Противогерпетические препараты для парентерального введения. Лечение герпесвирусных инфекций. Особенности применения противовирусного средства Осельтамивир

Существует несколько групп противовирусных препаратов, различающихся по клинико-фармакологическим характеристикам и особенностям практического использования:

противогерпетические,
противоцитомегаловирусные,
противогриппозные,
препараты расширенного спектра,
антиретровирусные.

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

К основным противогерпетическим ЛС с эффективностью, доказанной в рандомизированных клинических исследованиях, относятся четыре близких по структуре препарата из группы аналогов нуклеозидов - ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Причем валацикловир и фамцикловир представляют собой исходно неактивные соединения, которые в организме человека превращаются в ацикловир и пенцикловир, соответственно. Все эти ЛС блокируют синтез ДНК у размножающихся вирусов герпеса, но не действуют на вирусы, находящиеся в латентном состоянии.

При резистентности ВПГ и вируса varicella-zoster применяют фоскарнет в/в .

Для местного применения используются ацикловир, пенцикловир, идоксуридин , фоскарнет и тромантадин.

В России при офтальмогерпесе применяется отечественный препарат полудан, обладающий интерфероногенными и иммуномодулирующими свойствами, однако рандомизированных клинических испытаний этого препарата не проводилось.

Аналоги нуклеозидов

Механизм действия

Ацикловир является родоначальником противогерпетических препаратов – блокаторов синтеза вирусной ДНК. Противовирусное действие оказывает активный метаболит ацикловира - ацикловира трифосфат, который образуется в клетках, пораженных вирусом герпеса. Ингибируя вирусную ДНК-полимеразу, ацикловира трифосфат блокирует синтез вирусной ДНК. Препарат обладает очень низкой токсичностью, так как не действует на ДНК-полимеразу клеток человека и неактивен в здоровых клетках.

Пенцикловир в пораженных вирусом клетках человека активируется, превращаясь в пенцикловира трифосфат, который нарушает синтез вирусной ДНК. Пенцикловир имеет длительный внутриклеточный период полувыведения (7–20 ч), что значительно выше, чем у ацикловира (менее 1 ч). Но он обладает меньшим сродством к вирусной ДНК-полимеразе, чем фосфорилированный ацикловир.

В целом, все три препарата (ацикловир, валацикловир и фамцикловир) при приеме внутрь имеют сравнимую клиническую эффективность.

Фоскарнет образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпетических вирусов и ЦМВ.

Спектр активности

Наиболее чувствительны к ацикловиру ВПГ 1 и 2 типа. Вирус varicella-zoster более чем в 20 раз, а ЦМВ в 470 раз менее чувствителен к ацикловиру, чем ВПГ 1 типа. Пенцикловир очень близок к ацикловиру по активности в отношении к ВПГ 1 и 2 типа и вируса varicella-zoster .

Резистентность к противогерпетическим препаратам является редким явлением, особенно у пациентов с нормальным иммунитетом. Ацикловирорезистентные штаммы при умеренном иммунодефиците могут встречаться у 6–8% пациентов, а у пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, и при СПИДе резистентность возрастает до 17%. Следует учитывать, что ацикловирорезистентные штаммы также устойчивы к валацикловиру и фамцикловиру. В этом случае препаратом выбора является фоскарнет .

Лекарственная форма для в/в введения не зарегистрирована в России

Фармакокинетика

Для перорального применения используются три препарата: ацикловир, валацикловир и фамцикловир, а в/в вводится только ацикловир. Наиболее низкую биодоступность при приеме внутрь имеет ацикловир (15–20%), но даже суточная доза 0,8–1,0 г достаточна для подавления ВПГ. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира, предназначенным для приема внутрь, и имеет значительно более высокую биодоступность (54%). В процессе всасывания в ЖКТ и в печени он превращается в ацикловир.

Биодоступность фамцикловира при приеме внутрь натощак - 70–80%. В ЖКТ превращается в пенцикловир, который затем фосфорилируется в клетках, пораженных вирусом.

Пенцикловир применяют только наружно, так как при приеме внутрь он имеет очень низкую биодоступность (5%).

Ацикловир хорошо распределяется в организме. Проникает в слюну, внутриглазную жидкость, вагинальный секрет, жидкость герпетических пузырьков. Проходит через ГЭБ. При местном применении незначительно всасывается через кожу и слизистые оболочки.

Как ацикловир, так и пенцикловир экскретируются преимущественно почками, на 60–90% в неизмененном виде. Ацикловир выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Препараты имеют примерно сходный период полувыведения – 2–3 ч, у детей младшего возраста - до 4 ч. При почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) период полувыведения значительно возрастает, что требует коррекции доз и режимов введения.

Фармакокинетика фоскарнета при местном применении не исследована.

Нежелательные реакции

Ацикловир, как правило, хорошо переносится пациентами, НР развиваются редко.

Местные

Жжение при нанесении на слизистые оболочки, особенно при вагинальном применении;

флебит при в/в введении.

Системные

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: у 1–4% пациентов при в/в введении ацикловира отмечаются заторможенность, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные расстройства. Симптомы обычно появляются в первые 3 сут лечения, связаны с высоким уровнем ацикловира в сыворотке крови (более 25 мкг/мл) и постепенно исчезают по мере его понижения. Факторы риска: почечная недостаточность, сопутствующее применение других нейротоксичных препаратов, интерферона, метотрексата.

