Книга: “Лимфогранулематоз” (И.А.Переслегин, Е.М.Филь-кова; 1975г.)

Глава 3. Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта и внутрибрюшных лимфатических узлов.

При лимфогранулематозе, как известно, возможно поражение абдоминальных лимфатических узлов и органов брюшной полости. Первое сообщение о “лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта” сделал 60 лет назад Schladen- haufer. В дальнейшем благодаря развитию рентгенологических методов исследования внимание ученых привлекло изучение состояния органов желудочно-кишечного тракта у больных при этом заболевании. К настоящему времени накопилась уже обширная литература, посвященная клинике и диагностике лимфогранулематоза органов пищеварения.

Частота вовлечения в процесс различных отделов желудочно-кишечного тракта, по данным разных авторов, варьирует в пределах 4-20% В то же время в 1972 г. Bothier сообщил, что при обязательном рентгенологическом исследовании органов желудочно-кишечного тракта у всех больных лимфогранулематозом частота выявления поражения их увеличивается до 60%. 

Вопросы патогенеза лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта еще не получили окончательного разрешения. Не исключена возможность первичного развития лимфогранулемы в лимфоидных элементах подслизистого слоя, однако чаще наблюдается вторичное вовлечение в процесс этих органов в связи с дальнейшей генерализацией его путем непосредственного прорастания лимфогранулематозной ткани из соседних органов или лимфогематогенным путем.

Непосредственный переход лимфогранулематоза на различные отделы желудочно-кишечного тракта наблюдается в тех топографо-анатомических областях, где большие группы лимфатических узлов (брыжеечные, ворот печени и селезенки) располагаются в соседстве с висцеральными органами.

На оснований своих исследований Portmann (1954), Bloch (1967), Ngan и James (1973) и др. различают три формы изменений при лимфогранулематозе пищеварительного тракта: инфильтративную (60% случаев), полиповидную (20%) и язвенную (20%). По мнению этих авторов, а также К. Т. Овнатанян и А. М. Тарнопольского (1966), это деление является условным, так как неоднократно приходится наблюдать одновременно сочетание всех форм в различных отделах и даже в одном и том же отделе пищеварительного тракта. Е. М. Каган (1970) различает псевдовоспалительную, полиповидную, язвенную, экзофитную (с изъязвлением и без него), эндофитную (с изъязвлением и без него) и смешанную рентгенологические формы поражения органов желудочно-кишечного тракта при «злокачественных лимфомах, в том числе и при лимфогранулематозе.

Литературные данные свидетельствуют о большой редкости первичного проявления лимфогранулематоза в органах желудочно-кишечного тракта, что в большинстве случаев является случайной находкой хирургов или патологоанатомов (С. Б. Заков, 1953; В. Н. Штерн, Е. В. Хомякова, 1967; Racek, Salzman, 1969; Brette е. а., 1971, и др.).

Н. А. Козловский и В. И. Космачев (1962) установили, что в отечественной литературе до 1960 г. описано 94 наблюдения первично-изолированного лимфогранулематоза различных отделов желудочно-кишечного тракта. Первичный лимфогранулематоз пищевода встречается очень редко (И. И. Сивков, М. И. Сарминская, 1955; Portmann е. а., 1958; Bloch, Strauch е. а., и др.). В большинстве случаев вовлечение пищевода в процесс наблюдается в связи с распространением его из средостения.

Среди органов желудочно-кишечного тракта при лимфогранулематозе, по мнению ряда авторов, наиболее часто поражается желудок (Н. А. Козловский и В. И. Космачев, Molander и Pack и др.). При этом изменения могут наблюдаться в любом его отделе, но чаще процесс локализуется *в дистальной части желудка (И. И. Сивков и М. И. Сарминская, Ngan и James). Этих больных обычно оперируют по поводу предполагаемого ракового новообразования и только на операционном столе, а иногда лишь после гистологического исследования устанавливается истинная природа патологического процесса.

С. Б. Заков (1960) и Е. В. Хомякова (1969) на основании своих наблюдений делают вывод о большей частоте поражения при лимфогранулематозе тонкой кишки по сравнению с желудком. Эти авторы, как и большинство других исследователей, полагают, что лимфогранулематоз локализуется главным образом в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки. Такая локализация считается более типичной для лимфогранулематоза, что позволяет в известной мере отличить это заболевание от других патологических процессов, при которых изменения чаще обнаруживаются в подвздошном отделе тонкой кишки (лимфосаркома, туберкулез, болезнь Крона и др.). Так, из 28 наблюдений лимфогранулематоза тонкой кишки, которыми располагает С. Б. Заков, в 16 были выявлены изменения в двенадцатиперстной кишке.

Поражение любого отдела желудочно-кишечного тракта (органная патология), по Международной классификации лимфогранулематоза, относится к IV истинной клинической стадии заболевания. Однако в случаях прорастания лимфогранулем в пищевод, желудок, тонкую кишку из соседних анатомических структур процесс может быть классифицирован как IV формальная стадия.

Под нашим наблюдением находилось 42 больных лимфогранулематозом с поражением различных отделов пищеварительного тракта, из которых только у двух имелось первично-изолированное проявление заболевания.

Изменения в желудочно-кишечном тракте выявляются на различных этапах течения лимфогранулематоза. У большинства наших больных (25) изменения в пищеварительном тракте были обнаружены в первые 3 года, а у остальных 17- в сроки от 5 до 10 лет от начала заболевания.

Что касается частоты поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта, то они совпадают с большинством данных литературы. Чаще всего среди изученных нами больных изменения локализовались в тонкой кишке (у 22), затем в желудке (у 12) и пищеводе (у 7). Вовлечение в процесс толстой кишки установлено только у 1 больной. У 12 человек изменения обнаружены в двух отделах пищеварительного тракта (в пищеводе и желудке - у-5, в двенадцатиперстной и тонкой кишках - у 7). У 16 человек изменения в пищеварительном тракте были единственным на данном этапе проявлением болезни, у остальных 26 - одновременно имело место вовлечение в процесс других органов и систем.

Клиническая картина лимфогранулематоза желудочно- кишечного тракта довольно многообразна и обусловлена как местными, так и общими (IVB стадия) симптомами заболевания. В значительной мере она зависит от характера морфологических изменений и степени распространения процесса, т. е. от роста опухоли (эндофитный, экзофитный и смешанный), размеров и локализации патологического очага. Установить специфические для поражения желудочно-кишечного тракта признаки обычно очень трудно вследствие того, что оно возникает уже тогда, когда имеются выраженные общие симптомы заболевания наряду с дистрофическими’изменениями в жизненно важных органах.

Мы все же попытались выделить наиболее характерные симптомы, позволяющие еще до рентгенологического исследования заподозрить вовлечение в процесс того или иного отдела пищеварительного тракта. Одним из первых симптомов поражения пищевода были боли и чувство жжения в грудной клетке, к которым в дальнейшем присоединялись и нарастали явления дисфагии. При рентгенологическом исследовании в зависимости, от характера роста опухоли определяется неравномерное сужение пищевода или дефект наполнения с неровными, как бы изъеденными контурами, иногда с изъязвлением и наличием тени периэзофагеального компонента. У некоторых больных отмечалось сдавление пищевода увеличенными параэзофагеальными лимфатическими узлами, что приводило к сужению его просвета. Однако проходимость пищевода при этом в отличие от раковых новообразований остается обычно сравнительно удовлетворительной, а супрастенотическое расширение его наблюдалось только у 2 наших больных. На малую выраженность супрастенотического расширения пищевода при лимфогранулематозе указывает и Е. М. Каган. Это обусловлено обычно относительно мягкой консистенцией опухоли, а следовательно, большей податливостью пораженных стенок пищевода.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больная Н., 47 лет. Поступила в клинику института с жалобами на боли в пищеводе при глотании пищи, повышение температуры, зуд кожи и общую слабость.

Начало заболевания относится к 1963 г., когда после биопсии левого надключичного лимфатического узла был установлен диагноз лимфогранулематоза; тогда же выявлены увеличенные лимфатические узлы в средостении. После лучевой терапии ремиссия продолжалась 2 года.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы и, пограничные слизистые оболочки нормальной окраски. Подкожный жировой слой развит умеренно. В подмышечной области справа пальпируется увеличенный лимфатический узел размером 2X2 см. Перкуторные и аускультативные данные без особенностей. Живот безболезнен при пальпации; печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови: НЬ 13 г%, эр. 4 280 000, л. 8500, э. 9%, п. 6%, с. 75%, лимф. 6%, мон. 4%; СОЭ 41 мм в час. Моча без особенностей.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений в легких и средостении не обнаружено. Пищевод на протяжении D3- D5 неравномерно сужен, контуры его на этом участке неровные, изъеденные, Стенки ригидны (рис. 44, а). В желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках изменений не выявлено. Учитывая анамнез, следует полагать, что поражение пищевода обусловлено основным заболеванием - лимфогранулематозом.

Рис. 44. Рентгенограммы пищевода больной Н. а - до лечения; на уровне D3-D5 пищевод неравномерно сужен, контуры неровные, как бы изъеденные;

Произведена эзофагоскопия с биопсией; при гистологическом исследовании подтверждена лимфогранулематозная природа изменений (смешанноклеточный вариант). При сканировании печени и лимфографии патологических изменений не выявлено.

Таким образом, установлен диагноз лимфогранулематоза, IVB клиническая стадия.

Проведена рентгенотерапия - маятниковое облучение пищевода и статическое облучение подмышечных лимфатических узлов справа. Очаговые дозы составили соответственно 3500 и 3000 рад.

В результате лечения состояние больной улучшилось, нормализовалась температура, исчезли зуд кожи и симптомы дисфагии. Больная прибавила в весе 2,5 кг.

При рентгенологическом исследовании после лечения определяется восстановление просвета пищевода, контуры его ровные, местами слегка волнистые, стенки эластичны, лишь на небольшом участке сохраняется небольшая ригидность их (рис. 44, б).

Рис. 44. Рентгенограммы пищевода больной Н. б - после лечения. Восстановление просвета пищевода; контуры его четкие, слегка волнистые; на небольшом участке сохраняется некоторая ригидность стенок.

В августе 1966 г., т. е. спустя Н/г года, больная стала ощущать чувство тяжести и боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, появилась отрыжка, возобновились кожный зуд, потливость, повысилась температура.

Больная госпитализирована повторно. При осмотре периферические лимфатические узлы не увеличены. Живот мягкий, однако в эпигастральной области болезнен при пальпации; печень и селезенка не увеличены. В анализе периферической крови отмечена эозинофилия - до 19%; состав красной крови и СОЭ без отклонений от нормы.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологии не определяется. Пищевод свободно проходим, стенки его ровные. Кардия функционирует нормально; на фоне газового пузыря желудка в задне-медиальных его отделах определяется дополнительная тень почти округлой формы диаметром около 4,5 см, частично импрегнированная барием (рис. 45, а), рельеф слизистой желудка образован складками обычного калибра и направления. Перистальтика живая, видна по обеим кривизнам. Опорожнение желудка не нарушено. Двенадцатиперстная и тонкая кишки без особенностей.
Заключение: лимфогранулематоз желудка (экзофитная форма).

Проведено облучение верхнего отдела желудка (общая доза 3500 рад) с последующей химиотерапией - внутривенное введение винбластина (100 мг) и циклофосфана (6 г).

Состояние больной значительно улучшилось, исчезли боли в желудке, прибавила в весе 3 кг. При контрольном рентгенологическом исследовании желудка после лучевой терапии на фоне газового пузыря патологических изменений не выявлено (рис. 45,6).

Рис. 45. Рентгенограммы желудка той же больной Н. а - до лечения; на фоне газового пузыря медиально определяется тень дополнительного образования с четким, ровным наружным контуром, обмазанная и частично импрегнированная барием; б - после лечения; тень патологического образования на фоне газового пузыря не видна.

Интерес данного наблюдения, помимо редкости локализации лимфогранулематоза в пищеводе и экзофитного поражения верхнего отдела желудка, заключается в последовательности распространения процесса в пищеварительном тракте.

У наблюдавшихся нами больных лимфогранулематозом желудка при пальпации живота определялась болезненность в эпигастральной области, иногда напряжение мышц брюшной стенки. Только у 2 больных пальпировалось ограниченное уплотнение, позволившее высказаться в пользу лимфогранулемы в желудке, поскольку диагноз лимфогранулематоза у них был установлен ранее. Желудочная секреция обычно остается нормальной или несколько понижена. Реакция кала на скрытую кровь может быть иногда положительной. 

Рентгенологическая картина желудка при лимфогранулематозе довольно полиморфна. При экзофитной форме лимфогранулематоза желудка определяется один или несколько дефектов наполнения С гладкой поверхностью, которые могут иметь вид полипов на широком основании. Я. М. Каган подчеркивает изменчивость при этом формы и размеров дефектов наполнения при компрессии желудка. Неизмененные складки слизистой обрываются у краев этих дефектов. На фоне дефектов наполнения могут обнаруживаться небольшие депо бария - изъязвления. Иногда при этой форме лимфогранулематоза желудка имеются резко деформированные, додушкообразно утолщенные, хаотично расположенные складки слизистой. Несмотря на обширность поражения, перистальтика стенок желудка обычно сохранена.

Хотя при лимфогранулематозе чаще поражаются дистальные отделы желудка, в трех наших наблюдениях дефекты наполнения располагались в верхнем (Отделе его, на задней или передней стенке. Контуры их были четкие, ровные и рентгенологическая картина напоминала рак верхнего отдела желудка (рис. 46). При эндофитной форме лимфоопранулематоза желудка стенки его инфильтрируются на значительном протяжении и (рентгенологическая картина также весьма напоминает рак. При лимфогранулематозе в отличие от ракового поражения наряду с инфильтрацией стенок может определяться и несколько мелких дефектов наполнения.

Рис. 46. Рентгенограммы желудка больной В. а - в вертикальном положении. Медиальная стенка газового пузыря оттеснена заметно влево; б - в положении лежа на животе. Дефект наполнения в верхнем отделе желудка с четким вогнутым контуром; в - париетограмма. В просвете верхнего отдела желудка видна тень патологического образования.

В зависимости от характера роста лимфогранулемы рентгенологическ а я ка ртина при экзофитных образованиях может напоминать таковую при экзофитной форме рака, а при эндофитном характере роста - скиррозную форму рака.

Именно при редких эндофитных формах лимфогранулематоза желудка существенную помощь в диагностике оказывает париетография, которая позволяет выявить утолщение стенок органа, иногда экзогастральное распространение процесса и увеличение регионарных лимфатических узлов.

Следует подчеркнуть, что относительным дифференциально-диагностическим признаком лимфогранулематоза желудка, особенно экзофитной его формы, является увеличение объема пораженного отдела в отличие от рака и соединительнотканных сарком, когда, наоборот, чаще имеется «уменьшение» органа.

Таким образом, отличительное распознавание лимфогранулематоза желудка крайне затруднительно, а при изолированном его поражении далеко не всегда возможно без гистологического исследования. В этом отношении перспективным методом является, несомненно, гастрофиброскопия, столь широко используемая в настоящее время в клинической практике.

При установленном диагнозе лимфогранулематоза совокупность клинико-рентгенологических данных поражения желудка позволяет высказаться о специфическом характере его.

Клиническая картина лимфогранулематоза двенадцатиперстной кишки аналогична таковой при язвенной болезни. Больные жалуются на тошноту, боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину и усиливающиеся преимущественно ночью. При пальпации обычно определяется болезненность в области верхнего правого квадранта живота; иногда здесь же имеется напряжение брюшной стенки.

При рентгенологическом исследовании в этих случаях определяются неровные, зубчатые контуры кишки и выраженная сегментация; складки слизистой не видны или деформированы; перистальтика отсутствует, продвижение бариевой взвеси по кишке замедлено.

По данным патологоанатомов, при лимфогранулематозе двенадцатиперстной кишки специфическая ткань разрастается чаще в области фатерова соска и дуоденальном ее изгибе.

Основными клиническими симптомами лимфогранулематоза тонкой, кишки являются боли, в животе, поносы, урчание, метеоризм, похудание больных. В ряде случаев боли носят приступообразный характер, возникают внезапно, без какой-либо видимой причины, нередко сопровождаются повышением температуры и рвотой; у некоторых больных боли постоянные, ноющие, усиливающиеся ночью. Связи между характером принимаемой пищи и болевым синдромом, а также возникновением тошноты и рвоты не установлено.

Одним из наиболее характерных признаков лимфогранулематоза тонкой кишки являются поносы. Они могут чередоваться с запорами или бывают постоянными, профузными (стул до 12-20 раз в сутки). У некоторых наблюдавшихся нами больных при поносах обнаруживалась примесь крови в кале; каловые массы имели гороховый или зеленый цвет, были очень зловонными. У этих больных наступало быстрое обезвоживание, истощение. Кожа отличалась сухостью и шелушилась, на ногах напоминала кожу больных пеллагрой. При обширном поражении тонкой кишки наблюдается выраженная гипопротеинемия.

В результате большой потери белка у 3 больных развились безбелковые отеки нижних конечностей; у одного из них отеки были настолько выраженными, что напоминали слоновость (общий белок крови у этих больных составлял 3,1- 4,0 МГ%);
Ведущее значение в выявлении лимфогранулематоза тонкой кишки имеет рентгенологическое исследование. Необходимо отметить особую заслугу в описании рентгенологической картины лимфогранулематоза этого органа отечественного рентгенолога С. Б. Закова. Преимущественной локализацией лимфогранулематоза в тонкой кишке, по мнению С. Б. Закова, Е. М. Кагана, С. И. Каменева, К. Т. Овтаняна и А. М. Тарнопольской, Е. Я. Хомяковой и др., являются проксимальные ее отделы.

Рентгенологически различают инфильтративную, язвенную и смешанную формы лимфогранулематоза тонкой кишки. Такое деление соответствует и патологоанатомическим данным, которые обычно имеются в этих случаях.

Инфильтративная форма лимфогранулематоза тонкой кишки преимущественно характеризуется разрастанием гранулематозной ткани и пролиферацией клеточных элементен в стенке ее. В зависимости от протяженности и направления роста лимфоидных образований - в толщу стенки или в просвет кишки - рентгенологически определяется эндо- или экозофитно растущая опухоль, т. е. выявляются различной величины дефекты наполнения или изменения просвета тонкой кишки.

Язвенная форма лимфогранулематоза тонкой кишки встречается редко и рентгенологически диагностируется только при наличии относительно больших (в диаметре более 0,5 см) изъязвлений. Мы не наблюдали больных с подобными поражениями тонкой кишки.

Проявления смешанной формы лимфогранулематоза тонкой кишки разнообразны (С. Б. Заков, В. Н. Штерн и Е. В. Хомякова, Molander и Pack и др.). Чаще определяются множественные участки поражения в виде крупных, нечетко отграниченных дефектов наполнения или отдельных изъязвлений. Обычно дефекты наполнения и края изъязвлений легко меняют свой характер при компрессии, что приводит к изменчивости рентгенологической картины в процессе исследования. А. М. Вихерт и Л. А. Гулина, С. Б. Заков (1960), Е. В. Хомякова (1969) говорят о четкообразной форме тонкой кишки, которую она принимает благодаря чередованию участков разрастаний специфической грануляционной ткани с участками склероза и истончения ее стенок. Неравномерное разрастание грануляционной ткани в стенке тонкой кишки приводит к сужению просвета пораженного участка ее. Контуры кишки при этом оказываются неровными, зубчатыми, керкрйнговы складки отсутствуют. Чередование сужений и ампуловидных расширений при отсутствии перистальтики приводит к длительной (до суток) задержке бариевой взвеси в пораженных петлях тонкой кишки.

