Проксимальная фаланга пальца. Переломы фаланг. Кровеносная и нервная системы стопы

Фаланга пальца рук человека имеет 3 части: проксимальную, основную (среднюю) и конечную (дистальную). На дистальной части ногтевой фаланги имеется хорошо заметная ногтевая бугристость. Все пальцы рук образованы 3 фалангами, называемыми основной, средней и ногтевой. Исключение составляют только большие пальцы, они состоят из 2 фаланг. Самые толстые фаланги пальцев рук образуют большие, а наиболее длинные - средние пальцы.

Наши далекие предки были вегетарианцами. Мясо не входило в их рацион. Пища была низкокалорийной, поэтому все время они проводили на деревьях, добывая пропитание в виде листьев, молодых побегов, цветков и плодов. Пальцы рук и ног были длинными, с хорошо развитым хватательным рефлексом, благодаря которому они удерживались на ветках и ловко взбирались по стволам. Однако пальцы оставались малоподвижными в горизонтальной проекции. Ладони и ступни плохо раскрывались в плоскость с широко раздвинутыми пальцами. Угол раскрытия не превышал 10-12°.

На определенном этапе один из приматов попробовал мясо и обнаружил, что эта пища значительно питательнее. У него вдруг появилось время для того, чтобы рассмотреть окружающий его мир. Он поделился открытием с собратьями. Наши предки стали плотоядными и спустились с деревьев на землю и поднялись на ноги.

Однако мясо надо было разделывать. Тогда человек изобрел рубило. Модифицированные варианты рубила человек активно использует и сегодня. В процессе изготовления этого инструмента и работы с ним у людей начали меняться пальцы. На руках они стали подвижными, активными и сильными, а на ногах укоротились и потеряли подвижность.

К доисторическим временам пальцы рук и ног человека обрели практически современный вид. Угол раскрытия пальцев у ладони и на ступне достиг 90°. Люди научились совершать сложные манипуляции, играть на музыкальных инструментах, рисовать, чертить, заниматься цирковым искусством и спортом. Все эти занятия отражались на формировании скелетной основы пальцев.

Развитие стало возможным благодаря особой структуре кисти и стопы человека. Она, выражаясь техническим языком, вся «подшарнирена». Небольшие по размеру кости соединены суставами в единую и гармоничную форму.

Ступни и ладони стали подвижными, они не ломаются при совершении разворотных и выворотных движений, выгибания и кручения. Пальцами рук и ног современный человек может давить, открывать, разрывать, надрезать и совершать прочие сложные манипуляции.

Анатомия - это фундаментальная наука. Строение кисти руки и запястья - это тема, которая интересует не только медиков. Знание ее необходимо спортсменам, студентам и другим категориям лиц.

У человека пальцы рук и ног, несмотря на заметные внешние различия, имеют одинаковое строение фаланги. В основе каждого пальца находятся длинные трубчатые кости, которые называются фалангами.

Пальцы стопы и кисти по своей структуре одинаковы. Они состоят из 2 или 3 фаланг. Ее средняя часть называется телом, нижняя зовется основой или проксимальным концом, а верхняя называется блоком или дистальным концом.

Каждый палец (кроме большого) состоит из 3 фаланг:

• проксимальной (основной);
• средней;
• дистальной (ногтевой).

Большой палец состоит из 2 фаланг (проксимальной и ногтевой).

Тело каждой фаланги пальцев имеет уплощенную верхнюю спинку и небольшие боковые гребешки. В теле есть питательное отверстие, которое переходит в канал, направленный от проксимального конца к дистальному. Проксимальный конец утолщен. На нем находятся развитые суставные поверхности, которые обеспечивают соединение с другими фалангами и с костями пясти и стопы.

Дистальный конец 1-й и 2-й фаланг имеет головку. На 3-й фаланге он выглядит иначе: конец заострен и имеет с тыльной стороны бугристую, шероховатую поверхность. Сочленение с костями пясти и стопы образовано проксимальными фалангами. Остальные фаланги пальцев обеспечивают надежное соединение костей пальца между собой.

Порой деформированная фаланга пальца становится результатом патологических процессов, происходящих в организме человека.

Если на фалангах пальцев рук появляются круглые утолщения и пальцы становятся похожими на барабанные палочки, а ногти превращаются в острые коготки, то у человека наверняка есть заболевания внутренних органов, в числе которых могут быть:

• пороки сердца;
• нарушения функций легких;
• инфекционный эндокардит;
• диффузный зоб, болезнь Крона (тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта);
• лимфома;
• цирроз печени;
• эзофагит;
• миелолейкоз.

При появлении подобных симптомов следует немедленно обратиться к врачу, потому что в запущенном состоянии эти заболевания способны стать серьезной угрозой для вашего здоровья и даже жизни. Случается, что деформация фаланг пальцев рук и ног сопровождается мучительными, тянущими болями и ощущением скованности в кисти и стопе. Эти симптомы говорят о том, что поражены межфаланговые суставы.

К числу заболеваний, поражающих эти суставы, относят:

• деформирующий остеоартроз;
• подагрический артрит;
• ревматоидный артрит;
• псориатический артрит.

Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, потому что из-за безграмотной терапии можно полностью потерять подвижность пальцев, а это очень снизит качество жизни. Врач назначит обследования, которые выявят причины заболевания.

Определение причин позволит поставить точный диагноз и назначить схему лечения. В случае строгого соблюдения всех рекомендаций медика у подобных заболеваний прогноз станет положительным.

Если на фалангах пальцев появляются болезненные шишки, то у вас активно развивается подагра, артрит, артроз или скопились отложившиеся соли. Характерным признаком этих болезней считается уплотнение в области шишек. Очень тревожный симптом, потому что это такое уплотнение, которое приводит к обездвиживанию пальцев. С подобной клиникой следует идти к врачу, чтобы он прописал схему терапии, составил комплекс гимнастических упражнений, назначил массаж, аппликации и другие физиотерапевтические процедуры.

Травмы суставов и костных структур

Кто из нас не прижимал пальцы дверями, не ударял по ногтю молотком или не ронял на ноги какой-нибудь тяжелый предмет? Нередко подобные происшествия заканчиваются переломами. Эти травмы очень болезненны. Они почти всегда осложняются тем, что хрупкое тело фаланги раскалывается на множество осколков. Иногда причиной перелома может стать хроническое заболевание, которое разрушает костную структуру фаланги. К таким заболеваниям относят остеопороз, остеомиелит и другие тяжелые поражения тканей. Если у вас велик риск получения подобного перелома, то следует поберечь руки и ноги, потому что лечение таких переломов фаланг - мероприятие хлопотное и дорогостоящее.

Травматические переломы по характеру повреждений могут быть закрытыми и открытыми (с травматическими разрывами и повреждениями тканей). После подробного осмотра и рентгена врач-травматолог определяет, не сместились ли осколки. Исходя из полученных результатов, лечащий врач определяется с тем, как будет лечить эту травму. С открытыми переломами пострадавшие всегда идут к врачу. Ведь зрелище такого перелома весьма неприглядное и пугает человека. А вот закрытые переломы фаланг зачастую стараются перетерпеть. У вас закрытый перелом, если после травмы появляются:

• боли при пальпации (прикосновении);
• отек пальца;
• ограничение движений;
• подкожное кровоизлияние;
• деформация пальца.

Немедленно отправляйтесь к травматологу и получайте лечение! С закрытыми переломами пальцев могут сочетаться вывихи фаланг, повреждения сухожилий, связок, поэтому без помощи специалиста вам не справиться.

Правила оказания первой доврачебной помощи

При повреждении фаланги, даже если это просто ушиб, стоит немедленно наложить шину или тугую полимерную повязку. В качестве шины можно использовать любую плотную пластину (деревянную или пластиковую). В аптеках сегодня продают латексные шины, которые неплохо фиксируют расколотую кость. Можно вместе шины использовать соседний здоровый палец. Для этого прочно забинтуйте их вместе или склейте пластырем. Это обездвижит травмированную фалангу и даст возможность спокойно работать рукой. Это также поможет предотвратить смещение осколков кости.

Консервативное лечение (ношение тугих повязок и гипса) переломов продолжается около 3-4 недель. За это время травматолог дважды проводит рентгеновское исследование (на 10 и 21 день). После снятия гипса в течение полугода проводят активную разработку пальцев и суставов.

Красота рук и ног определяется правильностью форм фаланг пальцев. Ухаживать за кистями и стопами надо регулярно.

Каждый палец стопы состоит из трех фаланг - проксимальной (верхней), средней и дистальной (нижней), кроме большого пальца, у которого отсутствует средняя фаланга. Кости короткие, трубчатые.

