Полиомиелит и иммунитет — важные особенности, которые нужно знать. Защитные уровни противополиомиелитных антител Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета

Полиомиелит - острое вирусное заболевание, которое может приводить к смерти или тяжелым поражениям центральной нервной системы. Массовая вакцинация позволила достичь значительных успехов в борьбе с этой болезнью. Тем не менее, все еще остается эндемичным для ряда стран Африки и Азии. Вспышки заболевания фиксировались в последние годы и в приграничных с Россией государствах.

Иммунитет к полиомиелиту

Чтобы узнать, есть ли у человека антитела к вирусу полиомиелита, проводится серологический анализ крови. Это исследование позволяет определить риск заражения при столкновении с вирусом. Обычно анализ на антитела перед поездкой в регионы, где были зафиксированы случаи полиомиелита.

Где можно сделать анализ на антитела

В государственных учреждениях исследование выполняется при наличии показаний. Направление на бесплатный анализ может дать инфекционист в районной поликлинике. В платных центрах стоимость определения антител к полиомиелиту варьируется от 1000 до 3000 рублей.

Как сдавать анализ на антитела полиомиелита

На исследование лучше приходить в утренние часы перед первым приемом пищи. У пациента из вены. Считается, что для диагностики достаточно 0,5-1 мл крови. Платный анализ выполняется в течение 1-2 рабочих дней, бесплатный - в течение двух недель.

МУ 3.1.2943-11

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)

1. РАЗРАБОТАНЫ Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия населения (Е.Б.Ежлова, А.А.Мельникова, Г.Ф.Лазикова, Н.А.Кошкина); ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (Н.Я.Жилина, О.П.Чернявская); ФГУН "Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского" Роспотребнадзора (Н.М.Максимова, С.С.Маркина, Т.Н.Якимова, Н.Т.Тихонова, А.Г.Герасимова, О.В.Цвиркун, Н.В.Тураева, Н.С.Кущ); ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.П.Чуланов, Н.Н.Пименов, Т.С.Селезнева, А.И.Заргарьянц, И.В.Михеева); ГУ "Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова" РАМН (В.Б.Сейбиль, О.Е.Иванова), ГУ "Московский научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН (Н.В.Юминова, Р.Г.Десятскова); Омской Государственной Медицинской академией (В.В.Далматов); Управлением Роспотребнадзора по Новосибирской области (Н.И.Шульгина); Управлением Роспотребнадзора по г.Москве (И.Н.Лыткина, В.С.Петина, Н.И.Шулакова).

2. РАЗРАБОТАНЫ взамен методических указаний МУ 3.1.1760-03 "Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит)".

3. УТВЕРЖДЕНЫ 15 июля 2011 г. и введены в действие Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко.

1. Область применения

1. Область применения

1.1. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В).

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и специалистов лечебно-профилактических организаций.

2. Общие положения

2.1. Проведение серологического мониторинга позволяет обеспечить непрерывный процесс объективной оценки состояния специфического поствакцинального иммунитета к возбудителям инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, в "индикаторных" группах населения и группах риска и является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, полиомиелитом и гепатитом В, поскольку эпидемиологическое благополучие в отношении указанных инфекций определяется состоянием поствакцинального иммунитета.

2.2. Целью серологического мониторинга является оценка уровня фактической защищенности от инфекций отдельных лиц, коллективов и населения в целом, а также оценка качества прививочной работы на конкретной территории и в конкретной организации здравоохранения.

2.3. Серологический мониторинг включает:

подбор "индикаторных" групп населения, состояние специфического иммунитета которых позволяет экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом;

организацию и проведение серологических исследований сывороток крови привитых людей (в "индикаторных" группах населения);

оценку эффективности проведенной иммунизации.

Порядок сбора, транспортирования и хранения сывороток крови для исследований осуществляется в соответствии с прилож.1.

2.4. "Индикаторные" группы населения включают лиц, имеющих документально подтвержденный прививочный анамнез. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител, коклюшных агглютининов, антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, гепатита В должен составлять не менее 3 месяцев.

Введение "индикаторных" групп позволяет унифицировать формы и методы анализа прививочной работы.

2.5. Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета населения осуществляется организациями здравоохранения и органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

2.6. Проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета оформляется постановлением Главного государственного санитарного врача по субъекту Российской Федерации, в котором по согласованию с органами управления здравоохранением определяются территории, время (график), контингенты и численность групп населения, подлежащих обследованию, определяются микробиологические лаборатории для проведения исследований, а также лица, ответственные за организацию и проведение этой работы.

В развитие постановления Главного государственного санитарного врача по субъекту Российской Федерации, издается приказ органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Проведение серологического мониторинга ежегодно включается в планы работы территориальных органов Роспотребнадзора и организаций здравоохранения.

3. Материалы и методы

3.1. Материалом для исследования служит сыворотка крови, выявленные антитела в которой являются источником информации об уровне иммунитета к возбудителям инфекций, управляемым средствами специфической профилактики.

3.2. Используемые методы исследования сывороток должны быть безвредными, специфичными, чувствительными, стандартными и доступными для массовых обследований.

3.3. Для проведения серологических исследований сывороток крови в Российской Федерации применяются:

реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) - для выявления антител к вирусу кори, дифтерийному и столбнячному анатоксинам;

реакция агглютинации (РА) - для выявления агглютининов коклюшного микроба;

иммуноферментный анализ (ИФА) - для выявления антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, гепатита В, а также возбудителя коклюша;

реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод) - для выявления антител к вирусам полиомиелита.

3.4. Для проведения серологических исследований должны использоваться зарегистрированные в Российской Федерации диагностикумы и тест-системы.

4. Методические подходы к отбору групп населения

4.1. При формировании "индикаторных" групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов.

4.1.1. Единство места получения прививки (организация здравоохранения, детское дошкольное учреждение, школа и другие организации, где проводились прививки).

Этот принцип формирования групп позволяет выявить организации с низким качеством прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить конкретные ее недостатки (нарушение правил хранения, транспортирования вакцин, фальсификацию прививок, их несоответствие срокам и схемам существующего календаря профилактических прививок, технические ошибки и др.).

4.1.2. Единство прививочного анамнеза.

Обследуемая группа населения должна быть однородной, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки.

4.1.3. Сходство эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы.

Для осуществления требований этого принципа формирование групп проводится из коллективов, в которых в течение одного года и более не регистрировались случаи заболеваний дифтерией, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, гепатитом В.

4.2. Отбор контингентов для обследования начинается с определения территорий.

Границы территории определяются сферой обслуживания той или иной организацией здравоохранения. Это может быть отдельный организованный коллектив детей и взрослых, врачебный участок, населенный пункт, приписанный к фельдшерско-акушерскому пункту, территория обслуживания одной поликлиники.

