Удаление доброкачественных опухолей мягких тканей методика. Опухоли кожи и мягких тканей: удаление опухоли. С помощью скальпеля

Доброкачественные опухоли мягких тканей делятся на врожденные и приобретенные в результате хронического воспаления слизистых оболочек и кожи. Кроме того, приобретенные доброкачественные новообразования могут возникнуть при рентгеновском или солнечном облучении, а также при травмах и воздействии химических веществ. Подобные новообразования характеризуются достаточно медленным ростом. В определенных случаях доброкачественную опухоль очень сложно отличить от злокачественной. Для диагностирования данных образований, как правило, применяют открытую биопсию, с помощью которой врач уточняет гистологический вариант опухоли.

Какие заболевания бывают

К доброкачественным новообразованиям на коже относятся:

• фиброма;
• липома;
• гемангиома;
• папиллома;
• невринома;
• миксома;
• лейомиома и др.

Фиброма

Фиброма является доброкачественной опухолью из волокнистой соединительной ткани. Подобное новообразование может встречаться как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте. При осуществлении пальпации доброкачественные образования выявляются в качестве подвижной и плотной опухоли с четкими контурами.

Липома

Липома считается одним из наиболее распространенных доброкачественных новообразований, чаще всего локализующихся в подкожной соединительной ткани. Довольно-таки часто подобные опухоли бывают множественными. Их возникновение никак не связано с общим состоянием организма человека.

Гемангиома

Гемангиома – доброкачественная опухоль на коже, которая, как правило, поражает людей среднего возраста. Локализуется опухоль в коже, молочной железе, печени, а также на губах и слизистой оболочке носа. Имеет свойство становиться злокачественной и переходить в ангиосаркому. Среди разновидностей гемангиомы выделяют капиллярную, гроздевидную, венозную и кавернозную ангиомы, а также доброкачественную гемангиоэндотелиому.

Папиллома

Папиллома представляет собой доброкачественное новообразование, которое связано с избыточным ростом эпидермиса. В основном папиллома проявляется в виде бородавчатых разрастаний различной формы и величины, которые возвышаются над кожей. Папилломы растут достаточно медленно.

Невринома

Невринома – доброкачественное новообразование шванновской оболочки нервов. Данная опухоль образуется по ходу нервных стволов головы, шеи и верхних конечностей. Невриноме подвержены люди разного возраста. Часто невриномы образуются в результате операций или травм конечностей. Определить невриному можно посредством пальпации или ультразвукового исследования.

Миксома

Миксома представляет собой доброкачественное образование на коже, которое формируется из соединительной ткани. Существует два варианта подобной опухоли – первичный (истинный) и вторичный (ложный). Зачастую миксома проявляется в пожилом возрасте.

Лейомиоима

Подобная доброкачественная опухоль возникает как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте. Чаще всего бывает множественной, а также имеет свойство становиться злокачественной. Лейомиома, напоминающая саркому Капоши, требует хирургического вмешательства.

Симптомы и причины, на что обратить внимание

Симптомы опухоли мягких тканей могут быть самыми разными. Чаще всего клиническими признаками возникновения доброкачественных новообразований является появление безболезненного, но постоянно растущего уплотнения. Размеры образований могут быть самыми разными, все зависит от места их появления. Обычно опухоли, образовавшиеся на голове, шеи или верхних конечностях, имеют небольшой размер по причине раннего обнаружения. Тогда как образования в области брюшной полости и бедер могу достичь существенных размеров.

Стоит отметить, что каких-либо 100% признаков, которые могли бы помочь отличить доброкачественное образование от злокачественного, не существует. Поэтому во время клинического обследования доброкачественных образований мягких тканей всегда существует вероятность нахождения злокачественной опухоли.

В большинстве случаев появление новообразований на коже не имеет никаких причин. Чаще всего подобные опухоли возникают спонтанно. В некоторых случаях, причиной проявления доброкачественных опухолей является генетическая предрасположенность.

Методики удаления. Современные методы

На сегодняшний день существует три наиболее современных способа удаления доброкачественных образований мягких тканей:

• посредством скальпеля;
• CO2 лазер;
• радиоволновой метод.