Проксимальные и средние фаланги имеют головку, которая является эпифизом, тело и основание с суставной поверхностью.

Дистальные фаланги имеют сплюснутые дистальные концы с бугристостью.

Причины и механизмы

Возникают они вследствие прямого действия травмирующих факторов: падение на пальцы ноги тяжестей, сжатие пальцев между твердыми предметами, падения на пальцы с высоты, во время прыжков и т.п.

Классификация

Переломы могут быть:

• изолированные (перелом одной фаланги одного пальца);
• множественные (на одном или нескольких пальцах) с локализацией в зоне дистального конца диафиза, проксимального конца фаланги.

По характеру переломы бывают:

• поперечные;
• косые;
• продольные;
• осколочные;
• внутрисуставные;
• комбинированные;
• отрывы бугристости ногтевой фаланги со смещением и без смещения.

Кроме того, выделяют закрытые и открытые переломы пальцев.

Изолированные переломы составляют около 82%, а множественные - около 18%. По частоте первое место занимают переломы дистальных фаланг, второе - проксимальных и третье - переломы средних фаланг.

При переломах фаланг смещение отломков чаще всего бывает по ширине и под углом.

Симптомы

Без смещения

Клинические проявления переломов без смещения: боль, дефигурация пальца в зависимости от величины отека, потеря активных движений пальца через боль.

Пальпация и нажатие по оси пальца в разогнутом состоянии обостряет боль в месте перелома, чего никогда не бывает при ушибах.

Со смещением

При наличии смещения отломков наблюдается выраженное укорочение пальца, деформация фаланги.

При смещениях отломков наружу по ширине угол деформации открытый наружу. Угловые смещения отломков (в сагиттальной плоскости) приводят к деформации с углом, открытым к тылу, реже - в подошвенную сторону.

Рентгеновское исследование уточняет характер перелома.

Первая помощь

Прежде всего, стоит начать с осмотра травмированного участка. Если все суставы нормально функционируют (сгибаются и разгибаются) значит, это сильный ушиб.

Если же обнаружилось нарушение подвижности, необходимо обратиться в травмпункт.

Действия первой помощи заключаются в наложении холодного компресса, для того чтобы снять боль и уменьшить гематому.

Лед нельзя прикладывать непосредственно к коже, его нужно предварительно обернуть в ткань, например, полотенце.

Лед держать в течение 10 минут, затем 20-ти минутный перерыв, повторять 3-4 раза.

Если имеются повреждения кожи, их необходимо продезинфицировать. Не рекомендуется для этого использовать йод, так как он имеет согревающее действие.

Лечение

Переломы фаланг пальцев стопы в большинстве случаев лечат консервативно .

Без смещения

Переломы без смещения или с незначительным смещением, которые не приводят к нарушению функции, лечат иммобилизацией гипсовой подошвенной шиной с перекрытием травмированного пальца и соседнего по тыльной поверхности в виде козырька.

Такая гипсовая повязка обеспечивает иммобилизацию течение всего периода сращения (3 недели). Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.

Со смещением

Переломы фаланг со смещением отломков с поперечной плоскостью после обезболивания 1% раствором новокаина одномоментно закрыто сопоставляют.

С косой плоскостью - после закрытого сопоставления отломков под рентгеновским контролем фиксируют спицами, которые проводят через фалангу, сустав в неповрежденную фалангу предотвращая вторичное смещение.

Дополнительно на стопу накладывают подошвенную гипсовую шину с козырьком по тыльной поверхности пальца.

В случаях, когда сопоставление не удается (интерпозиция, значительный отек, несвежий перелом), показано открытое сопоставление отломков с остеосинтезом их гвоздями, которые проводят через фаланги в головку плюсневой кости в костномозговой канал, или остеосинтез специальными пластинами.

Со скошенными и винтовыми плоскостями

Используют скелетное вытяжение или оперативное лечение.

Оперативное лечение заключается в открытом сопоставлении отломков с последующим остеосинтезом спицами, пластинами или соответствующими винтиками.

Особое внимание необходимо обращать на устранение угловых деформаций, которые становятся причиной возникновения молоточковидных деформаций пальцев.

Оставленная угловая деформация вызывает возникновение подвывиха в плюсно-фаланговом суставе с контракцией сгибателей пальцев и развитием молоточковидных деформаций пальцев.

С учетом статической нагрузки стопы необходимо особенно внимательно относиться к анатомическому восстановления оси I и V пальцев.

Продолжительность нетрудоспособности при переломах фаланг - 4-6 недель.

Реабилитация

После перелома в течении 6-7 недель противопоказано перенапрягать поврежденный палец.

Следует исключить долгие прогулки и конечно занятие спортом.

В период восстановления врач назначает лечебный массаж, физиотерапия, специальная гимнастика.

Диета должна включать пищу богатую белками и кальцием.

Так как человек передвигается в прямом положении, то львиная доля нагрузки выпадает на участь нижних конечностей. Поэтому важно следить за массой своего тела, облегчая работу костям стопы.

Строение голеностопного сустава у людей представляется в виде сочленения костей ступни с голенными костями между собой, обеспечивая выполнение производимых сложных функций.

• Голеностопный сустав человека
• Кровеносная и нервная системы стопы
• Диагностические мероприятия
• Патологии голеностопного сустава и стоп

Голеностопный сустав человека

Кости наглядно показаны на схеме и классифицируются на группы.

К ним относятся:

1. Сочленение костей голени с костями стопы.
2. Внутренне сочленение костей предплюсны.
3. Сочленения между костями плюсны и предплюсны.
4. Сочленения проксимальных фаланг с костями плюсны.
5. Сочленение фаланг пальцев друг с другом.

Анатомические способности стопы предполагают высокий уровень двигательной активности. По этой причине человеку доступно выполнение больших физических нагрузок.

Как стопа, так и вся нога призвана помогать человеку в свободном передвижении в окружающей среде.

Структура стопы подразделяется на 3 рабочие части:

1. Кости.
2. Связки.
3. Мышцы.

Скелетное основание ступни включает в себя 3 отдела: пальцы, плюсну и предплюсну.

Конструкция пальцев стопы включает в себя фаланги. Так же, как и кисть, большой палец ступни состоит из 2 фаланг, а оставшиеся 4 пальца – из 3.

Часто встречаются случаи, когда 2 составляющие 5 пальца срастаются, образуя конструкцию пальца из 2 фаланг.

В строении имеется проксимальная, дистальная и средняя фаланги. Отличаются они от фаланг кисти, тем, что их длина короче. Явное выражение этого проявляется в дистальных фалангах.

Кости предплюсны заднего отдела имеют в составе таранную и пяточную составляющие, а задний отдел подразделяется на кубовидную, ладьевидную и клиновидные кости.

Таранная кость располагается на расстоянии от дистального конца голенных костей, становясь костным мениском между костями стопы и колени.

Она состоит из головки, шейки и тела, и предназначена для соединения с голенными костями, лодыжками и пяточной костью.

Пяточная кость входит в состав задней нижней доли предплюсны. Она является самой крупной частью стопы и имеет сплюснутый с боков удлинённый вид. Вместе с этим пяточная кость является связующим звеном между кубовидной и таранной костью.

Ладьевидная кость размещена у внутренней стороны стопы. Она имеет выпуклый вперёд вид с суставными составляющими, соединяющимися с близкорасположенными костями.

Кубовидная часть находится у наружной стороны ступни, сочленяясь с пяточной костью, ладьевидной, клиновидной и плюсневыми костями. Понизу кубовидной кости проходит борозда, в которую проложено сухожилие удлинённой малоберцовой мышцы.

В состав клиновидных костей входят:

• Медиальная.
• Промежуточная.
• Латеральная.

Они пролегают перед ладьевидной костью, внутрь от кубовидной, позади первых 3 плюсневых фрагментов и представляют собой переднюю внутреннюю часть предплюсны.

Скелет плюсны представляется в сегментах трубчатой формы, состоя из головки, тела и основания, где тело схоже с трёхгранной призмой. При этом самая длинная кость – вторая, а утолщённая и короткая – первая.

Основания костей плюсны оснащены суставными поверхностями, служащими соединением с костными составляющими предплюсны. Помимо этого, сочленяясь с рядом находящимися костями плюсны. Вместе с этим снабжённые суставными поверхностями головки подсоединены к проксимальным фалангам.

Плюсневые кости легко пальпируются, из-за достаточно тонкого покрытия мягкими тканями. Они размещаются в разноугольных плоскостях, создавая в поперечной линии свод.

Кровеносная и нервная системы стопы

Немаловажным составляющим элементом стопы считаются нервные окончания и кровеносные артерии.

Различают 2 основные артерии ступни:

• Тыльная.
• Задняя большеберцовая.

