Впервые Лимфогранулематоз описан в 1832 год английский врачом Ходжкином (Th. Hodgkin), сообщившим о семи случаях заболевания, протекавшего с повышением температуры тела, увеличением селезёнки и лимфатических, узлов. Первые гистологический исследования Лимфогранулематоз были проведены в 1875 год И. И. Кутыревым. В 1890 год С. Я. Березовский высказал предположение об опухолевой природе этого заболевания и отметил наличие при Лимфогранулематоз гигантских многоядерных клеток. В 1897 год Пальтауф (Q. Paltauf) и в 1898 год Штернберг (К. Sternberg) подробно описали морфологический картину Лимфогранулематоз; Штернберг, как и С. Я. Березовский, обнаружил в гранулематозной ткани характерные гигантские клетки, которые в дальнейшем получили название клеток Березовского-Штернберга. Некоторые зарубежные авторы называют их иногда клетками Штернберга - Рид, отдавая должное тщательному изучению и описанию особенностей гистологический строения этих клеток, проведённому в 1902 год Рид (D. Reed).

Первую клин. классификацию Лимфогранулематоз предложил в 1865 год А. Труссо, а первая морфологический классификация появилась лишь в 1928 год, её предложили Тейплан и Миттельбах (Teiplan, Mittelbach). С 1947 год использовалась морфологический классификация Джексона и Паркера (Н. Jackson, F. Parker), в которой выделялись парагранулема, гранулема Ходжкина и саркома Ходжкина. Радикальная лучевая терапия Лимфогранулематоз была внедрена в клинические, практику Питерс (У. Peters), доказавшей принципиальную возможность излечения Лимфогранулематоз.

Лимфогранулематоз встречается в любом возрасте, чаще у мужчин; подъем заболеваемости отмечается в возрасте от 20 до 35 и старше 50 лет. По данным Греко (R. Greco) с соавторами, в США (штат Коннектикут) частота Лимфогранулематоз за периоды с 1935 по 1944 год, с 1945 по 1954 и с 1955 по 1962 год постепенно увеличивалась и составляла соответственно 13, 20 и 21 случай на 1 миллионов населения в год. В Японии Лимфогранулематоз встречается редко и почти не наблюдается в молодом возрасте, в странах Латинской Америки - чаще обнаруживается у детей, в Финляндии и Японии - среди городских жителей.

Этиология Лимфогранулематоз не выявлена. В начале 20 век господствовало ошибочное представление о туберкулёзной природе Лимфогранулематоз. Обсуждаются проблемы вирусной и генетической теории происхождения заболевания, однако, по мнению большинства авторов и в соответствии с Международной классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (ВОЗ, 1976), Лимфогранулематоз является разновидностью злокачественной лимф омы (смотри полный свод знаний).

Патогенез. В патогенезе Лимфогранулематоз большое значение придают иммунологический изменениям и прежде всего нарушению функции Т-лимфоцитов, что выражается в подавлении клеточного иммунитета, в высокой чувствительности больных Лимфогранулематоз к вирусным (например, ветряная оспа) и грибковым инфекционным заболеваниям и угнетению способности к развитию аллергических реакций гиперчувствительности замедленного типа (кожной реакции на туберкулин и антигены бактериального, вирусного и грибкового происхождения; замедленного отторжения аллогенного кожного трансплантата). Иммунологический повреждением некоторые авторы объясняют нередкое развитие при Лимфогранулематоз гемолитической анемии, лейкоцитопении, тромбоцитопенической пурпуры и сочетание Лимфогранулематоз с заболеваниями, в патогенезе которых многие авторы ведущую роль придают аутоиммунным процессам (ревматоидный артрит, нефрит и другие). У некоторых больных Лимфогранулематоз в терминальной стадии может развиться картина, напоминающая так называемый гомологичную болезнь [синдром, развивающийся при введении животным и человеку аллогенных лимфоидных клеток и характеризующийся развитием в лимфоидной ткани (смотри полный свод знаний) процессов пролиферации с последующим её истощением и атрофией].

Возможно, что при Лимфогранулематоз лимфоидные клетки за счёт повторных соматических мутаций могут становиться чужеродными и способствовать развитию патологический процесса, напоминающего так называемый реакцию «трансплантат против хозяина» (смотри полный свод знаний Несовместимость иммунологическая).

Патологическая анатомия. Первым морфологический проявлением Лимфогранулематоз обычно является увеличение шейных или надключичных лимфатических, узлов, реже первичный очаг может возникнуть в других группах периферических и висцеральных лимфатических, узлов, а также в некоторых органах (например, в лёгких, желудочно-кишечные тракте). Макроскопически поражённые лимфатических, узлы увеличены в размерах, уплотнены, сероватого или серо-розового цвета на разрезе, иногда спаяны в бугристые конгломераты (цветной рисунок 1 и 2).

В ткани лимфатических, узлов нередко встречаются фиброзные прослойки, разделяющие её на отдельные узелки, с заметными, иногда неправильной формы желтоватыми участками некроза. Капсула лимфатических, узлов, как правило, сохранена, её прорастание может наблюдаться лишь в поздних стадиях процесса, особенно в тех случаях, когда лимфогранулематозная ткань становится неотличимой от низкодифференцированной саркомы (смотри полный свод знаний) и инфильтрирует окружающие ткани и органы. Морфологические изменения в селезёнке при Лимфогранулематоз обнаруживаются в 45- 70% случаев.

Масса селезёнки может увеличиваться до 1000 грамм и более, однако в большинстве случаев Лимфогранулематоз она не превышает 500 грамм или остаётся нормальной. Но и при нормальной массе селезёнки в ней с помощью тщательного микроскопического исследования можно обнаружить свойственные Лимфогранулематоз очаговые изменения. На разрезе селезёнки в типичных случаях видны сероватые опухолевые узелки, проступающие на темно-красном фоне и придающие ей характерный пёстрый вид, получивший классическое определение «порфирная селезёнка» за сходство со шлифом камня порфира (цветной таблица, ст. 144, рисунок 3). В ткани селезёнки очаговые проявления Лимфогранулематоз сочетаются с лимфоидной гиперплазией (особенно в начальных стадиях) и гемосидерозом на почве кровоизлияний и усиленного гемолиза эритроцитов.

Макроскопически при Лимфогранулематоз лёгких различают диффузно-инфильтративную (медиастинально-прикорневую), крупно и мелкоочаговую и массивную (склеротическую и пневмониеподобную) формы. В процесс могут вовлекаться плевра (цветной рисунок 4), крупные бронхи, трахея; массивный пневмониеподобный Лимфогранулематоз может сопровождаться образованием каверн.

По морфологический данным, Лимфогранулематоз желудочно-кишечные тракта носит главным образом вторичный характер в результате распространения процесса с поражённых забрюшинных и брыжеечных лимфатических, узлов. Однако в ряде случаев встречается первичное поражение желудочно-кишечные тракта, при котором опухолевые разрастания сначала располагаются преимущественно на месте групповых и солитарных лимфоидных фолликулов, а в дальнейшем отмечается инфильтрация мышечной и слизистой оболочек с последующим изъязвлением, кровотечением, а иногда с перфорацией стенки и развитием перитонита.

При морфологический исследовании печени лимфогранулематозные изменения обнаруживаются не всегда даже при резком (до 4 килограмм) увеличении массы органа; различают мелко-, крупноочаговое и диффузное поражение.

В патологоанатомической картине Лимфогранулематоз почек преобладают изменения в межуточной ткани с вторичными атрофическими и дистрофическими изменениями в паренхиме органа.

Рис Макропрепарат резко увеличенных парааортальных лимфатических узлов при лимфогранулематозе (брюшная аорта вскрыта). Рис. 2. Макропрепарат резко увеличенных трахеальных лимфатических узлов при лимфогранулематозе (трахея вскрыта). Рис. 3. Макропрепарат „порфирной" селезёнки при лимфогранулематозе: на разрезе видны многочисленные, различной величины Очаги опухолевой ткани (указаны стрелками). Рис. 4. Макропрепарат лёгкого с увеличенными прикорневыми лимфатическими узлами при лимфогранулематозе: прорастание опухолевой ткани на поверхность висцеральной плевры (часть лёгочной ткани удалена).

Морфологически изменения нервной системы при Лимфогранулематоз развиваются чаще всего по продолжению при переходе процесса с поражённых костей черепа, позвонков или лимфатических, узлов. Гематогенные метастазы Лимфогранулематоз в мозг обнаруживаются редко.

Среди изменений костей при Лимфогранулематоз, по некоторым данным, свыше 50% составляют поражения позвоночника, в котором определяются одиночные, реже множественные очаги деструкции, чаще в губчатом веществе тел позвонков, иногда в дужках и отростках. На втором месте по частоте стоят поражения рёбер, затем грудины и тазовых костей. Лимфогранулематоз трубчатых костей и костей черепа наблюдается реже.

При Лимфогранулематоз могут также поражаться миндалины, сердце, молочные железы, щитовидная железа, глаза, яичники, матка, яички, серозные оболочки и другие, которые вовлекаются в патологический процесс в терминальной стадии болезни или при генерализации опухолевого процесса.

Микроскопическая картина Лимфогранулематоз характеризуется разрастаниями лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, пролиферацией клеток эндотелия сосудов, что в совокупности создаёт пёструю картину, напоминающую по виду строение грануляционной ткани. В ряде случаев так называемый ксантоматозного Лимфогранулематоз цитоплазма гистиоцитарных элементов содержит включения липидов. На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского-Штернберга (рисунок 1, а), основными отличительными морфологический особенностями которых являются гигантский размер цитоплазмы и ядер, признаки деления ядра без деления цитоплазмы и крупные ядрышки, напоминающие внутриядерные включения. Ядра клеток Березовского-Штернберга крупные, диаметром 40-80 микрометров, с нежной сетью хроматина, сгущающейся к периферии, что создаёт внутри ядра центральную зону просветления. Один из вариантов клеток Березовского-Штернберга - так называемый лакунарные клетки (рисунок 3, в) с ядрами меньшей величины и обильной, очень чётко очерченной, обычно светлой, иногда оптически «пустой» цитоплазмой. Лакунарные клетки хорошо выявляются при фиксации материала в растворе формалина; использование для фиксации, например, растворов хромовых солей к такому эффекту не приводит. Клетки Березовского-Штернберга при разных морфологический типах Лимфогранулематоз встречаются в различном количестве, при этом в терминальной стадии они отличаются полиморфностью и гиперхромией ядер. Высокая специфичность для Лимфогранулематоз клеток Березовского- Штернберга послужила основанием к тому, чтобы называть их диагностическими клетками. При Лимфогранулематоз встречаются также так называемый клетки Ходжкина (рисунок 1,6) - гигантские одноядерные клетки, являющиеся, по некоторым данным, предшественниками клеток Березовского-Штернберга, но лишённые признаков деления ядра.

В соответствии с гистологический классификацией Лимфогранулематоз., предложенной в 1966 год Льюксом (R. J. Lukes) с соавторами, по количественному соотношению клеточных элементов и характеру склероза выделяют четыре гистологический типа Лимфогранулематоз: лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание), смешанно-клеточный, нодулярный склероз и лимфоидное истощение (ретикулярный вариант и диффузный фиброз). Авторы этой классификации установили клинико-морфологический параллели, по которым для ранних стадий и длительно текущих форм Лимфогранулематоз характерны преобладание лимфоцитов или нодулярный характер склероза, а малое количество лимфоцитов отмечается при подостром течении Лимфогранулематоз и в стадии генерализации процесса.

Лимфогистиоцитарный тип Лимфогранулематоз характеризуется преобладанием лимфоидной пролиферации, сочетающейся с различной степенью пролиферации гистиоцитов. Пролиферация клеток может носить очаговый или диффузный характер, эозинофилы и плазматические клетки располагаются неравномерно, гигантские клетки Березовского-Штернберга встречаются редко; обычно отсутствуют очаги некроза (рисунок 2).

При смешанно-клеточном типе Лимфогранулематоз отмечается пестрый клеточный состав ткани с большим числом клеток Березовского-Штернберга и наличием очагов некроза. Процесс нередко захватывает всю ткань лимфатических, узла, но встречаются и очаговые поражения. Иногда при этом типе Лимфогранулематоз обнаруживаются небольшие разрастания ретикулярных и коллагеновых волокон.

Нодулярный склероз характеризуется развитием своеобразных грубоволокнистых кольцевидных прослоек соединительной ткани, разделяющих ткань, например лимфатических, узлов, на отдельные узелки (рисунок 3, а, б) с клеточным составом, соответствующим лимфогистиоцитарному и смешанно-клеточному типам, а также ретикулярному варианту Лимфогранулематоз Морфологически особенностью нодулярного склероза является частое преобладание в опухолевой ткани лакунарных клеток Березовского-Штернберга (рисунок 3, в).

Для лимфоидного истощения при диффузном фиброзе характерно выраженное беспорядочное развитие соединительной ткани и уменьшение общего числа клеток прежде всего за счёт лимфоцитов (рисунок 4). Ретикулярный вариант характеризуется выраженной пролиферацией атипичных гистиоцитов (рисунок 5) и клеток Березовского-Штернберга.

Описанные морфологический типы не являются застывшими формами Лимфогранулематоз Относительная стабильность морфологический состава ткани, по мнению большинства авторов, дольше всего сохраняется при нодулярном склерозе. При прогрессировании Лимфогранулематоз нарастающие изменения приводят к трансформации гистологический типов от лимфогистиоцитарного к лимфоидному истощению, которое, как правило, преобладает в морфологический картине при исследовании аутопсийного материала.

Одно из частых осложнений Лимфогранулематоз - амилоидоз (смотри полный свод знаний), который встречается, по различным данным, в 8-12% патологоанатомических вскрытий. Из сопутствующих заболеваний при Лимфогранулематоз, по некоторым данным, в 15% случаев обнаруживается фиброзно-очаговый туберкулёз, обычно без признаков прогрессирования.

Клиническая картина характеризуется динамичностью течения Лимфогранулематоз, многообразием симптомов и форм, обусловленных поражением различных органов и групп лимфатических, узлов.

Острый Лимфогранулематоз протекает с высокой температурой, увеличением лимфатических узлов, селезёнки и печени, выраженной анемией, нередко с положительной реакцией Пауля-Буннелля (смотри полный свод знаний Пауля-Буннелля реакция). Возможен вариант острого Лимфогранулематоз, проявляющийся только высокой температурой в сочетании с астенией, похуданием, анорексией, болями в животе, анемией и резко ускоренной РОЭ. Переходные по характеру клинические, течения формы ранее рассматривались как подострый Лимфогранулематоз. В большинстве случаев наблюдается хронический течение Лимфогранулематоз с ограниченным поражением одной группы лимфатических, узлов. При генерализации, которая чаще всего бывает постепенной, усиливаются симптомы общей интоксикации, в процесс вовлекаются органы и системы.

По международной клинические, классификации, принятой в 1965 год и модифицированной в 1971 год, выделяют четыре стадии распространённости Лимфогранулематоз: I стадия (локальные формы) - поражение одной или двух смежных групп лимфатических, узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; II стадия (регионарные формы) - поражение двух или более несмежных групп лимфатических, узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; III стадия (генерализованные формы) - поражение по обе стороны диафрагмы и вовлечение в процесс селезёнки; IV стадия (диссеминированные формы) - поражение лимфатических, узлов и внутренних органов - лёгких, печени, почек и другие

Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышения температуры тела выше 38 ° , ночных потов, кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).

Кроме общих симптомов Лимфогранулематоз, учитываются также так называемый биологический признаки активности опухолевого процесса, к которым относятся ускоренная РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, высокий уровень фибриногена в крови, низкое содержание сывороточного железа, гипер-α2 и гипо-γ-глобулинемия и другие (отсутствие или наличие признаков биологический активности обозначают малыми буквами «а» и «б»).

Кроме клинические, стадий, могут устанавливаться так называемый патологический стадии., в которых более точно, с помощью данных, полученных при лапаротомии, определяется степень распространения процесса. Диагностическая лапаротомия с биопсией внутренних органов и лимфатических, узлов позволяет при I и II клинические, стадиях выявить другие очаги Лимфогранулематоз в брюшной полости и удалить селезёнку как возможный источник диссеминации процесса. Патологический стадии обозначают с помощью специальных символов, показывающих наличие или отсутствие изменений во взятых для гистологический исследования во время лапаротомии лимфатических, узлах N+ или N - (Nodus); печени Н+ или Н- (Нераг); селезёнки S+ или S- (Spleen); лёгких L+ пли L- (Lung); костного мозга М+ или М- (Marrow), плевры Р+ или Р- (Pleural); костей 0+ или О- (Osseus); кожи D+ или D- (Derma).

Клинические, картина Лимфогранулематоз в I стадии проявляется единственным постоянным симптомом - увеличением одного или нескольких периферических лимфатических, узлов одной анатомической области (рисунок 6, а). Общее состояние больных в I стадии обычно не изменяется, однако в крови, по данным некоторых авторов, у ряда больных обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфоцитопения и ускоренная РОЭ; отмечается тенденция к гипо-γ-глобулинемии.

Во II стадии в подавляющем большинстве случаев самым ранним симптомом является увеличение периферических лимфатических, узлов, расположенных выше диафрагмы. Так же как и в I стадии, встречается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, несколько чаще отмечается ускоренная РОЭ; имеется более выраженная тенденция к гипо-γ-глобулинемии и отчётливая гиперфибриногенемия.

Во IIБ стадии, кроме того, отмечаются общие симптомы заболевания - слабость, потливость, высокая температура, кожный зуд, сухой кашель, обусловленный поражением лимфатических, узлов средостения.

В IIIА стадии течение заболевания отличается относительной доброкачественностью. По данным многих авторов, примерно у 70% больных длительное время не нарушается общее состояние и трудоспособность. Как и во IIA стадии, отмечаются жалобы на умеренную потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр, увеличение периферических лимфатических, узлов и появление вызванных этим увеличением болей. В IIIА стадии заметно чаще встречаются жалобы на кожный зуд.

В IIIБ стадии заболевание протекает тяжело: почти все больные предъявляют жалобы на слабость, недомогание, часто отмечается высокая температура, потливость, кожный зуд, большая потеря веса и ряд других симптомов.

В IIIА и IIIБ стадиях примерно с одинаковой частотой обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитопения, ускоренная РОЭ, а также гиперфибриногенемия и гипер-α-глобулинемия.

Поражение внутренних органов (IV стадия) чаще всего наблюдается при генерализации Лимфогранулематоз, но может также развиться в результате местного распространения опухолевого процесса с регионарных лимфатических, узлов на смежные с ними отделы паренхиматозных органов. Очень редко, по данным Вуда и Келтмена (N. Wood, Ch. Celtman), примерно в 0,25% случаев, отмечается первичное поражение внутренних органов.

Сложное сочетание клинические, проявлений Лимфогранулематоз, обусловленное особенностями локализации опухолевого процесса, наличием или отсутствием общих симптомов, различной скоростью прогрессирования заболевания, нередким присоединением неспецифических или так называемый паранеопластических синдромов (смотри полный свод знаний), позволяет выделить кожные, костные, неврологические, торакальные клинические, формы, а также формы с преимущественным или изолированным поражением желудочно-кишечные тракта и другие

Первичный Лимфогранулематоз кожи относится к числу крайне редких его клинические, форм. Описаны единичные случаи нодулярного склероза с множественным изолированным поражением кожи. Вторичные изменения кожи при Лимфогранулематоз встречаются в 10-20% случаев. При этом специфические проявления возникают как в начальной, так и в терминальной стадии болезни. Они могут быть единичными и множественными, в виде отдельных узелков диаметром от нескольких миллиметров до 3-5 см или обширных инфильтратов обычно округлой формы темно-красного цвета, окружённых нередко пигментированной и отёчной кожей. Наиболее частая их локализация - область спины, верхние и нижние конечности. Вторичные поражения кожи могут быть обусловлены прорастанием в неё опухолевой ткани из лимфатических, узлов, молочной железы, грудины, рёбер с последующим образованием язв величиной до 10 сантиметров в диаметре и более с обильным гнойно-некротическим отделяемым (рисунок 7).

При Лимфогранулематоз часто, особенно в терминальных стадиях заболевания, наблюдаются неспецифические токсико-аллергические изменения кожи, причина возникновения которых окончательно не выяснена. По мнению одних авторов, они обусловлены анафилактическими реакциями организма, другие считают их следствием раздражения симпатической части век н. с. токсическими веществами. К неспецифическим поражениям кожи относятся высыпания типа экземы, крапивницы, зуд кожи, коре и скарлатиноподобные высыпания, эритема, гиперпигментация кожи, которые могут быть локализованными и генерализованными. Чаще всего наблюдаются кожный зуд и высыпания типа почесухи в виде небольших твёрдых папул розового цвета с экскориациями. Течение основного заболевания нередко отягощает опоясывающий лишай.

Поражение костей при Лимфогранулематоз развивается чаще всего вторично, обычно в тех отделах скелета, к которым близко прилежат большие группы лимфатических, узлов. Костные изменения возникают преимущественно на фоне генерализации процесса, иногда они являются единственными проявлениями Лимфогранулематоз

Ведущими клинические, симптомами при Лимфогранулематоз позвонков являются боли, локализованные или иррадиирующие, которые объясняются сдавлением нервных стволов или прорастанием в них опухолевой ткани. Боли могут усиливаться при надавливании на остистые отростки поражённых позвонков; при локализации процесса в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках они иррадиируют в нижние конечности; возникают чувство онемения, слабость и подёргивание в ногах. В результате сдавления твёрдой мозговой оболочки спинного мозга могут наступить парезы и параличи нижних конечностей с нарушением функции органов малого таза.

Постоянными симптомами при вовлечении в процесс рёбер и грудины являются боли и возникновение мягкотканной) опухолевидного образования соответственно поражённому участку; при пальпации грудины иногда определяется характерный звук - симптом так называемый пергаментного хруста.

Изменения в костях таза связаны с прорастанием в них опухолевой ткани из подвздошных и тазовых лимфатических, узлов и значительно реже в результате гематогенного распространения процесса. Для этой локализации характерны боли постоянного или приступообразного характера, иногда иррадиирующие в ноги, что объясняется давлением опухолевых масс на нервные сплетения.

