Психологические аспекты боли. Болевой синдром: проблема хронической боли. Роль эмоциональных нарушений

Боль представляет собой отрицательное эмоциональное переживание, которое воспринимается разными людьми по-разному. Часто на боль смотрят как на врага, который приносит страдания, лишает сна и снижает работоспособность. Но важно помнить, что боль является сигналом об опасности, который может избавить человека от возможных предстоящих страданий.

Боль учит человека осторожности, заставляет беречь свое тело, предупреждая о возможных угрозах или указывая на наличие болезни. Сигнал о неблагополучии вызывает ответную реакцию организма, направленную на устранение боли.

Есть люди, которые не чувствуют боли. Обычно это является следствием нарушения работы ЦНС или некоторых психических заболеваний. Люди, лишенные чувства боли, узнают о ранах и язвах на своем теле, только увидев их. Ожог, кровотечение, злокачественные новообразования и другие повреждения тела не вызывают болевых ощущений. К сожалению, такое положение вещей может вести к гибели еще до того, как человек увидел то или иное повреждение на собственном теле.

Часто, едва почувствовав болевые ощущения в теле, человек пытается избавиться от них при помощи обезболивающих препаратов. Однако здесь кроется определенный риск. Применение обезболивающих средств для избавления от боли при воспалительных процессах в организме могут снизить симптомы болезни. Такая ситуация может возникнуть, например, при аппендиците. Стоит помнить, что избавление от болевых ощущений не останавливает воспалительный процесс. Кроме того, снижение симптоматики может создавать трудности при диагностировании заболевания.

Прежде чем принимать обезболивающее, необходимо четко представлять себе, чем вызвана боль. Будучи сигналом неблагополучия, боль сообщает о том, что в организме есть та или иная неполадка, которую необходимо устранить. Именно устранение первопричины ведет к избавлению от боли с наименьшими последствиями для здоровья.

Не все одинаково реагируют на боль и не все способны предпринимать адекватные действия, направленные на ее устранение. При зубной боли одни спешат записаться к стоматологу, а другие – в аптеку за очередной пачкой болеутоляющих средств, которые помогут быстро и безболезненно, но, к сожалению, ненадолго.

В клинической практике и в многочисленных экспериментальных исследованиях встречается различная реакция на идентичное лечение у пациентов со сходными показателями (степень повреждения, длительность заболевания, интенсивность боли). Более того, в ряде случаев выявленная физическая патология не коррелирует с интенсивностью боли или степенью нетрудоспособности.

С чем связана различная реакция на боль?

На восприятие, поддержание и усиление боли существенное влияние оказывают психологические и социокультурные факторы (уровень тревожности, депрессии, восприятие боли как состояния, угрожающего здоровью или даже жизни; гендерные различия, профессиональная и финансовая состоятельность, прошлый опыт, особенности воспитания в семье, культура общества и другие).

Очевидная биологическая ценность боли как сигнала о повреждении ткани заключается в том, что она всегда возникает после повреждения и что интенсивность ощущаемой боли пропорциональна величине повреждения. На самом деле, многое говорит о том, что далеко не всегда боль пропорциональна величине повреждений. Скорее, сила и качество испытываемой боли определяются прежним опытом и тем, насколько хорошо мы этот опыт помним, а также нашей способностью понять причину боли и оценить ее последствия.

Известно, что традиции каждой культуры играют существенную роль в том, как человек воспринимает боль и реагирует на нее. У народов Запада, например, считается, что роды – это одно из самых сильных болевых ощущений, которые может испытывать человек. У некоторых народностей женщины при родах не испытывают практически никаких страданий. Женщина, ожидающая ребенка, продолжает работать в поле почти до самого начала родов. То есть отношение к боли формируется через воспитание (толерантность или страх).

Также давно известно, что на детей огромное влияние оказывает отношение их родителей к боли. Многие исследования наглядно демонстрируют как дети, впервые встречаясь со словом «боль» открывают для себя это понятие и все, что с ним связано. То есть дети «учатся» чувствовать боль во многом благодаря своим родителям, а также усваивают отношение к боли (от паники – до «это пустяк»). В некоторых семьях даже обычные порезы и синяки вызывают волнение и суматоху, тогда как в других члены семьи проявляют мало сочувствия даже при достаточно серьезных повреждениях. Повседневные наблюдения дают основание считать, что усвоенное в детстве отношение к боли сохраняется в течение всей жизни.

Данные специально созданного в США Центра изучения медицинского стресса у детей (Center for Pediatric Traumatic Stress, Philadelphia) также подтверждают, что опыт боли может иметь значительные негативные краткосрочные и отсроченные во времени психологические и социальные последствия. Среди психологических последствий боли, перенесенной в детском возрасте, встречаются: хроническое болевое расстройство, тревожность, различные фобии, ипохондрическое развитие личности, панические атаки. Среди социальных — избегающее поведение, значительно снижающее уровень социальной адаптации.

Это свидетельствует о необходимости соответствующего воспитания детей, которое будет направлено на умение владеть своими чувствами и эмоциями, в том числе болевыми ощущениями. Воспитание в условиях дисциплины и справедливых требований, раннего приобщения к труду и конкретным обязанностям формирует у детей устойчивость к различным воздействиям, в том числе и к боли. Ключевым моментом в преодолении боли является проявление мужества и силы воли.

На интенсивность болевых ощущений могут повлиять:

1. Значение ситуации (победить на соревнованиях, выжить на войне, спасти себя или близких). Серьезные телесные повреждения, полученные в состоянии большого напряжения, могут вначале не сопровождаться болью или боль может быть слабой.
2. Внимание к раздражению (спортсмены могут получить серьезные повреждения во время игры, солдаты во время боя могут не заметить, что они травмированы). Эмоциональный подъем уменьшает выраженность болевых ощущений.
3. Тревога (наиболее выраженные болевые ощущения наблюдаются у тех, кто имеет максимальные показатели тревожности, кроме того, тревожность отрицательно влияет на выбор стратегий преодоления боли). Применение психологических релаксационных методик позволяет снизить интенсивность болевых ощущений у людей с различными болевыми синдромами.
4. Внушение способствует увеличению или уменьшению силы боли (эффект плацебо основывается на том, что под воздействием внушения человеческий мозг способен выделять обезболивающие вещества, эндорфины, которые по силе воздействия сходны с морфином).

