Удаление части прямой кишки операция. Показания, этапы, техника передней резекции прямой кишки. Расположение в узком пространстве

Резекция - (от латинского resectio - отсечение) - сложная хирургическая операция, в ходе которой удаляется часть органа или анатомического образования, как правило, с последующим соединением его сохраненных частей.

Операция по удалению прямой кишки проводится в самых запущенных случаях, когда методы консервативной терапии бессильны перед недугом (при раке, при невозможности восстановления тканей и функций части кишечника).

Показания к операции

К самым часты показаниями к удалению прямой кишки можно отнести:

• рак в запущенных стадиях;
• некроз (омертвение) тканей прямой кишки;
• выпадение кишки с невозможностью вправить ее обратно.

Резекция прямой кишки - это очень сложная в плане выполнения операция, сложнее чем, например, хирургия ободочной кишки. Это связано с особенностями расположения этой части пищеварительного тракта, ведь данный сегмент толстой кишки очень плотно примыкает к тазовым стенкам и нижнему отделу позвоночного столба.

В непосредственной близости от прямой кишки расположены половые органы, мочеточники, крупные жизненно важные артерии, поэтому в процессе хирургического вмешательства присутствует некоторый риск их повреждения. При оперировании пациентов с большим избыточным весом и тех, у кого от природы узкий таз, эти риски возрастают.

Виды операции и методика их выполнения

В ходе операции часть прямой кишки удаляют до границы незатронутых раком тканей, удаляют также и ближайшие лимфатические узлы.

Во время резекции прямой кишки также удаляют жировую ткань, окружающую опухоль и некоторые непораженные раком ткани, чтобы свести к минимуму возможность повторного разрастания опухоли.

В запущенных случаях, при обширном распространении опухоли, нередко требуется удаление анального сфинктера (мышца, выполняющая функцию удержания каловых масс). При этом хирург формирует стому для опорожнения кишечника (в дальнейшем больной вынужден носить калоприемник).

Обширность резекции зависит от степени распространения опухоли, в соответствии с этим различают несколько видов операций:

- Передняя резекция. При данной операции через разрез живота в нижней части удаляются опухоли, расположенные в верхней части прямой кишки. Удаляется часть кишечника, после чего концы кишечника соединяются. В результате получается укорачивание отделов кишечника с сохранением сфинктера и его функций.

- Низкая передняя резекция. При данной операции через разрез передней брюшной стенки удаляются опухоли, расположенные в средней и нижней частях прямой кишки. В этом случае удаляется большей тканей прямой кишки, после чего конец ободочной кишки соединяется с оставшейся самой нижней частью прямой кишки. Данная операция считается сфинктерсохраняющей.

- Брюшно-промежностная экстирпация. При данной операции через два разреза - один на животе, второй вокруг анального канала - полностью удаляются прямая кишка, анальный канал и окружающие его мышцы анального сфинктера. Для отведения кала хирургом формируется стома.

- Трансанальное иссечение. Этот вид резекции прямой кишки выполняется специальными инструментами через анальный канал при небольших опухолях в нижних отделах прямой кишки. Хирург удаляет только часть стенки прямой кишки.

Операция по полному удалению прямой кишки является сложным в выполнении хирургическим вмешательством. Она проводится в самых запущенных случаях при раке, при невозможности восстановления тканей и функций этой части кишечника и когда методы консервативной терапии не дают лечебного эффекта. О том, когда показана такая операция, как она выполняется и каковы ее возможные осложнения, читайте далее.

В каких случаях показана резекция?

Самыми частыми показаниями к удалению прямой кишки выступают:

• рак в запущенных случаях;
• некроз тканей;
• выпадение кишки, которую невозможно вправить.

Резекция прямой кишки – это несколько более сложная операция, чем, например, хирургия ободочной кишки. Связано это с особенностями расположения этой части кишечника. Прямая кишка плотно примыкает к тазовым стенкам и нижнему отделу позвоночного столба.

В непосредственной близости от нее находятся половые органы, мочеточники, крупные артерии, и в процессе проведения операции присутствует некоторый риск их повреждения. Более велик он для пациентов с большим лишним весом и для тех, у кого от природы узкий таз.

Кроме того, в силу сложности резекции прямой кишки присутствует некоторая вероятность того, что опухоль разрастется вновь.

Диагностика перед проведением резекции

Злокачественная опухоль – основное заболевание. которое может привести к необходимости проведения резекции прямой кишки. Признаки рака чаще всего дают о себе знать на поздних стадиях, симптомы при этом следующие:

• нарушения регулярности опорожнения кишечника;
• боль, которая ощущается в процессе дефекации;
• присутствие в каловых массах гноя, слизи и крови;
• тенезмы, или ложные и при этом болезненные позывы к дефекации.