С помощью скальпеля

Хирургический метод удаления применяют только лишь в случаях высокодифференцированных образований, которые могут привести к озлокачествлению опухолей. Хирургическое удаление доброкачественных образований скальпелем является стандартным методом лечения, однако при использовании подобной методики важную роль играет наблюдение. Это обусловлено тем, что при появлении повторных образований может понадобиться еще одно хирургическое вмешательство в комплексе с системной терапией.

СО2 лазер

Одним из наиболее современных методов удаления доброкачественных опухолей является лазерная терапия. Чаще всего при применении подобной терапии используется СО 2 лазер. Этот лазер предоставляет возможность качественно и современно удалять все известные доброкачественные опухоли мягких тканей. Безусловное преимущество СО 2 лазера – его прекрасные эстетические результаты. Лазерное удаление новообразований также имеет такие преимущества:

• бесконтактность;
• точное воздействие на опухоль, благодаря чему соседние ткани не остаются поврежденными;
• возможность удаления опухолей, которые находятся в труднодоступных для хирургического вмешательства местах.

Радиоволновой метод (на аппарате Сургитрон)

Подобный метод подразумевает разрез мягких тканей посредством радиоволн высокой частоты. Разрез достигается благодаря воздействию тепла, которое выделяется во время сопротивления тканей высокочастотным волнам. Данный метод, выполняемый на аппарате Сургитрон, исключает любые болезненные ощущения при прохождении радиоволн через тело пациента. С помощью этого аппарата можно удалить папилломы, фибромы, родинки и бородавки, образовавшиеся на лице, груди, руках, шее и подмышечных впадинах.

Опухоли мягких тканей вызываются повреждением или воспалением тканей, связок, сухожилий, мышц, кровеносных сосудов, а также разрушительными процессами организма. Они могут развиваться в соединительной ткани, такой как скелетные мышцы, сухожилия, жир, фиброзная ткань, нервы и кровеносные сосуды (нейрососудистые отделения). В зависимости от поведения, опухоли варьируются от доброкачественных поражений к злокачественным.

Среди наиболее распространенных опухолей мягких тканей чаще всего встречаются новообразования нижних и верхних конечностей, туловища и живота.

Доброкачественные опухоли мягких тканей

Распространенными доброкачественными опухолями являются липомы, фибромы, ангиолипомы, доброкачественные фиброзные гистиоцитомы, нейрофибромы, шванномы, гемангиомы, опухоли клеток сухожилий, миксомы.

Доброкачественные поражения мягких тканей редко метастазируют, но часто бывают большими и глубокими. Однако, некоторые образования ведут себя весьма агрессивно. Диагностированное вторжение в близлежащие ткани увеличивает шанс неполного удаления и возможность того, что опухоль вернется.

У взрослых наиболее распространенной доброкачественной опухолью мягких тканей является липома. У детей ‒ киста Бейкера. Чаще всего как у взрослых, так и у детей наблюдаются липома и гемангиома.

Виды доброкачественных опухолей мягких тканей

1. Липома ‒ образование, состоящее из жировой ткани. Характеризуется мягкой и безболезненной выпуклостью под кожей, которая медленно растет (в течение от нескольких месяцев до нескольких лет). Они располагаются на спине, животе, плечах, верхних и нижних конечностях.
2. Ангиолипома включает в себя кровеносные сосуды. Как правило, встречается у детей. Локализируется в глубине мышц. На МРТ рассматривается как яркая, хорошо определенная масса. Лечение предполагает удаление или наблюдение, если не мешает человеку.
3. Гемангиома ‒ доброкачественная сосудистая опухоль мягких тканей. Наиболее распространенная у детей. Может развиваться из поверхностного и внутреннего слоев кожи или мышц. Варьируется от хорошо определенной, неинвазивной с вовлеченными мелкими сосудами к менее определенной, инвазивной и с участием крупных сосудов. Если не вызывает боль, лечение не требуется.
4. Фиброма и фиброматоз ‒ новообразование, состоящее из фиброзной ткани. Волокнистые опухоли мягких тканей у взрослых включают экстра-брюшные образования десмоидных Палмер фиброматоза и узловатой ткани. Фиброматоз осень агрессивен и может вторгнуться в близлежащие мышцы. Поэтому лечение предвидит обязательное .
5. Нейрофиброма и нейрофиброматоз ‒ опухоль, которая формируется из нервной ткани. Она может иметь клетки как в оболочке нерва, так и вокруг него. Они варьируются от простых небольших масс к расширенным образованиям, вызывающим эрозию и деформацию кости или позвоночника. Нейрофиброматоз может пережимать спинной мозг, провоцируя неврологические симптомы. Расстройство является унаследованным синдромом и диагностируется в детстве. Для выявления необходимо сделать МРТ, чтобы оценить размер и степень нейрофибромы, поскольку опухоль может перерасти в злокачественную форму.
6. Пигментный виллезонодулярный синовит ‒ доброкачественная опухоль мягких тканей с участием синовиальной мембраны (подкладки из суставов). В основном наблюдается у взрослых в возрасте 40 лет. Локализуется на коленном и тазобедренном суставах. Процесс часто выходит за пределы сустава и вызывает серьезные дегенеративные заболевания. Лечение включает удаление опухоли и исключение возможности .