Фактор, от которого зависит успех избавления от болевого синдрома, – это психологическая установка, то есть неосознанная склонность реагировать на ситуацию определенным образом, сложившаяся в результате предшествующего опыта. Она может быть адаптивной или дезадаптивной.

При дезадаптивных болевых установках человек может часто испытывать изменения настроения, проблемы с приемом лекарственных препаратов, снижение активности, трудности при устройстве на работу, семейные конфликты. Проявляется неадекватное отношение к диагнозу и назначенному лечению, повышенная требовательность к диагностическим и лечебным мероприятиям.

Например, предложение проанализировать уже проведенные диагностические исследования и на их основе подобрать консервативную терапию вместо хирургического лечения может вызвать у этих больных разочарование, скептицизм и недовольство. Рекомендации увеличить физическую активность, использовать меньше препаратов, практиковать техники релаксации не устраивали пациентов. Многие из них считали, что их случай – особенный, а доктор просто недооценивает всю тяжесть ситуации. Кроме того, нередкими являлись жалобы на то, что «никто ни разу не смог им объяснить причину их боли», и таким образом они вынуждены продолжать бесконечный поиск врача, который скажет им, наконец, в чем же проблема.

Причина такой реакции может быть в том, что многим «неудобно» верить в то, что психотерапия, например, может им помочь. Ведь в таком случае окажется, что их боль имеет не физическое, а психическое происхождение, что может скомпрометировать серьезность его заболевания и обоснованность его жалоб. Даже если такие пациенты приходят к психотерапевту, то, скорее, не за лечением, а за подтверждением собственной правоты. В итоге симптомы лишь нарастают, а человек начинает искать новые, часто небезопасные способы лечения, что, в свою очередь, усиливает ощущения покинутости, одиночества и способствует укреплению позиции жертвы.

Поэтому в лечении боли (особенно хронической) важно выявить дезадаптивные болевые установки и скорректировать их.

Как будет восприниматься боль — во многом зависит от выбранных стратегий поведения при возникновении болевых ощущений, т.е. методов и способов преодоления боли. Эффективными считаются различные когнитивно-поведенческие методы, психологическая релаксация, упражнение с воображаемыми образами и т.д. Качество жизни, физическое самочувствие, психологический комфорт напрямую зависят от умения применять навыки преодоления боли.

Конечно, боль — это неприятно, а в некоторых случаях практически невыносимо, но воспитание в себе особого отношения к боли позволяет увидеть в ней друга, а не врага.

Редакторы: Елисеева Маргарита Игоревна, Симонов Вячеслав Михайлович

Ключевые слова: боль, здоровье, психология

Роль семейных, культурных и социальных факторов. К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социально-экономические и культурные факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль (Ross D.M., Ross S. A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды (Robinson J.O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культурных и социальных факторов в развитии хронических болевых синдромов.

Роль особенностей личности. На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении болевых синдромов. Структура личности, которая формируется с детства и обусловлена генетическими и внешнесредовыми факторами, прежде всего, культуральными и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и спо-собны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью.

Высокогипнабельные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогипнабельные. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986). В одном из крупнейших исследований в этой области было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерны не только ипохондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и ма-зохистские проявления (Fishbain D.A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, более склонны к развитию хронической боли.

Роль эмоциональных нарушений. Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперацион-ном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения после перенесенной операции наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде (Taenzer P. et al., 1986). биологический психологический физиологический боль

Моделирование острой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый дистресс, например страх, может в какой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобож-дения эндогенных опиоидов (Absi M.A., Rokke P. D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моделируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чувствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС. Показано, что максимальные показатели боли и тревоги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу оказывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. et al., 1989). Хорошо известно, что применение психологических релак-сационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс, может свести на «нет» достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R.M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитивно-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги (McCracken L.M., Gross R. T., 1993).

Замечено, что одни и те же болевые стимулы порождают не одинаковые по характеру и выраженности ощущения у разных людей. Даже у одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени. Показано, что на характер болевой реакции может влиять ряд факторов, такие как индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, куль-турологические особенности, способность к обучению и, наконец, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие (Tyrer S.P., 1994). Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет как бы три основных радикала: физиологический (функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) (Sanders S.H., 1979). Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой, кратковременной боли или хронического болевого состояния.

Особое значение приобретают психологические факторы при хронических болевых синдромах. На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, по которой психологические нарушения являются первичными, т. е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению (Колосова О.А., 1991; Keefe F. J., 1994). В то же время, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J. B., 1990). Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.

Биологическая и когнитивно-поведенческая модели боли

Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли. В то же время, эта модель оказывается недостаточной для объяснения происхождения и течения хронических болевых состояний. Например, остаются неясными вопросы: «Почему у двух пациентов с одинаковой локализацией и степенью повреждения тканей ощущение интенсивности боли и способности переносить ее существенно различаются?» или «Почему хирургическое удаление источника боли не всегда полностью устраняет болевой синдром?».