С развитием болезни выход кала затрудняется, появляются запоры и серьезные нарушения работы кишечника. Анализ крови определяет наличие анемии, которая заключается в малой концентрации эритроцитов.

Диагностические процедуры, применяемые для выявления раковой опухоли:

• осмотр проктологом;
• аноскопия;
• ректороманоскопия;
• ультразвуковое исследование.

Виды операции и методика их выполнения

Резекцию прямой кишки проводят до границы незатронутых раком тканей. В ходе операции также ликвидируют и ближайшие лимфатические узлы. При обширном распространении опухоли необходимо удаление анального сфинктера, который выполняет функцию удержания каловых масс. При этом хирург формирует стому для опорожнения кишечника, что подразумевает ношение в дальнейшем калоприемника. Во время операции также удаляют жировую ткань, которая окружала опухоль и некоторые непораженные чистые ткани для того, чтобы свести к минимуму возможность повторного разрастания рака.

Обширность резекции зависит от того, насколько распространилась опухоль, в соответствии с этим различают следующие виды операций по удалению прямой кишки:

Для эффективного лечения геморроя наши читатели советуют . Это натуральное средство, быстро устраняющее боль и зуд, способствует заживлению анальных трещин и геморроидальных узлов. В состав препарата входят только натуральные компоненты, обладающие максимальной эффективностью. Средство не имеет противопоказаний, эффективность и безопасность препарата доказана клиническими исследованиями в НИИ Проктологии.

• сфинктеросохраняющие, к которым относятся трансанальное иссечение и два типа передней резекции;
• брюшно-промежностная экстирпация, когда анальный сфинктер удаляется и формируется колостома.

Передняя резекция

Этот вид операции представляет собой удаление лишь части прямой кишки через брюшную стенку. Такой вариант применим, если опухоль локализована в верхней части кишки. Суть операции заключается в следующем. Нижняя часть сигмовидной и верхняя часть прямой кишки удаляются, а их края в дальнейшем сшиваются друг с другом. Получается своеобразное укорачивание этих отделов кишечника с сохранением сфинктера.

Низкая передняя резекция

Этот вариант частичного удаления прямой кишки производится хирургом в случае расположения опухоли в нижней и средней ее зоне. Пораженные части ликвидируются вместе с брыжейкой, а край вышерасположенной ободочной кишки и оставшаяся небольшая нижняя часть прямой сшиваются. Эта разновидность сфинктеросохраняющей операции наиболее распространена в хирургической практики и несет минимальный риск повторного развития опухоли.

Трансанальное иссечение

Данная методика применима при неагрессивных опухолях маленького размера, расположенных в нижней области прямой кишки. Суть такого хирургического вмешательства заключается в иссечении определенного участка на стенке кишки с последующим его ушиванием.

Брюшно-промежностная экстирпация

Этот метод удаления прямой кишки сопровождается устранением мышц сфинктера и формированием постоянной стомы, выведенной в брюшную стенку. Резекция проводится с двух сторон – через брюшину и снизу через промежность. Операция показана при обширных опухолях нижней части прямой кишки.

Подготовительный этап

За день до проведения резекции необходимо очистить кишечник от каловых масс. Для этого назначаются клизмы и специальные слабительные препараты. Тщательное очищение кишечника значительно снижает риск возникновение осложнений. В течение всего дня накануне операции не разрешается употреблять твердую пищу. Допустимы только вода, бульон, чаи, компот.

Также следует строго по графику принимать все препараты, которые назначает только доктор. Это могут быть:

• бета-блокаторы – снижают риск осложнений со стороны работы сердца у пациентов с атеросклерозом сосудов;
• диуретики – уменьшают риск сердечного приступа, который может возникнуть из-за переизбытка жидкости в организме;
• антигипертензивные препараты способствуют стабилизации давления в ходе операции.

Запрещено принимать перед операцией лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови. Это НПВС (в частности ибупрофен и аспирин), антикоагулянты. Прием лекарств от диабета обязательно необходимо согласовать с врачом.

Возможные осложнения

Процент случаев развития неблагоприятных последствий операции по удалению прямой кишки составляет около 10-15%. К возможным осложнениям относят:

• нагноение послеоперационного шва;
• вторичное разрастание раковой опухоли;
• инфекция брюшной полости;
• при повреждении нерва, отвечающего за работу мочевого пузыря и половое влечение возникновение проблем с мочеиспусканием и сексуальной функцией.

Некоторые пациенты с раком прямой кишки боятся операции и не соглашаются на ее проведение. Чаще всего это происходит из-за страха перед невозможностью контролировать дефекацию и всю оставшуюся жизнь ходить с колостомой в брюшной стенке (в случае промежностно-брюшинного метода).

