Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Рубец на матке — его влияние на беременность и роды Когда рубец на матке считается состоятельным

Ценность и значение операции кесарева сечения переоценить сложно: она спасла уже сотни тысяч жизней. С другой стороны, доведенная до совершенства методика, провоцирует врачей и беременных на необоснованно частое использование оперативного родоразрешения.

В нынешнее время все больше и больше женщин предпочитают не рожать через естественные родовые пути, а прибегают к услугам оперативной гинекологии. Проблема в том, что после такой операции, как правило, остается рубец на матке.

Нормальный вариант заживления

Организм человека к регенерации приспособлен плохо. В ответ на любые повреждения тканей, первыми реагируют клетки-фибробласты. Их высокая активность в месте повреждения приводит к тому, что дефект закрывается не исходной тканью, а соединительной.

Соединительная ткань не может полноценно замещать мышечную: она способна только восстановить целостность матки за счет закрытия хирургического разреза.

Что касается матки, ее тело состоит из нескольких слоев гладкомышечных волокон (миометрия). Гладкомышечные клетки тоже способны размножаться, только делятся они с гораздо меньшей скоростью, чем фибробласты. Если миометрий рассечь и затем ушить, в месте соединения краев разреза сформируется рубец.

Соединительная ткань значительно уступает мышечной по ряду ключевых свойств:

1. Слабая эластичность. Большое количество коллагеновых волокон позволяет рубцу быть прочным, но его упругость стремится к нулю.
2. Отсутствие сократительной способности. Когда нужно (в родах), этот участок матки не сможет помогать матке выталкивать младенца.
3. Внутренняя оболочка (эндометрий), на такой поверхности очень тонкая или не формируется вообще. Если эмбрион прикрепится в этом месте, следует опасаться врастания ворсин хориона в рубец, что ведет к приращению плаценты.
4. В месте соединения гладкомышечной и рубцовой тканей, волокна мышц теряют ориентацию, беспорядочно переплетаются, и тоже не могут выполнять свои функции.

Сразу после родов, должно произойти быстрое сокращение матки: это позволяет остановить кровотечение. Рубец на матке после кесарева сечения (КС), проведенного ранее, процессу сокращения может помешать.

Причины развития

К развитию рубца приводит любое более или менее значительное повреждение миометрия, которое может возникать в разных ситуациях. Например, таких:

• Родоразрешение хирургическим путем (КС).
• Проникающие травмы брюшной полости и органов малого таза.
• Операции на матке (наиболее часто ­– при удалении фибромиом).
• Применение инвазивных методик с диагностической целью.

Возникшие дефекты миометрия, природа старается закрыть и побыстрее. Самый подходящий для этого материал – соединительная ткань. Все бы ничего, но при наступлении очередной беременности, матка должна выдерживать значительные нагрузки и в период вынашивания, и в родах.

Оставшийся от предыдущего вмешательства рубец, может оказаться «слабым местом» матки.

Такое состояние обязательно учитывается гинекологами во время наблюдении беременной. Согласно международной классификации болезней X пересмотра (МКБ 10), в категорию «Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O 34)», есть подиндекс O 34.2: послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

Разновидности

Женщины, которые ранее перенесли операции на матке, требуют пристального внимания со стороны сотрудников женской консультации. Акушеры-гинекологи делят рубцы на две большие группы:

1. Состоятельные. То есть те, которые не должны повлиять на течение нынешней беременности и естественные роды.
2. Несостоятельные. Рубцы, которые могут вызвать проблемы с вынашиванием и родами.

Для них разработаны оценочные критерии, позволяющие отнести их к той или иной группе. Текущая тактика ведения беременности разрабатывается в зависимости от вывода о состоятельности рубца. В качестве диагностических методов применяются УЗИ, прямая гистероскопия (осмотр полости матки при помощи эндоскопа) и биопсия.

Методики исследования

Оценку состоятельности рубца следует проводить на стадии планирования беременности. Такая рекомендация вызвана тем, что исследование лучше проводить дважды:

1. Первое – на 4–5 день менструального цикла, когда слой эндометрия очень тонкий и можно получить доступ к лежащей под ним поверхности. Тогда рубец легко рассмотреть при гистероскопии, несложно взять образец ткани (биоптат).
2. Для второго исследования больше подходят 10-14 дни. В полость матки вводится специальный контраст и проводится УЗИ с помощью влагалищного датчика.

Полученные результаты позволяют спрогнозировать вероятность осложнений, если женщина решит забеременеть в ближайшее время.

Критерии полноценности

Состоятельный рубец на матке при беременности опасности не несет. Он прочный, плотный и зрелый. При проведении инструментальной диагностики выявляется:

• Однородность на всем протяжении.
• Прослойка соединительной ткани узкая.
• Ее окутывает гладкая мускулатура.
• Цвет белый.
• При биопсии определяется очень мало клеток-фибробластов.
• Сосуды единичные, крупного и среднего калибров.

С такими характеристиками, беременность и роды с рубцом на матке, обычно проходят нормально. Однако дополнительное внимание акушеров и гинекологов все же требуется.

Чтобы достичь подобной степени зрелости, после ушивания разреза должно пройти в среднем от 2 до 4 лет.

Очень редко встречается, но все же описаны случаи полной ремускулизации. Это когда даже шрам на матке не находят. Естественно, что такой исход будет наиболее благоприятным в плане предстоящей беременности и родов.

Критерии незрелости

Если с момента операции прошло меньше двух лет, следует ожидать несостоятельности рубца. О степени незрелости судят по таким признакам:

• Соединительная ткань проявляется в виде неоднородной, очаговой структуры.
• Толщина самого шва больше 1 см или меньше 3 мм.
• Отмечается отечность рубца.
• При биопсии находят фибробласты в большом количестве.
• Много мелких сосудов, которые сплетаются в неупорядоченную сетку.

При таких характеристиках послеоперационного рубца, беременность будет протекать с большими сложностями и рисками. Наиболее опасное осложнение - разрыв матки по рубцу.

Факторы риска

Самый лучший способ избежать проблем с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения – сразу рожать естественным способом. Благо, современная анестезия позволяет сделать это безболезненно. Если же без операции не обойтись (ситуации могут быть разные), то можно хотя бы снизить вероятность «некачественного» заживления.