Клинические, картина поражения лёгочной ткани определяется распространённостью процесса, наличием симптомов интоксикации и осложнений; отмечаются боли в грудной клетке, кашель, одышка, иногда кровохарканье.

Первичный Лимфогранулематоз средостения обычно характеризуется длительным бессимптомным течением. При этом увеличение медиастинальных лимфатических, узлов долгое время может оставаться единственным проявлением процесса. Субъективные проявления в большинстве случаев возникают в связи с развитием симптомов сдавления органов средостения.

В дальнейшем при местном прогрессировании процесса могут развиться признаки поражения крупных сосудов в системе верхней полой вены с типичной картиной медиастинального компрессионного синдрома (рисунок 6, б), симптомы поражения диафрагмального и возвратного гортанного нервов, экссудативный плеврит, перикардит и другие

При Лимфогранулематоз желудочно-кишечные тракта чаще поражается тонкая кишка, реже желудок и пищевод; Лимфогранулематоз толстой кишки встречается редко. Клинические, картина Лимфогранулематоз желудочно-кишечные тракта обусловлена местными и общими симптомами заболевания, в значительной мере зависит от характера роста опухоли, размеров и локализации патологический очага. Установить ранние признаки поражения желудочно-кишечные тракта трудно, так как оно обычно возникает тогда, когда имеются выраженные общие симптомы заболевания. Лимфогранулематоз желудка и двенадцатиперстной кишки иногда протекает с клинические, симптомами, свойственными язвенной болезни: отмечаются тошнота, боли в надчревной области и правом подреберье, болезненность при пальпации живота. Для Лимфогранулематоз тонкой кишки характерны боли в животе, метеоризм и диарея.

Первичное поражение селезёнки встречается редко и характеризуется относительной доброкачественностью течения - известны случаи, когда процесс в течение длительного периода времени остаётся локализованным, что является основанием для выделения некоторыми авторами так называемый селезёночной клинические, формы Лимфогранулематоз При поражении селезёнки могут возникать боли в левом подреберье, усиливающиеся в положении на левом боку, при ходьбе, беге.

Диагноз. Диагностика Лимфогранулематоз основывается на анализе клинических, рентгенологических и морфологических данных. Важнейшая роль в распознавании Лимфогранулематоз принадлежит морфологический методам исследования - цитологическому исследованию пунктата лимфатических, узла, позволяющему установить предварительный диагноз, и гистологическому исследованию материала, полученного с помощью биопсии (смотри полный свод знаний), в том числе и при диагностической лапаротомии (смотри полный свод знаний). Обычно оба эти метода используются последовательно и дополняют друг друга. Диагноз Лимфогранулематоз по гистологический препарату возможен только при обнаружении в исследуемой ткани гигантских клеток Березовского-Штернберга. Наличие в препаратах клеток Ходжкина позволяет высказать лишь предположительный диагноз, который не является основанием для проведения патогенетического лечения.

Особые трудности для дифференциального морфологический диагноза представляют лимфогистиоцитарный тип и диффузный фиброз. Лимфогистиоцитарный тип Лимфогранулематоз необходимо дифференцировать с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани различной этиологии (инфекционной, вирусной, поствакцинальной, лекарственной и другие), специфическими лимфаденитами при некоторых инфекционные заболеваниях, например, бруцеллёзе (смотри полный свод знаний) и токсоплазмозе (смотри полный свод знаний), а также с саркоидозом (смотри полный свод знаний) и лимфоцитарной лимфосаркомой (смотри полный свод знаний). При лимфоидном истощении по типу диффузного фиброза необходимо исключить фиброз ткани лимфатических, узла воспалительного происхождения, а при ретикулярном варианте Лимфогранулематоз следует проводить дифференциальный морфологический диагноз с лимфосаркомой и ретикуло\ саркомой (смотри полный свод знаний).

Для целей клинические, диагностики Лимфогранулематоз ведутся поиски лабораторный признаков, отражающих активность процесса, например, содержание в крови церулоилазмина (смотри полный свод знаний Дыхательные пигменты), гаптоглобина (смотри полный свод знаний), а также щелочной фосфатазы (смотри полный свод знаний), гексозамина (смотри полный свод знаний Аминосахара) и другие

В 1971 год на симпозиуме в год Анн Арбор (США) была предложена система клинические, диагностики Лимфогранулематоз, по которой обязательными исследованиями являются подробное изучение анамнеза заболевания и клинические, симптоматики, биопсия одного из поражённых лимфатических, узлов (желательно не пахового), лабораторный методы (общий анализ крови, определение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови), исследование функции почек и печени, рентгенография органов грудной клетки и костей, внутривенная пиелография, двусторонняя нижняя рентгеноконтрастная лимфография.

При определённых условиях проводят дополнительные исследования - томографию органов грудной клетки (смотри полный свод знаний Томография), нижнюю кавографию (смотри полный свод знаний), трепанобиопсию (смотри полный свод знаний), лапаротомию со спленэктомией (при подозрении на поражение органов брюшной полости).

Из числа вспомогательных исследований применяют скелетную сцинтиграфию (смотри полный свод знаний), сканирование печени и селезёнки (смотри полный свод знаний Печень, радиоизотопное исследование; Селезёнка, рентгенорадиологическое исследование), некоторые биохимический исследования крови, например, определение содержания в сыворотке крови кальция и мочевой кислоты, определение способности к развитию аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа.

При рентгенологическое исследовании органов грудной клетки при Лимфогранулематоз может определяться расширенная срединная тень (рисунок 8), чаще в верхнем и среднем отделах, обусловленная увеличением трахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических, узлов. В зависимости от поражения различных групп лимфатических, узлов срединная тень может быть симметричной или асимметричной.

При диффузно-инфильтративной форме Лимфогранулематоз лёгких определяется нечёткость контуров на месте прорастания узла в ткань лёгкого, радиарная тяжистость, которая теряется по мере удаления от корня. Очаговые формы Лимфогранулематоз лёгких имеют обычно однородную структуру затемнения: в одних случаях очаги чётко очерчены и напоминают метастазы опухоли, в других - имеют вид пятнистых теней с расплывчатыми контурами (рисунок 9). При мелкоочаговой форме Лимфогранулематоз лёгких рентгенологически определяется большое число мелких различной формы и плотности изолированных очагов, которые располагаются в одном или симметрично в обоих латинское полях и дают картину, сходную с карциноматозом лёгких.

Диагностика, определение объёма и протяжённости поражения забрюшинных лимфатических, узлов осуществляются с помощью ангиографии и лимфографии (смотри полный свод знаний), особенно в сочетании с флебографией (смотри полный свод знаний). На лимфограммах чаще всего удаётся обнаружить увеличение теней лимфатических, узлов (рисунок 10) с сохранёнными ровными, чёткими контурами, а также изменение структуры узлов, которая становится неоднородной, крупнозернистой, иногда «пенистой». В приносящих лимфатических, сосудах отмечается сужение просветов и образование коллатералей.

При Лимфогранулематоз желудочно-кишечные тракта с эндофитный формой поражения наблюдаются неравномерность заполнения и прохождения контрастной взвеси, изменение формы просвета или деформация поражённого органа, ригидность стенок, сглаженность рельефа слизистой оболочки. Реже выявляются дефект наполнения или дефект по контуру, а также изменение рельефа слизистой оболочки. При экзофитных формах дефект наполнения определяется чаще, нарушение проходимости и деформация органа встречаются главным образом при опухолях больших размеров (рисунок 11). В начальных стадиях Лимфогранулематоз тонкой кишки рентгенологически определяются неравномерное продвижение и комкование контрастной взвеси, наличие спастически сокращённых сегментов и дефектов наполнения, исчезновение характерного, например, для тощей кишки так называемый перистого рельефа слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса наблюдается дальнейшее утолщение складок с образованием подушкообразных выбуханий, просвет кишки суживается, стенки её становятся ригидными, замедляется продвижение контрастной взвеси. Для уточнения распространённости процесса в брюшной полости применяются мезентерикография, спленопортография (смотри полный свод знаний) и целиакография (смотри полный свод знаний). На ангиограммах при этом выявляются краевые дефекты наполнения, сдавление и смещение сосудов, супрастенотическое расширение их, развитие коллатералей и другие изменения, косвенно указывающие на увеличение лимфатических, узлов.

При рентгенологическое исследовании скелета определяются изменения структуры костной ткани, которые характеризуются сочетанием остеокластических продуктивных процессов. Остеокластические изменения могут иметь вид солитарных очагов с нечёткими и неровными контурами или довольно чётко очерченных очагов с узким склеротическим ободком. Иногда при Лимфогранулематоз наблюдается множественная мелкоочаговая деструкция кости, поражённый участок которой приобретает характерный ноздреватый вид. Периостальные реакции чаще отсутствуют, однако при Лимфогранулематоз описаны отдельные случаи периостозов токсического характера типа Мари-Бамбергера (смотри полный свод знаний Бамбергера - Мари периостоз).

Лечение. Для лечения Лимфогранулематоз применяют лучевую терапию, различные противоопухолевые цитостатические средства и в части случаев - оперативные методы. Выбор ведущего метода лечения определяется, в первую очередь, стадией болезни: при I, II и IIIA стадиях предпочтение отдаётся радикальной лучевой терапии, а при IIIБ и IV стадиях - химиотерапии.

Лучевая терапия Лимфогранулематоз основана на использовании биологический действия ионизирующего излучения (смотри полный свод знаний). Применяется паллиативная (локальная) и радикальная лучевая терапия (смотри полный свод знаний). При локальной лучевой терапии проводится облучение выявленного очага поражения с паллиативной целью; радикальная лучевая терапия направлена, кроме того, и на области вероятного распространения патологический процесса, преследует цель радикального воздействия на все очаги Лимфогранулематоз до стойкого клинические, выздоровления.

Лучевая терапия Лимфогранулематоз противопоказана при выраженных симптомах интоксикации, анемии, лейкопении, тромбоцитопении, кахексии, активных формах туберкулёза и лучевых повреждениях кожи и подкожной клетчатки, вызванных проводившимся ранее облучением.

Лучевая терапия Лимфогранулематоз проводится главным образом с помощью гамма-терапевтических аппаратов (смотри полный свод знаний Гамма-аппараты), в которых источником излучения служит радиоактивный нуклид 60 Со, и электронных ускорителей.

Индивидуальное планирование облучения разрабатывается с учётом стадии и морфологический типа Лимфогранулематоз, возраста и пола больного, локализации очагов поражения, скорости прогрессирования процесса и наличия сопутствующих заболеваний. Выбор полей облучения, их размеры, форма и локализация устанавливаются на основании данных рентгенологическое и ангиографического исследований.

Радикальная лучевая терапия локализованных форм Лимфогранулематоз проводится в двух технических вариантах - многопольном и крупнопольном (рисунок 12). Многопольный вариант лучевой терапии предусматривает последовательное облучение участков поражения и зон возможного распространения процесса. При этом расстояние между смежными полями должно соответствовать геометрическим границам пучков с таким расчётом, чтобы соседние пучки (выше и нижележащих полей) перекрещивались на уровне мишени. При облучении лимфатических, узлов средостения и забрюшинного пространства с задних полей спинной мозг экранируется свинцовыми блоками до II поясничного позвонка.

Крупнопольный вариант облучения проводится с двух противолежащих мантиевидных полей - переднего и заднего - с экранированием индивидуально подобранными фигурными блоками лёгких, головок плечевых костей, гортани (при облучении спереди) и спинного мозга (при облучении сзади). Верхнее мантиевидное поле включает все наддиафрагмально расположенные лимфатических, узлы. При облучении спереди - верхняя граница поля облучения проецируется на уровне края нижней челюсти при запрокинутой назад голове, нижняя - на уровне мечевидного отростка; при облучении сзади нижняя граница поля облучения обычно находится на уровне X - XI грудных позвонков. При крупнопольном облучении исключается опасность появления так называемый горячих и холодных зон на границе соседних полей, сокращается продолжительность курса лучевого лечения.

Лимфатических, узлы, расположенные ниже диафрагмы, облучают обычно с двух крупных противолежащих полей, имеющих форму, напоминающую перевёрнутую букву «у», однако крупнопольное облучение тяжело переносится больными из-за быстро возникающих диспептических расстройств и угнетения кроветворения. Поэтому с целью облучения поддиафрагмальных лимфатических, узлов обычно используют многопольное облучение в два этапа: на первом этапе воздействию ионизирующего излучения подвергаются забрюшинные лимфатических, узлы и селезёнка, на втором этапе - подвздошные, паховые и бедренные лимфатических узлы.

При IA и IIA клинические, стадиях Лимфогранулематоз некоторые авторы рекомендуют подвергать облучению все основные отделы лимфатических, системы; по мнению других авторов, в этих стадиях процесса достаточно облучение смежных с очагами Лимфогранулематоз областей лимфатических, системы.

При IБ, IIБ и IIIA стадиях проводится лучевая терапия всех отделов лимфатических, системы по обе стороны диафрагмы (в IIIБ стадии - в сочетании с химиотерапией). Суммарная поглощённая доза излучения при лимфогистиоцитарном типе Лимфогранулематоз и нодулярном склерозе в очагах поражения должна составлять не менее 4000 рад за 4-4½ недель лечения, а в зонах профилактического облучения - 3000-3500 рад. При смешанно-клеточном типе и ретикулярном варианте Лимфогранулематоз суммарная поглощённая доза увеличивается в среднем на 1000 рад, что вызвано неблагоприятным клинические, течением заболевания при этих морфологический типах Лимфогранулематоз с частым рецидивированием и тенденцией к генерализации.

При лучевой терапии Лимфогранулематоз могут возникать различные лучевые повреждения (смотри полный свод знаний), которые вынуждают иногда прерывать курс лечения, нарушая план облучения. Чаще всего развиваются изменения кроветворной ткани с картиной лейкоцитопении, степень выраженности которой зависит от объёма ткани костного мозга, попадающего в зону облучения. После облучения лимфатических, узлов, расположенных выше диафрагмы, наступает умеренная лейкоцитопения за счёт небольшого уменьшения числа нейтрофилов и более выраженного снижения числа лимфоцитов. При облучении лимфатических, узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, почти у всех больных содержание лейкоцитов падает ниже 3000 в 1 микролитров крови. В некоторых случаях одновременно с лейкоцитопенией развивается тромбоцитопения, которая, как правило, не сопровождается геморрагическими проявлениями.

К числу поздних лучевых осложнений относятся перикардиты, поздние пневмониты, индуративный отёк и фиброз кожи и подкожной клетчатки, гипотиреоз. Редкими осложнениями являются послелучевой поперечный миелит, артериит сосудов головного мозга и почек, лучевой эпителиит полости рта и другие

Основными показаниями к применению химиотерапии в качестве ведущего метода лечения Лимфогранулематоз являются IIIБ и IV стадии заболевания, а также такие тяжёлые проявления Лимфогранулематоз, как сдавление верхней полой вены, спинного мозга, общего желчного протока, обильный выпот в полости перикарда и другие Опухолевая ткань при Лимфогранулематоз обладает высокой чувствительностью ко многим противоопухолевым средствам, при клинические, применении которых учитываются некоторые избирательные особенности действия: например, натулап (смотри полный свод знаний) активен при всех локализациях процесса, но особенно при Лимфогранулематоз желудочно-кишечные тракта; винбластин (смотри полный свод знаний), по некоторым данным, более эффективен при Лимфогранулематоз лёгких; циплофосфап (смотри полный свод знаний)- при поражении серозных оболочек и мягких тканей; бруиеомицин (смотри полный свод знаний)- при поражении лёгких, костей и печени; натулан и нитрозометилмочевина (смотри полный свод знаний)- при выраженных симптомах интоксикации и другие

Результаты лечения Лимфогранулематоз с помощью противоопухолевых средств улучшились вследствие длительного применения цикловой полихимиотерапии, основанной на сочетании препаратов, относящихся к разным классам соединений и отличающихся по механизму цитостатического действия. По данным Де Вита (V. Т. De Vita) и соавторами, полихимиотерапия по схеме МОРР [эмбихин (мустарген), винкристин (онковин), натулан (прокарбазин) и преднизолон] приводит к ремиссии у 60-80% больных генерализованным Лимфогранулематоз Лечение по схеме МОРР проводится двухнедельными циклами (6 циклов с интервалами в 2 недель между циклами, при этом только первый и четвёртый циклы включают преднизолон).

Монохимиотерапия как самостоятельный метод лечения используется только в путём случаях заболевания с симптоматической целью или применяется в качестве так называемый поддерживающего лечения у больных с полными ремиссиями Лимфогранулематоз, полученными в результате радикальной лучевой терапии или полихимиотерапии.

Наиболее рациональной многими авторами признана программа лечения Лимфогранулематоз I, II и III клинические, стадий, включающая диагностическую лапаротомию со спленэктомией и комплексную терапию, предусматривающую следующие три этапа: первый этап - 2-6 циклов полихимиотерапии, второй этап - радикальная лучевая терапия, третий этап - поддерживающая химиотерапия.

Оперативное лечение используется в части случаев при локальных формах Лимфогранулематоз с целью удаления первичного Лимфогранулематоз желудка и кишечника с последующей профилактической лучевой и химиотерапией. Оперативное лечение Лимфогранулематоз проводится также по жизненным показаниям, например, при перфорации или кровотечении из специфических язв желудочно-кишечные тракта.

У больной локальной формой Лимфогранулематоз при наступлении беременности может быть принято решение о её сохранении; в других случаях, таящих большую опасность генерализации процесса, показано прерывание беременности (кроме случаев особой психол. настроенности больной на сохранение беременности). Облучение до родов при наддиафрагмальной локализации процесса может быть только локальным, при поддиафрагмальной локализации Лимфогранулематоз лучевая терапия в период беременности противопоказана. В случаях выраженной интоксикации в период беременности может быть назначено лечение противоопухолевыми препаратами. После родов исключается лактация. Дети, родившиеся у женщин, страдающих Лимфогранулематоз, по данным многих авторов, не имеют наклонности к развитию онкологическое заболеваний.

Прогноз зависит от клинические, стадии, наличия общих и биологический признаков активности процесса, морфологический типа Лимфогранулематоз

С помощью радикальной лучевой терапии, по данным Каплана и Розенберга (Н. S. Kaplan, S. Rosenberg), а также других авторов, излечения локализованных форм Лимфогранулематоз удаётся достигнуть более чем у 80% больных, а применение полихимиотерапии в случаях генерализованного Лимфогранулематоз сопровождается достижением полных ремиссий у 80% больных, из них у 60 - 70% они сохраняются свыше 10 лет.

Многие авторы считают неблагоприятными в прогностическом отношении такие морфологический типы, как лимфоидное истощение и смешанно-клеточный тип, и отмечают благоприятное влияние на результаты лечения и прогноз спленэктомии (смотри полный свод знаний).

Трудоспособность больных Лимфогранулематоз зависит от стадии заболевания, эффективности проведённой терапии, возраста и другие По данным ряда авторов, в I, II и IIIА стадиях Лимфогранулематоз при радикальном лечении около 70% больных сохраняют трудоспособность.

Летальный исход наступает в период генерализации Лимфогранулематоз Непосредственной его причиной являются кахексия, анемия, интоксикация, легочно-сердечная недостаточность, реже - инфекционные и гнойные осложнения, печёночная недостаточность и амилоид оз.

Лимфогранулематоз у детей составляет 12 -15% всех злокачественных новообразований в детском возрасте. Чаще он обнаруживается в возрасте 5-8 лет. По данным ряда авторов, отмечается большая частота заболевания у мальчиков, другие авторы такой особенности не отмечают. Из морфологически, типов у детей обнаруживается главным образом лимфогистиоцитарный тип, реже встречается нодулярный склероз. Клинические, картина в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания с увеличением лимфатических, узлов в области шеи и средостения; к более редким начальным проявлениям Лимфогранулематоз относятся поражения надключичных, подмышечных, паховых и других лимфатических, узлов и внутренних органов. Поражение забрюшинных лимфатических, узлов нередко протекает с выраженным болевым синдромом, который может послужить поводом для ошибочного оперативного вмешательства. В отличие от взрослых, у детей при Лимфогранулематоз не характерны симптомы интоксикации (кожный зуд, высокая температура тела, профузные ночные поты), реже наблюдается эозинофилия, однако у детей, как правило, быстрее происходит генерализация процесса, что некоторые авторы объясняют анатомо-физиологический особенностями лимфоидной ткани в детском возрасте.

Лечение Лимфогранулематоз у детей комплексное. В I и II стадиях заболевания проводится радикальная лучевая терапия, в III и IV стадиях ведущим методом лечения является химиотерапия по тем же схемам, которые приняты при лечении Лимфогранулематоз у взрослых, но в соответствующих дозах.

При радикальной лучевой терапии локальных форм Лимфогранулематоз, по некоторым прогностическим данным, в подавляющем большинстве случаев наступает полная ремиссия с продолжительностью жизни более пяти лет у 70% больных.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:

Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта составляет 1-4 % всех случаев лифогранулематоза; поражение тонкой кишки занимает второе место после поражения желудка.

До 1963 г. удалось собрать в отечественной литературе вместе с собственными наблюдениями 52 случая лимфогранулематоза тонкой кишки.

Тонкая кишка может поражаться первично с последующей генерализацией или вторично при генерализации лимфогранулематоза. В патологический процесс может вовлекаться любой отдел тонкой кишки или даже вся тонкая кишка. Большинство описанных случаев лимфогранулематоза тонкой кишки относится к начальным отделам тощей кишки.

Патологическая анатомия . Выделяют две формы лимфогранулематоза:

1. эндофитноязвенную, когда лимфогранулематоз возникает в подслизистом слое с последующим изъязвлением слизистой оболочки, а иногда даже с перфорацией тонкой кишки;
2. экзофитную, когда патологический процесс развивается в стенке тонкой кишки или переходит на нее из брыжейки.

Последняя форма не сопровождается изъязвлением слизистой оболочки, но ведет к сращениям и деформации пораженного участка кишки. При обеих формах часто поражаются регионарные картина. Складывается из признаков и симптомов общего лимфатические узлы.

Клиническая местных (кишечных) характера. По клиническим проявлениям эндофитно-язвенная форма напоминает саркому, а экзофитная - рак.