В начальных стадиях лимфогранулематоза тонкой кишки мы наблюдали различной степени сочетание изменений слизистой оболочки и функциональных нарушений. Складки слизистой были неравномерно утолщены, до подушкообразных выбуханий в просвет кишки. При этом изменялись и контуры кишки, приобретая неровный, изъеденный вид. Вместе с тем рентгенологическое исследование тонкой кишки не всегда позволяет выявить сегментарное деление ее с узкими перешейками, что дало С. Б. Закову и некоторым другим авторам повод называть этот признак «неразделенными сарделями». Лишь в 2 случаях мы наблюдали чередование длинных, расширенных участков кишки с короткими и узкими; контуры расширенных участков были ровными, стенки - ригидными, складки слизистой отсутствовали, продвижение бариевой взвеси было значительно замедленно.

При поражении тонкой кишки у больных лимфогранулематозом также могут наблюдаться изъязвления вплоть до возникновения крупных язв.

В качестве примера лимфогранулематоза тонкой кишки приводим одно из наших наблюдений.

Больной С., 30 лет. Поступил в клинику в 1967. г. с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 38°, озноб, боли в животе. Больным себя считает с 1958 г., когда периодически наблюдались озноб и повышение температуры. Затем температура стала повышаться все чаще, озноб стал сильнее и продолжительнее, появились отеки лица и нижних конечностей.

В анализе периферической крови еще в 1960 г. впервые был обнаружен лейкоцитоз (до 10 000-12 000). Во время повышения температуры больному назначали жаропонижающие средства и антибиотики.

В 1965 г. появились и стали нарастать отеки на ногах. В это же время в крови было выявлено пониженное содержание белка (4,9 мг%), однако диагноз установлен не был. В последние 2 года появились симптомы энтерита: частый жидкий стул (до 16 раз в сутки), приступообразные боли в животе, метеоризм, отсутствие аппетита, потеря в весе.

На основании совокупности клинико-рентгенологических данных установлен диагноз энтерита и на протяжении 1 1/2 лет применялись диетотерапия, трансфузии плазмы, крови, большие дозы стероидных гормонов. Несмотря на это, улучшения в состоянии больного не отмечалось.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 38°. Стул частый, жидкий (до 16 раз в сутки). Отмечается пастозность лица, шеи, грудной клетки. Выраженные отеки голеней и стоп - кожа на них тонкая, блестящая.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот несколько вздут, при пальпации определяется разлитая болезненность, урчание.

Анализ крови: НЬ 11 г%, цветовой показатель 0,68, л. 11 600, э. 2%, п. 6%, с. 67%, лимф. 21%, мон. 4%, СОЭ5мм в час. Общий белок - 4,1 мг%, альбумины - 1,3 г%, глобулины-2,8 г%, А/Г - 0,47; холестерин в крови - 170 мг%, билирубин- 0,24 мг%; прямая реакция отрицательная. Оста-точный азот - 31 мг%; калий-17,7 мг%, кальций-- 9,9 мг%, сахар крови- 87 мг%. Анализ мочи: уд. вес 1026, белка 0,03%; лейкоцитов 15-20 в поле зрения.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологии не обнаружено; пищевод и желудок не изменены.

Двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки располагаются обычно. Заполнение тонкой кишки неравномерное (в виде крупных сегментов ее). Продвижение бариевой взвеси по тощей кишке несколько замедлено, по подвздошной - не нарушено. Обращает на себя внимание неравномерность просвета тощей кишки: резко расширенные сегменты ее с наличием горизонтальных уровней чередуются с неравномерно суженными сегментами, что создает картину частичной тонкокишечной непроходимости (рис. 47, а). Тонус этих петель понижен, опорожнение расширенных петель замедлено, а рельеф их слизистой значительно перестроен, местами совсем не определяется (рис. 47,6).

Рис. 47. Рентгенограммы тонкой кишки больного С. а - беспорядочное чередование расширений: сужений петель тонкой кишки, в некоторых из них видны горизонтальные уровни; б-рельеф слизистой деформирован, местами не прослеживается.

Подвздошная кишка также имеет неравномерный просвет, содержит жидкость; контуры ее не везде четкие, местами сглаженные; в отдельных сегментах имеется зазубренность контуров. Рельеф слизистой представлен местами беспорядочными, местами утолщенными деформированными складками; наблюдаются явления комкования и сегментации (рис. 48).

Рис. 48. Рентгенограмма средних и дистальных петель тонкой кишки того же больного. Неравномерное- распределение бариевой взвеси; рельеф слизистой перестроен; складки местами утолщены. Неравномерный просвет подвздошной кишки, контуры ее отдельных сегментов зазубрены.

Заключение: системное поражение тонкой кишки (вероятнее всего - лимфогранулематоз).

При лимфографии и сканировании печени патологии не выявлено.

Таким образом, на основании данных анамнеза, клинического и рентгенологического исследований высказано предположение о наличии у больного первичного лимфогранулематоза тонкой кишки.

Проведено облучение брюшной полости с 4 полей размером 8X15 см, разовые очаговые дозы вначале 100 рад, а затем 160 рад, суммарная доза 3500 рад. Уже в процессе лечения отмечено улучшение состояния больного: уменьшились боли в животе, отеки ног; общий белок крови повысился до 5,3 мг%. К концу лечения боли в животе прошли, нормализовалась температура, прекратились поносы, отеки исчезли совсем.

Анализ крови после лечения: НЬ 12 г%, эр. 4 440 000, л. 4200, э. 4%, п. 7%, с. 62%, лимф. 16%, мон. 11%; СОЭ 6 мм в час.

В дальнейшем введено внутривенно 400 мг винбластина и в результате такого комплексного лечения достигнута стойкая клиническая ремиссия, которая продолжается 5 лет. Больной приступил к прежней работе.

Несмотря на отсутствие в данном наблюдении гистологического подтверждения диагноза лимфогранулематоза, на основании анамнеза, клиники, рентгенологических данных, а также результатов лечения он не вызывает сомнений. Настоящее наблюдение, как нам кажется, представляет исключительный интерес не только в связи с большой редкостью первичной локализации лимфогранулематоза в тонкой кишке, но и весьма длительным, в течение 10-12 лет, изолированным поражением этого органа, несмотря на отсутствие специального лечения. Тем не менее проведение лучевой терапии и химиотерапии спустя даже такой большой срок после начала заболевания привело к длительной ремиссии, что лишний раз подтверждает правильность диагноза лимфогранулематоза. Кроме того, это наблюдение, как и еще одно аналогичное, имеющееся в нашем распоряжении, показывает необходимость весьма тщательного изучения анамнеза и всех клинико-рентгенологических и лабораторных данных при неясном характере изменений в тонкой кишке.

Несмотря на случаи благоприятного течения лимфогранулематоза при поражении органов желудочно-кишечного тракта, в целом прогноз при этом весьма серьезный. Тяжесть заболевания особенно усугубляется возникновением осложнений, которые нередко угрожают жизни больного. Еще в 1955 г. Б. Е. Франкенберг и Я. Э. Шварц сообщили, что при значительном распространении процесса в сторону серозной оболочки возможна перфорация лимфогранулематозной язвы или пенетрация ее в соседние органы. Однако в литературе имеются лишь единичные упоминания о возможности пенетрации лимфогранулематозной язвы желудка. Так, Atlee и соавт. опубликовали единственное, по их мнению, подобное наблюдение, причем диагноз был установлен только при.гистологическом исследовании удаленного желудка.

Одним из грозных осложнений лимфогранулематоза желудка и тонкой кишки является кровотечение, вызванное аррозией сосудов гранулематозной тканью. Желудочное кровотечение было у трех наблюдавшихся нами больных; у одного из них оно возникло остро и закончилось летально; у двух других больных отмечалось хроническое кровотечение, купировавшееся активной гемостатической терапией с последующим лучевым лечением.

Проникая до серозной оболочки, язвы могут стать причиной обширных сращений петель кишок с окружающими тканями и органами.

При поражении тонкой кишки нередко возникают явления частичной или даже полной кишечной непроходимости и прободение лимфогранулематозных язв. В литературе описано немало таких наблюдений (К. Т. Автанян, А. М. Тернопольский, 1966; Е. В. Хомякова, 1969; Portmann е. а., 1954; Mo- lander, Pack, 1968, и др.). Явления непроходимости развиваются при экзофитных опухолевых разрастаниях, суживающих просвет кишки; пристеночные же расширения создают предпосылки для инвагинации петель. Чаще инвагинация возникает при локализации процесса в конечной петле подвздошной кишки, в результате чего может развиться клиническая картина острого живота. Мы наблюдали явления частичной непроходимости тонкой кишки у 4 больных, причем у одного из них развившаяся вначале частичная непроходимость за-кончилась полной закупоркой просвета кишки. Во время операции было установлено, что произошло это в результате инвагинации пораженного участка кишки в нижележащий неизмененный ее отдел.

В литературе имеются указания на то, что эндофитная форма лимфогранулематоза тонкой кишки может осложниться и перфоративным перитонитом (П. П. Движков и Б. С. Лейзерзон).

Лимфогранулематоз толстой кишки относится к казуистическим наблюдениям. Wychulis сообщил о 66 случаях злокачественной лимфомы толстой кишки, из которых только в двух был диагностирован лимфогранулематоз поперечноободочной кишки. Об одном случае лимфогранулематоза, локализованного в этой кишке, сообщают также Lasala и соавт. (1970). Fontaine и соавт. наблюдали одного больного с поражением прямой кишки.

Несмотря на то что лимфогранулематоз толстой кишки является чрезвычайной редкостью, мы имели возможность наблюдать больную, у которой через 6 лет после установления диагноза было обнаружено специфическое поражение слепой кишки.

Больная Г., 41 года. Диагноз лимфогранулематоза (смешанноклеточный вариант), 1Б клиническая стадия, установлен в 1963 г. В 1969 г. поступила в клинику института с жалобами на слабость, повышение температуры, потливость, постоянные ноющие боли в правой подвздошной области. До поступления дважды применялась дистанционная гамма-терапия - облучение увеличенных медиастинальных лимфатических узлов.

Больная удовлетворительного питания, кожные покровы нормальной окраски. Отеков и дизурических явлений мет. Стул нормальный. Перифе рические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы клинически изменений не обнаружено. Живот обычной конфигурации. При пальпации - резкая болезненность в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 15,8 г%, эр. 5 100 000, цветовой показатель 0,9, л. 6100, э. 3%, п. 5%, с. 64%, лимф. 19%, мон. 9%; СОЭ 25 мм в час. Моча без особенностей.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений не выявлено; пищевод, желудок, двенадцатиперстная и тонкая кишки без видимых изменений. В слепой кишке, на медиальной ее стенке, определяется краевой формы дефект наполнения размером около 2X2,5 см с довольно четкими, но неровными контурами; в центре его имеется депо бариевой взвеси (рис. 49, а). Подвижность кишки сохранена.

Заключение: лимфогранулематоз слепой кишки.

Лимфография и сканирование печени специфических изменений не выявили.

Проведена дистанционная гамма-терапия. В зону облучения входили опухоль слепой кишки, глубокие тазовые и крестцовые лимфатические узлы. Облучение с двух полей - подвздошного и крестцового - размером 10Х10 см. Разовая доза 180 рад, суммарная очаговая доза доведена до 4000 рад. Лечение больная переносила хорошо. Боли в процессе лечения значительно уменьшились, а к концу его полностью исчезли.

При повторном рентгенологическом исследовании через месяц после лечения патологических изменений в слепой кишке не выявлено. Контуры ее ровные (рис. 49, б).

Рис. 49. Рентгенограммы правой половины толстой кишки больной Г. а - до лечения: в слепой кишке под баугиниевой заслонкой виден дефект наполнения с четкими, но неровными контурами; б - после лечения. Патологические изменения
в слепой кишке не определяются.

В литературе мы не встретили описания первичного лимфогранулематоза печени, хотя Д. Я. Яновский и указывает на такую возможность. По данным же аутопсии печень при этом заболевании поражается в 30-80% случаев (М. А. Чепелева, 1962; Abbatucci, Beaty, 1953; Molander, Pack, 1968).

Отсутствие достоверных сведений о клинически определяемых специфических изменениях в печени объясняется существенным ограничением до последних лет диагностических возможностей в выявлении поражения этого органа.

По патологоанатомическим данным в печени могут быть как единичные, так и множественные очаги поражения, величина которых, колеблется также в широких пределах - от больших солитарных образований до мелких множественных гранулем, не превышающих 1-3 см в диаметре.

Лимфогранулематозные очаги в печени иногда настолько малы, что обнаруживаются только при микроскопическом исследовании (М. С. Дульцин и соавт., 1965; Abbatucci, Beaty, 1953). Поражение печени может носить также диффузный инфильтративный характер, причем инфильтрация распространяется преимущественно вокруг желчных путей и вдоль сосудов; на разрезе печень пронизана нежными, сероватого цвета очагами (ИеПтеуег, Begemann, 1951). Наблюдаемое при лимфогранулематозе клинически увеличение печени не всегда свидетельствует об ее специфическом пора-жении. И. А. Кассирский и Г. А, Алексеев (1970), Molander и Pack и др., считают, что при лимфогранулематозе чаще встречается неспецифический мезенхимо-эпителиальный гепатит. Такого же мнения придерживается Ф. В. Курдыбайло (1971), который при вскрытии 34 умерших больных только у 18 (52,9%) обнаружил специфические изменения в печени. В остальных случаях увеличение печени было обусловлено жировой дистрофией, гемосидерозом, недостаточностью кровообращения и паренхиматозной дистрофией. По данным Ratkoczy (1968), увеличение печени может быть обусловлено и отложением жира в ней или стазом в желчных путях, развившимся в результате сдавления их увеличенными портальными лимфатическими узлами. Из 82 больных лимфогранулематозом, находившихся под наблюдением Abbatucci и Beaty, в терминальном периоде печень была нормальных размеров у 37%, пальпировалась ниже реберной дуги на 2-4 пальца у 42% и выступала из подреберья более чем на 4 пальца у 21% больного. При значительной гепатомегалии специфическое поражение печени эти авторы обнаружили в 86% случаев.

Клиническими симптомами, свидетельствующими о патологических изменениях печени, являются тошнота, изжога, неприятный вкус во рту, чувство тяжести в правом подреберье. У больных лимфогранулематозом примерно в 3-8% случаев развивается желтуха, которая может быть механического, паренхиматозного или гемолитического происхождения. По мнению И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева, Ф. В. Курдыбайло, Abbatucci и Beaty и др., желтуха значительно отягощает прогноз заболевания. Эти авторы считают, что в основе желтухи при лимфогранулематозе лежит разрастание специфических грануляций по ходу портальной системы. Эти же авторы указывают, что желтуху может вызвать и некроз ткани печени, развившийся в результате токсического воздействия химических препаратов. Желтуха может быть обусловлена не столько поражением самой ткани печени, сколько, чаще, нарушением оттока желчи в результате сдавления увеличенными лимфатическими узлами крупных желчных протоков.

При изучении у больных лимфогранулематозом с выраженной желтухой некоторых биохимических показателей (содержание холестерина, билирубина, белков сыворотки крови и желчных пигментов в моче) установлены резкие функциональные изменения, характерные для паренхиматозного гепатита. На патогенетическое значение дистрофических изменений печени в механизме развития желтухи указывает также Л. Ф. Ларионов. Желтуха обычно развивается к концу жизни больного и значительно ухудшает прогноз заболевания, приближая смертельный исход. В терминальной фазе болезни наряду с желтухой нередко развивается и асцит, обусловленный нарушением портального кровообращения.

Всеми исследователями подчеркивается отсутствие клинических тестов, позволяющих выявить специфические изменения, возникающие в печени у больных лимфогранулематозом, и тем более провести их отличительное распознавание. Трудность обнаружения лимфограйулем в печени обусловлена как бедностью клинической симптоматики в начале развития опухоли, так и неспецифичностыо большинства клинических критериев. Диагностические возможности в этом отношении несколько расширились в связи с применением пункционной биопсии печени, разработанной И. А. Кассирским и М. Г. Абрамовым.

Используя эту методику при изучении пунктатов печени у больных лимфогранулематозом, Г. И. Алтухова обнаружила начальные проявления белковой и жировой дистрофии клеток; а в редких случаях и ее специфическую инфильтрацию.

Рентгенологический метод исследования с использованием искусственного пневмоперитонеума позволяет установить увеличение размеров печени и наличие изменений только-по верхней поверхности ее, прилежащей к куполу диафрагмы. Метод спленопортографии, который позволяет в ряде случаев выявить вторичные изменения (сдавление) сосудов ворот печени и крупных внутрипеченочных сосудов, может быть использован также в диагностике поражения печени и при лимфогранулематозе. Однако более перспективным в этих случаях представляется использование селективной ангиографии (см. ниже).

Среди других методов исследования особое место занимает радиоизотопное сканирование печени, которое существенно расширило диагностические возможности прижизненной оценки ее состояния (Г. А. Зубовский и В. Г. Павлов, Г. А. Зубовский и соавт. и др.).

Радиоизотопное исследование печени было проведено у 147 наблюдавшихся нами больных лимфогранулематозом с различной степенью гепатомегалии. Анализ гепатосканограмм включал определение положения, формы и размеров органа и изучение характера распределения изотопа. Сопоставляя данные сканирования и пальпации, можно отметить в большинстве случаев совпадение их относительно истинных размеров печени. В тех случаях, когда определение размеров печени клинически было затруднено вследствие наличия асцита или опущения органа, сканирование помогало уточнить ее величину.

На основании анализа результатов гепатосканирования и сопоставления их с клинико-лабораторными данными, а также дальнейшего наблюдения за больными мы смогли выделить четыре группы сканографических признаков изменения печени у больных лимфогранулематозом.

В перву/д группу вошли больные с заболеванием I- II стадии, у которых клиническое исследование не выявило признаков увеличения печени, а лабораторные данные не были изменены. Сканографическая картина в этих случаях характеризовалась обычным положением и формой печени; размеры ее соответствовали нормальным для каждой конституциональной группы, а изображение указывало на равномерное поглощение изотопа.

Вторую группу составили больные с выраженной клиникой компрессионного синдрома и сердечной недостаточности вследствие увеличения лимфатических узлов средостения, что сопровождалось застойными явлениями в легких и печени. Печень у этих больных была увеличенная, мягкая и болезненная при пальпации. На сканограммах выявлялось увеличение печени, причем больше левой ее доли, а также неравномерное распределение препарата, что в совокупности с клиническими данными укладывалось в картину, наблюдаемую при застойных явлениях в ней. После лучевой терапии и ликвидации признаков легочно-сердечной недостаточности размеры печени нормализовались, что подтвердилось повторным сканированием.

Кроме нормализации размеров печени, менялся и характер распределения препарата-оно становилось более равномерным.

Дальнейшее наблюдение за течением болезни у больных этой группы также указывало на застойный характер изменений в печени.

Больная К., 20 лет. Первые проявления заболевания относит к началу 1968 г., когда появился зуд кожи, повысилась температура до 37,5°, а спустя месяц при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки были обнаружены увеличенные лимфатические узлы в средостении. Направлена в клинику с диагнозом лимфогранулематоза средостения.

При осмотре кожные покровы нормальной окраски (на коже верхних конечностей и туловища видны следы расчесов), губы несколько цианотичны. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Парастернально справа на значительном протяжении определяется притупление перкуторного звука;- в остальных отделах звук ясный, легочный.

Дыхание в правом легком ослаблено, в левом - везикулярное. В нижних отделах обоих легких выслушиваются влажные хрипы застойного характера. Правая граница сердца не определяется, левая смещена на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией, АД 110/70 мм рт. ст.