4.3. Серологический мониторинг целесообразно проводить в первую очередь на крупных административных территориях субъектов Российской Федерации (в городах, районных центрах) - ежегодно. Каждый год в обследование должны включаться разные районы и поликлиники города (районного центра). Периодичность их обследования должна составлять 6-7 лет (по графику).

4.4. Для формирования "индикаторной" группы следует выбрать 4 коллектива обследуемых одного возраста (по 2 коллектива от 2 организаций здравоохранения), не менее 25 человек в каждом коллективе, то есть в каждой "индикаторной" группе должно быть не менее 100 человек.

4.5. Перед проведением серологического обследования отобранных в "индикаторную" группу лиц (детей и взрослых) медицинские работники должны провести разъяснительную работу, в том числе с родителями обследуемых детей, о целях проверки у них напряженности поствакцинального иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики.

4.6. Сыворотки крови взрослых для исследования могут быть взяты на станциях переливания крови.

Порядок сбора, транспортирования и хранения сывороток крови определен в прилож.1.

5. "Индикаторные" группы населения, подлежащие серологическому обследованию на наличие специфических антител

5.1. Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета предусматривает многоцелевое серологическое обследование на каждой территории "индикаторных" групп населения.

Многоцелевые серологические исследования предполагают определение в одной пробе сыворотки крови максимального спектра антител к возбудителям изучаемых инфекций.

5.2. В "индикаторные" группы не включают:

переболевших коклюшем, дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, полиомиелитом и острым гепатитом В, а также больных хроническим гепатитом В и носителей вируса гепатита В;

детей, у которых отсутствуют сведения о прививках;

не привитых против этих инфекций;

перенесших какое-либо заболевание за 1-1,5 месяца до обследования, так как отдельные болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.

5.3. Состояние коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, эпидемическому паротиту, полиомиелиту, гепатиту В у взрослых определяется без учета данных о прививках. Состояние иммунитета к кори и краснухе - без учета данных о прививках определяется у взрослых только в возрастной группе 40 лет и старше.

5.4. Дифтерия и столбняк.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет проводится оценка формирования базисного иммунитета, в возрасте 16-17 лет - оценивается качество прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях.

Результаты серологических обследований взрослых в возрасте 18 лет и старше (по возрастным группам) без учета их привитости позволяют оценить фактический уровень защищенности от дифтерии и столбняка взрослых в каждой возрастной группе и выявить группы риска по заболеваемости и тяжести течения болезни.

5.5. Коклюш.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет проводится оценка формирования базисного иммунитета.

5.6. Корь, эпидемический паротит, краснуха.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 лет и 9-10 лет проводится оценка уровня противокоревого, противопаротитного и противокраснушного иммунитета после вакцинации и ревакцинации.

Серологическое обследование детей в возрасте 16-17 лет, позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений.

Результаты обследования взрослых в возрасте 25-29 и 30-35 лет, привитых против кори, краснухи и эпидемического паротита, характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в том числе при краснухе - женщин детородного возраста.

По результатам обследования взрослых в возрасте 40 лет и старше (доноры, без учета прививочного анамнеза) проводится оценка фактической защищенности взрослого населения от кори, краснухи и эпидемического паротита.

5.7. Полиомиелит.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 1-2 года, 3-4 года и 16-17 лет проводится оценка уровня иммунитета к полиомиелиту в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации полиомиелитной вакциной, у взрослых - фактического состояния иммунитета к полиомиелиту в возрастных группах 20-29 лет, 30 лет и старше.

5.8. Гепатит В.

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3-4 года и 16-17 лет, а также взрослых и медицинских работников в возрасте 20-29 лет, 30-39 лет и 40-49 лет проводится оценка уровня иммунитета к гепатиту В.

5.9. По усмотрению специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, серологическое обследование при рассматриваемых инфекциях может быть проведено и в других возрастных и профессиональных группах.

Рекомендуемые "индикаторные" группы для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В представлены в прилож.2 (табл.1, 2).

6. Оценка эффективности и качества проведенных прививок

6.1. Оценка состояния специфического иммунитета населения к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В осуществляется по результатам серологического обследования "индикаторных" групп населения.

6.2. Для оценки фактической привитости и защищенности детей и взрослых от дифтерии и столбняка сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами. Защищенными от этих инфекций являются лица, в сыворотках крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше.

6.3. При оценке уровня поствакцинального противококлюшного иммунитета, защищенными от коклюша являются лица, в сыворотках крови которых определяются агглютинины в титре 1:160 и выше.

6.4. Серопозитивными к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита являются лица, в сыворотках крови которых определяются специфические антитела на уровне, указанном в соответствующих инструкциях к тест-системам.

6.5. При оценке уровня поствакцинального иммунитета к вирусу гепатита В защищенными являются лица, в сыворотке крови которых определяются антитела к HBsAg в концентрации 10 МЕ/л и более.

6.6. О напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту и качестве вакцинопрофилактики можно судить на основании трех показателей:

удельный вес лиц, серопозитивных к вирусам полиомиелита типов 1, 2 и 3 (серопозитивными считаются сыворотки, в которых титр антител равен или выше 1:8; удельный вес серопозитивных результатов рассчитывается на всю группу обследованных сывороток);

удельный вес лиц, серонегативных к вирусам полиомиелита типов 1, 2 и 3 (серонегативными считаются сыворотки, в которых в разведении 1:8 отсутствуют антитела к одному из типов полиовируса; удельный вес серонегативных результатов рассчитывается на всю группу обследованных сывороток);

удельный вес серонегативных лиц (отсутствие антител ко всем трем типам вируса) считаются лица, в сыворотках у которых отсутствуют антитела ко все трем типам вируса полиомиелита.

Показателем напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту является средняя геометрическая величина титра антител , которая рассчитывается только для группы сывороток, имеющих антитела к соответствующему серотипу полиовируса в титре 1:8 и выше (прилож.3).

6.7. Результаты серологического обследования контингентов фиксируются в рабочих журналах лабораторий с указанием населенного пункта, организации, фамилии, инициалов, возраста обследуемого и титра антител. Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка (ф. N 112/у), амбулаторную карту больного (ф. N 025/у), карту профилактических прививок (ф. N 063/у), прививочный сертификат и иные учетные формы.

6.8. Выявление в каждой обследуемой группе детей и подростков не более 5% лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител менее 1:20 и не более 10% лиц с отсутствием защитных титров дифтерийных и столбнячных антител в группе взрослых служит показателем достаточной защищенности от дифтерии и столбняка.

6.9. Критерием эпидемиологического благополучия при коклюше следует считать выявление не более 10% лиц в обследуемой группе детей с уровнем антител менее 1:160.

6.10. Критериями эпидемиологического благополучия при кори и краснухе принято считать выявление в каждой "индикаторной" группе не более 7% серонегативных лиц.

6.11. Среди привитых против эпидемического паротита доля серонегативных не должна превышать 10%.

6.12. Выявление в каждой обследуемой группе не более 10% серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита служит показателем достаточной защищенности от полиомиелита.