При эндофитно язвенной форме на первый план выступают симптомы нарушения общего состояния (слабость, недомогание, повышение температуры, иногда с ознобом, потливость, похудание, зуд кожи, бледность). Местные (кишечные) признаки присоединяются гораздо позже и в большинстве случаев выражены незначительно - тошнота, рвота, запоры, поносы, снижение аппетита, боли в животе. Нередко эта форма осложняется перфорацией тонкой кишки, возникающий перитонит протекает вило, атипично. Боли и напряжение передней брюшной стенки в тяжелых случаях могут быть незначительно выражены или отсутствуют.

При экзофитной форме в связи с деформацией кишки и сужением ее просвета на первый план выступают местные (кишечные) симптомы, которые в основном характеризуются признаками частичной или даже полной кишечной непроходимости (схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов, симптом Валя и др.). Иногда может прощупываться опухоль в животе. При локализации опухоли в тощей кишке она обычно определяется в околопупочной области, а при поражении подвздошной кишки - внизу живота. Подвижность опухоли чаще ограничена или она совсем неподвижна. Для лимфогранулематоза характерно обнаружение в крови эозинофилии, умеренного моноцитоза, нередко ускоряется РОЭ. При далеко зашедшем генерализованном процессе может развиваться анемия, чему часто способствуют скрытые кишечные кровотечения. Об этом свидетельствует положительная реакция кала на скрытую кровь.

При генерализации процесса ценным подспорьем для диагноза является биопсия периферического лимфатического узла с гистологическим его исследованием.

Рентгенодиагностика . При исследовании выявляются четкообразные сужения и расширения в пораженных участках тонкой кишки.

Течение и прогноз . Заболевание развивается медленно, однако неуклонно прогрессирует и ведет к генерализации процесса. Прогноз такой же, как и при других локализациях лимфогранулематоза.

Лечение . При изолированном лимфогранулематозе тонкой кишки показано радикальное удаление ее пораженного участка вместе с прилежащей брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами с последующей рентгенотерапией на пораженную область. При генерализации процесса необходима химиотерапия. Хирургическое вмешательство показано в основном при возникновении осложнений (непроходимость, перфорация).

Книга: “Лимфогранулематоз” (И.А.Переслегин, Е.М.Филь-кова; 1975г.)

Лимфогранулематоз-поражение легких. Глава 3. “Лимфогранулематоз легких и плевры”.

Локализация лимфогранулематоза в легких - одно из наиболее тяжелых проявлений этого заболевания. Специфические изменения в легочной ткани при лимфогранулематозе, выявленные на аутопсии, впервые описаны в 1859 г. Wilke. С тех пор длительное время легочный лимфогранулематоз был объектом изучения патологоанатомов. Прижизненная диагностика лимфогранулематоза легких стала возможной лишь с развитием методов рентгенологического исследования. Впервые рентгенологические признаки этого процесса в легких были описаны в 1914 г. М. И. Неменовым, что положило начало большому количеству исследований, посвященных клинико-рентгенологическим особенностям легочного лимфогранулематоза (Ф. М. Абрамович и соавт., 1934; Л. В. Фунштейн, 1947; А. Е. Успенский, 1958; Sari е. а., 1952; Voth, 1957, и др.).

В последнее десятилетие в отечественной литературе этому вопросу уделяется также значительное внимание (В. М. Беицианова, И. Г. Туркина, 1961; В. И. Шашлов, 1961; 3. И. Хмелевская, 1965; И. А. Переслегин и соавт., 1968; Е. М. Филькова, 1971).

О частоте поражения легких при лимфогранулематозе существуют различные мнения. Так, первичный (изолированный) лимфогранулематоз легких встречается настолько редко, что возможность его возникновения некоторыми авторами даже ставится под сомнение (А. Е. Успенский, 1958; Voth, 1957; Musshoff, 1970; Ngan, James, 1973, и др.). Вместе с тем Verse, впервые описавший первичный лимфогранулематоз легких в 1932 г., обнаружил его в 10% секционных случаев.

В литературе описаны случаи, когда изменения в легких возникают одновременно с увеличением периферических лимфатических узлов или предшествуют ему (М. С. Старичков, 1961; 3. И. Хмелевская, 1965; Sari е. а., 1962; Ngan, James, 1973). Sari и соавт., Molander и Pack в 4% случаев наблюдали изменения в легочной ткани задолго до поражения лимфатических узлов и других органов, т. е. формально речь шла о первичном проявлении процесса в легком.

Относительно частое обнаружение первичного лимфогранулематоза легких многие авторы объясняют распространением процесса из невыявленных медиастинальных лимфатических узлов (Л. В. Фунштейн, А. Е. Успенский, 1958; Voth, 1957).

Таким образом, практически лимфогранулематоз легких почти всегда является вторичным. Частота его колеблется в довольно широких пределах - от 20% (М. С. Старичков, 1961) до 40,4% и 43,8% случаев (Vieta, Graver, 1941).
Среди наших наблюдений легочной лимфогранулематоз имелся в 17,4% случаев, причем первичное (изолированное) поражение легких установлено только у 2 больных.

Механизм поражения легочной ткани при лимфогранулематозе может быть различным: непосредственный переход процесса (per continuitatem) из медиастинальных лимфатических узлов на легочную ткань; лимфогенный путь вследствие развития гранулематозного лимфангита и целлюлита вдоль сосудов и бронхов; гематогенный путь - занос клеточных элементов из патологических очагов, локализующихся в отдаленных органах и тканях (Э. 3. Новикова и соавт., 1971; Л. В. Фунштейн, В. И. Шашлов, 1961; Gremin, 1971; Moran, 1973; Ngan и James, 1973, и др.).

По мнению Л. В. Фунштейна (1947), Molander и Pack (1968), Musshoff (1971), медиастинально-легочный лимфогранулематоз начинается с разрыва капсулы лимфатического узла и ведет к неограниченному инфильтрирующему распространению опухолевых пролифератов в легочной ткани. Характерным при этом является отсутствие зависимости между размерами «опухоли средостения» и степенью легочной инфильтрации.

Мы наблюдали больных, у которых при, казалось бы, незначительной медиастинальной аденопатии возникал «прорыв» в легочную ткань и, наоборот, при наличии больших опухолевых конгломератов в средостении тенденции к прорастанию их в легкие не было установлено.

Существует много классификаций, в которых отражается полиморфизм легочного лимфогранулематоза (Ф. М. Абрамович и соавт., 1934; В. Л. Бялик, Л. М. Ерусалимский, 1948; Lenk, 1929; Verse, 1931, и др.).

Первую рентгеноанатомическую классификацию лимфогранулематоза предложил Lenk еще в 1927 г. Он выделил следующие группы:

1. Конгломераты лимфатических узлов в корнях легких с прорастанием или без прорастания капсулы.
2. Милиарные или субмилиарные формы.
3. Большие опухолевые образования в легочной ткани.
4. Прорастание лимфогранулематозной ткани в стенку бронха со стенозом его и другими осложнениями.

Морфологическому разнообразию легочного лимфогранулематоза соответствует и полиморфизм клинико-рентгенологической картины заболевания, что подтверждается и нашими наблюдениями над 108 больными со специфическими изменениями в легких. У половины из них поражение легких было обнаружено в первые 3 года от начала заболевания, у остальных - на протяжении 4-15 лет. Только у 2 больных при первичной локализации лимфогранулематоза в надключичных лимфатических узлах мы наблюдали сравнительно раннее, спустя 6-9 мес, вовлечение в процесс легочной ткани.

В табл. 4 представлены наиболее частые варианты сочетания изменений в легких и других органах у 108 наблюдавшихся нами больных. Из таблицы 4 видно, что у большинства больных легкие вовлекались в процесс уже в распространенных его стадиях, чаще всего при одновременном поражении лимфатических узлов средостения.

Табл. 4. Наиболее частые варианты одновременного поражения легких и других органов.

Согласно современной классификации лимфогранулематоза, поражение легочной ткани относится к IV стадии заболевания.

Однако вопрос о принадлежности легочного лимфогранулематоза к IV клинической стадии в случае его распространения из лимфатических узлов средостения в литературе оспаривается. Так, в 1971 г. на симпозиуме в США группой авторов (Musshoff, Peters, Tubiana и др.) было предложено поражение легочной ткани per continuitatem классифицировать как IV формальную клиническую стадию лимфогранулематоза, изменения же, развившиеся в результате гематогенного распространения процесса, относить к истинно IV клинической стадии.

Клиническая симптоматология легочного лимфогранулематоза отличается большим разнообразием, что зависит от локализации и распространенности заболевания, давности его развития, выраженности общих симптомов, наличия вторичных осложнений и ряда других факторов. Легочному лимфогранулематозу обычно присущи такие симптомы, как кашель, одышка, боли в грудной клетке, иногда кровохарканье.

Вместе с тем при ограниченных очаговых специфических изменениях клинические признаки легочного поражения иногда выражены весьма незначительно (умеренный кашель) или могут совсем Отсутствовать. В этих случаях процесс в легком развивается исподволь, без каких-либо симптомов, позволяющих заподозрить наличие специфических изменений, и выявляется только при рентгенологическом исследовании, предпринятом в плане динамического наблюдения над больными. Такое развитие болезни мы наблюдали у 11 больных при ограниченном поражении легкого.

При вовлечении в процесс легочной ткани многих больных беспокоят боли в грудной клетке, которые чаще всего не имеют определенной локализации, возникают исподволь и обычно обусловлены той или иной степенью заинтересованности плевры.

Одним из часто встречающихся клинических симптомов легочного лимфогранулематоза является одышка; она возникает только при физической нагрузке, а у больных с далеко зашедшим процессом наблюдается более постоянно и нарастает при развитии легочно-сердечной недостаточности. Одышка особенно усиливается при осложнениях легочного лимфогранулематоза - сдавлении крупных бронхов (ателектазы) или при экссудативном плеврите.

Относительно редким симптомом легочного лимфогранулематоза является кровохарканье. По данным В. М. Шашлова (1961), Loew (1962), оно встречается лишь в 4,2%, однако Л. В. Фунштейн (1947) наблюдал его в 12,3% случаев. Наличие прожилок или сгустков крови в мокроте было обнаружено в 12% наших наблюдений. Кровохарканье у больных лимфогранулематозом обусловлено чаще всего деструктивными процессами в легочной ткани (Molander, Pack, 1968; Rotto, Schrodor, 1969).

Специфическое поражение легких почти у всех больных сопровождается повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом с увеличением числа гранулоцитов, моноцитов и уменьшением числа лимфоцитов. Вторичная гипохромная анемия возникает лишь в случае прогрессирования процесса, сопровождающегося выраженными общими симптомами.

Решающая роль в распознавании лимфогранулематоза легких принадлежит рентгенологическому исследованию. Разнообразие рентгенологических проявлений легочного лимфогранулематоза отражено в довольно многочисленных классификациях или группировках его (Г. И. Володина, Э. 3. Новикова и соавт., 1971; Verse, 1931; Sari е. а., 1962; Molander, Pack, 1968; James, 1973, и др.).

Одна из первых классификаций, основанных на изучении рентгенологических проявлений легочного лимфогранулематоза, была предложена Verse в 1931 г. Автор, различал следующие формы этого заболевания: лимфогранулематоз медиастинальных лимфатических узлов с распространением на легочную ткань, распространенная инфильтрация легких, ограниченные большие образования в легких и диссеминированный милиарный лимфогранулематоз.

Во многих других классификациях отражаются изменения в легочной ткани с учетом осложнений, в виде нарушения бронхиальной проходимости (ателектазы), распада и плевритов. Некоторые авторы специально выделяют легочно-плевральную форму лимфогранулематоза (М. С. Старичков, 1961; В. И. Шашлов, 1961; Schneider, 1965).

Большое число рентгенологических классификаций легочного лимфогранулематоза свидетельствует о том, что среди них нет пока общепринятой и они требуют дальнейших коррективов. Вместе с тем распределение больных по принципу выявленных на основании рентгенологической картины изменений в легких представляется полезным при разработке плана лечения и ориентировочном определении прогноза.

Анализ рентгенологической картины легочных изменений у 108 больных позволил все разнообразие проявлений легочного лимфогранулематоза,- хотя и условно, выделить в виде трех форм, исходя из пути распространения процесса в легочной ткани.

1. Инфильтративная (медиастинально-легочная) форма, обусловленная непосредственным распространением специфического процесса из пораженных внутригрудных лимфатических узлов средостения на легочную ткань (per continuita- tem). По данным большинства исследователей, именно эта форма или вариант легочного лимфогранулематоза отмечается наиболее часто. Так, М. С. Старичков наблюдал ее в 46%, Л. В. Фунштейн - в 52,7%, Graver и соавт. - в 64,9% случаев и т. д.
Среди наших наблюдений инфильтративная (медиастинально-легочная) форма лимфогранулематоза встретилась в 56% случаев.

Рентгенологически при инфильтративной форме легочного лимфогранулематоза определяется нечеткость контуров «опухоли» средостения, появление радиарной тяжистости в прилежащих отделах легкого, как бы теряющейся по мере отдаления от срединной тени в легочной ткани. Loew (1962) образно сравнивает рентгенологическую картину, наблюдаемую при этой форме, с видом «языков пламени» или «метелки». В дальнейшем при нарастании подобных изменений и распространении их перибронхиально и периваскулярно- в одном, реже в обоих легочных полях затемнение становится более однородным и выглядит как сплошные инфильтративные уплотнения, легочной ткани. Преимущественная локализация этой формы легочного лимфогранулематоза - верхние и средние отделы легких соответственно топографии внутригрудных лимфатических узлов.

Клинически при инфильтративной форме лимфогранулематоза имеется сочетание симптомов, обусловленных поражением внутригрудных лимфатических узлов и собственно легочной ткани: кашель сухой или с мокротой, одышка различной степени, боли в груди, повышение температуры и СОЭ. При перкуссии отмечается притупление легочного звука соответственно участкам инфильтрации легкого и увеличенных медиастинальных лимфатических узлов, выступающих за пределы средостения; дыхание в этих отделах несколько ослабленное.

Для иллюстрации инфильтративной формы легочного лимфогранулематоза приводим следующее наблюдение.

Больная 3., 28 лет. Почти 7 лет страдает лимфогранулематозом (склеро-нодулярный вариант); первичное проявление его в надключичных и медиастинальных лимфатических узлах. На протяжении указанного времени неоднократно проводилась рентгено- и химиотерапия.

Поступила в клинику института с жалобами на слабость, затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, сухой кашель и зуд кожи.

Больная пониженного питания, кожные покровы бледные. На шее и в правой подмышечной области пальпируются увеличенные плотные лимфатические узлы диаметром около 1 и 2 см. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания; перкуторно в правой подлопаточной области определяется участок притупления и выслушивается ослабленное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 13,4 г%, эр. 4 770 000, цветовой показатель 0,97, л. 13 600, э. 0%, п. 6%, с. 77%, лимф. 12%, мои. 5%; СОЭ 45 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в медиальных зонах правого легочного поля, на уровне первого-третьего межреберий определяются два крупных инфильтративного характера затемнения с нечеткими контурами (рис. 26, а), незначительное расширение срединной тени вправо. На боковой рентгенограмме (рис. 26, б) видно, что описанные затемнения соответствуют по локализации корневой зоне. На томограмме (рис. 26, в) отчетливо выявляется, что оба затемнения располагаются в легочной ткани и связаны с расширенным корнем легкого.

Рис. 26. Рентгенограммы органов грудной клетки больной 3. до лечения. а - прямая; затемнения – имфильтративного характера с нечеткими контурами в прикорневой зоне правого легкого; небольшое расширение срединной ген и вправо; б - боковая; увеличенные корневые лимфатические узлы, на область которых частично проецируется затемнения в правом легком, уплотнены плевры переднего отрезка главной междолевой щели.

Рис. 26. в - томограмма правого легкого больной 3. до лечения. Более отчетливо видны тени крупных инфильтративных затемнений в правом легком, связанные с корнем, фестончатость их контуров.

Уплотнение плевры по ходу переднего отрезка главной междолевой щели справа. Диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: лимфогранулематоз, IV формальная стадия (поражение лимфатических узлов средостения с прорастанием в легкое).

Проведены облучение средостения и правого легкого и последующая химиотерапия (400 мг дегранола):. Состояние больной улучшилось, нормализовалась температура, полностью исчезли одышка, кашель и кожный зуд. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки через 6 мес после лечения отмечено полное исчезновение ранее определявшейся тени, внутригрудные лимфатический узлы не увеличены, на месте бывших патологических теней в правой легком явления нерезко выраженного лучевого фиброза; плоскостные плевральные наслоения (рис. 27).

Рис. 27. Ренгенограммы органов грудной клетки той же больной через 6 месяцев после лечения.

Ремиссия продолжалась 26 мес. В дальнейшем процесс распространился на периферические и забрюшинные лимфатические узлы. По имеющимся сведениям, больная умерла в конце 1969 г., т.е. спустя 12 лет от начала заболевания и 5 лет после появления изменений в легком.

2. Очаговая форма легочного лимфогранулематоза возникает в результате лимфогематогенного или гематогенного распространения патологического процесса. Солитарные (пневмониеподобные) инфильтраты в легком встречаются редко (А. Е. Успенский, 1958; В. М. Бенцианова, И. Г. Туркина, 1961; Loew, 1962; Ngan, James, 1973, и др.). Они появляются также при одновременном поражении внутригрудных лимфатических узлов и локализуются вблизи корней легких.

Впервые описали округлые тени в легком при лимфогранулематозе Wessler и Greene еще в 1920 г. Рентгенологически очаговые тени имеют однородную структуру. В одних случаях они четко очерчены и напоминают метастазы злокачественных новообразований любого другого характера, в других-имеют вид пятнистых теней без четких контуров.

В зависимости от размеров очагов большинство исследователей различают крупно- и мелкоочаговые формы легочного лимфогранулематоза. Крупные очаговые тени могут быть как единичными, так и тожественными. По данным В. М. Бенциановой и И. Г. Туркиной (1961), Г. И. Володиной (1971) и В. И. Шашлова (1961), Loew (1962) и др. и нашим собственным наблюдениям, чаще при этом определяются множественные очаговые тени различных размеров и очертаний.
Лимфогранулематозные очаги локализуются преимущественно в средних и нижних отделах легочных полей, вблизи корней легких.

Очаговая форма легочного лимфогранулематоза, по мнению некоторых авторов (В. И. Шашлов, 1961; И. А. Переслегин и соавт., 1968; Ngan, James, 1973, и др.), нередко предшествует генерализации процесса. На рис. 28 и 29 представлены различные варианты рентгенологической картины очаговой формы лимфогранулематоза. Клинически эта форма характеризуется незначительной выраженностью легочных симптомов. Лишь иногда наряду с общими признаками лимфогранулематоза появляется сухой кашель. Перкуссия и аускультация также не выявляют данных, характерных для легочной патологии.

Рис. 28. Прямые рентгенограммы органов грудной клетки больных с различными вариантами очагового лимфогранулематоза легких. а - в средних и особенно нижних поясах обоих легочных полей множественные, неправильно округлой формы очаговые тени различных размеров, местами густо расположенные; контуры их местами четкие, местами не вполне часто очерченные; б - в обоих легочных полях - множественные неправильно округлые четко очерченные тени, наиболее сконцентрированные в прикорневых отделах слева.

Рис. 29. Томограмма левого легкого. Множественные крупные, неправильно округлые тени в среднем легочном поясе, местами наслаивающиеся друг на друга, что создает впечатление полицикличности их контуроз. Увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы.

Очаговая форма лимфогранулематоза наблюдалась у 28% наших больных.

Больная П., 42 лет. Поступила в клинику института с жалобами на общую слабость, утомляемость, повышение температуры до 38°. Больна в течение 5 лет. Диагноз лимфогранулематоза (склеро-нодулярный вариант) поставлен на основании биопсии надключичного лимфатического узла. Тогда же проведена дистанционная гамма-терапия - облучение надключичных лимфатических узлов в дозе 3400 рад с последующей химиотерапией (6г. циклофосфана). Ремиссия продолжалась 1 год Змее, после чего в правой молочной железе была выявлена опухоль размером 4X4 см. Цитологическое исследование пунктата опухоли подтвердило диагноз лимфогранулематоза. Проведена рентгенотерапия - облучение молочной железы (очаговая доза 3500 рад), в результате чего опухоль исчезла. Спустя 7 мес после перенесенного «гриппа» состояние больной ухудшилось и она поступила в клинику института.

Больная удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 13,6 г%, эр. 4 380 000, цветовой показатель 0,9, л. 5600, э. 2%, с. 70%, лимф. 23%, мон. 5%; СОЭ 3 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис; 30, а, б) слева во втором межреберье определяется неправильно округлой формы однородное затемнение размером около 1,5X2 см; контуры его нечеткие и неровные; затемнение это прилежит к расширенному корню и связано с ним.

Рис. 30. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки (а) и томограмма левого легкого (б) больного П. Слева во втором межреберье неправильно округлой формы, местами бугристое образование размером около 1,5×2 см, связанное с расширенным корнем легкого.

При рентгенологическом исследовании органов пищеварительного тракта, сканировании печени и лимфографии патологии не выявлено. Таким образом, у больной диагностирована IV истинная клиническая стадия лимфогранулематоза.

Проведена ротационная рентгенотерапия - облучение патологического очага в левом легком (очаговая доза 3200 рад) с последующим применением, аинбластина (до 100 мг). Уже в процессе лучевой терапии отмечено значительное улучшение общего состояния больной, а в конце ее она чувствовала себя практически здоровой; прибавила в весе 6 кг. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения патологических изменений в легочных полях не определялось (рис. 30, в). Ремиссия заболевания продолжается 6 лет.

Рис. 30. в - прямая рентгенограмма органов грудной клетки больного П. после лечения. Патологическая тень в левом легком полностью исчезла; корень остался несколько расширенным.