Нижний край печени выступает на 4 см из-под правой реберной дуги, мягкий, слегка болезненный при пальпации; поверхность печени гладкая. Верхняя граница ее перкуторно не определяется из-за притупления в нижних отделах правой половины грудной клетки. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови: НЬ 15 г%, эр. 4 480 000, цветовой показатель 1,0, л. 6700, э. 4%, п. 9%, с. 57%, лимф. 22%, мои. 8%; СОЭ 12 мм в час. Моча без особенностей. Биохимическое исследование крови: холестерина 180 мг%, билирубина 0,36 мг%, прямая реакция отрицательная. Общий белок - 8,62 г%, альбумины - 3,6 г%, глобулины - 1,6 г%, А/Г - 0,8.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки определяется значительное увеличение латеротрахеальных, бифуркационных, правых трахеобронхиальных и верхних передних преваскулярных лимфатических узлов. Конгломерат увеличенных лимфатических узлов вдается в правый гемиторакс. Диафрагма удовлетворительно подвижна, Сердечно-сосудистая тень расширена влево за счет увеличения левого желудочка.

Произведено под наркозом бронхологическое исследование. Установлено, что угол бифуркации трахеи раздвинут, шпора сглажена. Из лимфатических узлов средостения взят материал для цитологического исследования, при котором обнаружена картина лимфогранулематоза.

При сканировании печени с Аи198 (рис. 50, а) отмечается обычное положение печени; левая доля ее значительно увеличена. Интенсивность штрихового изображения всей печени равномерно снижена, что указывает на застойные явления в ней. При лимфографии изменений в забрюшинных лимфатических узлах не выявлено.

На основании анамнеза, клинико-рентгенологических данных и цитологического исследования установлен диагноз лимфогранулематоза (ПБ клиническая стадия) с первичной локализацией в медиастинальных лимфатических узлах, осложненная компрессионным медиастинальным синдромом и вторичным нарушением кровообращения II степени.

Проведено облучение средостения и надключичных областей (очаговая доза составила по 3700 рад) с последующей химиотерапией (100 мг винбластина).

Уже после лучевого лечения состояние больной улучшилось, исчез зуд кожи, нормализовалась температура. При контрольном рентгенологическом исследовании увеличенных лимфатических узлов в средостении не выявлено. Печень сократилась до нормальных размеров.

При сканировании печени после лечения (рис. 50, б) размеры и форма ее не изменены; распределение изотопа равномерное.

Рис. 50. Сканограммы печени больной К. а - до лечения; отмечается увеличение размеров печени, особенно левой доли ее. Распределение изотопа в правой и левой долях равномерное; б - после лечения; размеры печени нормальные; распределение изотопа повсюду остается равномерным.

Продолжительность ремиссии 3 года 8 мес.

Наиболее многочисленной оказалась третья группа больных лимфогранулематозом III и IV стадии с выраженными общими симптомами. При клиническом исследовании у этих больных также отмечалось увеличение печени, но менее значительное, чем в предыдущей группе. При сканировании в характере распределения препарата отмечались различной степени диффузные нарушения контрастности, однако без признаков очагового поражения печени. Сопоставление результатов радиоизотопного исследования с клиническими данными позволяло считать, что выявленные на сканограммах изменения обусловлены неспецифическим токсико-аллергическим гепатитом.

Наступившая после лучевой терапии ремиссия и дальнейшее наблюдение за течением заболевания подтвердили диагноз гепатита и исключили возможность специфического поражения печени.

К четвертой группе отнесено 5 больных, у которых на сканограммах печени выявлялись отдельные дефекты накопления изотопа, на основании чего было сделано заключение о специфическом очаговом поражении печени; четверо из них вскоре умерли и сканографические данные были подтверждены на аутопсии.

Таким образом, радиоизотопное исследование печени является ценным диагностическим методом выявления поражений печени при лимфогранулематозе. Однако ограниченная разрешающая способность этого метода в обнаружении глубоко расположенных патологических очагов и небольших размеров их (до 3 см в диаметре) требует осторожности в оценке отрицательных результатов сканирования. Тем не менее получаемая при гепатосканировании информация, особенно при сопоставлении ее в динамике, оказывает несомненную помощь в распознавании поражения печени при лимфогранулематозе. Особую ценность оно приобретает в выявлении неспецифического, токсико-аллергического гепатита.

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что селезенка часто вовлекается в процесс при лимфогранулематозе и этому вопросу уделяется сейчас особенно большое внимание.

Первичный лимфогранулематоз селезенки встречается, однако, очень редко, характеризуется относительной доброкачественностью течения и большей продолжительностью жизни больных по сравнению с другими формами этого заболевания (И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, Molander и Pack и др.).

Описаны наблюдения, когда процесс долгие годы оставался при этом локализованным, что и послужило основанием выделять раньше так называемую селезеночную форму лимфогранулематоза.

Патологоанатомические исследования показали, что вовлечение селезенки в процесс происходит в 65-86% случаев. Однако до сих пор в связи с ограниченными диагностическими возможностями, специфические изменения селезенки выявлялись на вскрытии значительно чаще, чем при обычном клиническом исследовании, и создавалось впечатление о редком поражении этого органа.

До настоящего времени практически не существовало диагностических методов, с помощью которых можно было бы получить надежную информацию о состоянии селезенки у больных, страдающих лимфогранулематозом. Единственным симптомом, сигнализирующим о патологии селезенки, является ее увеличение, которое, как уже говорилось, определяется редко и не всегда свидетельствует именно о специфических изменениях органа.

Рентгенография и спленопортография дают сведения преимущественно о топографии и размерах селезенки, но не позволяют получить представление о внутриорганных изменениях. Вместе с тем сейчас уже очевидно, что поражение селезенки является одним из важных прогностических признаков лимфогранулематоза и поэтому обнаружение изменений в ней приобретает особую актуальность.

С развитием методов радиоизотопной диагностики появилась возможность получения объективных данных о величине, форме и структурных изменениях селезенки у больных лимфогранулематозом (М. И. Куликова, 1969; Hinnig е. а., 1968).

Для сканирования селезенки в настоящее время в основном используются эритроциты, меченные С15 или Те, которые поглощаются из кровяного русла ретикулоэндотелиальными клетками этого органа.

На материале М. И. Куликовой выявлено увеличение селезенки у 72% больных лимфогранулематозом I и II стадии, в то время как при клиническом исследовании в этих случаях селезенка считалась неизмененной. При анализе сканограмм в III клинической стадии увеличение селезенки выявлено у 82% больных. На основании своих исследований М. И. Куликова отмечает, что увеличенная селезенка обычно не выходит за пределы реберного края, чем и объясняется часто отсутствие параллелизма в клинических и радиоизотопных данных.

Molander и Pack также утверждают, что увеличение селезенки при лимфогранулематозе может быть столь незначительным, что клинически определить его почти невозможно.

Таким образом, М. И. Куликова считает, что у большего числа больных (72%) вовлечение в процесс селезенки наблюдается уже в первых двух стадиях болезни, т. е. по существу в этих случаях речь идет о III-IV стадии.

Отдавая должное радиоизотопному исследованию, с помощью которого можно получить определенную информацию о состоянии этого органа у больных лимфогранулематозом, следует подчеркнуть, что далеко не всегда увеличение селезенки свидетельствует о специфическом ее поражении. Особенно это касается I и II клинических стадий, подтверждением чему является дальнейшее благоприятное течение болезни после лучевой терапии этих больных, а также возможность длительного существования у них. локальных проявлений лимфогранулематоза. В этих случаях увеличение селезенки обусловлено застойными явлениями в ней, вызванными сдавлением сосудов брюшной полости увеличенными лимфатическими узлами. Исследования 3. И. Хмелевской показали, что при сопоставлении данных сканирования селезенки, клинических и гистологических данных расхождения в диагнозе имелись в 37% случаев. В последние годы появились сообщения об использовании изотопа галлия (Ga67) с целью выявления лимфогранулем в селезенке. У больных лимфогранулематозом указанный радиоактивный изотоп накапливается не только в селезенке, но и во всех патологических очагах, обеспечивая таким образом информацию о состоянии различных лимфатических узлов и органов. Ultrnann и др. отмечают, что точность диагностики при этом составляет 95%.

Таким образом, возможности радиоизотопной диагностики при лимфогранулематозе далеко не исчерпаны и дальнейшая разработка различных методик ее является перспективной и при данном Заболевании.

Как уже указывалось, за рубежом при лимфогранулематозе все чаще используется диагностическая лапаротомия для определения вовлечения в процесс органов брюшной полости, в том числе и селезенки, т. е. для уточнения распространенности процесса. В последние годы этот метод находит применение и в нашей стране (Г. Д. Байсоголов и 3. И. Хмелевская, 1973; А. Е. Вермель и соавт., 1973). Обобщение результатов, полученных рядом исследователей при диагностической лапаротомии со спленэктомией, показало значение этого метода, особенно в выявлении клинически неопределяемых поражений селезенки и лимфатических узлов ворот ее.

При этом оказалось, что специфические изменения в селезенке редко выявляются при клиническом отсутствии спленомегалии (по данным Rosenberg, лишь около 2,5% случаев); частота их возрастает у больных с увеличенной селезенкой (до 50% случаев). Наиболее часто лимфогранулематозные специфические изменения выявляются у больных с генерализованными формами заболевания. В частности, по данным Г. Д. Байсоголова и соавт. (1973), при увеличении забрюшинных лимфатических узлов селезенка была вовлечена в процесс в 75%, а по данным Rosenberg (1972)-в 81 % случаев.

Чаще всего поражение селезенки сочетается с увеличением лимфатических узлов ворот ее, причем обратная связь не установлена (Curtis е. а., 1971; De Vieta е. а., 1971). Более того, Curtis и др. наблюдали больных, у которых специфические изменения в лимфатических узлах ворот селезенки были единственной локализацией лимфогранулематоза в брюшной полости.

Таким образом, специфические изменения в селезенке и особенно в печени наблюдаются при прогрессировании процесса и выявляются преимущественно в генерализованной стадии заболевания.

Нам представляется недостаточно оправданным широкое применение диагностической лапаротомии для уточнения стадии заболевания и тем более для разметки полей предстоящего облучения, чем обосновывается целесообразность этого вмешательства. Учитывая, что в брюшной полости имеется не менее 150-200 лимфатических узлов, которые располагаются в брыжейке, малом сальнике, вдоль стволов печеночной вены, селезеночной артерий, ворот селезенки и Других областях, маловероятной становится возможность не только биопсии, но и визуальной ревизии их. Вряд ли можно считать достоверными сведения, полученные в результате визуальной и пальпаторной оценки, о наличии лимфогранулем в желудке, тонкой кишке и печени (даже при биопсии ее).

Неизбежные стрессовые реакции у больных и принципиальная необходимость использования такого «большого» хирургического вмешательства диктует необходимость разработки новых, более физиологичных диагностических методов для уточнения распространенности процесса в брюшной полости. Одним из таких методов является абдоминальная ангиография, в том числе селективная мезеитерико- и целиакография, а также селективная ангиография печени и селезенки.

Методики эти в настоящее время широко применяются в уточненной диагностике различных заболеваний органов брюшной полости. В частности, установлено, что наличие краевых дефектов наполнения по ходу контрастированных сосудов является косвенным признаком увеличения внутри- брюшных лимфатических узлов. Однако данные литературы и многолетний опыт института (Э. В. Кривенко, Л. С. Розенштраух и Э. В. Кривенко, А. С. Савченко и др.) касались при этом главным образом метастатического поражения лимфатических узлов при злокачественных опухолях желудка, кишечника и других органов. Это дало основание изучить ангиологическую семиотику у больных лимфогранулематозом при поражении лимфатических узлов брюшной полости, недоступных определению с помощью других методов исследования. Изучение этой проблемы тем более необходимо, что абдоминальная ангиография намного легче переносится больными и потенциально чревата меньшими осложнениями, чем диагностическая лапаротомия.

Ангиография произведена у 30 больных лимфогранулематозом (И. А. Переслегин и соавт., 1974). При изучении ангиограмм были выявлены такие основные симптомы, как краевые дефекты наполнения, сдавление или смещение сосудов, супрастенотическое расширение их и развитие коллатералей. Одиночные или множественные вдавления различной протяженности по ходу сосудов позволили предположить наличие соответствующих увеличенных лимфатических узлов. У большинства больных (17) изменения сосудов были более выраженными и сопровождались смещением верхней брыжеечной артерии. Степень смещения верхней брыжеечной артерии определялась по величине угла и расстоянию между передней стенкой аорты и верхней брыжеечной артерией, что лучше выявлялось на боковых ангиограммах. Следует отметить, что у тех больных, у которых указанные изменения сосудов определялись в области ворот печени или селезенки, наблюдалось одновременно и увеличение этих органов, обусловленное нарушением венозного оттока.

Иллюстрацией изложенного могут служить следующие наблюдения.

Больной Е., 35 лет. В 1968 г. впервые появилась субфебрильная температура, увеличились лимфатические узлы в надключичных областях, стали нарастать слабость и похудание. На основании клинико-рентгенологического исследования и биопсии установлен диагноз лимфогранулематоза (смешанноклеточный вариант), 11Б клиническая стадия.

Проведена дистанционная гамма-терапия - облучение Надключичных и медиастинальных лимфатических узлов. Суммарная очаговая доза соответственно 4000 и 4500 рад.

Ремиссия продолжалась 2 года. В 1970 г. выявлено поражение кардиального отдела желудка, поясничных и подвздошных лимфатических узлов. Проведен второй курс дистанционной гамма-терапии. Суммарная доза в области желудка и ретроперитонеальных лимфатических узлов 3750 рад. После лечения состояние больного было удовлетворительным до конца 1972 г., когда вновь появились слабость, тошнота, боли в правом подреберье и эпигастральной области.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, сканировании печени и нижней прямой лимфографии уточнить локализацию патологического процесса не удалось, в связи с чем была проведена селективная целиако- и мезентерикография. При введении контрастного вещества в чревную артерию изменений по ходу ее не обнаружено. При контрастировании верхней брыжеечной артерии отмечено умеренное смещение ее вправо (рис. 51, а) и значительное дугообразное оттеснение кпереди, что особенно четко выявляется на боковой ангиограмме (рис. 51,6). По нижнему контуру сосуда, у его устья, определяются краевой дефект наполнения и сужение просвета сосуда на этом уровне, небольшое постстенотическое расширение артерии. Ангиографическая картина позволила предположить увеличение лимфатических узлов по ходу верхней брыжеечной артерии и ее разветвлений.

Рис. 51. Мезентерикограммы больного Е. до лечения, а - прямая; смещение верхней брыжеечной артерии вправо; б - боковая; верхняя брыжеечная артерия заметно оттеснена кпереди. В начальных отделах просвет артерии немного сужен; отмечается небольшое постстенотическое ее расширение.

Проведено комплексное лечение (лучевая и химиотерапия), в результате которого состояние больного улучшилось, все указанные клинические симптомы исчезли. На ангиограммах после лечения расположение верхней брыжеечной артерии нормальное, просвет сосудов не изменен (рис. 52).

Рис. 52. Мезентерикограммы того же больного после лечения. а – прямоя, б – боковая.

Больная С., 31 года. В конце 1968 г. обнаружила у себя увеличение лимфатических узлов левой надключичной области.

Произведена биопсия надключичного лимфатического узла; гистологическое исследование показало лимфогистиоцитарный вариант лимфогранулематоза.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, а также при лимфографии и сканировании печени патологических изменений не обнаружено.

Установлен диагноз лимфогранулематоза, IA клиническая стадия.

Проведено облучение надключичной области (очаговая доза 3000 рад) и последующая эрадикация с помощью винбластина (суммарная доза 100 мг).

До июля 1972 г., т. е. около 2 1/2 лет, состояние больной было вполне, удовлетворительным. Затем появились приступообразные боли в правом подреберье, температура субфебрильная по вечерам, в крови небольшой лейкоцитоз (до 9000).

При клинико-рентгенологическом исследовании (включая повторную лимфографию) патологических изменений в органах грудной клетки, желудочно-кишечном тракте и забрюшинных лимфатических узлах не обнаружено. Ввиду наличия болей в правом подреберье, субфебрильной температуры и лейкоцитоза решено произвести контрастное исследование сосудов брюшной полости. На ангиограммах в венозной фазе по верхнему контуру воротной вены, ближе к месту слияния ее с селезеночной веной, отмечаются плоский краевой дефект наполнения и небольшое сужение просвета сосуда (рис. 53). Ангиографическая картина позволила высказать предположение о наличии увеличенных лимфатических узлов по ходу печеночных сосудов.

Рис. 53. Целиакограмма (венозная фаза) больной С. Плоский краевой дефект наполнения по верхнему контуру воротной вены и некоторое сужение просвета сосуда на этом участке (стрелка).

Проведено комплексное лечение. Облучение лимфатических узлов брюшной полости осуществлялось на бетатроне с энергией 25 МэВ с двух противолежащих полей размером 10X14 см. В объем облучаемых тканей включены селезенка и лимфатические узлы ворот ее, корень брыжейки и ворота печени. После облучения больная получила 8г циклофосфана. В результате лечения состояние больной вполне удовлетворительное, трудоспособность восстановлена.

Таким образом, абдоминальная ангиография является ценным и перспективным методом исследования, позволяющим выявить косвенные признаки поражения внутрибрюшных лимфатических узлов при лимфогранулематозе и тем самым уточнить распространенность процесса, что имеет особенно важное значение при планировании лучевой терапии.

Анализ данных литературы и наши наблюдения за течением болезни, а также результаты ангиографических исследований показывают, что вовлечение в процесс лимфатических узлов и органов брюшной полости происходит по определенной закономерности распространения процесса. Вначале поражаются забрюшинные, затем абдоминальные лимфатические узлы; после этого заболевание распространяется на селезенку, органы желудочно-кишечного тракта и печень.

Несомненные перспективы открывает абдоминальная ангиография и в выявлении специфических лимфогранулематозных изменений в паренхиматозных органах, в первую очередь в печени и селезенке, как в плане устанавливающей диагностики, так и при отличительном распознавании их.

В литературе нет сведений об ангиографической семиотике поражения печени и селезенки при лимфогранулематозе. По аналогии с другими злокачественными новообразованиями в этих органах, при диффузных поражениях печени в результате нарушения портального кровообращения, как и при спленомегалиях, сопровождающих портальную гипертонию, можно ожидать, помимо увеличения размеров этих органов, усиления их кровоснабжения, расширения диаметров внутриорганных сосудов, развития коллатералей. При объемных образованиях (лимфогранулемы) речь идет о наличии более или менее обширной аваскулярной зоны или смещении и сближении мелких ветвей их и т. д. Разумеется, уточнение возможностей абдоминальной ангиографии в дифференциальной диагностике внутрипеченочных и внутриселезеночных лимфогранулем и детализация ангиографической семиотики их достижимы лишь по мере накопления опыта применения данного метода исследования при, лимфогранулематозе.

Помимо уже сказанного, абдоминальная ангиография по сравнению с диагностической лапаротомией имеет определенные преимущества, основным из которых является возможность повторного исследования для контроля за эффективностью лечения. Вместе с тем в ряде случаев лапаротомия оказывается более информативной, хотя принципиально такой метод диагностики нежелателен.

Поскольку поражение органов пищеварительного тракта относится к III или IV стадии лимфогранулематоза, лечение в этих случаях должно быть комплексным и в части случаев методом выбора при этом является химиотерапия. Иногда при установленном изолированном лимфогранулематозе желудка или тонкой кишки, тем более в редких случаях первичной локализации процесса в этих органах, показано хирургическое вмешательство - резекция желудка или пораженного отдела тонкой кишки, дополненная химиотерапией или облучением регионарного лимфатического аппарата.

Вместе с тем, когда органы брюшной полости на данном этапе заболевания являются единственной или доминирующей локализацией процесса, лучевая терапия оказывается ведущей в плане комплексного лечения, а иногда и самостоятельным методом.