Также кровеносная система включает в себя мелкие артерии, распределяющие во все участки тканей.

По причине удалённости артерий стоп от сердца, часто фиксируется нарушение кровообращения, из-за дефицита кислорода. Результаты этого проявляются в виде атеросклероза.

Самая длинная вена, переправляющая кровь в область сердца расположена на отрезке от точки большого пальца, простирающаяся внутри ноги. Её принято называть большой подкожной веной. При этом по наружной стороне ноги проходит вена малая подкожная.

Вглубь ноги размещены большеберцовые передние и задние вены, а мелкие прогоняют кровь в крупные вены. Причём артерии малого размера снабжают ткани кровью, а мельчайшие капилляры стыкуют вены и артерии.

Человек, страдающий от нарушения кровообращения, отмечает присутствие отёков в послеобеденное время. К тому же может проявиться варикозное расширение вен.

Как и в других частях тела, в стопе нервные корешки считывают все ощущения и передают их в мозг, контролируя движение

К нервной системе стопы относятся:

1. Поверхностный малоберцовый.
2. Глубокий малоберцовый.
3. Задний большеберцовый.
4. Икроножный.

Пережать какой-либо нерв способна тесная обувь, вызывая отёк, что приведёт к дискомфорту, онемению и боли.

Диагностические мероприятия

В момент, когда возникает тревожная симптоматика в области стопы, человек приходит к ортопеду и травматологу, которые зная полное строение голеностопного сустава, могут многое определить по внешним признакам. Но вместе с этим специалисты назначают обследование, необходимое для 100% верной диагностики.

Методы обследования включают в себя:

• Рентгенографическое обследование.
• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
• Атроскопия.

Выявление патологий посредством рентгена является самым бюджетным вариантом. Снимки производятся с нескольких сторон, фиксируя вероятный вывих, опухоль, перелом и прочие процессы.

УЗИ способствует обнаружению сосредоточения крови, нахождению инородных тел, возможный отёчный процесс в суставной сумке, а также проверить состояние связок.

Компьютерная томография обеспечивает полное обследование костной ткани, при новообразованиях, переломах и артрозе. Магнитно-резонансная томография – дорогостоящая методика исследования, приносящая максимум достоверной информации об ахилловом сухожилии, связках и суставных хрящах.

Атроскопия – малое инвазивное вмешательство, подразумевающее под собой ввод в капсулу сустава специальной камеры, за счёт которой доктор сможет увидеть все патологии голеностопного сустава.

После сбора всей информации инструментально-аппаратными средствами, осмотра докторов и получения результатов лабораторных анализов ставиться точный диагноз с определением методики лечения.

Патологии голеностопного сустава и стоп

Частые болезненные ощущения, внешние изменения, отёчность и нарушение двигательных функций могут служить признаками недугов стоп.

Как правило, у человека могут возникать следующие заболевания:

• Артроз в голеностопном суставе.
• Артроз пальцев ступни.
• Вальгусное изменение большого пальца.

Артроз голеностопного сустава характеризуется хрустом, болью, отёчностью, утомляемостью во время бега и ходьбы. Это связано с течением воспалительного процесса, портящего хрящевую ткань, приводящего к типичной деформации тканей суставов.

Причинами заболевания могут стать постоянные усиленные нагрузки и травмы, провоцирующие развитие дисплазии, остеодистрофии и негативные изменения статики.

Лечение осуществляется исходя из степени артроза средствами, уменьшающими боль, восстанавливающими кровообращение и блокирующими распространение заболевания. В сложных случаях проводится хирургическое вмешательство, избавляющее больного от испорченных сегментов сустава, воссоздавая подвижности и ликвидируя болезненные ощущения.

Артроз пальцев ступни отмечается в ходе нарушения процессов обмена и типичной циркуляции крови в плюснефаланговых отделах суставов. Этому способствует отсутствие умеренности в нагрузках, неудобная узкая обувь, травмы, лишний вес и нередкие переохлаждения.

К симптоматике недуга относится отёчность, деформация структуры пальцев, боль во время движения и хруст.

На начальной стадии артроза пальцев применяются меры во избежание деформации, со снятием боли. При обнаружении запущенной стадии, в большем ряде случаев доктор назначает артродез, эндопротезирование или артропластику оперативным путём, что должно полностью решить проблему недуга.

Вальгусное изменение большого пальца, больше известное как «шишка» у основания большого пальца. Для этого заболевания свойственно смещение головки одной фаланговой кости, склонение большого пальца к другим четырём, ослабление мышц и итоговая деформация стопы.

Лечение, тормозящее развитие болезни обуславливается прописыванием ванночек, физиотерапии, и лечебной физкультуры. Когда форма изменений становится явно выраженной, выполняется операция, способ проведения которой определяет лечащий врач ортопед, учитывая стадию болезни и общее самочувствие пациента.

Почему болят пальцы на руках: причины боли суставов пальцев правой и левой руки

Узнать больше…

Болевые ощущения в мелких суставах пальцев рук и ног – явление довольно распространенное и на первый взгляд кажется безопасным.

Чаще всего такое состояние наблюдается у людей после сорока лет, однако, существует множество болезней, при которых боли в пальцах правой или левой руки возникают у молодого поколения.

Опорно-двигательная система человека насчитывает в своем составе более 300 мелких и крупных сочленений. Самые подвижные находятся в пальцах рук и ног. Эти суставы имеют тонкую соединительную оболочку и небольшую суставную поверхность.

Именно поэтому они так часто подвергаются повреждениям и заболеваниям.

Сустав – это соединение концевых костей, покрытых гиалиновым хрящом. Место сочленения покрыто синовиальной оболочкой, в которой содержится суставной экссудат.

Каждый палец руки (средний, мизинец, указательный, безымянный, кроме большого) состоит из трех фаланг:

1. Проксимальная.
2. Средняя.
3. Дистальная.

Кроме того они имеют по три сустава:

• Проксимальный – соединяют кости, формирующие ладонь с проксимальной фалангой пальца.
• Средний фаланговый – соединяет проксимальную и среднюю фалангу.
• Дистальный – при помощи него средняя фаланга сочленяется с дистальной.

Почему появляются боли в пальцах рук? Причина такого состояния, это воспалительные заболевания суставов и травматические повреждения.

Болезни, повреждающие сустав

Боль в пальцах рук и ног может возникнуть по причине следующих заболеваний:

1. Артрит (псориатический, стенозирующий, инфекционный, реактивный, ревматоидный).
2. Артроз.
3. Подагра.
4. Бурсит.
5. Остеоартроз.
6. Остеомиелит.
7. Тендовагинит.
8. Болезнь де Кервена.
9. Синдром Рейно.
10. Ангиоспастический периферический криз

Вот почему могут появиться боли в пальцах рук, как в правой, так и в левой конечности. А теперь подробнее о каждом заболевании.

Артриты

Артриты – это целая группа патологий, для которых типично острое воспаление элементов сустава и прилегающих к ним тканей.

При любом виде артрита болевые ощущения пальцах рук и ног появляются не только при выполнении конечностью каких-либо действий, но и в состоянии полного покоя.

Причем боли носят интенсивный характер, по утрам в суставах отмечается скованность. Во время нагрузок возможна крепитация (хруст), повышение локальной температуры и деформация сочленения.

Ревматоидный артрит – патология соединительной ткани комбинированного типа. Для ревматоидного артрита типично поражение мелких суставов (мизинцы и другие пальцы левой или правой руки).

Симптомы ревматоидного артрита:

• воспаление пястно-фаланговых суставов пальцев рук;
• симметричность – если воспаление развивается на правой руке, оно обязательно затронет и другую конечность.

Это заболевание коварно тем, что при его появлении существует высокий риск вовлечения в воспалительный процесс крупных суставов: коленного локтевого, голеностопного, тазобедренного.

Боль при ревматоидном артрите обычно возникает в ночные часы и по утрам.

Подагра

Подагра или подагрический артрит – еще одна разновидность группы артритов. Причина заболевания – избыточное скопление мочевой кислоты в организме, кристаллы которой оседают на мягких и твердых тканях и разрушают сустав.

Раньше подагрой страдали только богатые люди, которые могли позволить себе излишества в пище: жирное мясо и рыбу, алкогольные напитки.

Мясо является главным источником пуринов, которые и приводят к развитию подагрического артрита. При подагре страдают обычно большие пальцы ног.

Симптомы:

• боли в больших пальцах ног;
• если болезнь охватывает суставы правой или левой руки, можно говорить о развитии полиартрита;
• сустав краснеет и опухает.

При подагрической атаке:

1. суставы пальцев ног сильно отекают;
2. боль жгучая, преимущественно она возникает в ночное время;
3. наблюдается локальное повышение температуры.