Злокачественные опухоли мягких тканей

Новообразование часто диагностируется после удаления предполагаемой доброкачественной опухоли. Постановка диагноза включает гистологическую оценку и выявление отдаленных метастазов.

Опухоли мягких тканей злокачественной формы классифицируются по типу мягких тканей и степени распространения. Наиболее частое метастазирование наблюдается в легких. Синовиальная, эпителиодная саркомы и рабдомиосаркома распространяются на лимфатические узлы.

Распространенные виды злокачественных опухолей мягких тканей

1. Липосаркома ‒ поражение жировой ткани, содержащее злокачественные либопласты. Эти опухоли имеют четыре типа:

• миксоидный (низкодифференцированные агрессивные ткани);
• круглые клетки (высокодифференцированные менее агрессивные ткани);
• полиморфные ткани (гигантские клетки высокого класса дифференциации, медленнорастущие);
• низкодифференцированные агрессивные опухоли.

Лечение состоит из широкого иссечения с применением химиотерапии и лучевой терапии в зависимости от класса и размера опухоли.

1. Злокачественная фиброзная гистиоцитома ‒ опухоль высокой степени дифференциации, чаще встречается у мужчин. Обычно находится в верхних и нижних конечностях и области живота. Лечение предвидит широкое иссечение и применение адъювантной терапии, такой, как радиация.
2. Фибросаркома ‒ злокачественное поражение мягких тканей. Составляет менее 10% всех раков этого вида. Новообразование представляет опухолевую ткань со шпинделем клеток, расположенных «в елочку». Низкосортные фибросаркомы следует отличать от десмоидного типа опухолей.

Лечение высокого класса распространения фибросарком включает обширное иссечение в сочетании с лучевой терапией. Опухоли низкого класса не нуждаются в химиотерапии.

1. Синовиальная саркома ‒ злокачественная опухоль мягких тканей, возникающая в самом суставе. Нижний класс этого вида поражений часто путают с доброкачественной ганглией. Поэтому необходима , чтобы точно установить диагноз.
2. Лейомиосаркома и рабдомиосаркома ‒ опухоли мягких тканей мышц. Лейомиосаркома включает гладкие мышцы кровеносных сосудов или стенок органов, а рабдомиосаркома возникает в скелетных мышцах. Лейомиосаркома репрезентирует высокий класс сарком мягких тканей, что проникает за пределы отсека. Как правило, встречается у взрослых, особенно у женщин.
3. Ангиосаркома ‒ высокий класс злокачественных опухолей мягких тканей с участием клеток кровеносных сосудов. обычно происходит у мужчин и находится на коже, поверхностных и глубоких тканях, печени.

Опухоли мягких тканей у детей

Детские опухоли мягких тканей являются гетерогенной группой злокачественных опухолей, которые происходят от примитивных мезенхимальных тканей и становят 7% всех новообразований детского возраста.

У детей преобладает рабдомиосаркома ‒ опухоль поперечно-полосатых мышц. В возрасте от 0 до 14 лет она составляет 50% всех онкозаболеваний.

Эта гетерогенная группа включает опухоли:

• соединительной ткани (десмоид фиброматоз, липосаркома);
• периферической нервной системы (злокачественные поражения оболочек периферических нервов);
• гладких мышц (леймиосаркома);
• сосудистой ткани (кровеносных и лимфатических сосудов, например, ангиосаркома).

Наиболее распространенные опухоли мягких тканей , кроме рабдомиосаркомы, у детей представлены фибросаркомами периферических нервов и других волокнистых образований.