Особо следует остановиться на лучевой терапии при специфических поражениях печени и селезенки. Поскольку до настоящего времени такое поражение печени при лимфогранулематозе прижизненно выявляется крайне редко, сведения о лучевой терапии при этом весьма скудны (В. Т. Белугина и соавт.; Amiel, Kuttig е. a.; Phillips е. а. и др.).

Некоторые авторы (Dorfman, Reinhard) вообще рекомендуют применять химиотерапию. В прошлые годы иногда облучались ворота печени с сугубо паллиативной целью. Учитывая относительно высокую толерантность печени к излучению, вопрос о показаниях к облучению при лимфогранулематозе пересмбтрен и оно при этом реально обосновано. При выявленных с помощью ангиографии, радиоизотопного сканирования или биопсии очаговых поражениях печени она должна облучаться с одного или двух полей (прямое переднее и боковое) соответственно локализации поражения; очаговая доза не менее 4000 рад. Следует заметить, что очаговое поражение печени с помощью радиоизотопного сканирования было выявлено у 4 наблюдавшихся нами больных. После облучения лимфогранулем этого органа (очаговая доза 4000 рад) у 1 больной ремиссия продолжалась I1/2 года, у остальных - лишь 3-6 мес.

При обтурационной желтухе, вызванной сдавлением желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами ворот печени, облучение проводится с одного фигурного переднего поля в тех же дозах. В обоих случаях должны использоваться источники излучений высоких энергий, причем предпочтение также отдается тормозному излучению бетатрона или линейных ускорителей.

Поскольку поражение печени относится к IV стадии лимфогранулематоза, в дополнение к лучевой проводится и со-ответствующая химиотерапия.

В случаях остро возникшей механической желтухи лечение может быть начато с введения ударных доз химиопрепаратов с последующим локальным облучением.

Bagshaw е. а. в 1968 г. предложили метод сочетанного облучения печени при специфическом ее поражении с использованием для этого наружного мегавольтного источника и внутрисосудистого у- и 3-облучения за счет введения радиоактивного коллоидного золота.

В настоящее время, как указывалось, в центре внимания многих исследователей стоит вопрос о лечебной тактике при лимфогранулематозном поражении селезенки и о превентивном вмешательстве на этом органе. Во ПБ клинической стадии и уже тем более в ШБ стадии селезенка подлежит облучению с профилактической целью, обоснование которого приведено выше. При этом используется фигурное поле, которое включает как саму селезенку, так и обязательно ворота ее.

Очаговые дозы при превентивном облучении 3000- 3500 рад. При установленном специфическом поражении пульпы селезенки она облучается также вместе с воротами ее с двух полей (переднее и заднее), размеры которых определяются степенью увеличения органа. Очаговые и суммарные дозы составляют 4000-4500 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю; очаговая доза 180-200 рад. Наконец, если спленомегалия обусловлена сдавлением сосудов в области ворот селезенки, показано локальное облучение этой зоны, иногда одновременно с поясничными лимфатическими узлами. При этом тоже наиболее целесообразно использование фигурных полей. Так же как и при лимфогранулематозе печени, лучевая терапия селезенки осуществляется в условиях использования мегавольтных излучений.

Вопрос о последовательности лучевой и химиотерапии и схемах ее при лимфогранулематозе селезенки решается дифференцированно, в зависимости от стадии заболевания и наибольшей актуальности тех или иных клинических симптомов.

Планирование лучевой терапии при облучении брюшной полости, как известно, неосуществимо без получения четкой информации о локализации и протяженности патологического процесса в различных группах лимфатических узлов и интра-абдоминальных органах. Поэтому в ПБ, III и IV клинических стадиях заболевания, помимо общеклинических исследований, обязательным становится применение рентгенологического исследования желудка и тонкой кишки, сканирования печени и селезенки и прямой лимфографии, а по показаниям - ангиографии (целиако- и мезентерикография). Обоснованность использования такого диагностического комплекса диктуется как вероятностью непосредственного выявления специфических изменений в висцеральных органах, так и возможностью получения ряда косвенных симптомов поражения лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Многообразие клинического течения лимфогранулематоза при внутрибрюшной локализации, а также значительные варианты распространения процесса требуют индивидуального подхода к выбору оптимальной методики лучевой терапии. Объем тканей, подлежащий облучению, должен включать основной патологический очаг и зону регионарных лимфатических узлов, в которых имеется основание предполагать наличие элементов лимфогранулематоза.

В каждом конкретном случае в зависимости от локализации, формы роста опухоли, а также конституции больного и ряда других условий этот объем изменяется и, следовательно, меняются параметры облучения. Так, полученные в результате ангиографических исследований сведения об увеличении лимфатических узлов брюшной полости требуют внесения коррективов в общепринятую методику облучения поддиафрагмально расположенных лимфатических узлов. С этой целью при облучении поясничных лимфатических узлов, проводимом как с лечебной целью, так и с профилактической, следует использовать фигурные поля, включающие в зону облучения лимфатические узлы, расположенные по ходу лимфатических сосудов ворот печени, а также лимфатические узлы корня брыжейки и ворот селезенки. Сформированное таким образом фигурное поле будет напоминать букву Т. Облучение селезенки при этом осуществляется через отдельные поля. В тех случаях, когда нет оснований для лучевой эрадикации поясничных лимфатических узлов, для облучения внутрибрюшных нодальных лимфогранулем лучшее распределение энергии в выделенном объеме тканей при использовании тормозного излучения бетатрона складывается при облучении двух встречных полей, одно из которых расположено парааортально справа, на уровне Li - Бц, второе - по задней аксиллярной линии слева на уровне Dxn-Li. Очаговые дозы те же, что указаны выше.

Лучевая терапия лимфогранулематоза органов пищеварительного тракта представляет особые трудности в связи с тем, что вовлечение их в.процесс у большей части больных наблюдается в генерализованной стадии болезни, когда защитные силы организма в значительной мере истощены, а. недостаточная функция органов, обусловленная их поражением, ухудшает состояние больных. Тем не менее лучевая терапия нередко оказывается единственно возможным методом, не только снимающим тяжелые клинические симптомы (боли, дисфагия, явления непроходимости органа и др.), но и позволяющим добиться ремиссии различной продолжительности.

Для облучения лимфатических узлов и органов брюшной полости нами использовались различные источники излучения.

Однако бетатрон и линейные ускорители имеют при этом несомненные преимущества в смысле оптимального моделирования дозных распределений и при данной локализации лимфогранулематоза (И. И. Корнев; Cocchi, Fletcher, и др.).

Однако, если по организационным условиям источники излучения мегавольтного диапазона энергий не могут быть использованы, достаточно эффективной может оказаться, не говоря уже о дистанционной гамма-терапии, и ортовольтная рентгенотерапия. В последнем случае наиболее целесообразно статическое облучение через свинцовый растр или подвижное облучение.

Лучевая терапия лимфогранулематоза органов желудочно-кишечного тракта проводится по общепринятой для этой локализации новообразований методике. Если используется дистанционная гамма-терапия, облучение пищевода проводится с трех открытых полей (одно прямое стернальное и два паравертебральных); однократная очаговая доза 180- 200 рад; суммарная доза доводится до 4000-4500 рад. Раз-меры полей, их расположение и угол наклона паравертебральных полей зависят от выделенного объема тканей, подлежащего. облучению, однако длина поля должна не менее чем на 2-3 см превышать видимые рентгенологические изменения, а ширина его составлять 5-6 см. Дистанционная гамма-терапия через свинцовый решетчатый фильтр может быть использована в случаях повторных облучений пищевода и околопигцеводной клетчатки. В таких случаях она проводится с двух паравертебральных полей, расположенных под углом 60-70° к сагиттальной плоскости. Ежедневно облучаются два поля; усредненная очаговая доза от 180-200 до 220 рад. Следует подчеркнуть, что в настоящее время при дистанционной гамма-терапии лимфогранулематоза, как и вообще в онкологии, следует широко использовать устройства, формирующие дозные поля (решетчатые и клиновидные фильтры, экранирующие, ограничительные блоки и т. д.).

При использовании тормозного излучения бетатрона 25 МэВ мы, так же как и Wood, считаем наиболее оптимальным вариантом трехпольное облучение пищевода (два поля лопаточных и одно стернальное). В этом случае оси трех пересекающихся пучков излучения образуют углы 120°. Максимальная изодоза принимает вытянутую в передне-заднем направлении форму и охватывает пищевод, околопищеводную клетчатку, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы переднего и заднего средостения на уровне поражения. Разовая доза 180-200 рад, суммарная доводится до 4000-4500 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю.

Лучевую терапию больные переносят обычно удовлетворительно; уже после нескольких фракций исчезают боли, уменьшается слюнотечение, улучшается проходимость пищевода. К концу лечения все симптомы болезни исчезают и многие больные прибавляют в.весе. При рентгенологическом исследовании после лечения отмечается исчезновение дефекта наполнения, восстановление проходимости пищевода и эластичности его стенок.

Облучение желудка и тонкой кишки представляет большие сложности, что связано обычно с обширностью выявленных изменений в этих органах, а также трудностями точного определения распространенности патологического процесса.

В литературе в основном подчеркивается роль хирургического лечения при изолированном поражении желудка и тонкой кишки; лучевая же терапия считается дополняющим методом и проводится обычно лишь после операции. Второстепенное значение авторы отводят ей и в далеко зашедших стадиях болезни, когда имеются большие опухолевые конгломераты, прорастающие петли кишок с явлениями непроходимости, или при обширных поражениях желудка. Поэтому методика облучения при таких локализациях лимфогранулематоза в литературе почти не излагается. Обычно сообщаются данные только о величине дозы, однако не приводятся сведения о размерах, числе и расположении полей облучения, а также других практически важных моментах (Molander и Pack, 1968; Tubiana е. а., 1971; Thibault, 1970, и др.).

Ввиду синтопии желудка и тонкой кишки подведение необходимой дозы к опухоли без вовлечения в зону лучевого воздействия соседних органов практически не представляется возможным, так как объем тканей, подлежащих облучению, должен включать, помимо желудка, ретрогастральные лимфатические узлы, узлы корня брыжейки и др. Дистанционная гамма-терапия при этом осуществляется обычно с двух полей (переднее и заднее) при горизонтальном положении больного на спине и животе. Размер полей в большинстве случаев составляет 10X12 или 12X15 см. Учитывая особенность лимфогранулем желудочно-кишечного тракта, обусловливающую подчас развитие таких грозных осложнений, как перфорация и кровотечение, для снятия воспалительного компонента, а также с гемостатической целью облучение следует начинать с небольших разовых доз порядка 80-100 рад, которые затем увеличиваются до 160-180, иногда 200 рад; суммарная очаговая доза 4000-4500 рад.

Соматически сохранные больные, у которых отсутствуют тяжелые общие симптомы, лечение переносят вполне удовлетворительно.

Исходя из дозного распределения при использовании бетатронов или линейных ускорителей, последние имеют преимущество и в случае необходимости облучения желудка при лимфогранулематозе.

В Московском научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте разработана методика облучения злокачественных опухолей желудка на бетатроне с граничной энергией тормозного излучения 25 МэВ (И. И. Корнев, 1969). Наилучшее дозное распределение в объеме тканей, включающем опухоль, пути лимфооттока и селезенку, создается при облучении с двух или трёх полей. При двухпольном облучении одно из них располагается по правой среднеключичной линии, второе (встречное) - слева по задней аксиллярной линии; размер полей 10X12 см. При облучении с трех полей после суммарной очаговой дозы 2000 рад, подведенной с указанных двух полей, остальная доза (1500-2500 рад) реализуется с третьего поля размером 8X12 см, расположенного слева сбоку между сосковой и передней аксиллярной линиями.

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной К., 26 лет. В 1964 г. обнаружены увеличенные лимфатические узлы в правой надключичной области. Тогда же при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки определялось увеличение латеротрахеальных лимфатических узлов. На основании клинико-рентгенологического исследования и биопсии надключичного лимфатического узла установлен диагноз лимфогранулематоза (лимфогистиоцитарный вариант), ПА клиническая стадия.

После лучевой терапии получена ремиссия, продолжавшаяся 5 лет. В 1970 г. появились и стали нарастать боли в эпигастральной области. При исследовании органов желудочно-кишечного тракта, произведенном в поликлинике по месту жительства, патологии не выявлено. На протяжении следующих 6 мес больной продолжал терять в весе, нарастала слабость; боли в животе приняли постоянный характер, усиливаясь после каждого приема пищи.

В крови выявлена анемия (НЬ 8 г%, эр. 3 100 000) и умеренный лейкоцитоз (до 10 000); СОЭ 36 мм в час. Моча в норме.

При поступлении кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык слегка обложен, влажный, зев чистый. Живот несколько втянут, заметно напряжен, пальпация его в эпигастральной области резко болезненна. Печень и селезенка не увеличены.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Пищевод свободно проходим, контуры его ровные. Желудок имеет форму обычного крючка с перегибом кзади. На фоне газового пузыря видно дополнительное образование овальной формы с четкими ровными контурами размером 5X8 см, которое обмазывает контрастная взвесь (рис. 54,а). В субкардиальном отделе рельеф слизистой перестроен. Перистальтика видна по обеим кривизнам; начальная эвакуация бария из желудка своевременная. Луковица, двенадцатиперстная и вся тонкая кишки без особенностей.

Заключение: лимфогранулематоз желудка, экзофитная форма.

При лимфографии и сканировании печени патологических изменений не обнаружено. Про-ведена лучевая терапия на бетатроне с энергией 25 МэВ - облучение с двух противолежащих полей размером 10X12 см; однократная доза 160 рад; суммарная доза составила 4000 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю. Одновременно проводилось переливание крови, плазмы, полиглюкина. После подведения суммарной очаговой дозы 2000 рад состояние больного настолько улучшилось, что дальнейшее лечение проводилось в условиях поликлиники. Лучевую терапию больной перенес хорошо, проявлений общей лучевой реакции не отмечалось.

После лечения все симптомы заболевания исчезли. Анализ крови: НЬ 17г%, эр. 5 100 000, цветовой показатель 0,9, л. 4600; СОЭ 6 мм в час.

При рентгенологическом исследовании желудка после лечения (рис. 54,6) отмечается исчезновение дополнительного образования на фоне газового пузыря; перегиб желудка расправился.

Рис. 54. Рентгенограммы верхнего отдла желудка больного К. а - до лечения: на фоне газового пузыря в: I но дополнительное образование овальной формы с ровными контурами, которое обмазывается бариевой взвесью; б-после лечены исчезновение дополнительного образования фоне газового пузыря.

Ремиссия продолжается 2 года 6 мес, больной выполняет прежнюю работу.

Облучение при лимфогранулематозе двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации процесса следует проводить с двух полей - переднего, соответственно проекции двенадцатиперстной кишки, и заднего: - паравертебрального. В объем облучаемых тканей, кроме двенадцатиперстной кишки, включаются лимфатические узлы ворот печени и корня брыжейки.

При изменениях в тонкой кишке облучению подлежат как пораженный ее отдел, так и лимфатические узлы брыжейки и корня ее. Облучение проводится с трех полей - двух паравертебральных и одного аортального. Расположение полей, их размер, угол наклона определяются индивидуально и зависят от параметров выделенного объема тканей, подлежащего облучению. Однократная доза 180-200 рад, суммарная - доводится до 4000-4500 рад.

Учитывая нарушение всасывания при поражении тонкой кишки и обычно развивающуюся при этом гипопротеинемию, одновременно с лучевой терапией обязательно следует применять внутривенное вливание солевых растворов, чередуя их с введением 5% раствора глюкозы по 500 мл в день, инъекции витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. Пища должна быть легкоусвоемой, содержащей большое количество белка. Показаны также трансфузии крови, белковых смесей 1-2 раза в неделю.

Следующее наблюдение иллюстрирует эффективность лучевой терапии при лимфогранулематозе тонкой кишки.

Больная П., 31 года. Поступила в клинику с жалобами на сильные приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, ознобом, поносами, кратковременной потерей сознания. Считает себя больной с 1965 г., когда внезапно повысилась температура, появились сухой мучительный кашель, слабость, зуд кожи.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружено двустороннее увеличение латеротрахеальных лимфатических узлов. На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз лимфогранулематоза, НБ клиническая стадия.

Проведена маятниковая рентгенотерапия - облучение средостения; очаговая доза 3600 рад. После лечения на протяжении 2 лет наблюдалась ремиссия.

В начале 1967 г. периодически возникали приступообразные боли в животе с подъемом температуры до 40°, ознобом, рвотой. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта, лимфографии и сканировании печени патологии не выявлено. Больная исследована в Институте туберкулеза, где проводилось лечение фтивазидом, однако улучшения не наступило. Химиотерапия (винбластина 100 мг и циклофосфана 8 г) также оказалась неэффективной. Для повторного исследования больная Снова поступила в клинику института.

Состояние средней тяжести, подкожный жировой слой развит слабо. Кожа со следами расчесов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Физикальные данные без особенностей. Язык обложен белым налетом, сухой. Стул жидкий, до 5 раз в сутки, со зловонным запахом. Живот втянут, болезнен при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 15,2 г%, эр. 4 900 000, л. 4500, э. 2%, п. 2%, с. 69%, лимф. 14%, мои. 13%; СОЭ 4 мм в час. Моча в норме.

В крови холестерина 210 мг%, билирубина 0,6 мг°/о, прямая реакции отрицательная. Общий белок - 8,7%, альбумины - 5 г%; глобулины - 3,7 г%, А/Г - 1,32, сахар крови натощак - 92 мг%.

При рентгенологическом исследовании органы грудной клетки, пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка без патологии. Проксимальные петли тонкой кишки не изменены и бариевая взвесь проходит через них равномерно. В остальных петлях тонкой кишки прохождение бариевой взвеси неравномерно, просвет кишки местами сужен. Складки слизистой, начиная со средней трети тонкой кишки, расширены, на фоне их определяются отдельные мелкие краевые дефекты наполнения полуокруглой формы, с неровными контурами (рис. 55, а). В дистальных отделах тонкой кишки патологических изменений не обнаружено.

На основании анамнеза и клиники заболевания выявленные изменения в тонкой кишке были расценены как проявление лимфогранулематоза. При повторном сканировании печени и лимфографии патологических изменений в печени и забрюшинных лимфатических узлах не обнаружено.

Таким образом, у больной диагностирован лимфогранулематоз, IVB клиническая стадия (поражение тонкой кишки).

Проведена лучевая терапия - облучение всех пораженных отделов тонкой кишки с трех прямых полей - аортального (12X15 см) и двух паравертебральных (8X15 см). Ежедневно облучалось по одному полю. Первые 4 фракции разовая очаговая доза составляла 80-100 рад, в дальнейшем она была увеличена до 160 рад; суммарная очаговая доза на уровне очагов поражения доведена до 4000 рад.

Лечение больная переносила тяжело, наблюдались тошнота, рвота; отмечалась лейкопения (до 2700). Уменьшившиеся боли в животе к середине лечения вновь возобновились, участился стул, исчез аппетит. Клиническая картина в этот период течения болезни свидетельствовала о развитии лучевого энтерита. Перерыв в лечении на 10 дней, во время которого производилось переливание крови, внутривенное введение физиологического раствора, белковых смесей, цельной крови, прием целлоидина (100 мл 3 раза в день) и симптоматических средств улучшили общее состояние и ликвидировали явления лучевого энтерита. Через 2 мес после лечения больная никаких жалоб не предъявляла, была трудоспособна, прибавила в весе 4 кг.

При рентгенологическом исследовании, произведенном через 3 мес после лечения, в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке изменений не выявлено. Петли тощей кишки и проксимальных отделов подвздошной располагаются обычно, продвижение бариевой взвеси по ним не нарушено; просвет их равномерный. Складки слизистой в проксимальных отделах тощей кишки несколько деформированы и утолщены (рис. 55, б).