В среднем приступ подагры продолжается от трех дней до нескольких недель. Характерной особенностью подагрического артрита является образование тофусов – патологических уплотненных узелков, которые не причиняют пациенту боли и являются только косметическим дефектом.

Псориатический артрит является формой псориаза. Помимо того что поражаются кожные покровы, возникает воспаление в суставах ног и рук (правой или левой). Данный вид артрита поражает сразу все суставы одного пальца. Воспаленный палец краснеет и опухает. Суставы поражаются несимметрично.

Септические инфекционные артриты возникают из-за проникновения в ткань сустава инфекции через поврежденные участки кожи или через кровь. Может болеть только один сустав или сразу несколько. Интенсивность признаков болезни зависит от стадии ее развития.

Для гнойного или запущенного воспаления характерны следующие симптомы:

• лихорадка;
• сильная интоксикация;
• температура тела поднимается до критического уровня.

В детском возрасте симптомы заболевания выражены сильнее, чего не скажешь о патологии, развивающейся у взрослого человека.

Другие заболевания суставов

Стенозирующий лигаментит характеризуется воспалением кольцевой связки пальцев правой или левой руки.

Симптомы заболевания

1. онемение;
2. сильное жжение;
3. синюшность и отечность пальца;
4. боль поражает все пальцы, но не затрагивает мизинец.
5. сустав нельзя разогнуть без приложения внешних усилий.

Дискомфорт и боль усиливаются в ночные и утренние часы. Днем болевые ощущения исчезают совсем.

При остеоартрозе в суставе происходит разрушение хрящевой ткани. Этому заболеванию более подвержены женщины в период менопаузы.

Причины остеоартроза:

• наследственные факторы;
• гормональные нарушения;
• нарушение обмена веществ;
• нагрузки, связанные с профессией.

Симптомы остеоартроза:

1. скованность правой или левой руки в утренние часы;
2. ограничение подвижности в суставах;
3. крепитация при работе руками;
4. при нагрузке на сустав появляются болевые ощущения, которые стихают ночью;
5. тупые боли в ночное время возможны при венозном застое.

Сначала заболевание поражает только один сустав, после чего в воспалительный процесс вовлекаются и остальные сочленения. Вторичному поражению подвергаются те диартрозы, которые во время первого воспаления принимали на себя всю работу.

Если болит только сустав большого пальца на правой руке, врач может заподозрить ризартроз – разновидность остеоартроза. Для этого заболевания типично поражение основания сустава, которое соединяет пястную и лучезапястную кости.

Ризартроз может быть спровоцирован постоянными нагрузками на мышцы и суставы большого пальца. К признакам патологии относятся болевые ощущения и деформация костей большого пальца руки.

Остеомиелит – это гнойно-некротический процесс, который может возникнуть в костях рук и ног, костном мозге, мягких тканях и суставах. Причины развития остеомиелита – бактерии продуцирующие гной.

Основные симптомы начала заболевания:

• сильная интоксикация;
• значительное повышение температуры;
• тошнота и рвота;
• боль в суставах;
• озноб;
• ухудшение общего состояния;
• головная боль.

Если остеомиелит длится уже несколько дней, появляются дополнительные симптомы:

1. ограничение активного и пассивного движения кистями рук;
2. отек мышц кисти;
3. возможно появление венозного рисунка на коже;
4. усиление болезненных ощущений.

Даже если боль в суставах, интоксикация и температура несколько ослабли, это вовсе не является свидетельством того, что болезнь отступает. Наоборот, данные признаки может свидетельствовать о переходе заболевания в хроническую стадию.

На пораженных участках нередко появляются свищи, из которых в незначительных количествах выделяется гной. Сливание свищей формирует подкожные каналы, приводит к искривлению пальцев и их неподвижности.

Бурсит – заболевание, при котором воспаляются суставные сумки, а в полости суставов скапливается жидкость.

Симптомы бурсита:

• резкая боль при пальпации;
• темно-красный оттенок кожи;
• повышение местной температуры;
• образование подвижной и мягкой припухлости.

Если причиной бурсита является травма кисти или пальца, существует вероятность развития гнойной формы бурсита, которая сопровождается:

1. слабостью во всем теле;
2. болью в конечности;
3. постоянной тошнотой;
4. головной болью.

Ангиоспастический периферический криз – еще одна причина болевых ощущений в пальцах рук. Заболевание сопровождается похолоданием пальцев, их синюшностью, а после сильным покраснением кожи. Причина патологии – переохлаждение.

При травмировании или сдавливании лучезапястного сустава может возникнуть невропатия локтевого нерва, при которой болят пальцы рук. Чем запущеннее заболевание, тем ограниченнее функциональность пальцев в момент отведения и приведения руки.

Если боли в пальцах носят приступообразный характер и сопровождаются бледностью кончиков – эта патология носит название «синдром Рейно». Недуг может протекать самостоятельно или являться симптомом другого заболевания.

Основные признаки синдрома Рейно:

• белый цвет кончиков пальцев;
• сильные жгучие боли, возникающие после стресса или переохлаждения.

Заболевание опасно тем, что его присутствие в организме нарушает процесс доставки кислорода к клеткам и тканям, в результате чего кончики пальцев могут омертветь. Все симптомы болезни прямым образом связаны с нарушением периферической циркуляции крови в сосудах.

Болезнь де Кервена являет собой воспаление связки большого пальца. Для патологии типично появление боли в лучезапястном суставе, которая при движениях кисти усиливается. Боль может иррадиировать в область предплечья, плеча и шеи. При пальпации в пораженной зоне отмечается припухлость и сильная боль.

Тендовагинит – патология, характеризующаяся острым или хроническим воспалительным процессом в соединительнотканных оболочках сухожилий.

Симптомы:

1. боли при сгибании и разгибании пальца;
2. крепитация при любых движениях;
3. припухлость в области сухожильного влагалища.

• Избавляет от боли и отеков в суставах при артрите и артрозе
• Восстанавливает суставы и ткани, эффективен при остеохондрозе

Узнать больше…

Переломы средней и проксимальной фаланг имеют много общего как в , так и в механизмах повреждения и лечении, что позволяет рассматривать их вместе, но с учетом различий.
К проксимальной фаланге сухожилия не прикрепляются. Тем не менее некоторые сухожилия, проходящие близко к ней, могут осложнить лечение переломов. Переломы проксимальных фаланг имеют тенденцию к угловой деформации в сторону ладони вследствие преобладания тяги межкостных мышц над сухожилиями разгибателей.

Переломы средних фаланг встречаются реже проксимальных вследствие того, что большая часть повреждающей силы, действующей по оси пальца, поглощается проксимальной фалангой. Это приводит к частым переломам и вывихам проксимальных, но не средних фаланг. Большая часть переломов средней фаланги возникает в наиболее слабой ее части - диафизе. Важно отметить, что поверхностный сгибатель прикреплен почти ко всей ладонной поверхности фаланги, тогда как место прикрепления сухожилия разгибателя ограничено проксимальным участком дорсальной поверхности.
Сухожилие поверхностного сгибателя раздвоено и прикреплено к латеральному и медиальному краям кости.

Имея широкий участок прикрепления , поверхностный сгибатель развивает значительную силу, ведущую к деформации при переломе средней фаланги. Например, перелом основания средней фаланги обычно приводит к смещению дистального отломка в сторону ладони, в то время как перелом диафиза, как правило, сопровождается смещением фрагментов под углом, открытым в дорсальную сторону.

Последняя анатомическая особенность , которую следует учитывать, это наличие хрящевой пластинки на ладонной стороне основания средней фаланги. Внутрисуставные переломы могут осложняться смещением этой хрящевой пластинки.

Классификация переломов проксимальной и средней фаланг пальцев кисти

Переломы проксимальной и средней фаланг делят на три типа. Переломы I типа - стабильные без смещения, их может лечить врач неотложной помощи. При переломах II типа возможно смещение, после репозиции они могут оставаться как стабильными, так и нестабильными. Больных с переломами II типа надлежит направлять на лечение к ортопеду. Переломы III типа нестабильны и часто осложняются ротационным смещением. Репонируют их хирургическим путем.

Эти больные требуют тщательного обследования с фиксированием функции нерва дистальнее места перелома. При лечении переломов этого типа надлежит выявить и корригировать ротационное смещение. Ротационную деформацию можно заподозрить, когда не все пальцы сжатого кулака указывают на ладьевидную кость. Другой метод диагностики заключается в сравнении направления линий ногтевых пластинок на каждой руке. В норме линия ногтевой пластинки разогнутого III пальца правой руки будет проходить в одной плоскости с линией III пальца левой руки. При ротационном смещении эти линии будут непараллельны.
Ротационное смещение можно выявить, сравнивая диаметр костных фрагментов фаланги. Его следует подозревать в случае асимметрии этих фрагментов.