Почки: вследствие кристаллизации препарата в почечных канальцах у 5% пациентов при в/в введении развивается обструктивная нефропатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, болью в пояснице, азотемией. Факторы риска: детский возраст, быстрое в/в введение, большие дозы, высокие концентрации ацикловира в плазме, обезвоживание, заболевания почек, сопутствующее применение других нефротоксичных препаратов (например, циклоспорина). Меры профилактики: обильное питье. Меры помощи: отмена препарата, инфузионная терапия.

Другие: головная боль, головокружение (чаще у пожилых людей).

Валацикловир по переносимости близок к ацикловиру для перорального приема. Особенностью являются редкие случаи развития тромботической микроангиопатии у пациентов с иммуносупрессией (больные СПИДом, онкологические пациенты), получающих множественную фармакотерапию.

По профилю безопасности у взрослых фамцикловир близок к ацикловиру. Наиболее частыми НР являются головная боль и тошнота.

Показания

Инфекции, вызванные ВПГ 1 и 2 типа:

инфекции кожи и слизистых оболочек;

офтальмогерпес (только ацикловир);

генитальный герпес;

герпетический энцефалит;

неонатальный герпес.

Инфекции, вызванные вирусом varicella-zoster :

опоясывающий лишай;

ветряная оспа;

пневмония;

энцефалит.

Профилактика ЦМВ инфекции после трансплантации почек (ацикловир, валацикловир).

Местная терапия

Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ.

Противопоказания

Аллергические реакции.

Предупреждения

Беременность. Безопасность системной терапии ацикловиром, валацикловиром и фамцикловиром беременных полностью не доказана. Назначение ацикловира в I триместре беременности не увеличивает риска возникновения врожденных дефектов, по сравнению со средним уровнем в популяции. Результаты применения валацикловира и фамцикловира при беременности носят предварительный характер и не могут быть основанием для их регулярного применения. Однако ацикловир может с осторожностью применяться у беременных внутрь как во время первичного эпизода, так и при рецидивах герпеса.

Кормление грудью. Ацикловир проникает в грудное молоко, поэтому ацикловир и валацикловир следует применять с осторожностью женщинам, кормящим грудью.

Педиатрия. Основным препаратом для применения в педиатрии является ацикловир, так как он наиболее хорошо изучен у детей. Имеются рекомендации о возможности применения валацикловира и фамцикловира у детей старше 12 лет с иммунодефицитом. Однако валацикловир нельзя применять у детей с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ. Дозу ацикловира у детей до 12 лет лучше рассчитывать на площадь поверхности тела: 0,25 г/м 2 , вместо 5 мг/кг; 0,5 г/м 2 , вместо 10 мг/кг.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, перед началом терапии, особенно внутрь в больших дозах и при в/в введении, следует оценивать клубочковую фильтрацию. Может потребоваться коррекция режима дозирования.

Нарушение функции почек. Перед применением системных противогерпетических препаратов желательно определять клубочковую фильтрацию. Это обязательно следует делать при использовании внутрь в больших дозах и при в/в введении. У пациентов с нарушением функции почек дозу следует уменьшить. У пациентов, получающих гемодиализ, валацикловир применяют в дозе, рекомендуемой при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин, причём препарат лучше принимать после сеанса гемодиализа.

Нарушение функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью коррекции дозы ацикловира и валацикловира не требуется, однако опыт применения этих препаратов у пациентов с тяжелым нарушением функции печени недостаточен. При печеночной недостаточности дозу фамцикловира следует уменьшить.

СПИД. При использовании валацикловира в больших дозах (0,8–3,2 г/сут) у пациентов со СПИДом отмечено повышение частоты развития тромботической микроангиопатии. При длительной супрессивной терапии валацикловиром в дозе 0,25–1 г/сут частота её развития не повышается.

Лекарственные взаимодействия

При сочетании ацикловира с аминогликозидами или другими нефротоксичными ЛС возрастает риск неблагоприятного воздействия на почки.

При сочетании ацикловира с зидовудином увеличивается риск развития нейротоксических реакций.

При сочетании валацикловира с циметидином увеличивается концентрация в крови ацикловира.

Информация для пациентов

Применение противогерпетических препаратов следует начинать как можно раньше, после появления первых симптомов заболевания. Внутрь можно принимать независимо от приема пищи.

Следует строго соблюдать предписанный режим назначений во время всего курса лечения, не прекращать лечение раньше положенного срока. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее. Не принимать ее, если почти наступило время приема следующей дозы (не удваивать дозу).

Необходимо проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

Пораженные участки кожи следует содержать в чистоте и по возможности не носить плотно прилегающую к ним одежду. При герпетических высыпаниях на половых органах воздерживаться от половых контактов до полного заживления изъязвлений. Прием противогерпетических препаратов не предотвращает передачу генитального герпеса при половом контакте, поэтому рекомендуется пользоваться барьерными методами контрацепции (презерватив).

Применение противогерпетических препаратов не ведет к полному излечению, так как вирус герпеса сохраняется в организме в неактивном (латентном) состоянии.

Идоксуридин

Противогерпетический препарат, который применяется только в офтальмологии для лечения и профилактики инфекций, вызванных ВПГ.

Нежелательные реакции

Раздражение, боль, зуд краснота, отек, помутнение роговицы, появление пятен или точечных дефектов на эпителии роговицы.

Аллергические реакции в редких случаях.

Показания

Герпетический кератит, вызванный ВПГ, особенно эпителиальная форма, поверхностная «древовидная» форма.

Профилактика рецидивов герпетического кератита в раннем послеоперационном периоде после лечебной кератопластики.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к препарату.