Для полного излечения опухоли прямой кишки нет никакого другого способа, кроме хирургической операции. Остальные методы, такие, как лучевая и химиотерапия никогда не гарантируют стопроцентного результата и выступают чаще в качестве поддерживающих мер и используются до и после проведения удаления прямой кишки.

Цель передней резекции прямой кишки - резекция ректосигмовидного отдела толстой кишки и реанастомозирование толстой и прямой кишок.

Последствия передней резекции прямой кишки : после удаления ректосигмовидного отдела толстой кишки физиологические последствия минимальны.

Если пациент получил курс на область таза, то до выполнения низкого анастомоза следует на 8-10 недель наложить временную колостому. Если облучение таза не производилось, и до операции была произведена тщательная подготовка кишечника, то разгрузочную колостому можно не накладывать.

Методика передней резекции прямой кишки

Во время операции пациент может располагаться в двух позициях. При выполнении простой передней резекции с наложением низкого анастомоза ректосигмовидного отдела кишки с имеющимися 10-12 см прямой кишки больного можно оперировать в положении лежа на спине.

Если после пересечения осталось менее 10 см прямой кишки, то необходимо изменить положение больного (видоизмененное положение для камнесечения), обнажая промежность для использования аппарата, накладывающего анастомоз «конец в конец».

Ход операции

Живот и промежность следует предварительно подготовить. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Брюшную полость вскрывают парамедиальным или срединным разрезом.

Выявлена пораженная часть ректосигмовидного отдела толстой кишки. Определен сегмент толстой кишки, который будет резецирован. По краям выбранного участка накладывают два линейных зажима. пережимает толстокишечные сосуды, производя небольшие отверстия в брыжейке. Желательно сохранить левую ободочно-кишечную артерию, идущую от нижней брыжеечной артерии. Оставшиеся участки брыжейки пересекают ножницами. Сегмент толстой кишки с брыжейкой удаляют.

При передней резекции прямой кишки необходимо производить достаточную мобилизацию нисходящего отдела толстой кишки и даже, если потребуется, селезеночного угла и поперечной ободочной кишки, чтобы толстая кишка достигала прямой кишки без натяжения. Анастомоз, сформированный с натяжением, не будет хорошо заживать.

После завершения мобилизации нисходящей ободочной кишки и подведения ее без натяжения к прямой кишке на брыжеечные края синтетической рассасывающейся нитью накладывают шов Лемберта.

Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 начинают накладывать однорядного шва. Проколы выполняют через стенки прямой и толстой кишок; узлы оставляют внутри просвета. Продолжают формирование анастомоза справа и слева по окружности кишки. Последние швы необходимо накладывать по типу «близко-далеко» с вворачиванием стенок.

19070 0

У подавляющего большинства больных верхнеампулярным раком возможно выполнить резекцию прямой кишки с формированием коло-ректального анастомоза. Нередко это оперативное вмешательство называют чрезбрюшинной или внутрибрюшинной резекцией, но наибольшее распространение в мировой литературе получило название «передняя резекция».

Под этим термином подразумевается удаление части прямой кишки трансабдоминальным доступом с формированием коло-ректального анастомоза и погружением его под тазовую брюшину. Оперативное вмешательство, заканчивающееся формированием анастомоза в пределах 4 см от аноректальной линии, обозначается нами как «низкая передняя резекция».

Необходимо отметить, что существуют различные методы формирования соустья между ободочной и прямой кишкой. Основными из них являются ручной шов, аппаратный компрессионный или двухрядный скрепочный (механический). В дальнейшем мы сочли целесообразным описать наиболее часто применяемые в клинической практике методы формирования коло-ректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки.

Несмотря на то что низкая передняя резекция прямой кишки выполняется при локализации опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах (на расстоянии 6—9 см от перианальной кожи), мы сочли целесообразным описать ее именно в этой главе, поскольку техника и принципы выполнения данного вмешательства идентичны с таковыми при вмешательстве, выполняемом при расположении новообразования в верхнеампулярном отделе.

При низкой передней резекции удаление прямой кишки, пораженной опухолью, выполняется с тотальной мезоректумэктомией. После срединной лапаротомии, ревизии органов брюшной полости, рассечения брюшины перевязываются и пересекаются нижнебрыжеечные сосуды дистальнее отхождения левой ободочной артерии, расправляется брыжейка левых отделов ободочной кишки. После пересечения краевого сосуда и проверки степени выраженности артериального кровотока пересекается кишка на 10—15 см выше верхнего полюса опухоли. Дистальный ее конец погружается в кисетный шов.

Проксимальный конец ободочной кишки остается открытым, и в ее просвет вводится головка циркулярного сшивающего аппарата (рис. 125). Просвет кишки может быть закрыт двумя способами. В первом случае на стержне головки затягивается кисетный шов. Во втором — головка циркулярного сшивающего аппарата вводится в просвет кишки на лигатуре, стенки ее сшиваются линейным степлером ТА NG 45-3,5 (ТА Рг. 55-3,5) двухрядным скрепочным швом (рис. 126).

Рис. 125. Введение головки циркулярного сшивающего аппарата в просвет ободочной кишки

Рис. 126. Ушивание проксимального отдела ободочной кишки линейным степлером

После мобилизации прямой кишки до тазового дна на 2—3 см ниже опухоли накладывается Г-образный зажим (рис. 127), и со стороны промежности антисептическим раствором промывается дистальный участок аноректум. Затем ниже Г-образного зажима стенка кишки прошивается в поперечном направлении линейным аппаратом ТА NG 45-3,5 (ТА Рг. 55-3,5) двухрядным скрепочным швом. Наиболее удобно использовать линейный степлер с вращающейся головкой (Roticulator 55—3,5 компании Auto Suture) (рис. 128), позволяющий наложить скрепочный шов на любом уровне вплоть до верхнего края анального канала.

Рис. 127. Наложение на прямую кишку Г-образного зажима

Рис. 128. Прошивание прямой кишки линейным степлером с вращающейся головкой

Рис. 129. Пересечение стенки прямой кишки

Рис. 130. Вид прошитой линейным степлером культи прямой кишки

Рис. 131. Введение циркулярного сшивающего аппарата в культю прямой кишки

Рис. 132. Прокалывание стенки прямой кишки по линии ранее наложенных скрепочных швов:
а) схема; б) этап операции

Рис. 133. Соединение головки с аппаратом:
а) схема; 6) этап операции

Рис. 134. Формирование колоректального анастомоза аппаратным швом:
a) схема; b) этап операции; 1. линия анастомоза

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин

Операция по полному удалению прямой кишки является сложным в выполнении хирургическим вмешательством. Она проводится в самых запущенных случаях при раке, при невозможности восстановления тканей и функций этой части кишечника и когда методы консервативной терапии не дают лечебного эффекта. О том, когда показана такая операция, как она выполняется и каковы ее возможные осложнения, читайте далее.

В каких случаях показана резекция?

Самыми частыми показаниями к удалению прямой кишки выступают:

рак в запущенных случаях; некроз тканей; выпадение кишки, которую невозможно вправить.

Резекция прямой кишки – это несколько более сложная операция, чем, например, хирургия ободочной кишки. Связано это с особенностями расположения этой части кишечника. Прямая кишка плотно примыкает к тазовым стенкам и нижнему отделу позвоночного столба.

В непосредственной близости от нее находятся половые органы, мочеточники, крупные артерии, и в процессе проведения операции присутствует некоторый риск их повреждения. Более велик он для пациентов с большим лишним весом и для тех, у кого от природы узкий таз.

Кроме того, в силу сложности резекции прямой кишки присутствует некоторая вероятность того, что опухоль разрастется вновь.

Диагностика перед проведением резекции

Злокачественная опухоль – основное заболевание. которое может привести к необходимости проведения резекции прямой кишки. Признаки рака чаще всего дают о себе знать на поздних стадиях, симптомы при этом следующие:

нарушения регулярности опорожнения кишечника; боль, которая ощущается в процессе дефекации; присутствие в каловых массах гноя, слизи и крови; тенезмы, или ложные и при этом болезненные позывы к дефекации.

С развитием болезни выход кала затрудняется, появляются запоры и серьезные нарушения работы кишечника. Анализ крови определяет наличие анемии, которая заключается в малой концентрации эритроцитов.

Диагностические процедуры, применяемые для выявления раковой опухоли:

осмотр проктологом; аноскопия; ректороманоскопия; МРТ; ультразвуковое исследование.

Виды операции и методика их выполнения

Резекцию прямой кишки проводят до границы незатронутых раком тканей. В ходе операции также ликвидируют и ближайшие лимфатические узлы. При обширном распространении опухоли необходимо удаление анального сфинктера, который выполняет функцию удержания каловых масс. При этом хирург формирует стому для опорожнения кишечника, что подразумевает ношение в дальнейшем калоприемника. Во время операции также удаляют жировую ткань, которая окружала опухоль и некоторые непораженные чистые ткани для того, чтобы свести к минимуму возможность повторного разрастания рака.

Обширность резекции зависит от того, насколько распространилась опухоль, в соответствии с этим различают следующие виды операций по удалению прямой кишки:

сфинктеросохраняющие, к которым относятся трансанальное иссечение и два типа передней резекции; брюшно-промежностная экстирпация, когда анальный сфинктер удаляется и формируется колостома.

Передняя резекция

Этот вид операции представляет собой удаление лишь части прямой кишки через брюшную стенку. Такой вариант применим, если опухоль локализована в верхней части кишки. Суть операции заключается в следующем. Нижняя часть сигмовидной и верхняя часть прямой кишки удаляются, а их края в дальнейшем сшиваются друг с другом. Получается своеобразное укорачивание этих отделов кишечника с сохранением сфинктера.

Низкая передняя резекция

Этот вариант частичного удаления прямой кишки производится хирургом в случае расположения опухоли в нижней и средней ее зоне. Пораженные части ликвидируются вместе с брыжейкой, а край вышерасположенной ободочной кишки и оставшаяся небольшая нижняя часть прямой сшиваются. Эта разновидность сфинктеросохраняющей операции наиболее распространена в хирургической практики и несет минимальный риск повторного развития опухоли.

Трансанальное иссечение

Данная методика применима при неагрессивных опухолях маленького размера, расположенных в нижней области прямой кишки. Суть такого хирургического вмешательства заключается в иссечении определенного участка на стенке кишки с последующим его ушиванием.

Брюшно-промежностная экстирпация

Этот метод удаления прямой кишки сопровождается устранением мышц сфинктера и формированием постоянной стомы, выведенной в брюшную стенку. Резекция проводится с двух сторон – через брюшину и снизу через промежность. Операция показана при обширных опухолях нижней части прямой кишки.

Подготовительный этап

За день до проведения резекции необходимо очистить кишечник от каловых масс. Для этого назначаются клизмы и специальные слабительные препараты. Тщательное очищение кишечника значительно снижает риск возникновение осложнений. В течение всего дня накануне операции не разрешается употреблять твердую пищу. Допустимы только вода, бульон, чаи, компот.

Также следует строго по графику принимать все препараты, которые назначает только доктор. Это могут быть:

бета-блокаторы – снижают риск осложнений со стороны работы сердца у пациентов с атеросклерозом сосудов; диуретики – уменьшают риск сердечного приступа, который может возникнуть из-за переизбытка жидкости в организме; антигипертензивные препараты способствуют стабилизации давления в ходе операции.

Запрещено принимать перед операцией лекарственные средства, влияющие на свертываемость крови. Это НПВС (в частности ибупрофен и аспирин), антикоагулянты. Прием лекарств от диабета обязательно необходимо согласовать с врачом.

Возможные осложнения

Процент случаев развития неблагоприятных последствий операции по удалению прямой кишки составляет около 10-15%. К возможным осложнениям относят:

нагноение послеоперационного шва; вторичное разрастание раковой опухоли; инфекция брюшной полости; при повреждении нерва, отвечающего за работу мочевого пузыря и половое влечение возникновение проблем с мочеиспусканием и сексуальной функцией.

Некоторые пациенты с раком прямой кишки боятся операции и не соглашаются на ее проведение. Чаще всего это происходит из-за страха перед невозможностью контролировать дефекацию и всю оставшуюся жизнь ходить с колостомой в брюшной стенке (в случае промежностно-брюшинного метода).

Для полного излечения опухоли прямой кишки нет никакого другого способа, кроме хирургической операции. Остальные методы, такие, как лучевая и химиотерапия никогда не гарантируют стопроцентного результата и выступают чаще в качестве поддерживающих мер и используются до и после проведения удаления прямой кишки.

Экстирпация прямой кишки – операция по удалению этого органа.

Показания к экстирпации прямой кишки: злокачественное образование прямой кишки не дальше 5 см от ануса.

Положение больного при экстирпации прямой кишки: лежа на спине таким образом, чтобы заднепроходное от­верстие больного заходило за край операционного стола. Нижние конечности со­гнуты в суставах и разведены.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

Операция выполняется синхронно двумя бригадами хирургов.

Этапы брюшинно-промежностной экстирпации прямой кишки:

а - внутрибрюшной: 1-2 - закрытие резиновой перчаткой культи кишки; 3 - завязывание перчатки; 4 - восстановление брюшины дна малого таза; 5 - фиксация прокси­мальной культи сигмовидной ободочной кишки к пристеночной брюшине, наложение противоестест­венного заднепроходного отверстия; б - промежностный: 1 - завершение мобилизации; 2 - вид сбоку

Внутрибрюшной этап экстирпации прямой кишки . Выполняют нижнесрединную лапаротомию. После реви­зии органов брюшной полости отводят сигмовидную кишку вправо и рассекают брюшину возле основания брыжейки от нисходящей ободочной кишки до прямо­кишечно-пузырной складки. Брыжейку и кишку отсепаровывают от задней брюш­ной стенки, оголяют мочеточник и берут его на держатель. Отводят кишку влево, пересекают брыжейку и париетальную брюшину от уровня аорты вниз к предыду­щему разрезу. Нижнюю брыжеечную артерию между зажимами пересекают и пере­вязывают. От уровня нижней брыжеечной артерии вниз отпрепаровывают забрюшинную клетчатку вместе с лимфоузлами. Вводят руку в позадипрямокишечное пространство и отпрепаровывают прямую кишку от фасции крестца, предотвращая ее повреждение. Повреждение фасции сопровождается кровотечени­ем из травмированных вен. С помощью ножниц и тупфера отсоединяют переднюю стенку кишки от мочевого пузыря и простаты у мужчин и матки и влагалища - у женщин. Возле латеральных стенок прямой кишки между зажимами пересекают и перевязывают средние прямокишечные артерии, размещенные в латеральных связках. На уровне резекции толстую кишку пересекают и перевязыва­ют ее концы. Для предотвращения инфицирования на концы пересеченной кишки надевают резиновые перчатки и завязывают их нитью. Дистальный конец перемещают в таз и зашивают над ним париетальную брюшину. В подвздош­ной области слева косым разрезом рассекают брюшную стенку. Отдельными узловыми швами сшивают кожу и брюшину. В отверстие выводят сигмовидную кишку и фор­мируют сигмостому. Рану зашивают послойно.

Промежностный этап экстирпации прямой кишки . Одновременно с первой вторая бригада после зашивания заднепроходного отверстия кисетным швом начинает мобилизацию прямой кишки со стороны промежности. Кожу и жировую клетчатку рассекают циркулярно вокруг заднепроходного отверстия. Отпрепаровывают клетчатку седалишно-прямокишечной ямки до уровня мышц, поднимающих анус. Рассекают копчиково-прямокишечную связку. По фасции Пирогова-Вальдейера отделяют пе­реднюю стенку кишки от простаты у мужчин, влагалища - у жен­щин. На этом этапе экстирпации прямой кишки две бригады “встречаются”. Прямую кишку и сигмовидную кишку вы­водят на промежность. Промежностную рану тампонируют марлевыми салфетками, кожу над ними зашивают. В заднюю часть раны вводят резиновые дренажи. Тампоны удаляют на 2-3 сутки, заживление раны происходит вторичным натяжением.

Наиболее распространенная радикальная онко- проктологическая операция (у 50-60% радикально оперируемых на прямой кишке); может выполняться двухбригадным методом. Показания: рак прямой кишки при локализации до 6 см (включительно) от анального края, а при больших опухолях с прорастанием параректальной клетчатки, рецидиве рака после сфинктеросохраняющих операций и незпителиальных опухолях (меланома, саркома и др.) - независимо от локализации. Противопоказана при наличии сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.

Положение больного: на спине, с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, разведенными в стороны и размещенными на специальных подставках (копчиковая область выступает за край стола). Катетеризация мочевого пузыря; катетер фиксируют на бедре лейкопластырем, через стеклянный переходник и длинную резиновую трубку соединяют с банкой, обеспечивая постоянное отведение мочи во время операции и новой блокадой.

Брюшной этап. Нижнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, установление операбельности. Больного переводят в положение Тренделенбурга (у тяжелых больных с сопутствующими заболеваниями выполняется в горизонтальном положении). Тонкую кишку перемещают из полости малого таза в брюшную полость вверх вправо и отгораживают марлевыми салфетками. Сигмовидную кишку извлекают в рану, ассистент отводит ее вправо, подтягивая одновременно кверху.

Хирург начинает мобилизацию сигмовидной кишки лирообразным разрезом с брюшины латерального канала, отступая на 1 см от корня брыжейки, по направлению к мысу, до переходной прямокишечно-пузырной (маточной) складки. Для профилактики распространения опухолевых клеток вверх по просвету кишку туго перевязывают марлевой тесьмой, проведенной выше опухоли через отверстие в мезосигме. Сигму смещают влево и производят симметричный разрез брюшины справа, соединяя его с первым разрезом на середине переходной складки и завершая лирообразный разрез. Париетальную брюшину вдоль линии разреза тупым путем сдвигают в латеральном направлении, отводя мочеточники и предупреждая их повреждение.

Перевязывают и пересекают между лигатурами верхние прямокишечные артерии и вену, последнюю для предупреждения гематогенного метастазирования перевязывают отдельно. При низком расположении опухоли и отсутствии поражения лимфатических узлов брыжейки перевязку осуществляют у места перехода а. те- sentericainferiorв a. rectalissuperior, в противном случае и при поражении средне-, верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов следует пересечь саму нижнебрыжеечную артерию по возможности выше, обычно под местом отхождения a. colicasinistra. Мобилизуют заднюю поверхность прямой кишки от висцерального листка тазовой фасции вдоль передней поверхности крестца до копчика но возможности максимально под контролем зрения, а в противном случае (узкий таз, крупная опухоль с прорастанием параректальной клетчатки) - тупым путем, с помощью кисти, сложенной ладьеобразно, «лопаточкой».

Важно при любом методе выделения не нарушить целостность собственной фасции прямой кишки, под которой содержатся клетчатка и регионарные лимфатические узлы, и передней фасции крестца (кровотечение из вен крестцового сплетения). Для уменьшения кровотечения в ходе мобилизации кишки среднюю крестцовую артерию предварительно перевязывают. Завершив выделение задней полуокружности прямой кишки до боковых связок, содержащих средние прямокишечные сосуды, связки рассекают под контролем зрения, отводя прямую кишку в противоположную сторону, что предупреждает случайное повреждение мочеточника. Кровотечение обычно незначительное, в противном случае сосуды лигируют. Двухстороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий мы применяем лишь в случае возникновения сильного кровотечения в малом тазе, источник которого не удается установить.

Острым и тупым путем под контролем зрения переднюю полуокружность прямой кишки отделяют от прилежащих органов: мочевого пузыря и предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, матки и влагалища у женщин (их отводят зеркалом кпереди, а прямую кишку оттягивают кзади, пересекая сращения); кровотечение останавливают тампонадой. Прямая кишка оказывается освобожденной до тазового дна со всех сторон.

На месте предстоящего рассечения кишки перевязывают краевую аркаду и рассекают брыжейку до стенки кишки под прямым углом. Под кишку подводят марлевую салфетку, кишку перевязывают двумя крепкими лигатурами, между которыми ее пересекают. Удобно для этой цели использовать два аппарата УКЛ или УО, или пересекать кишку с помощью НЖК.А-60 (при аппаратном методе операция проходит практически без внутри- брюшного вскрытия просвета кишки). Культи обрабатывают антисептиками, на их концы надевают резиновые колпачки или полиэтиленовые пакетики, которые фиксируют шелковыми нитями. Дистальную культю погружают в малый таз и восстанавливают над ней брюшину тазового дна непрерывным или отдельными шелковыми швами. Если дефект брюшины велик, можно для герметизации шва использовать мочевой пузырь (матку и ее придатки у женщин).

В левой подвздошной области, на линии между пупком и верхней передней остью формируют колостому. Отступив на 5 см от верхней ости, циркулярным разрезом иссекают кожу, создавая дефект диаметром около 2 см. Рассекают подвздошную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы на 3 см. Волокна внутренней косой мыщцы разделяют тупым путем, поперечную фасцию и париетальную брюшину рассекают крестообразно (длина разреза 2 см). Брюшину подшивают к коже восемью тонкими шелковыми швами, нити не срезают. Проксимальную культю кишки выводят через разрез. Со стороны брюшной полости ликвидируют щели между кишкой и брюшной стенкой для профилактики ущемления тонкой кишки. Выведенную кишку (не менее 4-5 см над брюшной стенкой) фиксируют восемью серозо-мышечными швами к брюшине и коже оставленными нитями; нити срезают. Брюшную полость и малый таз промывают 2 л 0,1%-ного раствора фурагина, лапаротомный разрез зашивают послойно до микроирригаторов в углах раны для введения антибиотиков.

Промежностный этап. Задний проход зашивают крепкими шелковыми лигатурами. Отступив 3-4 см от ануса, делают овальный разрез кожи и подкожной клетчатки и герметизируют просвет кишки, сшивая кожные края дополнительными узловыми шелковыми швами, завязанными на смоченной дезраствором марлевой салфетке. По всей линии разреза обнажают тазовое дно (mm. levatoresani),острым путем отделяют от стенок таза клетчатку ишиоректальных пространств, содержащую лимфатические узлы, и рассекают заднепроходно-копчиковую связку. Указательный палец вводят в полость малого таза строго по средней линии и через проделанный тоннель выводят в рану центральный конец мобилизированной прямой кишки и завершают ее мобилизацию. Препарат с опухолью удаляют. Пересеченные леваторы сшивают кетгутом. При атравматичном ходе операции кожную рану на промежности следует зашить наглухо отдельными шелковыми швами. Пресакральное пространство дренируется резиновой трубкой, которая на 3-й сут подсоединяется в палате к вакуум-отсосу малой мощности. Под действием отсасывания пресакральная полость быстро спадается; дренажную трубку можно удалить на 5-6-е сут, а швы снять на 8-10-е сут после операции.

Если отмечалось прорастание опухоли в параректальную клетчатку или по ходу операции встретились технические трудности и осложнения, промежностную рану можно ушить частично, введя через нее на 3-4 сут резиновую трубку и марлевый тампон до тазовой брюшины. При кровотечении, кровоточивости и (или) инфицировании тканей в полости таза необходимо оставить несколько тампонов и резиновую трубку; наложение даже редких швов сразу после операции нецелесообразно.

По показаниям (кишечная непроходимость) колостома может быть вскрыта во время или сразу после операции (желательно ввести резиновую трубку и завязать на ней кишку несколькими нитями). При плановой операции колостому можно открыть через 24-48 часов. Лучше всего излишек кишки отсечь, перевязать кровоточащие сосуды и подшить края кишки к коже; этот способ прост, удобен и позволяет сформировать удовлетворительный искусственный анус.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера (операция низведения). Может быть выполнена при локализации опухоли в 7-12 см (не ниже 7 см) от анального края, что позволяет резецировать кишку в пределах здоровых тканей на расстоянии 5-6 см от нижнего и 8-10 см от верхнего краев опухоли. Отсутствие этих условий, невозможность низведения сигмы (толстая брыжейка, рассыпной тип строения питающих сосудов и др.), а также противопоказания общего порядка (сопутствующие декомпенсированные заболевания и др.) препятствуют проведению этой операции. По показаниям могут быть выполнены брюшно-анальная резекция с низведением проксимального отдела левой половины ободочной кишки или с колостомой. Положение больного на столе, обезболивание - как описано выше.

Брюшной этап операции в начальной стадии выполняют как при брюшно-промежностной экстирпации (кишку перевязывают на расстоянии 5-6 см от верхнего полюса опухоли). Закончив мобилизацию кишки до мыщц тазового дна, определяют уровни жизнеспособной части сигмовидной (низводимой) кишки и ее низведения: распрямленная кишка должна доходить до паховой связки без натяжения, с сохранением пульсации оставшихся сосудов, без изменения естественного цвета. Если эти условия выполнимы, то границу хорошего кровообращения маркируют черными опознавательными лигатурами. В противном случае следует или попытаться выполнить операцию низведения вышележащих участков ободочной кишки, или произвести операцию Кеню-Майлса. Приняв решение о производстве операции низведения, хирург ушивает задний листок париетальной брюшины, укладывает в малый таз мобилизованную сигму и прикрывает брюшную рану большой влажной салфеткой.

Промежностный этап. Обработав операционное поле, хирург вводит в прямую кишку смоченный этанолом тампон, который остается в ампуле. Края анального отверстия захватывают четырьмя зажимами Алиса и растягивают в сторону, обнажая слизистую анального канала до гребешковой линии, на уровне которой слизистую циркулярно рассекают. Анальный канал (сфинктер) растягивают в стороны крючками Фарабефа. Края пересеченной слизистой захватывают зажимами Алиса, перекрывая просвет кишки (рис. 80.2), и осторожно ножницами и маленьким тупфером отпрепаровывают слизистую в виде цилиндра вверх на 2-3 см. Разделяя затем ножницами Купера мышечную и фасциальную оболочки кишки по окружности, хирург попадает в параректальную клетчатку таза.

Крючки Фарабефа заменяют более широкими. Потягивая на себя зажимы Алиса, продолжают препаровку кишечной стенки. Приподнимая кверху отпрепарованную кишку (ассистент крючком оттягивает анальную рану со сфинктером книзу), пересекают заднепроходно-копчиковую связку и мышечный слой диафрагмы таза - волокна леваторов. Пересечение волокон леваторов продолжают вкруговую, под контролем введенного в рану пальца, предварительно наложив на мышцу зажимы для гемостаза. Мобилизованную кишку захватывают указательным пальцем и выводят в анальную рану до опознавательных лигатур; хирург абдоминальной бригады со стороны брюшной полости помогает низвести сигму и уложить ее в малом тазу. Избыток кишки с опухолью отсекают. В пресакральное пространство слева и сзади, отступив на 3-4 см от анального края, через контрапертуру вводят резиновую трубку, к которой подключают отсос.

Избыточную часть выведенной кишки можно фиксировать в анальном канале к сфинктеру швами через серозу сигмы (выше опознавательных лигатур). Кишку отсекают на уровне опознавательных лигатур, перевязывают кровоточащие сосуды и подшивают циркулярно отдельными кетгутовыми швами к кожно-слизистому краю анального канала через все слои. Можно также подшить волокна сфинктера к серозо-мышечной оболочке низведенной кишки по окружности, на высоте 2-3 см от кожно-слизистого края и отсечь кишку на 3-4 см ниже края ануса, обшив кетгутом кровоточащие сосуды; избыток кишки отсекают через 12-14 дней. Можно наложить т. н. анастомоз без швов: низведенную кишку в анальном канале не подшивать, а фиксировать ее избыточную часть к перианальной коже, ввести в просвет газо-отводную трубку и дренировать пресакральное пространство.

При опухолях, расположенных на уровне 9-12 см, может быть выполнено низведение с наложением эвагинационного анастомоза (по типу операции Свенсона при болезни Гиршпрунга).

Главная Колопроктология Клиническая проктология