Удаление доброкачественных новообразований - хирургическое вмешательство, проводящееся с целью предупреждения развития онкологического процесса. Вырезание неоплазии доброкачественного типа может проводиться с использованием различных методик.

Основные показания

• новообразование стремительно увеличивается в размерах;
• изменение структуры, оттенка опухоли;
• травмирование образования;
• опухоль сопровождается зудом или жжением.

Подходящую методику удаления образования выбирает хирург. Как правило, проводится иссечение патологически измененной ткани в пределах здоровой.

Как подготовиться к процедуре

Эктомия доброкачественного образования не требует от пациента специальной подготовки. В отдельных случаях выполняется общий и развернутый анализ крови, а также гемостазиограмма. При удалении меланоцитарного невуса часть биоптата в обязательном порядке направляется на гистологическое исследование.

Особенности процедуры

В большинстве случаев прибегают к полному иссечению образования, что позволяет свести к минимуму рецидивирование опухоли и ее перерождение в злокачественную. В настоящее время наиболее часто используемый метод - лазерное вылущивание.

Иссечение опухоли с помощью лазерного аппарата основано на воздействии высокочастотного тока. Одновременно происходит коагуляция крови, что предотвращает развитие кровотечения. Чаще всего процедура выполняется с помощью углекислотных лазерных аппаратов, позволяющих подавать импульс в непрерывном режиме.

Основные особенности лазерного удаления доброкачественной неоплазии:

• отсутствие необходимости проведения общей анестезии, минимальный риск развития аллергической реакции;
• не требует полостного разреза, что исключает кровотечение;
• высокий уровень безопасности за счет воздействия тока исключительно на патологически измененный эпителий;
• риск инфицирования пациента, развития воспалительного процесса сведены к нулю (лазер обладает обеззараживающим эффектом);
• длительность процедуры иссечения лазером значительно меньше, чем стандартного хирургического вмешательства;
• не требуется длительного нахождения в стационаре;
• исключается повторное развитие опухолевого процесса.

Лечение опухолей мягких тканей возможно с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии и химиотерапии.

Хирургическое лечение опухолей

Это сложная задача, так как особенности роста этих опухолей, их высокая способность к гематогенному и лимфогенному метастазированию часто делают невозможным получение стойкого и длительного выздоровления, несмотря на обширные, порой калечащие, операции.

Подавляющее число операций заключается в широком иссечении опухоли. Это удаление опухоли в мышечно-фасциальном футляре, отступив не менее 5-8 см от пальпи­руемых границ («не видя опухоли»).

При рецидивах или при близком расположении к коже в блок удаляемых тканей включают кожно-подкожнофасци­альный лоскут. Одним из условий абластичности операции является минимальная травматизация опухоли, что обеспечивается соответст­вующей техникой оперативного вмешательства. При локализации опухоли на конечностях иссечение можно проводить под жгутом, что, в известной степени уменьшает опасность гематогенной диссеминации. В этом же плане целесообразно применять электрохирургический метод лечения опухолей мягких тканей, обладающий известными преимуществами перед обычной, ножевой эксцизией.

Основным критерием в определении масштаба оперативного вмешательства при хирургическом лечении опухолей мягких тканей является принципиальная возможность радикального иссечения.

Показания к удалению конечности при лечении опухолей мягких тканей как операции вынужденной определяются прежде всего локализацией опухоли и распространен­ностью процесса, а не гистологическим строением или возникнове­нием рецидива.

При локализации опухоли в дистальных отделах конечностей и возле крупных суставов, в связи с небольшим объемом мягких тка­ней и большим количеством костных образований, возникают сомне­ния в целесообразности повторных иссечений опухоли из-за невоз­можности соблюсти принципы онкологического радикализма.

При саркомах мягких тканей могут возникать показания для хи­рургического вмешательства на зонах регионарного метастазирования. Особенно велика опасность регионарных метастазов при сино­виальных саркомах, ангиосаркомах, неклассифицируемых бластомах, рабдомиосаркомах и лейомиосаркомах.

Оперативное вмешательство при метастазах в регионарных зонах осуществляется по общепринятым в онкологии правилам и заклю­чается для нижних конечностей в операции Дюкена, для верхних - в широком удалении клетчатки подмышечной впадины, а при ло­кализации опухоли в области головы и шеи - в операции типа Крайля.