Лечение переломов средней и проксимальной фаланг пальцев кисти

В лечении переломов средней и проксимальной фаланг существуют два основных принципа:
1. Никогда не следует иммобилизовывать палец в положении полного разгибания. Палец должен быть иммобилизован в функционально выгодном положении: сгибание 50° в пястно-фаланговом и сгибание 15-20° в межфаланговых суставах для предотвращения ригидности и контрактур. Если стабильная фиксация отломков возможна только при полном разгибании, то для иммобилизации в положении сгибания требуется внутренняя фиксация. В положении сгибания натягиваются способствующие репозиции коллатеральные связки.
2. Никогда не следует накладывать гипс проксимальнее дистальной ладонной складки. Если требуется более широкая иммобилизация, нужно использовать желобоватую лонгету, захватывающую вместе с травмированным пальцем соседний здоровый палец, или гипсовую повязку с устройством для вытяжения.

Известны три метода лечения переломов средней и проксимальной фаланг . Выбор зависит от вида перелома, его стабильности и опыта врача.

Динамическое шинирование . Этот способ лечения заключается в фиксации поврежденного пальца вместе с соседним здоровым. Это позволяет максимально использовать кисть с ранним началом движений и предотвращает ригидность. Метод показан только при стабильных переломах без смещения, а также стабильных поперечных или вколоченных переломах. Его не следует применять при переломах с угловым или ротационным смещением. Наложение гипсовых повязок, лонгет и приспособлений для вытяжения.

Этими методами пользуются в основном только ортопеды или хирурги (за исключением желобоватых лонгет). Желобоватую лонгету применяют при переломах стабильных, не нуждающихся в вытяжении и не осложненных ротационным или угловым смещением. Желобоватая лонгета обеспечивает иммобилизацию более надежную, чем динамическое шинирование. Приспособления для вытяжения используют при осложненных переломах и накладывают их, как правило, только после консультации хирурга-ортопеда.

Внутренняя фиксация . Обычно внутреннюю фиксацию спицей Киршне-ра выполняют при нестабильных или внутрисуставных отрывных переломах, когда требуется точная репозиция.

Нижняя конечность

Кости нижней конечности подразделяются на четыре основ­ные группы: (1) стопа, (2) голень, (3) бедро (бедренная кость), (4) тазобедренный сустав. В этой главе представлен подробный обзор рентгеноанатомии и укладок для трех из них: стопы, го­лени, средних и дистальных отделов бедренной кости, включая голеностопный и коленный суставы.

СТОПА

Кости стопы в основном схожи с костями кисти и запястья, изу­ченными в главе 4. 26 костей одной стопы подразделяются на четыре группы

Фаланги (пальцы стопы) 14

Плюсневые кости (подъем стопы) 5

Кости предплюсны 7

Фаланги пальцев стопы

Дистальный отдел стопы представлен фалангами, образую щими пальцы. Пять пальцев каждой стопы пронумерованы С первого по пятый соответственно, если считать от медиаль­ного края или от большого пальца. Заметьте, что первый, или большой, палец имеет только две фаланги, проксимальную и дистальную, так же как и большой палец кисти. Со второго по пятый пальцы каждой стопы имеют, кроме того, еще и меди­альную фалангу. Таким образом, две фаланги большого пальца и по три в каждом пальце со второго по пятый составляют всего 14 фаланговых костей.

Сходство с рукой в данном случае очевидно, так как в каж­дой кисти также имеется 14 фаланг. Однако фаланги стопы ко­роче, чем фаланги кисти, и диапазон движений у них сущест­венно меньше.

При описании любой кости или сустава необходимо указы­вать, какому пальцу и какой стопе они принадлежат. Например, описание - дистальная фаланга первого пальца правой стопы - дает точную локализацию кости.

Дистальные фаланги 2-5 пальцев настолько малы, что рас­смотреть их на рентгенограмме как отдельные кости достаточ­но трудно.

Кости плюсны

Пять костей плюсны образуют подъем стопы. Они пронумеро­ваны так же, как и пальцы, с первого по пятый, считая от меди­ального края к латеральному.

В каждой плюсневой кости различают три части. Небольшая округлая дистальный отдел называется головкой. Удлиненная тонкая средняя часть называется телом. Слегка расширенный проксимальный конец каждой плюсневой кости называется ос­нованием.

Латеральный отдел основания пятой плюсневой кости имеет выступающую неровную бугристость, которая является местом прикрепления сухожилия. Проксимальный отдел пятой плюсне­вой кости и ее бугристость обычно хорошо видны на рентге­нограммах, что очень важно, так как эта область стопы часто травмируется.

(5-6-7) 1, 2, 3 Cuneiformia

Сходство предплюсны с аналогичной частью верхней конеч­ности не так очевидно, потому что предплюсна представлена семью костями, в отличие от восьми костей запястья. При этом кости предплюсны крупнее, чем кости запястья, и менее под­вижны, так как они составляют основу для поддержания тела в вертикальном положении.

Семь костей предплюсны иногда относят к костям голенос­топного сустава, хотя только одна кость, таранная, непосредс­твенно принадлежит этому суставу. Каждая из костей пред­плюсны будет дальше рассмотрена отдельно, вместе со всеми костями, с которыми она имеет сочленения.

Пяточная кость (Calcaneus)

Пяточная кость является самой крупной и прочной костью стопы. Задненижний отдел ее образован хорошо выражен­ным отростком - бугром пяточной кости. Его неровная, ше­роховатая поверхность является местом прикрепления сухожи­лий мышц. Нижний расширенный отдел бугра переходит в два небольших округлых отростка: более крупный латеральный и меньший, реже упоминаемый, медиальный отросток.

На латеральной поверхности пяточной кости находится ма­лоберцовый блок, который может иметь различный размер и форму и визуализируется латерально на снимке в осевой проек­ции. На медиальной поверхности, в переднем ее отделе, нахо­дится крупный выступающий отросток - опора таранной кости.

Сочленения. Пяточная кость сочленяется с двумя костями: в переднем отделе с кубовидной и в верхнем - с таранной. Со­единение с таранной костью образует важный подтаранный сустав. В этом сочленении задействованы три суставные повер­хности, обеспечивающие перераспределение веса тела для под­держания его в вертикальном положении: это обширная задняя суставная поверхность и две меньшие - передняя и средняя суставные поверхности.

Обратите внимание, что средняя суставная поверхность яв­ляется верхней частью выступающей опоры таранной кости, ко­торая обеспечивает медиальную поддержку для этого важного опорного сустава.

Углубление между задней и средней суставными поверхнос­тями называется бороздой пяточной кости (рис. 6-6). В сочета­нии с аналогичной бороздой таранной кости она образует от­верстие для прохождения соответствующих связок. Это отверс­тие, находящееся в середине подтаранного сустава, называется пазухой предплюсны (рис. 6-7).

Таранная кость (Talus)

Таранная кость - это вторая крупная кость предплюсны, она располагается между нижним отделом голени и пяточной кос­тью. Вместе с голеностопным и таранно-пяточным суставами она участвует в перераспределении веса тела.

Сочленения. Таранная кость сочленяется с четырьмя костя­ми: сверху с большой и малой берцовыми, снизу с пяточной и спереди с ладьевидной.

Своды стопы

Продольный свод стопы. Кости стопы образуют продольный и поперечный своды, обеспечивающие мощную опору рессорно­го типа для веса всего тела. Пружинящий продольный свод об­разован медиальной и латеральной составляющими и распола­гается большей частью у медиального края и центра стопы.

Поперечный свод проходит вдоль подошвенной поверхности дистального отдела предплюсны и предплюсне-плюсневых сус­тавов. Поперечный свод образован в основном клиновидными костями, особенно короткой второй, в сочетании с самой круп­ной клиновидной и кубовидной костями (рис. 6-9).

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Вид спереди

Голеностопный сустав образован тремя костями: двумя длин­ными костями голени, большеберцовой и малоберцовой и одной костью предплюсны - таранной. Расширенный дисталь-ный отдел тонкой малоберцовой кости, заходящий на таранную кость, называется наружной (латеральной) лодыжкой.

Дистальный отдел более крупной и мощной большеберцовой кости имеет расширенную суставную поверхность для сочлене­ния с такой же широкой верхней суставной поверхностью та­ранной кости. Медиальный удлиненный отросток большеберцо­вой кости, вытянутый вдоль медиального края таранной кости, называется внутренней (медиальной) лодыжкой.