Беременность.

Предупреждения

Не применять при глубоких формах кератита.

Соблюдать осторожность при совместном применении с глюкокортикоидами.

Неэффективен при аденовирусных конъюнктивитах.

Тромантадин

Тромантадин является производным амантадина, применяющегося для терапии гриппа. Противовирусное действие обусловлено торможением репликации герпесвирусов.

В настоящее время вместо тромантадина применяют более активные препараты из группы ациклических нуклеозидов (ацикловир и др.).

Нежелательные реакции

Контактный дерматит.

Показания

Инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ и varicella-zoster .

Противопоказания

Аллергические реакции на препарат.

Предупреждения

Данные о безопасности применения тромантадина при беременности и кормлении грудью отсутствуют.

Таблица. Противогерпетические препараты.
Основные характеристики и особенности применения

Герпесвирусная инфекция – распространенное вирусное заболевание, которое по частоте заражения уступает лишь гриппу. Для улучшения самочувствия пациента, снижения частоты рецидивов широко применяют противовирусные и иммуномодулирующие препараты для наружного и системного применения. В запущенных случаях показаны уколы от герпеса, которые позволяют на несколько лет отсрочить обострение инфекции при правильном лечении.

Когда назначают инъекции?

Инъекционное введение препаратов в рамках лечения герпеса позволяет быстро устранить симптомы заболевания, предотвратить развитие и заражения здоровых людей. Терапия показана в таких случаях:

• развитие обширной герпесвирусной инфекции, которая приводит к поражению кожи, слизистых, печени, глаз, тканей мозга, пищевода и легких;
• рецидивы заболевания чаще нескольких раз в месяц;
• возможность инфицирования полового партнера;
• возникновение нейропатии, которая протекает на фоне нарушенного мочеиспускания;
• одновременное прогрессирование герпеса и вируса папилломы человека, что существенно повышает риск развития рака шейки матки.

Особенности назначения противовирусных средств

Данная группа лекарственных препаратов позволяет не только предотвратить дальнейшее размножение вирусных частиц, но и облегчает течение заболевания (купируют болезненность, ускоряют регенерационные процессы).

Современная фармакология предлагает использование следующих противовирусных средств в форме уколов от герпеса:

• . Препарат применяют для лечения вируса простого , Эпштейна-Барр, . Средство применяют при развитии первых признаков обострения (зуд, покраснение, жжение), что позволяет предотвратить образование пузырьков;
• . Лекарство относят к новому поколению противовирусных препаратов. Уколы помогут справиться с поражением кожи, слизистых оболочек вирусом простого герпеса, эффективны при ;
• . Это оригинальный российский препарат, который создают из побегов картофеля. Средство широко назначают при герпесе 1 и 2 типа, вирусе папилломы, цитомегаловирусе. Панавир оказывает выраженное противовоспалительное, анальгетическое и иммуномодулирующее действие.

Перечисленные препараты вводятся внутривенно, дозировку и схему терапии должен определять исключительно врач.

Лекарственные средства имеют противопоказания, могут привести к развитию осложнений. Действие противовирусных лекарств основано на способности активных метаболитов включаться в ДНК герпеса, что приводит к снижению активности вирусных частиц, делает процесс их размножения невозможным.

Использование иммуномодуляторов

Применение противовирусных средств позволяет устранить неприятную симптоматику, облегчить течение болезни, ускорить репаративные процессы. Однако препараты способны лишь на короткий отрезок времени остановить инфекцию. Чтобы увеличить продолжительность периода ремиссии, повысить функциональность иммунной системы, рекомендуют уколы иммуномодуляторов.

Врачи широко назначают инъекции таких препаратов:

1. . Лекарство позволяет актировать иммунитет, снизить риск активации вируса герпеса. В зависимости от тяжести герпесвирусной инфекции инъекции делают внутримышечно или внутривенно. Курс терапии составляет 23 дня, предполагает введение от 2,5 до 5 г препарата;
2. Лейкинферон. Лекарственное средство создано на основе интерферона, помогает активировать иммунную защиту организма, сводит к минимуму риск развития рецидивов. Продолжительность курса не должна превышать 2-3 недели. На начальной стадии заболевания инъекции делают каждый день, разводя прописанную дозировку в физиологическом растворе. После устранения симптоматики уколы делают 1 раз в 2-3 суток;
3. . Препарат назначают пациентам во время острой герпесвирусной инфекции. Показано введение 250-500 мг лекарства в сутки на протяжении 3 суток. Следующие 3 инъекции делают с интервалом в 2 дня. При выраженном иммунодефиците делают 1 укол по 250 мг препарата в неделю в течение месяца. Затем потребуется перерыв в 4 недели;
4. Полиоксидоний. Уникальный российский препарат не имеет аналогов. Он позволяет облегчить состояние у пациентов, которые имеют форму герпеса, устойчивую к Ацикловиру. Лекарство вводят внутримышечно или капельно по 6 мг на протяжении 3 дней, далее – до 7 уколов через сутки. Если диагностирован рецидивирующий герпес, то делают 10 инъекций через день.

Иммунизация от герпеса

Вакцинация против герпесвирусной инфекций предполагает инъекционное введение ослабленных вирусных частиц, чтобы повысить резистентность организма к герпесу. Прививка позволяет сформировать устойчивый иммунитет к вирусу, поэтому снижается частота рецидивов заболевания, риск развития осложнений. В России широко применяют вакцину Витагерпевак.