6.13. Среди привитых против гепатита В процент лиц с концентрацией антител менее 10 МЕ/л не должен превышать 10%.

6.14. При выявлении в какой-либо "индикаторной" группе ниже указанных показателей:

более 5% лиц среди детей и подростков и более 10% лиц среди взрослых с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня;

более 10% лиц с титром противококлюшных антител ниже защитного уровня;

более 7% лиц, серонегативных к вирусу кори и краснухе;

более 10% серонегативных среди привитых против эпидемического паротита;

более 10% лиц, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита;

более 10% лиц, серонегативных к вирусу гепатита В, с концентрацией антител к HBsAg менее 10 МЕ/л

необходимо:

провести анализ прививочной документации на выявленных серонегативных лиц для установления факта наличия прививки - сопоставить сведения о прививках во всех учетных формах (карта профилактических прививок (ф. N 063/у), история развития ребенка (ф. N 112/у), амбулаторная карта больного (ф. N 025/у), рабочие журналы и прочие);

оценить условия хранения и транспортирования вакцин, порядок проведения иммунизации;

дополнительно проверить состояние иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В у лиц того же возраста в количестве не менее 100 человек, но в 2 других коллективах той же организации здравоохранения, где выявлен высокий удельный вес серонегативных лиц;

привить выявленных серонегативных лиц в соответствии с действующими нормативными документами.

6.15. Если после дополнительного обследования количество незащищенных к этим инфекциям будет превышать приведенные критерии, следует провести проверку наличия прививок у лиц тех же возрастных групп с высокой долей серонегативных, медицинское обслуживание которых осуществляется данной организацией здравоохранения с целью установления фальсификации прививок. Выявленных непривитых лиц привить в соответствии с действующими нормативными документами.

6.16. Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета обобщаются по организациям разного типа, поликлиникам, району, городу (районному центру) и субъекту Российской Федерации в целом (прилож.2, табл.3, 4, 5, 6). Далее по каждой инфекции результаты серологического обследования сопоставляют с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволит подтвердить официальные данные об иммунизации населения или выявить несоответствие охвата прививками уровню коллективного иммунитета.

6.17. Динамическое слежение за состоянием иммунитета населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики, позволяет своевременно установить признаки эпидемиологического неблагополучия. Прогноз эпидемиологической ситуации по каждой из наблюдаемых инфекций считается неудовлетворительным, если выявляется тенденция к увеличению доли серонегативных.

6.18. При выявлении на какой-либо территории первых прогностических признаков, свидетельствующих о приближении ухудшения эпид-ситуации по любой из рассматриваемых инфекций, принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения.

Приложение 1. Порядок сбора, транспортирования и хранения сывороток крови

Приложение 1

1. Техника взятия и первичная обработка крови

Капиллярную кровь берут из пальца в асептических условиях. Перед взятием крови кисть руки пациента согревают горячей водой, затем насухо вытирают чистым полотенцем. Палец, протерев 70°-м спиртом, прокалывают стерильным скарификатором одноразового пользования. Кровь в объеме 1,0-1,5 мл собирают непосредственно через край стерильной одноразовой центрифужной пробирки с пробкой (или в специальные микропробирки для взятия капиллярной крови). После взятия крови место укола смазывают 5%-м раствором йода.

Пробирку следует пронумеровать и приложить к ней этикетку с указанием регистрационного номера, фамилии, инициалов, даты взятия крови.

Для получения сывороток пробирку с кровью ставят в кабинете, где проводился забор крови, в наклонном (под углом 10-20°) положении при комнатной температуре на 20-30 мин для образования сгустка, после чего пробирку с кровью встряхивают для отделения сгустка от стенки пробирки.

Составляется список обследованных лиц, в котором указываются город (район), номер детского дошкольного учреждения, группы, школы, класса, номер среднего специального учреждения, группы, название вуза, факультета, группы, регистрационный номер, фамилия, имя пациента, дата рождения, дата прививок против дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита и гепатита В, дата взятия крови, подпись ответственного лица.

Пробирки вместе со списками направляют в клинико-диагностическую лабораторию ЛПО, где пробирки с кровью оставляют на ночь в холодильнике при температуре 4-8 °С.

После отделения сыворотки от сгустка (пробирки обводят по внутренней поверхности стерильной пастеровской пипеткой) ее центрифугируют при 1000-1200 об./мин в течение 15-20 мин. Затем сыворотку осторожно переливают или отсасывают пипеткой с грушей в стерильные центрифужные (пластиковые) пробирки или эппендорфы с обязательным переносом на них этикетки с соответствующей пробирки.

В лаборатории сыворотки (без сгустка) до исследования можно хранить в холодильниках при температуре (5±3) °С в течение 7 дней. При более длительном хранении сыворотка должна быть заморожена при -20 °С. Не допускается повторное замораживание размороженной сыворотки. Собрав необходимое количество сывороток, их отправляют в лабораторию ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации на исследование.

2. Транспортирование образцов сыворотки (крови)

Перед транспортированием собранного материала из района обследования очень важно принять меры предосторожности: проверить наличие собранной информации, прочно закрыть пробирки пробкой, расположить пробы согласно их номерам и пр. На месте сбора следует хранить списки обследованных лиц. Для транспортирования сыворотки крови используют термоконтейнеры (сумки холодильники). При транспортировании и хранении крови в зимнее время года необходимо создать условия, при которых не происходит её замораживание.

При пересылке проб железнодорожным или воздушным транспортом лаборатории необходимо известить (по телефону, телеграммой) о номере поезда (рейса), дате и времени отправки и прибытия, количестве проб и пр.

Приложение 2. Таблицы

Приложение 2

Таблица 1

"Индикаторные" группы для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, краснухе, эпидемическому паротиту, полиомиелиту и гепатиту В

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО
МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ КОЛЛЕКТИВНОГО
ИММУНИТЕТА ПРОТИВ УПРАВЛЯЕМЫХ ИНФЕКЦИЙ
(ДИФТЕРИЯ, СТОЛБНЯК, КОРЬ, КРАСНУХА,
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ, ПОЛИОМИЕЛИТ)

здравоохранения Российской Федерации

Г.Г. Онищенко

Дата введения: с момента утверждения

1 . Область применения

1.1. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит).

1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут быть использованы специалистами лечебно-профилактических учреждений.

2 . Общие положения

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения страны является обязательным элементом эпидемиологического надзора за дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом. Его роль представляется чрезвычайно важной, поскольку эпидемическое благополучие в отношении указанных инфекций определяется состоянием поствакцинального иммунитета. Мониторинг осуществляется путем серологических исследований сывороток крови привитых людей.

Серологический мониторинг включает:

Подбор индикаторных групп населения, характеризующих состояние специфического иммунитета, что позволяет экстраполировать полученные результаты на население обследуемой территории в целом;

Оценку эффективности проведенной иммунизации.