3. Мелкоочаговая диссеминированная форма легочного лимфогранулематоза возникает гематогенным путем преимущественно в терминальной стадии болезни. Среди наших наблюдений она установлена в 16% случаев. Рентгенологически при этом определяется множество разбросанных мелких изолированных друг от друга очагов, которые располагаются в одном или симметрично в обоих легочных полях, напоминая обсеменение при карциноматозе легких (рис. 31). Существенной особенностью рентгенологической картины в этих случаях является отсутствие или малая выраженность изменений легочного рисунка, отсутствие интерстициального компонента. Клиническими особенностями этой формы легочного лимфогранулематоза являются тяжелое общее состояние и высокая температура, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, одышка.

Рис. 31. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки больной С. Почти на всем протяжении обоих легочных полей, в том числе и в периферических отделах, разбросаны множественные мелкие интенсивные, четко очерченные очаговые тени (мелкоочаговая диссеминация). Правый корень резко расширен и уплотнен за счет увеличения бронхо-пульмональных лимфатических узлов.

Описанные формы лимфогранулематоза легких могут сочетаться между собой или переходить одна в другую. Нам приходилось наблюдать их развитие в динамике - от локализованной очаговой или инфильтративной формы до диссеминированного легочного лимфогранулематоза.

Прогрессирование лимфогранулематоза легких может сопровождаться различными осложнениями - образованием полостей, развитием ателектазов и плевритов.

Деструктивные изменения, или так называемый кавернозный распад, при лимфогранулематозе легких встречаются редко. Впервые сообщил о возможности распада в лимфогранулематозном инфильтрате легкого Ziegler в 1911 г. Л. В. Фунштейн наблюдал «кавернозные» изменения у 4 из 50 больных легочным лимфогранулематозом, причем у одного из них в результате разрыва стенки полости возник спонтанный пневмоторакс.

На возможность распада лимфогранулематозной ткани в легком указывают также Wachner (1934), Ngan и James (1973) и др.

До настоящего времени нет единого мнения о причинах распада в лимфогранулемах легкого. Так, по мнению Leszler (1960), распад может возникать во вторично инфицированной ателектазированной ткани легкого. Molander и Pack полагают, что основной причиной распада лимфогранулем является нарушение кровоснабжения, возникающее вследствие специфической инфильтрации и тромбоза питающих кровеносных сосудов.

Полости распада могут быть единичными, хотя мы, как и Л. В. Фунштейн, наблюдали в 2 случаях и множественные деструктивные изменения. Обычно диаметр полостей не превышает 3 см, однако Weber описал «каверну» диаметром 12 см.

Полости распада могут иметь различный характер. В одних случаях это тонкостенные образования, окруженные тонким ободком инфильтрации легочной ткани, в других - в толще опухолевого конгломерата видны просветления с неровными, иногда ландкартообразными контурами. На дне их иногда имеется небольшое количество жидкости, однако чаще она отсутствует.

Распад легочной ткани при лимфогранулематозе прижизненно диагностирован нами у 4 больных; у двух из них полости возникли в крупных специфических пролифератах (рис. 32), а у двух других - в зоне инфильтративных изменений (при распространении процесса из средостения), или в ателектазе легкого.

Рис. 3f2. Прямая рентгенограмма (а) и томограмма (б) органов грудной клетки больного Б. Небольшое двустороннее расширение срединной тени в верхнем ее отделе; увеличенные корневые лимфатические узлы слева и обширное инфильтративного характера затемнение в прикорневой зоне и в среднем легочном поле слева с участком деструкции на его фоне; полость распада неправильной формы особенно хорошо видна на томограмме. Мелкоочаговая диссеминация в подключичной зоне слева же. Справа в среднем и частично в нижнем легочном поясе множественные, неправильно овальной формы тени; наиболее крупная из них с распадом в центре. Правый корень расширен.

Основными клиническими симптомами возникновения распада являются кашель с мокротой и периодическое кровохарканье; при этом осложнении особенно велика опасность легочных кровотечений.

Появление ателектаза наблюдается преимущественно у больных с инфильтративной (медиастинально-легочной) формой заболевания. Причинами развития ателектаза в этих случаях являются сдавление долевого или сегментарного бронха увеличенными лимфатическими узлами средостения (наиболее часто!), а также эндо- и перибронхиальная специ-фическая инфильтрация стенки бронха. Ателектаз также может развиться в результате длительного сдавления легкого жидкостью при экссудативном плеврите.

Мнения о частоте развития ателектазов при лимфогранулематозе легких различны. Большинство авторов указывают на чрезвычайную редкость этого осложнения (Voth, 1957; Molander, Pack, 1968), в то же время М. С. Старичков (1961) наблюдал ателектазы в 26%, а В. И. Шашлов - в 18% случаев.

Рентгенологическая картина ателектазов при лимфогранулематозе ничем не отличается от таковой при заболеваниях другой природы. Клиническая картина при этом осложнении зависит от объема выключенной дыхательной поверхности легкого. Так, небольшие сегментарные ателектазы могут протекать почти бессимптомно; долевые и тем более тотальные ателектазы сопровождаются выраженной одышкой, кашлем, болями в грудной клетке.

Поражение плевры при внутригрудной локализации лимфогранулематоза встречается в виде специфических и неспецифических ее изменений. Отмечаются утолщение плевры (костальной, медиастинальной, междолевой), выпот в плевральной полости или опухолевые единичные или множественные разрастания по плевре. В последних случаях также может возникать выпот в плевральную полость по мере прогрессирования процесса.

Частота плевральных изменений колеблется в широких пределах - от 6,7%. (Graver) до 75% случаев (Л. В. Фунштейн). По нашим наблюдениям, поражение плевры того или иного характера имелось в 22% случаев. Наиболее часты экссудативные плевриты специфического, реже - неспецифического (в результате лимфовенозного стаза, реактивные) характера.

Появление лимфогранулематозного экссудативного плеврита, как уже указывалось, обусловлено различными причинами: непосредственным прорастанием плевральных листков из пораженных соседних органов и тканей - средостения, легкого, ребер, мягких тканей и даже из печени через диафрагму, а также в результате обсеменения ее (Б. Я. Лукьянченко, 1959; И. А. Переслегин, 1959; Е. М. Филькова, 1971; Molander, Pack, 1968, и др.).

Специфический экссудативный плеврит клинически проявляется упорным кашлем, одышкой, болями в грудной клетку, стойким повышением температуры, симптомами сердечно-легочной недостаточности. При этом для лимфогранулематозного специфического плеврита характерны наличие большого количества жидкости и преимущественно односторонняя ее локализация.

Плевральные экссудаты могут быть серозными, серознофиброзными, геморрагическими; нередко при цитологическом исследовании в них обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга.

В отличие от классической рентгенологической картины экссудативных плевритов в результате быстрого возникновения сращений и спаек при лимфогранулематозе смещения органов средостения может и не наблюдаться. Как и при других плевритах злокачественной природы, количество жидкости имеет тенденцию к последующему нарастанию после плевральных пункций.

Мы согласны с мнением А. Е. Успенского (1958), Э. 3. Новиковой и соавт. (1971), Molander и Pack (1968) о сравнительной редкости при лимфогранулематозе экссудативных плевритов воспалительной этиологии, а также возникающих в результате сдавления крупных кровеносных и лимфатических сосудов опухолевыми образованиями. Характерны для этого рода плевритов обычно двусторонняя локализация, небольшое количество жидкости в плевральных полостях, менее выраженная клиническая симптоматика, чем при специфических плевритах. Плевральный экссудат чаще прозрачен, желтоватого цвета и лишь при сдавлении грудного протока может быть хилезным. Неспецифический плеврит сравнительно быстро рассасывается после устранения вызвавшей его причины.

Плевральные наслоения встречаются при лимфогранулематозе довольно часто и проявляются в виде ограниченных сращений плевральных листков, а иногда также сращений плевры с ребрами, грудиной, диафрагмой. Иногда утолщение и сращение плевральных листков определяются на большом протяжении вплоть до тотального заращения плевральной полости. Крайне редко возможно поражение плевры - изолированные опухолевые разрастания без выпота в плевральную полость.

Мы наблюдали больного с инфильтративной формой легочного лимфогранулематоза и одновременным поражением костальной плевры в виде двух овальных опухолевых образований (рис. 33). При пункции и цитологическом исследовании пунктата одного из этих образований выявлено большое количество клеток Березовского-Штернберга.

Рис. 33. Рентгенограммы органов грудной клетки больного К. а - увеличение всех групп лимфатических узлов средостения; в среднем и нижнем поясах правого легочного поля - две пристеночно расположенные крупные интенсивные тени с четкими наружными контурами; б - фрагмент рентгенограммы правого легкого; пристеночные полусферической формы образования с четкими и ровными наружными контурами, связанные с утолщенной костальной плеврой.

Длительное время лучевая терапия лимфогранулематоза легких считалась бесперспективной и многие авторы отказывались от ее применения. Даже в 1963 г. Roxin и соавт. при этой локализации процесса рекомендовали проводить лучевую терапию только с симптоматической целью. Между тем в работах 3. И. Хмелевской (1965), И. А. Переслегина и соавт. (1968), Molander и Pack (1968) и др. сообщается об эффективности лучевой терапии и при лимфогранулематозе легких.

Наш опыт убедительно показывает целесообразность применения лучевой терапии при легочном лимфогранулематозе: при некоторых его формах, несмотря на распространенность процесса, она избавляет больных от тяжелых страданий и приводит к более или менее длительной ремиссии заболевания. Однако необходимо дифференцированно подходить к определению показаний к лучевому методу лечения легочного лимфогранулематоза.

Если нет возможности проводить облучение с помощью мегавольтных источников, в ряде случаев может быть использована и ортовольтная рентгенотерапия, особенно при локальном облучении с. паллиативной целью в плане комплексной терапии.

Выбор расположения полей, их числа и размеров, однократных и суммарных очаговых доз подчинен общему принципу лучевой терапии лимфогранулематоза. В зависимости от локализации и распространенности процесса число полей варьирует от 2 до 4. В случае прорастания лимфогранулематозной ткани из лимфатических узлов средостения в легкие проводится облучение его с включением в облучаемый объем и пораженных участков легочной ткани с двух встречных фигурных полей (переднее и заднее). Размеры полей и их ориентация определяются локализацией и протяженностью процесса.При близком расположении отдельных очагов в легком и средостении также целесообразно применять фигурные поля. Однократная очаговая доза составляет 180-200 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю; суммарная очаговая доза 4000-4500 рад. При одновременной локализации процесса в легком, медиастинальные или периферических лимфатических узлах облучение их чередуют или осуществляют последовательно.

В настоящее время в литературе появились сообщения о крупнопольном облучении метастазов в легких, а также с целью их профилактики. При этом осуществляется тотальное облучение одного или одновременно обоих легких. Однократная доза 150 рад, суммарная очаговая доза доводится до 2000-3000 рад при ритме 5 фракций в неделю или проводится расщепленный курс облучения с интервалом в 2 нед между двумя этапами его. Эта методика используется некоторыми авторами и при легочном лимфогранулематозе (Prosnitz е. а., 1973); она тем более оправдана при специфическом поражении плевры. Для иллюстрации эффективности лучевой терапии при очаговой форме лимфогранулематоза легких приводим следующее наблюдение.

Больная В., 40 лет. В начале 1967 г. поступила в клинику с жалобами на слабость, зуд кожи, боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель. В конце 1960 г. в первые были обнаружены увеличенные лимфатические узлы в средостении и надключичной области слева. При гистологическом исследовании удаленно узла из надключичной области обнаружен лимфогранулематоз (склеро-одулярный вариант). Проведена дистанционная гамма-терапия; очаговая доза в надключичной области составила 3000 рад, в лимфатических узлах средостения - 3800 рад. После лечения ремиссия продолжалась 5 1/2 лет.

При поступлении в клинику кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвует в полном объеме. Перкуторный звук ясный на 1см протяжении. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови:. НЬ 14,4 г%, эр. 4110 000, цветовой показатель 0,9, л. 6700, э. 3%, п..5%, с. 84%, лимф. мои. 3%; СОЭ 30 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (рис. 34) в правом легочном поле латерально, на уровне II ребра, определяется средней интенсивности тень скромными и нечеткими контурами, размером около 2X3 см. На боков| рентгенограмме видно, что эта тень находится в заднем сегменте верны доли (С2). На томограммах (рис. 35), особенно в боковой проекции описанная тень в правом легком видна более отчетливо.

Рис. 34. Рентгенограммы органов грудной клетки больной В. до лечения, а - прямая; на уровне переднего отрезка II ребра определяется интенсивная, нечетко очерченная тень размером около 2X3 см; б - боковая; описанное затемнение располагается в заднем сегменте верхней доли (С2).

Рис. 35. Томограммы правого легкого той же больной до лечения, а - прямая; б - боковая. Затемнение в верхней доле правого легкого видно более отчетливо; структура его однородна, контуры нечеткие.

При рентгенологическом исследовании органов пищеварительного тракта, на лимфограммах и сканограммах печени патологических изменений не обнаружено. Клинический диагноз: лимфогранулематоз легкого, IVБ истинная стадия.

Проведена дистанционная гамма-терапия облучение с двух полей (переднего и заднего) размером 8Х10 см. Ежедневная очаговая доза 180 рад; суммарная очаговая доза 3800 рад при ежедневном ритме облучения. Одновременно с лучевой терапией назначены дыхательная гимнастика, прогулки на воздухе, полноценно и витамины. Уже после нескольких фракций у больной нормализовалась температура, исчезли боль в грудной клетке, уменьшился кашель.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения отмечено почти полное исчезновение патологической тени в правом легком (рис. 36, а, б).

Рис. 36. Рентгенограммы органов грудной клетки той же больной после лечения. а - прямая; б - боковая. На месте бывшего участка затемнения в верхней доле правого легкого - участок ограниченного пневмосклероза.

После окончания лучевой терапии проводилась дополнительно химиотерапия-винбластин в дозе 10 мг до суммарной дозы 100 мг. На этот раз ремиссия продолжается 8 лет.

При диссеминированных формах лимфогранулематоза легких показана химиотерапия (винбластин, винкристин или полихимиотерапия). Лучевая терапия при этом бесперспективна и может быть использована иногда лишь в сочетании с химиотерапией с сугубо паллиативной целью при выраженных явлениях интоксикации. Ввиду обычно тяжелого состояния таких больных разовые и суммарные дозы должны быть уменьшены (100-120 рад однократная доза и не более 1500-2000 рад общая очаговая доза).

Определенные трудности приходится испытывать при лечении лимфогранулематоза легких, осложненного распадом, ателектазом и особенно экссудативным плевритом.

Многие годы существовало мнение, что распад лимфогранулем легких является противопоказанием к лучевой терапии.

Некоторые авторы считали, что лучевая терапия даже способствует усилению распада (Voth, 1957; Heckner, 1958, и др.). Однако наш опыт лечения больных лимфогранулематозом легких, осложненным распадом, как и наблюдения других исследователей (3. И. Хмелевская, 1965; Leszler, 1960; Musshoff е. а., 1970, и др.), показывают, что, поскольку лучевое воздействие приводит к исчезновению разрастаний лимфогранулематозной ткани, одновременно исчезает и распад в ней. Вместе с тем облучение в этих случаях следует проводить осторожно, начиная с малых доз, и обязательно применять гемостатические средства ввиду возможности возникновения у таких больных кровотечения.

При лимфогранулематозе легких, осложненном ателектазом, лучевая терапия имеет прямые показания.

Больная Л., 34 лет. В мае 1961 г., поступила в клинику института с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку, потливость, повышение температуры до 38°. Начало заболевания относится к сентябрю 1960 г., когда впервые увеличились лимфатические узлы на шее слева; биопсия одного из.них установила наличие лимфогранулематоза (смешанноклеточный вариант).

Объективно: периферические лимфатические узлы не увеличены. Справа спереди соответственно первому - третьему межреберьям имеется притупление перкуторного звука; здесь же на фоне ослабленного дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 9 г%, эр. 3 660 000, цветовой показатель 0,8, л. 9200, э. 1%, п. 4%, с. 80%, лимф. 12%, мон. 3%; СОЭ 53 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в правом легочном поле определяется обширное интенсивное затемнение от I до III ребра при счете спереди; на фоне его, в области головки корня видна ограниченная, более интенсивная тень опухолевого узла; сам корень подтянут кверху. Слева к срединной тени примыкает дополнительное затемнение средней интенсивности, неоднородное и меньшее по протяженности, чем справа (рис. 37, а). На боковой рентгенограмме видно, что обе эти тени обусловлены ателектазом верхних долей легких (рис. 37,6). Оба корня легкого подтянуты кверху и не дифференцируются. Диафрагма удовлетворительно подвижна, синусы свободны.

Рис. 37. Рентгенограммы органов грудной клетки больной Л. до лечения, а - прямая. Справа от I до IV ребер при счете спереди интенсивное, почти однородное затемнение; корень легкого подтянут вверх и не дифференцируется на. фоне этого затемнения; слева - парамедиастинально участок затемнения меньшей протяженности (на уровне I ребра). Левое легочное поле повышенной прозрачности; 5 - боковая; интенсивное однородное затемнение верхних отделов легких с выпуклым, волнистым нижним контуром..

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз лимфогранулематоза, IVB формальная стадия (поражение лимфатических узлов средостения и легких, осложненное ателектазом верхних долей). Проведена лучевая терапия - облучение с двух встречных (стернальное и правое вертебральное) полей размером 8X15 см; однократная доза 180 рад, суммарная очаговая доза при ритме облучения 5 фракций в неделю 4000 рад. В результате лечения состояние больной улучшилось - нормализовалась температура, прекратились боли в грудной клетке, уменьшились кашель и одышка, СОЭ снизилась до 16 мм в час.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки после лечения затемнение в верхних отделах правого легочного поля значительно уменьшилось и стало неоднородным; правый корень резко подтянут кверху, слева парамедиастинально - нерезко выраженные интерстициальные фиброзные изменения (рис. 38, а). На боковой рентгенограмме (рис. 38, б) также заметно уменьшение в объеме верхней правой доли; передний сегмент ее остается затемненным за счет ателектаза его и частично за счет уплотнения плевры.

Рис. 38. Рентгенограммы органов грудной клетки той же больной после лечения. а - прямая; б - боковая. Затемнение в верхних отделах правого легочного поля уменьшилось по площади, стало менее интенсивным и однородным; вся верхняя доля уменьшена в объеме; корень подтянут кверху. В медиальных отделах верхнего пояса левого легочного поля - участок интерстициальных изменений; уплотнение плевры малой междолевой щели.

Ремиссия длилась З 1/2 года, но затем выявлено увеличение забрюшинных лимфатических узлов. После облучения вновь наступила ремиссия, продолжающаяся уже 9 лет.

План лечения больных при наличии экссудативного плеврита разрабатывается индивидуально. Если при этом одновременно имеются увеличенные лимфатические узлы средостения и наиболее вероятной причиной возникновения плеврита является сдавление путей лимфооттока, облучению прежде всего подвергается область средостения и корня легкого.

При специфическом поражении плевры проводится облучение всего легкого на стороне поражения. Оптимальным вариантом при этом является использование электронного излучения высоких энергий. Наряду с лучевой терапией применяется резорбтивная химиотерапия, иногда внутриплевральное введение лекарственных препаратов, в частности циклофосфана.

Следует особо подчеркнуть, что, поскольку легочный лимфогранулематоз относится к IV стадии заболевания, лечение при этом обязательно должно быть комплексным, причем лучевая терапия является одним из основных компонентов его.

Последовательность применения лучевого лечения и лекарственных средств, как и выбор схем химиотерапии, определяются индивидуально в зависимости от преобладания тех или иных симптомов и характера морфологических изменений.

Необходимо, однако, предостеречь от применения кортикостероидов при легочном лимфогранулематозе, особенно при очаговой форм его, ввиду опасности деструктивных изменений.

Книга: “Лимфогранулематоз” (И.А.Переслегин, Е.М.Филь-кова; 1975г.)

Глава 3. Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта и внутрибрюшных лимфатических узлов.

При лимфогранулематозе, как известно, возможно поражение абдоминальных лимфатических узлов и органов брюшной полости. Первое сообщение о “лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта” сделал 60 лет назад Schladen- haufer. В дальнейшем благодаря развитию рентгенологических методов исследования внимание ученых привлекло изучение состояния органов желудочно-кишечного тракта у больных при этом заболевании. К настоящему времени накопилась уже обширная литература, посвященная клинике и диагностике лимфогранулематоза органов пищеварения.

Частота вовлечения в процесс различных отделов желудочно-кишечного тракта, по данным разных авторов, варьирует в пределах 4-20% В то же время в 1972 г. Bothier сообщил, что при обязательном рентгенологическом исследовании органов желудочно-кишечного тракта у всех больных лимфогранулематозом частота выявления поражения их увеличивается до 60%. 

Вопросы патогенеза лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта еще не получили окончательного разрешения. Не исключена возможность первичного развития лимфогранулемы в лимфоидных элементах подслизистого слоя, однако чаще наблюдается вторичное вовлечение в процесс этих органов в связи с дальнейшей генерализацией его путем непосредственного прорастания лимфогранулематозной ткани из соседних органов или лимфогематогенным путем.

Непосредственный переход лимфогранулематоза на различные отделы желудочно-кишечного тракта наблюдается в тех топографо-анатомических областях, где большие группы лимфатических узлов (брыжеечные, ворот печени и селезенки) располагаются в соседстве с висцеральными органами.

На оснований своих исследований Portmann (1954), Bloch (1967), Ngan и James (1973) и др. различают три формы изменений при лимфогранулематозе пищеварительного тракта: инфильтративную (60% случаев), полиповидную (20%) и язвенную (20%). По мнению этих авторов, а также К. Т. Овнатанян и А. М. Тарнопольского (1966), это деление является условным, так как неоднократно приходится наблюдать одновременно сочетание всех форм в различных отделах и даже в одном и том же отделе пищеварительного тракта. Е. М. Каган (1970) различает псевдовоспалительную, полиповидную, язвенную, экзофитную (с изъязвлением и без него), эндофитную (с изъязвлением и без него) и смешанную рентгенологические формы поражения органов желудочно-кишечного тракта при «злокачественных лимфомах, в том числе и при лимфогранулематозе.