Вакцинный препарат назначают в таких ситуациях:

• обострение рецидивирующего герпеса более 3 раз в год;
• пациентам преклонного возраста;
• людям с выраженным иммунодефицитом (ВИЧ 1 и 2 стадии).

Иммунизация предполагает проведение 5 уколов с интервалом в 6-10 суток. Если пациент плохо переносит прививку или развивается обострение инфекции, то возможно увеличение промежутка между инъекциями.

Уколы от герпеса показаны при хронической форме заболевания. Назначение препаратов для парентерального введения при лечении герпесвирусной инфекции позволяет предотвратить развитие рецидивов и осложнений, быстро купировать неприятную симптоматику.

Противовирусные препараты — соединения природного или синтетического происхождения, применяющиеся для лечения и профилактики вирусных инфекций. Действие многих из них избирательно направлено на различные стадии развития вирусной инфекции и жизненного цикла вирусов.

В настоящее время известно более 500 вирусов, возбудителей заболеваний человека. Вирусы содержат одно- или двухцепочечную рибонуклеиновую кислоту (РНК) или дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), заключенную в белковую оболочку — капсид. У некоторых из них есть и внешняя оболочка из липопротеидов. Многие вирусы содержат ферменты или гены, обеспечивающие репродукцию в клетке-хозяине. В отличие от бактерий у вирусов нет собственного обмена веществ: они используют метаболические пути клетки-хозяина.

РНК-содержащие вирусы или синтезируют матричную РНК (мРНК), или сама РНК выполняет функцию мРНК. На ней синтезируются вирусные белки, в том числе РНК-полимераза, при участии которой образуется мРНК вируса. Транскрипция генома некоторых РНК-содержащих вирусов осуществляется в ядре клетки-хозяина. Под действием обратной транскриптазы ретровирусов на основе вирусной РНК синтезируется комплементарная ей ДНК (провирус), которая встраивается в геном клетки-хозяина. В дальнейшем при транскрипции образуется как клеточная РНК, так и мРНК вируса, на которой синтезируются вирусные белки для сборки новых вирусов. Вирусы и заболевания, которые ими вызываются, отражены в табл. 1.

Основные механизмы действия противовирусных препаратов

На стадии заражения вирус адсорбируется на клеточной мембране и проникает в клетку. В этот период применяются препараты, нарушающие этот процесс: растворимые ложные рецепторы, антитела к мембранным рецепторам, ингибиторы слияния вируса с клеточной мембраной.

На стадии пенетрации вируса, когда происходит депротеинизация вириона и «раздевание» нуклеопротеида, эффективны блокаторы ионных каналов и стабилизаторы капсида.

На следующем этапе начинается внутриклеточный синтез вирусных компонентов. На этом этапе эффективны ингибиторы вирусных ДНК-полимераз, РНК-полимераз, обратной транскриптазы, геликазы, праймазы, интегразы. На трансляцию вирусных белков действуют интерфероны (ИФН), антисмысловые олигонуклеотиды, рибозимы и ингибиторы регуляторных белков. На протеолитическое расщепление воздействуют ингибиторы протазы.

ИФН и ингибиторы структурных белков активно воздействует на сборку вируса.

Заключительный этап репликационного цикла включает выход дочерних вирионов из клетки и гибель инфицированной клетки-хозяина. На этом этапе эффективны ингибиторы нейраминидазы, противовирусные антитела и цитотоксические лимфоциты.

Существуют различные классификации противовирусных средств. В данной статье представлена классификация по воздействию на тот или иной вирус (табл. 2).

Рассмотрим противогриппозные и противогерпетические препараты.

Классификация противовирусных препаратов, разрешенных к применению на территории России.

• руппа противогриппозных препаратов:
  - Амантадин;
  - Арбидол;
  - Осельтамивир;
  — Римантадин.
• Препараты, действующие на герпесвирусы:
  - Алпизарин;
  - Ацикловир;
  - Бонафтон;
  - Валацикловир;
  - Ганцикловир;
  - Глицирризиновая кислота;
  - Идоксуридин;
  - Пенцикловир;
  - Риодоксол;
  - Теброфен;
  - Тромантадин;
  - Фамцикловир;
  - Флореналь.
• Антиретровирусные препараты:
  - Абакавир;
  - Ампренавир;
  - Атазанавир;
  - Диданозин;
  - Залцитабин;
  - Зидовудин;
  - Индинавира сульфат;
  - Ламивудин;
  - Нелфинавир;
  - Ритонавир;
  - Саквинавир;
  - Ставудин;
  - Фосфазид;
  - Эфавиренз.
• Другие противовирусные препараты:
  - Инозин пранобекс;
  - Интерферон альфа;
  - Интерферон альфа-2;
  - Интерферон альфа-2b;
  - Интерферон бета-1а;
  - Интерферон бета-1b;
  - Йодантипирин;
  - Рибавирин;
  - Тетраоксо-тетрагидронафталин (Оксолин);
  - Тилорон;
  - Флакозид.

Противогриппозные препараты (табл. 2)

Арбидол — производное индолкарбоновой кислоты. Механизм действия препарата складывается из подавления репродукции вируса гриппа, влияния на синтез ИФН, повышения количества Т-лимфоцитов и функциональной активности макрофагов, а также антиоксидантного эффекта.