При локализации опухоли в области регионарных лимфатиче­ских узлов наиболее оправданным будет ее иссечение вместе с путя­ми лимфооттока.

Лечение опухолей мягких тканей с помощью лучевой терапии

Использование лучевой терапии в лечении опухолей мягких тканей следует рассматривать с двух позиций; как самостоятельный вид лечения и как дополнение к хирургиче­скому.

Применение лучевой терапии как самостоятельного метода лече­ния опухолей мягких тканей показывает, что объективный клиниче­ский эффект наблюдается в 40% при использовании глубокой рент­генотерапии и в 55% при применении дистанционной гамматерапии. При лечении регионарных метастазов этих опухолей объективно регистрируемый положительный эффект составляет 30 и 70% соот­ветственно.

Использование дистанционной гамматерапии для лечения опухолей мягких тканей имеет несомненные преимущества перед глубокой рентгенотерапией, прежде всего в ча­стоте объективного эффекта, а также и в степени выраженности эффекта. Кроме того, дистанционная гамматерапия обеспечивает большую сохранность кожи.

Высокая степень чувствительности к лучевой терапии наблюдается при синовиальных саркомах, ангиосаркомах, низкодифференцированных фибросаркомах.

Однако существует большая степень вероятности индивидуаль­ной радиочувствительности и среди остальных форм злокачествен­ных опухолей мягких тканей (липосаркома. рабдомиосаркома, злокачественная невринома).

Наиболее стабильно объективный клинический эффект достигается при суммарных очаговых дозах от 5000 рад, причем с уве­личением суммарной дозы пропорционально увеличивается частота и степень выраженности клинического эффекта. Определенные успе­хи, полученные при лучевой терапии сарком мягких тканей, явились основанием для применения комбинированных методов лечения, являющихся сочетанием хирургического метода с лучевой терапией в предоперационном или послеоперационном периоде.

Комбинированный метод лечения опухолей мягких тканей позволяет снизить число реци­дивов и тем самым улучшить отдаленные результаты лечения путем более радикального воздействия на первичный очаг.

Особого внимания заслуживает использование при комбиниро­ванном лечении сарком мягких тканей неравномерного облучения с применением специальных решетчатых диафрагм. При этом прин­ципиальные отличия неравномерного облучения, а именно защита кожных покровов, возможность применения больших доз и повтор­ных облучений, а также отсутствие поздних лучевых повреждений, дают основание признать его известные преимущества.

Выбор физико-технических условий облучения определяется клиническим состоянием больного и размерами опухолевого узла. При небольших опухолевых образованиях обычно применяют облу­чение при диаметре решетчатой диафрагмы 5,6 мм, при крупных опухолях - при диаметре отверстия 10,4 мм. Разовую очаговую дозу выбирают индивидуально, исходя из особенностей каждой конкрет­ной опухоли, в частности, учитывают локализацию опухоли, темп роста, склонность к распаду, наличие воспалительного компонента. Так, при быстрорастущих опухолях облучение начинается с меньших доз с постепенным увеличением последних до наиболее часто используемой дозы 600 рад, при новообразованиях мягких тканей туловища, удаленных от суставов, покрытых неизмененной кожей, могут применяться дозы 800 рад. Наряду с особенностями местного статуса тщательно анализируется общее состояние больного. Режим облучения у истощенных, ослабленных больных должен быть наиболее щадящим. Несмотря на использование крупных разовых и суммарных доз, лечение больные переносят хорошо. Явлений общей интоксикации или угнетения кроветворения, как правило, не отмечается.

Обычно облучение проводят с одного поля без смещения диа­фрагмы на протяжении всего курса. При крупных ново­образованиях может применяться два или даже три рядом распо­ложенных поля. Под открытыми участками диафрагмы суммарная очаговая доза обычно составляет от 8000 до 12 000 рад. При этом под закрытыми участками диафрагмы доза составляет 20-30%, т. е. лучевая на­грузка бывает в 3-5 раз меньше. При указанной выше методике облучения при очаговой дозе в 600 рад разовая доза на уровне кожи в зависимости от глубины расположения колеблется от 650 до 1450 рад. Суммарная кожная до­за при этом варьирует от 10 000 до 20 000 рад. Кожная реакция обыч­но проявляется в виде рисунка решетчатой диафрагмы не только в об­ласти поля облучения, но и на выходе пучка. Изменения кожи обычно появляются после 4-5 сеансов облучения в виде очень сла­бой эритемы. Интенсивность последней по мере увеличения очаго­вой дозы постепенно нарастает. К концу лечения на коже поля облучения, а также на коже противолежащей части тела отчетливо отпечатывается рисунок решетчатой диафрагмы в виде выраженной эритемы, иногда с начальными явлениями пигментации. После сти­хания кожной лучевой реакции, в среднем на 21 день от момента окончания лучевого лечения, производят операцию.