Целью серологического мониторинга является оценка состояния индивидуального, коллективного иммунитета на конкретной территории, уровня фактической защищенности от инфекций в отдельных возрастных группах населения, а также оценка качества прививочной работы.

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета населения осуществляется учреждениями государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактическими учреждениями.

Проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета оформляется совместным приказом лечебно-профилактического учреждения и центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора, в котором определяются территории, время (график), контингенты и численность групп населения, подлежащих обследованию, а также лица, ответственные за организацию и проведение этой работы.

3 . Материалы и методы

Материалом для исследования служит сыворотка крови, которая является источником комплексной информации о наличии спектра антител к возбудителям указанных заболеваний.

Применяемые при мониторинге методы исследования сывороток должны быть безвредными, специфичными, чувствительными, стандартными и доступными для массовых обследований. Такими в настоящее время в Российской Федерации являются:

1) реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) - для выявления антител к дифтерийному и столбнячному анатоксину;

2) иммуноферментный анализ (ИФА) - для выявления антител к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита;

3) реакция нейтрализации цитопатического действия вируса в культуре клеток ткани (макро- и микрометод) для выявления антител к вирусу полиомиелита.

Для оценки фактической привитости детей и взрослых против дифтерии и столбняка сыворотку крови исследуют параллельно с дифтерийным и столбнячным антигенными диагностикумами, т.к. прививки проводят ассоциированными препаратами. При дифтерии и столбняке защищенными от этих инфекций являются лица, в сыворотке крови которых определяются антитоксические антитела в титре 1:20 и выше.

Серопозитивными к вирусам кори, краснухи и эпидемического паротита являются лица, в сыворотке крови которых определяются специфические IgG антитела.

Для исключения ошибки метода и выявления истинно серонегативных результатов повторно исследуют сыворотки крови, в которых не обнаружены специфические антитела к возбудителям дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита.

О напряженности коллективного иммунитета к полиомиелиту и качестве вакцинопрофилактики можно судить на основании трех показателей.

Процент лиц с антителами к вирусу полиомиелита типов 1, 2 и 3.

Серопозитивными считаются сыворотки, у которых титр антител равен или выше 1:8. Процент таких сывороток рассчитывается отдельно для каждого серотипа вируса полиомиелита.

Процент трижды серонегативных лиц.

Серонегативными считаются сыворотки, в которых в разведении 1:8 отсутствуют антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита. Рассчитывается их процент во всей группе обследованных сывороток.

Средняя геометрическая величина титра антител, которая рассчитывается только для группы сывороток, имеющих антитела к соответствующему серотипу полиовируса в титре 1:8 и выше. Титры антител переводят в логарифмы с основанием 2, суммируют и делят на число сывороток с антителами (см. прилож. 1).

Результаты серологического обследования контингентов вносятся в рабочие журналы лабораторий, где регистрируется наименование населенного пункта, учреждения, фамилия, инициалы, возраст обследуемого и титр антител. Результаты также вносятся в учетные формы (историю развития ребенка, амбулаторную карту больного).

4 . Методические подходы к отбору групп населения

При формировании групп населения, подлежащих серологическому обследованию, следует придерживаться следующих принципов.

Единство места получения прививки (лечебно-профилактические, детские образовательные учреждения, школы и т.д., где проводили прививки).

Этот принцип формирования групп позволяет выявить учреждения с низким качеством организации прививочной работы, а при последующем тщательном расследовании определить конкретные ее дефекты (нарушение правил хранения, транспортирования вакцин, фальсификация прививок, их соответствие срокам и схемам существующего календаря профилактических прививок, технические дефекты и другие причины).

Единство прививочного анамнеза.

Обследуемая группа населения должна представлять собой однородную статистическую совокупность, для чего необходим отбор лиц с одинаковым числом прививок и сроком от момента проведения последней прививки.

Сходство эпидемиологической ситуации, в условиях которой формируются обследуемые группы.

Для осуществления требований этого принципа формирование групп проводится из коллективов, в которых в течение одного года не регистрировались случаи заболеваний дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом. Выборка контингентов для обследования начинается с определения территорий, на которых планируется обследование.

Границы территории определяются сферой обслуживания того или иного лечебно-профилактического учреждения. Это может быть отдельный организованный коллектив детей и взрослых, врачебный участок, населенные пункты, приписанные к ФАП, территория обслуживания одной поликлиники.

Серологический мониторинг целесообразно проводить на крупных территориях в субъектах Российской Федерации (городах, районных центрах) ежегодно (каждый год в обследование включаются разные районы и поликлиники города, районного центра), а на территории районов субъекта Российской Федерации - по графику, один раз в 6 - 7 лет.

Для обследования следует выбрать 4 коллектива одной возрастной группы (по 2 коллектива от двух лечебно-профилактических учреждений), не менее 25 человек в каждом коллективе, т.е. не менее 100 человек в каждой индикаторной группе.

В детских коллективах перед серологическим обследованием медицинские работники должны провести разъяснительную работу с родителями о необходимости профилактики указанных инфекций и определения напряженности поствакцинального иммунитета к ним.

Сыворотки крови взрослых для исследования можно брать на станциях переливания крови без учета прививочного анамнеза доноров.

5 . Индикаторные группы населения, подлежащие серологическому обследованию на наличие специфических антител

Серологический мониторинг состояния коллективного иммунитета предусматривает многоцелевое серологическое обследование на каждой территории «индикаторных» групп населения. Дети должны иметь документально подтвержденные сведения о прививочном анамнезе. При этом срок, прошедший от последней прививки до обследования на наличие дифтерийных и столбнячных антител, антител к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, должен составлять не менее 3 месяцев.

В индикаторные группы нельзя включать переболевших дифтерией, столбняком, корью, краснухой, эпидемическим паротитом и полиомиелитом; детей, у которых отсутствуют сведения о прививках; непривитых против этих инфекций; перенесших какое-либо заболевание за 1 - 1,5 месяца до обследования, т.к. некоторые болезни могут привести к временному снижению титра специфических антител.

Состояние иммунитета к дифтерии, столбняку, к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита у взрослых определяется без учета данных о прививках.

Введение «индикаторных» групп позволяет унифицировать формы и методы анализа прививочной работы. В настоящее время целесообразно выделять следующие индикаторные группы (табл. 1).

Дифтерия и столбняк

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет можно судить о формировании базисного иммунитета, в возрасте 16 - 17 лет - о качестве прививок, проводимых в школе и средних учебных заведениях; у взрослых - о фактическом уровне защищенности от дифтерии и столбняка.

Корь, паротит, краснуха

По результатам серологического обследования детей в возрасте 3 - 4 лет и 9 - 10 лет судят об уровне и напряженности противокоревого, противопаротитного и противокраснушного иммунитета в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации.

Серологическое обследование детей в возрасте 16 - 17 лет позволяет оценить результативность ревакцинации в отдаленные сроки, а также уровень иммунной прослойки к этим инфекциям во вновь формирующихся коллективах средних и высших учебных заведений.

Результаты обследования взрослых в возрасте 23 - 25 лет характеризуют состояние специфического иммунитета среди молодого взрослого населения, в т.ч. при краснухе - женщин детородного возраста.

Полиомиелит

По результатам серологического обследования детей в возрасте 1 - 2, 3 - 4, 14 лет судят об уровне и напряженности иммунитета к полиомиелиту в ближайшие сроки после вакцинации и ревакцинации живой полиомиелитной вакциной, у взрослых - о фактическом состоянии иммунитета к полиомиелиту.

По усмотрению эпидемиологов серологическое обследование при рассматриваемых инфекциях может быть проведено и в других возрастных группах.

6 . Оценка эффективности и качества проведенных прививок

Оценка состояния специфического иммунитета населения к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту осуществляется по результатам серологического обследования индикаторных групп населения.

Выявление в каждой обследуемой группе не более 10 % лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител менее 1:20 и взрослых не более 20 % лиц с отсутствием защитных титров дифтерийных и столбнячных антител служит показателем достаточной защищенности от дифтерии и столбняка.

Критериями эпидемического благополучия при кори принято считать выявление в каждой индикаторной группе не более 7 % серонегативных лиц.

Среди привитых против паротита доля серонегативных не должна превышать 15 % - у однократно и 10 % - у двукратно привитых, а доля серонегативных среди привитых против краснухи должна составлять не более 4 %.

Выявление в каждой обследуемой группе не более 20 %, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, служит показателем достаточной защищенности от полиомиелита.

При выявлении в какой-либо индикаторной группе более:

10 % лиц с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня или

7 % лиц серонегативных к вирусу кори, или

15 % лиц, однократно привитых против паротита, и более 10 % - двукратно, или

20 % лиц, серонегативных к каждому из трех серотипов вируса полиомиелита, следует осуществить нижеперечисленные мероприятия.

1. Выявить причины низкого уровня иммунитета:

Провести анализ прививочных документов на выявленных серонегативных лиц для установления факта наличия прививки - сопоставить сведения о прививках во всех учетных формах (карта профилактических прививок, история развития ребенка, амбулаторная карта больного, рабочие журналы и прочие);

Оценить условия хранения и транспортирования вакцин, порядок проведения иммунизации.

2. Дополнительно проверить состояние иммунитета к этим инфекциям у лиц того же возраста в количестве не менее 100 человек, но в двух других учреждениях (детских дошкольных, школах, домах ребенка и т.д.) того же лечебно-профилактического учреждения, где выявлен высокий процент серонегативных лиц.

Если после дополнительного обследования количество незащищенных к дифтерии, столбняку, кори, краснухе, эпидемическому паротиту и полиомиелиту будет превышать приведенные критерии, следует решать вопрос о тактике иммунопрофилактики в данных коллективах.

Для этого необходимо обследовать лиц других возрастных групп по усмотрению эпидемиолога. Если доля серонегативных к соответствующим возбудителям среди этих лиц не будет превышать вышеприведенные показатели, то дополнительным прививкам в обследуемых коллективах подлежат лица того возраста, где выявлен высокий процент серонегативных к вирусам кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, и лица с титром дифтерийных и столбнячных антител ниже защитного уровня.

Если процент серонегативных среди обследованных окажется значительно выше приведенных критериев, то следует решать вопрос о дополнительных прививках всем лицам, медицинское обслуживание которых осуществляется данным лечебно-профилактическим учреждением.

Если выявлены коллективы с высоким процентом серонегативных лиц, относящиеся к двум лечебно-профилактическим учреждениям, то для оценки прививочной работы в данном районе необходимо провести серологическое обследование индикаторных групп в других учреждениях (детских дошкольных, школах и т.д.) этого района. Вопрос расширения профилактических мероприятий в территории необходимо согласовать с Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России.

Данные о низкой защищенности от дифтерии подтверждаются результатами исследования иммунитета к столбняку. Так, высокий процент привитых против дифтерии и столбняка в учетных документах в сочетании с высоким процентом лиц с титром антител менее 1:20 не только к дифтерии, но и к столбняку свидетельствуют о недостоверности записей о прививках.

Высокий процент лиц, защищенных от дифтерии, в сочетании с низким уровнем иммунитета к столбняку не является результатом проведения профилактических прививок, а свидетельствует об их инфицировании возбудителем дифтерии (больные или носители). Отсутствие при этом регистрируемой заболеваемости дифтерией может быть обусловлено плохой работой по выявлению больных, особенно легкими формами заболевания (недостаточный объем бактериологических обследований больных с диагнозом ангина, нарушение правил взятия и доставки материала для бактериологического исследования; некачественная работа бактериологической лаборатории - отсутствие высеваемости даже нетоксигенных коринебактерий дифтерии и др.).

Если при обследовании взрослых в одной из возрастных групп число серонегативных к дифтерии превышает 20 %, необходимо увеличить число обследованных в той же возрастной группе. Если число серонегативных вновь превышает 20 %, необходимо провести анализ прививочной работы с целью выявления непривитых и провести их иммунизацию.

Материалы серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета обобщаются по учреждениям разного типа, поликлиникам, району и субъекту Российской Федерации в целом (табл. 2). Далее по каждой инфекции результаты серологического обследования сопоставляют с показателями заболеваемости и уровнем охвата прививками, что позволяет подтвердить официальные данные об иммунизации населения или выявить различия в охвате прививками и уровнем заболеваемости.

Динамическое слежение за состоянием иммунитета населения к управляемым инфекциям позволяет своевременно установить признаки эпидемического неблагополучия. Прогноз эпидемиологической ситуации по каждой из наблюдаемых инфекций считается неудовлетворительным, если выявляется тенденция к увеличению доли серонегативных.

При выявлении на какой-либо территории первых прогностических признаков, свидетельствующих о приближении ухудшения эпидемиологической ситуации по любой из рассматриваемых инфекций, принимаются управленческие решения, направленные на увеличение уровня иммунной прослойки среди населения.

Таблица 1

«Индикаторные» группы для серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики

Таблица 2

Отчет о результатах проведения мониторинга состояния коллективного иммунитета против дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита и полиомиелита

Для полиомиелита следует указать процент трижды серонегативных (к 1, 2, 3 типам полиовирусов) и к каждому в отдельности.

Приложение 1

Расчет средней геометрической величины титра антител
к вирусам полиомиелита

Например: среди 20 обследованных сывороток 18 имели антитела к полиовирусу типа 1, среди них 3 имели титр 1:8; 5 - титр 1:16; 5 - титр 1:32 и 5 - титр 1:64.

Переведя абсолютные значения титров в логарифмы с основанием 2, получим следующую величину средней геометрической титра антител:

вернувшись к абсолютным цифрам, средняя геометрическая титра антител будет 1:26.