Препарат проникает в неизмененном виде как в незараженные, так и в зараженные клетки и определяется в ядерной и цитоплазматической фракциях. Арбидол ингибирует процесс слияния липидной вирусной оболочки с мембранами эндосом (при рН 7,4), приводящий к высвобождению вирусного генома и началу транскрипции. В отличие от амантадина и римантадина, Арбидол ингибирует освобождение самого нуклеокапсида от наружных белков, нейраминидазы и липидной оболочки. Таким образом, Арбидол действует на ранних стадиях вирусной репродукции.

У препарата отсутствует штаммовая специфичность (в культурах клеток он подавляет репродукцию вируса гриппа А на 80%, вируса гриппа В — на 60% и вируса гриппа С — на 20%, а также воздействует и на вирус птичьего гриппа, однако слабее, чем на репродукцию человеческих штаммов вируса гриппа).

Синтез ИФН нарастает, начиная с приема 1 таблетки до 3 таблеток. Однако дальнейшего увеличения уровня ИФН при приеме Арбидола не наблюдается. Быстрое нарастание синтеза ИФН может оказывать профилактическое действие при приеме препарата до начала заболевания гриппом.

Арбидол оказывает иммуномодулирующее действие, приводя к повышению общего количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Причем нормализация данных показателей наблюдалась у пациентов с исходно сниженным числом CD3- и CD4-клеток, а у лиц с нормальным функционированием клеточного звена иммунитета практически отсутствовали изменения количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов. При этом применение Арбидола не ведет к существенному снижению абсолютного числа Т-супрессорных лимфоцитов — таким образом, стимулирующая активность препарата не связана с угнетением функции супрессорных клеток. Арбидол увеличивает общее число макрофагов с поглощенными бактериями и фагоцитарное число. Предполагается, что активирующими стимулами для фагоцитарных клеток явились цитокины и, в частности, ИФН, продукция которого усиливается под воздействием препарата. Увеличивается также содержание натуральных киллеров — NK-клеток, что позволяет характеризовать препарат как индуктор активности естественных киллеров.

Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Т 1/2 составляет 16-21 ч. Экскретируется в неизмененном виде с калом (38,9%) и мочой (0,12%). В течение первых суток выводится 90% введенной дозы.

Лекарственные взаимодействия Арби-дола с другими лекарственными препаратами в литературе не описаны.

Практически единственными побочными эффектами препарата являются аллергические реакции. Препарат разрешен к применению с 2-летнего возраста.

Арбидол обладает достаточно широким спектром противовирусного действия и используется для профилактики и лечения гриппа типов А и В, в том числе осложненного бронхитом и пневмонией; острых респираторных заболеваний (ОРВИ); хронического бронхита, пневмонии, рецидивирующей герпетической инфекции; в послеоперационном периоде — для нормализации иммунного статуса и профилактики осложнений.

Амантадин и римантадин — производные адамантана. Оба препарата даже в малых дозах подавляют репродукцию вируса А. Их противовирусная активность обусловлена двумя механизмами.

Во-первых, они действуют на раннем этапе вирусной репродукции, подавляя «раздевание» вируса. Первичная мишень для этих препаратов — белок М 2 вируса гриппа А, формирующий ионный канал в его оболочке. Подавление функции данного белка приводит к тому, что протоны из эндосом не могут попасть внутрь вируса, блокируется диссоциация рибонук-леида и выход вируса в цитоплазму.

Во-вторых, они могут действовать и на этапе сборки вируса, по-видимому, за счет изменения процессинга гемагглютинина. Этот механизм возможен у некоторых штаммов вирусов.

Среди диких штаммов устойчивость к препаратам возникает редко, однако от больных, принимающих их, получают устойчивые штаммы. Чувствительность и устойчивость вирусов к амантадину и римантадину перекрестная.

Оба препарата хорошо всасываются при приеме внутрь, имеют большой объем распределения. Большая часть амантадина выводится с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения (Т 1/2) у молодых людей составляет 12-18 ч, у пожилых возрастает почти вдвое, а при почечной недостаточности увеличивается еще больше. Поэтому дозу препарата необходимо уменьшать даже при незначительном изменении функции почек. Римантадин активно метаболизируется в печени, Т 1/2 в среднем составляет 24-36 ч, 60-90% препарата выводится с мочой в виде метаболитов.

При приеме обоих препаратов наиболее часто отмечают незначительные дозозависимые нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, снижение аппетита) и центральной нервной системы (ЦНС) (раздражительность, бессонница, нарушение концентрации внимания). При приеме высоких доз амантадина возможно значительное нейротоксическое действие: спутанность сознания, галлюцинации, эпилептические припадки, кома (эти эффекты могут усиливаться при одновременном приеме Н 1 -блокаторов, М-холиноблокаторов, психотропных средств и этанола). Безопасность применения во время беременности не установлена. Разрешено применение с 7-летнего возраста.

Препараты применяются для профилактики и лечения гриппа А. Их прием во время эпидемий гриппа позволяет избежать инфекции в 70-90% случаев. У лиц с неосложненным гриппом А лечение препаратами в течение 5 дней в возрастных дозировках, начатое на ранней стадии заболевания, на 1-2 сут уменьшает длительность лихорадки и общих симптомов, ускоряет выздоровление и иногда сокращает период выделения вируса.

Осельтамивир является неактивным предшественником, который в организме превращается в активный метаболит — осельтамивира карбоксилат. Он является переходным аналогом сиаловой кислоты и избирательным ингибитором нейраминидазы вирусов гриппа А и В. Кроме того, он подавляет штаммы вируса гриппа А, устойчивые к препаратам — производным адамантана.