Из всех видов послеоперационной лучевой терапии наиболее оправданным является радиохирургический метод лечения опухолей мягких тканей (закладка в рану радиоизотопных препаратов). Этот метод имеет следующие преимущества перед дистанционным облучением: поглощение энергии излучения в необ­ходимом объеме; непрерывность облучения; крутой спад дозы в глу­бину и в стороны от очага поражения и распределение ее главным образом в зоне локализации опухоли; непосредственное лучевое воздействие на ложе опухоли сразу после оперативного вмешатель­ства.

Вместе с тем можно сказать, что применение ортовольтной рент­генотерапии в комбинированном лечении злокачественных опухолей мягких тканей является неоправданным, так как послеоперационная рентгенотерапия не является в какой-либо степени профилактикой развития рецидива опухоли.

Лечение опухолей мягких тканей с помощью химиотерапии

Общерезорбтивная (системная) химиотерапия при диссеминированных формах опухолей мягких тканей позволяет получить положительный клинический эффект примерно у 20-25% леченых больных. При синовиальных саркомах объективный клинический эффект отмечается в 10-13%, при ангио­саркомах и ангиолейомиосаркомах в 30-35%, при неклассифицируемых бластомах, низкодифференцированных фибросаркомах и злокачественных невриномах - в 13-15% проведенных курсов лечения. При рабдомиосаркомах, лейомиосаркомах, липосаркомах и редких формах опухолей системное применение противоопухоле­вых препаратов эффекта не приносит.

Применение препаратов различного механизма действия (алкилирующие агенты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиоти­ки) при распространенных формах сарком мягких тканей показы­вает их малую эффективность.

Системное применение сарколизина приводит к объективному клиническому эффекту в 10-12% случаев при ангиосаркомах, фиб­росаркомах и неклассифицируемых бластомах. При синовиальных саркомах применение сарколизина во всех случаях оказывается без­успешным.

Возможности сарколизина в лечении распространенных форм сарком мягких тканей невелики и ограничены прежде всего группой ангиогенных сарком. Применение высоких разовых доз сарколизина при лечении ангиосарком малооправданно, так как степень клини­ческого эффекта практически не отличается от внутривенного введе­ния препарата по обычной методике, зато резко возрастает число токсических осложнений.

Применение эндоксана (циклофосфана) эффективно у ряда боль­ных, страдающих ангиосаркомами, неклассифицируемыми бластомами и злокачественными невриномами.

Определенный интерес представляет фенестерин, относящийся к сложным алкилирующим агентам. Особенностью фенестерина является факт определенной чувствительности к нему синовиальных сарком (15-20%). Чувствительность к фенестерину также имеет место при ангиосаркомах и неклассифицируемых бластомах.

Применение антиметаболита метотрексата, алкилирующего пре­парата ТиоТЭФ и противоопухолевых антибиотиков практически оказывается безуспешным.

В настоящее время в качестве одного из путей повышения эффек­тивности лечения опухолей мягких тканей используют комбинацию противоопухолевых препаратов, так называемую комбинированную, или полиохимиотерапию. В основу этого метода лечения положен факт усиления противоопухолевого эффекта при одновременном или последовательном введении в орга­низм двух или нескольких препаратов, обладающих разным меха­низмом действия и относящихся к различным классам соединений.

Системное применение комбинаций противоопухолевых препара­тов (схема ЦАМП, ВОЦП, ФАМ) примерно у 50% больных позво­ляет получить непосредственный положительный клинический эффект. Системная полиохимиотерапия расширила спектр действия противоопухолевых препаратов и на синовиальные саркомы.

Изучение длительности жизни больных с распространенными формами злокачественных опухолей мягких тканей показало, что применение системной химиотерапии (особенно полиохимиотерапии) в ряде случаев может продлить жизнь больных.

Регионарные методы химиотерапии опухолей мягких тканей не являются самостоятельными, а всег­да должны применяться в комплексе с хирургическим методом как первый этап лечения. При локализации опухоли на конечностях предпочтение следует отдать методу регионарной перфузии, в то время как при локализации в челюстно-лицевой области, пахово-­подвздошной и подмышечной областях преимущество имеет дли­тельное внутриартериальное введение противоопухолевых препа­ратов.

Применение регионарной перфузии сарколизином как первого этапа лечения позволяет получить различную степень регрес­сии опухоли при таких гистологических видах, как рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы и липосаркомы, при которых системное приме­нение противоопухолевых препаратов эффекта не приносит.

Показания к предоперационной регионарной перфузии сарком мягких тканей конечностей ставятся на тех же основаниях, что и предоперационной телегамматерапии, и они в какой-то степени являются конкурирующими методами. Однако в связи с 6ольшим числом осложнений метода регионарной перфузии применять его надо по строгим показаниям.

Показанием к предоперационной регионарной перфузии прежде всего является местнораспространенные, изъязвленные. быстрорас­тущие опухоли конечностей, особенно их дистальных отделов, когда применение дистанционной гамматерапии не показано.

Возможности длительной внутриартериальной фракционной химиотерапии невелики, так как принци­пиальная резистентность большинства сарком мягких тканей к изве­стным противоопухолевым препаратам в известной мере ограничи­вает ее перспективы в этой области клинической онкологии.

Клиническое и анатомическое понятие «мягкие ткани» по определению ВОЗ от 1969 г. включает в себя все внескелетные ткани неэпителиального характера: гладкие и поперечно-полосатые мышцы, синовиальную ткань, сухожилия и связки, жировую прослойку мышц, или гиподерму, соединительные ткани (фиброзная), нервные клетки и сосудистую ткань. Новообразования в них - это и есть опухоли мягких тканей. Среди них любые опухоли вышеперечисленных тканей и опухоли неясного поражения эмбриогенеза.

Причины опухолей мягких тканей

Причины их до конца не выяснены и сегодня. Известны некоторые провоцирующие факторы развития опухоли мягких тканей. Это может быть:

• неблагополучная наследственность (например, туберозный склероз вызывает саркому);
• химические канцерогены любого происхождения;
• не исключены и генные нарушения;
• присутствие в организме вирусов герпеса и ВИЧ;
• ионизирующее излучение, сниженный иммунитет;
• травмы мягких тканей (они больше чем в половине случаев приводят к онкологии);
• наличие рубцовой ткани;
• патологии костей могут предшествовать опухолям;
• некоторые заболевания, например болезнь Реклингаузена.

Пограничные опухоли

По своему поведению они напоминают доброкачественные образования, но вдруг по неясным причинам начинают метастазировать:

1. Выбухающая дерматофибросаркома - опухоль в виде крупного узла над кожей. Растет очень медленно. При ее удалении у половины больных дает рецидивы, метастазов не бывает.
2. Атипичная фиброксантома - может возникать при избытке УФО у пожилых пациентов. Локализована на открытых местах тела. По виду напоминает четко ограниченный узел, который может покрываться язвами. Может метастазировать.

Клиническая картина

Злокачественные опухоли мягких тканей на начальных этапах растут незаметно, себя не проявляя. У 70 % больных они обнаруживаются при других исследованиях случайно и становятся единственным симптомом. Если образование соседствует с крупным нервным стволом, сформировалось из оболочек чувствительного нерва или прорастает в кость, характерен симптом боли. Чаще опухоль имеет ограниченную подвижность в поперечном смещении, выглядит одиночным узлом. Она не прорастает в нервные стволы, а сдвигает их в сторону. При прорастании в кость становится неподвижной.

Кожа над опухолью мягких тканей уже в поздних стадиях становится багрово-синюшной, отечной, прорастает в окружающие ткани. Поверхность может изъязвляться. Подкожные вены расширяются в виде подкожной сетки. Имеется локальная гипертермия. Кроме того, заболевание уже не ограничивается местной клиникой, присоединяются общие симптомы интоксикации в виде кахексии, лихорадки, слабости всего организма.