Согласно когнитивно-поведенческой модели, боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний. При исследовании боли необходимо изучать не только ее сенсорные механизмы, но принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость пациентом боли, его болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой (Keefe F.J. et al., 1994). Предполагают, что у пациентов с хроническими болевыми синдромами когнитивные оценки в значительной степени влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. Основное внимание при этом уделяется различным вариантам поведения (активным и пассивным) и когнитивным процессам (отношение к происходящему, надежды, ожидания и др.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять болевую проблему (Keefe F.J. et al., 1982). Например, пациенты с хронической болью, имеющие негативные пессимистические ожидания в отношении своей болезни, часто убеждены в соб-ственной беспомощности, не способны справиться со своей болью и контролировать себя. Такой тип когнитивной оценки может не только надолго «зафиксировать» болевую проблему, но привести к пассивному образу жизни и серьезной психосоциальной дезадаптации пациента (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D. C. et al., 1992). Кроме того, доказано, что когнитивные процессы могут оказывать непосредственное влияние на физиологию боли, вызывая повышение чувствительности болевых рецепторов, снижение активности антиноцицептивных систем, а также активацию вегетативных меха-низмов (Tyrer S.P., 1994; Вейн А.М., 1996).

Ведение больного с хроническим болевым синдромом: роль данных анамнеза и объективного осмотра

При обследовании пациента с хронической болью перед врачом стоят несколько задач: определить, имеются ли органические предпосылки для боли, т. е. повреждение органов или тканей: выяснить, имело ли место такое повреждение в прошлом и каковы его последствия; получить как можно более полную информацию о лечебных и других вмешательствах, которым пациент подвергался ранее, а также о диагнозах, которые ему выставлялись. Нередко высказанное врачом предположение о наличии у больного серьезного заболевания способствует «закреплению» болевого синдрома, переходу его в хроническую форму и становится причиной душевного страдания пациента. Следует тщательно расспросить больного об обстоятельствах, в том числе психологических факторах и эмоциональных переживаниях, которые предшествовали или сопутствовали возникновению боли. Боль в структуре органического синдрома, чаще описываемая пациентами как сверлящая или ноющая, обычно имеет четкую локализацию в области определенного дерматома, усиливается только при определенных движениях или манипуляциях, нередко пробуждает пациента от сна. Пациенты, страдающие психогенными болевыми синдромами, как правило, плохо локализуют свою боль: она присутствует во многих частях тела, может усиливаться то в одной, то в другой области и не зависит от движений; такая боль часто характеризуется пациентами как «ужасная», «угрожающая» и «посланная в наказание за что-либо». При осмотре пациента с неорганической болью отмечается избыточная и даже неадекватная реакция со стороны больного, слабость во всех мышечных группах болевой зоны, причем даже не-значительные манипуляции врача могут усилить боль. Кроме того, имеется явное несоответствие между незначительно выраженными объективными симптомами и ярким демонстративным поведением пациента (Gould R. et al., 1986). Однако необходимо помнить о том, что элементы демонстративного поведения во время осмотра могут наблюдаться и у пациентов с органическими болевыми синдромами.

Ниже приведены вопросы, которые следует задать пациенту с хронической болью и которые могут помочь в дифференциальной диагностике органических и психогенных болевых синдромов (Tyrer S.P., 1992):

1. Когда впервые возникла Ваша боль?
2. Где Вы ощущаете боль?
3. При каких обстоятельствах появляется боль?
4. Насколько Ваша боль интенсивна?
5. Присутствует ли боль на протяжении всего дня?
6. Влияют ли на боль движения и изменение позы?
7. Какие факторы: а) ухудшают боль;б) облегчают боль?
8. С тех пор, как у Вас впервые появилась боль, что Вы стали делать реже, а что чаще?
9. Влияет ли боль на ваше настроение и влияет ли настроение на Вашу боль?
10. Какой эффект оказывают лекарства на Вашу боль?

Факторы, предрасполагающие к развитию хронического болевого синдрома

Роль семейных, культуральных и социальных факторов. К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социально-экономические и культуральные факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль (Ross D.M., Ross S. A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды (Robinson J.O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культуролальных и социальных факторов в развитии хронических болевых синдромов.

Роль особенностей личности

На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении болевых синдромов. Структура личности, которая формируется с детства и обусловлена генетическими и внешнесредовыми факторами, прежде всего, культуральными и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и спо-собны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью. Высокогипнабельные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогипнабельные. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986). В одном из крупнейших исследований в этой области было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерны не только ипохондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и ма-зохистские проявления (Fishbain D.A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, более склонны к развитию хронической боли.

Роль эмоциональных нарушений

Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперацион-ном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения после перенесенной операции наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде (Taenzer P. et al., 1986). Моделирование острой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый дистресс, например страх, может в какой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобож-дения эндогенных опиоидов (Absi M.A., Rokke P. D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моделируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чувствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС. Показано, что максимальные показатели боли и тревоги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу оказывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. et al., 1989). Хорошо известно, что применение психологических релак-сационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс, может свести на «нет» достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R.M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитивно-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги (McCracken L.M., Gross R. T., 1993).

Болевое поведение

Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяется под термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, антальгическая поза, прикосновения к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Болевое поведение индивидуума зависит не только от характера и интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями его личности и внешними факторами, например, реакцией окружающих людей.

Болевое поведение может иметь негативное влияние на пациента с хронической болью, в основном, за счет двух механизмов: подкрепления (поддержки извне) и прямого влияния на дезадаптацию пациента (Fordyce W.E., 1976). Механизм подкрепления состоит в том, что демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны. В этом случае он, как бы использует болевое поведение для достижения определенных целей: избежать выполнения нежелательных обязанностей, получить более легкую работу или инвалидность. Чем больше внимания и поддержки получает пациент от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что, в конечном итоге, приводит к закреплению и персистированию болевой проблемы. Кроме то-го, такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни.

В некоторых работах было показано, что степень болевого поведения коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъективная интенсивность боли, тем ярче выражено болевое поведение (Keefe 1982). Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с хроническими болевыми синдромами оказывают когнитивные факторы, такие как отношение к своей болезни, готовность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Замечено, например, что верующие люди легче переносят боль и быстрее находят пути к ее преодолению.