Нейраминидаза вируса гриппа отщепляет концевые остатки сиаловых кислот и, таким образом, разрушает рецепторы, находящиеся на поверхности клеток и новых вирусов, т. е. способствует выходу вируса из клетки по окончании репродукции. Активный метаболит осельтамивира вызывает изменения в активном центре нейраминидазы и подавляет ее активность. Происходит агрегация вирусов на поверхности клетки и замедляется их распространение.

Устойчивые штаммы вируса гриппа А обнаруживают у 1-2% больных, принимающих препарат. Устойчивых штаммов вируса гриппа В на сегодняшний день не обнаружено.

При приеме внутрь препарат хорошо всасывается. Прием пищи не влияет на его биодоступность, но снижает риск побочного действия на ЖКТ. Препарат подвергается ферментативному гидролизу в ЖКТ и печени с образованием активного метаболита. Объем распределения препарата приближается к объему жидкости в организме. Т 1/2 осельтамивира и его активного метаболита составляет 1-3 и 6-10 ч соответственно. Оба соединения выводятся главным образом почками в неизмененном виде.

При приеме внутрь возможны незначительные неприятные ощущения в животе и тошнота, которые уменьшаются при приеме препарата во время еды. Желудочно-кишечные расстройства обычно проходят через 1-2 сут, даже если больной продолжает прием препарата. Клинически значимых взаимодействий осельтамивира с другими препаратами не выявлено. Препарат применяют у детей старше 1 года.

Осельтамивир применяют для лечения и профилактики гриппа. Профилактический прием осельтамивира в период эпидемий снижает заболеваемость как среди вакцинированных противогриппозной вакциной, так и среди невакцинированных. При лечении гриппа этим препаратом выздоровление наступает на 1-2 сут раньше, а количество бактериальных осложнений снижается на 40-50%.

Противогерпетические препараты

Прежде чем перейти к обсуждению противогерпетических средств, необходимо вспомнить различные вирусы герпеса и заболевания, вызываемые ими (табл. 4). К сожалению, в арсенале современных противовирусных средств нет препаратов, действующих на все вирусы герпеса одновременно (табл. 5).

Вирус простого герпеса типа 1 вызывает поражение кожи, рта, пищевода и головного мозга, вирус простого герпеса типа 2 — поражение наружных половых органов, прямой кишки, кожи и мозговых оболочек. Первым из допущенных к применению противогерпетических препаратов был видарабин (1977). Однако ввиду высокой токсичности его применяли для лечения заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса и Varicella-zostervirus, лишь по жизненным показаниям. С 1982 г. для лечения больных с менее тяжелым течением заболевания стали применять ацикловир.

Ацикловир — ациклический аналог гуанозина, а валацикловир — L-валиновый эфир ацикловира. Ацикловир подавляет синтез вирусной ДНК после фосфорилирования вирусной тимидинкиназой внутри зараженных клеток. Образующийся в клетке ацикловиртрифосфат встраивается в синтезируемую в клетке-хозяине цепь ДНК, что приводит к прекращению роста вирусной цепи ДНК. Молекула ДНК, в состав которой входит ацикловир, связывается с ДНК-полимеразой, необратимо инактивируя ее.

Устойчивость вируса может возникнуть в результате снижения активности вирусной тимидинкиназы и изменения вирусной ДНК-полимеразы. Изменение активности ферментов возникает в результате мутаций.

Биодоступность ацикловира при приеме внутрь составляет всего 10-30% и уменьшается с увеличением дозы. В отличие от ацикловира, биодоступность валацикловира при приеме внутрь достигает 70%. Препарат быстро и почти полностью превращается в ацикловир. Ацикловир проникает во многие биологические жидкости, в том числе в содержимое везикул при ветряной оспе, спинно-мозговую жидкость, накапливается в молоке, околоплодных водах и плаценте. Концентрация его во влагалищном содержимом колеблется в широких пределах. Сывороточная концентрация препарата у матери и новорожденного примерно одинаковы. Через кожу препарат практически не всасывается. Т 1/2 ацикловира составляет в среднем у взрослых 2,5 ч, у новорожденных — 4 ч, у больных с почечной недостаточностью может увеличиваться до 20 ч. Препарат практически полностью выводится почками в неизмененном виде. При беременности фармакокинетика препаратов не меняется.

Как правило, ацикловир переносится хорошо. При применении мази на основе полиэтиленгликоля возможно раздражение слизистой половых органов и чувство жжения. При приеме внутрь препарат изредка вызывает головную боль, головокружение, сыпь и диарею. Еще реже отмечаются почечная недостаточность и нейротоксическое действие. Побочные эффекты валацикловира сходны с таковыми у ацикловира — тошнота, диарея, головная боль; высокие дозы могут вызвать спутанность сознания, галлюцинации, поражения почек и — очень редко — тромбоцитопению. При внутривенном введении больших доз ацикловира могут развиться почечная недостаточность и поражения ЦНС.

Фамцикловир сам неактивный, но при первом прохождении через печень быстро превращается в пенцикловир. Пенцикловир — это ациклический аналог гуанозина. Механизм действия препарата сходен с механизмом действия ацикловира. Как и ацикловир, пенцикловир действует главным образом на вирусы простого герпеса и Varicella-zostervirus. Устойчивость к пенциклавиру в клинике встречается редко.

