№ 6 Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанация черепа.

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области, менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.

Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.

Иннервация : Чувствительная иннервация - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus - ветвь лицевого нерва. В клетчатке между пластинками поверхностной фасции проходят стволы поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus. Фасция височной области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом – височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между

передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы - височный отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глубокие височные артерии отходят от верхнечелюстной артерии, нервы - от n. mandibularis. Лимфа оттекает в узлы в толще околоушной слюнной железы, - nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами.

Схема черепно-мозговой топографии . Схема позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. Meningea media. Проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Наносится основная-нижняя-горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельнонижней проводится верхняя горизонтальная линия - через надглазничный край. К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра: передняя - к середине скуловой дуги, средняя - к середине суставного отростка нижней части и задняя - к задней границе основания сосцевидного отростка. Проекция центральной (роландовой) борозды - линия, проведенная от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (у верхнего края скуловой дуги на 2,0-2,5

см кзади от лобного отростка скуловой кости). Лобная ветвь a. Meningea media - на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Декомпрессивная трепанация . Производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа . Показания: с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6-7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят 5-7

отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Предмет и методы изучения топографической анатомии. Основные понятия топографической анатомии: область и ее границы; внешние и внутренние ориентиры; проекция сосудисто-нервных образований и органов; фасции и клетчаточные пространства

топографический анатомия фасция хирургический

Топографическая анатомия -- наука, которая изучает взаимное расположение органов и тканей в той или иной области тела.

Области условно выделяют в пределах известных частей тела -- головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную области и т.д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, иннервацию и лимфоотток.

Для определения границ между глубоко расположенными анатомическими образованиями (сосудисто-нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхности тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ориентиров.

Внешние ориентиры -- это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.).

Послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем -- собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей.

Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый характер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину.

Фасции и клетчаточные пространства.

Фасция - оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон. Будучи составной частью соединительной ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией.

Поверхностная фасция -- чаще всего рыхлая, непрочная пластинка -- служит местом фиксации подкожных образований -- сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки.

Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый характер.

Собственная фасция, как и поверхностная, окружает все тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней -- глубокими.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа.

2. Определение и основные положения оперативной хирургии: анатомическая доступность, техническая возможность, физиологическая дозволенность

Оперативная хирургия - учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Принципы операций на голове по Н.Н. Бурденко:

Анатомическая доступность.

Физиологическая дозволенность.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей. Некоторые доступы имеют специальные названия -- лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа.

Оперативный прием -- главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Завершение операции -- последний этап. На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические -- для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными.

При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Многомоментные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии.

Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).

По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника).

Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения диагнозаи подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

3. Роль отечественных ученых в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии: Н.И. Пирогов, П.И. Дьяконов, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, Ф.А. Рейн, В.Н. Шевкуненко, А.М. Геселевич, А.Н. Максименков, В.В. Кованов, Ю.М. Лопухин

Пирогов (1810-1881) - русский хирург, занимался клинической хирургии, анатомией и экспериментальной хирургией.

В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций.

Пирогов был профессором Петербургской медико-хирургической академии. Профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и хирургической анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки -- воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований.

Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.

П.И. Дьяконов создал большую школу топографоанатомов и хирургов, в которую вошли такие известные ученые, как Ф.А. Рейн, Н.К. Лысенков, Н.И. Напалков, А.П. Губарев и др. В это время музей кафедры был пополнен большим количеством топографоанатомических препаратов. Во многом это было сделано благодаря разработанному Н.К. Лысенковым оригинальному способу сохранения анатомических препаратов в парах консервирующих веществ, в результате чего сохранялись цвет и консистенция тканей. Различные методы приготовления топографоанатомических препаратов были описаны в «Кратком руководстве к приготовлению препаратов по топографической анатомии.

Под редакцией П.И. Дьяконова написан также «Курс лекций по топографической анатомии и оперативной хирургии» в 2 томах. В это же время на кафедре было создано экспериментальное отделение, в котором проводились практические занятия со студентами.

В оперативной хирургии и топографической анатомии пропагандировал клиническое направление, связывал оперативные приемы с физиологическими и патологическими процессами.

С 1902 г. кафедру возглавлял ученик П.И. Дьяконова Федор Александрович Рейн, продолживший работу по оснащению кафедры.

Профессор Владимир Васильевич Кованов (1909--1994) ученик Н.Н. Бурденко, участник Великой Отечественной войны.

Два основных направления научных исследований, проводившихся на кафедре: хирургическая анатомия артерий и экспериментальная разработка проблем сердечнососудистой хирургии и изучение «мягкого остова» тела -- фасций и клетчаточных пространств. Опыт военно-полевой хирургии в борьбе с кровотечениями при ранениях магистральных сосудов, накопленный в период Великой Отечественной войны, лег в основу анатомо-экспериментальных исследований коллатерального кровообращения при перевязке артерий.

Основатель школы советских топографоанатомов В.Н. Шевкуненко (1872--1952). Возглавлял кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Медико-хирургической академии, впоследствии названной Военно-медицинской академией, одновременно заведовал кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградского института усовершенствования врачей.

Основное направление научной деятельности - создание ими типовой и возрастной вариационной анатомии человека. Строение и топография органов человека, с одной стороны, не являются постоянными и меняются с возрастом, с другой -- индивидуальные и возрастные варианты поддаются систематизации, могут быть объединены в несколько типов и распознаны на основании внешних признаков.

Результат: разработка ряда оперативных доступов к различным органам с учетом типовых и возрастных топографоанатомических особенностей больного. Установление В.Н. Шевкуненко возможности двух типов ветвления крупных артериальных стволов -- магистрального и рассыпного.

4. Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран свода черепа

В своде черепа выделяют области: непарные -- лобную, теменную, затылочную и парные -- височные и области сосцевидных отростков. В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну -- лобно-теменно-затылочную, regio frontoparietooccipitalis.

Границы: спереди по надглазничному краю, margo supraorbitalis, сзади по верхней выйной линии, line anuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius).

Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью. С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, отделен от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем -- целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа. Кровоснабжение и иннервация:

надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылочная артерия, a. occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (чувствительная ветвь из шейного сплетения), a., v. Et n. supratrochleares. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области-- в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области -- в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей -- в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales. Гематомы и воспалительные инфильтраты, широко распространяющиеся в подапоневротическом пространстве (в границах прикреп. сухожильного шлема), в поднадкостничной клетчатке остаются ограниченными пределами одной кости черепа.

Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины операция показана при смещении отломков внутренней пластинки. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга.

Цель операции -- остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке. При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга. Иссечение краев раны производят экономно -- до кости на ширину 0,3 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Удаляют осколки внутренней пластинки, которые которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. Обработку раны твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят дренаж.

5. Топография синусов твердой мозговой оболочки. Вены свода черепа и лица, их связь с внутричерепными венами и с венозными синусами твердой мозговой оболочки. Значение в распространении гнойной инфекции

Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка: серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй -- серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий -- намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи -- синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют.

Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri и простирается от crista galli до внутреннего височного выступа.

Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка.

В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов -- confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis. Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами -- sinus intercavernosus anterior и posterior.

Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва -- глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва -- gangl. trigeminale (Gasseri).

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответствует одноименной борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа.

В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов передней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены, w. ophthalmicae, анастомозирующие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus. Последнее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами -- sinus intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.

Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

6. Топография височной области. Схема черепно-мозговой топографии. Проекция средней менингеальной артерии. Костно-пластическая и декомпрессивная трепанация черепа

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица -- скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области, менее прочно сращена с поверхностной фасцией, особенно в передненижнем отделе.

Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой.

Иннервация: Чувствительная иннервация - n. auriculotemporais, n. zygomaticotemporalis, r. frontalis, r. Zygomaticus -- ветвь лицевого нерва. В клетчатке между пластинками поверхностной фасции проходят стволы поверхностных височных сосудов и ветви ушно-височного нерва, n. auriculotemporalis, а также двигательные ветви лицевого нерва, rr. frontalis et zygomaticus. Фасция височной области имеет вид апоневроза. Прикрепляясь к костям на границах области, фасция замыкает снаружи височную ямку. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межапоневротическая жировая клетчатка. Под височным апоневрозом - височная мышца, сосуды, нервы и жировая клетчатка, в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы - височный отросток жирового тела щеки. Передние и задние височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Глубокие височные артерии отходят от верхнечелюстной артерии, нервы -- от n. mandibularis. Лимфа оттекает в узлы в толще околоушной слюнной железы, -- nodi lymphatici parotideae profundi. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной и большое крыло клиновидной костей) разветвляется a. meningea media. Под твердой мозговой оболочкой - лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой (сильвиевой) бороздами.

Схема черепно-мозговой топографии. Схема позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга, а также ход ствола и ветвей a. Meningea media. Проводится срединная сагиттальная линия головы, соединяющая надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Наносится основная-нижняя--горизонтальная линия, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельнонижней проводится верхняя горизонтальная линия -- через надглазничный край. К горизонтальным линиям восстанавливаются три перпендикуляра: передняя -- к середине скуловой дуги, средняя -- к середине суставного отростка нижней части и задняя -- к задней границе основания сосцевидного отростка. Проекция центральной (роландовой) борозды - линия, проведенная от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии до перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной (роландовой) борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (у верхнего края скуловой дуги на 2,0--2,5 см кзади от лобного отростка скуловой кости). Лобная ветвь a. Meningea media - на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь -- на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью.

Декомпрессивная трепанация. Производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10--30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа. Показания: с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6--7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят 5--7 отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена.

7. Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею.

Границы соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний -- костный канал лицевого нерва, саnаlis facialis, на задневерхний -- задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.

В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularis posterior n. facialis. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nodi lymphatici mastoideae, которые собирают лимфу от теменно - затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), проходит затылочная артерия, a. occipitalis. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, трепанационного треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается.

Границы треугольника Шипо - спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади -- crista mastoidea, а сверху -- горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо находится резонирующая полость -- сосцевидная пещера, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью.

Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia

Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции -- удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum.

Обезболивание -- наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины).

8. Топография околоушно-жевательной области. Распространение гнойных затеков при паротите. Операции при остром гнойном паротите

Область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с m.masseter и околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды, нервы.

В поверхностном отделе внешними ориентирами являются угол и нижний край челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и передний край жевательной мышцы.

Границы: верхняя - скуловая дуга; нижняя - нижний край нижней челюсти, передняя - передний край жевательной мышцы, задняя - линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.

Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией -- fascia parotideomasseterica. Фасция области образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. На наружной поверхности жевательной мышцы в поперечном направлении идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щечные ветви лицевого нерва. Между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти находится жевательно-челюстное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. Жевательно челюстное пространство продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места фиксации ее к внутренней поверхности височного апоневроза. Собственная фасция боковой области лица, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа, gl. parotis, заполняет позадинижнечелюстную ямку. Поверхностная часть околоушной слюнной железы в виде треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Выводной проток околоушной железы идет в поперечном направлении на расстоянии 1,5--2,0 см ниже скуловой дуги. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, и на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще околоушной слюнной железы проходят два нерва - n. facialis и n. auriculotemporalis, наружная сонная артерия, ее конечные ветви и v. retromandibularis; околоушные лимфатические узлы - глубокие в толще железы и поверхностные на фасции. От верхней ветви лицевого нерва отходят rr. temporalis, zygomaticus et buccallis; от нижней r. Marginalis mandibulae и r. colli. В толще железы, связями между ветвями лицевого нерва образуется plexus parotideus.

Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание -- наркоз. Цель операции -- вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. После обработки операционного поля над местом предполагаемого скопления гноя рассекают кожу, подкожную клетчатку и fascia parotideomasseterica. Разрез ведут параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем. К гнойно-некротическому очагу подводят дренаж.

9. Топография щечной области. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции

Особенности венозного оттока: Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.

10. Топография щечной области. Жировой комок щеки. Пути распространения гнойных процессов на лице

Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно -- круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней -- малая и большая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного отверстия выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок. Истоком лицевой вены является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена на уровне крыла носа анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. Transversa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнечелюстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии (из внутренней сонной).

Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную в fossa canina на передней стенке верхнечелюстной пазухи. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, -- ветвь верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто - нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.

Жировое тело щеки в щечной области располаг. примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, расположенной в глубине.

Отростки жирового тела щеки: височный, глазничный и крыловидно - небный -- проникают в соответствующие области. Нередко крыловидно - небный отросток жирового тела щеки проникает через нижнемедиальную часть верх не глазничной щели в полость черепа, на внутри - черепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый венозный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развивающихся в челюстях (одонтогенного происхождения).

Щечная мышца, m.buccinator. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечно-глоточной фасцией, внутренняя - слизистой оболочкой. На наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из n. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius).

11. Топография поверхностных образований боковой области лица. Особенности венозного оттока области лица - венозные анастомозы, их значение в распространении гнойной инфекции. Направление хирургических разрезов на лице

Границы: сверху -- скуловая дуга и нижний край глазницы, снизу -- нижний край нижней челюсти, спереди - носощечная и носогубная складки, угол ротовой щели, сзади -- край ветви нижней челюсти. Поверхностная боковая область лица делится на щечную, regio buccalis, и околоушно-жевательную, regio parotideomasseterica, области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица, regio facialis profunda.

Внешние ориентиры. Скуловые кости, расположенные ниже латеральных углов глаз. Кзади скуловая кость переходит в скуловую дугу, arcus zygomaticus. Кнутри от скуловой кости пальпируется подглазничный край. Кпереди от козелка пальпируются, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. На наружной поверхности ветви нижней челюсти контурируется жевательная мышца. По срединной линии тела нижней челюсти имеется индивидуально развитый подбородочный выступ, protuberantia mentalis, по сторонам от него -- подбородочные бугорки, tuberculi mentales.

Ветви лицевого нерва, п. facialis, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, находящейся книзу и кпереди от козелка: rr. temporalis et zygomaticus направляются к наружному углу глаза, г. buccales -- к середине расстояния между крылом носа и углом рта, г. marginalis mandibulae -- по нижнему краю нижней челюсти или на 1--2 см ниже него и г. coli -- вертикально вниз. Для лучшего запоминания проекции ветвей лицевого нерва следует расположить кисть, обращенную разведенными пальцами к середине лица, таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III -- над верхней губой, IV -- по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти г. temporalis соответствует I пальцу; г. zygomaticus -- II, г. buccales -- III, r. marginalis mandibulae -- IV и г. coli -- V пальцу. Лицевые артерии и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза. По этой линии примерно на уровне крыла носа определяется важнейший анастомоз лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.

Направление хирургических разрезов на лице. При осуществлении операций на лице направление разрезов кожи должно совпадать с расположением естественных складок кожи. Рубец менее всего заметен, если он имитирует новую морщину или находится в уже существовавшей складке кожи. Вид послеоперационного рубца во многом зависит от точного сближения рассеченных мышц, подкожной клетчатки и кожи, а также от расположения рубца в физиологических складках и морщинах на лице. Хирургическая обработка ран лица заключается в наложении первичного глухого шва независимо от срока первичной обработки раны. Необходимо точное сопоставление краев раны, не допуская асимметрии лица. Подкожную клетчатку на всю толщину тщательно сшивают погружными кетгутовыми швами. Швы, наложенные на подкожную клетчатку, приводят в соприкосновение кожные края раны и предупреждают завертывание этих краев.

12. Топография глубокой области лица. Фасции и клетчаточные пространства. Пути распространения гнойных затеков на лице. Вмешательства при гнойных процессах на лице

Границы: вверху -- большое крыло клиновидной кости, спереди - facies infratemporalis tuber maxillae. Сзади прилежит околоушная слюнная железа, а внизу - замыкается на месте прикрепления к углу нижней челюсти жевательной и медиальной крыловидной, m. pterygoideus medialis, мышц. Клетчаточные пространства: spatium tеmроrорtеrуgоideum между височной и латеральной крыловидной мышцами, содержит верхнечелюстную артерию, a. maxillaris, и венозное крыловидное сплетение; spatium interpterygoideum -- между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, содержит n. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccalis, lingualis et alveolaris inferior; a.buccalis, Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, a., v. et n. alveolares inferiores. Венозное крыловидное сплетение анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия, а также с помощью анастомоза, проникающего через нижнюю глазничную щель и впадающего в нижнюю глазную вену. Эти венозные связи имеют большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица. От крыловидного сплетения кровь оттекает в занижнечелюстную вену, v. retromandibularis, которая по выходе из околоушной слюнной железы сливается с лицевой, впадающей в v. jugularis interna.