Стратегии преодоления боли

Способности «болевых» пациентов справляться со своей болью посвящено много специальных исследований. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с хроническими болевыми синдромами, для того, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копинг-стратегий (coping strategies, от англ, to cope — справляться). Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Согласно одному из широко применяющихся методов исследования стратегий преодоления, наиболее распространенными являются несколько копинг-стратегий, таких как: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, катастрофизация (Rosenstiel A.K., Keefe F. J. et al., 1983). Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта (Рябус М.В., 1998). Пациенты, которые активно используют несколько стратегий, имеют достоверно более низкий уровень боли и, в целом, легче переносят ее. Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позволяет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и качество жизни пациентов (Rosenstief A.K., Keefe F. J. et al., 1983; Рябус М.В., 1998). С этой целью используются различные когнитивно-поведенческие методики, такие как психологическая релаксация, биологическая обратная связь, упражнения с воображаемыми образами и др.

Боль и психические нарушения

Известно, что психические нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов в трех основных вариантах: в рамках истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией и при психотических состояниях (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S. P., 1992).

Боль нередко обнаруживается у больных с демонстративно-ипохондрическими расстройствами и во многих случаях является единственным проявлением психологического дистресса. Как правило, больные, не способные распознать наличие психологического конфликта, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифицируются как имеющие соматоформное расстройство (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S. P., 1992).Такие пациенты бессознательно преувеличивают свои симптомы, чтобы убедить врача в том, что он имеет дело с серьезным заболеванием. Нередко больные испытывают существенное облегчение, как только врач устанавливает диагноз конкретного заболевания, при условии, что оно не является прогрессирующим и имеет хороший прогноз. Характерная для ипохондрического невроза триада — упорная убежденность в наличии заболевания, страх перед ним и озабоченность своими телесными симптомами — редко обнаруживается у пациентов с хронической болью.

Боль и депрессия

Хроническая боль часто сочетается с депрессией. У 30-40% пациентов с хроническими болевыми синдромами диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями (Fields H., 1991). Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома — так называемого синдрома «депрессия-боль» (Rudy Т.Е. et al., 1988; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Так, специальный опрос позволил выявить у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной ло-кализации, определенный уровень депрессии еще до появления первых болевых жалоб.

Обсуждаются три возможных механизма взаимосвязи боли и депрессии: длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; депрессия предшествует возникновению болевого синдрома, причем боль нередко является первым проявлением депрессивного расстройства, и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно (Blumer D., Heiborn M., 1981). Наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические (Колосова О.А., 1991; Fields H., 1991). Тем не менее, нельзя отрицать, что длительно существующий болевой синдром, приносящий больному страдания, в свою очередь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Даже оставляя в стороне вопрос о первичности и вторичности депрессивных расстройств у больных с болевыми синдромами, очевидно, что депрессия является важнейшим компонентом многих хронических болевых состояний и требует лечения.

При существовании различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических механизмах этих двух феноменов (Tyrer S.P., 1992; Вейн А.М., 1996). Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования — повышенного внимания к болевой зоне (Geisser M.E. et al., 1994) Депрессивное состояние обусловливает специфическое болевое поведение пациента с хронической болью и приводит к существенному ограничению выбора стратегий преодоления боли, из которых наиболее часто встречается катастрофизация. В результате, пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или даже жизни, и становятся еще более депрессивными. В конечном итоге они теряют веру в возможность преодоления болевой проблемы и надежду на излечение, рассматривают свое будущее как мрачное и безнадежное и полностью отказываются от борьбы. У пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни оказывается существенно сни-женным. Частым спутником депрессии является гнев или озлобленность. Чем больше хроническая боль ограничивает жизненную активность и нарушает качество жизни пациента, тем более раздражительным и озлобленным он становится.

Следует подчеркнуть очевидную связь между депрессивным настроением и показателями болевой чувствительности. В экспериментах удалось показать, что при моделировании депрессивного фона настроения (прочтение текстов соответствующего содержания) у испытуемых снижалась толерантность к холодовой нагрузке, при этом показатели интенсивности болевых ощущений (по данным визуальной и вербальной аналоговых шкал) оставались неизменными (McCaul K.D., Malott J. M., 1984). Напротив, улучшение настроения сопровождалось повышением устойчивости к холодовой нагрузке. В ряде работ было выдвинуто предположение, что фон настроения скорее оказывает влияние на поведенческий ком-понент ответа на болевой стимул, чем на интенсивность болевых ощущений, т. е. определяет способность справляться с болью (Fordyce W.E., 1976; Zelman D. C. et al., 1991).

В разработанной Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) классификации, болевой синдром неорганической природы в сочетании с депрессией рассматривается как отдельная категория. Хорошо известно, что у таких больных наиболее эффективным является психотерапия и лечение антидепрессантами, а не монотерапия аналгетиками.

Таким образом, психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени определяют перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо принимать во внимание целый ряд когнитивно-поведенческих аспектов и, наряду с психотропными препаратами, включать в терапевтические схемы специфические методики, такие как: психологическая релаксация и аутотренинг, биологическая обратная связь, обучение более прогрессивным стратегиям преодоления боли.

В заключение, необходимо еще раз подчеркнуть, что исследование пациента с хроническим болевым синдромом складывается из нескольких этапов:

1. Исключение органической причины болевого синдрома
2. Выявление психологических, социо-культурных и семейных предпосылок для развития болевого синдрома — Предположение о психогенной природе болевого синдрома
3. Оценка степени имеющихся психических и/или эмоционально-личностных нарушений (истерический или ипохондрический невроз, соматоформное расстройство, депрессия, тревога, гнев, страх и др.) — Исключение или подтверждение диагноза психического заболевания
4. Изучение когнитивно-поведенческих факторов и степени адаптации пациента (характер болевого поведения, выбор стратегий преодоления боли, оценка качества жизни)
5. Выбор оптимального терапевтического подхода (сочетание психотропной фармакотерапии с психологическими и поведенческими методиками).