В отличие от пенцикловира, биодоступность которого при приме внутрь составляет лишь 5%, фамцикловир хорошо всасывается. При приеме фамцикловира биодоступность пенцикловира возрастает до 65-77%. Прием пищи совместно с препаратом замедляет всасывание последнего, но в целом биодоступность не снижается. Объем распределения пенцикловира в 2 раза превышает объем жидкости в организме, Т 1/21/2 увеличивается до 9,9 ч. Препарат легко удаляется при гемодиализе.

Переносится ацикловир хорошо, но иногда возможно возникновение головной боли, тошноты, диареи, крапивницы, а у пожилых людей — галлюцинаций и спутанности сознания. Препараты для местного применения могут вызвать контактный дерматит и изъязвления.

Безопасность препарата во время беременности, а также взаимодействие его с другими лекарственными средствами не установлена.

Ганцикловир — это ациклический аналог гуанозина. Механизм действия препарата сходен с механизмом действия ацикловира. Активен в отношении всех герпесвирусов, но наиболее эффективен в отношении цитомегаловируса.

Биодоступность ганцикловира при приме внутрь во время еды составляет 6-9% и несколько меньше при приеме натощак. Валганцикловир хорошо всасывается и быстро гидролизуется до ганцикловира, биодоступность которого возрастает до 61%. При приеме валганцикловира во время еды биодоступность ганцикловира повышается еще на 25%. При нормальной функции почек Т 1/2 составляет 2-4 ч. Более 90% препарата выводится почками в неизмененном виде. При почечной недостаточности Т 1/2 увеличивается до 28-40 ч.

Основной дозалимитирующий побочный эффект ганцикловира — угнетение кроветворения (нейтропения, тромбоцитопения). У 5-15% больных отмечают поражения ЦНС разной степени тяжести (от головной боли до судорог и комы). При внутривенном введении возможны флебиты, азотемия, анемия, сыпи, лихорадка, изменение биохимических показателей печени, тошнота, рвота, эозинофилия.

У лабораторных животных препарат оказывал тератогенное и эмбриотоксическое действие, необратимо нарушал репродуктивную функцию. Цитостатические препараты усиливают побочное действие ганцикловира на костный мозг.

Идоксуридин — йодсодержащий аналог тимидина. Механизм противовирусного действия до конца не изучен. Известно, что фосфорилированные производные препарата встраиваются в вирусную и клеточную ДНК, но ингибируют репликацию только вирусной ДНК. При этом ДНК становится более хрупкой, легко разрушается, при ее транскрипции чаще возникают ошибки. Устойчивые штаммы выделяют от больных герпетическим кератитом, получавших идоксуридин. Препарат разрешен лишь для местного применения. При его использовании возможны боль, зуд, воспаление и отек в области глаз, аллергические реакции.

Успехи антимикробной терапии ХХ столетия привели к почти полному контролю над бактериальными инфекциями. Задачей инфекционистов и фармакологов ХХI века является обеспечение контроля над вирусной инфекцией. Помимо высокой эффективности новые противовирусные препараты должны обладать хорошей переносимостью. В настоящее время разрабатываются новые средства с принципиально новыми механизмами действия. Перспективными могут оказаться средства для подавления патологических иммунных реакций и иммунотерапия моноклональными антителами и вакцинами.

Н. М. Киселева, кандидат медицинских наук, доцент
Л. Г. Кузьменко, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Вирусная патология, вызванная герпетической инфекцией, является очень распространенным явлением. Основными представителями этой группы заболеваний являются опоясывающий лишай, простой герпес, ветряная оспа и патологические процессы, вызванные вирусом Эпштейна-Барр. Для этиотропного лечения этих вирусных инфекций была разработана группа противогерпетических препаратов.

Механизм действия

Ацикловир - это представитель группы соединений аналога гуанозина (нуклеотидное основание, которое входит в ДНК вируса). Он является пролекарством. Это означает, что он в зараженных клетках претерпевает химическую модификацию, в результате которой образуется трифосфат этого соединения (результат реакции фосфорилирования). После такой химической модификации, он становится активным лекарством, которое ингибирует (подавляет) вирусный фермент ДНК-полимеразу, ответственный за «сшивание» участков вирусной ДНК в процессе ее репликации (удваивание). Это приводит к нарушению образования новых вирусных частиц и постепенной элиминации (освобождение) вируса из зараженной клетки. Основной особенностью этого соединения является то, что оно не проходит необходимой для активации химической модификации в клетках, не зараженных вирусом.

Спектр активности и свойства

Ацикловир обладает максимальной активностью в отношении вирусов простого герпеса (Herpes simplex) типов 1 и 2. Немного меньшую активность он оказывает на вирус опоясывающего лишая (Varicella zoster). К этому лекарственному средству устойчив цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр (это связано с тем, что вирусы длительное время находятся в состоянии «покоя» без репликации ДНК). Большинство препаратов с этим действующим веществом выпускаются в виде таблеток. После приема внутрь, ацикловир хорошо всасывается из просвета тонкого кишечника в кровь и равномерно распределяется во всех тканях. Благодаря тому, что это соединение не активируется в здоровых клетках, препарат практически не оказывает негативного влияния на организм и не приводит к развитию побочных эффектов.

Другие представители противогерпетических препаратов

Существует несколько аналогов ацикловира, которые обладают практически таким же спектром активности, но имеют отличия в отношении их молекулярной структуры и биодоступности. К ним относятся:

Для достаточной терапевтической эффективности противогерпетических лекарственных средств, важно применять их в фазу активной вирусной репликации (размножение вируса внутри клетки). Обычно этот процесс происходит на начальных этапах заболевания - на протяжении первых трех дней от момента появления первых симптомов.