Рис. 55. Рентгенограммы тонкой кишки больной П. а - до лечения: в просвете кишки мелкие
полуокруглой формы краевые дефекты наполнения с неровными фестончатыми контурами; б - после лечения: петли тонкой кишки рас¬полагаются обычно, дефектов наполнения в них не определяется.

Ремиссия продолжается 5 лет. За это время больная прибавила в весе 12 кг.

Хотя в данном наблюдении диагноз лимфогранулематоза гистологически и не верифицирован, однако клиника и течение заболевания, а также эффект, полученный от применения лучевой терапии, не позволяют в нем усомниться. Следует особо подчеркнуть результат облучения тонкой кишки и регионарного лимфатического аппарата, несмотря на неэффективность проведенной химиотерапии. Лучевое лечение при этом оказалось методом выбора и позволило достичь длительной ремиссии (5 лет), несмотря на то что было применено в IV стадии заболевания.

Таким образом, данные литературы и наши собственные наблюдения показывают, что при лимфогранулематозе наряду с поражением ретроперитонеальных лимфатических узлов могут вовлекаться в процесс внутрибрюшные лимфатические узлы и органы. Вовлечение в процесс органов брюшной полости может осуществляться лимфогематогенным путем или per continuitatem с соседних лимфатических узлов. Согласно установленной закономерности распространения заболевания, вслед за поражением наддиафрагмальных лимфатических узлов в процесс вовлекаются обычно забрюшинные и абдоминальные лимфатические узлы- лимфатические узлы корня брыжейки, собственно брыжеечные узлы, узлы ворот селезенки и печени, а иногда также органы брюшной полости.

По частоте поражения органов желудочно-кишечного тракта на первом месте стоит тонкая кишка, затем желудок и пищевод; локализация лимфогранулематоза в толстой кишке является крайне редкой и относится к казуистике. В последние годы, как уже указывалось, появилось много сообщений, свидетельствующих о большой частоте поражения селезенки; специфические изменения в печени обнаруживаются редко, обычно в поздних фазах течения процесса.

Ведущая роль в выявлении лимфогранулем в лимфатических узлах и органах брюшной полости принадлежит рентгенологическим, в том числе контрастным, методам исследования и радиоизотопной диагностике. В последнее время в литературе при этом придается значение диагностической лапаротомии с биопсией пораженных анатомических структур.

Лечение абдоминального лимфогранулематоза представляется трудной задачей. Несмотря на, казалось бы, формально прямые показания в этой стадии болезни к химиотерапии, лучевая терапия является весьма эффективной как при нодальной, так и органной патологии этой области.

При поражении органов пищеварительного тракта перспективным представляется использование полихимиотерапии в сочетании с локальным облучением абдоминальных пролифератов, тем более что в настоящее время все шире входят в клиническую практику мегавольтные источники излучения, особенно для лечения глубокорасположенных новообразований.

Глава 3. “Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта и внутрибрюшных лимфатических узлов”.

Диагностируется заболевание у детей и у взрослых. В большей степени выявляется лимфогранулематоз у детей подросткового возраста, а также встречается у взрослых людей в возрасте 20, 50 лет.

Что это такое?

Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) - злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид - Березовского - Штернберга (англ.)русск., обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

Причины

До недавнего прошлого лимфогранулематоз рассматривался как заболевание инфекционного происхождения. Считалось, что его возбудителем может быть палочка туберкулеза. Реже эта роль предписывалась стрептококку, кишечной палочке, бледной спирохете и дифтерийной бацилле. Также выдвигались предположения о вирусной этиологии лимфогранулематоза, но это тоже не подтвердилось.

На данный момент установлено, что опухолевое новообразование (гематосаркомы и лейкозы) считается определённой патологией кроветворной системы, а злокачественные клетки Березовского – Штернберга являются причиной развития лимфогранулематоза.

Также не до конца выяснены определённые факторы жизни, которые могут способствовать возникновению заболевания. К ним можно отнести образ жизни, вредные привычки, характер питания и профессиональные вредности. Некоторые исследования приводят данные о возможном риске возникновения лимфогранулематоза у лиц, которые переболели инфекционным мононуклеозом или кожными болезнями, работающих на швейном или деревообрабатывающем производстве, в сельском хозяйстве, а также среди химиков и врачей.

Зарегистрированы случаи лимфогранулематоза среди нескольких членов в одной семье или в одном коллективе. Это даёт предположение, о существовании роли слабовирулентной инфекции вирусной этиологии и генетического предрасположения организма, однако, окончательных доказательств этому ещё нет. Таким образом, определённые и точные причины возникновения лимфогранулематоза пока не найдены.

Патологическая анатомия

Обнаружение гигантских клеток Рид - Березовского - Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми.

Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимфогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов. В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз.

Соответственно различают 4 основных гистологических типа:

1. Вариант с нодулярным склерозом - наиболее частая форма, 40-50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид - Березовского - Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
2. Лимфогистиоцитарный вариант - примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид - Березовского - Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.
3. Вариант с подавлением лимфоидной ткани - самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид - Березовского - Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.
4. Смешанноклеточный вариант - примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых людей. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II-III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид - Березовского - Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.

Частота возникновения заболевания - примерно 1/25 000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

Симптомы

Первыми симптомами, которые замечает человек, являются увеличенные лимфоузлы. Начало заболевания характеризуется возникновением увеличенных плотных образований под кожей. Они безболезненны на ощупь и могут изредка уменьшаться в размерах, но впоследствии снова увеличиваться. Значительное увеличение и болезненность в области лимфоузлов отмечается после употребление алкоголя.

В некоторых случаях возможно увеличение нескольких групп регионарных лимфоузлов:

• Шейные и надключичные – 60-80% случаев;
• Лимфоузлы средостения – 50%.

Наряду с локальными симптомами пациента серьезно беспокоят общие проявления (симптомы группы B):

• Обильное потоотделение в ночное время (см. причины повышенной потливости у женщин и мужчин);
• Бесконтрольная потеря веса (более 10% массы тела в течение 6 месяцев);
• Лихорадка, сохраняющаяся более одной недели.

Клиника «B» характеризуют более тяжелое течение заболевания и позволяют определить необходимость назначения интенсивной терапии.

Среди других симптомов, характерных для лимфогранулематоза, выделяют:

• Кожный зуд;
• Асцит;
• Слабость, упадок сил, ухудшение аппетита;
• Боли в костях;
• Кашель, боль в груди, затрудненное дыхание;
• Боль в животе, расстройство пищеварения.

В ряде случаев единственным симптомом лимфогранулематоза в течение длительного времени является только постоянное чувство усталости.

Проблемы с дыханием возникают при увеличении внутригрудных лимфатических узлов. По мере роста узлов они постепенно сдавливают трахею и вызывают постоянный кашель и другие нарушения дыхания. Данные симптомы усиливаются в лежачем положении. В ряде случаев пациенты отмечают болезненность за грудиной.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

Клинические проявления гранулематоза нарастают постепенно и проходят в 4 стадии (в зависимости от распространенности процесса и выраженности симптомов).

1 стадия - опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

2 стадия - поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

3 стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.

• Стадия III(1) - опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
• Стадия III(2) - поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

4 стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже. Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

Буква А - отсутствие симптомов заболевания у пациента

Буква В - наличие одного или более из следующего:

• необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
• необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
• проливные поты.

Буква Е - опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.

Буква S - поражение селезёнки.

Буква X - объёмное образование большого размера.

Диагностика

Для выявления злокачественной гранулемы сегодня используются самые современные методики лабораторного и инструментального обследования. Основанные:

• на развернутых анализах крови;
• высокоспецифичных мониторинг-тестов уровня опухолевых маркеров;
• ПЭТ-исследованиях;
• МРТ исследовании органов брюшины, груди и шеи;
• рентгенографии;
• УЗ исследований лимфоузлов брюшины и тазовой области.

Морфологический статус опухоли выявляется методом пунктуации лимфоузлов, либо методом полного удаления узла на выявление двухъядерных крупных клеток (Рида-Березовского-Штернберга). При помощи исследования костного мозга (после проведенной биопсии) проводится дифференцированная диагностика, исключающая другие злокачественные новообразования.

Возможно назначение цитогенетических и молекулярно-генетический тестов.

Как лечить лимфогранулематоз?

Основной способ лечения больных лимфогранулематозом – комбинированная химиолучевая терапия, которая различается по интенсивности в зависимости от объема опухолевой массы, то есть суммарного количества опухолевых клеток во всех пораженных органах.

Кроме этого, на прогноз влияют следующие факторы:

• массивное поражение средостения;
• диффузная инфильтрация и увеличение селезенки или наличие в ней более 5 очагов;
• поражение тканей за пределами лимфоузлов;
• поражение лимфатических узлов в трех и более областях;
• увеличение СОЭ больше 50 мм/ч в стадии А и больше 30 мм/ч в стадии Б.

Для лечения больных с изначально благоприятным прогнозом используют от 2 до 4 курсов химиотерапии в сочетании с облучением только пораженных лимфоузлов. В группе с промежуточным прогнозом применяется 4-6 циклов полихимиотерапии и облучение пораженных зон лимфоузлов. У больных с неблагоприятным прогнозом болезни проводят 8 курсов полихимиотерапии и облучение зон с большим массивом пораженных лимфоузлов.

Прогноз

Наибольшее значение в прогнозе при лимфогранулематозе имеет стадия заболевания. У пациентов с 4 стадией заболевания отмечается 75% пятилетняя выживаемость, у пациентов с 1-2 стадией — 95%. Прогностически наличие признаков интоксикации является плохим. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются «биологические» показатели активности.

К биологическим показателям активности относятся:

• альфа-2-глобулина более 10г/л,
• гаптоглобина более 1.5 мг%,
• увеличение в общем анализе крови СОЭ более 30 мм/ч,
• повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,
• церрулоплазмина более 0.4 единиц экстинкций.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышает указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.

Профилактика

К сожалению, к настоящему времени эффективная профилактика данного заболевания не разработана. В большей степени уделяется внимание профилактике рецидивов, для этого требуется неукоснительное соблюдение программы назначенного лечения лимфогранулематоза и выполнение необходимого режима и ритма повседневной жизни.

Среди наиболее распространенных причин повторного проявления болезни можно назвать инсоляции, беременность. После перенесения данного заболевания возможность беременности допустима спустя два года с момента ремиссии.

Книга: “Лимфогранулематоз” (И.А.Переслегин, Е.М.Филь-кова; 1975г.)

Лимфогранулематоз-поражение легких. Глава 3. “Лимфогранулематоз легких и плевры”.

Локализация лимфогранулематоза в легких - одно из наиболее тяжелых проявлений этого заболевания. Специфические изменения в легочной ткани при лимфогранулематозе, выявленные на аутопсии, впервые описаны в 1859 г. Wilke. С тех пор длительное время легочный лимфогранулематоз был объектом изучения патологоанатомов. Прижизненная диагностика лимфогранулематоза легких стала возможной лишь с развитием методов рентгенологического исследования. Впервые рентгенологические признаки этого процесса в легких были описаны в 1914 г. М. И. Неменовым, что положило начало большому количеству исследований, посвященных клинико-рентгенологическим особенностям легочного лимфогранулематоза (Ф. М. Абрамович и соавт., 1934; Л. В. Фунштейн, 1947; А. Е. Успенский, 1958; Sari е. а., 1952; Voth, 1957, и др.).

В последнее десятилетие в отечественной литературе этому вопросу уделяется также значительное внимание (В. М. Беицианова, И. Г. Туркина, 1961; В. И. Шашлов, 1961; 3. И. Хмелевская, 1965; И. А. Переслегин и соавт., 1968; Е. М. Филькова, 1971).

О частоте поражения легких при лимфогранулематозе существуют различные мнения. Так, первичный (изолированный) лимфогранулематоз легких встречается настолько редко, что возможность его возникновения некоторыми авторами даже ставится под сомнение (А. Е. Успенский, 1958; Voth, 1957; Musshoff, 1970; Ngan, James, 1973, и др.). Вместе с тем Verse, впервые описавший первичный лимфогранулематоз легких в 1932 г., обнаружил его в 10% секционных случаев.

В литературе описаны случаи, когда изменения в легких возникают одновременно с увеличением периферических лимфатических узлов или предшествуют ему (М. С. Старичков, 1961; 3. И. Хмелевская, 1965; Sari е. а., 1962; Ngan, James, 1973). Sari и соавт., Molander и Pack в 4% случаев наблюдали изменения в легочной ткани задолго до поражения лимфатических узлов и других органов, т. е. формально речь шла о первичном проявлении процесса в легком.

Относительно частое обнаружение первичного лимфогранулематоза легких многие авторы объясняют распространением процесса из невыявленных медиастинальных лимфатических узлов (Л. В. Фунштейн, А. Е. Успенский, 1958; Voth, 1957).

Таким образом, практически лимфогранулематоз легких почти всегда является вторичным. Частота его колеблется в довольно широких пределах - от 20% (М. С. Старичков, 1961) до 40,4% и 43,8% случаев (Vieta, Graver, 1941).
Среди наших наблюдений легочной лимфогранулематоз имелся в 17,4% случаев, причем первичное (изолированное) поражение легких установлено только у 2 больных.

Механизм поражения легочной ткани при лимфогранулематозе может быть различным: непосредственный переход процесса (per continuitatem) из медиастинальных лимфатических узлов на легочную ткань; лимфогенный путь вследствие развития гранулематозного лимфангита и целлюлита вдоль сосудов и бронхов; гематогенный путь - занос клеточных элементов из патологических очагов, локализующихся в отдаленных органах и тканях (Э. 3. Новикова и соавт., 1971; Л. В. Фунштейн, В. И. Шашлов, 1961; Gremin, 1971; Moran, 1973; Ngan и James, 1973, и др.).

По мнению Л. В. Фунштейна (1947), Molander и Pack (1968), Musshoff (1971), медиастинально-легочный лимфогранулематоз начинается с разрыва капсулы лимфатического узла и ведет к неограниченному инфильтрирующему распространению опухолевых пролифератов в легочной ткани. Характерным при этом является отсутствие зависимости между размерами «опухоли средостения» и степенью легочной инфильтрации.

Мы наблюдали больных, у которых при, казалось бы, незначительной медиастинальной аденопатии возникал «прорыв» в легочную ткань и, наоборот, при наличии больших опухолевых конгломератов в средостении тенденции к прорастанию их в легкие не было установлено.

Существует много классификаций, в которых отражается полиморфизм легочного лимфогранулематоза (Ф. М. Абрамович и соавт., 1934; В. Л. Бялик, Л. М. Ерусалимский, 1948; Lenk, 1929; Verse, 1931, и др.).

Первую рентгеноанатомическую классификацию лимфогранулематоза предложил Lenk еще в 1927 г. Он выделил следующие группы:

1. Конгломераты лимфатических узлов в корнях легких с прорастанием или без прорастания капсулы.
2. Милиарные или субмилиарные формы.
3. Большие опухолевые образования в легочной ткани.
4. Прорастание лимфогранулематозной ткани в стенку бронха со стенозом его и другими осложнениями.

Морфологическому разнообразию легочного лимфогранулематоза соответствует и полиморфизм клинико-рентгенологической картины заболевания, что подтверждается и нашими наблюдениями над 108 больными со специфическими изменениями в легких. У половины из них поражение легких было обнаружено в первые 3 года от начала заболевания, у остальных - на протяжении 4-15 лет. Только у 2 больных при первичной локализации лимфогранулематоза в надключичных лимфатических узлах мы наблюдали сравнительно раннее, спустя 6-9 мес, вовлечение в процесс легочной ткани.

В табл. 4 представлены наиболее частые варианты сочетания изменений в легких и других органах у 108 наблюдавшихся нами больных. Из таблицы 4 видно, что у большинства больных легкие вовлекались в процесс уже в распространенных его стадиях, чаще всего при одновременном поражении лимфатических узлов средостения.

Табл. 4. Наиболее частые варианты одновременного поражения легких и других органов.

Согласно современной классификации лимфогранулематоза, поражение легочной ткани относится к IV стадии заболевания.

Однако вопрос о принадлежности легочного лимфогранулематоза к IV клинической стадии в случае его распространения из лимфатических узлов средостения в литературе оспаривается. Так, в 1971 г. на симпозиуме в США группой авторов (Musshoff, Peters, Tubiana и др.) было предложено поражение легочной ткани per continuitatem классифицировать как IV формальную клиническую стадию лимфогранулематоза, изменения же, развившиеся в результате гематогенного распространения процесса, относить к истинно IV клинической стадии.

Клиническая симптоматология легочного лимфогранулематоза отличается большим разнообразием, что зависит от локализации и распространенности заболевания, давности его развития, выраженности общих симптомов, наличия вторичных осложнений и ряда других факторов. Легочному лимфогранулематозу обычно присущи такие симптомы, как кашель, одышка, боли в грудной клетке, иногда кровохарканье.

Вместе с тем при ограниченных очаговых специфических изменениях клинические признаки легочного поражения иногда выражены весьма незначительно (умеренный кашель) или могут совсем Отсутствовать. В этих случаях процесс в легком развивается исподволь, без каких-либо симптомов, позволяющих заподозрить наличие специфических изменений, и выявляется только при рентгенологическом исследовании, предпринятом в плане динамического наблюдения над больными. Такое развитие болезни мы наблюдали у 11 больных при ограниченном поражении легкого.

При вовлечении в процесс легочной ткани многих больных беспокоят боли в грудной клетке, которые чаще всего не имеют определенной локализации, возникают исподволь и обычно обусловлены той или иной степенью заинтересованности плевры.

Одним из часто встречающихся клинических симптомов легочного лимфогранулематоза является одышка; она возникает только при физической нагрузке, а у больных с далеко зашедшим процессом наблюдается более постоянно и нарастает при развитии легочно-сердечной недостаточности. Одышка особенно усиливается при осложнениях легочного лимфогранулематоза - сдавлении крупных бронхов (ателектазы) или при экссудативном плеврите.

Относительно редким симптомом легочного лимфогранулематоза является кровохарканье. По данным В. М. Шашлова (1961), Loew (1962), оно встречается лишь в 4,2%, однако Л. В. Фунштейн (1947) наблюдал его в 12,3% случаев. Наличие прожилок или сгустков крови в мокроте было обнаружено в 12% наших наблюдений. Кровохарканье у больных лимфогранулематозом обусловлено чаще всего деструктивными процессами в легочной ткани (Molander, Pack, 1968; Rotto, Schrodor, 1969).

Специфическое поражение легких почти у всех больных сопровождается повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом с увеличением числа гранулоцитов, моноцитов и уменьшением числа лимфоцитов. Вторичная гипохромная анемия возникает лишь в случае прогрессирования процесса, сопровождающегося выраженными общими симптомами.

Решающая роль в распознавании лимфогранулематоза легких принадлежит рентгенологическому исследованию. Разнообразие рентгенологических проявлений легочного лимфогранулематоза отражено в довольно многочисленных классификациях или группировках его (Г. И. Володина, Э. 3. Новикова и соавт., 1971; Verse, 1931; Sari е. а., 1962; Molander, Pack, 1968; James, 1973, и др.).

Одна из первых классификаций, основанных на изучении рентгенологических проявлений легочного лимфогранулематоза, была предложена Verse в 1931 г. Автор, различал следующие формы этого заболевания: лимфогранулематоз медиастинальных лимфатических узлов с распространением на легочную ткань, распространенная инфильтрация легких, ограниченные большие образования в легких и диссеминированный милиарный лимфогранулематоз.