Л Е К Ц И Я

В.В. Осипова

ММА им. И.М. Сеченова

Психологические аспекты боли

PAIN: PSYCHOLOGICAL ASPECTS

The psychological factors that determine an individual predisposition to pain syndromes, the specific features of pain experience and pain behavior, as well as choice of pain relief strategies are considered. Particular emphasis is on the association between pain and depression.

Key words: pain, chronic pain syndromes, depression, personality traits, pain behavior, pain relief strategies.

Vera Valentinovna Osipova: [email protected]

Реакция человека на болевой стимул определяется несколькими факторами, среди которых индивидуальные и культурологические особенности личности, пережитый в прошлом опыт, эмоциональное состояние в момент болевого воздействия, а также обстоятельства, при которых оно происходит . Поэтому одни и те же болевые стимулы порождают у разных людей неодинаковые по характеру и выраженности ощущения. Показано, что при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней и боль имеет три основных радикала: физиологический (стимуляция ноцицептивных рецепторов, активация болевых нейропептидов), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) . Психологические факторы играют одну из основных ролей, причем вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно различается при переживании человеком острой, кратковременной боли и при наличии хронического болевого состояния.

Особое значение психологические факторы приобретают при хронических болевых синдромах (ХБС) . На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой психологические нарушения являются первичными, т.е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению . В то же время длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства . Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления . Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму .

Б и о л о г и ч е с к а я и к о г н и т и в н о - п о в е д е н ч е с к а я м о д ел и б о л и

Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели . Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли. В то же время эта модель оказывается недостаточной для объяснения происхождения и течения хронических болевых состояний. Например, остается неясным, почему у двух пациентов с одинаковой локализацией и степенью повреждения тканей могут существенно различаться интенсивность боли и способность переносить ее.

Согласно когнитивно-поведенческой модели, боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний. При исследовании боли необходимо не только изучать ее сенсорные механизмы, но и принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость боли, болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой . Предполагают, что у пациентов с ХБС когнитивные оценки в значительной степени влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. Основное внимание при этом уделяется различным вариантам поведения (например, пассивность или избегание) и когнитивным процессам (отношение к происходящему, надежды, ожидания и др.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять болевую проблему . Например, пациенты с хронической болью, имеющие негативные пессимистические ожидания в отношении своей болезни, часто убеждены в собственной беспомощности, не способны справиться с болью и контролировать себя. Такой тип когнитивной оценки может не только надолго «зафиксировать» болевую проблему, но и привести к пассивному образу жизни и серьезной психосоциальной дезадаптации . Кроме того, доказано, что когнитивные процессы могут оказывать непосредственное влияние на физиологию боли, вызывая активацию вегетативных механизмов.

В е д е н и е б о л ь н о г о с Х Б С

При обследовании пациента с хронической болью перед врачом стоят несколько задач: определить, имеются ли органические предпосылки для боли, т.е. повреждение органов или тканей; выяснить, имело ли место такое повреждение в прошлом и каковы его последствия; получить как можно более полную информацию о лечебных и других вмешательствах, которым пациент подвергался ранее, а также о диагнозах, которые ему выставлялись. Нередко высказанное врачом предположение о наличии у больного серьезного заболевания способствует «закреплению» болевого синдрома, переходу его в хроническую форму и становится причиной душевного страдания пациента. Следует тщательно расспросить больного об обстоятельствах, в том числе психологических факторах и эмоциональных переживаниях, которые предшествовали или сопутствовали возникновению боли. Боль в структуре органического синдрома обычно имеет четкую локализацию и усиливается только при определенных

движениях или манипуляциях, нередко пробуждает пациента ото сна. Пациенты, страдающие психогенными болевыми синдромами, как правило, плохо локализуют свою боль; она присутствует во многих частях тела, может усиливаться то в одной, то в другой области и не зависит от движений. При осмотре пациента с неорганической болью отмечается избыточная и даже неадекватная реакция со стороны больного, даже незначительные манипуляции врача могут усилить боль. Кроме того, имеется явное несоответствие между незначительно выраженными объективными симптомами и ярким демонстративным поведением пациента .

Ниже приведены вопросы, которые следует задать пациенту с хронической болью и которые могут помочь в дифференциальной диагностике органических и «психогенных» болевых синдромов :

Когда впервые возникла боль?

Где вы ощущаете боль?

При каких обстоятельствах появляется боль?

Насколько боль интенсивна?

Присутствует ли боль на протяжении всего дня?

Влияют ли на боль движения и изменение позы?

Какие факторы

а) ухудшают боль, б) облегчают боль?

С тех пор как у вас впервые появилась боль, что вы стали делать реже, а что чаще?

Влияет ли боль на ваше настроение и влияет ли настроение на вашу боль?

Какой эффект оказывают лекарства на вашу боль?

Ф а к то р ы, п р е д р а с п о л а г а ю щ и е к р а з в и т и ю Х Б С

Психические нарушения . Известно, что психические

нарушения могут способствовать развитию болевых синдромов в нескольких вариантах: в рамках истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией, тревогой и при психотических состояниях .

Боль нередко обнаруживается у больных с демонстра- тивно-ипохондрическими расстройствами и во многих случаях служит единственным проявлением психологического дистресса. Как правило, больные, не способные распознать наличие психологического конфликта, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифицируются как имеющие соматоформное расстройство . Такие пациенты бессознательно преувеличивают свои симптомы, чтобы убедить врача в том, что он имеет дело с серьезным заболеванием. Нередко больные испытывают существенное облегчение, как только врач устанавливает диагноз конкретного заболевания, при условии что оно не является прогрессирующим и имеет хороший прогноз.