Чаще к несостоятельным рубцам приводят:

• Ненадлежащее соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операции: инфекционные осложнения (эндомиометрит), очень плохо влияют на заживление разреза.
• Возникновение существенных кровопотерь.
• Оперативная методика со значительной травматизацией матки.
• Не удаленный шовный материал.
• Любые внутриматочные манипуляции в течение года после операции.
• Переход разреза в разрыв. Тогда возникший дефект может распространиться и на шейку матки, что приводит к появлению рубцов на ней.

Рубцы на шейке матки после классического КС оставаться не должны. Если же они стали следствием разрыва, то заживление происходит плохо из-за слабого кровоснабжения этого отдела.

При последующей беременности, за ними нужно присматривать очень тщательно. Во время родов, они могут разойтись, поэтому часто служат показанием к операции КС.

Акушерско-гинекологическая тактика

Несмотря на кажущуюся простоту, кесарево сечение всегда связано с вероятностью развития послеоперационных осложнений. Поэтому даже при имеющемся рубце, вариант проведения родов через естественные родовые пути рассматривается.

Обычное ведение беременности и родов

При состоятельном рубце, женщина подлежит обычному наблюдению в женской консультации. Тем не менее УЗИ контроль рекомендуется проводить чаще, чем предусмотрено обычными сроками.

Связано это с тем, что эластичные мышечные волокна растягиваются хорошо, а рубцовая ткань – истончается и теряет прочность. Поэтому нужно контролировать степень растяжения матки и, если рубец чрезмерно истончился или утратил однородность, предпринимать необходимые меры.

В современной акушерской практике абсолютно нормальным считается проведение родов через естественные пути даже при нескольких рубцах на матке.

Правильность такой тенденции подтверждается меньшим числом осложнений в послеродовом периоде, которые связаны с операцией.

Риск патологии беременности и родов

Несостоятельность рубца на матке всегда доставляет множество проблем и гинекологам, и их пациенткам. Для таких женщин, вероятность патологического протекания беременности и родов очень высока. Возможные осложнения:

• Прорастание ворсин хориона в соединительную ткань рубца, что влечет за собой приращение плаценты.
• Самопроизвольное прерывание беременности в ранних сроках.
• Анемия беременной.
• Угроза выкидыша и преждевременных родов.
• Предлежание плаценты.
• Чрезмерная кровопотеря в родах.
• Разрыв матки.

Согласно статистическим данным, женщины с кесаревым сечением в анамнезе, более часто страдают от осложнений беременности.

За состоянием здоровья таких беременных, требуется повышенный контроль. Некоторые из возможных осложнений можно увидеть на первом плановом УЗИ, и выстроить соответствующую тактику ведения беременности.

Последние четыре проблемы из списка очень серьезны. Угроза выкидыша, предлежание плаценты и прогнозируемая значительная кровопотеря, могут сделать естественные роды слишком рискованными. Тогда остается надеяться только на операцию КС.

Последний пункт – опасен чрезвычайно. Как для жизни плода, так и матери.

Разрыв матки

По мере роста плода, матка увеличивается в размерах за счет эластичности своей мускулатуры. В то же время, соединительная ткань не столь упруга. Она может растягиваться, но при этом истончается и теряет свою прочность.

В медицинской практике описываются случаи, когда происходит разрыв даже не беременной матки, на которой остался рубец. Такое отмечается при использовании средств, вызывающих сильный спазм гладких мышц.

Клиническая картина

Произошедший во время беременности разрыв матки по рубцу – опаснейшее осложнение. Предвестниками опасности (угрожающий разрыв), являются:

1. Постепенно усиливающиеся боли внизу живота, нарастающие в течение нескольких дней.
2. Появление скудных кровянистых выделений из влагалища.
3. Усиление болей при прощупывании (пальпации) в области послеоперационного шрама на коже.

Уловить момент, когда угрожающий разрыв переходит в свершившийся, бывает непросто. Самые частые признаки при этом такие:

1. Резкая боль в области живота или малого таза.
2. Признаки внутреннего кровотечения: бледность, влажная кожа, падение артериального давления, слабость пульса.
3. Со стороны ребенка – брадикардия.

Бывает и такое, что свершившийся разрыв происходит незаметно для женщины. Так, если к этому моменту уже началась родовая деятельность, симптом может маскироваться под потуги или вообще отсутствовать на фоне анестезии.

Тогда судьбы ее и ребенка напрямую зависят от внимания окружающих, размеров появившегося дефекта и времени, затраченного на транспортировку в стационар.

Свершившийся разрыв матки – реанимационное состояние. Если у врачей есть подозрение на него, оперативное родоразрешение должно быть проведено в течение 10–37 минут от начала стойкой брадикардии плода.

Причем может происходить и расхождение самой соединительной ткани, и отрыв мышечных волокон от нее (собственно, разрыв). Различие между ними есть.

1. В случае истинного разрыва, повреждаются мышечные слои, внешняя оболочка матки и брюшина. Если в зоне дефекта располагалась плацента, она отслаивается. Такое течение представляет очень большую угрозу для матери из-за интенсивной кровопотери, и для плода из-за острой фетоплацентарной недостаточности. Спасти ребенка, к сожалению, удается крайне редко.
2. Расхождение по рубцу менее опасно, так как в этом случае сохраняется целостность миометрия, внешних оболочек матки. Плод и пуповина остаются в ее полости. Кровопотеря не так массивна и женщину чаще успевают довезти до больницы, где проводится срочное оперативное родоразрешение.

Стимуляция родовой деятельности тоже может спровоцировать разрыв. Так, в США, использование простагландинов у женщин с рубцом на матке противопоказано.

Последствия

При таком тяжелом осложнении, спасти ребенка и мать – первоочередная задача. О том, что делать дальше, решают уже у операционного стола.

Все зависит от размеров дефекта и желания пациентки рожать в дальнейшем. Если дефект небольшой, его могут ушить. Большой и продольный – может потребовать безоговорочного удаления матки.

Меры профилактики

Чтобы избежать таких значительных угроз, нужно всегда стараться родить самостоятельно, если нет прямых показаний к операции КС.

В наше время, несостоятельный рубец не является непреодолимой преградой на пути к нормальной беременности и родам. Если его прочность может помешать нормальному вынашиванию, назначается пластическая операция.

В ее ходе иссекается вся ненадежная соединительная ткань, мышцы сшиваются послойно и дальше нужно просто ждать примерно 2-4 года. Пока не созреет созданный по всем правилам рубец и можно будет безопасно выносить, и родить ребенка.

Кесарево сечение - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Увеличение частоты кесарева сечения создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой, а рубец на матке в дальнейшем нередко является единственным показанием к повторной операции. Вопросы оптимальной частоты кесарева сечения находятся в центре дискуссий акушеров-гинекологов, существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как за рубежом, так и в России стало "тревожной проблемой", поскольку стремление решить все акушерские проблемы с помощью операции оказалось несостоятельным. Частота операции кесарева сечения в МОНИИАГ, концентрирующем в том числе пациенток с оперированной маткой, составила 23,7% в 2008 г. и 24,9% в 2009 г., в Московской области этот показатель варьирует от 17,7 до 20,6%, при этом отмечается тенденция к увеличению числа оперативных родов по Московской области в целом, что соответственно влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений.

Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз . При экстренно проводимых операциях частота этих осложнений достигает 18,9%, при плановых - 4,2% . До настоящего времени наиболее часто встречается эндометрит (от 17 до 40% наблюдений). Если раньше эндометрит после планового кесарева сечения развивался в 5-6% случаев, а после экстренного - в 22-85%, то применение антибиотикопрофилактики позволило снизить эти показатели на 50-60% . Послеродовый эндомиометрит служит основной причиной формирования неполноценного рубца на матке. Важной проблемой формирования состоятельного рубца является активность репарации тканей в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода. Эндометрит и более тяжелые осложнения нередко скрываются за следующими маскирующими диагнозами: кровотечение в послеродовом периоде, субинволюция матки, лохио- и гематометра и др. В последние годы врачи все чаще сталкиваются с проблемой несостоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде и на этапе планирования следующей беременности.

Цель исследования - прогнозирование осложнений беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

Материал и методы

Обследованы 35 пациенток с несостоятельностью рубца на матке, 4 пациентки в I триместре беременности, 31 - на этапе прегравидарной подготовки. Средний возраст послеродовых больных составил 29 лет. Поводом для обращения к врачу служили хронические тазовые боли; обострения "хронического воспаления придатков"; дизурические расстройства; вторичное бесплодие; планирование беременности; подтверждение ранее поставленного диагноза несостоятельного рубца.

Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте было выполнено в сроки от 1 года до 5 лет до момента исследования, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Шесть обследованных пациенток перенесли повторное кесарево сечение, 2 - с иссечением первого рубца, 4 - без иссечения зоны прежнего рубца. Сведения о предыдущих операциях были получены только со слов пациенток, выписки о показаниях к операции, особенностях операции и послеоперационного периода отсутствовали в большинстве наблюдений. Только при тщательном сборе анамнеза и тщательном расспросе удавалось выявить особенности течения предыдущей беременности и послеоперационного периода. Развитию осложнений способствовал "воспалительный" акушерский и гинекологический анамнез: эндометрит после родов имели 34,2% пациенток; мастит - 8,5%; раневую инфекцию - 23,5%; эндометрит после аборта - 18,2%; эрозию шейки матки - 22,8%; острый сальпингоофорит - 11,4%, хронический - 22,8% пациенток; предшествующее бесплодие в анамнезе имело место у 25,7% родильниц; ношение ВМК, предшествующее настоящей беременности, - 5,7%.

Анализ истории родов, доступный не во всех случаях, позволил определить наличие технических погрешностей в ходе операции: применение грубых ручных приемов выведения головки (11,2%), использование непрерывного шва для зашивания матки (34,2%), применение реактогенного материала (11,2%), проведение неадекватного гемостаза (8,5%); продолжительность операции более 2 ч (5,7%), наличие патологической кровопотери (8,5%).

Особенностями течения и ведения послеродового периода у больных были: длительный период субфебриллитета (85,7%); нарушение функции кишечника (14,2%); наличие мочевого синдрома - эпизодов частого и/или болезненного мочеиспускания (31,4%); наличие раневой инфекции (17,1%); применение различных методов местной санации матки у 74,3% родильниц (гистероскопии, вакуумаспирации, выскабливания полости, лаважа); назначение в послеоперационном периоде массивной инфузионной терапии и длительных или повторных курсов антибактериальной терапии (85,7%).

Всем пациенткам проводили трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование, трехмерная реконструкция. В ряде случаев для подтверждения диагноза использовались гидросонография и гистероскопия.

Результаты и обсуждение

В качестве критериев состоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде рассматривали следующие признаки:

• типичность положения рубца (рис. 1);
• отсутствие деформаций, "ниш", участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки;
• толщину миометрия в области нижнего маточного сегмента;
• отсутствие гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений, жидкостных структур;
• визуализацию лигатур в миометрии в зависимости от давности операции и использованного шовного материала;
• адекватный кровоток;
• состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев.

Рис. 1. Атипичное положение рубца, неоднородность структуры.

В 4 наблюдениях в I триместре беременности был выявлен несостоятельный рубец. Одна пациентка перенесла корпоральное кесарево сечение и кесарево сечение по Штарку. Несостоятельность определялась в виде разрыва корпорального рубца с пролабированием плодного яйца под серозную оболочку матки (2,8%). В 3 (8,6%) случаях выявлено резкое истончение рубца с сохранением миометрия не более 2 мм, втяжением наружного контура, втяжением со стороны полости матки. В связи с высоким риском акушерских осложнений во всех случаях были произведены прерывание беременности и пластика нижнего маточного сегмента (рис. 2, 3).

Рис. 2. Идеальный рубец.

Рис. 3. Беременность 7 недель. Два рубца на матке, разрыв матки по рубцу.

1 - самостоятельный рубец после кесарева сечения по Штарку; 2 - разрыв матки, плодное яйцо пролабирует через корпоральный рубец.

Признаки несостоятельности рубца вне беременности проявлялись в виде деформации наружного контура матки в нижнем сегменте и на уровне перешейка (рис. 4), втяжения серозной оболочки (рис. 5), резкого истончения миометрия (рис. 6), наличия "ниши" со стороны полости матки или деструктивных изменений зоны рубца с формированием множественных полостей в миометрии (рис. 7, 8).

Рис. 5. Несостоятельный рубец. Поперечный срез. Втяжение пузырно-маточной складки.

Рис. 6. Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия, соединительнотканные включения в области рубца.

Рис. 7. Ретродевиация матки. Дефект тканей в области рубца (1).

Рис. 8. Несостоятельный рубец после трех кесаревых сечений. Жидкостные включения в нижнем сегменте. Миометрий не определяется.

В 3 (8,57%) случаях причиной обращения к врачу служили дизурические проявления, пациентки в течение нескольких лет после предыдущей операции наблюдались и получали лечение у уролога. При эхографии выявлены несостоятельность рубца на матке, выраженный спаечный процесс между маткой и мочевым пузырем, эндометриоз мочевого пузыря. Произведено оперативное лечение: в 2 случаях - лапароскопическим доступом, в 1 случае - лапаротомия с иссечением эндометриоидного инфильтрата, пластикой нижнего маточного сегмента (рис. 9, 10).

Рис. 9. Несостоятельный рубец, миометрий в области рубца не определяется, эндометриоз мочевого пузыря.

1 - шейка матки; 2 - дефект рубца, эндометриоз.

Рис. 10. Два рубца на матке, эндометриоз пузырноматочной складки. Стрелками обозначен дефект миометрия, замещенный эндометриальным инфильтратом.

Диагностика несостоятельного рубца на матке всегда сложна, особенно на этапе планирования беременности или в ранние сроки уже наступившей беременности. Как правило, ни пациентки, ни клиницисты не готовы принять диагноз на основании единственного ультразвукового исследования. Верификация диагноза проводится во всех случаях при консультативном осмотре, планировании оперативного лечения - при помощи гидросонографии и гистероскопии.

Наличие "ниши" со стороны полости во всех случаях было подтверждено при гистероскопии. В 16 случаях была подтверждена несостоятельность рубца и проведено оперативное лечение - иссечение рубца и пластика нижнего сегмента при лапаротомии или лапароскопическим доступом. Несостоятельность шва, повторная операция, генерализация процесса не были отмечены ни в одном случае. Менструальная функция восстановилась у всех пациенток. Беременность в дальнейшем наступила у 7 пациенток, все они доносили беременность и были оперативно родоразрешены живыми детьми. Остальные 22 пациентки в связи с высоким риском отказались от планирования беременности на данном этапе.

Учитывая молодой возраст большинства пациенток, несколько перефразировав, можно безоговорочно согласиться с мнением Я.П. Сольского о том, что "...по своим социально-демографическим последствиям неблагоприятный или инвалидизирующий исход акушерского осложнения гораздо более значим, чем исход осложнения другой этиологии".

Нужно признать, что в ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа послеоперационных осложнений. Это связано не только с увеличением числа больных с иммунопатологией и экстрагенитальной патологией (ожирение, сахарный диабет), но и со значительным повышением оперативной активности в . Речь идет, в частности, о значительном увеличении числа абдоминальных родов.

Мы полагаем, что выявление основных причин формирования несостоятельного шва на матке после кесарева сечения и раннее проведение современных диагностических и хирургических мероприятий позволят улучшить репродуктивный прогноз у пациенток с тяжелыми послеродовыми осложнениями и реализовать детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.

Литература

1. Ковганко П.А. Операция кесарево сечение - прошлое и настоящее (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).

Рубец на матке появляется, как правило, вследствие хирургического вмешательства, которое может быть осуществлено по медицинским показаниям.

Многих женщин детородного возраста, имеющих рубец на матке, интересуют несколько вопросов:

1. Как это обстоятельство может повлиять на течение беременности?
2. Возможны ли естественные роды при наличии рубца на матке или кесарево сечение неизбежно?
3. Каков исход родов при наличии рубца на матке?

Мы постараемся рассказать обо всех особенностях родов женщин, у которых имеется такой дефект.

Влияние рубца на течение беременности и предстоящие роды

Степень заживления шрама имеет большое значение, и в зависимости от этого обстоятельства можно строить определённые прогнозы:

1. Состоятельный (или полноценный) рубец — это тот, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после операции. Такой рубец эластичен, способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он способен к сокращениям во время схваток.
2. Несостоятельный (или неполноценный) рубец — это тот, в котором преобладает соединительная ткань, а она неспособна растягиваться и сокращаться, как мышечная ткань.

Вследствие какой операции появился рубец на матке?

Ещё один аспект, который следует учитывать, — вид оперативного вмешательства, в результате какой операции появился рубец на матке:

1. Рубец после кесарева сечения может быть 2 видов:

• поперечный делают в нижнем маточном сегменте, в плановом порядке при доношенной беременности, и он способен выдержать и беременность, и роды, так как мышечные волокна располагаются поперечно, а поэтому лучше срастаются и заживают после оперативного вмешательства;
• продольный — выполняется при экстренной операции, при кровотечении, гипоксии (нехватке кислорода) плода или на сроке до 28 недель беременности.

2. Если рубец появился вследствие консервативной миомэктомии (удаление узлов доброкачественной опухоли — миомы с сохранением матки), то степень его восстановления зависит от характера расположения удалённых узлов, доступа оперативного вмешательства (размера рубца), самого факта вскрытия матки.

Чаще всего миомы небольшого размера располагаются на наружной стороне детородного органа и удаляются без вскрытия матки, поэтому рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости органа, когда удаляются межмышечные узлы, расположенные между волокнами миометрия или межмышечно.

3. Рубец в результате перфорации матки после искусственного аборта тоже рассматривается с учётом того, ограничилась ли операция только ушиванием перфорационного отверстия (прокола), либо ещё присутствовало рассечение матки.

Течение послеоперационного периода и возникновение возможных осложнений

На то, как будет проходить процесс восстановления ткани матки после операции, окажут влияние течение послеоперационного периода, наличие возможных послеоперационных осложнений.

Так, например, после кесарева сечения могут возникнуть:

• субинвалюция матки — недостаточное сокращение органа после родов;
• задержка частей последа в полости матки, что потребует выскабливания;
• послеродовой эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки.