Вмешательства при гнойных процессах на лице. Большинство острых воспалительных процессов на лице, лечат консервативно. Когда консервативное лечение неэффективно применяют обкалывание инфильтрата растворами антибиотиков и разрезы. Цель операции -- создать при сформировавшемся очаге отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами. Абсцессы носогубной складки, околоушной области вскрывают наружными разрезами. При этом рассекают только кожу с подкожной клетчаткой. Через глубокие слои подкожной клетчатки и мимические мышцы проходят, тупо раздвигая ткани сомкнутыми ножницами, анатомическим пинцетом.

13. Топография надподъязычной области. Подподбородочный и поднижнечелюстной треугольники. Поднижнечелюстная железа. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale. Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m. platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости прикрыт поверхностной фасцией. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus располагаются подподбородочные лимфатические узлы, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. По срединной линии шеи пучки m. mуlohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Под m. mylohyoideus расположена подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а глубже их m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная железа и язычный нерв. Подподбородочная артерия, a. submentalis, -- ветвь лицевой артерии. К ней присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior.

Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare. Кожа тонкая, подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, образующей футляр для m. platysma, которая почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви n. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва. Ложе подчелюстной слюнной железы образуется собственной (второй) фасцией шеи. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, -- m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком, и n. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. В фасциальном лож от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis. Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в небольшом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare Подъязычный нерв, n. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию.

Подчелюстные лимфатические узлы, nodi lymphatici submandibulares, располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеи или в толще ее. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка.

Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции -- предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5--6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, рассекают капсулу железы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую вену. Гной эвакуируют. Если подчелюстная слюнная железа инфильтрирована гноем, проток железы пересекают между двумя лигатурами и железу удаляют.

Подобные документы

Особенности переднебоковой стенки живота и топографии пупочного кольца у детей. Строение пахового канала, двенадцатиперстной кишки и спигелиевой (полулунной) линии у ребенка. Лечение крипторхизма, незавершенного опущения яичка. Послойная топография.

презентация , добавлен 13.05.2016


Области, границы и фасции шеи. Внутренний и наружный шейный треугольник. Лимфатические узлы. Топография основного сосудисто-нервного пучка шеи в лопаточно-трапециевидном треугольнике. Доступ к сонным артериям. Анализ видов и основных этапов трахеостомии.

презентация , добавлен 26.05.2016


Топография почек, их скелетотопия. Особенности топографической анатомии почек, почечных сосудов, мочеточников и мочевого пузыря в детском возрасте. Солитарные кисты почек. Последствия и причины развития гипоплазии. Патология удвоения почек, ее виды.

презентация , добавлен 07.09.2015


Изучение топографо-анатомических характеристик растущего организма ребенка, особенности процессов восстановления и регенерации тканей. Описание пороков развития различных частей тела: головы, шеи, органов грудной и брюшной полости, таза и конечностей.

учебное пособие , добавлен 19.09.2012


Состав и основные отделы головного мозга, их функциональные особенности и этапы формирования у детей: лобно-теменно-затылочная область, височная, оболочки, околоушно-жевательная. Особенности и структура топографической анатомии головы новорожденных.

презентация , добавлен 10.02.2015


Поверхностные мышцы шеи. Клетчаточные пространства шеи. Надподъязычная область. Поверхностная пластинка шейной фасции. Поднижнечелюстная железа. Непарный межмышечный промежуток. Ретровисцеральное (позадиорганное) пространство. Боковой треугольник шеи.

реферат , добавлен 27.01.2009


Сущность, основные задачи, предмет изучения и методы патологической анатомии. Возможности современной патологогистологической техники. Основные этапы развития патологической анатомии. Патологическая анатомия в России и СССР, выдающиеся патологоанатомы.

реферат , добавлен 25.05.2010


Развитие макромикроскопической анатомии в Советском Союзе. Основы изучения лимфатической системы. Исследования по вопросам эмбриогенеза вегетативной и периферической нервной системы. Изучение сегментарного строения органов и кровеносных сосудов человека.

презентация , добавлен 18.04.2016


Научная деятельность Шевкуненко В.П., посвященная вопросам типовой и возрастной анатомии человека. Практические результаты его учения, известные труды и достижения. Понятие фасций и их основные функции в организме. Топография фасций шеи по Шевкуненко.

презентация , добавлен 13.10.2015


Особенности иннервации ягодичной поверхности. Поверхностные сосуды и нервы передней области бедра. Послойная топография передней и задней области колена. Внешние ориентиры голени. Кровоснабжение голеностопного сустава. Границы области стопы, ее суставы.

Основу как нормальной, так и топографической анатомии заложил гениальный Леонардо да Винчи. Изначально он занимался только анатомией, руководствуясь интересами живописи и скульптуры. Однако затем такой односторонний подход перестал его удовлетворять, и он всерьёз увлёкся тайнами строения человеческого организма. Присутствуя при вскрытиях трупов в анатомических театрах, художник делал многочисленные зарисовки различных частей тела, в том числе и поперечных разрезов конечностей.