Во многих других классификациях отражаются изменения в легочной ткани с учетом осложнений, в виде нарушения бронхиальной проходимости (ателектазы), распада и плевритов. Некоторые авторы специально выделяют легочно-плевральную форму лимфогранулематоза (М. С. Старичков, 1961; В. И. Шашлов, 1961; Schneider, 1965).

Большое число рентгенологических классификаций легочного лимфогранулематоза свидетельствует о том, что среди них нет пока общепринятой и они требуют дальнейших коррективов. Вместе с тем распределение больных по принципу выявленных на основании рентгенологической картины изменений в легких представляется полезным при разработке плана лечения и ориентировочном определении прогноза.

Анализ рентгенологической картины легочных изменений у 108 больных позволил все разнообразие проявлений легочного лимфогранулематоза,- хотя и условно, выделить в виде трех форм, исходя из пути распространения процесса в легочной ткани.

1. Инфильтративная (медиастинально-легочная) форма, обусловленная непосредственным распространением специфического процесса из пораженных внутригрудных лимфатических узлов средостения на легочную ткань (per continuita- tem). По данным большинства исследователей, именно эта форма или вариант легочного лимфогранулематоза отмечается наиболее часто. Так, М. С. Старичков наблюдал ее в 46%, Л. В. Фунштейн - в 52,7%, Graver и соавт. - в 64,9% случаев и т. д.
Среди наших наблюдений инфильтративная (медиастинально-легочная) форма лимфогранулематоза встретилась в 56% случаев.

Рентгенологически при инфильтративной форме легочного лимфогранулематоза определяется нечеткость контуров «опухоли» средостения, появление радиарной тяжистости в прилежащих отделах легкого, как бы теряющейся по мере отдаления от срединной тени в легочной ткани. Loew (1962) образно сравнивает рентгенологическую картину, наблюдаемую при этой форме, с видом «языков пламени» или «метелки». В дальнейшем при нарастании подобных изменений и распространении их перибронхиально и периваскулярно- в одном, реже в обоих легочных полях затемнение становится более однородным и выглядит как сплошные инфильтративные уплотнения, легочной ткани. Преимущественная локализация этой формы легочного лимфогранулематоза - верхние и средние отделы легких соответственно топографии внутригрудных лимфатических узлов.

Клинически при инфильтративной форме лимфогранулематоза имеется сочетание симптомов, обусловленных поражением внутригрудных лимфатических узлов и собственно легочной ткани: кашель сухой или с мокротой, одышка различной степени, боли в груди, повышение температуры и СОЭ. При перкуссии отмечается притупление легочного звука соответственно участкам инфильтрации легкого и увеличенных медиастинальных лимфатических узлов, выступающих за пределы средостения; дыхание в этих отделах несколько ослабленное.

Для иллюстрации инфильтративной формы легочного лимфогранулематоза приводим следующее наблюдение.

Больная 3., 28 лет. Почти 7 лет страдает лимфогранулематозом (склеро-нодулярный вариант); первичное проявление его в надключичных и медиастинальных лимфатических узлах. На протяжении указанного времени неоднократно проводилась рентгено- и химиотерапия.

Поступила в клинику института с жалобами на слабость, затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, сухой кашель и зуд кожи.

Больная пониженного питания, кожные покровы бледные. На шее и в правой подмышечной области пальпируются увеличенные плотные лимфатические узлы диаметром около 1 и 2 см. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания; перкуторно в правой подлопаточной области определяется участок притупления и выслушивается ослабленное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 13,4 г%, эр. 4 770 000, цветовой показатель 0,97, л. 13 600, э. 0%, п. 6%, с. 77%, лимф. 12%, мои. 5%; СОЭ 45 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в медиальных зонах правого легочного поля, на уровне первого-третьего межреберий определяются два крупных инфильтративного характера затемнения с нечеткими контурами (рис. 26, а), незначительное расширение срединной тени вправо. На боковой рентгенограмме (рис. 26, б) видно, что описанные затемнения соответствуют по локализации корневой зоне. На томограмме (рис. 26, в) отчетливо выявляется, что оба затемнения располагаются в легочной ткани и связаны с расширенным корнем легкого.

Рис. 26. Рентгенограммы органов грудной клетки больной 3. до лечения. а - прямая; затемнения – имфильтративного характера с нечеткими контурами в прикорневой зоне правого легкого; небольшое расширение срединной ген и вправо; б - боковая; увеличенные корневые лимфатические узлы, на область которых частично проецируется затемнения в правом легком, уплотнены плевры переднего отрезка главной междолевой щели.

Рис. 26. в - томограмма правого легкого больной 3. до лечения. Более отчетливо видны тени крупных инфильтративных затемнений в правом легком, связанные с корнем, фестончатость их контуров.

Уплотнение плевры по ходу переднего отрезка главной междолевой щели справа. Диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: лимфогранулематоз, IV формальная стадия (поражение лимфатических узлов средостения с прорастанием в легкое).

Проведены облучение средостения и правого легкого и последующая химиотерапия (400 мг дегранола):. Состояние больной улучшилось, нормализовалась температура, полностью исчезли одышка, кашель и кожный зуд. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки через 6 мес после лечения отмечено полное исчезновение ранее определявшейся тени, внутригрудные лимфатический узлы не увеличены, на месте бывших патологических теней в правой легком явления нерезко выраженного лучевого фиброза; плоскостные плевральные наслоения (рис. 27).

Рис. 27. Ренгенограммы органов грудной клетки той же больной через 6 месяцев после лечения.

Ремиссия продолжалась 26 мес. В дальнейшем процесс распространился на периферические и забрюшинные лимфатические узлы. По имеющимся сведениям, больная умерла в конце 1969 г., т.е. спустя 12 лет от начала заболевания и 5 лет после появления изменений в легком.

2. Очаговая форма легочного лимфогранулематоза возникает в результате лимфогематогенного или гематогенного распространения патологического процесса. Солитарные (пневмониеподобные) инфильтраты в легком встречаются редко (А. Е. Успенский, 1958; В. М. Бенцианова, И. Г. Туркина, 1961; Loew, 1962; Ngan, James, 1973, и др.). Они появляются также при одновременном поражении внутригрудных лимфатических узлов и локализуются вблизи корней легких.

Впервые описали округлые тени в легком при лимфогранулематозе Wessler и Greene еще в 1920 г. Рентгенологически очаговые тени имеют однородную структуру. В одних случаях они четко очерчены и напоминают метастазы злокачественных новообразований любого другого характера, в других-имеют вид пятнистых теней без четких контуров.

В зависимости от размеров очагов большинство исследователей различают крупно- и мелкоочаговые формы легочного лимфогранулематоза. Крупные очаговые тени могут быть как единичными, так и тожественными. По данным В. М. Бенциановой и И. Г. Туркиной (1961), Г. И. Володиной (1971) и В. И. Шашлова (1961), Loew (1962) и др. и нашим собственным наблюдениям, чаще при этом определяются множественные очаговые тени различных размеров и очертаний.
Лимфогранулематозные очаги локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легочных полей, вблизи корней легких.

Очаговая форма легочного лимфогранулематоза, по мнению некоторых авторов (В. И. Шашлов, 1961; И. А. Переслегин и соавт., 1968; Ngan, James, 1973, и др.), нередко предшествует генерализации процесса. На рис. 28 и 29 представлены различные варианты рентгенологической картины очаговой формы лимфогранулематоза. Клинически эта форма характеризуется незначительной выраженностью легочных симптомов. Лишь иногда наряду с общими признаками лимфогранулематоза появляется сухой кашель. Перкуссия и аускультация также не выявляют данных, характерных для легочной патологии.

Рис. 28. Прямые рентгенограммы органов грудной клетки больных с различными вариантами очагового лимфогранулематоза легких. а - в средних и особенно нижних поясах обоих легочных полей множественные, неправильно округлой формы очаговые тени различных размеров, местами густо расположенные; контуры их местами четкие, местами не вполне часто очерченные; б - в обоих легочных полях - множественные неправильно округлые четко очерченные тени, наиболее сконцентрированные в прикорневых отделах слева.

Рис. 29. Томограмма левого легкого. Множественные крупные, неправильно округлые тени в среднем легочном поясе, местами наслаивающиеся друг на друга, что создает впечатление полицикличности их контуроз. Увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы.

Очаговая форма лимфогранулематоза наблюдалась у 28% наших больных.

Больная П., 42 лет. Поступила в клинику института с жалобами на общую слабость, утомляемость, повышение температуры до 38°. Больна в течение 5 лет. Диагноз лимфогранулематоза (склеро-нодулярный вариант) поставлен на основании биопсии надключичного лимфатического узла. Тогда же проведена дистанционная гамма-терапия - облучение надключичных лимфатических узлов в дозе 3400 рад с последующей химиотерапией (6г. циклофосфана). Ремиссия продолжалась 1 год Змее, после чего в правой молочной железе была выявлена опухоль размером 4X4 см. Цитологическое исследование пунктата опухоли подтвердило диагноз лимфогранулематоза. Проведена рентгенотерапия - облучение молочной железы (очаговая доза 3500 рад), в результате чего опухоль исчезла. Спустя 7 мес после перенесенного «гриппа» состояние больной ухудшилось и она поступила в клинику института.

Больная удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 13,6 г%, эр. 4 380 000, цветовой показатель 0,9, л. 5600, э. 2%, с. 70%, лимф. 23%, мон. 5%; СОЭ 3 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис; 30, а, б) слева во втором межреберье определяется неправильно округлой формы однородное затемнение размером около 1,5X2 см; контуры его нечеткие и неровные; затемнение это прилежит к расширенному корню и связано с ним.

Рис. 30. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки (а) и томограмма левого легкого (б) больного П. Слева во втором межреберье неправильно округлой формы, местами бугристое образование размером около 1,5×2 см, связанное с расширенным корнем легкого.

При рентгенологическом исследовании органов пищеварительного тракта, сканировании печени и лимфографии патологии не выявлено. Таким образом, у больной диагностирована IV истинная клиническая стадия лимфогранулематоза.

Проведена ротационная рентгенотерапия - облучение патологического очага в левом легком (очаговая доза 3200 рад) с последующим применением, аинбластина (до 100 мг). Уже в процессе лучевой терапии отмечено значительное улучшение общего состояния больной, а в конце ее она чувствовала себя практически здоровой; прибавила в весе 6 кг. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения патологических изменений в легочных полях не определялось (рис. 30, в). Ремиссия заболевания продолжается 6 лет.

Рис. 30. в - прямая рентгенограмма органов грудной клетки больного П. после лечения. Патологическая тень в левом легком полностью исчезла; корень остался несколько расширенным.

3. Мелкоочаговая диссеминированная форма легочного лимфогранулематоза возникает гематогенным путем преимущественно в терминальной стадии болезни. Среди наших наблюдений она установлена в 16% случаев. Рентгенологически при этом определяется множество разбросанных мелких изолированных друг от друга очагов, которые располагаются в одном или симметрично в обоих легочных полях, напоминая обсеменение при карциноматозе легких (рис. 31). Существенной особенностью рентгенологической картины в этих случаях является отсутствие или малая выраженность изменений легочного рисунка, отсутствие интерстициального компонента. Клиническими особенностями этой формы легочного лимфогранулематоза являются тяжелое общее состояние и высокая температура, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, одышка.

Рис. 31. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки больной С. Почти на всем протяжении обоих легочных полей, в том числе и в периферических отделах, разбросаны множественные мелкие интенсивные, четко очерченные очаговые тени (мелкоочаговая диссеминация). Правый корень резко расширен и уплотнен за счет увеличения бронхо-пульмональных лимфатических узлов.

Описанные формы лимфогранулематоза легких могут сочетаться между собой или переходить одна в другую. Нам приходилось наблюдать их развитие в динамике - от локализованной очаговой или инфильтративной формы до диссеминированного легочного лимфогранулематоза.

Прогрессирование лимфогранулематоза легких может сопровождаться различными осложнениями - образованием полостей, развитием ателектазов и плевритов.

Деструктивные изменения, или так называемый кавернозный распад, при лимфогранулематозе легких встречаются редко. Впервые сообщил о возможности распада в лимфогранулематозном инфильтрате легкого Ziegler в 1911 г. Л. В. Фунштейн наблюдал «кавернозные» изменения у 4 из 50 больных легочным лимфогранулематозом, причем у одного из них в результате разрыва стенки полости возник спонтанный пневмоторакс.

На возможность распада лимфогранулематозной ткани в легком указывают также Wachner (1934), Ngan и James (1973) и др.

До настоящего времени нет единого мнения о причинах распада в лимфогранулемах легкого. Так, по мнению Leszler (1960), распад может возникать во вторично инфицированной ателектазированной ткани легкого. Molander и Pack полагают, что основной причиной распада лимфогранулем является нарушение кровоснабжения, возникающее вследствие специфической инфильтрации и тромбоза питающих кровеносных сосудов.

Полости распада могут быть единичными, хотя мы, как и Л. В. Фунштейн, наблюдали в 2 случаях и множественные деструктивные изменения. Обычно диаметр полостей не превышает 3 см, однако Weber описал «каверну» диаметром 12 см.

Полости распада могут иметь различный характер. В одних случаях это тонкостенные образования, окруженные тонким ободком инфильтрации легочной ткани, в других - в толще опухолевого конгломерата видны просветления с неровными, иногда ландкартообразными контурами. На дне их иногда имеется небольшое количество жидкости, однако чаще она отсутствует.

Распад легочной ткани при лимфогранулематозе прижизненно диагностирован нами у 4 больных; у двух из них полости возникли в крупных специфических пролифератах (рис. 32), а у двух других - в зоне инфильтративных изменений (при распространении процесса из средостения), или в ателектазе легкого.

Рис. 3f2. Прямая рентгенограмма (а) и томограмма (б) органов грудной клетки больного Б. Небольшое двустороннее расширение срединной тени в верхнем ее отделе; увеличенные корневые лимфатические узлы слева и обширное инфильтративного характера затемнение в прикорневой зоне и в среднем легочном поле слева с участком деструкции на его фоне; полость распада неправильной формы особенно хорошо видна на томограмме. Мелкоочаговая диссеминация в подключичной зоне слева же. Справа в среднем и частично в нижнем легочном поясе множественные, неправильно овальной формы тени; наиболее крупная из них с распадом в центре. Правый корень расширен.

Основными клиническими симптомами возникновения распада являются кашель с мокротой и периодическое кровохарканье; при этом осложнении особенно велика опасность легочных кровотечений.

Появление ателектаза наблюдается преимущественно у больных с инфильтративной (медиастинально-легочной) формой заболевания. Причинами развития ателектаза в этих случаях являются сдавление долевого или сегментарного бронха увеличенными лимфатическими узлами средостения (наиболее часто!), а также эндо- и перибронхиальная специ-фическая инфильтрация стенки бронха. Ателектаз также может развиться в результате длительного сдавления легкого жидкостью при экссудативном плеврите.

Мнения о частоте развития ателектазов при лимфогранулематозе легких различны. Большинство авторов указывают на чрезвычайную редкость этого осложнения (Voth, 1957; Molander, Pack, 1968), в то же время М. С. Старичков (1961) наблюдал ателектазы в 26%, а В. И. Шашлов - в 18% случаев.

Рентгенологическая картина ателектазов при лимфогранулематозе ничем не отличается от таковой при заболеваниях другой природы. Клиническая картина при этом осложнении зависит от объема выключенной дыхательной поверхности легкого. Так, небольшие сегментарные ателектазы могут протекать почти бессимптомно; долевые и тем более тотальные ателектазы сопровождаются выраженной одышкой, кашлем, болями в грудной клетке.

Поражение плевры при внутригрудной локализации лимфогранулематоза встречается в виде специфических и неспецифических ее изменений. Отмечаются утолщение плевры (костальной, медиастинальной, междолевой), выпот в плевральной полости или опухолевые единичные или множественные разрастания по плевре. В последних случаях также может возникать выпот в плевральную полость по мере прогрессирования процесса.

Частота плевральных изменений колеблется в широких пределах - от 6,7%. (Graver) до 75% случаев (Л. В. Фунштейн). По нашим наблюдениям, поражение плевры того или иного характера имелось в 22% случаев. Наиболее часты экссудативные плевриты специфического, реже - неспецифического (в результате лимфовенозного стаза, реактивные) характера.

Появление лимфогранулематозного экссудативного плеврита, как уже указывалось, обусловлено различными причинами: непосредственным прорастанием плевральных листков из пораженных соседних органов и тканей - средостения, легкого, ребер, мягких тканей и даже из печени через диафрагму, а также в результате обсеменения ее (Б. Я. Лукьянченко, 1959; И. А. Переслегин, 1959; Е. М. Филькова, 1971; Molander, Pack, 1968, и др.).

Специфический экссудативный плеврит клинически проявляется упорным кашлем, одышкой, болями в грудной клетку, стойким повышением температуры, симптомами сердечно-легочной недостаточности. При этом для лимфогранулематозного специфического плеврита характерны наличие большого количества жидкости и преимущественно односторонняя ее локализация.

Плевральные экссудаты могут быть серозными, серознофиброзными, геморрагическими; нередко при цитологическом исследовании в них обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга.

В отличие от классической рентгенологической картины экссудативных плевритов в результате быстрого возникновения сращений и спаек при лимфогранулематозе смещения органов средостения может и не наблюдаться. Как и при других плевритах злокачественной природы, количество жидкости имеет тенденцию к последующему нарастанию после плевральных пункций.

Мы согласны с мнением А. Е. Успенского (1958), Э. 3. Новиковой и соавт. (1971), Molander и Pack (1968) о сравнительной редкости при лимфогранулематозе экссудативных плевритов воспалительной этиологии, а также возникающих в результате сдавления крупных кровеносных и лимфатических сосудов опухолевыми образованиями. Характерны для этого рода плевритов обычно двусторонняя локализация, небольшое количество жидкости в плевральных полостях, менее выраженная клиническая симптоматика, чем при специфических плевритах. Плевральный экссудат чаще прозрачен, желтоватого цвета и лишь при сдавлении грудного протока может быть хилезным. Неспецифический плеврит сравнительно быстро рассасывается после устранения вызвавшей его причины.

Плевральные наслоения встречаются при лимфогранулематозе довольно часто и проявляются в виде ограниченных сращений плевральных листков, а иногда также сращений плевры с ребрами, грудиной, диафрагмой. Иногда утолщение и сращение плевральных листков определяются на большом протяжении вплоть до тотального заращения плевральной полости. Крайне редко возможно поражение плевры - изолированные опухолевые разрастания без выпота в плевральную полость.

Мы наблюдали больного с инфильтративной формой легочного лимфогранулематоза и одновременным поражением костальной плевры в виде двух овальных опухолевых образований (рис. 33). При пункции и цитологическом исследовании пунктата одного из этих образований выявлено большое количество клеток Березовского-Штернберга.

Рис. 33. Рентгенограммы органов грудной клетки больного К. а - увеличение всех групп лимфатических узлов средостения; в среднем и нижнем поясах правого легочного поля - две пристеночно расположенные крупные интенсивные тени с четкими наружными контурами; б - фрагмент рентгенограммы правого легкого; пристеночные полусферической формы образования с четкими и ровными наружными контурами, связанные с утолщенной костальной плеврой.

Длительное время лучевая терапия лимфогранулематоза легких считалась бесперспективной и многие авторы отказывались от ее применения. Даже в 1963 г. Roxin и соавт. при этой локализации процесса рекомендовали проводить лучевую терапию только с симптоматической целью. Между тем в работах 3. И. Хмелевской (1965), И. А. Переслегина и соавт. (1968), Molander и Pack (1968) и др. сообщается об эффективности лучевой терапии и при лимфогранулематозе легких.

Наш опыт убедительно показывает целесообразность применения лучевой терапии при легочном лимфогранулематозе: при некоторых его формах, несмотря на распространенность процесса, она избавляет больных от тяжелых страданий и приводит к более или менее длительной ремиссии заболевания. Однако необходимо дифференцированно подходить к определению показаний к лучевому методу лечения легочного лимфогранулематоза.