Осложнениями после консервативной миомэктомии могут быть:

• кровотечения;
• образование гематомы (скопление крови);
• эндометрит.

Аборты и выскабливания полости матки, выполненные после перенесённой операции, травмируют полость матки и не способствуют нормальному формированию рубца. Более того, они увеличивают риск формирования неполноценного рубца.

Все эти осложнения усложнят процесс заживления шрама.

Срок наступления беременности после перенесённой операции

Любой ткани, в том числе и стенке матки, после перенесённого оперативного вмешательства необходимо время для восстановления. От этого зависит степень заживления рубца. Для матки, чтобы восстановить полноценное функционирование мышечного слоя, необходимо 1-2 года, поэтому оптимальные сроки наступления беременности после операции — не ранее 1,5 лет, но и не позже, чем через 4 года. Обусловлено это тем, что чем больше времени проходит между родами, тем больше нарастает соединительной ткани в области рубца, а это снижает его эластичность.

Именно поэтому женщинам, перенёсшим операцию на матке (будь то миомэктомия или кесарево сечение) рекомендуется 1-2 года предохраняться от наступления беременности. А ещё до планируемого зачатия необходимо обследоваться на предмет состоятельности рубца: на основании результатов уже можно будет прогнозировать течение беременности и самих родов.

Обследование рубца на матке

Обследовать рубец на матке после перенесённых операций возможно с помощью:

1. УЗИ-исследования. При наступившей беременности это — единственно возможный вид исследования. Признаки, указывающие на неполноценность рубца — его неровность, прерывистость наружного контура, толщина рубца менее 3-3,5 мм.
2. Гистеросальпингографии — рентгеновского обследования матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного вещества. Для этой процедуры в маточную полость вводят специальное вещество, а затем делают ряд рентгеновских снимков, позволяющих судить о состоянии внутренней поверхности послеоперационного рубца, его положении, форме тела матки и её отклонении (в сторону) от средней линии. С помощью этого метода можно обнаружить неполноценность рубца, проявляющуюся в резком смещении матки, её деформации, фиксации к передней стенке, а также неровности контуров и ниши рубца. Однако данное исследование не даёт достаточно информации, а поэтому в наши дни применяется редко и чаще как метод дополнительного обследования.
3. Гистероскопии — осуществляемой с помощью сверхтонкого оптического прибора гистероскопа, который вводят в полость матки через влагалище (процедура проводится амбулаторно под местным обезболиванием). Это наиболее информативный метод исследования состояния рубца на матке, который проводят через 8-12 месяцев после операции, на 4-5 день менструального цикла. О полноценности рубца свидетельствует его розовый цвет, указывающий на мышечную ткань. Деформации и белесоватые включения в области рубца говорят о его неполноценности.

Как наличие рубца на матке может повлиять на течение беременности и отразиться на родах?

Наличие рубца на матке может отразиться на течении беременности, спровоцировав некоторые осложнения:

• угрозу прерывания беременности на разных сроках;
• плацентарную недостаточность (недостаток снабжения плода кислородом и питательными веществами), она возникает при прикреплении плаценты в области рубца не к полноценной мышечной ткани, а к рубцовой.

Но основная опасность — разрыв матки по рубцу — грозит женщине во время родов. Проблема состоит в том, что разрыв матки при наличии рубца довольно часто происходит без выраженных симптомов, а поэтому во время родов необходим постоянный контроль состояния рубца. Определяется это методом пальпации (прощупыванием) области рубца через переднюю брюшную стенку. Даже во время схваток он должен оставаться ровным, с чёткими границами и почти безболезненным. При этом обращают особое внимание на кровянистые выделения во время родов (их должно быть немного) и жалобы роженицы на боли.

Ослабление схваток, боли в области пупка, тошнота и рвота — это может быть признаком начала разрыва рубца. Объективно оценить состояние рубца во время родов поможет УЗИ. При возникновении признаков его неполноценности (а в первую очередь это слабая родовая деятельность, затем любые осложнения во время родов) родоразрешение проводят путём кесарева сечения.

Роды у женщин с рубцом на матке

Ещё каких-то 10 лет назад все женщины, которые однажды рожали посредством кесарева сечения, в последующих родах автоматически отправлялись на кесарево. Это серьёзная хирургическая манипуляция, после которой могут возникать тяжёлые осложнения, а восстановление женщины после операции происходит гораздо медленнее, чем после естественных (влагалищных) родов.

Осложнения после кесарева сечения могли возникнуть как из-за самого оперативного вмешательства, так и быть следствием выбранного метода анестезии. Среди них:

• тромбоэмболия — образование тромбов, способных вызвать закупорку сосудов;
• тяжёлые кровотечения;
• повреждения соседних органов;
• инфекционные осложнения.

Однако медицина не стоит на месте, и за последние годы женщин с рубцом на матке после плановой дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности и проведения полного комплексного обследования (при отсутствии противопоказаний) стараются отправлять на роды через естественные пути.

Обследование подразумевает:

• сбор акушерского анамнеза: количество и исходы беременностей, предшествовавших нынешней;
• выявление сопутствующих заболеваний (особое внимание уделяется сердечно-сосудистой, бронхолёгочной системе);
• УЗИ-исследование с оценкой послеоперационного рубца;
• оценка состояния плода — исследование его кровотока (допплерометрия), сердечной деятельности (кардиотокография).

Роды через естественные родовые пути

Проведение родов естественным путём возможно, если соблюдены следующие условия:

1. Наличие только одного состоятельного рубца на матке.

2. Первая операция была проведена по относительным показаниям (показания, которые могут и не возникнуть в данных родах), о которых при выписке из роддома обязаны сообщить:

• хроническая внутриутробная гипоксия плода;
• слабая родовая деятельность;
• тазовое или поперечное положение плода;
• крупный плод (более 4 кг);
• преждевременные роды (ранее 36-37 недели беременности);
• инфекционные заболевания в предыдущую беременность, выявившиеся или обострившиеся незадолго до родов (например, генитальный герпес).

Если показания к кесареву сечению были связаны исключительно с особенностями предыдущей беременности (например, клинически узкий таз, отслойка или предлежание плаценты), то текущая беременности может (и должна) закончиться естественными родами.

3. Первая операция была проведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с послеоперационным периодом без осложнений.