Внутренние части большой и малой берцовых костей образу­ют глубокую П-образную впадину, или суставную щель, охваты­вающую блок таранной кости с трех сторон. Однако рассмотреть все три части щели в прямой (задней) проекции невозможно, поскольку дистальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей перекрыты таранной костью. Это происходит потому, что дистальный отдел малоберцовой кости расположен несколько сзади, как показано на рисунках. Задняя проекция с поворотом стопы кнутри на 15°, названная проекцией суставной щели 1 и показанная на рис. 6-15, позволяет полностью рассмотреть от­крытое суставное пространство над таранной костью.

Передний бугорок - небольшой расширенный отросток, рас­положенный латерально и кпереди в нижней части большебер­цовой кости, сочленяется с верхним латеральным отделом та­ранной кости, при этом частично перекрывает спереди мало­берцовую кость (рис. 6-10 и 6-11).

Дистальная суставная поверхность большеберцовой кости образует крышу вилки и называется потолком большеберцо­вой кости. При некоторых типах переломов, особенно у детей и подростков, встречаются повреждения дистального эпифиза и потолка большеберцовой кости.

Вид сбоку

На рис. 6-11 изображен голеностопный сустав в истинно бо­ковой проекции, на котором видно, что дистальный отдел ма­лоберцовой кости располагается примерно на 1 см кзади по отношению к большеберцовой кости. Такое взаимное распо­ложение становится важным при определении истинно боко­вой укладки голени, голеностопного сустава и стопы. Основной ошибкой при боковой укладке голеностопного сустава являет­ся незначительная ротация сустава, в результате которой меди­альная и латеральная лодыжки практически перекрывают друг друга. Однако это приведет к тому, что голеностопный сустав будет изображен в косой проекции, как это показано на рисун­ках. Таким образом, при истинно боковой проекции латераль­ная лодыжка располагается приблизительно на 1 см кзади от медиальной лодыжки. Кроме того, латеральная лодыжка еще и длиннее соседней - медиальной примерно на 1 см (это лучше видно на фронтальной проекции, рис. 6-10).

Осевой (аксиальный) вид

Аксиальный вид внутреннего края дистальных отделов малобер­цовой и большеберцовой костей показан на рис. 6-12. Свод ниж­ней поверхности большеберцовой кости (потолок большеберцо­вой кости) показан на этом рисунке изнутри, в торцевой проек­ции голеностопного сустава. Также видно взаиморасположение латеральной и медиальной лодыжек малоберцовой и больше­берцовой костей соответственно. Меньшая, малоберцовая кость расположена больше кзади. Линия, проведенная через центр обеих лодыжек, находится под углом приблизительно 15-20° к фронтальной плоскости (параллельной передней поверхнос­ти тела). Следовательно, для того чтобы межлодыжечная линия стала параллельна фронтальной плоскости, голень и голеностоп-

ный сустав должны быть повернуты на 15-20°. Такое взаимоот­ношение дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей важно при укладке голеностопного сустава или проре­зи голеностопного сустава в различных проекциях, как описано в разделах этой главы, посвященных укладкам.

Голеностопный сустав

Голеностопный сустав относится к группе синовиальных сочле­нений блоковидного типа, в котором возможны только сгиба-тельные и разгибательные движения (тыльное сгибание и подош­венное сгибание). Этому способствуют сильные коллатеральные связки, переходящие от медиальной и латеральной лодыжек на пяточную и таранную кости. Значительное боковое давление может быть причиной растяжения голеностопного сустава, со­провождающегося растяжением или разрывом боковых связок и разрывом сухожилий мышц, что приводит к расширению внутри­суставного пространства на стороне повреждения.

1 Frank ED et al: Radiography of the ankle mortise, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

УПРАЖНЕНИЯ ПО РЕНТГЕНОГРАММАМ

На приведенных рентгенограммах стопы и голеностопного сус­тава в трех наиболее часто встречающихся проекциях представ­лен анатомический обзор костей и сочленений. Для проведения обзорного теста предлагается назвать (или выписать) все поме­ченные на снимках части, закрыв предварительно приведенные ниже ответы.

Левая стопа, боковая проекция (рис. 6-13)

A. Большеберцовая кость.
Б. Пяточная кость.

B. Бугор пяточной кости.
Г. Кубовидная кость.

Д. Бугристость пятой плюсневой кости.

Е. Наложенные клиновидные кости. Ж. Ладьевидная кость.

3. Подтаранный сустав. И. Таранная кость.

Косая проекция правой стопы (рис. 6-14)

A. Межфаланговый сустав первого пальца правой стопы.
Б. Проксимальная фаланга первого пальца правой стопы.

B. Плюснефаланговый сустав первого пальца правой стопы.
Г. Головка первой плюсневой кости.

Д. Тело первой плюсневой кости. Е. Основание первой плюсневой кости.

Ж. Вторая, или промежуточная, клиновидная кость (частично перекрыта первой, или медиальной, клиновидной костью). 3. Ладьевидная кость. И. Таранная кость. К. Бугор пяточной кости. Л. Третья, или латеральная, клиновидная кость. М. Кубовидная кость.

Н. Бугристость основания пятой плюсневой кости. О. Пятый плюснефаланговый сустав правой стопы. П. Проксимальная фаланга пятого пальца правой стопы.

Проекция суставной щели правого голеностопного сустава (рис. 6-15)

A. Малоберцовая кость.
Б. Латеральная лодыжка.

B. Открытая суставная щель голеностопного сустава.
Г. Таранная кость.

Д. Медиальная лодыжка.

Е. Нижняя суставная поверхность болыиеберцовой кости (сочленяемая поверхность эпифиза).

Боковая проекция голеностопного сустава (рис. 6-16)

A. Малоберцовая кость.
Б. Пяточная кость.

B. Кубовидная кость.

Г. Бугристость основания пятой плюсневой кости. Д. Ладьевидная кость.

Е. Таранная кость. Ж. Пазуха предплюсны.

3. Передний бугорок. И. Большеберцовая кость.

ГОЛЕНЬ - БОЛЬШЕБЕРЦОВАЯ И МАЛОБЕРЦОВАЯ КОСТИ

К следующей группе костей нижней конечности, которая будет рассмотрена в этой главе, относятся две кости голени: больше-берцовая и малоберцовая.

Большеберцовая кость

Большеберцовая кость является одной из самых крупных костей скелета человека и служит опорной костью голени. Ее можно легко прощупать через кожу в переднемедиальной части голе­ни. В ней различают три части: центральное тело и два конца.

Проксимальный отдел. Расширенные боковые отделы вер­хнего, или проксимального, конца большеберцовой кости обра­зуют два мощных отростка - медиальный и латеральный мы­щелки.

На верхней поверхности головки большеберцовой кости, между двумя мыщелками, располагается межмыщелковое воз­вышение, в котором различают два маленьких бугорка, меди­альный и латеральный межмыщелковые бугорки.

Верхняя суставная поверхность мыщелков имеет две вогну­тые суставные поверхности, часто называемые плато больше­берцовой кости, которые образуют сочленение с бедренной костью. На боковой проекции голени видно, что плато боль­шеберцовой кости имеет наклон от 10° до 20° по отношению к линии, перпендикулярной длинной оси кости (рис. 6-18) 1 . Эту важную анатомическую особенность надо брать в расчет при укладке для получении прямой задней проекции коленного сус­тава, центральный луч должен идти параллельно плато и пер­пендикулярно кассете. При этом суставная щель получится на снимке открытой.

В проксимальном отделе кости на передней её поверхнос­ти, сразу за мыщелками, располагается шероховатый выступ - бугристость большеберцовой кости. Эта бугристость являет­ся местом прикрепления связки надколенника, в которую вхо­дят сухожилия большой мышцы передней поверхности бедра. Иногда у подростков происходит отделение большеберцовой бугристости от тела кости, это состояние известно как болезнь Осгуда-Шлаттера (смотри клинические показания, стр. 211).

Тело большеберцовой кости - это длинная средняя часть кости, расположенная между двумя ее концами. По передней поверхности тела, между бугристостью большеберцовой кости и медиальной лодыжкой, идет заостренный гребень, или перед­ний край большеберцовой кости, который хорошо прощупыва­ется под кожей.

Диетальный отдел. Дистальный отдел большеберцовой кости меньше проксимального, он заканчивается коротким от­ростком пирамидальной формы, медиальной лодыжкой, кото­рую легко можно пропальпировать в медиальной области голе­ностопного сустава.

На латеральной поверхности нижнего конца большеберцо­вой кости располагается плоская, треугольной формы малобер­цовая вырезка, к которой прилегает нижний конец малоберцо­вой кости.