Огромный вклад в дальнейшее развитие анатомии внёс выдающийся бельгийский учёный Андреас Везалий, широко применявший вскрытие трупов и проводивший опыты на животных. Полученные сведения он обобщил в революционном труде «О строении человеческого тела» (1543). «Труд Везалия - это первая анатомия человека в новейшей истории человечества, не повторяющая только указания и мнения древних авторитетов, а опирающаяся на работу свободного исследовательского ума»,- писал И.П. Павлов. Однако в то время инквизиция сурово расправлялась с любым проявлением свободной мысли и особенным гонениям подвергались врачи, изучающие анатомию на трупах. Везалия ложно обвинили в том, что он вскрывал живых людей, труды его сожгли, а самого приговорили к паломничеству в Палестину, которое закончилось гибелью учёного.

В дальнейшем многие выдающиеся хирурги Западной Европы занимались прикладной анатомией {Купер, Чизлден, Велыго, Фарабёфи др.).

В России высшая медицинская школа сформировалась в 1764-1805 гг. В этот период преподавание топографической анатомии и оперативной хирургии проводилось при кафедре анатомии, самостоятельной дисциплины не существовало. После введения «Университетского устава» (1835) преподавание хирургических дисциплин было разделено между вновь образованными кафедрами: хирургии умозрительной и хирургии операционной. На первой кафедре вопросы общей и частной хирургии изучались только в теории. Кафедра операционной хирургии, напротив, являлась учреждением практической, клинической хирургии. И только в 1863 г. топографическая анатомия с

оперативной хирургией была отделена от кафедры факультетской хирургии и впервые была установлена доцентура по этой дисциплине. Спустя 4 года, в 1867 г., доцентура была преобразована в кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии.

В Московском университете организатором курса топографической анатомии и оперативной хирургии был Ф.И. Иноземцев, который опубликовал около 40 работ и среди них несколько монографий («Основания патологии и терапии нервного тока», «О брюшинном раздражении», «Анатомо-патологическое значение холеры» и др.), а также стоял во главе факультетской хирургической клиники (1835-1859) и учредил анатомический театр, специально предназначенный для преподавания этого курса. После образования доцентуры её получил И.П. Матюшенков, а после него, в 1864 г., - Расцветов. Он же и возглавил кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии после её учреждения в 1867 г.

В Медико-хирургической академии Санкт-Петербурга с 1800 г. кафедру хирургии возглавлял И.Ф. Буш, который в 1825 г. выделил оперативную хирургию в самостоятельный курс и поручил преподавание Х.Х. Саломону (основные труды - атлас «Анатомико-патологичес-кие и хирургические таблицы грыж», «Руководство к оперативной хирургии»). Одним из наиболее талантливых учеников и помощников И.Ф. Буша был И.В. Буяльский. До 1844 г. он преподавал анатомию, работая одновременно практическим хирургом. Его «Анатомико-хирургические таблицы» («Анатомико-хирур-гические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий», «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций вырезывания и разбивания мочевых камней») по технике выполнения и полноте изложения не имели себе равных в мире и представляли большую ценность для обучения хирургов того времени. Кроме того, И.В. Буяльский уделял большое внимание созданию хирургического инструментария, занимая должность технического директора Петербургского инструментального завода.

Тем не менее основоположником топографической анатомии в России по праву считают выдающегося хирурга Николая Ивановича Пи-рогова (1810-1881), определившего дальнейшие пути развития этой науки в нашей стране.

Введение -*> 13

Окончив Профессорский институт в возрасте 26 лет, Н.И. Пирогов увлечённо работает в области экспериментальной и клинической медицины, и уже в 1837 г. выходит его первый фундаментальный труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Это исследование окончательно утвердило положение, согласно которому практическая хирургия не может развиваться без знания анатомии.

Во всём блеске талант Н.И. Пирогова как учёного развернулся после того, как он занял место профессора госпитальной хирургической клиники Медико-хирургической академии Санкт-Петербурга, где с первых же дней стал читать знаменитый курс лекций по топографической анатомии. В академии он организовал анатомический институт (1846), в котором объединил практическую, описательную и патологическую анатомию. В 1843-1848 гг. Н.И. Пирогов оформил все основные положения созданной им новой науки - топографической анатомии - в монументальном труде «Полный курс анатомии человеческого тела. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая». Огромной заслугой Н.И. Пирогова является введение им новых методов исследования - распилов {пироговские срезы), «ледяной скульптуры» и эксперимента на трупе. Эти исследования были обобщены в его капитальном труде - атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведённых в трёх направлениях через замороженное человеческое тело» (1851-1859).

Большое значение для топографической анатомии имело предложение Н. И. Пирогова производить послойную препаровку при изучении той или иной области.

В 1851-1854 гг. Пирогов разработал и предложил первую в мире костно-пластическую операцию на стопе, ставшую основой нового направления в хирургии.

Заслуги Пирогова велики не только в развитии отечественной топографической анатомии - он является основоположником военно-полевой хирургии. Пироговым разработаны принципы сортировки раненых, впервые применены общий эфирный наркоз в военно-полевых условиях, гипсовая повязка для транспортной иммобилизации, чёткая система эвакуации. Он был сторонником «сберегательной хирургии», отказался от ранних ампутаций при огнестрельных ранениях конечностей. Ещё задолго до Листера Пирогов высказал пред-

положение, что нагноение в ране зависит от живых возбудителей. Таким образом, Пирогов оставил глубокий след почти во всех областях медицины, всемерно содействуя развитию отечественной науки.

Его российскими последователями в развитии топографической анатомии были ПИ. Дьяконов (основатель и издатель журнала «Хирургия», один из основных организаторов регулярных хирургических съездов), Н.К. Лысен-ков, Н.И. Напалков и Ф.А. Рейн. В 1908 г. они издали двухтомное пособие «Лекции по топографической анатомии и оперативной хирургии».

В начале XX века кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии Военно-медицинской академии возглавил С.Н. Делицин, заслуга которого состоит в разработке экспериментальных исследований на трупе. Перу С.Н. Делицина принадлежит «Краткий курс топографической анатомии и оперативной хирургии» (1905).

Пришедший на кафедру в 1912 г. В.Н. Шев-куненко создал в советский период выдающуюся школу топографоанатомов, определившую новое направление этой науки. В.Н. Шевкуненко и его многочисленные ученики и последователи изучали изменчивость формы и положения органов и тканей и её зависимость от типа телосложения, возраста и других факторов. В.Н. Шевкуненко и A.M. Геселевичем введено понятие типовой анатомии человека, «которая исследует распределение тканевых и системных масс в организме и расположение органов и частей тела с точки зрения их развития». Типовая анатомия отмечает крайние типы строения и положения органов, наблюдаемые у людей определённого телосложения.

В годы Великой Отечественной войны в нашей стране была создана Академия медицинских наук (АМН СССР), явившаяся высшим центром, организующим научную медицинскую мысль. Один из организаторов АМН СССР- главный хирург Вооружённых Сил СССР акад. Н.Н Бурденко, до этого долгое время заведовавший кафедрами оперативной хирургии (с 1911 г. - Юрьевского университета, с 1923 г. - Московского университета); он же был первым президентом АМН СССР.

Советская школа топографоанатомов, добившись значительных успехов в разработке оригинальных проблем и издании капитальных руководств, во многом обязана А. Н. Максименкову,

14 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ « Глава 1

В. В. Кованову, Т.Е. Островерхову, Б.В. Огневу, Ю.М. Лопухину, А. А. Травину, Т. И. Аникиной, С.С. Михайлову, Ф.Ф. Амирову, КМ. Кулъчитс-кому и многим другим учёным.

Акад. АМН СССР В.В. Кованое со своими последователями разработал учение о фасциях. Им издано несколько монографий по топографической анатомии. В.В. Кованое проводил экспериментальные исследования в области пересадки органов и тканей. Научные исследования Ф. Ф. Амирова и А.А. Травина по хирургии бронхов удостоены Государственной премии.

Кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии других наших вузов возглавляли крупные учёные, ставшие выдающимися деятелями отечественной хирургии: Е.М. Маргорин, Т.В. Золотарёв, Ф.Х. Фрау-чи, Д.Н. Лубоцкий, М.А. Сресели, В.К. Кра-совитов, И.Ф. Матюшин, Ю.Е. Выренков, С.А. Симбирцев, С.С. Михайлов, Ю.В. Новиков, Р.И. Поляк, Ф.Ф. Сакс, О.В. Дубин-кин, И.И. Каган, З.М. Сигал, Е.А. Жуков, О.П. Большаков и многие другие.

МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ

ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

АНАТОМИИ

Топографическую анатомию изучают на консервированных и свежих трупах, а также на здоровом и больном человеке. В последнем случае имеется возможность определить локализацию, размеры, форму органа и т.д. Необходимость такого исследования обусловлена тем, что после смерти в расположении органов и тканей происходят изменения. Изучение проводят по анатомическим областям, разделённым между собой условными границами. Последние устанавливают по наружным ориентирам, доступным для осмотра и пальпации. Ориентирами являются костные выступы, мышцы, сухожилия, кожные складки, пульсация артерий и др.

В задачу топографической анатомии входит определение проекции органов на кожные покровы, взаимное расположение органов, их отношение к костям скелета. Всё это находит отражение в разработанных способах и схемах, позволяющих найти проекцию на поверхность

тела глубокорасположенных внутренних органов, сосудов, нервов, борозд, извилин и т.д.

Изучение отдельных областей человеческого тела проводят различными методами как на живом человеке, так и на трупе.

На живом человеке, используя осмотр и пальпацию, можно отыскать внешние ориентиры (костные выступы, возвышения мышц, межмышечные борозды, кожные складки) и определить границы областей, проекции органов, сосудов и нервов. Ценные данные по топографической анатомии на живом человеке можно получить, используя рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, УЗИ. Изображение, получаемое на компьютерном томографе или аппарате УЗИ, позволяет увидеть изучаемую область как бы в разрезе, и для его расшифровки необходима предварительная подготовка по топографической анатомии с изучением трупа.

Методы изучения топографической анатомии

на трупе.

Основным из них является метод послойного препарирования (диссекции) тканей на трупе.

Послойное препарирование области, т.е. последовательное обнажение слоев области, начиная с кожных покровов, - основной метод исследования как в нормальной, так и в топографической анатомии. С помощью скальпеля, электро- или ультразвукового ножа ткани последовательно рассекают от поверхности вглубь (как при операции). В это время преподаватель обращает внимание студентов на топографоанатомические особенности области, которые необходимо будет учитывать врачу в своей практической деятельности.

Известно, что при препарировании органы и ткани смещаются. Чтобы их можно было изучать в естественном положении, используют методы Н.И. Пирогова.

1. Метод «ледяной» анатомии включает распилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в трёх перпендикулярных друг к другу направлениях с последующим изображением соотношения тканей на рисунке. Метод распилов замороженного трупа позволяет точно определить взаиморасположение органов изучаемой области. Изучение пироговских распилов - важный этап подготовки специалистов по УЗИ и компьютерной томографии.

Введение ■♦- 15

2. Метод «анатомической скульптуры». С помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый внутренний орган, фиксированный в естественном положении. Оба метода позволяют изучить расположение органов при патологии. Например, перед замораживанием трупа в любой области человеческого тела можно воспроизвести взаимное расположение органов, которое наблюдается при различных заболеваниях. С этой целью И.И. Пирогов ставил анатомические эксперименты по введению жидкости в грудную или брюшную полость, желудок, мочевой пузырь, по введению воздуха в кишечник и т. д. При исследовании кровеносных и лимфатических сосудов или ограниченных полостей, фасциальных футляров, межмышечных щелей, клетчаточных пространств широко применяют методы наливок и инъекций: вводят газы, краски (одно-, двух- и многоцветные), растворы, взвеси, суспензии, при рентгенологическом исследовании - контрастные вещества.

Использование данных методов с дальнейшим препарированием может быть применено в топографической анатомии при изучении кровеносной и лимфатической систем, клетчаточных пространств и путей распространения в них гематом и гноя. Для изучения архитектоники сосудов паренхиматозных органов используют коррозивный метод, при котором в трубчатые образования (сосуды, бронхи, жёлчные пути и т.д.) вводят плотные красящие вещества. После затвердевания слепок отмывают от остатков органа и они становятся доступными для исследования.

Изучение топографической анатомии предусматривает в связи с её особыми задачами использование специальных методических подходов и приёмов. Для изучения топографической анатомии недостаточны обычные методы послойного препарирования того или иного сосуда, нерва или мышцы на всём протяжении или рассмотрения отдельного органа, извлечённого из тела человека. Для изучения топографии области целесообразно использовать метод так называемого окончатого препарирования, когда в пределах сравнительно небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается окно (выкраивается прямоугольной формы лоскут),

в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной жировой клетчатки, мышцы, расположенные под листком собственной фасции, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д. При рассмотрении всех обнаруженных образований необходимо не только отметить их соотношение друг с другом, но и выбрать наиболее постоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические элементы.

В качестве таких ориентиров, как правило, используют хорошо пальпируемые костные выступы, проводимые через постоянные точки, продольные и поперечные линии (например, срединная линия тела, срединно-ключич-ная линия, lin. spinarum, lin. costarum и др.). Наконец, важно знать, с какими соседними органами (сосудами, нервами, мышцами) находится в соприкосновении искомый анатомический объект, с какой, например, стороны от видимой в ране мышцы располагается тот или иной сосудисто-нервный пучок и т.д.

Положение органов в той или другой области может устанавливаться по отношению к телу человека (голотопия), к скелету (скеле-тотопия), к окружающим органам и тканям (синтопия). Кроме этого, изучают типовую, возрастную и хирургическую анатомии строения и расположения органов. Голотопия органа, т.е. его положение по отношению к телу человека как целому. Для определения голотопии органов обычно используют понятия, хорошо известные в анатомии: отношение к сагиттальной (срединной) и фронтальной (медиальное, латеральное, дорсальное, вентральное, переднее, заднее положение) плоскостям тела, отношение к горизонтальным уровням (высокое, низкое положение, для конечностей проксимальное, дистальное положение). В ряде случаев для более точной характеристики голотопии используется трёхмерная система координат, фиксированная относительно избранной точки отсчёта (чаще по костным ориентирам). Печень, например, голотопически расположена в правой подреберной и собственной надчревной областях брюшной полости, червеобразный отросток - в паховой области брюшной полости, сердце - в переднем средостении грудной полости и т.д.

16 « ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 1

Скелетотопия органа, т.е. отношение его к ориентирам скелета как наиболее постоянным и сравнительно доступным при визуальном наблюдении, пальпаторном и рентгенологическом обследовании. Простейшим примером может служить определение с помощью перкуссии границ сердца и его скелетотопии относительно межреберий, рёбер и вертикальных линий, также проведенных через костные ориентиры (//"«. parasternal, lin. medioclavicularis). Более точно скелетотопия может быть определена с помощью рентгенографии и рентгеноскопии, при необходимости с применением рентге-ноконтрастных препаратов, вводимых в полости органов или в просвет сосудов.

Синтопия органов, т.е. отношение органа к соседним анатомическим образованиям, непосредственно к нему прилегающим. Для изучения синтопии органов или их частей существуют специальные способы исследования, к которым можно отнести распилы тела в различных плоскостях (метод «ледяной» анатомии), инъекции различными красителями (отпечатки окрашенных участков в местах соприкосновения с соседними органами), рентгенологические обследования в разных проекциях, УЗИ. Особый интерес представляют наиболее современные способы компьютерной рентгенографии и ЯМР, позволяющие получать изображения внутренних органов в любом ракурсе и плоскостях с возможностью их математической обработки.

Использование для изучения топографических взаимоотношений таких методов, как рентгенологические, ультразвуковые, ЯМР, широко применяемых в клинической практике, позволяет глубже изучать именно клинические аспекты топографической анатомии, делает ее связь с клиникой еще более органичной и неразрывной, позволяя проводить при необходимости прямые клинико-анатомические сопоставления и параллели.

Типовая анатомия, разработанная школой В.Н. Шевкуненко, изучает варианты строения и расположения органов.

В.Н. Шевкуненко с учениками установил крайние и промежуточные формы анатомических вариантов, а также пределы уровней в расположении различных органов (печени, селезёнки, почек, слепой кишки и др.).

Соотношение органов и тканей всегда необходимо изучать как в норме, так и при патологических состояниях.

Строение и расположение органов у здоровых людей подвержены большим колебаниям. Путём математического анализа различных вариантов можно установить частоту как крайних типов, так и переходных между ними форм.

Вполне понятно, что для хирурга важно знать в каждом отдельном случае, например, высокое или низкое у данного больного расположение селезёнки, запрокинута печень кзади или нет. Если запрокинута, то жёлчный пузырь легкодоступен, если печень наклонена кпереди, жёлчный пузырь прикрыт ею, обнажить его в этом случае труднее и т.п.

Таким образом, типовая анатомия органов имеет большое значение для практических целей.

Возрастная анатомия описывает возрастные различия в величине, форме и расположении органов, что также имеет существенное прикладное значение для педиатров и детских хирургов.

Хирургическая анатомия как учение о морфологии органа и окружающих его анатомических образованиях при патологии также необходима для хирурга, так как условия при выполнении операций в пределах здоровых тканей одни, а при наличии воспалительных инфильтратов, отёчности тканей и т.п. совершенно иные.

Экспериментальные исследования в топографической анатомии в настоящее время тесно связаны с разработкой учения о пересадке органов и тканей, а также с развитием рекон-структивно-пластических операций на сердце и сосудах. В частности, для изучения строения органов можно готовить учебные препараты, используя методы, которые применяются с целью консервации живых тканей: охлаждение в специальных средах (растворы Рингера-Лок-ка, Белякова, Коваленко, ЦОЛИПК № 7 и др.), глубокое замораживание с применением специальных веществ-криопротекторов, лиофили-зацию (высушивание тканей в замороженном состоянии), перфузионные методы, перфузию осуществляют специальными жидкостями (пер-фузатами), которые пропускают с помощью насосов (оксигенаторов) через сосудистую сеть органа. Когда требуется знание микроскопических подробностей строения органов, используют гистотопографию сосудов, нервов и других образований.

Введение ♦ 17

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Оперативная хирургия - учение о технике хирургических операций, способах и правилах производства оперативных вмешательств. Бескровавые хирургические манипуляции, например вправление вывихов, репозиция костных отломков при закрытых переломах и т.п., к области оперативной хирургии не относятся.

Основным принципом изучения оперативной хирургии, как, впрочем, и любой науки, является постепенный переход от простого к сложному, от анализа к синтезу. Вторым принципом изучения является последовательность освоения навыков, знаний и умений. При этом следует понимать, что оперативная хирургия - это не сборник рецептов выполнения операций, читая который можно методически правильно выполнить те или иные хирургические действия.

Предмет и методы изучения топографической анатомии. Основные понятия топографической анатомии: область и ее границы; внешние и внутренние ориентиры; проекция сосудисто-нервных образований и органов; фасции и клетчаточные пространства

Топографическая анатомия -- наука, которая изучает взаимное расположение органов и тканей в той или иной области тела.

Области условно выделяют в пределах известных частей тела -- головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную области и т.д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, иннервацию и лимфоотток.

Для определения границ между глубоко расположенными анатомическими образованиями (сосудисто- нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхности тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ориентиров.

Внешние ориентиры -- это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.).

Послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем -- собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей.

Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый характер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину.

Фасции и клетчаточные пространства.

Фасция - оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон. Будучи составной частью соединительной ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией. топография анатомия хирургия операция

Поверхностная фасция -- чаще всего рыхлая, непрочная пластинка -- служит местом фиксации подкожных образований -- сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки.

Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый характер.

Собственная фасция , как и поверхностная, окружает все тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней -- глубокими.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами . Они располагаются в пределах фасциального ложа.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра нормальной анатомии

курс оперативной хирургии и

топографической анатомии

Утверждено на заседании кафедры протокол №_____ от «__» .

ТЕМА : ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Учебно-методическое пособие для студентов.

ассистент Е.Ю.

преподаватель-стажёр.

I. Актуальность темы:

В системе подготовки врача оперативная хирургия и топографическая анатомия занимает исключительно важное место, создавая базу для перехода от теоретической подготовки студентов к практическому применению полученных в вузе знаний.

Топографическая анатомия дает представление о взаиморасположении и взаимосвязи органов между собой, которым пользуется врач при разработке диагноза или плана оперативного лечения. Без знаний топографической анатомии невозможно правильное выполнение хирургических вмешательств, понимания механизмов развития некоторых патологических процессов и топической диагностики заболеваний.

II. Цель занятия:

Цель изучения топографической анатомии и оперативной хирургии, как двуединой дисциплины являющейся важнейшей составной частью профессиональной подготовки будущих врачей и состоит в следующем: на основании изучения послойного строения областей человеческого тела сформировать представление о современных возможностях оперативного лечения и диагностики основных хирургических болезней и овладеть техникой оказания первой хирургической помощи.

III. Задачи занятия:

Исходя из своего значения как клинико – морфологической дисциплины, основными задачами топографической анатомии и оперативной хирургии являются:

1. изучение послойного строения областей человеческого тела, особенностей кровоснабжения и иннервации, входящих в их состав анатомических образований, региональный лимфоотток;

2. изучение взаимного расположения и взаимоотношения органов и систем по областям человеческого тела;

3. знание отличительных черт каждого слоя ткани;

4. научить студентов использовать полученные анатомические знания для объяснения клинических симптомов различных заболеваний и выбора рациональных способов диагностики и их хирургического лечения;

5. изучение классификации хирургических операций, исходя из поставленных целей, назначения и времени выполнения;

6. изучение общих принципов и закономерностей всех оперативных вмешательств /оперативного доступа и оперативного приёма/;

7. изучение хирургических инструментов, их значение и правильное пользование при выполнении препарирования и диагностических оперативных вмешательствах;

IV. Основные учебные вопросы:

1. Предмет и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии.

2. Методы топографо-анатомических исследований.

3. Определение топографо-анатомической области, внешнего ориентира, проекции.

4. Классификация хирургического инструментария и правила пользования им.

V. Вспомогательный материал