4. Первый ребёнок здоров.

5. Данная беременность протекала без осложнений.

6. По результатам УЗИ-исследования, проводимого при доношенной беременности, признаки несостоятельности рубца отсутствуют.

7. Плод здоровый с предполагаемой массой, не превышающей 3,8. кг

У беременных с рубцом на матке самопроизвольные роды должны проходить в роддоме, поскольку там возможна- круглосуточная хирургическая помощь; ведётся постоянное кардио-наблюдение (подключают к беременной специальные аппараты с датчиками, которые контролируют сократительную активность матки, частоту схваток, частоту сердцебиения плода), что позволяет следить за силой схваток и состоянием ребёнка во время родов; имеются служба анестезии и неонатолог.

Словом, естественные роды женщин с рубцом на матке должны проходить в таких условиях, чтобы в случае разрыва по рубцу или возникновения угрозы разрыва матки в ближайшие 15 минут была оказана хирургическая помощь.

При подозрении на незрелость рубца пациентку госпитализируют на 34-35 неделе беременности.

После завершения естественных родов обязательно вручную (под внутривенным наркозом) обследуются стенки послеродовой матки, чтобы исключить неполный разрыв матки по рубцу. При этом врач вводит руку в стерильной перчатке в маточную полость и тщательно ощупывает стенки органа (особенно область послеоперационного рубца).

Если во время осмотра обнаруживается дефект в области рубца (он мог частично или полностью разойтись), то, чтобы избежать внутрибрюшного кровотечения, которое угрожает жизни матери, проводится срочная операция — ушивается область разрыва.

Показания к операции

Роды должны быть проведены оперативным методом, если исследования рубца на матке указывают на его несостоятельность:

• продольный рубец после кесарева сечения или операции на матке;
• рубец после 2 и более операций;
• расположение плаценты в области рубца на матке (это увеличивает риск разрыва матки при её растяжении и сокращениях).

В таком случае остаётся только определить срок операции, который зависит от состояния плода и матери.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке роды через естественные родовые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода. Роды должны проводиться в специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

В результате кесарева сечения на теле матке остается шов, который со временем трансформируется в рубец. Он может вызвать осложнения при повторной беременности и родах, поэтому должен своевременно обследоваться врачом. После оценки структуры и вида рубца гинеколог принимает решение о возможности природных родов после операции.

Что такое рубец и причины его появления

Маточный рубец представляет собой структурное образование, в состав которого входят волокна миометрия (мышечной ткани матки) и соединительная ткань. Получается он в результате нарушения целостности маточной стенки и последующей её пластики медицинским швом.

Как правило, разрез в матке зашивают специальным непрерывным швом (двухрядным или однорядным). В процессе применяются саморассасывающиеся шовные нити: Капроаг, Викрил, Монокрил, Дексон и другие. Швы заживают и полностью рассасываются за несколько недель или месяцев, что зависит от индивидуальной способности организма к регенерации тканей. После родов гинеколог обязательно контролирует процесс заживления шва с помощью УЗИ, чтобы предотвратить внутреннее воспаление.

Приблизительно через 6–12 месяцев на месте шва формируется рубец. Процесс его образования длительный, так как во время кесарева сечения повреждается не только слизистая поверхность, но и нервные окончания. Именно поэтому несколько дней после операции рекомендуется принимать системные обезболивающие препараты, которые не влияют на процесс лактации.

Кроме операции кесарева, существуют и другие факторы появления шрама на матке.

1. Аборт. После выскабливания в полости полого органа может появиться перфорация стенок и фиброз, в результате чего в ткани остаются мелкие шрамы.
2. Удаление образований: доброкачественных (кисты, полипы, миомы) или злокачественных (рак матки). Такие операции всегда сопровождаются нарушением целостности маточных стенок.
3. Разрыв матки. Повреждение полого органа может случиться при гиперстимуляции родов, стремительных патологических родах, многоплодной беременности и т. д.
4. Разрывы промежности, родовых путей, маточной шейки. При разрыве шейки 3 степени, полученном в процессе естественных родов, повреждаются маточные стенки, что требует наложения швов.
5. Лечение эрозии. Любая терапия патологии (включая хирургическое или лазерное удаление, приём препаратов) приводит к образованию шрама на месте эрозии.
6. Внематочная беременность. Для удаления плода из маточной трубы или шейки применяется хирургическое иссечение, в результате чего на стенке полого органа остаются рубцы.
7. Пластические восстановительные процедуры. Шов появляется и после пластики матки, например, в результате ампутации рога.

В течение года после кесарева сечения крайне нежелательно прерывать новую беременность методом выскабливания, так как в процессе врач может повредить свежий рубец .

Виды рубцов на матке

Маточные рубцы после кесарева сечения отличаются по структуре и способу формирования. От их формы и вида зависит возможность последующих естественных родов, риск патологий беременности, разрывов и т. д.

По структуре рубец может быть состоятельным и несостоятельным. А в зависимости от способа проведения разреза формируется поперечный или продольный шов.

Состоятельный и несостоятельный рубец

Состоятельный послеоперационный шрам является естественным и нормальным с достаточным уровнем эластичности. В его составе преобладают мышечные, а не соединительные клетки, что делает шрам наиболее приближенным к естественной ткани маточной стенки. Такой рубец может выдержать давление плода при повторной беременности и его прохождение по родовым путям. Толщина образования должна составлять в норме от 5 миллиметров. Во время последующей беременности он будет постепенно истончаться, и 3 мм будет считаться хорошим показателем толщины. Многие врачи утверждают, что даже при 1 мм в конце 3 триместра риск расхождения шва незначителен.

Как выглядит полноценный рубец на матке после кесарева сечения

Если сформированный рубец после кесарева сечения имеет толщину до 1 мм, то говорят о его несостоятельности. Такое образование неоднородно по структуре, имеет различные углубления или утолщения по периметру, нити. В нем преобладает соединительная неэластичная ткань там, где должна быть мышечная вместе с активным сплетением сосудов. Неполноценный истончённый рубец является противопоказанием для повторной беременности, так как по мере увеличения матки его ткань не растянется, а порвётся. В результате может развиться внутриутробное кровотечение и опасные последствия для здоровья. К сожалению, истончение рубца на матке не контролируется и не поддается терапии.