Приложение 2

Правила сбора, транспортирования и хранения сыворотки крови

1 . Техника взятия и первичная обработка крови

Капиллярную кровь берут из пальца в асептических условиях. Перед взятием крови кисть руки пациента согревают горячей водой, затем насухо вытирают чистым полотенцем. Палец, протерев 70°-ным спиртом, прокалывают стерильным скарификатором одноразового пользования. Кровь в объеме 1,0 - 1,5 мл собирают непосредственно через край стерильной одноразовой центрифужной пробирки с пробкой (или в специальные микропробирки для взятия капиллярной крови). После взятия крови место укола смазывают 5 %-ным раствором йода.

На пробирку с кровью следует наклеить этикетку (лучше пользоваться полоской лейкопластыря) с указанием регистрационного номера, фамилии, имени, для взрослых - инициалов, даты взятия крови.

Вместе со списком обследованных лиц, в котором указывается город (район), № детского дошкольного учреждения, группы, школы, класса, № среднего специального учреждения, группы, название вуза, факультета, группы, регистрационный номер, фамилия, имя пациента, дата рождения, даты прививок против дифтерии, столбняка, кори, краснухи, эпидемического паротита и полиомиелита, дата взятия крови, подпись ответственного лица, пробы крови направляются в лабораторию территориального ЦГСЭН в день взятия крови.

В лаборатории для получения сыворотки пробирку с кровью оставляют в наклонном (под углом 10 - 20°) положении при комнатной температуре на 30 мин для образования сгустка; после чего пробирку с кровью встряхивают для отделения сгустка от стенки пробирки и оставляют на ночь в холодильнике при температуре 4 - 8 °С.

После отделения сыворотки от сгустка (пробирки обводят по внутренней поверхности пастеровской пипеткой), ее центрифугируют при 1000 - 1200 об./мин в течение 15 - 20 мин. Затем сыворотку осторожно переливают или отсасывают пипеткой с грушей в стерильные центрифужные (пластиковые) пробирки или эппиндорфы с обязательным переносом на них этикетки с соответствующей пробирки.

Поступающие в лабораторию сыворотки (без сгустка) можно хранить до исследования в бытовых холодильниках при температуре 4 °С в течение 7 дней. При более длительном хранении сыворотка должна быть заморожена при -20 ?С. Собрав необходимое количество сывороток, их отправляют в лабораторию ЦГСЭН на исследование.

2 . Транспортирование образцов сыворотки (крови).

Перед транспортированием собранного материала из района обследования очень важно принять меры предосторожности: проверить наличие собранной информации, прочно закрыть пробирки пробкой, расположить пробы согласно их номерам и пр. На месте сбора следует хранить списки обследованных лиц. Для транспортирования крови (сыворотки) используют термоконтейнеры (сумки-холодильннки).

При пересылке проб железнодорожным или воздушным транспортом лаборатории необходимо известить (по телефону, телеграммой) о номере поезда (рейса), дате и времени отправки и прибытия, количестве проб и пр. При транспортировании в зимнее время года и хранении крови не допускается ее замораживание.

Различают четыре клинические формы полиомиелита:

паралитическую (1% случаев), её чаще вызывает поливирус серотипа I

менингиальную (1% случаев - асептический менингит, без развития параличей)

абортивную или «малая болезнь» (легкая форма, протекающая без поражения ЦНС)

инаппарантная (скрытая).

Полиомиелит нередко протекает в два этапа: после легкой формы и наступившего значительного улучшения развивается тяжелая форма болезни.

Иммунитет при полиомиелите

Активный постинфекционный - гуморальный (протективными свойствами обладают вируснейтрализующие антитела - поэтому постинфекционный иммунитет типоспецифический, - которые появляются еще до появления параличей, достигают максимальных титров через 1 - 2 месяца и сохраняются в течение многих лет, обеспечивая практически пожизненный иммунитет).

Пассивный (материнский) сохраняется в течение 4 - 5 нед жизни ребенка.

Необходимо отметить, что высокая концентрация антител в сыворотке не предотврощает развития параличей после того, как полиовирус проник в ЦНС.

Диагностика полиомиелита

Выделение вируса из организма больного (из смывов носоглотки, крови, фекалий - в зависимости от периода заболевания, посмертно - кусочки мозговой ткани и лимфатических узлов)

метод культивирования - в культурах клеток

индикация - ЦПД

идентификация - РН

Необходимо заметить, что выделение вируса, особенно из фекалий, не является абсолютным основанием для постановки диагноза, учитывая широкое распространение бессимптомного носительства.

В условиях массовой вакцинации живой вакциной необходима внутритиповая дифференциация «диких» (вирулентных) и вакцинных вариантов полиовируса:

Серологическая диагностика в парных сыворотках (первые дни болезни и на 2 - 3 неделе после начала заболевания, диагностическое значение имеет нарастание титра не менее чем в 4 раза), антитела выявляют также и в ликворе:

Для обоих методов можно использовать также РПГ и цветную пробу.

Иммунопрофилактика полиомиелита

Инактивированная вакцина. Получена Дж.Солком (1953, США) путём обработки вируса раствором формалина. Обеспечивает напряженный типоспецифический гуморальный иммунитет.

Преимущества:

лишена возможности мутаций, способных приводить к увеличению вирулентности

менее реактогенна (может использоваться для профиактики лиц с иммунодефицитом и ослабленных детей)

Недостатки:

необходимость трехкратного введения парентеральным путём

не обеспечивает надёжного местного иммунитета кишечника, в связи с чем не предотвращает циркуляцию полиовирусов среди населения.

Аттенуированная вакцина. Получена А.Сэбиным (1956, США). Вакцинные штаммы генетически стабильны, не реверсируют к «дикому типу» при пассажах через кишечник людей и не репродуцируются в клетках ЦНС.

В 1958 г. А.А.Смородинцев и М.П.Чумаков на основе штаммов Сэбина разработали пероральную вакцину (в настоящее время выпускается в жидком виде). Эта вакцина входит в число обязательных прививок.

Перимущества:

обеспечивает не только общий гуморальный, но - и местный иммунитет кишечника (за счёт синтеза IgAS)

в результате интерференции вакцинных вирусов с «дикими» типами в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника происходит элиминация последних из кишечника

вводится перорально, что значительно облегчает её применение

Недостатки:

необходимость постоянного контроля за генетической стабильностью вакцинного штамма

менее надёжна в тропических странах

нельзя использовать для вакцинации лиц с иммунодефицитом и ослабленных детей (опасность развития параличей)

Пассивная иммунопрофилактика

Используется человеческий иммуноглобулин (для предупреждения развития паралитических форм), хотя его применение весьма ограниченно.

Роль в патологии человека вирусов Коксаки и ЭКХО .

Эти вирусы вызывают у человека полиомиелитоподобные заболевания, поражения внутренних органов, ОРЗ, ОКИ, поражения ЦНС.

Афтовирус и патогенность для человека вируса ящура .

Вирус ящура, вызывающий высококонтагиозное заболевание парнокопытных домашних животных, выделен в отдельный род семейства пикорнавирусов.

Источником инфекции являются больные животные.

Человек заражается:

контактным путём (при уходе за больными животными) - основной путь заражения

алиментарным путём (при употреблении в пищу заражённых молока и мяса без достаточной термической обработки) - более редкий способ заражения.

Клинически ящур у человека проявляется везикулярными высыпаниями на слизистых оболочках рта, гортани и на коже. Поражения внутренних органов редки.

Риновирусы, эпидемиология, патогенез иммунитет и диагностика острого заразного насморка .

Риновирусы

Вирионы риновирусов имеют сферическую форму, диаметр 20 - 30 нм.

В отличие от энтеровирусов теряют свои инфекционные свойства в кислой среде.

Культивируются в культурах клеток, вызывая в них ЦПД.

Выделено 115 серотипов риновирусов, многие из которых имеют идентичные антигены, ответственные за перекрёстные реакции.

Эпидемиология

Распространение риновирусов происходит воздушно-капельным путём.

Риновирусы - основные возбудителя простудных заболеваний у человека.

Патогенез

Иммунитет

После заболевания сохраняется непродолжительный (2 года) типоспецифический иммунитет, который определяется главным образом IgAS.

Диагностика

Общие признаки и состав экологической группы арбовирусов. Тогавирусы: классификация, структура, роль в патологии человека. Понятие о филовирусах.

Общие признаки и экологической группы арбовирусов .

Arthropod borne – передающиеся членистоногими.

Членистоногие являются и переносчиками и хозяевами.

Синдромы:

Лихорадки недифференцированного типа

Геморрагические лихорадки

Энцефалиты

2 и 3 – высокая летальность

Определение – вирусы, вызывающие природно-очаговые заболевания, как правило, передающиеся членистоногими и вызывающие 1 – 3.

См. также с. 281-283.

Состав экологической группы арбовирусов .

Преимущественно вирусы семейств:

См. также с. 281-281.

Тогавирусы: классификация, структура, роль в патологии человека .

Патогенные для человека тогавирусы относятся к родам Alfavirus (относятся к арбовирам) и Rubivirus (возбудитель краснухи, к арбовирусам не относится).

Сложные вирусы диаметром 45-75 нм, имеющие кубический тип симметрии и одноцепочечную РНК.

Альфавирусы поражают ЦНС, кожные покровы (геморрагическая сыпь – геморрагические лихорадки), мышцы и внутренние органы.

Понятие о филовирусах .

Имеют нитевидный вид, откуда и название (filum – нить). Включают два вируса: вирус Марбург и вирус Эбола, которые вызывают одноименные тяжелые (с летальностью до 50%) геморрагические лихорадки, отличающиеся массивными кровотечениями с поверхности всех слизистых оболочек и некротическими поражениями внутренних органов.

Флавивирусы: общая характеристика семейства; эпидемиология, патогенез, иммунитет, диагностика и иммунопрофилактика клещевого энцефалита; другие заболевания, вызываемые флавивирусами.

Общая характеристика семейства Flaviviridae

Сложные, одноцепочечные РНК содержащие вирусы диаметром 40-50 нм. Типичный вирус – вирус желтой лихорадки (отсюда название: flavus – желтый).

Содержит более 50 вирусов, объединенных в четыре антигенные группы:

группа клещевого энцефалита

группа японского энцефалита

группа лихорадки денге

группа желтой лихорадки

Эпидемиология, патогенез, иммунитет, диагностика и иммунопрофилактика клещевого энцефалита.

Эпидемиология

Заболевание распространено на огромной территории от Дальнего Востока до Центральной Европы (вирус клещевого энцефалита – типичный арбовирус умеренного пояса) и регистрируется преимущественно в весенне-летний период.

Выделено два антигенных варианта вируса клещевого энцефалита:

передающийся клещами Ixodes persulcatus, который вызывает тяжелую форму инфекции на Дальнем Востоке;

передающийся клещами Ixodes ricinus, который вызывает более легкую форму инфекции.

Вирус сохраняется в организме клещей на всех стадиях их развития и передается трансовариально потомству. Поэтому клещи рассматриваются не только как переносчики, но и как основной резервуар вируса клещевого энцефалита (дополнительным резервуаром служат прокормители клещей – грызуны, птицы, дикие и домашние животные).

Клещи передают вирус (трансмиссивным путем) сельскохозяйственным животным, у которых развивается бессимптомная инфекция с вирусемией (у коров и коз вирус при этом проникает в молоко).

Патогенез

Вирус передается человеку через укус инфицированного клеща, а также алиментарным путем – через сырое коровье и козье молоко. Инкубационный период варьирует от 1 суток до месяца.

На первой стадии вирус попадает в кровь и первично репродуцируется в лимфоцитах, гепатоцитах, клетках селезенки и эндотелии сосудов (экстраневральное размножение), после чего распространяется гематогенным и лимфогенным путями, проникая в мозг, где поражает двигательные нейроны передних рогов шейного сегмента спинного мозга, мозжечок и мягкую оболочку головного мозга.

Иммунитет

После перенесенного заболевания формируется напряженный гуморальный иммунитет. Через неделю после заражения появляютсяя антигемагглютинины, к концу второй недели – комплементсвязывающие антитела, а через месяц – вируснейтрализующие.

Диагностика

Вирус выделяют из крови и ликвора больных. Наиболее универсальный способ – внутримозговое заражение 1-3-дневных мышат-сосунков; после появления признаков болезни их мозг пассируют 3-4 последовательными заражениями, после чего вирус достигает в мозговой ткани высокого титра и его можно использовать для приготовления антигена и идентифицировать в РСК и РТГА с набором иммунных сывороток. Окончательную идентификацию проводят в РН (наиболее специфичной реакции).

Следует помнить, что работа с патологическим материалом представляет большую опасность в плане ингаляционного заражения и должна производиться в специализированных лабораториях.

Экспресс-диагностика основана на обнаружении вирусного антигена в крови с помощью РНГА, ИФА или участков генома вируса с помощью ПЦР.

Антитела обнаруживают в парных сыворотках (см. выше динамику их появления).

Иммунопрофилактика

Для специфической профилактики используют инактивированную формалином вакцину (обязательной вакцинации подлежат лица, работающие в природных очагах).

В качестве пассивной иммунопрофилактики при укусе клеща вводят специфический иммуноглобулин (донорский или гетерологичный).

Данное заболевание долго считалось разновидностью паралича, но оказалось результатом заражения ЦНС безопасным для взрослых, зато иногда смертельным для детей вирусом. Когда развивается паралитический (самый опасный) полиомиелит, иммунитет не может противопоставить ему ничего «серьезного».

Полиовирус размножается в нейронах спинного мозга – одного из 2 основных отделов центральной нервной системы. А они защищены от проникновения большинства защитных тел крови. Зато предотвратить заражение им возможно в любом возрасте, поскольку вирус попадает в спинной мозг через кишечник.

Как взаимосвязаны полиомиелит и иммунитет?

Науке пока известны 3 типа возбудителя заболевания. Наибольшую активность проявляет I-й, особенно в теплое время года. Полиовирус попадает в почву, воду, воздух с испражнениями и слюной больных, его могут переносить мухи.

Он интересен быстрой гибелью при нагреве и хлорировании в сочетании со спартанской устойчивостью к перевариванию желудком и кишечником, заморозке, обработке . А еще тем, что его целевыми тканями выступают вовсе не нейроны ЦНС, а ближайшие к месту попадания в организм слизистые оболочки и лимфоузлы – глоточные или кишечные.

В подавляющем большинстве случаев дальше них инфекция не заходит, поскольку иммунитет к ней формируется раньше. У пациента повышается температура, появляются боль в горле, иногда – с насморком. Если инфицирован и кишечник, «гриппозная» симптоматика сочетается с диареей.

Пациент обычно даже не догадывается, что переболел полиомиелитом, приняв его за или . Отличить легкую форму от ОРЗ, мононуклеоза и других инфекций позволяют анализы крови, кала, смывов из носоглотки. Паралитический полиомиелит подтверждают пробы спинномозговой жидкости.

Поражение возбудителем нейронов спинного и головного мозга – явление редкое (по отношению к общему числу заражений полиовирусом оно не превышает 1%). В результате его деятельности нейроны гибнут, возникает паралич.

Смертельный исход чаще всего наблюдается при инфицировании дыхательного центра головного мозга или путей, управляющих легочной диафрагмой, сердечным ритмом. Но иммунитет после полиомиелита, протекавшего в паралитической форме, вырабатывается такой же устойчивый, как и при не паралитической.

Остановить прогресс паралитической формы система защиты не может (нервные ткани и крупные отделы ЦНС обладают иммунной привилегией). Именно слабая противовирусная защита становится причиной поражений ЦНС у детей (у них она еще не работает в полную силу) и взрослых (налицо иммунодефицит). Дети более восприимчивы к заражению им, но – только после достижения 3-месячного возраста, так как с рождения их защищают антитела, полученные от матери.

Поддержка организма во время лечения

Специфической терапии полиомиелита не существует. Очаг первичного размножения возбудителя вскрывают и обкалывают дополнительными порциями иммуноглобулинов – противовирусных и антибактериальных защитных белков крови, ответственных за долгосрочный иммунитет. В остальном лечение назначают паллиативное:

• ограничение активности;
• анальгетики;
• успокоительные;
• горячие компрессы на парализованные мышцы.

При нарушении функции дыхания больных переводят в отделение интенсивной терапии. Попытки восстановить тонус и подвижность парализованных мышц с помощью , физиотерапии и начинают с 4-6 недели, когда становится ясно, какие из них пострадали, и в какой степени.

Иммунитет против полиомиелита в паралитической форме важен не так сильно, как борьба за каждый уцелевший нейрон. Инструменты защиты внутри ЦНС все равно не работают, а сходит он на «нет» самостоятельно, просто потому, что нервная ткань не является оптимальной для полиовируса средой обитания. В качестве поддерживающей терапии больному можно назначить:

• группы В – для облегчения нервной симптоматики и увеличения шансов на восстановление функций задетых мышц после болезни. От 4 до 7 данной группы присутствуют почти во всех съедобных растениях. Но всего их 20, потому принимать лучше препараты – «В-50» от компании «Now Foods» (11 витаминов группы В за 1415-1500 руб. при 100 таб. в упаковке), «Благомакс» (7 компонентов по цене от 193 руб. за 90 таб.), «Нейровитан» (5 представителей группы при стоимости от 830 руб. за 30 таб.);
• витамин С – для «подстегивания» острой иммунной реакции с целью скорейшей выработки собственных иммуноглобулинов со специфическими антигенами к вирусу. Его можно есть с цитрусовыми (не больше 300 г фруктов в день) или в составе « » из аптеки (до 20 руб. за 10 таб.);
• введение сторонних иммуноглобулинов – в случае их вялой выработки в организме больного. При полиомиелите используются только внутримышечные или внутривенные инъекции. Детям с 3 мес. дозируют 3-6 мл препарата однократно, как можно скорее после подозрительного контакта или появления тревожных признаков. Взрослым вводят от 4,5 до 6 мл при тех же условиях. Купить 10 ампул иммуноглобулина человеческого нормального можно примерно за 900 руб. и дороже.

Популярные сейчас с интерферонами иногда назначают через 3-4 мес. после перенесенного полиомиелита. Но на течение заболевания они не влияют, в острой стадии не назначаются.

Как поднять иммунитет после перенесенного полиомиелита?

Курс интерферонов помогает поднять резистентность к вирусам, так как эти белки синтезируют все клетки, включая нервные. Проще всего вводить их ректально, а не внутривенно – как «Виферон» (280-535 руб. за 10 шт., в зависимости от концентрации действующего вещества).

Возможно и их локальное впрыскивание/закапывание в нос и горло – как предусматривает «Гриппферон» (от 370 руб. за спрей, около 130 руб. – за при одинаковом объеме 10 мл). Курс интерферонов не стоит растягивать больше, чем на 2 недели, но его можно повторять раз в 4-6 мес.

Как формируется иммунитет к заболеванию?

Путей его приобретения существует 2 – переболеть или сделать прививку. Напряженность иммунитета к полиомиелиту в обоих случаях отсутствует, поскольку возбудитель погибает, не оставляя очагов. Зато есть разница в последствиях и результативности применения вакцин того или иного типа.

1. ОПВ – вакцина на основе живого, ослабленного полиовируса, произведенная по методу А. Сэйбина. Она требует трехкратного введения и дает по его итогам почти 100% защиту от всех штаммов возбудителя до конца жизни (однократная вакцинация ею дает не больше 50% гарантий). Привитые ею становятся полностью невосприимчивы к вирусу. Основная «загвоздка» с нею – весьма энергичное размножение введенного вируса в слизистой кишечника (там же и по той же схеме, где селятся его обычные «собратья»), что делает привитого ребенка/взрослого заразным, как в острой стадии заболевания. Считается, что ослабленный штамм ОПВ не может поражать ЦНС людей – самого привитого или зараженных им. Но за время ее применения наблюдались и такие случаи (единичные, обычно при 2-3 введении и у пациентов с ВИЧ).
2. ИПВ – вакцина с убитыми формалином возбудителями изобретения Дж. Солка. Ее тоже вводят 2-3 раза (каждая инъекция вырабатывает пожизненный к одному из 3 штаммов), получая на выходе 99% эффективность. Осложнения от нее в виде даже исключительных случаев полиомиелита у привитого пациента, заражений им окружающих не наблюдались. Однако она полностью и навсегда гарантирует только от паралитической формы. А легкой формой можно снова заболеть уже через 5 лет после вакцинации.

Если у пациента уже диагностировали полиомиелит, иммунитет после прививки формируется быстрее, независимо от формы перенесенного заболевания. Такому больному часто хватает однократного применения.