Если нет возможности проводить облучение с помощью мегавольтных источников, в ряде случаев может быть использована и ортовольтная рентгенотерапия, особенно при локальном облучении с. паллиативной целью в плане комплексной терапии.

Выбор расположения полей, их числа и размеров, однократных и суммарных очаговых доз подчинен общему принципу лучевой терапии лимфогранулематоза. В зависимости от локализации и распространенности процесса число полей варьирует от 2 до 4. В случае прорастания лимфогранулематозной ткани из лимфатических узлов средостения в легкие проводится облучение его с включением в облучаемый объем и пораженных участков легочной ткани с двух встречных фигурных полей (переднее и заднее). Размеры полей и их ориентация определяются локализацией и протяженностью процесса.При близком расположении отдельных очагов в легком и средостении также целесообразно применять фигурные поля. Однократная очаговая доза составляет 180-200 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю; суммарная очаговая доза 4000-4500 рад. При одновременной локализации процесса в легком, медиастинальные или периферических лимфатических узлах облучение их чередуют или осуществляют последовательно.

В настоящее время в литературе появились сообщения о крупнопольном облучении метастазов в легких, а также с целью их профилактики. При этом осуществляется тотальное облучение одного или одновременно обоих легких. Однократная доза 150 рад, суммарная очаговая доза доводится до 2000-3000 рад при ритме 5 фракций в неделю или проводится расщепленный курс облучения с интервалом в 2 нед между двумя этапами его. Эта методика используется некоторыми авторами и при легочном лимфогранулематозе (Prosnitz е. а., 1973); она тем более оправдана при специфическом поражении плевры. Для иллюстрации эффективности лучевой терапии при очаговой форме лимфогранулематоза легких приводим следующее наблюдение.

Больная В., 40 лет. В начале 1967 г. поступила в клинику с жалобами на слабость, зуд кожи, боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель. В конце 1960 г. в первые были обнаружены увеличенные лимфатические узлы в средостении и надключичной области слева. При гистологическом исследовании удаленно узла из надключичной области обнаружен лимфогранулематоз (склеро-одулярный вариант). Проведена дистанционная гамма-терапия; очаговая доза в надключичной области составила 3000 рад, в лимфатических узлах средостения - 3800 рад. После лечения ремиссия продолжалась 5 1/2 лет.

При поступлении в клинику кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвует в полном объеме. Перкуторный звук ясный на 1см протяжении. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови:. НЬ 14,4 г%, эр. 4110 000, цветовой показатель 0,9, л. 6700, э. 3%, п..5%, с. 84%, лимф. мои. 3%; СОЭ 30 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис. 34) в правом легочном поле латерально, на уровне II ребра, определяется средней интенсивности тень скромными и нечеткими контурами, размером около 2X3 см. На боков| рентгенограмме видно, что эта тень находится в заднем сегменте верны доли (С2). На томограммах (рис. 35), особенно в боковой проекции описанная тень в правом легком видна более отчетливо.

Рис. 34. Рентгенограммы органов грудной клетки больной В. до лечения, а - прямая; на уровне переднего отрезка II ребра определяется интенсивная, нечетко очерченная тень размером около 2X3 см; б - боковая; описанное затемнение располагается в заднем сегменте верхней доли (С2).

Рис. 35. Томограммы правого легкого той же больной до лечения, а - прямая; б - боковая. Затемнение в верхней доле правого легкого видно более отчетливо; структура его однородна, контуры нечеткие.

При рентгенологическом исследовании органов пищеварительного тракта, на лимфограммах и сканограммах печени патологических изменений не обнаружено. Клинический диагноз: лимфогранулематоз легкого, IVБ истинная стадия.

Проведена дистанционная гамма-терапия облучение с двух полей (переднего и заднего) размером 8Х10 см. Ежедневная очаговая доза 180 рад; суммарная очаговая доза 3800 рад при ежедневном ритме облучения. Одновременно с лучевой терапией назначены дыхательная гимнастика, прогулки на воздухе, полноценно и витамины. Уже после нескольких фракций у больной нормализовалась температура, исчезли боль в грудной клетке, уменьшился кашель.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения отмечено почти полное исчезновение патологической тени в правом легком (рис. 36, а, б).

Рис. 36. Рентгенограммы органов грудной клетки той же больной после лечения. а - прямая; б - боковая. На месте бывшего участка затемнения в верхней доле правого легкого - участок ограниченного пневмосклероза.

После окончания лучевой терапии проводилась дополнительно химиотерапия-винбластин в дозе 10 мг до суммарной дозы 100 мг. На этот раз ремиссия продолжается 8 лет.

При диссеминированных формах лимфогранулематоза легких показана химиотерапия (винбластин, винкристин или полихимиотерапия). Лучевая терапия при этом бесперспективна и может быть использована иногда лишь в сочетании с химиотерапией с сугубо паллиативной целью при выраженных явлениях интоксикации. Ввиду обычно тяжелого состояния таких больных разовые и суммарные дозы должны быть уменьшены (100-120 рад однократная доза и не более 1500-2000 рад общая очаговая доза).

Определенные трудности приходится испытывать при лечении лимфогранулематоза легких, осложненного распадом, ателектазом и особенно экссудативным плевритом.

Многие годы существовало мнение, что распад лимфогранулем легких является противопоказанием к лучевой терапии.

Некоторые авторы считали, что лучевая терапия даже способствует усилению распада (Voth, 1957; Heckner, 1958, и др.). Однако наш опыт лечения больных лимфогранулематозом легких, осложненным распадом, как и наблюдения других исследователей (3. И. Хмелевская, 1965; Leszler, 1960; Musshoff е. а., 1970, и др.), показывают, что, поскольку лучевое воздействие приводит к исчезновению разрастаний лимфогранулематозной ткани, одновременно исчезает и распад в ней. Вместе с тем облучение в этих случаях следует проводить осторожно, начиная с малых доз, и обязательно применять гемостатические средства ввиду возможности возникновения у таких больных кровотечения.

При лимфогранулематозе легких, осложненном ателектазом, лучевая терапия имеет прямые показания.

Больная Л., 34 лет. В мае 1961 г., поступила в клинику института с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку, потливость, повышение температуры до 38°. Начало заболевания относится к сентябрю 1960 г., когда впервые увеличились лимфатические узлы на шее слева; биопсия одного из.них установила наличие лимфогранулематоза (смешанноклеточный вариант).

Объективно: периферические лимфатические узлы не увеличены. Справа спереди соответственно первому - третьему межреберьям имеется притупление перкуторного звука; здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 9 г%, эр. 3 660 000, цветовой показатель 0,8, л. 9200, э. 1%, п. 4%, с. 80%, лимф. 12%, мон. 3%; СОЭ 53 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в правом легочном поле определяется обширное интенсивное затемнение от I до III ребра при счете спереди; на фоне его, в области головки корня видна ограниченная, более интенсивная тень опухолевого узла; сам корень подтянут кверху. Слева к срединной тени примыкает дополнительное затемнение средней интенсивности, неоднородное и меньшее по протяженности, чем справа (рис. 37, а). На боковой рентгенограмме видно, что обе эти тени обусловлены ателектазом верхних долей легких (рис. 37,6). Оба корня легкого подтянуты кверху и не дифференцируются. Диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны.

Рис. 37. Рентгенограммы органов грудной клетки больной Л. до лечения, а - прямая. Справа от I до IV ребер при счете спереди интенсивное, почти однородное затемнение; корень легкого подтянут вверх и не дифференцируется на. фоне этого затемнения; слева - парамедиастинально участок затемнения меньшей протяженности (на уровне I ребра). Левое легочное поле повышенной прозрачности; 5 - боковая; интенсивное однородное затемнение верхних отделов легких с выпуклым, волнистым нижним контуром..

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз лимфогранулематоза, IVB формальная стадия (поражение лимфатических узлов средостения и легких, осложненное ателектазом верхних долей). Проведена лучевая терапия - облучение с двух встречных (стернальное и правое вертебральное) полей размером 8X15 см; однократная доза 180 рад, суммарная очаговая доза при ритме облучения 5 фракций в неделю 4000 рад. В результате лечения состояние больной улучшилось - нормализовалась температура, прекратились боли в грудной клетке, уменьшились кашель и одышка, СОЭ снизилась до 16 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения затемнение в верхних отделах правого легочного поля значительно уменьшилось и стало неоднородным; правый корень резко подтянут кверху, слева парамедиастинально - нерезко выраженные интерстициальные фиброзные изменения (рис. 38, а). На боковой рентгенограмме (рис. 38, б) также заметно уменьшение в объеме верхней правой доли; передний сегмент ее остается затемненным за счет ателектаза его и частично за счет уплотнения плевры.

Рис. 38. Рентгенограммы органов грудной клетки той же больной после лечения. а - прямая; б - боковая. Затемнение в верхних отделах правого легочного поля уменьшилось по площади, стало менее интенсивным и однородным; вся верхняя доля уменьшена в объеме; корень подтянут кверху. В медиальных отделах верхнего пояса левого легочного поля - участок интерстициальных изменений; уплотнение плевры малой междолевой щели.

Ремиссия длилась З 1/2 года, но затем выявлено увеличение забрюшинных лимфатических узлов. После облучения вновь наступила ремиссия, продолжающаяся уже 9 лет.

План лечения больных при наличии экссудативного плеврита разрабатывается индивидуально. Если при этом одновременно имеются увеличенные лимфатические узлы средостения и наиболее вероятной причиной возникновения плеврита является сдавление путей лимфооттока, облучению прежде всего подвергается область средостения и корня легкого.

При специфическом поражении плевры проводится облучение всего легкого на стороне поражения. Оптимальным вариантом при этом является использование электронного излучения высоких энергий. Наряду с лучевой терапией применяется резорбтивная химиотерапия, иногда внутриплевральное введение лекарственных препаратов, в частности циклофосфана.

Следует особо подчеркнуть, что, поскольку легочный лимфогранулематоз относится к IV стадии заболевания, лечение при этом обязательно должно быть комплексным, причем лучевая терапия является одним из основных компонентов его.

Последовательность применения лучевого лечения и лекарственных средств, как и выбор схем химиотерапии, определяются индивидуально в зависимости от преобладания тех или иных симптомов и характера морфологических изменений.

Необходимо, однако, предостеречь от применения кортикостероидов при легочном лимфогранулематозе, особенно при очаговой форм его, ввиду опасности деструктивных изменений.

Скиалогическая картина при поражении костной ткани лимфогранулематозом. (Реферативный обзор).

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина)

Это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическом исследовании находят клетки Березовского-Штернберга-Рида. Название эти клетки получили в память об ученых, принимавших участие в их открытии и изучении. Лимфогранулематоз часто встречается у детей позднего подросткового возраста и также имеет пики заболеваемости в 20 и 50 лет. Впервые заболевание было описано английским врачом Т. Ходжкиным в 1832 году.

Этиология и патогенез, пат. анатомия

Причины возникновения и развития лимфогранулематоза до конца не выяснены. В XX в. господствовало представление о туберкулезной природе лимфогранулематоза. Обсуждаются проблемы вирусной и генетической теории, однако в соответствии с Международной классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (ВОЗ, 1976 г.) лимфогранулематоз считают разновидностью злокачественной лимфомы. В настоящее время продолжают рассматриваться вирусная, иммунная и наследственная теории происхождения лимфогранулематоза.

Многие исследователи придерживаются вирусной теории, однако присутствие вируса Эпштейна-Барр у больных с лимфогранулематозом по мнению других не доказывает его влияние на возникновение заболевания.

В механизме развития лимфогранулематоза большое значение придают иммунологическим изменениям, и прежде всего нарушению функции Т-лимфоцитов, что выражается в подавлении клеточного иммунитета.

Апоптоз (программированная гибель клетки) - это активная форма гибели клетки, являющаяся результатом реализации ее генетической программы или ответом на внешние силы и требующая затрат и образования макромолекул снова. Апоптоз является одним из ключевых процессов, определяющих формирование антиген - специфической составляющей иммунной системы и в значительной степени - реализацию её эффекторных функций.

Апоптоз - сложный механизм, в осуществлении которого участвуют огромное количество факторов, одним из которых является определенный белок, играющий одну из ведущих ролей во включении механизма апоптоза. Его присутствие приводит к гибели клеток с нарушением в геноме, тогда как при мутациях гена такие клетки выживают и часто становятся источником злокачественного роста.

3локачественная трансформация является постепенным процессом, который приводит к образованию клеток, обладающих способностью к неконтролируемому росту и заражению. Для формирования опухоли, в зависимости от ее происхождения, имеют значения мутации более сотни различных генов. Особую роль в развитии рака играют дефекты генов, контролирующих повреждения ДНК и клеточный рост. Повреждения ДНК могут возникать спонтанно в процессе клеточного роста либо провоцироваться различными внешними воздействиями.

Специфические белки вируса Эпштейна - Барр приводят к ослаблению апоптоза и коррелируют с прогрессированием и метастазированием опухолей и их устойчивостью к терапии.

Лимфогранулематоз, встречающийся у близких родственников, предполагает семейный аутоиммунный лимфопролиферативный синдром.

Гистологические варианты лимфогранулематоза

Диагноз любого из вариантов устанавливают только при обнаружении диагностических клеток Рид -Штернберга. Внешний вид этих клеток при различных гистологических вариантах лимфогранулематоза может быть различным. Нижеперечисленные гистологические варианты представляют собой последовательные стадии лимфогранулематоза.

· Вариант с преобладанием лимфоидой ткани . Обнаруживают большое количество неопухолевых лимфоцитов и гистиоцитов и единичные клетки Рид - Штернберга и Ходжкина. В последней классификации ВОЗ выделяют также отдельный вариант - нодулярное лимфоидное преобладание. Именно при этой форме на клетках Рид-Штернберга обнаруживают Аг В-лимфоцитов CD19, CD20, CD79a, а в их геноме - гены тяжёлых цепей Ig.

· Вариант с нодулярным склерозом. Обнаруживают плотные фиброзные перемычки, разделяющие скопления клеток реактивного воспаления и клеток Ходжкена и Рид-Штернберга. Среди последних можно выделить клетки двух типов: классические клетки Штернберга (гигантские, двух-ядерные, округлой формы, тёмные, содержащие крупные, размером сопоставимые с ядром лимфоцита ядрышки) и лакунарные клетки [частый, но не обязательный и не диагностический элемент: крупные клетки с рыхлой "пустой" цитоплазмой ("пустая" цитоплазма - артефакт, возникающий при фиксации ткани в растворе формалина) и эксцентричными, часто смыкающимися тёмными ядрами].

· Смешанно-клеточный вариант. Обнаруживают клетки Рид-Штернберга в значительным количестве и клетки гетерогенной популяции реактивного воспаления.

· Вариант с лимфоидным истощением. Обнаруживают множество гигантских полиморфных анаплазированных клеток Ходжкена (анаплазированный вариант гигантских клеток - разного размера, с ядрами различной величины и множеством уродливых ядрышек разной величины и цвета). Часто также обнаруживают многоядерные клетки (многоядерная клетка выглядит как "монеты на блюдце"), митозы и апоптозы опухолевых клеток. Количество лимфоцитов уменьшено, часто обнаруживают диффузный фиброз и очаги некроза.

Классификация по стадиям и клиническая картина

· Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов (обозначают буквой N) к другой. Наиболее часто поражаются шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы, узлы средостения. Множественные, различных размеров (иногда достигают 5 см в диаметре), округлые, плотные, чаще безболезненные лимфатические узлы образуют конгломераты, изменяя конфигурацию шеи.

· Поражение средостения нередко бывает массивным (10 см и более). При расширении тени средостения более чем на 2/3 от поперечника грудной клетки это указывают в диагнозе заболевания как "bulky disease" - массивное поражение. Это весьма важно в плане прогноза.

· При поражении печени и костного мозга всегда ставят IV стадию заболевания. В то же время следует отличать диффузные, мелкоочаговые поражения печени и костного мозга от солитарных. При солитарном поражении печени при УЗИ обнаруживают очаговые тени; печень увеличена, болезненна при пальпации. При солитарных поражениях костей появляются оссалгии, могут возникнуть патологические переломы. Это прогностически плохая клиническая ситуация.

· Поражение селезёнки наблюдают довольно часто (обозначают буквой S). Селезёнка увеличена, при биопсии в ней обнаруживают типичные лимфогранулёмы.

· Локализованные экстранодальные поражения обозначают буквой Е. Это могут быть интерстициальные пневмонии с признаками дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), лимфогранулёмы в лёгких и плевре, экссудативный плеврит (выраженный болевой синдром, вынужденное положение тела больного, несимметричные движения грудной клетки при дыхании).

· Буквами А и В обозначают соответственно отсутствие или наличие одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов: ночное профузное потоотделение; повышение температуры тела выше 38°С не менее 3 дней подряд при отсутствии реактивного воспаления; уменьшение массы тела более чем на 10 % за последние 6 мес.

· Также необходимо обращать внимание и на "малые" признаки активности процесса - увеличение СОЭ более 30 мм/ч, концентрации бета 2 - микроглобулина, фибриногена и ЛДГ.

Одно из первых сообщений о лимфогранулематозе костей, принадлежит нашему соотечественнику А. Ф. Вигандту, и относится к 1878 г.

Лимфогранулематоз костей является преимущественно вторичным процессом. Кости поражаются либо путем непосредственного прорастания лимфогранулемы в прилежащую костную ткань, либо лимфогематогенным путем.

Наиболее частой формой распространения процесса на кость является переход непосредственно с мягких тканей и лимфатических узлов.

При гематогенном поражении костей скелета лимфогранулематозом, первичная локализация процесса может быть как в глубоких, недоступных клиническому исследованию лимфатических узлах, так и в самом скелете.

Эти два основных пути поражения скелета при лимфогранулематозе, по данным Е. Vehlinger (1933) - различаются локализацией, количеством очагов, клинической, рентгенологической и патологоанатомической картиной. Характерным для гематогенного поражения костной ткани является множественность поражений в различных участках скелета, причем преимущественно поражается костный мозг. Жалобы на боли в костях могут отсутствовать, либо незначительно выражены. Деформаций костей не бывает.

А. И. Абрикосов (1947), И. А. Кассирский (1955, 1962) ставят под сомнение вопрос о гематогенном метастазировании, указывая на возможность аутохтонного возникновения лимфогранулематозных разрастаний во всех органах, в том числе и в лимфоретикулярной ткани костного мозга.

Клиническая картина поражение костей при лимфогранулематозе.

Поражение костей при лимфогранулематозе развивается чаще вторично в тех отделах скелета, к которым близко прилежат большие группы лимфатических узлов. Костные изменения возникают преимущественно на фоне распространения процесса, иногда они являются единственными проявлениями лимфогранулематоза.

Ведущими клиническими симптомами при лимфогранулематозе позвонков являются боли, локализованные или смещающиеся, которые объясняются сдавлением нервных стволов при прорастании в них опухолевой ткани.

Боли могут усиливаться:

• при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков;
• при локализации процесса в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках они смещаются в нижние конечности, возникают чувство онемения, слабость и подергивания в ногах.

В результате сдавливания твердой мозговой оболочки спинного мозга могут наступить парезы и параличи нижних конечностей с нарушением функции органов малого таза.

Постоянными симптомами при вовлечении в процесс ребер и грудины являются боли и возникновение мягкотканного опухолевидного образования соответственно пораженному участку.

При прощупывании грудины иногда определяется характерный звук - симптом так называемого пергаментного хруста.