Метастазирование по кровеносным сосудам - гематогенное, в 80 % случаев происходит в легкие. Среди доброкачественных опухолей мягких тканей неясного гистогенеза можно назвать миксому, которая характеризуется неправильной формой, содержит желеобразное вещество и чаще всего локализована в камере сердца. Поэтому ее называют еще полостной опухолью. У 80 % больных она возникает в левом предсердии. Такие опухоли инвазивны, т. е. быстро прорастают в соседние ткани. Обычно требуется ее удаление и проведение при необходимости пластики.

Диагностика

Диагностика опухолей мягких тканей достаточно сложна из-за скудности клинических проявлений. При подозрении на саркому обследование должно начинаться с биопсии. Это важный момент исследования, поскольку в последующем биопсия даст полную информацию о характере патологии.

Рентген целесообразен и информативен только при плотных опухолях. Он может показать зависимость опухоли от соседних костей скелета.

Если имеется локализация образования на ногах, брюшной полости - значение приобретает артериальная ангиография. Она дает возможность точного определения расположения опухоли, выявляет сеть неососудов, расположенных беспорядочно. Ангиография нужна и для выбора вида операции.

МРТ и КТ покажут распространенность патологии, что определяет ход лечения. УЗИ опухоли мягких тканей используют в качестве средства первичной диагностики или для подтверждения предварительного диагноза. УЗИ мягких тканей широко используется и незаменимо для проведения диффдиагностики.

Лечение опухолей

Лечение опухоли мягких тканей базируется на 3-х основных способах - это радикальная операция, радио- и химиотерапия в качестве дополняющих. Тогда такое лечение будет комбинированным и более эффективным. Но основным остается операция.

Современные методы удаления доброкачественных опухолей

Сегодня применяют 3 способа удаления доброкачественных опухолей мягких тканей:

• посредством скальпеля;
• CO2-лазер;
• радиоволновой метод.

Скальпель используют только при высокодифференцированных опухолях, которые имеют лучший прогноз в плане выздоровления.

СО2-лазер - при удалении опухолей мягких тканей доброкачественного характера дает возможность удалять их качественно и современно. Лазерное лечение имеет массу преимуществ перед другими методами и дает гораздо лучшие эстетические результаты. Кроме того, имеет точную направленность, при которой не повреждаются соседние окружающие ткани. Метод бескровный, сокращен период реабилитации, не бывает осложнений. Возможно удаление труднодоступных опухолей.

При радиоволновом методе (на аппарате "Сургитрон") разрез мягких тканей осуществляется воздействием волн высокой частоты. Данный метод не дает боли. "Сургитроном" можно и любые другие доброкачественные опухоли на груди, руках, шее.

Основным методом лечения всех злокачественных опухолей является хирургический. Оперативное удаление опухолей мягких тканей проводят 2-мя методами: широким иссечением или Иссечение применяют при средних и малых размерах опухолей, сохранивших подвижность и расположенных на небольшой глубине. Кроме того, не должно быть прорастания их в сосуды, кость и нервы. Рецидивы после иссечения составляют не меньше 30 %, они удваивают риск смерти больного.

Показания к ампутации:

• нет возможности широкого иссечения;
• иссечение возможно, но сохраненная конечность работать не будет из-за нарушения иннервации и кровообращения;
• другие операции не дали результата;
• проводимые до этого паллиативные ампутации привели к нестерпимым болям, зловонию из-за распада тканей.

Ампутацию конечности производят выше уровня опухоли.

Лучевая терапия как способ монолечения при саркоме не дает никаких результатов. Поэтому ее используют как дополнение перед и после операции. До операции она влияет на образование таким образом, что оно уменьшается в размерах и его легче оперировать. Также она может помочь неоперабельную опухоль сделать операбельной (70 % случаев дают положительный эффект при таком подходе). Применение ее после операции уменьшает возможность рецидивов. Это же самое можно сказать и о химиотерапии - использование комбинированного метода наиболее эффективно.

Прогноз на 5-летнюю выживаемость при саркомах имеет очень низкий процент ввиду их повышенной агрессивности. Многое зависит от стадии, вида опухоли, возраста больного и общего статуса организма.

Самый плохой прогноз имеет синовиальная саркома, выживаемость при данном заболевании составляет не более 35 %. Остальные опухоли при ранней диагностике, успешности операции и адекватного периода восстановления имеют больше возможности на 5-летнее выживание.