Литературные данные свидетельствуют о большой редкости первичного проявления лимфогранулематоза в органах желудочно-кишечного тракта, что в большинстве случаев является случайной находкой хирургов или патологоанатомов (С. Б. Заков, 1953; В. Н. Штерн, Е. В. Хомякова, 1967; Racek, Salzman, 1969; Brette е. а., 1971, и др.).

Н. А. Козловский и В. И. Космачев (1962) установили, что в отечественной литературе до 1960 г. описано 94 наблюдения первично-изолированного лимфогранулематоза различных отделов желудочно-кишечного тракта. Первичный лимфогранулематоз пищевода встречается очень редко (И. И. Сивков, М. И. Сарминская, 1955; Portmann е. а., 1958; Bloch, Strauch е. а., и др.). В большинстве случаев вовлечение пищевода в процесс наблюдается в связи с распространением его из средостения.

Среди органов желудочно-кишечного тракта при лимфогранулематозе, по мнению ряда авторов, наиболее часто поражается желудок (Н. А. Козловский и В. И. Космачев, Molander и Pack и др.). При этом изменения могут наблюдаться в любом его отделе, но чаще процесс локализуется *в дистальной части желудка (И. И. Сивков и М. И. Сарминская, Ngan и James). Этих больных обычно оперируют по поводу предполагаемого ракового новообразования и только на операционном столе, а иногда лишь после гистологического исследования устанавливается истинная природа патологического процесса.

С. Б. Заков (1960) и Е. В. Хомякова (1969) на основании своих наблюдений делают вывод о большей частоте поражения при лимфогранулематозе тонкой кишки по сравнению с желудком. Эти авторы, как и большинство других исследователей, полагают, что лимфогранулематоз локализуется главным образом в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки. Такая локализация считается более типичной для лимфогранулематоза, что позволяет в известной мере отличить это заболевание от других патологических процессов, при которых изменения чаще обнаруживаются в подвздошном отделе тонкой кишки (лимфосаркома, туберкулез, болезнь Крона и др.). Так, из 28 наблюдений лимфогранулематоза тонкой кишки, которыми располагает С. Б. Заков, в 16 были выявлены изменения в двенадцатиперстной кишке.

Поражение любого отдела желудочно-кишечного тракта (органная патология), по Международной классификации лимфогранулематоза, относится к IV истинной клинической стадии заболевания. Однако в случаях прорастания лимфогранулем в пищевод, желудок, тонкую кишку из соседних анатомических структур процесс может быть классифицирован как IV формальная стадия.

Под нашим наблюдением находилось 42 больных лимфогранулематозом с поражением различных отделов пищеварительного тракта, из которых только у двух имелось первично-изолированное проявление заболевания.

Изменения в желудочно-кишечном тракте выявляются на различных этапах течения лимфогранулематоза. У большинства наших больных (25) изменения в пищеварительном тракте были обнаружены в первые 3 года, а у остальных 17- в сроки от 5 до 10 лет от начала заболевания.

Что касается частоты поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта, то они совпадают с большинством данных литературы. Чаще всего среди изученных нами больных изменения локализовались в тонкой кишке (у 22), затем в желудке (у 12) и пищеводе (у 7). Вовлечение в процесс толстой кишки установлено только у 1 больной. У 12 человек изменения обнаружены в двух отделах пищеварительного тракта (в пищеводе и желудке - у-5, в двенадцатиперстной и тонкой кишках - у 7). У 16 человек изменения в пищеварительном тракте были единственным на данном этапе проявлением болезни, у остальных 26 - одновременно имело место вовлечение в процесс других органов и систем.

Клиническая картина лимфогранулематоза желудочно- кишечного тракта довольно многообразна и обусловлена как местными, так и общими (IVB стадия) симптомами заболевания. В значительной мере она зависит от характера морфологических изменений и степени распространения процесса, т. е. от роста опухоли (эндофитный, экзофитный и смешанный), размеров и локализации патологического очага. Установить специфические для поражения желудочно-кишечного тракта признаки обычно очень трудно вследствие того, что оно возникает уже тогда, когда имеются выраженные общие симптомы заболевания наряду с дистрофическими’изменениями в жизненно важных органах.

Мы все же попытались выделить наиболее характерные симптомы, позволяющие еще до рентгенологического исследования заподозрить вовлечение в процесс того или иного отдела пищеварительного тракта. Одним из первых симптомов поражения пищевода были боли и чувство жжения в грудной клетке, к которым в дальнейшем присоединялись и нарастали явления дисфагии. При рентгенологическом исследовании в зависимости, от характера роста опухоли определяется неравномерное сужение пищевода или дефект наполнения с неровными, как бы изъеденными контурами, иногда с изъязвлением и наличием тени периэзофагеального компонента. У некоторых больных отмечалось сдавление пищевода увеличенными параэзофагеальными лимфатическими узлами, что приводило к сужению его просвета. Однако проходимость пищевода при этом в отличие от раковых новообразований остается обычно сравнительно удовлетворительной, а супрастенотическое расширение его наблюдалось только у 2 наших больных. На малую выраженность супрастенотического расширения пищевода при лимфогранулематозе указывает и Е. М. Каган. Это обусловлено обычно относительно мягкой консистенцией опухоли, а следовательно, большей податливостью пораженных стенок пищевода.

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больная Н., 47 лет. Поступила в клинику института с жалобами на боли в пищеводе при глотании пищи, повышение температуры, зуд кожи и общую слабость.

Начало заболевания относится к 1963 г., когда после биопсии левого надключичного лимфатического узла был установлен диагноз лимфогранулематоза; тогда же выявлены увеличенные лимфатические узлы в средостении. После лучевой терапии ремиссия продолжалась 2 года.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы и, пограничные слизистые оболочки нормальной окраски. Подкожный жировой слой развит умеренно. В подмышечной области справа пальпируется увеличенный лимфатический узел размером 2X2 см. Перкуторные и аускультативные данные без особенностей. Живот безболезнен при пальпации; печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови: НЬ 13 г%, эр. 4 280 000, л. 8500, э. 9%, п. 6%, с. 75%, лимф. 6%, мон. 4%; СОЭ 41 мм в час. Моча без особенностей.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений в легких и средостении не обнаружено. Пищевод на протяжении D3- D5 неравномерно сужен, контуры его на этом участке неровные, изъеденные, Стенки ригидны (рис. 44, а). В желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках изменений не выявлено. Учитывая анамнез, следует полагать, что поражение пищевода обусловлено основным заболеванием - лимфогранулематозом.

Рис. 44. Рентгенограммы пищевода больной Н. а - до лечения; на уровне D3-D5 пищевод неравномерно сужен, контуры неровные, как бы изъеденные;

Произведена эзофагоскопия с биопсией; при гистологическом исследовании подтверждена лимфогранулематозная природа изменений (смешанноклеточный вариант). При сканировании печени и лимфографии патологических изменений не выявлено.

Таким образом, установлен диагноз лимфогранулематоза, IVB клиническая стадия.

Проведена рентгенотерапия - маятниковое облучение пищевода и статическое облучение подмышечных лимфатических узлов справа. Очаговые дозы составили соответственно 3500 и 3000 рад.

В результате лечения состояние больной улучшилось, нормализовалась температура, исчезли зуд кожи и симптомы дисфагии. Больная прибавила в весе 2,5 кг.

При рентгенологическом исследовании после лечения определяется восстановление просвета пищевода, контуры его ровные, местами слегка волнистые, стенки эластичны, лишь на небольшом участке сохраняется небольшая ригидность их (рис. 44, б).

Рис. 44. Рентгенограммы пищевода больной Н. б - после лечения. Восстановление просвета пищевода; контуры его четкие, слегка волнистые; на небольшом участке сохраняется некоторая ригидность стенок.

В августе 1966 г., т. е. спустя Н/г года, больная стала ощущать чувство тяжести и боли в эпигастральной области, ухудшился аппетит, появилась отрыжка, возобновились кожный зуд, потливость, повысилась температура.

Больная госпитализирована повторно. При осмотре периферические лимфатические узлы не увеличены. Живот мягкий, однако в эпигастральной области болезнен при пальпации; печень и селезенка не увеличены. В анализе периферической крови отмечена эозинофилия - до 19%; состав красной крови и СОЭ без отклонений от нормы.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологии не определяется. Пищевод свободно проходим, стенки его ровные. Кардия функционирует нормально; на фоне газового пузыря желудка в задне-медиальных его отделах определяется дополнительная тень почти округлой формы диаметром около 4,5 см, частично импрегнированная барием (рис. 45, а), рельеф слизистой желудка образован складками обычного калибра и направления. Перистальтика живая, видна по обеим кривизнам. Опорожнение желудка не нарушено. Двенадцатиперстная и тонкая кишки без особенностей.
Заключение: лимфогранулематоз желудка (экзофитная форма).

Проведено облучение верхнего отдела желудка (общая доза 3500 рад) с последующей химиотерапией - внутривенное введение винбластина (100 мг) и циклофосфана (6 г).

Состояние больной значительно улучшилось, исчезли боли в желудке, прибавила в весе 3 кг. При контрольном рентгенологическом исследовании желудка после лучевой терапии на фоне газового пузыря патологических изменений не выявлено (рис. 45,6).

Рис. 45. Рентгенограммы желудка той же больной Н. а - до лечения; на фоне газового пузыря медиально определяется тень дополнительного образования с четким, ровным наружным контуром, обмазанная и частично импрегнированная барием; б - после лечения; тень патологического образования на фоне газового пузыря не видна.

Интерес данного наблюдения, помимо редкости локализации лимфогранулематоза в пищеводе и экзофитного поражения верхнего отдела желудка, заключается в последовательности распространения процесса в пищеварительном тракте.

У наблюдавшихся нами больных лимфогранулематозом желудка при пальпации живота определялась болезненность в эпигастральной области, иногда напряжение мышц брюшной стенки. Только у 2 больных пальпировалось ограниченное уплотнение, позволившее высказаться в пользу лимфогранулемы в желудке, поскольку диагноз лимфогранулематоза у них был установлен ранее. Желудочная секреция обычно остается нормальной или несколько понижена. Реакция кала на скрытую кровь может быть иногда положительной. 

Рентгенологическая картина желудка при лимфогранулематозе довольно полиморфна. При экзофитной форме лимфогранулематоза желудка определяется один или несколько дефектов наполнения С гладкой поверхностью, которые могут иметь вид полипов на широком основании. Я. М. Каган подчеркивает изменчивость при этом формы и размеров дефектов наполнения при компрессии желудка. Неизмененные складки слизистой обрываются у краев этих дефектов. На фоне дефектов наполнения могут обнаруживаться небольшие депо бария - изъязвления. Иногда при этой форме лимфогранулематоза желудка имеются резко деформированные, додушкообразно утолщенные, хаотично расположенные складки слизистой. Несмотря на обширность поражения, перистальтика стенок желудка обычно сохранена.

Хотя при лимфогранулематозе чаще поражаются дистальные отделы желудка, в трех наших наблюдениях дефекты наполнения располагались в верхнем (Отделе его, на задней или передней стенке. Контуры их были четкие, ровные и рентгенологическая картина напоминала рак верхнего отдела желудка (рис. 46). При эндофитной форме лимфоопранулематоза желудка стенки его инфильтрируются на значительном протяжении и (рентгенологическая картина также весьма напоминает рак. При лимфогранулематозе в отличие от ракового поражения наряду с инфильтрацией стенок может определяться и несколько мелких дефектов наполнения.

Рис. 46. Рентгенограммы желудка больной В. а - в вертикальном положении. Медиальная стенка газового пузыря оттеснена заметно влево; б - в положении лежа на животе. Дефект наполнения в верхнем отделе желудка с четким вогнутым контуром; в - париетограмма. В просвете верхнего отдела желудка видна тень патологического образования.

В зависимости от характера роста лимфогранулемы рентгенологическ а я ка ртина при экзофитных образованиях может напоминать таковую при экзофитной форме рака, а при эндофитном характере роста - скиррозную форму рака.

Именно при редких эндофитных формах лимфогранулематоза желудка существенную помощь в диагностике оказывает париетография, которая позволяет выявить утолщение стенок органа, иногда экзогастральное распространение процесса и увеличение регионарных лимфатических узлов.

Следует подчеркнуть, что относительным дифференциально-диагностическим признаком лимфогранулематоза желудка, особенно экзофитной его формы, является увеличение объема пораженного отдела в отличие от рака и соединительнотканных сарком, когда, наоборот, чаще имеется «уменьшение» органа.

Таким образом, отличительное распознавание лимфогранулематоза желудка крайне затруднительно, а при изолированном его поражении далеко не всегда возможно без гистологического исследования. В этом отношении перспективным методом является, несомненно, гастрофиброскопия, столь широко используемая в настоящее время в клинической практике.

При установленном диагнозе лимфогранулематоза совокупность клинико-рентгенологических данных поражения желудка позволяет высказаться о специфическом характере его.

Клиническая картина лимфогранулематоза двенадцатиперстной кишки аналогична таковой при язвенной болезни. Больные жалуются на тошноту, боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину и усиливающиеся преимущественно ночью. При пальпации обычно определяется болезненность в области верхнего правого квадранта живота; иногда здесь же имеется напряжение брюшной стенки.

При рентгенологическом исследовании в этих случаях определяются неровные, зубчатые контуры кишки и выраженная сегментация; складки слизистой не видны или деформированы; перистальтика отсутствует, продвижение бариевой взвеси по кишке замедлено.

По данным патологоанатомов, при лимфогранулематозе двенадцатиперстной кишки специфическая ткань разрастается чаще в области фатерова соска и дуоденальном ее изгибе.

Основными клиническими симптомами лимфогранулематоза тонкой, кишки являются боли, в животе, поносы, урчание, метеоризм, похудание больных. В ряде случаев боли носят приступообразный характер, возникают внезапно, без какой-либо видимой причины, нередко сопровождаются повышением температуры и рвотой; у некоторых больных боли постоянные, ноющие, усиливающиеся ночью. Связи между характером принимаемой пищи и болевым синдромом, а также возникновением тошноты и рвоты не установлено.

Одним из наиболее характерных признаков лимфогранулематоза тонкой кишки являются поносы. Они могут чередоваться с запорами или бывают постоянными, профузными (стул до 12-20 раз в сутки). У некоторых наблюдавшихся нами больных при поносах обнаруживалась примесь крови в кале; каловые массы имели гороховый или зеленый цвет, были очень зловонными. У этих больных наступало быстрое обезвоживание, истощение. Кожа отличалась сухостью и шелушилась, на ногах напоминала кожу больных пеллагрой. При обширном поражении тонкой кишки наблюдается выраженная гипопротеинемия.

В результате большой потери белка у 3 больных развились безбелковые отеки нижних конечностей; у одного из них отеки были настолько выраженными, что напоминали слоновость (общий белок крови у этих больных составлял 3,1- 4,0 МГ%);
Ведущее значение в выявлении лимфогранулематоза тонкой кишки имеет рентгенологическое исследование. Необходимо отметить особую заслугу в описании рентгенологической картины лимфогранулематоза этого органа отечественного рентгенолога С. Б. Закова. Преимущественной локализацией лимфогранулематоза в тонкой кишке, по мнению С. Б. Закова, Е. М. Кагана, С. И. Каменева, К. Т. Овтаняна и А. М. Тарнопольской, Е. Я. Хомяковой и др., являются проксимальные ее отделы.

Рентгенологически различают инфильтративную, язвенную и смешанную формы лимфогранулематоза тонкой кишки. Такое деление соответствует и патологоанатомическим данным, которые обычно имеются в этих случаях.

Инфильтративная форма лимфогранулематоза тонкой кишки преимущественно характеризуется разрастанием гранулематозной ткани и пролиферацией клеточных элементен в стенке ее. В зависимости от протяженности и направления роста лимфоидных образований - в толщу стенки или в просвет кишки - рентгенологически определяется эндо- или экозофитно растущая опухоль, т. е. выявляются различной величины дефекты наполнения или изменения просвета тонкой кишки.

Язвенная форма лимфогранулематоза тонкой кишки встречается редко и рентгенологически диагностируется только при наличии относительно больших (в диаметре более 0,5 см) изъязвлений. Мы не наблюдали больных с подобными поражениями тонкой кишки.

Проявления смешанной формы лимфогранулематоза тонкой кишки разнообразны (С. Б. Заков, В. Н. Штерн и Е. В. Хомякова, Molander и Pack и др.). Чаще определяются множественные участки поражения в виде крупных, нечетко отграниченных дефектов наполнения или отдельных изъязвлений. Обычно дефекты наполнения и края изъязвлений легко меняют свой характер при компрессии, что приводит к изменчивости рентгенологической картины в процессе исследования. А. М. Вихерт и Л. А. Гулина, С. Б. Заков (1960), Е. В. Хомякова (1969) говорят о четкообразной форме тонкой кишки, которую она принимает благодаря чередованию участков разрастаний специфической грануляционной ткани с участками склероза и истончения ее стенок. Неравномерное разрастание грануляционной ткани в стенке тонкой кишки приводит к сужению просвета пораженного участка ее. Контуры кишки при этом оказываются неровными, зубчатыми, керкрйнговы складки отсутствуют. Чередование сужений и ампуловидных расширений при отсутствии перистальтики приводит к длительной (до суток) задержке бариевой взвеси в пораженных петлях тонкой кишки.

В начальных стадиях лимфогранулематоза тонкой кишки мы наблюдали различной степени сочетание изменений слизистой оболочки и функциональных нарушений. Складки слизистой были неравномерно утолщены, до подушкообразных выбуханий в просвет кишки. При этом изменялись и контуры кишки, приобретая неровный, изъеденный вид. Вместе с тем рентгенологическое исследование тонкой кишки не всегда позволяет выявить сегментарное деление ее с узкими перешейками, что дало С. Б. Закову и некоторым другим авторам повод называть этот признак «неразделенными сарделями». Лишь в 2 случаях мы наблюдали чередование длинных, расширенных участков кишки с короткими и узкими; контуры расширенных участков были ровными, стенки - ригидными, складки слизистой отсутствовали, продвижение бариевой взвеси было значительно замедленно.

При поражении тонкой кишки у больных лимфогранулематозом также могут наблюдаться изъязвления вплоть до возникновения крупных язв.

В качестве примера лимфогранулематоза тонкой кишки приводим одно из наших наблюдений.

Больной С., 30 лет. Поступил в клинику в 1967. г. с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 38°, озноб, боли в животе. Больным себя считает с 1958 г., когда периодически наблюдались озноб и повышение температуры. Затем температура стала повышаться все чаще, озноб стал сильнее и продолжительнее, появились отеки лица и нижних конечностей.

В анализе периферической крови еще в 1960 г. впервые был обнаружен лейкоцитоз (до 10 000-12 000). Во время повышения температуры больному назначали жаропонижающие средства и антибиотики.

В 1965 г. появились и стали нарастать отеки на ногах. В это же время в крови было выявлено пониженное содержание белка (4,9 мг%), однако диагноз установлен не был. В последние 2 года появились симптомы энтерита: частый жидкий стул (до 16 раз в сутки), приступообразные боли в животе, метеоризм, отсутствие аппетита, потеря в весе.

На основании совокупности клинико-рентгенологических данных установлен диагноз энтерита и на протяжении 1 1/2 лет применялись диетотерапия, трансфузии плазмы, крови, большие дозы стероидных гормонов. Несмотря на это, улучшения в состоянии больного не отмечалось.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 38°. Стул частый, жидкий (до 16 раз в сутки). Отмечается пастозность лица, шеи, грудной клетки. Выраженные отеки голеней и стоп - кожа на них тонкая, блестящая.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот несколько вздут, при пальпации определяется разлитая болезненность, урчание.

Анализ крови: НЬ 11 г%, цветовой показатель 0,68, л. 11 600, э. 2%, п. 6%, с. 67%, лимф. 21%, мон. 4%, СОЭ5мм в час. Общий белок - 4,1 мг%, альбумины - 1,3 г%, глобулины-2,8 г%, А/Г - 0,47; холестерин в крови - 170 мг%, билирубин- 0,24 мг%; прямая реакция отрицательная. Оста-точный азот - 31 мг%; калий-17,7 мг%, кальций-- 9,9 мг%, сахар крови- 87 мг%. Анализ мочи: уд. вес 1026, белка 0,03%; лейкоцитов 15-20 в поле зрения.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологии не обнаружено; пищевод и желудок не изменены.

Двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки располагаются обычно. Заполнение тонкой кишки неравномерное (в виде крупных сегментов ее). Продвижение бариевой взвеси по тощей кишке несколько замедлено, по подвздошной - не нарушено. Обращает на себя внимание неравномерность просвета тощей кишки: резко расширенные сегменты ее с наличием горизонтальных уровней чередуются с неравномерно суженными сегментами, что создает картину частичной тонкокишечной непроходимости (рис. 47, а). Тонус этих петель понижен, опорожнение расширенных петель замедлено, а рельеф их слизистой значительно перестроен, местами совсем не определяется (рис. 47,6).

Рис. 47. Рентгенограммы тонкой кишки больного С. а - беспорядочное чередование расширений: сужений петель тонкой кишки, в некоторых из них видны горизонтальные уровни; б-рельеф слизистой деформирован, местами не прослеживается.

Подвздошная кишка также имеет неравномерный просвет, содержит жидкость; контуры ее не везде четкие, местами сглаженные; в отдельных сегментах имеется зазубренность контуров. Рельеф слизистой представлен местами беспорядочными, местами утолщенными деформированными складками; наблюдаются явления комкования и сегментации (рис. 48).

Рис. 48. Рентгенограмма средних и дистальных петель тонкой кишки того же больного. Неравномерное- распределение бариевой взвеси; рельеф слизистой перестроен; складки местами утолщены. Неравномерный просвет подвздошной кишки, контуры ее отдельных сегментов зазубрены.

Заключение: системное поражение тонкой кишки (вероятнее всего - лимфогранулематоз).

При лимфографии и сканировании печени патологии не выявлено.

Таким образом, на основании данных анамнеза, клинического и рентгенологического исследований высказано предположение о наличии у больного первичного лимфогранулематоза тонкой кишки.

Проведено облучение брюшной полости с 4 полей размером 8X15 см, разовые очаговые дозы вначале 100 рад, а затем 160 рад, суммарная доза 3500 рад. Уже в процессе лечения отмечено улучшение состояния больного: уменьшились боли в животе, отеки ног; общий белок крови повысился до 5,3 мг%. К концу лечения боли в животе прошли, нормализовалась температура, прекратились поносы, отеки исчезли совсем.

Анализ крови после лечения: НЬ 12 г%, эр. 4 440 000, л. 4200, э. 4%, п. 7%, с. 62%, лимф. 16%, мон. 11%; СОЭ 6 мм в час.

В дальнейшем введено внутривенно 400 мг винбластина и в результате такого комплексного лечения достигнута стойкая клиническая ремиссия, которая продолжается 5 лет. Больной приступил к прежней работе.

Несмотря на отсутствие в данном наблюдении гистологического подтверждения диагноза лимфогранулематоза, на основании анамнеза, клиники, рентгенологических данных, а также результатов лечения он не вызывает сомнений. Настоящее наблюдение, как нам кажется, представляет исключительный интерес не только в связи с большой редкостью первичной локализации лимфогранулематоза в тонкой кишке, но и весьма длительным, в течение 10-12 лет, изолированным поражением этого органа, несмотря на отсутствие специального лечения. Тем не менее проведение лучевой терапии и химиотерапии спустя даже такой большой срок после начала заболевания привело к длительной ремиссии, что лишний раз подтверждает правильность диагноза лимфогранулематоза. Кроме того, это наблюдение, как и еще одно аналогичное, имеющееся в нашем распоряжении, показывает необходимость весьма тщательного изучения анамнеза и всех клинико-рентгенологических и лабораторных данных при неясном характере изменений в тонкой кишке.

Несмотря на случаи благоприятного течения лимфогранулематоза при поражении органов желудочно-кишечного тракта, в целом прогноз при этом весьма серьезный. Тяжесть заболевания особенно усугубляется возникновением осложнений, которые нередко угрожают жизни больного. Еще в 1955 г. Б. Е. Франкенберг и Я. Э. Шварц сообщили, что при значительном распространении процесса в сторону серозной оболочки возможна перфорация лимфогранулематозной язвы или пенетрация ее в соседние органы. Однако в литературе имеются лишь единичные упоминания о возможности пенетрации лимфогранулематозной язвы желудка. Так, Atlee и соавт. опубликовали единственное, по их мнению, подобное наблюдение, причем диагноз был установлен только при.гистологическом исследовании удаленного желудка.

Одним из грозных осложнений лимфогранулематоза желудка и тонкой кишки является кровотечение, вызванное аррозией сосудов гранулематозной тканью. Желудочное кровотечение было у трех наблюдавшихся нами больных; у одного из них оно возникло остро и закончилось летально; у двух других больных отмечалось хроническое кровотечение, купировавшееся активной гемостатической терапией с последующим лучевым лечением.

Проникая до серозной оболочки, язвы могут стать причиной обширных сращений петель кишок с окружающими тканями и органами.

При поражении тонкой кишки нередко возникают явления частичной или даже полной кишечной непроходимости и прободение лимфогранулематозных язв. В литературе описано немало таких наблюдений (К. Т. Автанян, А. М. Тернопольский, 1966; Е. В. Хомякова, 1969; Portmann е. а., 1954; Mo- lander, Pack, 1968, и др.). Явления непроходимости развиваются при экзофитных опухолевых разрастаниях, суживающих просвет кишки; пристеночные же расширения создают предпосылки для инвагинации петель. Чаще инвагинация возникает при локализации процесса в конечной петле подвздошной кишки, в результате чего может развиться клиническая картина острого живота. Мы наблюдали явления частичной непроходимости тонкой кишки у 4 больных, причем у одного из них развившаяся вначале частичная непроходимость за-кончилась полной закупоркой просвета кишки. Во время операции было установлено, что произошло это в результате инвагинации пораженного участка кишки в нижележащий неизмененный ее отдел.

В литературе имеются указания на то, что эндофитная форма лимфогранулематоза тонкой кишки может осложниться и перфоративным перитонитом (П. П. Движков и Б. С. Лейзерзон).

Лимфогранулематоз толстой кишки относится к казуистическим наблюдениям. Wychulis сообщил о 66 случаях злокачественной лимфомы толстой кишки, из которых только в двух был диагностирован лимфогранулематоз поперечноободочной кишки. Об одном случае лимфогранулематоза, локализованного в этой кишке, сообщают также Lasala и соавт. (1970). Fontaine и соавт. наблюдали одного больного с поражением прямой кишки.

Несмотря на то что лимфогранулематоз толстой кишки является чрезвычайной редкостью, мы имели возможность наблюдать больную, у которой через 6 лет после установления диагноза было обнаружено специфическое поражение слепой кишки.

Больная Г., 41 года. Диагноз лимфогранулематоза (смешанноклеточный вариант), 1Б клиническая стадия, установлен в 1963 г. В 1969 г. поступила в клинику института с жалобами на слабость, повышение температуры, потливость, постоянные ноющие боли в правой подвздошной области. До поступления дважды применялась дистанционная гамма-терапия - облучение увеличенных медиастинальных лимфатических узлов.

Больная удовлетворительного питания, кожные покровы нормальной окраски. Отеков и дизурических явлений мет. Стул нормальный. Перифе рические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы клинически изменений не обнаружено. Живот обычной конфигурации. При пальпации - резкая болезненность в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 15,8 г%, эр. 5 100 000, цветовой показатель 0,9, л. 6100, э. 3%, п. 5%, с. 64%, лимф. 19%, мон. 9%; СОЭ 25 мм в час. Моча без особенностей.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений не выявлено; пищевод, желудок, двенадцатиперстная и тонкая кишки без видимых изменений. В слепой кишке, на медиальной ее стенке, определяется краевой формы дефект наполнения размером около 2X2,5 см с довольно четкими, но неровными контурами; в центре его имеется депо бариевой взвеси (рис. 49, а). Подвижность кишки сохранена.

Заключение: лимфогранулематоз слепой кишки.

Лимфография и сканирование печени специфических изменений не выявили.

Проведена дистанционная гамма-терапия. В зону облучения входили опухоль слепой кишки, глубокие тазовые и крестцовые лимфатические узлы. Облучение с двух полей - подвздошного и крестцового - размером 10Х10 см. Разовая доза 180 рад, суммарная очаговая доза доведена до 4000 рад. Лечение больная переносила хорошо. Боли в процессе лечения значительно уменьшились, а к концу его полностью исчезли.

При повторном рентгенологическом исследовании через месяц после лечения патологических изменений в слепой кишке не выявлено. Контуры ее ровные (рис. 49, б).

Рис. 49. Рентгенограммы правой половины толстой кишки больной Г. а - до лечения: в слепой кишке под баугиниевой заслонкой виден дефект наполнения с четкими, но неровными контурами; б - после лечения. Патологические изменения
в слепой кишке не определяются.

В литературе мы не встретили описания первичного лимфогранулематоза печени, хотя Д. Я. Яновский и указывает на такую возможность. По данным же аутопсии печень при этом заболевании поражается в 30-80% случаев (М. А. Чепелева, 1962; Abbatucci, Beaty, 1953; Molander, Pack, 1968).

Отсутствие достоверных сведений о клинически определяемых специфических изменениях в печени объясняется существенным ограничением до последних лет диагностических возможностей в выявлении поражения этого органа.

По патологоанатомическим данным в печени могут быть как единичные, так и множественные очаги поражения, величина которых, колеблется также в широких пределах - от больших солитарных образований до мелких множественных гранулем, не превышающих 1-3 см в диаметре.

Лимфогранулематозные очаги в печени иногда настолько малы, что обнаруживаются только при микроскопическом исследовании (М. С. Дульцин и соавт., 1965; Abbatucci, Beaty, 1953). Поражение печени может носить также диффузный инфильтративный характер, причем инфильтрация распространяется преимущественно вокруг желчных путей и вдоль сосудов; на разрезе печень пронизана нежными, сероватого цвета очагами (ИеПтеуег, Begemann, 1951). Наблюдаемое при лимфогранулематозе клинически увеличение печени не всегда свидетельствует об ее специфическом пора-жении. И. А. Кассирский и Г. А, Алексеев (1970), Molander и Pack и др., считают, что при лимфогранулематозе чаще встречается неспецифический мезенхимо-эпителиальный гепатит. Такого же мнения придерживается Ф. В. Курдыбайло (1971), который при вскрытии 34 умерших больных только у 18 (52,9%) обнаружил специфические изменения в печени. В остальных случаях увеличение печени было обусловлено жировой дистрофией, гемосидерозом, недостаточностью кровообращения и паренхиматозной дистрофией. По данным Ratkoczy (1968), увеличение печени может быть обусловлено и отложением жира в ней или стазом в желчных путях, развившимся в результате сдавления их увеличенными портальными лимфатическими узлами. Из 82 больных лимфогранулематозом, находившихся под наблюдением Abbatucci и Beaty, в терминальном периоде печень была нормальных размеров у 37%, пальпировалась ниже реберной дуги на 2-4 пальца у 42% и выступала из подреберья более чем на 4 пальца у 21% больного. При значительной гепатомегалии специфическое поражение печени эти авторы обнаружили в 86% случаев.

Клиническими симптомами, свидетельствующими о патологических изменениях печени, являются тошнота, изжога, неприятный вкус во рту, чувство тяжести в правом подреберье. У больных лимфогранулематозом примерно в 3-8% случаев развивается желтуха, которая может быть механического, паренхиматозного или гемолитического происхождения. По мнению И. А. Кассирского и Г. А. Алексеева, Ф. В. Курдыбайло, Abbatucci и Beaty и др., желтуха значительно отягощает прогноз заболевания. Эти авторы считают, что в основе желтухи при лимфогранулематозе лежит разрастание специфических грануляций по ходу портальной системы. Эти же авторы указывают, что желтуху может вызвать и некроз ткани печени, развившийся в результате токсического воздействия химических препаратов. Желтуха может быть обусловлена не столько поражением самой ткани печени, сколько, чаще, нарушением оттока желчи в результате сдавления увеличенными лимфатическими узлами крупных желчных протоков.

При изучении у больных лимфогранулематозом с выраженной желтухой некоторых биохимических показателей (содержание холестерина, билирубина, белков сыворотки крови и желчных пигментов в моче) установлены резкие функциональные изменения, характерные для паренхиматозного гепатита. На патогенетическое значение дистрофических изменений печени в механизме развития желтухи указывает также Л. Ф. Ларионов. Желтуха обычно развивается к концу жизни больного и значительно ухудшает прогноз заболевания, приближая смертельный исход. В терминальной фазе болезни наряду с желтухой нередко развивается и асцит, обусловленный нарушением портального кровообращения.

Всеми исследователями подчеркивается отсутствие клинических тестов, позволяющих выявить специфические изменения, возникающие в печени у больных лимфогранулематозом, и тем более провести их отличительное распознавание. Трудность обнаружения лимфограйулем в печени обусловлена как бедностью клинической симптоматики в начале развития опухоли, так и неспецифичностыо большинства клинических критериев. Диагностические возможности в этом отношении несколько расширились в связи с применением пункционной биопсии печени, разработанной И. А. Кассирским и М. Г. Абрамовым.

Используя эту методику при изучении пунктатов печени у больных лимфогранулематозом, Г. И. Алтухова обнаружила начальные проявления белковой и жировой дистрофии клеток; а в редких случаях и ее специфическую инфильтрацию.

Рентгенологический метод исследования с использованием искусственного пневмоперитонеума позволяет установить увеличение размеров печени и наличие изменений только-по верхней поверхности ее, прилежащей к куполу диафрагмы. Метод спленопортографии, который позволяет в ряде случаев выявить вторичные изменения (сдавление) сосудов ворот печени и крупных внутрипеченочных сосудов, может быть использован также в диагностике поражения печени и при лимфогранулематозе. Однако более перспективным в этих случаях представляется использование селективной ангиографии (см. ниже).

Среди других методов исследования особое место занимает радиоизотопное сканирование печени, которое существенно расширило диагностические возможности прижизненной оценки ее состояния (Г. А. Зубовский и В. Г. Павлов, Г. А. Зубовский и соавт. и др.).

Радиоизотопное исследование печени было проведено у 147 наблюдавшихся нами больных лимфогранулематозом с различной степенью гепатомегалии. Анализ гепатосканограмм включал определение положения, формы и размеров органа и изучение характера распределения изотопа. Сопоставляя данные сканирования и пальпации, можно отметить в большинстве случаев совпадение их относительно истинных размеров печени. В тех случаях, когда определение размеров печени клинически было затруднено вследствие наличия асцита или опущения органа, сканирование помогало уточнить ее величину.

На основании анализа результатов гепатосканирования и сопоставления их с клинико-лабораторными данными, а также дальнейшего наблюдения за больными мы смогли выделить четыре группы сканографических признаков изменения печени у больных лимфогранулематозом.

В перву/д группу вошли больные с заболеванием I- II стадии, у которых клиническое исследование не выявило признаков увеличения печени, а лабораторные данные не были изменены. Сканографическая картина в этих случаях характеризовалась обычным положением и формой печени; размеры ее соответствовали нормальным для каждой конституциональной группы, а изображение указывало на равномерное поглощение изотопа.

Вторую группу составили больные с выраженной клиникой компрессионного синдрома и сердечной недостаточности вследствие увеличения лимфатических узлов средостения, что сопровождалось застойными явлениями в легких и печени. Печень у этих больных была увеличенная, мягкая и болезненная при пальпации. На сканограммах выявлялось увеличение печени, причем больше левой ее доли, а также неравномерное распределение препарата, что в совокупности с клиническими данными укладывалось в картину, наблюдаемую при застойных явлениях в ней. После лучевой терапии и ликвидации признаков легочно-сердечной недостаточности размеры печени нормализовались, что подтвердилось повторным сканированием.

Кроме нормализации размеров печени, менялся и характер распределения препарата-оно становилось более равномерным.

Дальнейшее наблюдение за течением болезни у больных этой группы также указывало на застойный характер изменений в печени.

Больная К., 20 лет. Первые проявления заболевания относит к началу 1968 г., когда появился зуд кожи, повысилась температура до 37,5°, а спустя месяц при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки были обнаружены увеличенные лимфатические узлы в средостении. Направлена в клинику с диагнозом лимфогранулематоза средостения.

При осмотре кожные покровы нормальной окраски (на коже верхних конечностей и туловища видны следы расчесов), губы несколько цианотичны. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Парастернально справа на значительном протяжении определяется притупление перкуторного звука;- в остальных отделах звук ясный, легочный.

Дыхание в правом легком ослаблено, в левом - везикулярное. В нижних отделах обоих легких выслушиваются влажные хрипы застойного характера. Правая граница сердца не определяется, левая смещена на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией, АД 110/70 мм рт. ст.

Нижний край печени выступает на 4 см из-под правой реберной дуги, мягкий, слегка болезненный при пальпации; поверхность печени гладкая. Верхняя граница ее перкуторно не определяется из-за притупления в нижних отделах правой половины грудной клетки. Селезенка не пальпируется.

Анализ крови: НЬ 15 г%, эр. 4 480 000, цветовой показатель 1,0, л. 6700, э. 4%, п. 9%, с. 57%, лимф. 22%, мои. 8%; СОЭ 12 мм в час. Моча без особенностей. Биохимическое исследование крови: холестерина 180 мг%, билирубина 0,36 мг%, прямая реакция отрицательная. Общий белок - 8,62 г%, альбумины - 3,6 г%, глобулины - 1,6 г%, А/Г - 0,8.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки определяется значительное увеличение латеротрахеальных, бифуркационных, правых трахеобронхиальных и верхних передних преваскулярных лимфатических узлов. Конгломерат увеличенных лимфатических узлов вдается в правый гемиторакс. Диафрагма удовлетворительно подвижна, Сердечно-сосудистая тень расширена влево за счет увеличения левого желудочка.

Произведено под наркозом бронхологическое исследование. Установлено, что угол бифуркации трахеи раздвинут, шпора сглажена. Из лимфатических узлов средостения взят материал для цитологического исследования, при котором обнаружена картина лимфогранулематоза.

При сканировании печени с Аи198 (рис. 50, а) отмечается обычное положение печени; левая доля ее значительно увеличена. Интенсивность штрихового изображения всей печени равномерно снижена, что указывает на застойные явления в ней. При лимфографии изменений в забрюшинных лимфатических узлах не выявлено.

На основании анамнеза, клинико-рентгенологических данных и цитологического исследования установлен диагноз лимфогранулематоза (ПБ клиническая стадия) с первичной локализацией в медиастинальных лимфатических узлах, осложненная компрессионным медиастинальным синдромом и вторичным нарушением кровообращения II степени.

Проведено облучение средостения и надключичных областей (очаговая доза составила по 3700 рад) с последующей химиотерапией (100 мг винбластина).

Уже после лучевого лечения состояние больной улучшилось, исчез зуд кожи, нормализовалась температура. При контрольном рентгенологическом исследовании увеличенных лимфатических узлов в средостении не выявлено. Печень сократилась до нормальных размеров.

При сканировании печени после лечения (рис. 50, б) размеры и форма ее не изменены; распределение изотопа равномерное.

Рис. 50. Сканограммы печени больной К. а - до лечения; отмечается увеличение размеров печени, особенно левой доли ее. Распределение изотопа в правой и левой долях равномерное; б - после лечения; размеры печени нормальные; распределение изотопа повсюду остается равномерным.

Продолжительность ремиссии 3 года 8 мес.

Наиболее многочисленной оказалась третья группа больных лимфогранулематозом III и IV стадии с выраженными общими симптомами. При клиническом исследовании у этих больных также отмечалось увеличение печени, но менее значительное, чем в предыдущей группе. При сканировании в характере распределения препарата отмечались различной степени диффузные нарушения контрастности, однако без признаков очагового поражения печени. Сопоставление результатов радиоизотопного исследования с клиническими данными позволяло считать, что выявленные на сканограммах изменения обусловлены неспецифическим токсико-аллергическим гепатитом.

Наступившая после лучевой терапии ремиссия и дальнейшее наблюдение за течением заболевания подтвердили диагноз гепатита и исключили возможность специфического поражения печени.

К четвертой группе отнесено 5 больных, у которых на сканограммах печени выявлялись отдельные дефекты накопления изотопа, на основании чего было сделано заключение о специфическом очаговом поражении печени; четверо из них вскоре умерли и сканографические данные были подтверждены на аутопсии.

Таким образом, радиоизотопное исследование печени является ценным диагностическим методом выявления поражений печени при лимфогранулематозе. Однако ограниченная разрешающая способность этого метода в обнаружении глубоко расположенных патологических очагов и небольших размеров их (до 3 см в диаметре) требует осторожности в оценке отрицательных результатов сканирования. Тем не менее получаемая при гепатосканировании информация, особенно при сопоставлении ее в динамике, оказывает несомненную помощь в распознавании поражения печени при лимфогранулематозе. Особую ценность оно приобретает в выявлении неспецифического, токсико-аллергического гепатита.

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том, что селезенка часто вовлекается в процесс при лимфогранулематозе и этому вопросу уделяется сейчас особенно большое внимание.

Первичный лимфогранулематоз селезенки встречается, однако, очень редко, характеризуется относительной доброкачественностью течения и большей продолжительностью жизни больных по сравнению с другими формами этого заболевания (И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, Molander и Pack и др.).

Описаны наблюдения, когда процесс долгие годы оставался при этом локализованным, что и послужило основанием выделять раньше так называемую селезеночную форму лимфогранулематоза.

Патологоанатомические исследования показали, что вовлечение селезенки в процесс происходит в 65-86% случаев. Однако до сих пор в связи с ограниченными диагностическими возможностями, специфические изменения селезенки выявлялись на вскрытии значительно чаще, чем при обычном клиническом исследовании, и создавалось впечатление о редком поражении этого органа.

До настоящего времени практически не существовало диагностических методов, с помощью которых можно было бы получить надежную информацию о состоянии селезенки у больных, страдающих лимфогранулематозом. Единственным симптомом, сигнализирующим о патологии селезенки, является ее увеличение, которое, как уже говорилось, определяется редко и не всегда свидетельствует именно о специфических изменениях органа.

Рентгенография и спленопортография дают сведения преимущественно о топографии и размерах селезенки, но не позволяют получить представление о внутриорганных изменениях. Вместе с тем сейчас уже очевидно, что поражение селезенки является одним из важных прогностических признаков лимфогранулематоза и поэтому обнаружение изменений в ней приобретает особую актуальность.

С развитием методов радиоизотопной диагностики появилась возможность получения объективных данных о величине, форме и структурных изменениях селезенки у больных лимфогранулематозом (М. И. Куликова, 1969; Hinnig е. а., 1968).

Для сканирования селезенки в настоящее время в основном используются эритроциты, меченные С15 или Те, которые поглощаются из кровяного русла ретикулоэндотелиальными клетками этого органа.

На материале М. И. Куликовой выявлено увеличение селезенки у 72% больных лимфогранулематозом I и II стадии, в то время как при клиническом исследовании в этих случаях селезенка считалась неизмененной. При анализе сканограмм в III клинической стадии увеличение селезенки выявлено у 82% больных. На основании своих исследований М. И. Куликова отмечает, что увеличенная селезенка обычно не выходит за пределы реберного края, чем и объясняется часто отсутствие параллелизма в клинических и радиоизотопных данных.

Molander и Pack также утверждают, что увеличение селезенки при лимфогранулематозе может быть столь незначительным, что клинически определить его почти невозможно.

Таким образом, М. И. Куликова считает, что у большего числа больных (72%) вовлечение в процесс селезенки наблюдается уже в первых двух стадиях болезни, т. е. по существу в этих случаях речь идет о III-IV стадии.

Отдавая должное радиоизотопному исследованию, с помощью которого можно получить определенную информацию о состоянии этого органа у больных лимфогранулематозом, следует подчеркнуть, что далеко не всегда увеличение селезенки свидетельствует о специфическом ее поражении. Особенно это касается I и II клинических стадий, подтверждением чему является дальнейшее благоприятное течение болезни после лучевой терапии этих больных, а также возможность длительного существования у них. локальных проявлений лимфогранулематоза. В этих случаях увеличение селезенки обусловлено застойными явлениями в ней, вызванными сдавлением сосудов брюшной полости увеличенными лимфатическими узлами. Исследования 3. И. Хмелевской показали, что при сопоставлении данных сканирования селезенки, клинических и гистологических данных расхождения в диагнозе имелись в 37% случаев. В последние годы появились сообщения об использовании изотопа галлия (Ga67) с целью выявления лимфогранулем в селезенке. У больных лимфогранулематозом указанный радиоактивный изотоп накапливается не только в селезенке, но и во всех патологических очагах, обеспечивая таким образом информацию о состоянии различных лимфатических узлов и органов. Ultrnann и др. отмечают, что точность диагностики при этом составляет 95%.

Таким образом, возможности радиоизотопной диагностики при лимфогранулематозе далеко не исчерпаны и дальнейшая разработка различных методик ее является перспективной и при данном Заболевании.

Как уже указывалось, за рубежом при лимфогранулематозе все чаще используется диагностическая лапаротомия для определения вовлечения в процесс органов брюшной полости, в том числе и селезенки, т. е. для уточнения распространенности процесса. В последние годы этот метод находит применение и в нашей стране (Г. Д. Байсоголов и 3. И. Хмелевская, 1973; А. Е. Вермель и соавт., 1973). Обобщение результатов, полученных рядом исследователей при диагностической лапаротомии со спленэктомией, показало значение этого метода, особенно в выявлении клинически неопределяемых поражений селезенки и лимфатических узлов ворот ее.

При этом оказалось, что специфические изменения в селезенке редко выявляются при клиническом отсутствии спленомегалии (по данным Rosenberg, лишь около 2,5% случаев); частота их возрастает у больных с увеличенной селезенкой (до 50% случаев). Наиболее часто лимфогранулематозные специфические изменения выявляются у больных с генерализованными формами заболевания. В частности, по данным Г. Д. Байсоголова и соавт. (1973), при увеличении забрюшинных лимфатических узлов селезенка была вовлечена в процесс в 75%, а по данным Rosenberg (1972)-в 81 % случаев.

Чаще всего поражение селезенки сочетается с увеличением лимфатических узлов ворот ее, причем обратная связь не установлена (Curtis е. а., 1971; De Vieta е. а., 1971). Более того, Curtis и др. наблюдали больных, у которых специфические изменения в лимфатических узлах ворот селезенки были единственной локализацией лимфогранулематоза в брюшной полости.

Таким образом, специфические изменения в селезенке и особенно в печени наблюдаются при прогрессировании процесса и выявляются преимущественно в генерализованной стадии заболевания.

Нам представляется недостаточно оправданным широкое применение диагностической лапаротомии для уточнения стадии заболевания и тем более для разметки полей предстоящего облучения, чем обосновывается целесообразность этого вмешательства. Учитывая, что в брюшной полости имеется не менее 150-200 лимфатических узлов, которые располагаются в брыжейке, малом сальнике, вдоль стволов печеночной вены, селезеночной артерий, ворот селезенки и Других областях, маловероятной становится возможность не только биопсии, но и визуальной ревизии их. Вряд ли можно считать достоверными сведения, полученные в результате визуальной и пальпаторной оценки, о наличии лимфогранулем в желудке, тонкой кишке и печени (даже при биопсии ее).

Неизбежные стрессовые реакции у больных и принципиальная необходимость использования такого «большого» хирургического вмешательства диктует необходимость разработки новых, более физиологичных диагностических методов для уточнения распространенности процесса в брюшной полости. Одним из таких методов является абдоминальная ангиография, в том числе селективная мезеитерико- и целиакография, а также селективная ангиография печени и селезенки.

Методики эти в настоящее время широко применяются в уточненной диагностике различных заболеваний органов брюшной полости. В частности, установлено, что наличие краевых дефектов наполнения по ходу контрастированных сосудов является косвенным признаком увеличения внутри- брюшных лимфатических узлов. Однако данные литературы и многолетний опыт института (Э. В. Кривенко, Л. С. Розенштраух и Э. В. Кривенко, А. С. Савченко и др.) касались при этом главным образом метастатического поражения лимфатических узлов при злокачественных опухолях желудка, кишечника и других органов. Это дало основание изучить ангиологическую семиотику у больных лимфогранулематозом при поражении лимфатических узлов брюшной полости, недоступных определению с помощью других методов исследования. Изучение этой проблемы тем более необходимо, что абдоминальная ангиография намного легче переносится больными и потенциально чревата меньшими осложнениями, чем диагностическая лапаротомия.

Ангиография произведена у 30 больных лимфогранулематозом (И. А. Переслегин и соавт., 1974). При изучении ангиограмм были выявлены такие основные симптомы, как краевые дефекты наполнения, сдавление или смещение сосудов, супрастенотическое расширение их и развитие коллатералей. Одиночные или множественные вдавления различной протяженности по ходу сосудов позволили предположить наличие соответствующих увеличенных лимфатических узлов. У большинства больных (17) изменения сосудов были более выраженными и сопровождались смещением верхней брыжеечной артерии. Степень смещения верхней брыжеечной артерии определялась по величине угла и расстоянию между передней стенкой аорты и верхней брыжеечной артерией, что лучше выявлялось на боковых ангиограммах. Следует отметить, что у тех больных, у которых указанные изменения сосудов определялись в области ворот печени или селезенки, наблюдалось одновременно и увеличение этих органов, обусловленное нарушением венозного оттока.

Иллюстрацией изложенного могут служить следующие наблюдения.

Больной Е., 35 лет. В 1968 г. впервые появилась субфебрильная температура, увеличились лимфатические узлы в надключичных областях, стали нарастать слабость и похудание. На основании клинико-рентгенологического исследования и биопсии установлен диагноз лимфогранулематоза (смешанноклеточный вариант), 11Б клиническая стадия.

Проведена дистанционная гамма-терапия - облучение Надключичных и медиастинальных лимфатических узлов. Суммарная очаговая доза соответственно 4000 и 4500 рад.

Ремиссия продолжалась 2 года. В 1970 г. выявлено поражение кардиального отдела желудка, поясничных и подвздошных лимфатических узлов. Проведен второй курс дистанционной гамма-терапии. Суммарная доза в области желудка и ретроперитонеальных лимфатических узлов 3750 рад. После лечения состояние больного было удовлетворительным до конца 1972 г., когда вновь появились слабость, тошнота, боли в правом подреберье и эпигастральной области.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, сканировании печени и нижней прямой лимфографии уточнить локализацию патологического процесса не удалось, в связи с чем была проведена селективная целиако- и мезентерикография. При введении контрастного вещества в чревную артерию изменений по ходу ее не обнаружено. При контрастировании верхней брыжеечной артерии отмечено умеренное смещение ее вправо (рис. 51, а) и значительное дугообразное оттеснение кпереди, что особенно четко выявляется на боковой ангиограмме (рис. 51,6). По нижнему контуру сосуда, у его устья, определяются краевой дефект наполнения и сужение просвета сосуда на этом уровне, небольшое постстенотическое расширение артерии. Ангиографическая картина позволила предположить увеличение лимфатических узлов по ходу верхней брыжеечной артерии и ее разветвлений.

Рис. 51. Мезентерикограммы больного Е. до лечения, а - прямая; смещение верхней брыжеечной артерии вправо; б - боковая; верхняя брыжеечная артерия заметно оттеснена кпереди. В начальных отделах просвет артерии немного сужен; отмечается небольшое постстенотическое ее расширение.

Проведено комплексное лечение (лучевая и химиотерапия), в результате которого состояние больного улучшилось, все указанные клинические симптомы исчезли. На ангиограммах после лечения расположение верхней брыжеечной артерии нормальное, просвет сосудов не изменен (рис. 52).

Рис. 52. Мезентерикограммы того же больного после лечения. а – прямоя, б – боковая.

Больная С., 31 года. В конце 1968 г. обнаружила у себя увеличение лимфатических узлов левой надключичной области.

Произведена биопсия надключичного лимфатического узла; гистологическое исследование показало лимфогистиоцитарный вариант лимфогранулематоза.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, а также при лимфографии и сканировании печени патологических изменений не обнаружено.

Установлен диагноз лимфогранулематоза, IA клиническая стадия.

Проведено облучение надключичной области (очаговая доза 3000 рад) и последующая эрадикация с помощью винбластина (суммарная доза 100 мг).

До июля 1972 г., т. е. около 2 1/2 лет, состояние больной было вполне, удовлетворительным. Затем появились приступообразные боли в правом подреберье, температура субфебрильная по вечерам, в крови небольшой лейкоцитоз (до 9000).

При клинико-рентгенологическом исследовании (включая повторную лимфографию) патологических изменений в органах грудной клетки, желудочно-кишечном тракте и забрюшинных лимфатических узлах не обнаружено. Ввиду наличия болей в правом подреберье, субфебрильной температуры и лейкоцитоза решено произвести контрастное исследование сосудов брюшной полости. На ангиограммах в венозной фазе по верхнему контуру воротной вены, ближе к месту слияния ее с селезеночной веной, отмечаются плоский краевой дефект наполнения и небольшое сужение просвета сосуда (рис. 53). Ангиографическая картина позволила высказать предположение о наличии увеличенных лимфатических узлов по ходу печеночных сосудов.

Рис. 53. Целиакограмма (венозная фаза) больной С. Плоский краевой дефект наполнения по верхнему контуру воротной вены и некоторое сужение просвета сосуда на этом участке (стрелка).

Проведено комплексное лечение. Облучение лимфатических узлов брюшной полости осуществлялось на бетатроне с энергией 25 МэВ с двух противолежащих полей размером 10X14 см. В объем облучаемых тканей включены селезенка и лимфатические узлы ворот ее, корень брыжейки и ворота печени. После облучения больная получила 8г циклофосфана. В результате лечения состояние больной вполне удовлетворительное, трудоспособность восстановлена.

Таким образом, абдоминальная ангиография является ценным и перспективным методом исследования, позволяющим выявить косвенные признаки поражения внутрибрюшных лимфатических узлов при лимфогранулематозе и тем самым уточнить распространенность процесса, что имеет особенно важное значение при планировании лучевой терапии.

Анализ данных литературы и наши наблюдения за течением болезни, а также результаты ангиографических исследований показывают, что вовлечение в процесс лимфатических узлов и органов брюшной полости происходит по определенной закономерности распространения процесса. Вначале поражаются забрюшинные, затем абдоминальные лимфатические узлы; после этого заболевание распространяется на селезенку, органы желудочно-кишечного тракта и печень.

Несомненные перспективы открывает абдоминальная ангиография и в выявлении специфических лимфогранулематозных изменений в паренхиматозных органах, в первую очередь в печени и селезенке, как в плане устанавливающей диагностики, так и при отличительном распознавании их.

В литературе нет сведений об ангиографической семиотике поражения печени и селезенки при лимфогранулематозе. По аналогии с другими злокачественными новообразованиями в этих органах, при диффузных поражениях печени в результате нарушения портального кровообращения, как и при спленомегалиях, сопровождающих портальную гипертонию, можно ожидать, помимо увеличения размеров этих органов, усиления их кровоснабжения, расширения диаметров внутриорганных сосудов, развития коллатералей. При объемных образованиях (лимфогранулемы) речь идет о наличии более или менее обширной аваскулярной зоны или смещении и сближении мелких ветвей их и т. д. Разумеется, уточнение возможностей абдоминальной ангиографии в дифференциальной диагностике внутрипеченочных и внутриселезеночных лимфогранулем и детализация ангиографической семиотики их достижимы лишь по мере накопления опыта применения данного метода исследования при, лимфогранулематозе.

Помимо уже сказанного, абдоминальная ангиография по сравнению с диагностической лапаротомией имеет определенные преимущества, основным из которых является возможность повторного исследования для контроля за эффективностью лечения. Вместе с тем в ряде случаев лапаротомия оказывается более информативной, хотя принципиально такой метод диагностики нежелателен.

Поскольку поражение органов пищеварительного тракта относится к III или IV стадии лимфогранулематоза, лечение в этих случаях должно быть комплексным и в части случаев методом выбора при этом является химиотерапия. Иногда при установленном изолированном лимфогранулематозе желудка или тонкой кишки, тем более в редких случаях первичной локализации процесса в этих органах, показано хирургическое вмешательство - резекция желудка или пораженного отдела тонкой кишки, дополненная химиотерапией или облучением регионарного лимфатического аппарата.

Вместе с тем, когда органы брюшной полости на данном этапе заболевания являются единственной или доминирующей локализацией процесса, лучевая терапия оказывается ведущей в плане комплексного лечения, а иногда и самостоятельным методом.

Особо следует остановиться на лучевой терапии при специфических поражениях печени и селезенки. Поскольку до настоящего времени такое поражение печени при лимфогранулематозе прижизненно выявляется крайне редко, сведения о лучевой терапии при этом весьма скудны (В. Т. Белугина и соавт.; Amiel, Kuttig е. a.; Phillips е. а. и др.).

Некоторые авторы (Dorfman, Reinhard) вообще рекомендуют применять химиотерапию. В прошлые годы иногда облучались ворота печени с сугубо паллиативной целью. Учитывая относительно высокую толерантность печени к излучению, вопрос о показаниях к облучению при лимфогранулематозе пересмбтрен и оно при этом реально обосновано. При выявленных с помощью ангиографии, радиоизотопного сканирования или биопсии очаговых поражениях печени она должна облучаться с одного или двух полей (прямое переднее и боковое) соответственно локализации поражения; очаговая доза не менее 4000 рад. Следует заметить, что очаговое поражение печени с помощью радиоизотопного сканирования было выявлено у 4 наблюдавшихся нами больных. После облучения лимфогранулем этого органа (очаговая доза 4000 рад) у 1 больной ремиссия продолжалась I1/2 года, у остальных - лишь 3-6 мес.

При обтурационной желтухе, вызванной сдавлением желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами ворот печени, облучение проводится с одного фигурного переднего поля в тех же дозах. В обоих случаях должны использоваться источники излучений высоких энергий, причем предпочтение также отдается тормозному излучению бетатрона или линейных ускорителей.

Поскольку поражение печени относится к IV стадии лимфогранулематоза, в дополнение к лучевой проводится и со-ответствующая химиотерапия.

В случаях остро возникшей механической желтухи лечение может быть начато с введения ударных доз химиопрепаратов с последующим локальным облучением.

Bagshaw е. а. в 1968 г. предложили метод сочетанного облучения печени при специфическом ее поражении с использованием для этого наружного мегавольтного источника и внутрисосудистого у- и 3-облучения за счет введения радиоактивного коллоидного золота.

В настоящее время, как указывалось, в центре внимания многих исследователей стоит вопрос о лечебной тактике при лимфогранулематозном поражении селезенки и о превентивном вмешательстве на этом органе. Во ПБ клинической стадии и уже тем более в ШБ стадии селезенка подлежит облучению с профилактической целью, обоснование которого приведено выше. При этом используется фигурное поле, которое включает как саму селезенку, так и обязательно ворота ее.

Очаговые дозы при превентивном облучении 3000- 3500 рад. При установленном специфическом поражении пульпы селезенки она облучается также вместе с воротами ее с двух полей (переднее и заднее), размеры которых определяются степенью увеличения органа. Очаговые и суммарные дозы составляют 4000-4500 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю; очаговая доза 180-200 рад. Наконец, если спленомегалия обусловлена сдавлением сосудов в области ворот селезенки, показано локальное облучение этой зоны, иногда одновременно с поясничными лимфатическими узлами. При этом тоже наиболее целесообразно использование фигурных полей. Так же как и при лимфогранулематозе печени, лучевая терапия селезенки осуществляется в условиях использования мегавольтных излучений.

Вопрос о последовательности лучевой и химиотерапии и схемах ее при лимфогранулематозе селезенки решается дифференцированно, в зависимости от стадии заболевания и наибольшей актуальности тех или иных клинических симптомов.

Планирование лучевой терапии при облучении брюшной полости, как известно, неосуществимо без получения четкой информации о локализации и протяженности патологического процесса в различных группах лимфатических узлов и интра-абдоминальных органах. Поэтому в ПБ, III и IV клинических стадиях заболевания, помимо общеклинических исследований, обязательным становится применение рентгенологического исследования желудка и тонкой кишки, сканирования печени и селезенки и прямой лимфографии, а по показаниям - ангиографии (целиако- и мезентерикография). Обоснованность использования такого диагностического комплекса диктуется как вероятностью непосредственного выявления специфических изменений в висцеральных органах, так и возможностью получения ряда косвенных симптомов поражения лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Многообразие клинического течения лимфогранулематоза при внутрибрюшной локализации, а также значительные варианты распространения процесса требуют индивидуального подхода к выбору оптимальной методики лучевой терапии. Объем тканей, подлежащий облучению, должен включать основной патологический очаг и зону регионарных лимфатических узлов, в которых имеется основание предполагать наличие элементов лимфогранулематоза.

В каждом конкретном случае в зависимости от локализации, формы роста опухоли, а также конституции больного и ряда других условий этот объем изменяется и, следовательно, меняются параметры облучения. Так, полученные в результате ангиографических исследований сведения об увеличении лимфатических узлов брюшной полости требуют внесения коррективов в общепринятую методику облучения поддиафрагмально расположенных лимфатических узлов. С этой целью при облучении поясничных лимфатических узлов, проводимом как с лечебной целью, так и с профилактической, следует использовать фигурные поля, включающие в зону облучения лимфатические узлы, расположенные по ходу лимфатических сосудов ворот печени, а также лимфатические узлы корня брыжейки и ворот селезенки. Сформированное таким образом фигурное поле будет напоминать букву Т. Облучение селезенки при этом осуществляется через отдельные поля. В тех случаях, когда нет оснований для лучевой эрадикации поясничных лимфатических узлов, для облучения внутрибрюшных нодальных лимфогранулем лучшее распределение энергии в выделенном объеме тканей при использовании тормозного излучения бетатрона складывается при облучении двух встречных полей, одно из которых расположено парааортально справа, на уровне Li - Бц, второе - по задней аксиллярной линии слева на уровне Dxn-Li. Очаговые дозы те же, что указаны выше.

Лучевая терапия лимфогранулематоза органов пищеварительного тракта представляет особые трудности в связи с тем, что вовлечение их в.процесс у большей части больных наблюдается в генерализованной стадии болезни, когда защитные силы организма в значительной мере истощены, а. недостаточная функция органов, обусловленная их поражением, ухудшает состояние больных. Тем не менее лучевая терапия нередко оказывается единственно возможным методом, не только снимающим тяжелые клинические симптомы (боли, дисфагия, явления непроходимости органа и др.), но и позволяющим добиться ремиссии различной продолжительности.

Для облучения лимфатических узлов и органов брюшной полости нами использовались различные источники излучения.

Однако бетатрон и линейные ускорители имеют при этом несомненные преимущества в смысле оптимального моделирования дозных распределений и при данной локализации лимфогранулематоза (И. И. Корнев; Cocchi, Fletcher, и др.).

Однако, если по организационным условиям источники излучения мегавольтного диапазона энергий не могут быть использованы, достаточно эффективной может оказаться, не говоря уже о дистанционной гамма-терапии, и ортовольтная рентгенотерапия. В последнем случае наиболее целесообразно статическое облучение через свинцовый растр или подвижное облучение.

Лучевая терапия лимфогранулематоза органов желудочно-кишечного тракта проводится по общепринятой для этой локализации новообразований методике. Если используется дистанционная гамма-терапия, облучение пищевода проводится с трех открытых полей (одно прямое стернальное и два паравертебральных); однократная очаговая доза 180- 200 рад; суммарная доза доводится до 4000-4500 рад. Раз-меры полей, их расположение и угол наклона паравертебральных полей зависят от выделенного объема тканей, подлежащего. облучению, однако длина поля должна не менее чем на 2-3 см превышать видимые рентгенологические изменения, а ширина его составлять 5-6 см. Дистанционная гамма-терапия через свинцовый решетчатый фильтр может быть использована в случаях повторных облучений пищевода и околопигцеводной клетчатки. В таких случаях она проводится с двух паравертебральных полей, расположенных под углом 60-70° к сагиттальной плоскости. Ежедневно облучаются два поля; усредненная очаговая доза от 180-200 до 220 рад. Следует подчеркнуть, что в настоящее время при дистанционной гамма-терапии лимфогранулематоза, как и вообще в онкологии, следует широко использовать устройства, формирующие дозные поля (решетчатые и клиновидные фильтры, экранирующие, ограничительные блоки и т. д.).

При использовании тормозного излучения бетатрона 25 МэВ мы, так же как и Wood, считаем наиболее оптимальным вариантом трехпольное облучение пищевода (два поля лопаточных и одно стернальное). В этом случае оси трех пересекающихся пучков излучения образуют углы 120°. Максимальная изодоза принимает вытянутую в передне-заднем направлении форму и охватывает пищевод, околопищеводную клетчатку, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы переднего и заднего средостения на уровне поражения. Разовая доза 180-200 рад, суммарная доводится до 4000-4500 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю.

Лучевую терапию больные переносят обычно удовлетворительно; уже после нескольких фракций исчезают боли, уменьшается слюнотечение, улучшается проходимость пищевода. К концу лечения все симптомы болезни исчезают и многие больные прибавляют в.весе. При рентгенологическом исследовании после лечения отмечается исчезновение дефекта наполнения, восстановление проходимости пищевода и эластичности его стенок.

Облучение желудка и тонкой кишки представляет большие сложности, что связано обычно с обширностью выявленных изменений в этих органах, а также трудностями точного определения распространенности патологического процесса.

В литературе в основном подчеркивается роль хирургического лечения при изолированном поражении желудка и тонкой кишки; лучевая же терапия считается дополняющим методом и проводится обычно лишь после операции. Второстепенное значение авторы отводят ей и в далеко зашедших стадиях болезни, когда имеются большие опухолевые конгломераты, прорастающие петли кишок с явлениями непроходимости, или при обширных поражениях желудка. Поэтому методика облучения при таких локализациях лимфогранулематоза в литературе почти не излагается. Обычно сообщаются данные только о величине дозы, однако не приводятся сведения о размерах, числе и расположении полей облучения, а также других практически важных моментах (Molander и Pack, 1968; Tubiana е. а., 1971; Thibault, 1970, и др.).

Ввиду синтопии желудка и тонкой кишки подведение необходимой дозы к опухоли без вовлечения в зону лучевого воздействия соседних органов практически не представляется возможным, так как объем тканей, подлежащих облучению, должен включать, помимо желудка, ретрогастральные лимфатические узлы, узлы корня брыжейки и др. Дистанционная гамма-терапия при этом осуществляется обычно с двух полей (переднее и заднее) при горизонтальном положении больного на спине и животе. Размер полей в большинстве случаев составляет 10X12 или 12X15 см. Учитывая особенность лимфогранулем желудочно-кишечного тракта, обусловливающую подчас развитие таких грозных осложнений, как перфорация и кровотечение, для снятия воспалительного компонента, а также с гемостатической целью облучение следует начинать с небольших разовых доз порядка 80-100 рад, которые затем увеличиваются до 160-180, иногда 200 рад; суммарная очаговая доза 4000-4500 рад.

Соматически сохранные больные, у которых отсутствуют тяжелые общие симптомы, лечение переносят вполне удовлетворительно.

Исходя из дозного распределения при использовании бетатронов или линейных ускорителей, последние имеют преимущество и в случае необходимости облучения желудка при лимфогранулематозе.

В Московском научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте разработана методика облучения злокачественных опухолей желудка на бетатроне с граничной энергией тормозного излучения 25 МэВ (И. И. Корнев, 1969). Наилучшее дозное распределение в объеме тканей, включающем опухоль, пути лимфооттока и селезенку, создается при облучении с двух или трёх полей. При двухпольном облучении одно из них располагается по правой среднеключичной линии, второе (встречное) - слева по задней аксиллярной линии; размер полей 10X12 см. При облучении с трех полей после суммарной очаговой дозы 2000 рад, подведенной с указанных двух полей, остальная доза (1500-2500 рад) реализуется с третьего поля размером 8X12 см, расположенного слева сбоку между сосковой и передней аксиллярной линиями.

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной К., 26 лет. В 1964 г. обнаружены увеличенные лимфатические узлы в правой надключичной области. Тогда же при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки определялось увеличение латеротрахеальных лимфатических узлов. На основании клинико-рентгенологического исследования и биопсии надключичного лимфатического узла установлен диагноз лимфогранулематоза (лимфогистиоцитарный вариант), ПА клиническая стадия.

После лучевой терапии получена ремиссия, продолжавшаяся 5 лет. В 1970 г. появились и стали нарастать боли в эпигастральной области. При исследовании органов желудочно-кишечного тракта, произведенном в поликлинике по месту жительства, патологии не выявлено. На протяжении следующих 6 мес больной продолжал терять в весе, нарастала слабость; боли в животе приняли постоянный характер, усиливаясь после каждого приема пищи.

В крови выявлена анемия (НЬ 8 г%, эр. 3 100 000) и умеренный лейкоцитоз (до 10 000); СОЭ 36 мм в час. Моча в норме.

При поступлении кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык слегка обложен, влажный, зев чистый. Живот несколько втянут, заметно напряжен, пальпация его в эпигастральной области резко болезненна. Печень и селезенка не увеличены.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Пищевод свободно проходим, контуры его ровные. Желудок имеет форму обычного крючка с перегибом кзади. На фоне газового пузыря видно дополнительное образование овальной формы с четкими ровными контурами размером 5X8 см, которое обмазывает контрастная взвесь (рис. 54,а). В субкардиальном отделе рельеф слизистой перестроен. Перистальтика видна по обеим кривизнам; начальная эвакуация бария из желудка своевременная. Луковица, двенадцатиперстная и вся тонкая кишки без особенностей.

Заключение: лимфогранулематоз желудка, экзофитная форма.

При лимфографии и сканировании печени патологических изменений не обнаружено. Про-ведена лучевая терапия на бетатроне с энергией 25 МэВ - облучение с двух противолежащих полей размером 10X12 см; однократная доза 160 рад; суммарная доза составила 4000 рад при ритме облучения 5 фракций в неделю. Одновременно проводилось переливание крови, плазмы, полиглюкина. После подведения суммарной очаговой дозы 2000 рад состояние больного настолько улучшилось, что дальнейшее лечение проводилось в условиях поликлиники. Лучевую терапию больной перенес хорошо, проявлений общей лучевой реакции не отмечалось.

После лечения все симптомы заболевания исчезли. Анализ крови: НЬ 17г%, эр. 5 100 000, цветовой показатель 0,9, л. 4600; СОЭ 6 мм в час.

При рентгенологическом исследовании желудка после лечения (рис. 54,6) отмечается исчезновение дополнительного образования на фоне газового пузыря; перегиб желудка расправился.

Рис. 54. Рентгенограммы верхнего отдла желудка больного К. а - до лечения: на фоне газового пузыря в: I но дополнительное образование овальной формы с ровными контурами, которое обмазывается бариевой взвесью; б-после лечены исчезновение дополнительного образования фоне газового пузыря.

Ремиссия продолжается 2 года 6 мес, больной выполняет прежнюю работу.

Облучение при лимфогранулематозе двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации процесса следует проводить с двух полей - переднего, соответственно проекции двенадцатиперстной кишки, и заднего: - паравертебрального. В объем облучаемых тканей, кроме двенадцатиперстной кишки, включаются лимфатические узлы ворот печени и корня брыжейки.

При изменениях в тонкой кишке облучению подлежат как пораженный ее отдел, так и лимфатические узлы брыжейки и корня ее. Облучение проводится с трех полей - двух паравертебральных и одного аортального. Расположение полей, их размер, угол наклона определяются индивидуально и зависят от параметров выделенного объема тканей, подлежащего облучению. Однократная доза 180-200 рад, суммарная - доводится до 4000-4500 рад.

Учитывая нарушение всасывания при поражении тонкой кишки и обычно развивающуюся при этом гипопротеинемию, одновременно с лучевой терапией обязательно следует применять внутривенное вливание солевых растворов, чередуя их с введением 5% раствора глюкозы по 500 мл в день, инъекции витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. Пища должна быть легкоусвоемой, содержащей большое количество белка. Показаны также трансфузии крови, белковых смесей 1-2 раза в неделю.

Следующее наблюдение иллюстрирует эффективность лучевой терапии при лимфогранулематозе тонкой кишки.

Больная П., 31 года. Поступила в клинику с жалобами на сильные приступообразные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, ознобом, поносами, кратковременной потерей сознания. Считает себя больной с 1965 г., когда внезапно повысилась температура, появились сухой мучительный кашель, слабость, зуд кожи.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружено двустороннее увеличение латеротрахеальных лимфатических узлов. На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз лимфогранулематоза, НБ клиническая стадия.

Проведена маятниковая рентгенотерапия - облучение средостения; очаговая доза 3600 рад. После лечения на протяжении 2 лет наблюдалась ремиссия.

В начале 1967 г. периодически возникали приступообразные боли в животе с подъемом температуры до 40°, ознобом, рвотой. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта, лимфографии и сканировании печени патологии не выявлено. Больная исследована в Институте туберкулеза, где проводилось лечение фтивазидом, однако улучшения не наступило. Химиотерапия (винбластина 100 мг и циклофосфана 8 г) также оказалась неэффективной. Для повторного исследования больная Снова поступила в клинику института.

Состояние средней тяжести, подкожный жировой слой развит слабо. Кожа со следами расчесов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Физикальные данные без особенностей. Язык обложен белым налетом, сухой. Стул жидкий, до 5 раз в сутки, со зловонным запахом. Живот втянут, болезнен при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: НЬ 15,2 г%, эр. 4 900 000, л. 4500, э. 2%, п. 2%, с. 69%, лимф. 14%, мои. 13%; СОЭ 4 мм в час. Моча в норме.

В крови холестерина 210 мг%, билирубина 0,6 мг°/о, прямая реакции отрицательная. Общий белок - 8,7%, альбумины - 5 г%; глобулины - 3,7 г%, А/Г - 1,32, сахар крови натощак - 92 мг%.

При рентгенологическом исследовании органы грудной клетки, пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка без патологии. Проксимальные петли тонкой кишки не изменены и бариевая взвесь проходит через них равномерно. В остальных петлях тонкой кишки прохождение бариевой взвеси неравномерно, просвет кишки местами сужен. Складки слизистой, начиная со средней трети тонкой кишки, расширены, на фоне их определяются отдельные мелкие краевые дефекты наполнения полуокруглой формы, с неровными контурами (рис. 55, а). В дистальных отделах тонкой кишки патологических изменений не обнаружено.

На основании анамнеза и клиники заболевания выявленные изменения в тонкой кишке были расценены как проявление лимфогранулематоза. При повторном сканировании печени и лимфографии патологических изменений в печени и забрюшинных лимфатических узлах не обнаружено.

Таким образом, у больной диагностирован лимфогранулематоз, IVB клиническая стадия (поражение тонкой кишки).

Проведена лучевая терапия - облучение всех пораженных отделов тонкой кишки с трех прямых полей - аортального (12X15 см) и двух паравертебральных (8X15 см). Ежедневно облучалось по одному полю. Первые 4 фракции разовая очаговая доза составляла 80-100 рад, в дальнейшем она была увеличена до 160 рад; суммарная очаговая доза на уровне очагов поражения доведена до 4000 рад.

Лечение больная переносила тяжело, наблюдались тошнота, рвота; отмечалась лейкопения (до 2700). Уменьшившиеся боли в животе к середине лечения вновь возобновились, участился стул, исчез аппетит. Клиническая картина в этот период течения болезни свидетельствовала о развитии лучевого энтерита. Перерыв в лечении на 10 дней, во время которого производилось переливание крови, внутривенное введение физиологического раствора, белковых смесей, цельной крови, прием целлоидина (100 мл 3 раза в день) и симптоматических средств улучшили общее состояние и ликвидировали явления лучевого энтерита. Через 2 мес после лечения больная никаких жалоб не предъявляла, была трудоспособна, прибавила в весе 4 кг.

При рентгенологическом исследовании, произведенном через 3 мес после лечения, в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке изменений не выявлено. Петли тощей кишки и проксимальных отделов подвздошной располагаются обычно, продвижение бариевой взвеси по ним не нарушено; просвет их равномерный. Складки слизистой в проксимальных отделах тощей кишки несколько деформированы и утолщены (рис. 55, б).

Рис. 55. Рентгенограммы тонкой кишки больной П. а - до лечения: в просвете кишки мелкие
полуокруглой формы краевые дефекты наполнения с неровными фестончатыми контурами; б - после лечения: петли тонкой кишки рас¬полагаются обычно, дефектов наполнения в них не определяется.

Ремиссия продолжается 5 лет. За это время больная прибавила в весе 12 кг.

Хотя в данном наблюдении диагноз лимфогранулематоза гистологически и не верифицирован, однако клиника и течение заболевания, а также эффект, полученный от применения лучевой терапии, не позволяют в нем усомниться. Следует особо подчеркнуть результат облучения тонкой кишки и регионарного лимфатического аппарата, несмотря на неэффективность проведенной химиотерапии. Лучевое лечение при этом оказалось методом выбора и позволило достичь длительной ремиссии (5 лет), несмотря на то что было применено в IV стадии заболевания.

Таким образом, данные литературы и наши собственные наблюдения показывают, что при лимфогранулематозе наряду с поражением ретроперитонеальных лимфатических узлов могут вовлекаться в процесс внутрибрюшные лимфатические узлы и органы. Вовлечение в процесс органов брюшной полости может осуществляться лимфогематогенным путем или per continuitatem с соседних лимфатических узлов. Согласно установленной закономерности распространения заболевания, вслед за поражением наддиафрагмальных лимфатических узлов в процесс вовлекаются обычно забрюшинные и абдоминальные лимфатические узлы- лимфатические узлы корня брыжейки, собственно брыжеечные узлы, узлы ворот селезенки и печени, а иногда также органы брюшной полости.

По частоте поражения органов желудочно-кишечного тракта на первом месте стоит тонкая кишка, затем желудок и пищевод; локализация лимфогранулематоза в толстой кишке является крайне редкой и относится к казуистике. В последние годы, как уже указывалось, появилось много сообщений, свидетельствующих о большой частоте поражения селезенки; специфические изменения в печени обнаруживаются редко, обычно в поздних фазах течения процесса.

Ведущая роль в выявлении лимфогранулем в лимфатических узлах и органах брюшной полости принадлежит рентгенологическим, в том числе контрастным, методам исследования и радиоизотопной диагностике. В последнее время в литературе при этом придается значение диагностической лапаротомии с биопсией пораженных анатомических структур.

Лечение абдоминального лимфогранулематоза представляется трудной задачей. Несмотря на, казалось бы, формально прямые показания в этой стадии болезни к химиотерапии, лучевая терапия является весьма эффективной как при нодальной, так и органной патологии этой области.

При поражении органов пищеварительного тракта перспективным представляется использование полихимиотерапии в сочетании с локальным облучением абдоминальных пролифератов, тем более что в настоящее время все шире входят в клиническую практику мегавольтные источники излучения, особенно для лечения глубокорасположенных новообразований.

Глава 3. “Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта и внутрибрюшных лимфатических узлов”.

Диагностируется заболевание у детей и у взрослых. В большей степени выявляется лимфогранулематоз у детей подросткового возраста, а также встречается у взрослых людей в возрасте 20, 50 лет.

Что это такое?

Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) - злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид - Березовского - Штернберга (англ.)русск., обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

Причины

До недавнего прошлого лимфогранулематоз рассматривался как заболевание инфекционного происхождения. Считалось, что его возбудителем может быть палочка туберкулеза. Реже эта роль предписывалась стрептококку, кишечной палочке, бледной спирохете и дифтерийной бацилле. Также выдвигались предположения о вирусной этиологии лимфогранулематоза, но это тоже не подтвердилось.

На данный момент установлено, что опухолевое новообразование (гематосаркомы и лейкозы) считается определённой патологией кроветворной системы, а злокачественные клетки Березовского – Штернберга являются причиной развития лимфогранулематоза.

Также не до конца выяснены определённые факторы жизни, которые могут способствовать возникновению заболевания. К ним можно отнести образ жизни, вредные привычки, характер питания и профессиональные вредности. Некоторые исследования приводят данные о возможном риске возникновения лимфогранулематоза у лиц, которые переболели инфекционным мононуклеозом или кожными болезнями, работающих на швейном или деревообрабатывающем производстве, в сельском хозяйстве, а также среди химиков и врачей.

Зарегистрированы случаи лимфогранулематоза среди нескольких членов в одной семье или в одном коллективе. Это даёт предположение, о существовании роли слабовирулентной инфекции вирусной этиологии и генетического предрасположения организма, однако, окончательных доказательств этому ещё нет. Таким образом, определённые и точные причины возникновения лимфогранулематоза пока не найдены.

Патологическая анатомия

Обнаружение гигантских клеток Рид - Березовского - Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза. По мнению многих авторов, только эти клетки являются опухолевыми.

Все остальные клетки и фиброз есть отражение иммунной реакции организма на опухолевый рост. Главными клетками лимфогранулематозной ткани, как правило, будут мелкие, зрелые Т-лимфоциты фенотипа CD2, CD3, CD4 > CD8, CD5 с различным количеством В-лимфоцитов. В той или иной степени присутствуют гистиоциты, эозинофилы, нейтрофилы, плазматические клетки и фиброз.

Соответственно различают 4 основных гистологических типа:

1. Вариант с нодулярным склерозом - наиболее частая форма, 40-50 % всех случаев. Встречается обычно у молодых женщин, располагается часто в лимфатических узлах средостения и имеет хороший прогноз. Характеризуется фиброзными тяжами, которые делят лимфоидную ткань на «узлы». Имеет две главные черты: клетки Рид - Березовского - Штернберга и лакунарные клетки. Лакунарные клетки большие по размеру, имеют множество ядер или одно многолопастное ядро, цитоплазма их широкая, светлая, пенистая.
2. Лимфогистиоцитарный вариант - примерно 15 % случаев лимфомы Ходжкина. Чаще болеют мужчины моложе 35 лет, обнаруживается в ранних стадиях и имеет хороший прогноз. Преобладают зрелые лимфоциты, клетки Рид - Березовского - Штернберга редки. Вариант низкой злокачественности.
3. Вариант с подавлением лимфоидной ткани - самый редкий, меньше 5 % случаев. Клинически соответствует IV стадии болезни. Чаще встречается у пожилых больных. Полное отсутствие лимфоцитов в биоптате, преобладают клетки Рид - Березовского - Штернберга в виде пластов или фиброзные тяжи или их сочетание.
4. Смешанноклеточный вариант - примерно 30 % случаев лимфомы Ходжкина. Наиболее частый вариант в развивающихся странах, у детей, пожилых людей. Чаще болеют мужчины, клинически соответствует II-III стадии болезни с типичной общей симптоматикой и склонностью к генерализации процесса. Микроскопическая картина отличается большим полиморфизмом со множеством клеток Рид - Березовского - Штернберга, лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, фибробластов.

Частота возникновения заболевания - примерно 1/25 000 человек/год, что составляет около 1 % от показателя для всех злокачественных новообразований в мире и примерно 30 % всех злокачественных лимфом.

Симптомы

Первыми симптомами, которые замечает человек, являются увеличенные лимфоузлы. Начало заболевания характеризуется возникновением увеличенных плотных образований под кожей. Они безболезненны на ощупь и могут изредка уменьшаться в размерах, но впоследствии снова увеличиваться. Значительное увеличение и болезненность в области лимфоузлов отмечается после употребление алкоголя.

В некоторых случаях возможно увеличение нескольких групп регионарных лимфоузлов:

• Шейные и надключичные – 60-80% случаев;
• Лимфоузлы средостения – 50%.

Наряду с локальными симптомами пациента серьезно беспокоят общие проявления (симптомы группы B):

• Обильное потоотделение в ночное время (см. причины повышенной потливости у женщин и мужчин);
• Бесконтрольная потеря веса (более 10% массы тела в течение 6 месяцев);
• Лихорадка, сохраняющаяся более одной недели.

Клиника «B» характеризуют более тяжелое течение заболевания и позволяют определить необходимость назначения интенсивной терапии.

Среди других симптомов, характерных для лимфогранулематоза, выделяют:

• Кожный зуд;
• Асцит;
• Слабость, упадок сил, ухудшение аппетита;
• Боли в костях;
• Кашель, боль в груди, затрудненное дыхание;
• Боль в животе, расстройство пищеварения.

В ряде случаев единственным симптомом лимфогранулематоза в течение длительного времени является только постоянное чувство усталости.

Проблемы с дыханием возникают при увеличении внутригрудных лимфатических узлов. По мере роста узлов они постепенно сдавливают трахею и вызывают постоянный кашель и другие нарушения дыхания. Данные симптомы усиливаются в лежачем положении. В ряде случаев пациенты отмечают болезненность за грудиной.

Стадии заболевания лимфогранулематозом

Клинические проявления гранулематоза нарастают постепенно и проходят в 4 стадии (в зависимости от распространенности процесса и выраженности симптомов).

1 стадия - опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

2 стадия - поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

3 стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.

• Стадия III(1) - опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
• Стадия III(2) - поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

4 стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже. Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

Буква А - отсутствие симптомов заболевания у пациента

Буква В - наличие одного или более из следующего:

• необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
• необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
• проливные поты.

Буква Е - опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.

Буква S - поражение селезёнки.

Буква X - объёмное образование большого размера.

Диагностика

Для выявления злокачественной гранулемы сегодня используются самые современные методики лабораторного и инструментального обследования. Основанные:

• на развернутых анализах крови;
• высокоспецифичных мониторинг-тестов уровня опухолевых маркеров;
• ПЭТ-исследованиях;
• МРТ исследовании органов брюшины, груди и шеи;
• рентгенографии;
• УЗ исследований лимфоузлов брюшины и тазовой области.

Морфологический статус опухоли выявляется методом пунктуации лимфоузлов, либо методом полного удаления узла на выявление двухъядерных крупных клеток (Рида-Березовского-Штернберга). При помощи исследования костного мозга (после проведенной биопсии) проводится дифференцированная диагностика, исключающая другие злокачественные новообразования.

Возможно назначение цитогенетических и молекулярно-генетический тестов.

Как лечить лимфогранулематоз?

Основной способ лечения больных лимфогранулематозом – комбинированная химиолучевая терапия, которая различается по интенсивности в зависимости от объема опухолевой массы, то есть суммарного количества опухолевых клеток во всех пораженных органах.

Кроме этого, на прогноз влияют следующие факторы:

• массивное поражение средостения;
• диффузная инфильтрация и увеличение селезенки или наличие в ней более 5 очагов;
• поражение тканей за пределами лимфоузлов;
• поражение лимфатических узлов в трех и более областях;
• увеличение СОЭ больше 50 мм/ч в стадии А и больше 30 мм/ч в стадии Б.

Для лечения больных с изначально благоприятным прогнозом используют от 2 до 4 курсов химиотерапии в сочетании с облучением только пораженных лимфоузлов. В группе с промежуточным прогнозом применяется 4-6 циклов полихимиотерапии и облучение пораженных зон лимфоузлов. У больных с неблагоприятным прогнозом болезни проводят 8 курсов полихимиотерапии и облучение зон с большим массивом пораженных лимфоузлов.

Прогноз

Наибольшее значение в прогнозе при лимфогранулематозе имеет стадия заболевания. У пациентов с 4 стадией заболевания отмечается 75% пятилетняя выживаемость, у пациентов с 1-2 стадией — 95%. Прогностически наличие признаков интоксикации является плохим. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются «биологические» показатели активности.

К биологическим показателям активности относятся:

• альфа-2-глобулина более 10г/л,
• гаптоглобина более 1.5 мг%,
• увеличение в общем анализе крови СОЭ более 30 мм/ч,
• повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,
• церрулоплазмина более 0.4 единиц экстинкций.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышает указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.

Профилактика

К сожалению, к настоящему времени эффективная профилактика данного заболевания не разработана. В большей степени уделяется внимание профилактике рецидивов, для этого требуется неукоснительное соблюдение программы назначенного лечения лимфогранулематоза и выполнение необходимого режима и ритма повседневной жизни.

Среди наиболее распространенных причин повторного проявления болезни можно назвать инсоляции, беременность. После перенесения данного заболевания возможность беременности допустима спустя два года с момента ремиссии.