Боль и депрессия . Хроническая боль часто сочетается с депрессией. У 30-40% пациентов с ХБС диагностируется депрессия в соответствии с принятыми диагностическими критериями . Показано, что имеющаяся у пациента депрессия, как правило, рано или поздно приведет к возникновению того или иного болевого синдрома - так называемого синдрома «депрессия-боль» . Так, специальный опрос позволил выявить у пациентов, страдающих ХБС различной локализации, определенный уровень депрессии еще до появления первых болевых жалоб. При обследовании пациентов с хроническими формами головной боли (хрони-

Л Е К Ц И Я

ческая мигрень, хроническая головная боль напряжения - ГБН) было показано, что эмоциональные нарушения, в первую очередь депрессия, являются одним из основных «хронизирующих» факторов, определяющих трансформацию эпизодических головных болей в хронические .

Обсуждаются 3 возможных механизма взаимосвязи боли и депрессии: длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; депрессия предшествует возникновению боли и нередко выступает ее первым проявлением; и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно . Наиболее вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и трансформации эпизодических болей в хронические . Тем не менее нельзя отрицать, что длительно существующий болевой синдром, приносящий больному страдания, в свою очередь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Даже оставляя в стороне вопрос о первичности и вторичности депрессивных расстройств у больных с болевыми синдромами, очевидно, что депрессия является важнейшим компонентом многих хронических болевых состояний и требует лечения.

Следует подчеркнуть очевидную связь между депрессивным настроением и показателями болевой чувствительности. В экспериментах показано, что при моделировании депрессивного фона настроения (прочтение текстов соответствующего содержания) у испытуемых снижалась толерантность к холодовой нагрузке, при этом показатели интенсивности болевых ощущений (по данным визуальной и вербальной аналоговых шкал) оставались неизменными . Напротив, улучшение настроения сопровождалось повышением устойчивости к холодовой нагрузке. Было выдвинуто предположение, что фон настроения скорее оказывает влияние на поведенческий компонент ответа на болевой стимул, чем на интенсивность болевых ощущений, т.е. определяет способность справляться с болью .

Клинически негативное влияние депрессии на болевой синдром может проявляться: увеличением интенсивности и продолжительности боли, т.е. существенным утяжелением клинической картины; возникновением или усугублением имеющегося мышечного напряжения; диссомнией, а также появлением или усилением боли в период ночного сна; отягощением течения межприступного (неболевого) периода (появление астении, апатии, психовегетативных и психосоматических нарушений) .

Среди различных взглядов на тесную связь боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических (в первую очередь, серотонин- и норадренергических) механизмах этих двух феноменов . Показано также, что при депрессии облегчается сенсорная передача боли из-за соматического фокусирования - повышенного внимания к болевой зоне . Депрессивное состояние обусловливает специфическое болевое поведение пациента с хронической болью и существенно ограничивает выбор стратегий преодоления боли, из которых наиболее часто встречается катастрофизация. В результате пациенты начинают воспринимать боль как состояние, угрожающее их здоровью или даже жизни, и становятся еще более депрессивными. В конечном итоге они теряют веру в возможность преодоления болевой проблемы и надежду на излечение, рассматривают свое будущее как мрачное и без-

Л Е К Ц И Я

надежное и полностью отказываются от борьбы. У пациентов, страдающих ХБС и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни оказывается существенно сниженным.

Антидепрессанты и хроническая боль. В разработанной Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) классификации болевой синдром неорганической природы в сочетании с депрессией рассматривается как отдельная категория . Хорошо известно, что у таких больных наиболее эффективными являются психотерапия и лечение антидепрессантами, а не монотерапия анальгетиками. В последнее время в стандарт лечения любых ХБС независимо от наличия или отсутствия депрессивных проявлений включены антидепрессанты. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, показали, что эффективность антидепрессантов при болевых синдромах составляет 75% и обусловлена не только их непосредственным антидепрессантным действием, но и прямыми антиноцицептивными эффектами . Показано, что антидепрессанты реализуют собственный анальгетический эффект путем потенцирования действия как экзогенных, так и эндогенных аналгезирующих веществ - в основном опиоидных пептидов .

Таким образом, хроническая боль и депрессия являются высококоморбидными состояниями, всегда усугубляют клинические проявления друг друга и имеют общие патогенетические механизмы. При лечении ХБС, даже если очевидные клинические симптомы депрессии не выявляются, показано применение антидепрессантов, которые обладают собственным анальгетическим эффектом, а также уменьшают болевой синдром, редуцируя тревожно-депрес- сивные расстройства.

Боль и тревога . Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с уровнем тревожности индивидуума. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперационном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде . Однако увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый стресс, например страх, может в ка- кой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобождения эндогенных опиоидов . Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу дает обратный эффект, облегчая боль .

Хорошо известно, что применение релаксационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами . В то же время высокий уровень тревоги как ответ на острый эмоциональный стресс может свести на нет достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли . Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитив- но-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги . Как показали исследования, наиболее эффективными средствами для лечения тревожных расстройств, так же как для лечения депрессии, являются антидепрессанты .

Клинические наблюдения и исследования с применением психометрических тестов показывают наличие тесной связи между тревогой и депрессией, что обусловлено схожими нейромедиаторными изменениями в мозге при этих состояниях . Так, было показано, что частота депрессивных расстройств, не сопровождающихся тревогой, крайне низка и что облигатное сочетание тревоги и депрессии не может быть сведено к случайному совпадению . Данные ряда исследований позволяют предполагать, что среди этих двух состояний депрессия является более значимой для качества жизни пациентов с болью .

Семейные, культурологические и социальные факторы. Развитию ХБС могут способствовать семейные, социальноэкономические и культурологические факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с ХБС показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль . Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды . Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом, более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу . Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него «психогенных» болевых синдромов и соматоформных расстройств.