Существуют факторы риска, которые провоцируют формирование несостоятельного шрама:

• корпоральное КС (разрез проводится вдоль матки, а также КМЭ с рассечением ее тканей);
• воспаление шва в процессе послеоперационной реабилитации;
• новая беременность в первые два года после КС;
• аборт с выскабливанием в течение реабилитационного периода (около года).

Чтобы шрам полноценно сформировался следует выждать рекомендованный срок до повторной беременности или аборта - не менее 2 лет. В течение этого времени желательно предохраняться с помощью гормональной или барьерной контрацепции (кроме внутриматочной спирали).

Толщина несостоятельного рубца после кесарева сечения - опасность планирования последующей беременности

Поперечный и продольный

В процессе планового КС выполняется поперечный разрез в нижнем отделе матки. При этом получаются аккуратные и ровные края разреза, которые потом легко сопоставить и срастить с помощью шовного материала.

Продольный разрез применяется в случае срочного родоразрешения методом КС (внутреннее кровотечение, острая гипоксия плода, обвитие пуповины и т. д.). При этом края разреза трудно сопоставляются, и рана может зажить неравномерно.

Ведение беременности и родов если присутствует рубец

Гинекологи назвали оптимальный период между кесаревым сечением и планированием новой беременности - 2 года. За это время формируется хороший состоятельный рубец, которые сохраняет эластичность. Делать перерыв более 4 лет также не рекомендуется, так как со временем снижается способность шва к растяжению (мышечные волокна постепенно ослабляются и атрофируются). Необходимо учитывать, что продольный рубец легче поддаётся дегенеративным изменениям.

Какие риски следует ожидать беременным с послеоперационным шрамом на матке.

1. Неправильное предлежание плаценты (краевое, низкое, полное).
2. Патологическое сращивание плаценты с миометрием, базальным или наружным слоем матки.
3. Прикрепление плодного яйца в зоне шрама, что сильно повышает риск выкидыша или преждевременных родов.

Если женщина забеременела, но рубец истончился и стал неполноценным, то её кладут в стационар на сохранение уже с 34 недели. При полноценном рубце наблюдение необходимо за пару недель до ПДР. Лечащий врач оценивает состояние стенок матки и принимает решение о возможности и целесообразности природных родов, тактике их ведения и т. д.

Повторное кесарево сечение

Известно, что при несостоятельном шраме на матке в большинстве случаев проводят плановое КС. Как правило, после предыдущей операции остаются все те же относительные показания к хирургическому родоразрешению, например:

• анатомически или клинически (крупный ребенок) узкий таз;
• повреждения родовых путей;
• истмико-цервикальная недостаточность шейки;
• многоводие;
• многоплодная беременность;
• предлежание плаценты;
• ягодичное предлежание ребенка.

В этих случаях назначается плановое кесарево, а состоятельность рубца не имеет значения.

Также абсолютными показаниями для каждого последующего КС являются:

• рубец после продольного КС;
• послеоперационные шрамы на матке в количестве более одного;
• подтвержденная на УЗИ несостоятельность рубца;
• размещение плаценты или малыша в зоне послеоперационного шрама, что повышает вероятность разрыва маточных тканей во время естественных схваток;
• слабая или отсутствующая родовая деятельность у пациенток с состоятельным рубцом.

Многие пациентки переживают, что после каждой операции кесарева увеличивается риск невынашивания беременности и самопроизвольного аборта. На практике уже после второго КС на рубце встает вопрос о возможной стерилизации женщины методом перевязки маточных труб для гарантированного предотвращения беременности. С каждой новой операцией риск неполноценности рубца возрастает, что грозит опасными последствиями для жизни и здоровья женщины. А как известно большинство женщин игнорирует регулярные посещения узиста в послеродовом периоде и беременеет при неполноценном шраме.

Естественные роды

После КС природную родовую деятельность допускают при соблюдении требований:

• не более одной полостной операции на матке за всю историю болезни;
• поперечный состоятельный шрам, что подтверждено УЗИ и гинекологическим обследованием;
• расположение плаценты и прикрепление плода вне зоны рубца;
• правильное предлежание плода;
• одноплодная беременность;
• отсутствие показаний для планового КС, осложнений и патологий беременности.

Согласно медицинской статистике, только 30% пациенток имеют состоятельный шрам после операции и возможность последующих естественных родов. Последние проводятся в специализированном роддоме, где располагается не только родильный зал, но также акушерский стационар с хирургической, неонатальной и анестезиологической службой. В случае разрыва матки роженице в течение 10 минут должны оказать экстренную хирургическую помощь - это важное условие природных родов . Процесс обязательно сопровождается кардиомониторингом, который позволяет фиксировать сердечную деятельность плода для оперативного выявления гипоксии.

После природных родов врач обязательно пальпирует маточные стенки для исключения трещин и неполных разрывов в зоне шрама. Во время осмотра применяется временный внутривенный наркоз. Если в процессе обследования было обнаружено полное или частичное расхождение стенок шва, то назначают срочную операцию по ушиванию разрыва, что позволит предотвратить внутрибрюшное кровотечение.

Разрыв матки по старому рубцу

Является наиболее распространенной причиной повреждения целостности матки при родах. К сожалению, зачастую он происходит без определенной симптоматики, поэтому повышается риск послеродовых осложнений.

Какие факторы могут указать на расхождение старого рубца:

• истончение (толщина менее 1 мм) и перерастяжение шрама;
• гипертонус матки;
• сильные боли внизу живота;
• аритмичные схватки;
• вагинальные кровотечения;
• колебания сердечного ритма плода.

Уже после произошедшего разрыва шрама присоединяются следующие симптомы:

• острые невыносимые боли в животе;
• лихорадка;
• резкое падение давления;
• рвота;
• ослабление или полное прекращение родовой деятельности.

В медицине выделили 3 стадии разрыва маточных стенок по шраму.

1. Угрожающий. Целостность стенок полого органа еще не нарушена, но трещина в шраме наблюдается. Беременная может ощущать боли внизу живота справа, особенно при пальпации зоны шва. Перечисленные симптомы являются показаниями к плановому КС. Если патология обнаружена в процессе родов, то отмечаются болезненные и слабые схватки, которые практически не способствуют раскрытию шейки. Врачи останавливают родовую деятельность и проводят экстренное КС.
2. Начавшийся. У беременной в области разрыва маточного шрама формируется гематома (полость с кровью), которая может выходить из влагалища в виде кровянистых сгустков. Беременная отмечает маточный тонус, боли в зоне рубца. Узист может диагностировать слабую сердечную деятельность, гипоксию плода. В родовом периоде матка постоянно находится в напряжении и не расслабляется, могут возникнуть сильные боли в животе и пояснично-крестцовом отделе, вагинальные кровотечения. Потуги также слабые и болезненные.
3. Свершившийся. Развивается внутреннее кровотечение и классические симптомы: бледность кожных покровов, расширение зрачков и западание глаз, тахикардия или аритмия, поверхностное дыхание, рвота, спутанность или потеря сознания. Полный разрыв матки нередко приводит к тому, что ребенок вместе с последом оказывается в брюшной полости.

Вторая и третья стадия разрыва предполагают проведение кесарева сечения, в результате чего происходит извлечение ребенка и последа, а на место разрыва накладывают надежный шовный материал. Иногда повреждения маточных стенок занимают большую площадь и угрожают здоровью женщины, что является показанием для экстренной ампутации полого органа. После КС пациентку переводят в реанимационное отделение.

Если рубец разорвался при беременности и природных родах, какие можно ожидать последствия:

• преждевременные роды;
• острая гипоксия ребенка, нарушение его дыхательной функции;
• геморрагический шок у матери (состояние вызвано внутренним кровотечением);
• внутриутробная гибель плода;
• выкидыши на ранних сроках;
• удаление матки.

Мониторинг состояния маточного рубца

Первый год после КС пациентка должна посещать специалистов для контроля за рассасыванием швов и формированием рубца. Это необходимо, чтобы выявить возможные риски и патологии при новой беременности и родах.

Для оценки структуры рубца применяются следующие методики.

1. УЗИ. Основное исследование, которое позволяет достоверно определить габариты рубца (толщину и длину), форму, местоположение, структуру (наличие нишей или выпуклостей). Именно благодаря УЗИ определяется состоятельность рубца, а также может быть выявлена трещина или угрожающий разрыв.
2. Гистерография. Рентгенологическое обследование полого органа является точным, но не вполне безопасным. Оно применяется в случае, когда нужно рассмотреть внутреннюю структуру шрама и оценить риски разрывов.
3. Гистероскопия. Малоинвазивное исследование полости органа, для чего применяют прибор гистероскоп. Позволяет точнее определить форму шрама, его цвет, качество кровеносной сети в тканях.
4. МРТ матки. Данный метод применяется для дополнительной оценки пропрорций мышечной и соединительной ткани в структуре шрама.

Рубцы после КС: количество, можно ли убрать

Медицинская статистика показывает, что если первые роды были проведены с помощью операции, то последующие с большой вероятностью будут иметь показания к ней. При этом многие пациентки переживают, сколько шрамов на матке останется после каждого проведённого кесарева сечения.

В норме при последующей операции врач проводит иссечение старого рубца, удаляет спайки и формирует новый. Таким образом он уменьшает площадь возможных повреждений во время каждого оперативного вмешательства. Но бывают ситуации, когда приходится делать новый второй, третий и т. д. шов на матке. Например, если у женщины многоплодная беременность или крупный плод, что привело к перерастяжению матки и изменению её положения. Или же следующее кесарево сечение может быть не плановым, а экстренным, что потребует от врача наложения не поперечного, а второго продольного шва. Также такая ситуация возможна при тазовом предлежании плода.

Трудно предугадать, сколько шрамов на матке и животе останется после ряда КС. Каждый случай индивидуальный, и зачастую врач принимает решение уже в процессе операции.

Также пациентки интересуются, можно ли убрать все эти рубцы для того, чтобы нормально забеременеть и выносить ребёнка. В первую очередь, возможность удаления будет зависеть от состоятельности рубца.

Образуется в 3 стадии. На первой появляется первичный рубец - красновато-розовый, неровный. На второй он уплотняется и приобретает фиолетовый оттенок. На третьей рубец обрастает соединительной тканью и белеет (процесс занимает около года). По прошествии указанного периода врач с помощью УЗИ или МРТ оценивает состоятельность шрама.

Если рубец окажется несостоятельным, а новая беременность представляет опасность для жизни женщины, то врач может предложить гистероскопическую метропластику - операцию по иссечению старого шрама на матке. Под наркозом с помощью специальных приборов врач иссекает рубец и формирует новый с помощью надёжного шовного материала. При отсутствии спешки, характерной для операции кесарева сечения, хирург может сделать ровные края шва, которые легко сопоставляются, оставляя высокую вероятность формирования состоятельного толстого рубца. То есть убрать шрам на матке можно, но только строго по медицинским показаниям.

Рубец на матке является обязательным последствием проведения операции кесарева сечения. Он не считается противопоказанием для новой беременности, но формирование должно проходить под контролем врача. При несостоятельном или истончившемся рубце требуется специальная тактика ведения беременности и родов, что позволит предотвратить разрыв матки.

Гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой. Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода). Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.

Общие сведения

По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США - до 20%). С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности. Высокая вероятность осложнений беременности и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.

Причины рубца на матке

Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:

• Кесарево сечение . Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
• Гинекологические операции . Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии , тубэктомии при внематочной беременности , реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки .
• Разрыв матки в родах . Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
• Повреждение при инвазивных манипуляциях . Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт , диагностическое выскабливание , значительно реже - эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
• Травма живота . В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.

Патогенез

Формирование рубца на матке - естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами - путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления). В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором - грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.

Классификация

Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:

• Состоятельные рубцы - эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
• Несостоятельные рубцы - малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.

При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.

Симптомы рубца на матке

Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.

Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва. Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения .

Осложнения

Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты - ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода . При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты , самопроизвольного аборта и преждевременных родов . Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом , гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода .

Диагностика

Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:

• Гистерография . О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
• Гистероскопия . В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
• Гинекологическое УЗИ . Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.

Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока . При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию . Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом , преждевременными родами, почечной коликой , острым аппендицитом . В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.

Лечение рубца на матке

В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.

Прогноз и профилактика

Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации. Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.