Изменения в костях таза связаны с прорастанием в них опухолевой ткани из подвздошных и тазовых лимфатических узлов и значительно реже в результате распространения процесса с током крови. Для этой локализации характерны боли постоянного или приступообразного характера, иногда смещающиеся в ноги, что объясняется давлением опухолевых масс на нервные сплетения.

Рентгенологическая картина поражения костей встречается в работах отечественных исследователей (3. В. Манкин, 1938, Л. В. Фунштейн, 1940; С. А. Рейнберг, 1955; А. Е. Успенский, 1958; Ф. В. Курдыбайло, 1961; В. А. Хажинская, 1962, 1967; 3. 3. Новикова, 1967; А. Я. Логинова, 1964, 1968; Г. И. Володина, А. Я. Логинова, 1970; Г. В. Лащенко, 1969; И. А. Переслегин и Е. М. Филькова, 1975).

Вторичные костные поражения при лимфогранулематозе проявляются в разные сроки от начала болезни, обычно через 1,5-2,5 года. Описаны случаи с более ранними сроками костных поражений (В. А. Хажинская, 1962; А. Я. Логинова, 1964). В поздние сроки болезни, на 6-8 году от начала заболевания, костные поражения были описаны А. Е. Успенским (1958), В. А. Хажинская (1962), Н. Schinz, W. Baensch, E. Friedl, Е. Vehlinder (1952).

По всей видимости, такой временной разрыв – 1,5 – 8 лет, связан с тем, что не всем больным лимфогранулематозом проводилось исследование скелета, и исследование назначалось только в том случае, когда появлялись болевые ощущения в той или иной области, а следовательно, и сроки (по времени) появления «изменений» в костной ткани не могут претендовать на объективность.

По данным Г.И. Володиной с соавт. у взрослых больных лимфогранулематозом поражение костей обнаружено в 22% случаев.

По литературным данным наибольший «пик заболеваемости» лимфогранулематозом приходится на возраст от 20 до 40 лет.

Клиническая картина при поражении лимфогранулематозом костей не имеет характерных черт. Пациенты предъявляют жалобы боли чаще всего в позвоночнике. При развитии патологического процесса в отдельных костях локализация болей носит более точный, локализованный характер (грудина, ребра, позвонки, крестец, лопатка и т.д.).

«Лимфогранулематозная ткань, как и любая злокачественно перерожденная ткань, вызывает в пораженной кости патологические изменения в двух различных формах: разрушение костной структуры и остеосклероз» - Г.И. Володина.

При анализе рентгенограмм необходимо обратить особое внимание на следующее:

Локализация изменений в кости;

Распространённость процесса;

Характер патологической перестройки структуры костной ткани;

Наличие или отсутствие деформаций костей;

Состояние окружающих мягких тканей;

Наличие моно - или полиоссальности поражения;

При проведении (повторных) исследований – динамика «скиалогической картины».

В литературе существует несколько классификаций костных поражений при лимфогранулематозе.

A. Vogt (1951) предложил различать 5 форм костных поражений:

1. Диффузная остеолитическая.

2. Кистозная со склерозом стенок кист и склеротическими мостиками между кистами.

3. Периостальная.

4. Диффузная остеосклеротическая.

5. Сочетание различных форм.

Классификация, предложенная I. Fale, H. Horn (1954), мало чем отличается от вышеизложенной.

S. Vesin (I960) предложил различать 5 типов костных поражений:

1) остеолитическая,

2) остеопластическая,

3) смешанная,

4) остеонейтральная,

5) иногда остеопоротическая.

Под остеонейтральной формой поражения автор имеет в виду случаи, когда видимые костные изменения отсутствуют.

- остеолитическая трансформация костной ткани;

- остеопластическая (склеротическая) трансформация костной ткани;

- сочетание остеолитических и остеосклеротических изменений.

В. А. Хажинская по характеру изменений в костной ткани выделяет:

- деструктивный характер изменений;

- пролиферативный характер изменений костной ткани.

Авторы единодушны, что при данном виде патологии, имеет место сочетание, как деструктивных, так и пролиферативных изменений (смешанные) в костной ткани, но все отмечают, что процессы разрушения костной ткани преобладают над костеобразовательными процессами .

Явления реактивного остеосклероза отмечается вокруг, или вблизи участков деструкции, реже пролиферативная реакция имеет вид «ободка уплотнения».

Пролиферативные изменения в некоторых случаях регистрируются в виде груботрабекулярности сетчатой структуры.

Г.И. Володина с соавт. выделяет следующие клинико-рентгенологические варианты изменения костей при лимфогранулематозе:

- очаговый;

- мелкоячеистый;

- склеротический;

- смешанный.

Скиалогический вариант

Скиалогическая картина.

Очаговый.

Очаги деструкции костной ткани имеют неправильную форму, нечеткие, неровные контуры. При поверхностном расположении быстро развивается краевой «дефект». Местами очаги деструкции сливаются между собою. В некоторых случаях наличие очагов деструкции костной ткани сочетается с умеренно выраженной периостальной реакцией.

Мелкоячеистые изменения

наблюдаются в ребрах, лопатке, грудине, костях таза. Пораженный участок кости деформирован, несколько вздут, контуры нечеткие. Костная структура нарушается по мелкоячеистому типу.

Склеротический вариант

характеризуется выраженной эностальной реакцией . Склеротические участки различной величины и формы, иногда сливаются между собой , иногда дают картину однородной бесструктурной тени .

Смешанные изменения

характеризуются сочетанием первых трех вариантов.

При смешанном варианте лимфогранулематоза костей интерпретация рентгенологических проявлений весьма сложна, и без учета клинико-лабораторных данных правильный диагноз установить в ряде случаев, невозможно.

Склеротический вариант изменений - наиболее редкий; обычно изменения подобного характера выявляются в позвонках.

Мелкоячеистый вариант представляет большие трудности для дифференциальной диагностики, особенно при локальных формах лимфогранулематоза, не сопровождающегося интоксикацией и выраженным нарушением общего состояния. В этих случаях при наличии солитарного поражения приходится проводить дифференциальную диагностику с остеобластокластомой.

Позвоночник занимает, по данным клиницистов и патологоанатомов, первое место и составляет в среднем 50 % всех костных локализаций при лимфогранулематозе.

По данным Е. Vehlinger (1933), позвоночник был поражен в 62,2% костных локализаций лимфогранулематоза; по Л. В. Фунштейну (1940) -в 52%. На большую частоту поражения позвоночника указывают и данные Г.И. Володиной и В.А. Хажинской.

Чаще других поражается поясничный отдел позвоночника и грудной, гораздо реже - крестцовый.

В клинической картине болезни при лимфогранулематозе позвоночника выявляются местные неврологические симптомы: боль в позвоночнике, ограничение движений, утомляемость при стоянии и сидении, слабость в нижних конечностях, реже - парастезии и анастезии, иногда развиваются парезы и параличи. Прорыв лимфогранулематозной ткани из пораженных позвонков в спинномозговой канал наблюдается редко.

Поражаются одиночные позвонки или два-три соседних, реже два - три изолированных друг от друга. Тела позвонков сохраняют свою форму или частично сплющиваются спереди или с одной стороны. Регистрируются краевые изъяны с изъеденными, подрытыми контурами. В ряде случаев гранулематозная ткань вызывает разрушение губчатого вещества, и наступает патологический компрессионный перелом со сплющиванием тела; межпозвонковые диски не разрушаются.

Для лимфогранулематоза позвоночника в отличие от туберкулеза нехарактерно развитие горба, что зависит от своеобразного поражения тел позвонков при лимфогранулематозе. Часто процесс может переходить с паравертебральных лимфатических узлов на переднюю или боковую поверхность тел позвонков, вследствие этого при лимфогранулематозе развиваются так называемые «рыбьи позвонки», с краевыми узурами в передних и боковых отделах тел. Последний симптом является относительно патогномоничным для лимфогранулематоза позвоночника.

Патологический процесс в позвоночнике при лимфогранулематозе иногда может возникать и путем распространения лимфогранулематоза из пораженного костного мозга.

Галина Ивановна Володина отмечает, что при лимфогранулематозном поражении позвоночника в большинстве случаев рентгенологически выявляется деструктивный процесс и реже превалирует эностальная реакция. Склеротические изменения обычно наблюдаются в нижнегрудных или в верхне-поясничных позвонках. Склероз тел позвонков достигает значительной степени, что отчетливо видно, по сравнению со структурой не пораженных позвонков.

При локализации процесса в грудном отделе позвоночника , в связи с поражением групп паравертебральных лимфатических узлов, лежащих в области реберно-позвоночного угла, нередко вовлекаются в процесс поперечные отростки и паравертебральные отрезки ребер.

Грудина является одной из частых локализаций лимфогранулематоза. Иногда является первичным источником болезни, но чаще поражается вторично за счет прорастания лимфогранулемы медиастинальных лимфатических узлов в кость.

Рентгенологически при лимфогранулематозе грудины преобладают остеолитические изменения, вздутие кости, иногда с оссифицирующим периоститом. О вовлечении в процесс грудины необходимо думать, когда при наличии поражения лимфатических узлов переднего средостения появляются боли в области рукоятки или тела грудины, а также появляется отечность кожи к подкожной клетчатки в этой области.

Обычно в процесс вовлекается рукоятка и тело и в единичных случаях - мечевидный отросток; иногда поражается одновременно и прилежащий отдел ключицы.

Рентгенологически при этой локализации чаще выявляются ячеистые очаги деструкции и смешанного характера изменения, нередко сопровождающиеся периостальными наслоениями. Реже определяются очаговые деструктивные изменения.

Ребра могут поражаться контактно из пораженных лимфатических узлов. При поражении ребер наиболее частыми клиническими симптомами являются боли и почти в половине случаев локальное увеличение объема и уплотнение мягких тканей грудной стенки. Изменения в ребрах обычно наблюдаются в передних и паравертебральных отделах, реже в боковых и задних. Отчетливо преобладают деструктивные процессы мелкоячеистого характера, которые приводят иногда к образованию обширных дефектов в пораженных ребрах. Деструктивные процессы нередко сопровождаются вздутием ребра или краевой деструкцией и периостальными наслоениями. В редких случаях наступают патологические переломы. Поражения ребер, в большинстве случаев, множественные - несколько рядом лежащих ребер, но встречаются и одиночные поражения.

Кости таза поражаются реже. Изменения костной структуры преимущественно локализуются в области гребешка и подвздошно-крестцовых синхондрозов, а также в крыле подвздошной кости, реже - в седалищных и лонных костях. Характерной особенностью для этой локализации является наличие выраженного остеосклероза вокруг участков деструкции. Участки поражения могут быть в виде кистовидных образований , четко очерченных. Перестройка структуры в ряде случаев приобретает сетчатый или грубо-ячеистый характер. Контуры очагов деструкции могут быть и нечеткими.

Рентгенологические симптомы поражения костей таза многообразны и симулируют наличие вторичных злокачественных опухолей - костных метастазов рака.

Трубчатые кости вовлекаются в процесс реже, чем позвоночник и плоские кости, однако не относятся к очень редким локализациям. По литературным данным, трубчатые кости поражаются в 9,24% случаев. В длинных трубчатых костях изменения обычно локализуются в метафизах в виде округлых участков деструкции, которые иногда разрушают корковый слой.

Чаще обнаруживаются множественные, нечетко очерченные очаги деструкции. Склеротическая реакция встречается редко, и бывает незначительной.

В литературе имеются сообщения о единичных наблюдениях с выраженными изменениями пролиферативного характера в трубчатых костях. Периостальная реакция наблюдается при диафизарной, реже метафизарной локализации процесса. В бедренной кости изменения чаще локализуются в вертелах и межвертельных зонах, реже - в диафизе.

В литературе описаны случаи линейного периостита одновременно во всех трубчатых костях при лимфогранулематозе без рентгенологических признаков деструкции (Г. В. Лащенко, 1969).

В. А. Хажинская (1967) считает, что встречающиеся в трубчатых костях пролиферативные изменения типа генерализованного периостоза (синдром Пьера Мари Бамбергера) не относятся к лимфогранулематозным изменениям. Это неспецифическая гиперпластическая реакция надкостницы на интоксикацию при лимфогранулематозе. У больных с подобного рода изменениями были жалобы на боли ноющего характера в различных отделах конечностей.

Лимфогранулематозная деструкция в длинных трубчатых костях может локализоваться в одной кости, а также одновременно в 2-3.

Поражение лопатки лимфогранулематозом встречается в 4,6% среди всех локализаций поражения скелета. При этой локализации больные отмечали боли в плечевом суставе на стороне поражения. Соответственно пораженной кости клинически пальпировалось болезненное уплотнение, связанное с костью. Иногда можно отметить, что источником поражения лопатки являются лимфогранулематозные подмышечные лимфатические узлы. В других же наблюдениях не удавалось отметить связи поражения лопатки с поражением лимфатических узлов.

Рентгенологически при лимфогранулематозном поражении лопатки деструкция локализовалась в верхненаружном отделе лопатки и характеризовалась очагами округлой и овальной формы с нечеткими контурами, иногда со склерозом вокруг.

Ключица поражается при лимфогранулематозе в 2,3%. Рентгенологически в ключице, пораженной лимфогранулематозом, определялось сочетание разрушения и неравномерного склероза.

Череп при лимфогранулематозе поражается редко. Однако, в литературе есть указания и на более частое поражение черепа при лимфогранулематозе - до 13,9%. Изменения костей черепа рентгенологически выявляются в виде очагов деструкции без зоны склероза. Очаги деструкции имеют неправильную форму. У некоторых больных, соответственно пораженной кости, в мягких тканях определяется уплотнение, малоболезненное.

Рентгенологическое исследование скелета при лимфогранулематозе в плане дифференциальной диагностики затрудняется полиморфизмом обнаруженных изменений и отсутствием патогномоничных симптомов. Сходные изменения могут встретиться при многих заболеваниях костно-суставной системы.

В практической работе лимфогранулематоз костей приходится дифференцировать в первую очередь с метастазами рака, реже с первичными злокачественными опухолями, миеломной болезнью, туберкулезным спондилитом, остеомиелитом и поражениями скелета при других заболеваниях ретикуло-эндотелиальной системы и кроветворных органов.

Динамические наблюдения за больными позволяют сделать заключение, что рентгенологическая картина при лимфогранулематозе костей полиморфна и непостоянна у одного и того же больного.

По мере прогрессирования процесса в костях нарастают деструктивные изменения, которые превалируют над ранее отмечаемыми нарушениями кости в виде участков разрежения костной ткани, мелких очагов деструкции ячеистого характера, различной величины и формы.

Реже выявляются продуктивные процессы в виде очагово-склеротических, диффузно-склеротических и периостальных изменений.

Лимфогранулематозу, в отличие от метастазов рака, характеризуется большим полиморфизмом костных поражений у одного и того же больного.

При метастазах рака чаще, чем при лимфогранулематозе, встречаются патологические переломы. При метастатических поражениях диафизарных отделов трубчатых костей периостальная реакция не выражена, в то время как при лимфогранулематозе она почти всегда имеет место.

Миеломная болезнь отличается от лимфогранулематоза более распространенным поражением скелета, гораздо большей частотой локализации деструктивных изменений в черепе, системным остеопорозом, отсутствием пролиферативных реакций типа остеосклероза. Отличить солитарную миелому от одиночного участка деструкции при лимфогранулематозе на основании рентгенологических данных очень сложно.

Решающее значение при дифференциальной диагностике метастазов, миеломной болезни и лимфогранулематоза костей, конечно, имеют общие клинические данные, обнаружение первичной злокачественной опухоли, исследование пунктата грудины и биопсия лимфоузлов.

При лимфогранулематозе позвоночника, в отличие от туберкулезного спондилита, характерно поражение нескольких позвонков, нередко располагающихся на расстоянии друг от друга; процесс, как правило, не переходит с одного позвонка на другой, замыкающие пластинки тел позвонков и межпозвонковые диски не изменены, отсутствует остеопороз. При лимфогранулематозе нередко встречается также обызвествление различных отделов передней продольной связки, даже в ранних фазах поражения. Наличие веретенообразных паравертебральных теней, обусловленных пораженными лимфоузлами, в ряде случаев затрудняет диагностику, вследствие чего ошибочно устанавливается диагноз туберкулезного спондилита.

Лимфогранулематоз по характеру поражения скелета и по общеклинической картине сходен с лимфосаркомой. Диагноз устанавливается в основном на основании данных гистологического исследования.

Для окончательного решения вопроса о лимфогранулематозе костей необходим учет всех клинико-лабораторных и рентгенологических данных.

Учитывая довольно большую частоту поражения скелета при лимфогранулематозе, а также возможность малосимптомного течения его, следует рекомендовать систематическое рентгенологическое наблюдение за состоянием наиболее часто поражаемых отделов костно-суставного аппарата у всех больных лимфогранулематозом.

Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта составляет 1-4 % всех случаев лифогранулематозов; поражение тонкой кишки занимает второе место после поражения желудка.

До 1963 г. удалось собрать в отечественной литературе вместе с собственными наблюдениями 52 случая лимфогранулематоза тонкой кишки.

Тонкая кишка может поражаться первично с последующей генерализацией или вторично при генерализации лимфогранулематоза. В патологический процесс может вовлекаться любой отдел тонкой кишки или даже вся тонкая кишка. Большинство описанных случаев лимфогранулематоза тонкой кишки относится к начальным отделам тощей кишки.

Выделяют две формы лимфогранулематоза :

1. эндофитно-язвенную , когда лимфогранулематоз возникает в подслизистом слое с последующим изъязвлением слизистой оболочки, а иногда даже с перфорацией тонкой кишки;
2. экзофитную , когда патологический процесс развивается в стенке тонкой кишки или переходит на нее из брыжейки.

Последняя форма не сопровождается изъязвлением слизистой оболочки, но ведет к сращениям и деформации пораженного участка кишки. При обеих формах часто поражаются регионарные картина. Складывается из признаков и симптомов общего лимфатические узлы.

По клиническим проявлениям эндофитно-язвенная форма напоминает саркому, а экзофитная — рак.

При эндофитно-язвенной форме на первый план выступают симптомы нарушения общего состояния. Местные признаки присоединяются гораздо позже и в большинстве случаев выражены незначительно — тошнота, рвота, запоры, поносы, снижение аппетита, боли в животе. Нередко эта форма осложняется перфорацией тонкой кишки, возникающий перитонит протекает вило, атипично. Боли и напряжение передней брюшной стенки в тяжелых случаях могут быть незначительно выражены или отсутствуют.

При экзофитной форме в связи с деформацией кишки и сужением ее просвета на первый план выступают местные симптомы, которые в основном характеризуются признаками частичной или даже полной кишечной непроходимости. Иногда может прощупываться опухоль в животе. При локализации опухоли в тощей кишке она обычно определяется в околопупочной области, а при поражении подвздошной кишки — внизу живота. Подвижность опухоли чаще ограничена или она совсем неподвижна. Для лимфогранулематоза характерно обнаружение в крови эозинофилии, умеренного моноцитоза, нередко ускоряется РОЭ. При далеко зашедшем генерализованном процессе может развиваться анемия, чему часто способствуют скрытые кишечные кровотечения. Об этом свидетельствует положительная реакция кала на скрытую кровь.

При генерализации процесса ценным подспорьем для диагноза является биопсия периферического лимфатического узла с гистологическим его исследованием. При исследовании выявляются четкообразные сужения и расширения в пораженных участках тонкой кишки.

Заболевание развивается медленно, однако неуклонно прогрессирует и ведет к генерализации процесса. Прогноз такой же, как и при других локализациях лимфогранулематоза. При изолированном лимфогранулематозе тонкой кишки показано радикальное удаление ее пораженного участка вместе с прилежащей брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами с последующей рентгенотерапией на пораженную область. При генерализации процесса необходима химиотерапия. Хирургическое вмешательство показано в основном при возникновении осложнений.