Особенности личности . В литературе неоднократно обсуждалась роль личностных особенностей в развитии и течении болевых синдромов. Одним из примеров может служить хорошо известное описание так называемой мигренозной личности, согласно которому больные мигренью характеризуются повышенной чувствительностью к воздействию стрессовых факторов, так как в значительной степени тревожны, амбициозны, исполнительны, несколько ригидны и привыкли строго следовать общепринятым нормам поведения . Показано также, что у этих пациентов часто наблюдается высокая мотивация достижения: больные мигренью ставят перед собой значительные жизненные цели и, как правило, успешно достигают их. Благодаря такому типу личности даже пациенты с частыми и сильными атаками мигрени, как правило, сохраняют свое социальное положение и успешность в профессии.

Структура личности, которая формируется с детства и, как правило, обусловлена генетически и культурологически, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму, и в целом сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертирование и невротизация (невротизм) . Экстравер-

ты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и способны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты .

П с и х и ч е с к и е ф а к то р ы и к ач е ст в о ж и з н и « б о л е в ы х » п а ц и е н то в

Хорошо известно, что боль, особенно при ее хроническом течении, способна привести к существенному снижению работоспособности пациентов, ограничивая социальную активность и семейные отношения, т.е. в значительной степени нарушает качество жизни больных . Очевидно, что большое значение для самочувствия пациентов имеют интенсивность, частота и продолжительность боли. В то же время представляется очевидным, что качество жизни определяется не только характеристиками самого болевого синдрома, но в значительной степени обусловлено состоянием пациента вне болевых ощущений.

В одном из отечественных исследований было показано, что, несмотря на то что интенсивность головной боли у пациентов с ГБН была достоверно меньше, чем в группе мигрени, качество жизни больных с ГБН оказалось значительно ниже . В другой работе было показано, что ведущую роль в формировании низкого качества жизни у больных мигренью играют не столько характеристики, непосредственно определяющие тяжесть приступа, как можно было бы ожидать (например, большая частота атак), сколько коморбидные нарушения в межприступном периоде . Было установлено, что ведущими коморбидными нарушениями, «ответственными» за низкое качество жизни больных мигренью, являются депрессия, тревога, а также тесно связанные с ними нарушения сна и напряжение перикраниальной мускулатуры. В этом же исследовании с помощью особого статистического метода было показано, что качество жизни при мигрени более тесно связано с уровнем депрессии, чем с уровнем тревоги.

Таким образом, расстройства, сопутствующие боли и возникающие в неболевой фазе, в первую очередь эмоцио- нально-личностные нарушения, могут нарушать качество жизни пациентов не меньше, чем собственно болевой синдром. Эти коморбидные нарушения у пациентов с болевыми синдромами должны прицельно выявляться при клиническом обследовании, а их лечение наряду с купированием боли должно стать одной из целей комплексной терапии болевого синдрома. Такой комплексный подход позволит не только уменьшить собственно болевые проявления, но и улучшить состояние в неболевом периоде и существенно повысить качество жизни пациентов, страдающих острыми и, в особенности, ХБС.

Б о л е в о е п о в е д е н и е

Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяется термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, анталгическая поза, прикосновения к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств) . Болевое поведение индивидуума зависит не только от

Л Е К Ц И Я

характера и интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями его личности и внешними факторами, например реакцией окружающих людей. Так, чем больше внимания и поддержки получает пациент от окружающих, тем чаще он использует болевое поведение в своих целях, что, в конечном итоге, приводит к закреплению и персистированию болевой проблемы. Кроме того, такие проявления болевого поведения, как ограничение физической активности, вынужденная поза, потребность в посторонней помощи и др., сами по себе ограничивают активность и адаптацию пациента и надолго «выключают» его из нормальной жизни .

Показано, что степень болевого поведения коррелирует с субъективной оценкой пациентами интенсивности боли: чем выше субъективная интенсивность боли, тем ярче выражено болевое поведение . Значительное влияние на характер болевого поведения у пациентов с ХБС оказывают когнитивные факторы, такие как отношение к своей болезни, готовность к «борьбе», надежда на исцеление или, напротив, отсутствие веры в излечение . Замечено, например, что верующие люди легче переносят боль и быстрее находят пути к ее преодолению.

С т р а те г и и п р е о д о л е н и я б о л и

Способности «болевых» пациентов справляться со своей болью посвящено много специальных исследований. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с ХБС, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копингстратегий (coping strategies, от англ. to cope - справляться). Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли . Согласно одному из широко применяющихся методов исследования стратегий преодоления боли, наиболее распространенными являются несколько копинг-стратегий: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, катастрофизация . Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта (дистресса) . Например, было показано, что для больных мигренью типично использование механизмов «подавления» своих эмоций (агрессии, злобы, страха), избегания социальной и физической активности, катастрофизации, а также «сублимация», т.е. замена запрещенных импульсов и желаний более приемлемыми и социально общепринятыми. Отмечено, что нарушение стратегий преодоления стресса и болезни (в случае преобладания негативных дезадаптивных стратегий и беспомощности над активными, позитивными) играет важную роль в утяжелении клинических проявлений болевого синдрома и формировании атипичных форм.

Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позволяет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и качество жизни пациентов .

З а к л ю ч е н и е

Психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на переживание

Л Е К Ц И Я

боли, болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени - на качество жизни пациентов, перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо принимать

во внимание целый ряд когнитивно-поведенческих аспектов и, наряду с психотропными препаратами, включать в терапевтические схемы специфические методики, такие как психологическая релаксация, аутотренинг, биологическая обратная связь, а также обучение более прогрессивным стратегиям преодоления боли.

Л Е К Ц И Я

48. Kolosova O.A., Korosteleva I.S., Ossipova V.V. et al. Psychological factors in migraine and tension-type headache. Abstracts. The 2nd EHF conference, 1994;14(120).

49. Turk D.C., Meichenbaum D., Genest M. Pain and behavioral medicine: A cognitivebehavioral perspective. N Y:Guilford Press, 1983.

50. Rosenstiel A.K., Keefe F.J. The use of coping strategies in chronic low back patients: Relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain 1983;17:33-44.

К.А. Мелкумова

ММА им. И.М. Сеченова

Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли

COGNITIVE BEHAVIORAL PSYCHOTHERAPY IN THE TREATMENT OF CHRONIC PAIN

I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

The use of cognitive behavioral psychotherapy (CBPT) methods in the treatment of patients with chronic pain is considered. Despite the existing difficulties in evaluating the efficiency of CBPT, numerous studies have shown good results when it is used both alone and as part of a multidisciplinary approach. The use of CBPT methods may be considered as an effective non-drug treatment for chronic back pain.Key words: cognitive behavioral psychotherapy, chronic pain, biofeedback, hypnosis, meditation, controlled imagination.

Karina Aleksandrovna Melkumova: [email protected]

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) является психосоциальным терапевтическим методом, направленным на осознание пациентом особенностей текущего состояния, определение наиболее значимых целей по изменению самочувствия, формирование определенной психотерапевтической программы с помощью специалистов. В связи с этим когнитивно-поведенческие программы предусматривают уточнение особенностей психологического состояния пациента и помощь в их осознании, краткое обращение к истокам формирования психологических проблем пациента, предоставление ему информации о сущности болезни и способах ее преодоления; обучение новым способам мышления и поведения .

В целом в психотерапевтической практике все чаще наблюдается интеграция когнитивного и поведенческого подходов, поскольку любые психотерапевтические воздействия в той или иной степени неизбежно затрагивают все сферы реагирования человека (аффективную, мотивационную, когнитивную, поведенческую), вызывая в них взаимосвязанные изменения.

В основе КПП лежат когнитивная теория и терапия, предложенная Аароном Беком, и близкая к ней модель ра- ционально-эмоциональной психотерапии (РЭП) Альберта Эллиса. Согласно А. Беку, закономерности мыслительной деятельности во многом определяются присущими человеку «когнитивными схемами», т.е. основными способами переработки информации, формирующимися с самого детства. В процессе такой обработки информации возможно возникновение ошибок, или когнитивных искажений. К ним, в частности, относят мышление в стиле «черное-белое» («все или ничего»); принятие на свой счет любых реакций окружающих лиц («персонализация»); игнорирование информации и формулирование бездоказательных выводов, «сверхобобщение», драматизацию и преувеличение ожидаемых последствий событий.

Искажение процессов осмысления воспринимаемых стимулов приводит к неадекватным эмоциональным и поведенческим реакциям на внешние воздействия .

РЭП А. Эллиса основана на положении о том, что вслед за восприятием внешнего воздействия осуществляется его мысленный анализ и лишь затем - эмоциональный ответ. Согласно РЭП, эмоциональный отклик на ситуацию зависит от того, какие представления и предположения связаны с ней. Преломление восприятия информации из внешнего мира через систему гибких оценочных суждений, лишенную жестких требований и прогнозов, порождает состояние эмоциональной уравновешенности и предотвращает возникновение затяжного конфликта в сложных ситуациях. Напротив, склонность к шаблонным жестким оценкам поступающей информации, к стереотипным убеждениями и верованиям («иррациональным установкам»), не учитывающим особенностей реальной ситуации, способствует развитию чрезмерных эмоциональных реакций и препятствует поведенческому решению проблемы. Такими «иррациональными» стереотипами мышления признаются, в частности, ригидные представления о том, как все люди обязаны жить и вести себя; наклеивание стандартных «ярлыков» на ситуацию или человека (при этом ситуация или человек начинают вызывать эмоции, связанные с ярлыком, а не со своей сутью); постоянные преувеличения тяжести («катастрофизация») будущего и др. .

Соответственно описанным концепциям, основные воздействия при психотерапии пациентов должны быть направлены на их познавательные процессы - «реалистичные и нереалистичные когниции» (от лат. сognition - знание, познание) по А. Беку или «рациональные и иррациональные установки» по А. Эллису. Целью когнитивной терапии по А. Беку является «коррекция» представлений, вызывающих болезненные эмоции и затрудняющих решение волнующей человека проблемы. В процессе занятий пациента

Замечено, что одни и те же болевые стимулы порождают не одинаковые по характеру и выраженности ощущения у разных людей. Даже у одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени. Показано, что на характер болевой реакции может влиять ряд факторов, такие как индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, культурологические особенности, способность к обучению и, наконец, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие (Tyrer S.P., 1994).

Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет как бы три основных радикала: физиологический (функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) (Sanders S.H., 1979). Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой, кратковременной боли или хронического болевого состояния.

Особое значение приобретают психологические факторы при хронических болевых синдромах. На сегодняшний день наиболее распространенной является точка зрения, по которой психологические нарушения являются первичными, т.е. присутствуют исходно еще до появления алгических жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению (Колосова О.А., 1991; Keefe F.J., 1994). В то же время, длительно существующая боль может усугублять эмоциональные расстройства (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990).

Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Доказано, что присутствие этих нарушений повышает вероятность появления болевых жалоб и перехода эпизодических болей в хроническую форму.

«Болевые синдромы в неврологической практике», А.М.Вейн

У пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами и депрессией, как правило, нарушается социальная и профессиональная адаптация, а качество жизни оказывается существенно сниженным. Частым спутником депрессии является гнев или озлобленность. Чем больше хроническая боль ограничивает жизненную активность и нарушает качество жизни пациента, тем более раздражительным и озлобленным он становится. Следует подчеркнуть очевидную связь между депрессивным настроением и…

Психологические факторы определяют предрасположенность индивидуума к развитию болевых синдромов, оказывают существенное влияние на болевое поведение и выбор стратегий преодоления боли, играют ведущую роль в трансформации эпизодических болей в хронические, а также в значительной степени определяют перспективы лечения и прогноз. При лечении болевых синдромов, особенно имеющих хроническое течение, необходимо принимать во внимание целый ряд когнитивноповеденческих аспектов…

Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли. В то же время, эта модель оказывается недостаточной для объяснения происхождения и течения хронических болевых состояний….