Все противогерпетические средства изготавливаются в виде лекарственной формы таблетки для приема внутрь, мазь или крем для наружного применения. Современными представителями этой группы лекарственных препаратов, которые встречаются практически в каждой аптеке, являются Герпевир, Зовиракс и Ацикловир в виде таблеток или крема.

Уколы от герпеса требуются только в случаях обширной или часто рецидивирующей инфекции. Обычно такое состояние наступает при отсутствии лечения болезни в острой стадии или достаточно пониженном иммунитете, вызванным нездоровым ритмом жизни, трансплантацией костного мозга или другими вирусами (например, ВИЧ).

Инъекционный прием противогерпетических препаратов следует проводить исключительно по назначению врача, изучившего полный анамнез пациента. Выбор медикаментов основывается на состоянии больного и других его индивидуальных особенностях. Применение столь серьезных средств без консультации с врачом может значительно усугубить положение.

Лечение герпеса уколами может быть противовирусным, иммуномодулирующим или комбинированным. Адекватная терапия отсрочит рецидив на 3-5 лет (с учетом здорового образа жизни пациента). Чтобы продлить период ремиссии рекомендуется ежегодная профилактика неинъекционными средствами.

Комбинированная терапия проходит по схеме: первые 5-10 дней (в течение острого воспаления) назначают противовирусные препараты, как только наступает ремиссия – иммуномодулирующие.

Препараты этой группы делятся на два вида – растительные и на основе ацикловира. Одни действуют на симптоматику болезни, притупляют ее и переводят в ремиссию, другие – проникают в зараженные клетки и блокируют их размножение и активность на ДНК-уровне (т. н. химиотерапия).

Наиболее часто применяются следующие препараты:

• Ацикловир;
• Ганцикловир;
• Зовиракс;
• Валацикловир;
• Герпевир;
• Панавир.

Эти препараты подавляют активность зараженных герпесом клеток, внедряясь в их ДНК. Здоровые клетки не затрагиваются. Выбор конкретного лекарства зависит от наличия/отсутствия устойчивости вируса к нему и анамнеза больного. Все вещества выпускаются в форме разводимых порошков для раствора для инъекций по 250 и 500 мг.

Правила применения Ацикловира и его аналогов (Зовиракс, Герпевир):

1. Каждые 250 мг порошка разводятся в 10 мл стерильной воды или раствора 0,9% хлорида натрия. В полученный раствор добавляют еще по 40 мл растворителя.
2. Дозировка для взрослых и детей старше 12 лет – 5 мг/кг массы пациента. Детям младшего возраста дозировку уменьшают вдвое. До 3 месяцев использовать препарат не рекомендуется.
3. Если у больного менингоэнцефалит, вызванный герпесом, дозировка повышается до 10 мг/кг.
4. Максимальная суточная дозировка – 30 мг/кг.
5. Периодичность инъекций – каждые 8 часов трижды в сутки.
6. Лекарство вводится капельно, длительностью не менее часа.
7. Обычно терапия длится 5-7 суток, иногда ее продлевают еще на 3 дня.
8. Если больной имеет выраженный иммунодефицит, терапевтический курс длится месяц, после чего переходят на таблетки.

Использование Валацикловира. Точную дозировку назначает врач, но обычно это 450 мг раз-два ежедневно. Детям до 12 препарат противопоказан. Лечение занимает меньше времени, чем при употреблении ацикловира.

Инструкция по использованию Ганцикловира:

1. Необходимую дозу вещества набирают из флакона и смешивают с 100 мл инфузионного раствора.
2. Препарат вводят внутривенно, аналогично Ацикловиру (медленно).
3. Дозировка взрослого человека – 5 мг/кг, имеющего почечную недостаточность – 2,5 мг/кг.
4. Прием лекарства проводится дважды в день через равные временные интервалы (12 ч.).
5. Длительность лечения – 2-3 недели.
6. Если Ганцикловир назначен как поддерживающая терапия (при выраженном иммунодефиците), его принимают по 5 мг/кг ежедневно или по 6 с двухдневными перерывами через каждые 5 суток.
7. Пациенту необходимо принимать много воды.

1. Панавир разводить не требуется – он продается в ампулах по 200 мл, что и является рекомендуемой взрослой дозировкой. Препарат вводят медленно, внутривенно.
2. Курс – две инъекции, промежуток между которыми составляет 1-2 дня.
3. Если это необходимо, терапию повторяют спустя месяц.
4. Герпетическую инфекцию у людей с ревматоидным артритом лечат дольше – требуется 5 инъекций с такими же интервалами. Повтор курса возможен через 2 месяца.
5. Пациентам 12-18 лет назначают уменьшенную вдвое дозировку. Детям младше препарат противопоказан.

Важно! Любые противовирусные уколы от герпеса противопоказаны в период планируемого зачатия, во время беременности и при лактации. Во время лечения следует соблюдать адекватную контрацепцию.

Иммуномодуляторы

Ацикловир и все его производные, а также растительные препараты (Панавир) не способны надежно подавить вирус герпеса. Они снимают симптоматику, «глушат» инфекцию, но лишь временно. Рецидива не избежать, но срок его появления можно оттянуть, если дать иммунной системе толчок к работе.

Поэтому последние 20 лет в лечении герпеса применяются иммуномодуляторы. Эти препараты назначают после курса противовирусных средств, чтобы восстановить естественную защиту организма, блокируя тем самым возможность его активизации.

В практике чаще используют следующие уколы иммуномодуляторов: