Злокачественная опухоль яичника у детей - диагностика, лечение. Конспект профессора вишневской

Но в ряде случаев происходит их перерождение в злокачественные образования, поэтому важно иметь представление обо всех нюансах диагностики и характерных симптомах заболевания.

Как формируется киста яичника

Изначально формирующиеся на яичниках кисты ведут себя как доброкачественные образования. Поэтому многие женщины не уделяют должного внимания такой проблеме и не осознают, насколько важным является лечение кист на данной стадии. Однако существует определенная доля вероятности перерождения доброкачественного образования в злокачественную опухоль.

Как правило, специалисты допускают сохранение появившихся в яичнике новообразований на протяжении максимум трех месяцев, после чего должно происходить самопроизвольное рассасывание кисты. Если процесс затягивается, встает вопрос об операции.

Киста формируется в тканях яичника в виде пузырька или полости, в которой скапливается жидкость или другое содержимое. Возможно формирование как небольших образований не более 5 см в диаметре, так и внушительных кист, чей размер достигает 10 – 12 и более сантиметров. Образование доброкачественных кист происходит в женском организме каждый месяц. Речь идет о содержащих яйцеклетки фолликулах, которые при отсутствии овуляции не разрываются, и капсула растет, трансформируясь в функциональную кисту. Такие образования чаще всего проходят самостоятельно.

Ответ на вопрос, отчего растет опухоль яичника, достаточно прост. Негативная динамика обусловлена постоянным накоплением секрета (кровь и содержимое фолликула), гормональным дисбалансом, разрастанием эндометрия (в случае эндометриоидных кист).

Если такой процесс затягивается, возникают промежуточные кровотечения между менструациями и сильная болезненность. Требуется немедленная консультация врача для исключения состояния предракового образования.

Виды образований

В зависимости от характера кисты разделяют на три основных типа.

1. Доброкачественные. Обычно их диагностируют в молодом возрасте на фоне нарушенного менструального цикла или эндометриоза, при котором происходит разрастание выстилающего полость матки эндометрия в другие органы, включая яичники. Такая опухоль не метастазирует и угрозы для жизни не представляет.
2. Пограничные. Крайне редко становятся злокачественными и чаще всего диагностируются у женщин по достижении 30-летнего рубежа. Сложность заключается в затрудненной диагностике таких образований, которые имеют различные размеры и редко метастазируют, но могут провоцировать вторичное развитие опухолей не только на яичнике, но и в другом месте брюшной полости. Как правило, проблему решают путем хирургического вмешательства, благоприятный прогноз после которого обусловлен неспособностью образования прорастать в соединительную ткань яичника.
3. Злокачественные (онкология). Несмотря на запущенность таких образований, в трети случаев удается их успешно излечить, поэтому важно обращаться к врачу при первых настораживающих симптомах, описанных ниже.

Как правильно диагностировать злокачественную опухоль

Диагностика злокачественных образований яичников в современной онкологической гинекологии рассматривается как наиболее сложная задача. Ввиду частого выявления патологии в уже крайне запущенном состоянии возможность проведения ранних диагностических мероприятий становится более чем актуальной.

Сложность выявления обусловлена неправильным подходом к обследованию и длительным амбулаторным наблюдением с неследованием оговоренным выше срокам, по истечении которых требуется предпринимать радикальные меры в виде хирургического удаления кист. Часто такое затяжное амбулаторное наблюдение сопровождается проведением противовоспалительной терапии, в ходе которой врачи пытаются выяснить природу обнаруженной опухоли. В итоге заметно ухудшаются прогнозы на выздоровление.

Для лечения Кисты без операции наши читатели успешно используют Метод Ирины Яковлевой. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и Вашему вниманию. Читать подробнее.

При малейшем подозрении на наличие злокачественной кисты нужно очень тщательно изучить картину болезни, обращая внимание на длительность ее течения, особенность ранней симптоматики, дату диагностики опухоли и динамику ее развития. Наиболее весомым критерием при оценке становится сильная болезненность в области придатков. Также опухоль должна вызывать подозрения, если присутствуют сопутствующие нарушения в виде диспепсических расстройств, нарушений функционирования мочевыводящей системы.

В качестве дополнительных мер в ходе обследования назначаются:

• ультразвуковая диагностика органов малого таза;
• магнитно-резонансная и компьютерная томография;
• взятие пункции с целью проведения цитологического исследования;
• сопровождаемая экспресс-биопсией лапароскопия с взятием мазков-отпечатков.

Если существует вероятность распространения метастазов на соседние органы, с целью уточнения их топографии проводят ирригоскопию, фиброгастроскопию, делают рентгеновский снимок органов грудной клетки.

Симптомы злокачественных кист яичника

Крайне важно выявлять кисты яичника на ранних стадиях развития. Заподозрить наличие онкологического образования можно, если наличествуют следующие симптомы.

1. Изменения в общем состоянии в виде повышенной утомляемости, слабости.
2. Появление ощущения дискомфорта в брюшной полости.
3. Прощупывание при пальпации плотного бугристого образования в области придатков. Если периодически проводятся плановые осмотры, врач может диагностировать увеличение кисты в размере и ее ограниченную подвижность.
4. Дополнительно в начале процесса могут возникать явления диспепсии в виде вздутия и болезненности живота, тошноты, отрыжки; отмечается потеря аппетита.
5. Если опухоль малигнизируется, в результатах клинических анализов обнаруживается повышение СОЭ на фоне нормального количества лейкоцитов.
6. В вечернее время температура может повышаться до 38 градусов.

• на коже появляются многочисленные мелкие ангиомы (красные родинки);
• заметно усиливается половое влечение;
• увеличиваются в размере молочные железы;
• гиперемирована область сосков;
• во влагалищных мазках выявляются ороговевшие клетки;
• размеры матки немного превышают норму;
• отмечается нерегулярность менструаций;
• присутствует хроническое воспаление в области малого таза;
• в нижней части живота возникает постоянная тупая боль;
• отмечается нарушение стула в виде запоров;
• происходит непроизвольная задержка мочеиспускания.

Последние два признака в совокупности с потерей массы тела рассматриваются как относительные критерии перерождения кист яичника, поэтому злокачественная опухоль остается под вопросом и требует дополнительной диагностики.

Виды кист яичника, подверженные перерождению

Предрасположенность кисты яичника к перерождению в злокачественное образование определяется видом опухоли. Можно отметить следующие тенденции.

1. При наличии дермоидной кисты или тератомы, внутреннее содержимое которой представляет собой слизеподобную массу с включениями кожи, жировой ткани, вероятность малигнизации (озлокачествления) очень низкая. Опасность заключается в том, что опухоль часто имеет внушительные размеры и сильно давит на окружающие ткани.
2. Серозные и муцинозные кисты, или цистаденомы, часто имеют существенные размеры и в половине случаев быстро перерождаются в онкологию при отсутствии своевременной терапии.
3. Самыми «позитивными» в плане прогноза являются фолликулярные и лютеиновые кисты, составляющие группу функциональных кист, которые в большинстве случаев достаточно быстро рассасываются самостоятельно, особенно если предусматривается консервативная гормональная терапия.

Если выявлены перечисленные выше симптомы злокачественных кист яичника, специфическое лечение можно начинать только после оценки распространенности процесса. Когда опухоль уже успела метастазировать, проявления диспепсии и потеря веса становятся максимально выраженными, поскольку быстро развивается патологический процесс. Одновременно отмечается заметное увеличение размеров живота.

По секрету

• Невероятно… Можно вылечить кисту без операций!
• Это раз.
• Без приема гормональных препаратов!
• Это два.
• За месяц!
• Это три.

я не верю ни каким чая все перепробовала а киста тем временем еще подросла

Кистома может рассосаться при помощи лекарств

Можно ли лечить кистому яичника лекарствами?

Одним из приоритетных направлений работы Клиники гинекологии и онкогинекологии ЕМС является диагностика и лечение кист и опухолей яичников (образований), достаточно часто диагностируемых у женщин репродуктивного возраста, а также после наступления менопаузы.

Часто термины – киста, кистома, опухоль яичника – являются для клинициста практически синонимами и означают наличие аномального образования (нароста) на яичнике. Дело в том, что в международных классификациях есть понятия ADNEXAL MASS, OVARIAN MASS, OVARIAN CYST – все они взаимозаменяемые, каждое кистозное образование яичника можно назвать одним из трех терминов.

Опухоль яичника подразумевает под собой наличие кисты с содержанием плотного компонента. Сама по себе киста представляет собой « пузырь » на поверхности или внутри яичника, наполненный жидкостью. Даже для современных методов интраскопии (УЗИ, КТ, МРТ), а следовательно для онкогинеколога эти образования различают только по характеру содержимого.

Существует множество классификаций по гистологии, размеру, функциональности, но классификация по степени злокачественности достаточно универсальна и отвечает потребности в информации о заболевании как врача, так и пациентки.

Виды кист яичников

Кисты и опухоли яичников подразделяются на три типа:

• Доброкачественные образования и кисты
• Пограничные образования яичников
• Злокачественные образования (опухоли) яичников

Доброкачественные образования (кисты) яичников чаще встречаются у молодых женщин и могут быть связаны с таким заболеванием, как эндометриоз (когда клетки эндометрия, внутреннего слоя стенки матки, разрастаются за пределами этого слоя), а также могут быть следствием нарушения менструального цикла.

Пограничные опухоли яичников чаще встречаются у женщин после 30 лет. Под микроскопом кисты можно определить как злокачественные, но они имеют клиническое течение, больше напоминающее доброкачественные образования. Пограничные опухоли в редких случаях становятся причиной распространения метастазов (отсевов), но часто провоцируют рецидивы (когда спустя время опухоль возвращается на яичнике или появляется в другом месте) – в этих случаях необходимы повторные операции. Химиотерапия в этом случае не эффективна.

Злокачественные опухоли яичников (рак яичников) в большинстве случаев встречаются у женщин после наступления менопаузы. К сожалению, 80% пациентов обращаются к врачу лишь с проявлением симптомов – на третьей-четвертой стадии заболевания. В этих случаях выполняют максимально радикальные операции, направленные на удаление всех опухолевых узлов из брюшной полости, после операции (в некоторых случаях и до операции) проводится химиотерапия. Несмотря на позднюю стадию при обращении, 30-40% пациенток имеют шансы на полное излечение.

Как выявляются кисты (образования, опухоли) яичников?

Некоторые женщины обращаются к гинекологу с болью внизу живота. Иногда эти боли имеют циклический характер, в некоторых случаях – постоянный. В некоторых случаях кисты и образования яичников выявляются случайно при профилактических ультразвуковых исследованиях.

Что такое онкомаркеры? Для чего они используются?

Онкомаркеры – это специфические вещества, возникающие в биологических жидкостях пациентов в результате жизнедеятельности раковых клеток. Наиболее часто исследуемым в крови онкомаркером при образованиях яичников является СА-125. Его часто определяют при обнаружении кист или образований яичников. К сожалению, СА-125 лишен специфичности. Он может повышаться в несколько раз при доброкачественных процессах в брюшной полости (миома матки, эндометриоз, доброкачественные кисты яичников, колит и другие), в то время как у половины женщин со злокачественными опухолями яичников на ранних стадиях уровень СА-125 в норме. Поэтому определение СА-125 часто не используется для решения вопроса о злокачественности опухоли до операции, но в совокупности с данными УЗИ в некоторых случаях может стать для хирурга-гинеколога значимым диагностическим показателем.

Всегда ли наличие кисты требует удаления?

Пожалуй, только функциональные кисты (кисты, которые образуются в результате менструального цикла и не произошедшей овуляции) заслуживают наблюдения гинекологом в динамике. Функциональные кисты должны исчезнуть через 1-2 менструальных цикла. Если этого не произошло, киста – не функциональная, а патологическая.

Поликистозные яичники (множество мелких кист по периферии яичника) могут быть вариантом нормы, а также быть признаком одного из компонентов синдрома поликистозных яичников. Эти мелкие кисты также в большинстве случаев не требуют оперативного лечения, если только они не сочетаются с бесплодием или нарушениями менструального цикла.

Поликистозные яичники действительно обнаруживаются у 15-20% совершенно здоровых женщин и не требуют лечения. В других случаях они входят в клинически значимый синдром поликистозного яичника (гиперандрогения, нарушения цикла). Все остальные кисты и образования яичников считаются патологическими и требуют хирургического удаления.

Какова цель операции?

Точно определить, доброкачественная киста или злокачественная (пограничная), можно только после удаления кисты или яичника с кистой в процессе операции. Все методики предоперационной диагностики (УЗИ, онкомаркеры, анализ симптомов) являются приблизительными и не дают 100% ответа на вопрос о злокачественности.

Некоторые кисты также могут вызывать перекрут яичника, когда его кровоснабжение прекращается, яичник отмирает, что является показанием для экстренной операции. Некоторые кисты могут непроизвольно разрываются, иногда приводя к значительным кровотечениям (апоплексия яичника), что обычно также требует экстренного оперативного вмешательства.

Возможно ли сохранение самого яичника, на котором возникла киста, или требуется его полное удаление?

В большей степени это зависит от характера кисты, возраста женщины и ряда других факторов. Говоря о доброкачественных кистах яичников (эндометриома, цистаденома, фоликулярная киста и др.) при не очень крупных размерах возможно сохранение яичника и удаление только кисты с капсулой во избежание рецидива.

Если киста во время операции с точки зрения онкологии выглядит подозрительно, безопаснее удалить весь яичник вместе с кистой, погрузив его при этом в пластиковый мешок непосредственно в животе, после чего извлечь – очень важно не «разорвать» кисту в животе, то есть чтобы ее содержимое не попало в брюшную полость пациентки, так как это может спровоцировать возникновение проблем в будущем.

Ваш гинеколог должен обязательно предупредить вас о возможной необходимости удаления всего яичника с кистой (опухолью) и что это решение может быть принято хирургом во время операции, хотя в большинстве случаев яичник удается сохранить.

В некоторых случаях требуется удаление кисты вместе с яичником – в этом случае хирург отправляет его на срочное гистологическое исследование, результаты которого помогают оперативно принять решение относительно необходимого объема оперативного вмешательства непосредственно во время операции.

Сохраняются ли шансы на беременность и рождение ребенка при удалении одного из яичников?

Один яичник в полном объеме может выполнять свои функции, в том числе производить половые гормоны, обеспечивая нормальный менструальный цикл, а также ежемесячно образовывать яйцеклетки. Если маточная труба сохраненного яичника проходима, то шансы забеременеть и выносить ребенка такие же, как и у женщин с двумя яичниками.

Лечение кист яичников

Если киста (образование) яичника не слишком крупная, составляет менее 7-9 сантиметров в диаметре и не вызывает особых подозрений на предмет ее злокачественности по результатам УЗИ – выполняется минимально инвазивная процедура – лапароскопия яичника.

Стоит отметить, что подавляющее большинство кист яичников попадают в эту категорию и лечатся путем лапароскопической операции, дающей отличные косметические результаты, минимальную кровопотерю во время операции и быстрое восстановление. Если киста слишком крупная и не может быть безопасно извлечена из брюшной полости через маленькие лапароскопические отверстия, выполняется полостная операция.

Если по данным УЗИ или компьютерной томографии (КТ) или онкомаркеров крови есть основательно подозрение, что образование злокачественное, в этом случае выполняется полостная операция.

При ряде нетипичных кист и образований яичников целесообразно проведение лапароскопической операции. В других случаях лапароскопия используется только для диагностики образования яичников, а дальше переходит в полостную операцию.

Существуют ли неоперативные методы лечения кист (образований) яичников?

Не считая функциональных кист и поликистозных яичников, остальные виды кист и образований лечатся хирургическим путем. Существует ошибочное мнение, что некоторые гормональные препараты способствуют рассасыванию кисты, однако никаких доказательств действенности этого способа в медицинской литературе нет.

В некоторых случаях киста рассасывается самостоятельно (функциональная киста), но это, как правило, происходит спонтанно, а не из-за применения гормональных препаратов. Применение гормональных (контрацептивных) препаратов действительно оправдано лишь в единственном случае - для профилактики повторного образования функциональных и других доброкачественных кист яичников. Более того, применение гормональных контрацептивов в течение 5 лет и более (суммарно за жизнь женщины) снижает риск развития рака яичников на 40%.

К какому врачу обращаться по поводу кист яичников?

Если по результатам УЗИ выявлена киста яичника, необходимо обратиться к хирургу-гинекологу, специализирующимся на проведении лапароскопических операций. Даже если киста окажется функциональной, гинеколог-эндохирург продолжит наблюдение пациентки в течение нескольких месяцев, пока киста не рассосется самостоятельно. Если киста не типична или возникли подозрения на наличие пограничной или злокачественной опухоли, в этом случае следует обратиться к хирургу-онкогинекологу, который назначит дополнительные исследования и проведет лапароскопическую либо полостную операцию.

Хирурги-онкогинекологи ЕМС имеют соответствующую хирургическую подготовку, большой хирургический опыт в онкогинекологии и смежных дисциплинах, самое современное современное оборудование, а главное - понимание необходимости полного радикального удаления опухоли во время операции.

Главная задача Отделения гинекологии и онкогинекологии ЕМС – оказание хирургической и терапевтической медицинской помощи при гинекологических и онкогинекологических заболеваниях в короткие сроки, максимально результативно, безболезненно и с минимальными побочными эффектами. Работа строится в соответствии со стандартами доказательной медицины, практикуемой в США и странах Западной Европы.

Коллектив врачей отделения – хирурги-онкогинекологи, хирурги- гинекологи, урогинекологи, за плечами которых не только годы практики в лучших клиниках России, США, Европы и Израиля, но и мощная теоретическая подготовка, которая постоянно совершенствуется благодаря участию докторов в международных конгрессах и конференциях по специальности.

Руководителем отделения является опытный хирург-онкогинеколог и акушер-гинеколог, сертифицированный национальной комиссией США (Board Certified) по акушерству-гинекологии и онкогинекологии, а также являющийся сертифицированным специалистом по акушерству-гинекологии и онкологии в России Владимир Носов. Клиника ЕМС является одной из немногих в Москве, уровень оказания медицинских услуг которой, соответствует мировым стандартам.

• Вы здесь:
• Главная
• Новости
• Статья «Кисты и опухоли яичников»

2018 Онкология. Все материалы сайта размещены исключительно в информационных целях и не могут являться основанием для принятия каких-либо решений о самостоятельном лечении, в том числе. Все авторские права на материалы принадлежат их правообладателям

Вопросы

Вопрос: Могут ли кисты яичников перерасти в рак яичников?

Может ли киста яичника перерасти в рак яичника?

Женщины, у которых когда-либо выявлялись кисты яичников, беспокоятся по поводу возможного развития рака. Опасения по поводу того, что киста может перерасти в рак яичника, оправданы только частично. Кисты, как правило, протекают доброкачественно и крайне редко озлокачествляются. Так, согласно статистическим данным, кисты яичников перерастают в рак только в 0,01% случаев. Однако довольно часто рак яичника на начальных стадиях может имитировать обычную кисту.

Узнать больше на эту тему:

Поиск вопросов и ответов

Форма для дополнения вопроса или отзыва:

Пожалуйста воспользуйтесь поиском ответов (База содержит болееответов). На многие вопросы уже даны ответы.

Киста яичника рак почему вызывает

Это заболевание куда более редкое явление, чем рак тела матки или рак шейки матки. Однако рак яичников так же встречается и, более того, иногда приводит к смертельным исходам. Не говоря о том, что потеря яичников крайне негативно сказывается на организме женщины. Первый сигнал, который может говорить об онкологии, это киста яичника. Рак - вторая стадия в развитии заболевания.

Почему киста яичника рак вызывает у женщин?

Дело в том, что кисты яичников бывают разного типа. Некоторые из них вредны только по факту их неправильного анатомического расположения, другие кисты яичников имеют условно патогенный характер, третьи кисты яичников в прямом смысле слова, состоят из клеток рака. Иногда диагноз киста яичника пугает женщин слишком сильно. Это обстоятельство обусловлено недостаточным количеством информации. Стоит понимать и различать разные типы кист, чтобы знать чего в каждом отдельном случае стоит опасаться конкретно.

Виды кисты яичников

Функциональные кисты яичников. Различаются фолликулярные кисты, кисты жёлтого тела и так далее. В любом случае, этот тип кисты не имеет злокачественного патогенеза. Более того, эти кисты крайне редко удаляют оперативными методами. Чаще всего используется терапия, которая позволяет вывести кисту природным путём. Угроза этого типа кисты в том, что они могут вырасти до больших размеров и спровоцировать разрыв тканей яичника. Однако рак яичника киста этого типа не вызывает.

Доброкачественные эпителиальные опухоли яичника. Это складки эпителия, которые могут появиться как внутри яичника, так и на его поверхности. Причиной появления может стать воспалительный процесс, сильный удар. Таким образом, организм старается сохранить органы. Эту проблему также редко решают оперативно. И эта киста яичника тоже не вызвает рака яичника.

Кисты яичника как опухоли пограничного плана. Вот эти образования уже могут иметь отношения к онкологии или являться её начальной стадией. Определиться с клиникой поможет исследование и осмотр врача.

Злокачественные кисты. Они могут иметь характерную для кисты форму, однако внутри неё будут развиваться раковые клетки. Могут иметь вид привычной опухоли. Особенность развития в том, что они находятся, чаще всего внутри яичника.

Часто вызывает киста яичника рак сказать определённо нельзя. В силу особенностей строения кисты яичника, как таковых, раковые образования со своим ростом разрушают их стенки, а значит обнаружить начало проблемы нельзя. Иногда же опухоль удаляют ещё внутри кисты.

Кисты и опухоли яичников

Очень часто после посещения УЗИ-кабинета, женщина становится испуганной и расстроенной, потому что у нее обнаружена какая-то киста яичника. Дальше события развиваются по двум сценариям: или женщину «садят» на гормональные контрацептивы на 3 месяца минимум, или же предлагают срочно пройти лапароскопию. Лапароскопией в бывших постсоветских странах, как и в других развивающихся странах, где она применяется в частном секторе здравоохранения, злоупотребляют из-за коммерческой выгоды – это чрезвычайно дорогостоящее хирургическое вмешательство.

Тема опухолевидных образований органов малого таза, в частности яичников, очень обширная и сложная, потому что в одном возрасте или одних случаях такие образования могут быть физиологической нормой и не требуют вмешательства, в других – необходимо обследование и лечение, в третьих – срочное удаление.

Что женщины должны знать в отношении кист и опухолей яичников? В первую очередь, это совершенно разные состояния, поэтому подход в диагностике и лечении может быть абсолютно разным. Важно также помнить, что постановка диагноза не может быть основана только на одном результате одного УЗИ. Она должна включать жалобы, симптомы (признаки) и нередко результаты лабораторного обследования.

И еще один важный момент: спешка приносит вреда больше, чем пользы, и в случае обнаружения какого-то образования яичника динамика наблюдения в течение определенного периода времени куда благоприятнее, чем поспешное лечение, особенно при отсутствии любых жалоб и симптомов.

Теперь рассмотрим два разных состояния яичниковых образований – кисты и кистомы.

Киста яичников представляют собой мешкообразное образование яичника, не выходящее за пределы яичника и содержащее жидкость. Любая киста содержит определенное количество жидкости.

Кисты яичников встречаются в 30 % женщин с регулярными менструациями, 50 % женщин с нерегулярными менструациями и 6 % женщин климактерического возраста. Функциональные кисты – это физиологическое состояние подросткового периода (10-21 год), когда происходит половое созревание девочки.

Какие причины возникновения кист яичников? Причин есть несколько:

Нарушение созревания фолликулов (частое явление при резких колебаниях веса, стрессе, в подростковом и предклимактерическом периоде, при ановуляции)

Гормональный дисбаланс (может быть вызван искусственно при неправильном назначении гормональных препаратов, в результате стресса, на фоне других заболеваний; часто сопровождается нарушением созревания фолликулов)

Беременность (киста желтого тела и др.)

Ожирение (в результате нарушения овуляции)

Бесплодие (эндометриоидные кисты)

Понижение функции щитовидной железы

Метастазы яичников (хорионэпителиома и другие).

У новорожденных девочек кисты встречаются очень редко. Врожденные кисты яичников наблюдаются у девочек, чьи матери страдали диабетом или резусной иммунизацией в период беременности чаще, чем у девочек здоровых женщин. Обнаружение опухолевидных образований яичников у девочек раннего детского возраста (до полового созревания) требует срочной диагностики для исключения злокачественного процесса.

Самые распространенные кисты у девочек-подростков и молодых женщин – это функциональные кисты. Называют такие кисты функциональными, потому что их появление зависит от менструального цикла, то есть от функции яичников. Практически у каждой женщины хотя бы один раз в жизни возникала функциональная киста, хотя женщина об этом может даже не подозревать.

Различают два вида функциональных кист: фолликулярную и лютеиновую.

Под влиянием гипоталамо-гипофизарной системы яичники вырабатывают гормоны, которые регулируют рост фолликулов и созревания яйцеклетки. Однако при ряде нарушений связи яичников с этой системой, что может наблюдаться под влиянием многих факторов (например, из-за стресса или голодания), развитие фолликулов нарушается, и возникает фолликулярная киста яичника (граафиевая киста), которую чаще всего можно обнаружить в первые две недели цикла. Нередко цикл затягивается, потому что становится ановуляторным. В большинстве случаев фолликул регрессирует, то есть постепенно рассасывается.

Фолликулярные кисты могут достигать больших размеров, но чаще всего диаметр кисты не превышает 4-6 см.

Очень часто фолликулярные кисты путают с овулирующим фолликулом. Принято считать, что в норме размеры доминирующего фолликула на момент овуляции не превышают 2.5 см, однако у ряда женщин они могут быть больших размеров, что не отражается негативно на овуляции. Поэтому о фолликулярных кистах обычно говорят при размерах фолликула больше 3.5-4 см.

Фолликул после созревания (овуляции) превращается в желтое тело, и если беременность не наступила, обычно после 21 дня цикла происходит медленное рассасывание желтого тела. Однако в ряде случаев этот процесс может приостановиться и привести к формированию лютеиновой кисты или кисты желтого тела. Такие кисты диагностируются чаще всего во второй половине цикла. Размеры лютеиновых кист могут быть больше фолликулярных и достигать 6-8 см в диаметре. Но даже при таких размерах лечение чаще всего не проводится.

Прием гормональных контрацептивов может понижать и, наоборот, повышать вероятность возникновения кист яичников – зависит от их состава, особенно прогестинового компонента. Гормональные контрацептивы, содержащие только синтетический прогестерон, могут привести к образованию кист яичников. Внутриматочная гормональная система «Мирена» провоцирует рост кист, которые рассасываются чаще всего после прекращения пользования данной системой. Также, важно помнить, что прогестерон не только увеличивает риск образования кист яичников, но и рака яичников.

Какие признаки наличия кисты у женщины? В большинстве случаев у женщин нет жалоб, и кисты обнаруживаются случайно при гинекологическом осмотре или УЗИ. Часто кисты рассасываются без врачебного вмешательства, поэтому многие женщины не знают о том, что у них могли быть кисты яичников. Иногда женщина испытывает тянущие боли внизу живота. При перекруте яичника или разрыве кисты может наблюдаться внезапная острая боль. Некоторые женщины жалуются на боль во время половых контактов или при занятиях физкультурой. При воспалении кисты может наблюдаться повышенная температура тела, слабость. Если уровень эстрогенов понижен, появляются кровянистые выделения из влагалища.

Лабораторные методы диагностики функциональных кист яичников являются неинформативными, но в некоторых случаях необходимо исключить гормональные кисты и кистомы. С помощью УЗИ можно определить размер образования, его размещение в малом тазу по отношению к другим органам, структуру, проследить за изменениями размеров. С целью диагностики и часто лечения используют лапароскопию у определенной категории женщин (страдающих бесплодием, в предклимактерическом и климактерическом периодах). В любом случае необходимо исключить злокачественный процесс яичников.

В большинстве случаев функциональные кисты яичников у женщин детородного возраста исчезают в течение одного или нескольких менструальных циклов без лечения. Повторное УЗИ желательно провести не раньше 8 недель или 2 менструальных циклов. У женщин старше 40 лет необходимо исключить кистозную опухоль и рак яичников.

Из медикаментозных методов лечения наиболее распространенным лечением функциональных кист (фолликулярной и лютеиновой) являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), однако они рекомендованы только для определенной категории женщин, в частности, не планирующих беременность. Если у женщин наблюдаются боли, возможно, применение обезболивающих препаратов. При подозрении на инфекцию рационально воспользоваться антибиотиками.

В отношении кист яичника вопрос хирургического лечения противоречивый. Несомненно, женщины, у которых наблюдаются признаки острого живота, чаще всего, нуждаются в операционном лечении. Выбор хирургического метода (лапароскопия или лапаротомия) зависят от навыков врача, состояния женщины, оснащения операционной и многих других факторов. Многие врачи считают, что кисту необходимо удалять хирургически, если размеры кисты превышают 6 см, консервативное лечение было неуспешным, киста быстро увеличивается в размерах.

Доброкачественные опухоли яичников – это новообразования, развивающиеся из разных тканей яичников (80 % всех опухолей яичников эпителиального происхождения). Если киста – это всего лишь мешотчатое образование, накапливающее секрет, но без роста клеток и тканей, опухоли яичников всегда сопровождаются ростом и делением клеток.

В общем случае доброкачественные опухоли могут быть кистозными (выглядеть как кисты) или смешанными, гормонально активными (вырабатывающими половые гормоны) или гормонально неактивными, а также они могут расти в теле яичника.

Опухоли яичников возникают у 5‑7 % женщин. Пограничные кисты яичников представляют собой опухоли, которые могут переходить в рак при благоприятных для этого процесса факторах. Большое число опухолей яичников диагностируется у женщин старше 40 лет, когда наступают перестройки в гипоталамо-гипофизарной системе, регулирующей яичники. 20 % всех опухолей яичников являются злокачественными опухолями.

Основные факторы риска, способствующие развитию опухолей яичников, являются следующие:

Поздняя первая менструация

Поздняя беременность и роды

Случаи рака яичников у близких родственников

Диагностирование опухолей и кистом яичника сопровождается сложностью их классификации, потому что по гистологическому (тканевому) строению различают более 40 видов опухолей, которые объединены в 7 основных групп:

Дисгерминомы, тератомы, эмбриональная карцинома, тератокарцинома, хорионкарцинома, меланома и др.

Зернистоклеточная опухоль, текома, липидоклеточная опухоль, арренобластома, опухоль клеток Сертоли, гинандробластома, и др.

Серозная цистаденома, цистаденофиброма, цистаденокарцинома, муцинозная цистаденома, эндометроозная опухоль, эндометроидная карцинома, рабдомиосаркома, мезенхимальная саркома, и др.

Фиброма, липома, лимфома, фибросаркома.

Лимфосаркома и др.

Опухоль Бреннера, гонадобластома, аденоматоидная опухоль.

Большинство этих опухолей злокачественны, поэтому тканевая дифференциация опухолей яичников играет важную роль в прогнозе исхода заболевания. На УЗИ многие из этих опухолей будут выглядеть почти одинаково, поэтому нередко серьезные опухоли принимаются за кисты и проводится неправильное лечение. К счастью, наиболее распространенными опухолями яичника являются эпителиальные: серозная и муцинозная кистомы (цистаденомы), все остальные виды опухолей встречаются очень редко.

Диагностика опухолей яичников такая же, как и кист яичников: учитываются жалобы, признаки и при необходимости проводится лабораторное обследование. Часто врач дифференцирует эти два качественно разных состояния яичников – кист и кистом, для исключения, в первую очередь, злокачественного процесса. Другими словами, при обнаружении любого образования на яичнике, необходимо убедиться, что это не рак. Возрастной критерий и наличие жалоб – это два важных ключа в постановке правильного диагноза.

Лечение опухолей яичника зависит от результатов обследования, но в большинстве случаев их необходимо удалять хирургическим путем (с помощью лапароскопии или лапаротомии).

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. Кулаков В. И.), Москва

URL

В структуре гинекологической заболеваемости детского и юношеского возраста удельный вес опухолей и опухолевидных образований яичников, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 4,6% . Н. В. Кобозева и соавт. указывают, что наиболее часто яичниковые образования встречаются в пубертатном возрасте, однако M. Darte (1960) считает, что опухоли яичников у детей чаще встречаются в возрасте от 0 до 3 лет и от 10 до 12 лет.

У девочек чаще, чем у взрослых женщин, имеет место бессимптомное течение заболевания . Отсутствие болевого синдрома способствует позднему обращению к специалисту, когда опухоль яичника достигает больших размеров и может определяться при пальпации живота. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать яичниковые образования малых размеров и проводить динамическое наблюдение за их развитием. По данным М. М. Умахановой и соавт. , информативность динамической эхографии составляет 86,9%. Немаловажны и дополнительные, позволяющие уточнить характер образования, методы исследования, такие как определение онкомаркеров, рентгенологическое исследование желудка и кишечника, лимфография.

Определение опухолевых маркеров довольно широко используется у больных с овариальными образованиями . Овариальный антиген СА-125 является моноклональным антителом. Он присутствует в большинстве овариальных карцином, особенно специфичен для дисгерминомы. Альфа-фето-протеин синтезируют незрелые герминогенные опухоли, такие как эмбриональная карцинома, незрелая тератома, смешанная герминогенная опухоль. Злокачественные образования яичников обладают высокой активностью синтеза щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, которые особенно часто бывают повышены при дисгерминоме . При злокачественных образованиях яичников также наблюдается повышенный уровень кальция в крови. Тем не менее ряд авторов отмечают, что значительное повышение сывороточного уровня маркеров, в том числе и СА-125, характерно для поздней стадии рака яичника, а при I - II стадиях их уровень близок к норме. Полагают, что определение онкомаркеров в динамике показано после операции для выявления рецидива злокачественного образования .

По данным А. П. Богуша (1979) и Н. Д. Селезневой, Б. И. Железнова , наиболее часто в детском и подростковом возрасте встречаются герминогенные опухоли и ретенционные кисты яичников. S. Dixneuf (1979), напротив, отмечает, что наиболее часто опухоли яичников у девочек и молодых женщин относятся к эпителиальным образованиям.

Изучая отдаленные результаты операций на яичниках у детей и подростков, ряд авторов отмечают, что оперативное вмешательство, проведенное перед менархе (в возрасте 12 - 14 лет), оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшую менструальную функцию , а степень нарушения функциональной активности яичников находится в прямой зависимости от объема произведенной операции и стороны поражения .

Тем не менее в литературе последних лет мы не встретили обобщенных данных о тактике ведения послеоперационного периода у девочек, оперированных в связи с яичниковыми образованиями.

Нами были проведены и оценены результаты профилактических осмотров 976 000 девочек в возрасте от 5 до 18 лет в 30 регионах России, а также рассмотрены данные гинекологической заболеваемости детского населения данных регионов по обращаемости к гинекологу. Кроме того, проанализированы клиника, диагностика, патоморфологическая структура и отдаленные результаты терапии яичниковых образований у 139 девочек до 18 лет, находившихся на лечении в НЦАГ и П РАМН. При оперативном вмешательстве предпочтение отдавалось максимально щадящему яичники методу удаления яичниковых образований лапаротомическим или лапароскопическим (у 44 девочек) путем.

Анализ структуры гинекологической заболеваемости девочек, по данным обследования 976 000 здоровых девочек и по данным обращаемости к гинекологу, показал, что частота опухолей яичников у девочек составляет 1,7% в популяции.

Число больных с новообразованиями яичников заметно увеличивается у девочек в период полового созревания. Так, 91,8% девочек с яичниковыми образованиями находились в возрасте от 12 до 16 лет.

По морфологическому строению опухоли и опухолевидные образования яичников распределялись следующим образом.

Эпителиальные опухоли были выявлены у 28 (29,2%) девочек, из них у 22 - серозные цистаденомы (у 3 - с поверхностным папилломатозом, у 1 девочки - с развитием аденокарциномы), у 6 - муцинозные (у 5 - цистаденомы и у 1 - аденокарцинома). Опухоли стромы полового тяжа обнаружены у 5 (3,6%) больных, из них у 3 диагностирована андробластома, у 2 - гранулезоклеточная опухоль. Герминогенные опухоли найдены у 36 (25,9%) больных, из них диагностирована андробластома, у 2 - гранулезоклеточная опухоль. Герминогенные опухоли найдены у 36 (25,9%) больных. В основном (у 30) это были зрелые тератомы, у 1 - незрелая тератома, у 5 - дисгерминомы. Гонадобластома диагностирована у 15 (10,8%) больных, из них у 3 - в сочетании с дисгерминомой. Опухолевидные образования обнаружены у 55 (39,5) пациенток, а именно: параовариальная киста - у 22 больных, фолликулярная киста - у 13, киста желтого тела - у 5, эндометриоидная киста - у 4, воспалительные образования с вовлечением яичника - у 5.

Удельный вес злокачественных опухолей в нашем исследовании составил 20%. Столь высокий процент злокачественных опухолей яичников среди оперированных больных связан с проводимой нами политикой удаления дисгенетичных гонад при наличии "У" хромосомы в кариотипе в пубертатном периоде с целью профилактики развития злокачественных опухолей в дисгенетичной гонаде. У 11 больных дисгенетичные гонады были удалены при отсутствии каких-либо признаков наличия опухоли, и последняя была обнаружена только при гистологическом исследовании. У 3 пациенток этой группы определялись одновременно дисгерминома и гонадобластома в дисгенетичной гонаде. По нашим данным, гонадобластома или дисгерминома дисгенетичной гонады обнаруживается у 50-55% оперированных больных с дисгенезией гонад и наличием "У" хромосомы в карциотипе.

Пациентка 15 лет обратилась с жалобами на отсутствие менструаций, огрубение голоса, головные боли, раздражительность. В анамнезе - несколько курсов терапии кортикостероидными препаратами по поводу адреногенитального синдрома (по месту жительства был поставлен диагноз на основании вирилизации наружных половых органов, повышения экскреции 17-КС с мочой). При обследовании в отделении гормоны крови: ФСГ-100; ЛГ-69,7; эстрадиол-38; Т-6,5; кариотип 46 XY, половой хроматин 0%. При УЗИ отмечено некоторое увеличение левой гонады - до 3,7. 2,3 . 3,8 см. При лапароскопии обнаружено: матка в виде мышечного валика 1,5. 2 см, правая гонада в виде пристеночного тяжа 0,5. 2,5. 0,5 см, левая гонада размерами 2,5. 3. 4 см с участками обызвествления. Гистологическое исследование выявило наличие в левой гонаде дисгерминомы с гонадобластомой, элементы семенника и его придатков. Справа гонада представляла собой "штрих" - гонаду с наличием придатков семенника. В связи с наличием дисгерминомы больная была направлена для дальнейшего лечения в Онкологический научный центр.

Частота встречаемости этих образований резко возрастала в пубертатном возрасте (рис. 1) и продолжала увеличиваться во второй фазе пубертатного периода, в то время как доброкачественные образования яичников, резко возрастая по частоте встречаемости в возрасте 12 - 15 лет, в дальнейшем наблюдались реже (рис. 2, 3).

Рис. 1. Частота встречаемости дисгермином и гонадобластом в зависимости от возраста пациенток.

Рис. 2. Частота встречаемости тератом и дисгермином в зависимости от возраста пациенток.

Рис. 3. Частота встречаемости фолликулярных кист и кист желтого тела яичников в зависимости от возраста пациенток.

Как известно, клинические проявления при доброкачественных опухолях яичников у детей имеют свои особенности (рис. 4). Наиболее частой жалобой (37%) являлись боли в нижних отделах живота различного характера и интенсивности. Бессимптомное течение заболевания отмечено у 19,6% девочек, у 35% больных наблюдалось нарушение менструальной функции: из них у 12% - нерегулярные менструации, у 23% - аменорея.

Рис. 4. Клинические проявления при опухолях и опухолевидных образованиях яичников у детей.

Характер нарушения менструальной функции иногда может указывать на структуру образования. Аменорея чаще наблюдалась у девочек с гонадобластомой или дисгерминомой, нерегулярные менструации были характерны для больных с ретенционными кистами яичников, причем при фолликулярных кистах чаще (25%) наблюдались кровотечения после задержки очередной менструации на 2 - 4 мес.

Размеры яичниковых образований колебались от 1,5 до 35 см. Наибольших размеров достигали цистаденомы, наименьший диаметр был характерен для фолликулярных кист и гонадобластом (от 1,5 до 5 см).

Следует отметить отсутствие четкой связи между размерами образования и степенью клинических проявлений, хотя образования более 3 см в диаметре чаще вызывали болезненные ощущения. В то же время мы наблюдали бессимптомное течение заболевания у пациенток при наличии у них объемных образований более 7 см в диаметре. В табл. 1 приведены результаты оценки степени клинических проявлений заболевания в зависимости от размеров образования у 44 больных, подвергшихся лапароскопической цистэктомии.

Таблица 1. Клинические проявления заболевания в зависимости от диаметра яичникового образования

При диагностике объемных образований в полости малого таза у детей и подростков помимо анализа клинико-анамнестических данных производится ректоабдоминальное исследование, позволяющее определить консистенцию, характер поверхности образования, степень его подвижности и чувствительность, однако данный метод исследования не позволяет выявить кисты яичников малых размеров. Поэтому одно из ведущих мест в диагностике объемных образований в полости малого таза занимает ультразвуковое исследование (УЗИ), посредством которого можно обнаружить яичниковое образование малых размеров и наблюдать за динамикой развития или регресса ретенционных кист яичников. Так, ряду девочек с подозрением на наличие фолликулярной кисты или кисты желтого тела производилось УЗИ в динамике, ежемесячно 2 - 3 мес подряд. У большинства из них яичниковое образование за это время исчезло, что со всей очевидностью указывало на его ретенционный характер и позволило избежать необоснованного оперативного вмешательства. В ряде случаев УЗИ позволяет оценить и характер образования. В нашем исследовании информативность эхографии составила 68,2%, так что расхождение предоперационного диагноза с хирургическим имело место в 31,8% случаев. Неточность диагностики в основном относилась к неверной трактовке характера образований. Например, эхографическая картина ретенционной кисты расценивалась как картина эндометриоидной, дермоидной или параовариальной кисты, дермоидной кисты - как цистаденомы.

Следующим этапом диагностики яичниковых образований у девочек следует считать лапароскопию . Последняя удачно сочетает в себе как возможности более детальной диагностики характера и местоположения образования, так и возможности удаления его эндоскопическим путем.

Нами предложен следующий алгоритм обследования девочек с яичниковыми образованиями.

Алгоритм обследования девочек с яичниковыми образованиями

Всем пациенткам эндохирургическое вмешательство производилось только при отсутствии подозрений на наличие онкологического процесса. В сомнительных случаях перед операцией определялся онкомаркер СА-125. Все операции выполнялись типичным путем. Определенные технические трудности возникали при эвакуации из брюшной полости образований более 10 см в диаметре, а также при наличии у больных спаечного процесса III-IV степени в брюшной полости и малом тазу.

Из прооперированных лапароскопическим доступом 44 пациенток у двух мы наблюдали перекрут яичникового образования с частичным нарушением питания.

У пациентки 15 лет с жалобами на периодические схваткообразные боли в нижних отделах живота в течение 3 мес при лапароскопии был выявлен старый перекрут левого яичника на 1260o (в 3,5 раза) при наличии в нем кисты желтого тела. Отечный, синюшного цвета яичник занимал собой все позадиматочное пространство. После разделения спаек, удаления кисты и восстановления нормального анатомического положения была произведена овариопексия к задней стенке матки. В раннем послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, начатая во время операции, дезинтоксикационная терапия, включавшая в себя 5 сеансов плазмофереза. При последующем наблюдении отмечено постепенное уменьшение размеров яичника, по данным динамического эхографического исследования, и достижение им нормального объема спустя 2 мес после операции. В течение последующих 8 мес боли не возобновлялись, нарушений менструального цикла отмечено не было.

У пациентки 12 лет при наличии двусторонних зрелых кистозных тератом имелся перекрут левого яичника с кистой 14 см в диаметре на 360o и отек левой маточной трубы. Операция была проведена аналогично вышеописанной: деторзия яичника, удаление кисты и овариопексия. Короткий срок наблюдения не позволил оценить течение позднего послеоперационного периода у данной пациентки.

Отдаленные результаты операций проанализированы у 58 пациенток. Короткий срок наблюдения за 5 девушками не позволил сделать выводы о состоянии их репродуктивной системы. Через 0,5 - 4 года после операции клиническое выздоровление отмечено у 45 (77,6%) девушек, нарушение менструального цикла наблюдалось у 4 (6,9%) больных, что потребовало проведения регулирующей менструальный цикл терапии. У 11 (19%) пациенток в первые 6 мес после операции наблюдалось возобновление болей в нижних отделах живота и при контрольном обследовании выявлен воспалительный процесс в придатках матки. Этим девушкам, как правило, было достаточно проведения одного курса противовоспалительной терапии для купирования клинической симптоматики заболевания. Ретроспективная оценка истории заболевания этих девушек показала, что рецидив болей внизу живота наиболее часто наблюдался у пациенток с опухолевидными процессами в полости малого таза (ретенционными кистами и тубовариальными воспалительными образованиями). В отдельной терапии нуждаются пациентки эндометриоидными кистами яичников.

После удаления обеих гонад у больных с дисгенезией гонад и наличием "У" хромосомы в кариотипе им было рекомендовано лечение синтетическими эстрогенсодержащими препаратами ежемесячно до возраста физиологического климактерия. На фоне получаемой терапии отмечались развитие молочных желез и феминизация фигуры. Через 2 - 3 мес появлялись менструальноподобные реакции.

Удаление зрелых тератом, как правило, ограничивалось резекцией яичников (только у 2 пациенток было произведено одностороннее удаление придатков в связи с большими размерами образования) и не приводило к нарушению менструальной функции. Напротив, у 7 пациенток, имевших нерегулярные менструации до операции, после операции менструальная функция нормализовалась и только у 1 девушки продолжала наблюдаться дисфункция яичников в связи с началом формирования поликистозных яичников.

После удаления цистаденомы ни у одной больной нарушения менструальной функции отмечено не было.

Таким образом, опухоли и опухолевидные образования яичников составляют 1,7% в структуре гинекологической заболеваемости девочек и девушек до 18 лет.

Совершенно очевидно повышение частоты яичниковых новообразований в пубертатном возрасте, причем пик заболеваемости отмечается в возрасте от 12 до 15 лет, т. е. тогда, когда устанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения и усиливается гонадотропная стимуляция яичников. Видимо, эта гормональная ситуация способствует росту новообразований в яичнике. Причем частота встречаемости дисгермином и гонадобластом резко возрастает в пубертатном возрасте и продолжает увеличиваться во второй фазе пубертатного периода, в то время как доброкачественные образования яичников, резко возрастая по частоте встречаемости в возрасте 12 - 15 лет, в дальнейшем наблюдаются реже. Подобная тенденция свидетельствует о необходимости максимально раннего удаления дисгенетичных гонад из брюшной полости.

Морфологическая структура образований показала преобладание опухолевидных процессов (ретенционные и параовариальные кисты и др.) - 39,5%, достаточную частоту герминогенных опухолей (тератомы и дисгерминомы) - 25,9%. Эпителиальные опухоли в отличие от данных S. Dixneuf (1979) наблюдались несколько реже - 20,2%.

Таким образом, диагностика объемных образований яичников складывается из оценки клинико-анамнестических данных, ректоабдоминального обследования, УЗИ, при необходимости - определения уровня онкомаркеров, лапароскопического исследования. Из всех перечисленных методов исследования лапароскопия является наиболее информативной, позволяя одновременно с диагностикой производить оперативное лечение, а морфологическое исследование удаленного образования устанавливает окончательный диагноз.

Отдаленные результаты наблюдений за прооперированными пациентами достаточно благоприятны, о чем свидетельствует высокий процент полного клинического выздоровления (77,6%). Как показывает наш опыт, наиболее часто в дополнительной противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде нуждаются больные с опухолевидными образованиями яичников.

Литература:

1. Дронов А. Ф., Кузнецова М. Н., Оника М. Д., Блинников О. И.// Акуш. и гин. 1987; 3: 26-9.
2. Киселева И. А., Богданова Е. А.// Тезисы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии - М. 1996; 364.
3. Пшеничникова Т. Я., Дощанова А. М., Кузнецова Т. В.// Современные аспекты репродуктивной эндокринологии - М. 1983; 83-9.
4. Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А.// Гинекология детей и подростков. - М. 1988.
5. Селезнева Н. Д., Железнов Б. И.// Доброкачественные опухоли яичников. - М. 1982.
6. Умаханова М. М., Коколина В. Ф., Дуб Н. Н.// Акуш. и гин. 1988; 3: 30-3.
7. Новикова Е. Г., Ронина Е. А.// Некоторые эпидемиологические показатели и диагностика злокачественных опухолей яичников. Сборник научных работ "Опухоли яичников" - Иркутск, 1998; 111-7.
8. Zalel V., Piura B. et al.// Diagnosis and management of malignant germ cell ovarian tumors in young females. - J. Gyn. a. Obst. 1996; 55(1): 10.
9. Адамян Л. В., Андреева Е. Н. и соавт.//Вести АМН СССР 1990; 12: 57-8.
10. Цой С.// Акуш. и гин. 1976; 7: 43-6.

Опухоли и опухолевидные образования яичников у девочек наблюдаются не так уж редко – у 4% обследованных. Поскольку правый яичник превалирует над левым в анатомическом и функциональном отношении, не удивительно, что новообразования в 1, 5 -3 раза чаще возникают именно справа.

Факторами риска по развитию опухоли яичников названы: § § § поздний токсикоз беременных у матери; принадлежность крови девочки к нулевой и второй группе; частые ОРВИ и другие вирусные заболевания в детстве; отсутствие или поздний приход менархе; продолжительность менструального цикла менее 24 суток; «туриналовые дети» ; рецидивирующий абдоминальный болевой синдром; опухоли яичника у матери; повторяющееся расстройство менструальной функции; хронический стресс; повышенный радиационный фон.

Src="https://present5.com/presentation/3/6846468_38288724.pdf-img/6846468_38288724.pdf-4.jpg" alt="3 этапа возникновения неоплазмы яичников: 1. Снижение функции яичников => гипоэстрогенемия; 2. Компенсаторно увеличивается"> 3 этапа возникновения неоплазмы яичников: 1. Снижение функции яичников => гипоэстрогенемия; 2. Компенсаторно увеличивается выработка гонадотропинов => длительное повышение ФГС, снижение функции эпифиза и щитовидной железы; 3. Диффузная, а затем очаговая гиперплазия, пролиферация клеточных элементов яичников => ложная или истинная опухоль.

Если учесть высокую уязвимость гонад к воздействию токсинов, лекарств, вируса, экологической агрессии, то становится понятной инициация этих этапов. В возникновении опухолей имеет также значение изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов.

Морфологическое многообразие опухолей обусловливается особенностями анатомического и гистологического строения яичников. Характер опухолей и опухолевидных образований зависит от тканей, из которых они исходят.

Строение яичников: 1. 2. 3. 4. 5. Покрыты низким кубическим эпителием; Белочная оболочка (волокнистая соединительная ткань); Корковый слой (фолликулы на разных стадиях развития, желтые тела, тека-клетки и межуточная ткань (хилюсные клетки)); Мозговой слой (узкий – рыхлая волокнистая соединительная ткань, в которой большое количество сосудов); Ворота яичников – кровеносные и лимфатические сосуды и остатки трубчатых структур первичной почки (пронефроса).

В формировании яичника принимают участие все 3 тканевые закладки: § § § Эктодерма; Эндодерма; Мезодерма.

Эндокринная функция яичников: § § Фолликулы – эстрогены; Желтые тела – прогестерон; Тека – клетки яичников – эстрогены и андрогены; Хилюсные клетки – андрогены.

Образования яичников: КИСТЫ (1/3) Ретенционные, опухолевидные образования, ложные опухоли. КИСТОМЫ (2/3) Истинные опухоли. Не способны к пролиферации. Способны к пролиферации. Образуются в результате задержки или избыточной секреции жидкости в существующих (преформированных) полостях. Растут из ткани яичника.

Фолликулярная киста яичника: § § 1. 2. 3. 4. Накопление жидкости в атрезирующемся фолликуле, где исчез ооцит и дегенерировала гранулеза. Фолликулярная киста – однокамерная, тонкостенная. Причины: Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции; Воспаление яичников; Эндоинтоксикация; У новорожденных – длительное стимулирующее влияние материнского ХГ (при гестозе, перенашивании и сахарном диабете) – регрессируют к 6 -10 месяцу жизни.

Тактика ведения пациенток с фолликулярной кистой. § Небольшие (до 6 см) спонтанно регрессируют – клиникоэхографическое наблюдение 2 -3 месяца; § > 6 см, без симптомов – низкодозированные КОК; § > 6 см, симптомная, перекрут кисты – щадящее хирургическое вмешательство, желательно ЛС. § Новорожденные с ФК – УЗИ 1 раз в 3 месяца – до года. Если осложнения – хирургическая тактика. У 45% больных, оперированных по поводу фолликулярной кисты, развились истинные опухоли яичников (в том числе злокачественные).

Киста желтого тела. Транссудация жидкости из пронизывающих желтое тело. кровеносных сосудов, КЖТ – это серозно-геморрагические толстостенные образования, выстланные лютеиновыми или тека-клетками. Часто сопровождаются аменореей или кровотечениями в пубертатном периоде. ациклическими

Тактика ведения пациенток с кистой желтого тела. Чаще – кисты желтого тела рассасываются, слой лютеиновых клеток замещается соединительной тканью. § Клинико-эхографический контроль 2 -3 месяца; § Большие кисты (> 6 см) или перекрут – хирургическое лечение.

Параовариальная киста Исходит из эмбрионального придатка яичника – рудиментов первичной почки – пронефроса. Тонкостенное серозное малоподвижное образование, расположенное между листками широкой связки. Иногда имеет ножку из маточной трубы и собственной яичниковой связки. Яичник – не изменен. Всегда – хирургическая энуклеация кисты.

Эндометриоидные кисты. Разновидность наружного эндометриоза – очень редко возникает до менархе. § Яркая клиника; § Выраженный спаечный процесс. Лечение: КОК (Регулон, Новинет, Линдинет), агонисты гонадотропных гормонов. Редко – хирургическое лечение (по возможности - вылущивание).

Истинные опухоли яичников. Классификация: I. ü ü ü Герминогенные: Тератома зрелая/незрелая; Дисгерминона; Хориокарцинома; Гонадобластома; Полиэмбриома; Эмбриональный рак.

II. Опухоли стромы продуцирующие): ü Феминизирующие: § § § ü полового тяжа (гормоно- Гранулезоклеточная; Гранулезостромальная; Текомы – фибромы. Маскулинизирующие (андробластомы): § Из хилюсных и стромальных клеток Сертоли-Лейдига.

III. ü ü ü ü IV. V. Эпителиальные: Серозные; Муцинозные; Мезонефроидные; Смешанные эпителиальные; Недифференцированные; Неклассифицируемые; Опухоли Бренера. Метастатические; Неклассифицированные.

У взрослых подавляющее большинство опухолей яичников (до 90%) – эпителиальные. У детей – ввиду причин, связанных с нарушением онтогенеза, преобладают неэпителиальные (80 -90%)

По частоте встречаемости: § Герминогенные 72%; § Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные) 15%; § Эпителиальные 11%; § Прочие (метастатические, лимфомы) 2%.

Герминогенные опухоли Возникают из первичных зародышевых клеток, которые, являясь полипотентными, способны к дифференцировке в любом направлении => могут формировать зрелые и незрелые ткани, принадлежащие всем 3 зародышевым листкам. В 50% случаев – злокачественные. Наиболее частый доброкачественный вариант – зрелые тератомы (дермоидные). Пики заболеваемости герминогенными опухолями: 2 -6 лет и 13 -14 лет.

Зрелая тератома (дермоидная киста) – наиболее часто встречающаяся опухоль яичников у девочек. В 10% случаев – двусторонняя. Чаще – не более 10 см. Дермоидные кисты подлежат удалению с сохранением ткани яичника. Несмотря на доброкачественность, необходимо динамическое наблюдение в связи с возможным проявлением опухоли в другом яичнике или в оставленном резецированном яичнике. Незрелая тератома – злокачественная опухоль.

Так как герминогенные опухоли возникают из зародышевых клеток – они сохраняют способность секретировать эмбриональные белки – опухолевые маркеры, в частности АФП, ХГ, ЛДГ. Определение этих маркеров в процессе лечения – контроль за течением опухолевого процесса. Увеличение титра – прогрессирование заболевания, даже если опухоль не обнаружена. Увеличение титра после окончания лечения – рецидив злокачественной опухоли. У 40% пациенток с герминогенными опухолями – концентрация маркеров в норме.

К гормонопродуцирующим опухолям яичников относят: A. Гранулезостромальные – маточные опухоли: 1. Гранулезоклеточную опухоль (фолликулому), 2. Группы теком – фибром: 1) Текома, 2) Фиброма. B. Андробластомы: 1. Арренобластома, 2. Липоидоклеточная опухоль, 3. Гонадобластома.

Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные) Продуцируют половые гормоны в избыточном количестве. В возрасте до 9 лет чаще встречаются феминизирующие; после 9 лет – вирилизирующие новообразования. Чаще всего встречаются гранулезоклеточная (феминизирующая) опухоль. Течение гормонопродуцирующих опухолей: § доброкачественное - 75%; § злокачественное – 25%. Метастазы – в серозу органов брюшной полости, сальник, брюшину. Чаще озлокачествляются гранулезоклеточные опухоли; крайне редко – текомы, андробластомы.

Клиника гормоноактивных опухолей Гранулезоклеточная (феминизирующая) опухоль – признаки преждевременного полового созревания. Текома – богаче эстрогенами, чем гранулезоклеточная симптомы преждевременного полового созревания более выражены. Фиброма – гормонально неактивная текома. Андробластома (маскулинизирующая) – избыток андрогенов угнетает функцию гипофиза снижается выработка эстрогенов. Лечение – оперативное: удаление яичника на стороне поражения. Симптомы регрессируют в такой же последовательности, в какой развивались.

Эпителиальные опухоли Развиваются из поверхностного эпителия яичников, т. е. из целомического эпителия урогенитальной складки. Наиболее часто встречается серозная цистаденома – одностороннее гладкостенное образование.

Муцинозные и псевдомуцинозные цистаденомы § Медленно растущие опухоли, нередко огромных размеров; § Двусторонние – в 10% случаев; § Если вскрылась во время операции и содержимое обсеминило брюшную полость – развивается перитонеальная псевдомиксома (при этом осложнении отмечается рецидивный опухолевый рост).

Пограничные эпителиальные опухоли – пролиферация поверхностного эпителия § § § Чаще в подростковом возрасте; В 50% случаев – с двух сторон; Дифференцируют со злокачественной цистаденокарциномой (для злокачественной характерна быстрая диссеминация метастазов по брюшине, в сальник, асцит, гидроторакс).

Метастатические опухоли § При острой лейкемии; § При неходжкинских лимфомах. Попадают в яичник лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем.

Особенности диагностики опухолей яичников у девочек § § § Быстрый рост опухоли, по-видимому, обусловлен активными обменными процессами растущего организма; Не бывает интралигаментарного расположения опухолей; Двусторонние опухоли встречаются редко; Воспалительных изменений в малом тазу, которые часто сопровождают опухоли яичников у взрослых, у девочек, как правило, не бывает; Наиболее распространенным осложнением является перекручивание ножки опухоли.

Обязательный объем обследования при профосмотрах: § § Пальпация органов брюшной полости и малого таза. Rtg легких. УЗИ малого таза. УЗИ печени, забрюшинного пространства.

Обследование девочек с опухолями гонад. § Анамнез (течение беременности у матери, наличие у родственников наследственных синдромов, пороков развития, самопроизвольное прерывание беременности, особенно на ранних сроках или рождение мертворожденных с уродствами).

§ Наличие у пациентки признаков нарушения половой дифференцировки или пороков развития любой локализации. § ФГДС. § Обследование мочевыводящей системы на предмет сопутствующего порока развития (необходимо для плана лечения). § Консультация врача-генетика. § Обязательное определение опухолевых маркеров (АФП, РЭА, ХГ и т. д.) до, в процессе и после лечения.

Оперативное лечение девочек с опухолями яичников должно быть максимально консервативным. Необходимость сохранять ткань яичника подтверждают отдаленные наблюдения: жалобы на утомляемость, головную боль, боли в животе, ожирение, дисфункция щитовидной железы, НМЦ после вылущивания кисты встречаются 3 раза реже, чем после односторонней аднексэктомии (жалобы более выражены при удалении правого яичника). После удаления одного из яичников, оставшийся компенсаторно гипертрофируется вследствие множественного созревания фолликулов и поликистозных изменений.

Удаление яичника следует производить при перекрутах ножки опухоли, когда ткань яичника полностью изменена, при других осложнениях (нагноение и т. д.). Удаление матки и придатков, сальника должно быть произведено только под контролем срочного гистологического исследования, подтверждающего злокачественность опухоли. Во время операции необходимо тщательная ревизия органов брюшной полости.

Любое образование, пальпируемое в животе, должно расцениваться как злокачественное до тех пор, пока не будет убеждения в обратном. Появление боли, субфебриллитета, похудания, симптомов эндокринной активации опухоли, рвоты – все это при наличии неподвижного крупнобугристого образования может свидетельствовать о злокачественной неоплазме.

Лечение девочек со злокачественными опухолями яичников. § Удаление гонады на стороне поражения с маточной трубой, резекция большого сальника и химиотерапия (т. к. поражение носит односторонний характер). § При дисгенезии гонад – удаление гонад с обеих сторон. § При прогрессировании процесса – смена химиопрепаратов. § Все герминогенные опухоли высокочувствительны к химиотерапии, поэтому даже при распространенном опухолевом процессе или после нерадикального удаления опухоли можно получить хорошие результаты лечения. § Наблюдение 1 год (с интервалом 3 месяца) с определением титра опухолевых маркеров, после 1 года интервалы между осмотрами увеличиваются.

Рак яичников омолодился — таковы данные медицинской статистики. И в страшную орбиту болезни всё чаще попадают молодые девушки-акселератки…

О грозной патологии корреспонденту «АиФ-Камчатка» рассказали специалисты краевого онкодиспансера: заведующий отделением гинекологии Владимир Фельдман и врач-онколог высшей категории Наталья Корниенко.

Далёкие симптомы

Наталья Корниенко: - Наиболее подвержены заболеванию женщины после 40 лет. Но сегодня эта болезнь всё чаще встречается у молодых. Есть даже случай заболевания 13-летней девочки, к счастью, её вовремя прооперировали — и сейчас у ребёнка всё нормально.

Особенность онкопатологии в том, что это гормонально зависимая опухоль. Она может развиться в связи с ранним половым созреванием, тенденция к которому прослеживается отчётливо в последние годы.

Татьяна Боева, «АиФ-Камчатка»: - Каковы ранние симптомы заболевания?

- Но далеко не все подростки докладывают своим родителям о неполадках в половой сфере…

Н.К.: - Это проблема родителей — они должны знать, что происходит с их ребёнком! Во всяком случае, что касается месячных дочери, мама как минимум до 16 лет обязана держать их под контролем.

- Какие методы обследования существуют сегодня для раннего выявления патологии?

Владимир Фельдман: - Прежде всего, УЗИ органов малого таза и анализ крови на специальные опухолевые маркёры — СА-125 и Не-4 . Эти анализы очень показательны. Если есть намёк на угрозу — проводятся дополнительные обследования, например, диагностическая лапароскопия. Яичник — орган маленький, в норме размером приблизительно с грецкий орех, только овальной формы. Через небольшой прокол брюшной стенки с помощью эндоскопа врач видит на экране увеличенное в несколько раз изображение яичника и может сделать аккуратную биопсию для решения вопроса о методах лечения. Эту процедуру делают во второй горбольнице на немецком оборудовании квалифицированные врачи-профессионалы. Иногда же приходится делать экспресс-диагностику прямо на операционном столе. Часть больного органа удаляется и отправляется к патологоанатому на срочное гистологическое исследование. По его результату — степени злокачественности опухоли — принимается решение об объёме хирургического вмешательства и последующем лечении. Лечение обычно комплексное, после операции — медикаментозное.

Н.К.: - До 18 лет больных раком яичников принимает детская краевая больница, там прекрасные специалисты, и у нас с ними налажены очень хорошие отношения преемственности лечения, мы консультируем докторов. К сожалению, и у нас, и у них — острая нехватка кадров, это просто больная тема.

Краевой минздрав не раз обещал решить эту проблему, привлекая молодых специалистов обеспечением жильём и приличными подъёмными.

Н.К.: - Да, с первого июля такая программа заработала, ждём результата. Но, как ни странно, она не касается наших, камчатских выпускников медицинских вузов страны. Видимо, предполагается, что им квартиры не нужны, пусть живут с родителями. И молодые врачи, уроженцы полуострова, не хотят возвращаться в родные пенаты! Зато к нам едут доктора из Узбекистана, которые подготовлены неизмеримо слабее, к тому же плохо понимают по-русски…

Рак груди повышает риск развития рака яичников. Фото: flickr.com / TipsTimes

Повод для визита

- Существуют ли какие-то методы профилактики рака яичников?

По статистическим данным за 2011 г., пятилетняя выживаемость больных раком яичников составила по России 56,2 %, по Камчатке - 52,2 %. В 2011 г. на Камчатке было зарегистрировано 178 случаев данного заболевания. Прослеживается тенденция к ежегодному росту этой патологии.

Избегайте прерывания беременности! Вопреки расхожему мнению, серьёзный урон здоровью наносит даже мини-аборт на ранних её сроках, так как гормональный сбой всё равно происходит. Каждая беременность должна быть запланированной и желанной! Во всех остальных случаях пользуйтесь контрацептивами, в том числе гормональными. Современные противозачаточные средства подобраны с использованием минимальных доз женских половых гормонов для разного возраста, нормализуют месячный цикл, обезболивают, а нередко решают и косметические проблемы с кожей лица.

- Каков прогноз грозной патологии для женщины?

Н.К.: - На ранних стадиях заболевания возможно выполнение операции с сохранением фертильности. К счастью, яичники — парные органы. Если процесс не зашёл далеко и затронул лишь один яичник, детородную функцию можно сохранить. На поздних же стадиях это невозможно. У нас был уникальный случай. Женщина не могла родить, лечилась от бесплодия. Попала к нам с ранней стадией рака яичника. Мы её прооперировали, сохранив детородную функцию, и оставили под наблюдением. Через какое-то время пациентка, которой исполнилось уже 42 года, пришла к нам с жалобами на ухудшение самочувствия, тошноту… При проверке оказалось, что виною всему наступившая беременность. Случай сложный, женщина поехала на консультацию в Москву, где специалисты онкоцентра рекомендовали ей беременность прервать из-за высокого риска развития опухоли. Но наша пациентка, будучи глубоко верующей, от аборта отказалась. И оказалась права! Она родила прекрасную девочку и по сию пору жива и здорова.

Г ормонопродуцирующие опухоли яичников у девочек. Широкое использование ультразвукового сканирования при профилактических осмотрах школьниц выявляет немало случаев увеличенных яичников у девочек. Онкопедиатру приходится часто дифференцировать андрогенные опухоли яичников с болезнью Иценко–Кушинга, поликистозом яичников или надпочечниковой гиперандрогенией

Гормонопродуцирующие опухоли яичников у девочек

Поликистоз яичников у девочек

Широкое использование ультразвукового сканирования при профилактических осмотрах школьниц выявляет немало случаев увеличенных яичников у девочек . Онкопедиатру приходится часто дифференцировать андрогенные опухоли яичников с болезнью Иценко-Кушинга, поликистозом яичников или надпочечниковой гиперандрогенией.

Болезнь Иценко-Кушинга вызывают либо нарушения в системе «гипоталамус-гипофиз-надпочечники», либо развитие аденомы гипофиза или опухоли коры надпочечников, продуцирующих АКТ-подобные вещества. Повышенное содержание кортикостероидов приводит к возникновению остеопороза, стероидного диабета, ожирения, нарушению менструального цикла. Диагноз основывается на типичных клинических симптомах, проявляющихся гипертрихозом, ожирением, наличием многочисленных стрий на коже живота и бедрах, и лабораторных данных: повышение экскреции 17-кетостероидов, небольшое увеличение прегнандиола и значительное снижение экскреции эстрогенов.

Опухоль надпочечников может проявиться как синдром Иценко-Кушинга и как вирильный (адреногенитальный) синдром, что характеризуется повышенным содержанием в моче 17-кетостероидов, особенно если новообразование вирилизирующего действия. При злокачественных опухолях коры надпочечников уровень общих 17-кетостероидов возрастает в 2-10 раз, достигая 1 040 мкмоль/сут.

Гиперплазия надпочечников, под которой подразумевают увеличение желез без неопластических образований, тоже способна проявляться или вирильным синдромом и повышенным выделением 17-кетостероидов, или синдромом Иценко-Кушинга. В последнем случае экскреция 17-кетостероидов в пределах нормы или слегка увеличена.

При болезни Иценко-Кушинга на первый план выступают тяжелые обменно-эндокринные и соматические нарушения. У девочек с этой болезнью весьма часто встречается избыточный рост волос на лобке, бедрах, спине и подбородке (рис. 1).

Рис. 1. Выраженный гирсутизм (а, б) у больной со склерокистозными яичниками, которые обусловили бесплодие и привели к развитию рака тела матки (в).

Потому при наличии у них опухоли в малом тазу последняя расценивается как андробластома, но разграничить эти два патологические состояния практически весьма трудно, а нередко без морфологического определения генеза до операции — невозможно.

Вот пример болезни Иценко-Кушинга, сочетающейся с интралигаментарной кистой придатка яичника, симулирующей маскулинизирующую андробластому.

Случай из практики. Больная И., 14 лет. Поступила в гинекологическое отделение НИИ (ныне РНПЦ) онкологии и медрадиологии с диагнозом «гормонопродуцирующая опухоль яичника». С детства мать отмечала полноту девочки; ребенок с 6 лет наблюдался эндокринологом. Садили на диету, прописывали средства, понижающие аппетит. Но лечение эффекта не давало. В 13 лет девочка весила 114 кг. В Институте экспериментальной эндокринологии АМН СССР был поставлен диагноз «болезнь Иценко-Кушинга ». Назначена симптоматическая терапия .

Появились месячные — скудные и аритмичные. С этого момента началось выраженное оволосение подбородка, лобка, живота, околососковых зон, подмышечных впадин. Еженедельно мать сбривала у девочки бороду. При углубленном обследовании обнаружена опухоль яичника, расцененная как андробластома.

При поступлении в стационар НИИ онкологии и медрадиологии больную больше всего беспокоили гирсутизм и ожирение. Масса тела составляла 114 кг, рост — 158 см. Избыточный жир распределялся в области живота, груди, шеи. Лицо имело лунообразную форму. Обращали на себя внимание т. н. полосы растяжения на внутренней поверхности бедер и животе, чрезмерный рост волос на теле. Оволосение лобка — как у взрослой женщины . Клитор и другие наружные половые органы отклонений от нормы не имели.

Вирго. Артериальное давление — 150/80 мм рт. ст. Число сердечных сокращений — 82 в мин. При ректоабдоминальном исследовании выявлена опухоль левого яичника .

Проведена операция. При ревизии органов брюшной полости, почек и надпочечников изменений не выявлено. Яичники обычного размера. Капсула их уплощена, блестящая. Просвечивались единичные фолликулы. Слева параовариально располагалась серозная тонкостенная киста с прозрачным содержимым. Размеры ее составляли 16*12 см; она удалена. Яичники клиновидно резецированы.

Гистологически киста представлена ретенционным образованием без эпителиальной выстилки, т. е. простая, а не гормонопродуцирующая. В удаленных кусочках яичников выявлены атретические фолликулы на фоне склероклетоза, что соответствует синдрому Штейна-Левенталя — поликистоз яичников.

Отличительная особенность заболевания у И. — излишняя полнота, которую родители замечали с детства. Ожирение носило умеренный прогрессирующий характер. В период полового созревания начался избыточный рост волос, беспокоил больную и нарушенный менструальный цикл по типу олигоменореи.

Поликистоз яичников

Многие из вышеперечисленных симптомов, характеризующих андрогенопродуцирующие опухоли, присущи и поликистозу яичников . Под названием поликистоз яичников объединяют патологию структуры и функции яичников. Выделяют первичный поликистоз яичников (у девочек) и вторичный поликистоз яичников , возникающий на почве длительно существующих воспалительных изменений в придатках матки у взрослых женщин.

Первичный поликистоз яичников (синдром Штейна-Левенталя) и изменения в яичниках формируются в пубертатном и препубертатном возрастных периодах. Причина кроется чаще всего в инфекции или интоксикации, генетических нарушениях. Циклическая секреция гормонов при этом не происходит. Расстраивается процесс созревания фолликулов, обусловливая и ан-овуляторную дисфункцию яичников. Возникшие функциональные изменения приводят к структурным, проявляющимся кистозной атрезией фолликулов, гиперплазией клеток тека-ткани и стромы яичников, секретирующих андрогены. Клетки гранулезы трансформируются дистрофически, утолщается белочная оболочка. Все это приводит к извращению гормональной секреции, а именно — усилению образования андрогенов. Имеет место ановуляторная недостаточность лютеиновой фазы. Секреция прогестерона резко уменьшается. Овуляция при этом либо отсутствует, либо происходит, но лютеиновая фаза менструального цикла неполная. Желтое тело рано деградирует, а эндометрий, не успев полностью подвергнуться секреторной трансформации, слущивается. В таких условиях эстрогены более длительно влияют на эндометрий, а антиэстрогенное действие прогестерона, выделяемого неполноценным желтым телом, проявляется слабее (уровень прогестерона в организме в этот период низок и кратко-временен).

При синдроме Штейна-Левенталя гиперплазированной стромой яичников в повышенном количестве секретируется андростендион — неклассический фенолстероид, качественно измененный эстрогеноподобный гормон. Все это ведет к гиперэстрогении, обусловливающей ановуляцию. Последняя и есть причина бесплодия, а в итоге — развития рака матки.

Клинические проявления функциональных нарушений яичников при их поликистозе с периода полового созревания — нерегулярные, ациклические, чаще редкие менструации . У таких больных бывает и аменорея.

Во время осмотра выявляются умеренный гипертрихоз и ожирение универсального характера с равномерным распределением жира. Течение заболевания почти такое же, как при гормонопродуцирующих опухолях яичников. Девочки попадают на консультацию к онкологу. Благодаря широкому использованию УЗИ, число юных пациенток с поликистозом яичников в онкоучреждениях возросло.

У всех при направлении в тогдашний НИИ онкологии и медрадиологии установлен диагноз «гормонопродуцирующая опухоль яичников», и все больные прооперированы. Характерным для клиники оказалось наличие угрей на спине, лице и груди, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи и увеличение одного или обоих яичников до 50-60 мм в наибольшем измерении . У ряда девочек был увеличен клитор, понижен тембр голоса . У всех в крови повышение уровня тестостерона и возросшая экскреция 17-кетостероидов в моче; после пробы с дексаметазоном они снижались более чем на 50%.

Случай из практики. Больная В., 14 лет. Поступила в НИИ онкологии и медрадиологии с диагнозом «гормонопродуцирующая опухоль яичников». Из анамнеза установлено, что в последнее время девочку беспокоило прогрессирующее оволосение околососковых зон, живота, бедер, нижних конечностей. Месячные появились год назад, скудные, нерегулярные, с промежутками в 2-3 месяца. С момента установления месячных началось ожирение.

Общее состояние удовлетворительное. Индекс массы тела — 30. Полнота соответствовала 3-й степени ожирения. Наблюдался выраженный гирсутизм с преимущественным оволосением груди, околососковых зон, белой линии живота, бедер. Молочные железы недоразвиты. Оволосение лобка по мужскому типу. Большие и малые половые губы развиты нормально. При ректовагинальном исследовании из-за большой прослойки жировой клетчатки на животе внутренние гениталии не пальпировались.

Во время ультразвукового сканирования органов малого таза обнаружена опухоль яичника диаметром до 6 см. На компьютерной томограмме черепа в двух проекциях изменений в турецком седле не выявлено. Показатели сахара в пределах нормы. В моче повышено содержание 17-кетостероидов. В крови увеличено количество тестостерона и уменьшено содержание прогестерона.

С диагнозом «гормонопродуцирующая опухоль яичников» девочка прооперирована.

При лапаротомии и ревизии органов малого таза выявлены увеличенные яичники с плотной гладкой утолщенной блестящей капсулой перламутрового цвета с мелкими древовидно-ветвящимися сосудами по поверхности. При иссечении части ткани яичника обнаружены кисточки (атрезированные фолликулы) примерно 5-8 мм в диаметре, не просвечивающиеся через утолщенную капсулу яичника. Слева находилась параовариальная киста. Произведены вылущивание последней и резекция обоих яичников.

Гистологически в удаленных препаратах обнаружена тонкостенная серозная киста. В кусочках резецированных яичников — склерокистозные участки и фиброзированная ткань левого яичника с фолликулярными кисточками (изменения, характерные для синдрома Штейна-Левенталя).

В данном наблюдении правильный диагноз установлен только микроскопически после лапаротомии и удаления измененных тканей яичника. Клинически же у больной с поликистозом яичников симптомы вирилизирующего характера мало чем отличались от признаков заболевания у девочек с андробластомами.

В последнем случае эти признаки возникают не только в пубертатном, но и в препубертатном возрастном периоде; при синдроме Штейна-Левенталя развиваются в период менархе. Расстройство менструального цикла находилось в такой же временной зависимости.

На основании данных литературы и клинического опыта можно отметить, что при проведении дифференциальной диагностики между поликистозом яичников и вирилизирующими опухолями яичников важное значение имеет проба с дексаметазоном. После его введения у больных с поликистозом яичников уровень 17-кетостероидов в моче и тестостерона в крови снижается на 30-40%. При андробластоме после пробы с дексаметазоном эти показатели не изменяются.

Клиническое отличие вирильных опухолей яичников от поликистоза — сохранение нормальной массы тела при андробластомах. При поликистозе же яичников в период менархе типичный признак — ожирение.

От точного распознавания опухолей стромы полового тяжа яичников и поликистоза этой парной женской железы зависит врачебная тактика. Лечение больных с поликистозом яичников начинается со стимуляции овуляции и нормализации менструально-овариального цикла, а в последующем проводится резекция яичников. Гормонопродуцирующие опухоли яичников типа андробластом подлежат удалению.

Согласно данным литературы, у юных больных с андробластомами допустимы органосберегающие операции. Они проводятся при одностороннем поражении гонады, отсутствии отягчающих прогноз факторов и отрицательных результатах срочного цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности макроскопически не пораженного яичника.

На протяжении 30 лет я наблюдала девочек с андробластомами. Операции у всех были щадящие, в объеме аднекс- или оофорэктомии. Результаты в сроки наблюдения от года до 14 лет хорошие. Только у одной девочки с андробластомой, являвшейся элементом многокомпонентной злокачественной тератомы, пришлось удалить матку, придатки и сальник.

Когда вирилизирующая опухоль извлечена, функция оставленного яичника восстанавливается, и симптомы, характеризующие болезнь, исчезают у девочек в той же последовательности, в какой появились. Дольше всего сохраняются гирсутизм и увеличение клитора. Быстрее восстанавливается тембр голоса. Пропадает чрезмерное оволосение на бедрах и груди; а вот по мужскому типу на лобке оно не меняется.

Определяя сохранную лечебную тактику у больных с андробластомами, надо помнить, что пациентки с указанными опухолями составляют группу высокого риска: злокачественные новообразования у них могут возникнуть в оставленной гонаде, потому женщины должны состоять на диспансерном учете всю жизнь.

Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома)

Это феминизирующая опухоль солидного строения. Обычно ее образуют массивные скопления мелких темных клеток с многочисленными псевдофолликулярными структурами, т. н. тельцами Колл-Экснера. Такие структуры выглядят как концентрические образования с просветом в центре и радиально расположенными вокруг просвета темными ядрами слегка вытянутой формы (рис. 2). Некоторые клетки содержат ядра с продольной бороздкой — типа «кофейного зерна».

В большинстве случаев (80-85%) опухоли яичников у детей имеют специфические морфологические признаки, отличающие их от гранулезоклеточных у взрослых. Ювенильные гранулезоклеточные новообразования вызывают у девочек до 10 лет преждевременное половое созревание. В таком возрастном периоде диагностируют до 45% опухолей указанного гистотипа. Обычно они до 10 см в наибольшем измерении, иногда содержат кистозные полости. На разрезе определяется плотная дольчатая ткань желтовато-серого цвета.

Прогноз гранулезоклеточных опухолей благоприятный, рецидивы и метастазы возникают крайне редко.

Указанные новообразования в 5% случаев диагностируются до периода полового созревания. Большее количество опухолей являются гормонально-активными, 30% из них такими свойствами не обладают. Обычно фолликуломы протекают доброкачественно. Но наблюдаются и саркоматозные типы гранулезоклеточных новообразований, отличающиеся быстрым ростом и метастазированием. Прогноз при такой картине неблагоприятный.

Симптомы преждевременного полового созревания, раннее оволосение лобка и надлобковой зоны, увеличение молочных желез — вот клиническая картина феминизирующих гранулезоклеточных опухолей яичников у девочек на первом и втором десятилетиях жизни. Характерный признак — кровянистые выделения из половых путей, довольно обильные и длительные, не всегда циклические. Это обусловлено гиперпластическими процессами эндометрия, связанными с гиперэстрогенемией. Возможно развитие железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и полипоза слизистой матки.

Кроме клинических данных о преждевременном половом созревании, проявляющемся ациклическими кровянистыми выделениями из половой щели в пре- или постпубертатном периоде, большую роль в распознавании фолликуломы играет УЗИ. Определение эстрогенов в крови, их повышенное содержание также диагностически важно. Но окончательное заключение даст только морфолог.

Как свидетельствует клинический опыт, симптомы заболевания, идентичные таковым при фолликуломе, проявляются и при фолликулярной кисте. Я наблюдала двух девочек с фолликулярными кистами яичников, симулирующими феминизирующие опухоли последних.

Случай из практики. Больная Д., 8 лет. Периодически жаловалась на боли внизу живота. Неоднократно мама водила ее к педиатру. Предполагалась глистная инвазия, даже была проведена соответствующая терапия. Но состояние не улучшалось. Мать заметила оволосение лобка, появление мажущих кровянистых выделений из половой щели, увеличенный животик. Обратилась к врачу повторно. Обнаружена опухоль в брюшной полости. Больная направлена в НИИ онкологии и медрадиологии.

В момент поступления общее состояние девочки хорошее. Молочные железы увеличены. На лобке, больших и малых половых губах, а также в подмышечных впадинах оволосение.

При пальпации живота над лоном и при ректальном исследовании определялось округлое опухолевое образование диаметром до 10 см. Консистенция его тугоэластическая, поверхность однородная, гладкая. Подвижность умеренная. Изолированно от данного образования матка не определялась. Кариопикнотический тип влагалищного мазка — IV.

При УЗИ и компьютерной томографии обнаружена опухоль яичника. Клинически она расценена как гормонопродуцирующая фолликулома. Во время операции при ревизии органов малого таза выявлена киста, исходящая из правого яичника. Она была в плотной блестящей капсуле с прозрачным желтоватым содержимым, без каких-либо разрастаний на поверхностях. Проведена правосторонняя овариэктомия.

Гистологически в удаленном препарате обнаружена фолликулярная киста.

Спустя 12 лет после операции состояние девочки хорошее. Вторичные мужские половые признаки исчезли.

Следует подчеркнуть, что до хирургического вмешательства почти невозможно оценить характер фолликуломы, которая может быть доброкачественной и злокачественной. У многих больных трудно установить качество новообразования даже гистологически при экспресс-биопсии. Поэтому во время ревизии органов малого таза и брюшной полости необходимо тщательно пальпировать большой сальник, забрюшинные лимфатические узлы и жировые подвески тонких и толстых кишок, где при злокачественной фолликуломе чаще прячутся метастазы. Солидная распадающаяся опухоль серого цвета и увеличенные мягкие парааортальные узлы свидетельствуют о злокачественном процессе. Уточнить природу таких узлов помогают их пункция и цитологическое исследование содержимого. Цитологическому анализу надо подвергать также выпотную жидкость брюшной полости, мазки с поверхности капсулы опухоли и разрастаний на ней.

Хотя во многих случаях больные с фолликуломой нуждаются в оперативном лечении, желательно установить диагноз до лапаротомии. Это позволяет определить объем вмешательства, оговорить и согласовать его с родителями, провести предоперационную подготовку, дополнительно используя химиотерапию при распространенном опухолевом процессе.

Лечение больных с гранулезоклеточными опухолями в детском возрасте представляет определенные трудности, связанные с разнообразием гистологических форм новообразований. Определить их характер не всегда удается даже при микроскопическом исследовании. Поэтому надо быть осторожным в прогнозе.

На ранней стадии заболевания пациентке с фолликуломой показано щадящее хирургическое лечение, ограничивающееся односторонним удалением опухоли яичника, дополненное пластинчатой диагностической биопсией оставленной гонады. В большинстве случаев при наличии односторонней опухоли надо соблюдать разумный консерватизм.