Малоберцовая кость

Малоберцовая кость меньшего размера и расположена лате-рально кзади по отношению к более крупной большеберцовой кости. Верхний, или проксимальный, отдел кости образует рас­ширенную головку, которая сочленяется с наружной поверхнос­тью задненижней части латерального мыщелка большеберцо­вой кости. Верхний конец головки заострен, он называется вер­хушкой головки малоберцовой кости.

Тело малоберцовой кости - это длинная тонкая часть между двумя ее концами. Расширенный дистальный отдел малоберцо-

1 Manaster Bj: Handbooks in radiology, ed. 2, Chicago, 1997, Year Book Medical Publishers, Inc.

БЕДРЕННАЯ КОСТЬ

Бедро, или бедренная кость, является самой длинной и мощ­ной из всех трубчатых костей скелета человека. Это единствен­ная длинная кость между тазобедренным и коленным сустава­ми. Проксимальные отделы бедренной кости будут описаны в главе 7 вместе с тазобедренным суставом и костями таза.

Средний и дистальный отделы бедренной кости, вид спереди (рис. 6-19)

Так же как и у всех трубчатых костей, тело бедренной кости представляет собой удлиненную и более тонкую часть. На пере­дней поверхности нижнего отдела бедренной кости лежит над­коленник, или коленная чашечка. Надколенник, самая крупная сесамовидная кость скелета, расположен кпереди от дистально-го отдела бедренной кости. Обратите внимание, что во фрон­тальной проекции при полностью распрямленной ноге нижний край надколенника находится примерно на 1,25 см выше, или проксимальнее, собственно коленного сустава. Важно помнить об этом при укладке коленного сустава.

Небольшое гладкое углубление треугольной формы на пе­редней поверхности нижней части бедренной кости называет­ся надколенниковой поверхностью (рис. 6-19). Это углубление еще иногда называют межмыщелковой бороздой. В литерату­ре также встречается определение блоковая борозда (имеется в виду блоковидное образование, напоминающее катушку от ниток, которое составляют медиальный и латеральный мыщел­ки с углублением между ними). Необходимо знать все три тер­мина как относящиеся к данному углублению.

При выпрямленной ноге надколенник располагается несколь­ко выше надколенниковой поверхности. Залегая в толще сухо­жилия мышцы, надколенник при согнутом колене смещается вниз, или дистально, по надколенниковой поверхности. Это хо­рошо видно на рис. 6-21, стр. 204, на котором коленный сустав изображен в боковой проекции.

Средний и дистальный отделы бедренной кости, вид сзади (рис. 6-20)

На задней поверхности дистального отдела бедренной кости видны два округлых мыщелка, разделенных в дистальном заднем отделе глубокой межмыщелковой ямкой, или вы­резкой, над которой расположена подколенная поверхность (см. стр. 204).

В дистальных отделах медиального и латерального мыщел­ков находятся гладкие суставные поверхности для сочленения с большеберцовой костью. При вертикальном положении бед­ренной кости медиальный мыщелок располагается несколько ниже, или дистальнее, латерального (рис. 6-20). Это объясня­ет, почему ЦЛ должен быть наклонен на 5-7° краниально при выполнении боковой проекции коленного сустава, что проеци­рует мыщелки друг на друга, а бедренная кость расположена параллельно кассете. Объяснение этому приведены дополни­тельно на рис. 6-19, на котором видно, что в вертикальной ана­томической позиции, когда мыщелки дистального отдела бедра параллельны нижней плоскости коленного устава, тело бедрен­ной кости у взрослого человека отклонено от вертикали при­мерно на 10°. Величина этого угла колеблется в пределах от 5° до 15°". У людей небольшого роста с широким тазом этот угол будет больше, а у высоких пациентов с узким тазом, соответс­твенно, меньше. Таким образом, величина данного угла у жен­щин, как правило, больше, чем у мужчин.

Характерным отличием между медиальным и латеральным мыщелками является присутствие бугорка приводящей мышцы, слегка выступающей области, к которой прикрепляется сухожи­лие приводящей мышцы. Бугорок этот располагается в задне-

Keats ТЕ et al: Radiology, 87:904, 1966.

Надколенник

Надколенник (коленная чашечка) - плоская кость треугольной формы, примерно 5 см в диаметре. Надколенник выглядит пе­ревернутым вверх дном, поскольку его заостренная верхушка образует нижний край, а закругленное основание - верхний. Внешняя сторона передней поверхности выпуклая и шерохова­тая, а внутренняя овальной формы задняя поверхность, соч­леняющаяся с бедренной костью, - гладкая. Надколенник пре­дохраняет переднюю часть коленного сустава от травм, кроме того, он играет роль рычага, увеличивающего подъемную силу четырехглавой мышцы бедра, сухожилие которой прикрепляет­ся к бугристости большеберцовой кости голени. Надколенник в своей верхней позиции при полностью выпрямленной конеч­ности и расслабленной четырехглавой мышце является подвиж­ным и легко смещаемым образованием. Если же нога согнута в коленном суставе, а четырехглавая мышца напряжена, над­коленник сдвигается вниз и фиксируется в таком положении. Таким образом, видно, что любое смещение надколенника свя­зано только с бедренной костью, а не с большеберцовой.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Коленный сустав представляет собой комплексное сочленение, включающее в себя, в первую очередь, бедренно-большебер-цовый сустав между двумя мыщелками бедренной кости и со­ответствующими им мыщелками большеберцовой кости. Еще в образовании коленного сустава участвует бедренно-надколен- никовое сочленение, поскольку надколенник сочленяется с пе­редней поверхностью дистального отдела бедренной кости.

Мениски (суставные диски)

Медиальный и латеральный мениски - это плоские внутри­суставные хрящевые диски между верхней суставной поверх­ностью большеберцовой кости и мыщелками бедренной кости (рис. 6-27). Мениски имеют серповидную форму, их утолщен­ный периферический край полого снижается по направлению к истонченной центральной части. Мениски являются своеоб­разными амортизаторами, предохраняющими коленный сустав от ударов и давления. Считается, что мениски вместе с синови­альной мембраной участвуют в выработке синовиальной жид­кости, играющей роль смазки суставных поверхностей бедрен­ной и большеберцовой костей, покрытых упругим и гладким ги­алиновым хрящом.

I Л А В А О

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Прямая задняя проекция голени (Рис. 6-29)

A. Медиальный мыщелок большеберцовой кости.
Б. Тело большеберцовой кости.

B. Медиальная лодыжка.
Г. Латеральная лодыжка.

Д. Тело малоберцовой кости. Е. Шейка малоберцовой кости. Ж. Головка малоберцовой кости. 3. Верхушка (шиловидный отросток) головки малоберцовой

И. Латеральный мыщелок большеберцовой кости. К. Межмыщелковое возвышение (гребень большеберцовой

Боковая проекция голени (Рис. 6-30)

A. Межмыщелковое возвышение (гребень большеберцовой
кости).

Б. Бугристость большеберцовой кости.

B. Тело большеберцовой кости.
Г. Тело малоберцовой кости.

Д. Медиальная лодыжка. Е. Латеральная лодыжка.

Прямая задняя проекция коленного сустава (Рис. 6-31)

A. Медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки; вы­
ступы межмыщелкового возвышения (гребня большебер­
цовой кости).

Б. Латеральный надмыщелок бедра.

B. Латеральный мыщелок бедра.

Г. Латеральный мыщелок большеберцовой кости. Д. Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости.

Е. Медиальный мыщелок большеберцовой кости. Ж. Медиальный мыщелок бедра.

3. Медиальный надмыщелок бедра.

И. Надколенник (просматривается через бедренную кость).

Боковая проекция коленного сустава (Рис. 6-32)

A. Основание надколенника.
Б. Верхушка надколенника.

B. Бугристость большеберцовой кости.
Г. Шейка малоберцовой кости.

Д. Головка малоберцовой кости. Е. Верхушка головки (шиловидный отросток) малоберцовой

кости. Ж. Медиальный и латеральный мыщелки, наложенные друг на

3. Надколенниковая поверхность (межмыщелковая, или бло­ковая, борозда).

Боковая проекция коленного сустава (при незначительном вращении) (Рис. 6-33)

И. Бугор приводящей мышцы. К. Латеральный мыщелок. Л. Медиальный мыщелок.

Тангенциальная проекция (бедренно-надколенниковый сустав) (Рис. 6-34)

A. Надколенник.

Б. Бедренно-надколенниковый сустав.

B. Латеральный мыщелок.

Г. Надколенниковая поверхность (межмыщелковая, или бло­ковая, борозда). Д. Медиальный мыщелок.

Единственным исключением из группы синовиальных суста­вов является дистальный межберцовый сустав, относящийся к фиброзным соединениям, в котором сочленение между сус­тавными поверхностями большеберцовой и малоберцовой кос­тей происходит с помощью соединительной ткани. Он относит­ся к синдесмозам и является непрерывным неподвижным, или малоподвижным, сочленением (амфиартрозом). Самая "дис­тальный отдел этого сустава сглажена и прикрыта общей сино­виальной мембраной голеностопного сустава.

ПОВЕРХНОСТИ И ПРОЕКЦИИ СТОПЫ Поверхности. Определение поверхности стопы может иногда вызвать некоторые трудности, поскольку у стопы тыльной на­зывается верхняя часть. Тыльная поверхность обычно относит­ся к задним частям тела. В данном случае имеется в виду тыл стопы, который является верхней, или противоположной по­дошве, поверхностью. Подошва стопы является при этом за­дней, или подошвенной, поверхностью.

Проекции. Задней проекцией стопы является подошвенная проекция. Реже применяемая передняя проекция может также называться тыльной проекцией. Рентгенологи должны быть знакомы с каждым из этих терминов и хорошо знать, какую именно проекцию они выполняют.

УКЛАДКИ

Общие вопросы

Рентгенография нижней конечности обычно выполняется на снимочном столе, как показано на рис. 6-38. Больных с тяжелой травмой часто исследуют прямо на носилках или каталке.

РАССТОЯНИЕ

Расстояние источник/приемник рентгеновского излучения (РИП) при рентгенографии нижней конечности обычно состав­ляет 100 см. Если снимок выполняется на кассету, расположен­ную на деке стола, следует учитывать, что расстояние от деки стола до кассетодержателя обычно составляет 8-10 см, и по­этому излучатель следует дополнительно поднять. При рент­генографии на каталке или носилках используйте измеритель, обычно расположенный на глубинной диафрагме аппарата, чтобы установить РИП = 100 см.

Радиационная защита

При рентгенографии нижней конечности гонадная защита же­лательна, так как гонады оказываются в непосредственной близости от зоны облучения. Область гонад можно защитить любой накидкой из просвинцованного винила 1 . И хотя требова­ния радиационной защиты гонад применимы только к пациен­там репродуктивного возраста и только при непосредственном расположении гонад в области прямого пучка, рекомендуется применять ее во всех случаях.

ДИАФРАГМИРОВАНИЕ

Правила диафрагмирования всегда одинаковы - границы об­ласти диафрагмирования должны быть видны со всех четырех сторон снимка, но при этом не должны быть отсечены изоб­ражения исследуемых органов. Следует использовать кассету минимального размера, позволяющую получить изображение исследуемой области. Заметим, что при рентгенографии ниж­ней конечности чаще всего используются кассеты небольших размеров.

На одну кассету при рентгенографии нижней конечности могут быть выполнены несколько проекций, поэтому следует внимательно относиться к диафрагмированию.

При использовании цифровых приемников рентгеновского изображения (в частности, систем компьютерной рентгеног­рафии с пластинами из запоминающего люминофора) следует закрывать неиспользуемую область кассеты листом просвинцо­ванного винила. Люминофор очень чувствителен к рассеянно­му излучению, что может вызвать сильную вуаль на следующих рентгенограммах.

Если границы диафрагмирования видны со всех четырех сто­рон, то это облегчает задачу нахождения центра снимка - на пересечении диагоналей.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УКЛАДОК

Для верхней и нижней конечности при укладках действует одно и то же правило - длинная ось исследуемой конечности долж-

Рис. 6-38. Образцовая укладка для медиолатеральной проекции нижней конечности:

Корректное направление ЦЛ;

Правильное диафрагмирование;

Правильное использование радиационной защиты;

Диагональная укладка нижней конечности позволяет получить на
рентгенограмме изображение обоих суставов

на располагаться вдоль длинной оси кассеты. Если нужно вы­полнить несколько проекций, то при выполнении нескольких снимков на одну кассету ориентация конечности должна со­храняться.

Исключением служит голень взрослого. Ее обычно укладыва­ют по диагонали кассеты так, чтобы вошел коленный и голенос­топный суставы, как это показано на рис. 6-38.

ПРАВИЛЬНОЕ ЦЕНТРИРОВАНИЕ

Аккуратное центрирование и укладка исследуемой части тела, а также правильное направление ЦЛ очень важны при рентге­нографии верхней и нижней конечностей. На снимках долж­ны быть видны открытыми суставные щели и не должно быть геометрических искажений формы костей, то есть снимаемая часть тела должна быть параллельна плоскости кассеты, а ЦЛ направлен перпендикулярно снимаемой конечности. Следуйте указаниям на страницах укладок.

ПАРАМЕТРЫ ЭКСПОЗИЦИИ

Параметры экспозиции для рентгенографии нижней конеч­ности:

1. Низкое или среднее значение кВ (50-70).

2. Короткое время экспозиции.

3. Малый фокус.

На корректно экспонированных рентгенограммах нижней ко­нечности должны быть видны как контуры мягких тканей, так и четкая трабекулярная структура кости.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПЕДИАТРИЯ

Во-первых, с ребенком следует разговаривать на понятном ему языке. Родители часто помогают при фиксации ребенка, осо­бенно если это не случай травмы. При этом следует позаботить­ся об их радиационной защите. Фиксаторы полезны во многих случаях, так как они помогают ребенку держать конечность не­подвижно в нужном положении. Мягкие подушки для удобства укладки и ремни для фиксации - распространенный инстру­ментарий. Подушки с песком следует применять аккуратно, так как они тяжелые. Измерение толщины тела - важный фактор в определении оптимальных параметров экспозиции.

В общем, в педиатрии применяют пониженные параметры экспозиции из-за небольшого размера и малой плотности ис­следуемых конечностей. Используют короткие времена экспо­зиции, увеличивая ток (мА), - это уменьшает динамическую не­резкость снимка.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ГЕРИАТРИИ

Пожилых пациентов следует укладывать для снимка с осторож­ностью, и рентгенография нижней конечности в этом случае не исключение. Следует обращать внимание на признаки перело­ма бедра (нога чрезмерно вывернута). Рутинные укладки следу­ет корректировать под возможности пациента сгибать конеч­ности и под персональную патологию. При укладке конечности следует использовать подушки и фиксаторы, чтобы обеспечить пациенту комфорт.

Параметры экспозиции следует подбирать с учетом возмож­ного остеопороза или остеоартрита. Используют короткие вре­мена экспозиции, увеличивая ток (мА), это уменьшает динами­ческую нерезкость снимка за счет произвольных и непроиз­вольных движений.

АРТРОГРАФИЯ

Артрография обычно используется для визуализации больших синовиальных суставов, таких как коленный. Она выполняется посредством введения в полость сустава контрастных веществ в стерильных условиях. При артрографии выявляются заболева­ния и травмы менисков, связок и сухожилий (см. главу 21).

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА

Радионуклидное сканирование предназначено для диагности­ки остеомиелита, метастатических процессов в костях, вколо­ченных переломов, а также воспалительных заболеваний под­кожной клетчатки. Оценка исследуемого органа проводится в течение 24 ч от момента начала исследования. Радионуклидное исследование более информативно, чем рентгенография, пос­кольку позволяет оценить не только анатомическое, но и функ­циональное состояние органа.

Клинические показания

Рентгенологи должны быть знакомы с наиболее частыми клини­ческими показаниями для рентгенографии нижней конечности, а именно (прилагаемый перечень не является полным):

Костные кисты - доброкачественные опухолеподобные об­разования, представляющие собой полость, заполненную серо­зной жидкостью. Чаще развиваются у детей и располагаются преимущественно в области коленного сустава.

Хондромаляция надколенника - часто называется коленом бегуна. В основе патологии лежат дистрофические изменения (размягчение) хряща, приводящие к его изнашиванию; сопро­вождается болью и постоянным раздражением пораженной об­ласти. Часто страдают бегуны и велосипедисты.

Хондросаркома - злокачественная опухоль кости. Преиму­щественная локализация - таз и длинные трубчатые кости. Чаще встречается у мужчин старше 45 лет.

Саркома Юинга - первичная злокачественная опухоль кости, как правило, наблюдается в детском возрасте, от 5 до 15 лет. Опухоль обычно локализуется в диафизах длинных трубчатых костей. В клинической картине отмечаются боли, повышение температуры тела в начале заболевания и лейкоцитоз.

Экзостоз, или остеохондрома - доброкачественное опухо-леподобное поражение кости, сущность которого заключает­ся в гиперпродукции костного вещества (часто поражается об­ласть коленного сустава). Опухоль растет параллельно с ростом кости, отодвигаясь при этом от прилежащего сустава.