Редактор

Врач, судебно-медицинский эксперт

Пневмония сопровождается тяжелой симптоматикой, может спровоцировать развитие серьезных осложнений и даже привести к летальному исходу. По этой причине очень важно обратиться к врачу вовремя, чтобы пройти диагностику и поставить точный диагноз.

Диагностика является первостепенной задачей в лечении болезни, так как существует множество возбудителей заболевания. Именно от результатов диагностики зависит успех лечения.

Симптомы и критерии воспаления легких у взрослых

Фундамент, на котором базируется процесс диагностики воспаления легких – клиническая картина заболевания. Зная , пациент может заподозрить неладное и обратиться к врачу.

При этом специалисту нужно как можно точнее описать клинику заболевания, ведь это поможет дать формулировку особенностей течения патологического процесса и в дальнейшем поможет в лечении.

Симптоматика пневмонии во многом зависит от характера, формы и вида болезни, но если рассматривать критерии, которые присутствуют при развитии воспаления легких в большинстве случаев, они таковы:

1. Кашель , который не проходит долгое время, даже при условии приема противокашлевых средств. Изначально кашель сухой, затем становится влажным и сопровождается скоплением плохо отхаркивающейся мокроты.
2. Нарушение дыхательных функций – выражается в появлении одышки даже при отсутствии нагрузок, снижении «рабочего» объема легких.
3. Лихорадочное состояние – происходит повышение температуры тела до высоких значений (38,5-39°С).
4. Интоксикация организма – типичными для этого состояния признаками являются слабость, быстрая утомляемость, сонливость.
5. Ярким признаком развития пневмонии становятся так называемое бронхиальное дыхание , появление плевральных шумов, хрипов во время вдоха и выдоха, а также дрожание голоса.
6. Также при воспалении легких проявляются боли в грудной клетке , локализованные в области очага воспаления.

В зависимости от характера течения болезни, типа возбудителя и других факторов, клиническая картина может изменяться. Поэтому важно обращать внимание на любые отклонения от нормы, а выявить пневмонию поможет детальное обследование.

Дифференциальный диагноз

Принцип дифференциальной диагностики основывается на сопоставлении заболеваний, схожих по клиническим признакам. После чего исключаются болезни, в клинической картине которых отсутствуют симптомы, присутствующие у пациента на данный момент.

Таким образом можно значительно снизить круг вероятных заболеваний, после чего поставить правильный диагноз будет значительно проще или вовсе останется единственный верный ответ.

Дифференциальный диагноз воспаления легких делается в следующем порядке:

1. Максимально детальное ознакомление с состоянием пациента , выяснение всех присутствующих симптомов и слежение за развитием патологии. На основе текущей клинической картины подбирается максимальное количество болезней, которые так или иначе подходят симптоматически.
2. Заболевания сопоставляют между собой , располагая в порядке убывания от наиболее вероятного, к наименее вероятному.
3. Отметаются наименее подходящие диагнозы и сопоставляются самые вероятные заболевания с симптоматикой, отражающей текущую картину болезни пациента.

Для примера проведем краткий дифференциальный диагноз пневмонии, дифференцируя эту болезнь с некоторыми другими патологиями, а для простоты восприятия составим небольшую таблицу:

Представленная таблица дает лишь поверхностную оценку сопоставления пневмонии и упомянутых заболеваний. На самом деле, тот же туберкулез или бронхит очень сильно схожи с воспалением легких, а при диф. диагнозе учитывается не только симптоматика, но также данные анализов крови, флюорографии и других методов обследования.

Методы

Принимая во внимание сложность пневмонии как болезни, массу факторов ее развития, огромное количество видов возбудителей, нельзя с уверенностью выделить наиболее информативный метод диагностики. Важен комплексный подход , это касается как способов постановки диагноза, так и лечения. Рассмотрим наиболее востребованные методы диагностики воспаления легких.

Аускультация и перкуссия

Методики применяются во время первичного осмотра пациента врачом наряду со сбором анамнеза, а также при каждом последующем осмотре. Они необходимы на всех стадиях болезни и являются золотым стандартом в определении большинства патологий, затрагивающих органы дыхания и респираторный тракт.

Чтобы понять принцип каждого метода, рассмотрим их отдельно:

– при помощи фонендоскопа, стетоскопа или даже путем прикладывания уха к телу пациента, врач выслушивает звуки, возникающие в процессе функционирования легких.

О развитии пневмонии свидетельствуют различные хрипы, свистящие или булькающие звуки. При этом врач получает возможность определить локализацию очага воспаления, степень запущенности болезни, а в некоторых случаях даже выявить тип патологического процесса.

– перкуторное исследование подразумевает простукивание поверхности тела человека для последующей оценки звуков, возникающих при этом. Принцип перкуссии заключается в том, что органы нашего организма имеют разную плотность. Более того, при развитии воспалительного процесса и сопутствующих патологических изменениях, плотность изменяется, а вместе с ней и получаемый от постукивания звук.

На развитие пневмонии указывают притупленные и «укороченные» звуки. Перкуссия позволяет не только заподозрить развитие воспаления легких, но и определить локализацию очага.

Пальпация при пневмонии заключается в определении голосового дрожания. В процессе разговора колебания с голосовых связок по поступающему в легкие воздуху передаются на стенки грудной клетки. Врач симметрично в различных проекциях легких прикладывает ладони и пальпирует грудную клетку. Больной должен произносить слова с буквой «р». При пальпации специалист сравнивает голосовое дрожание справа и слева, в норме оно умеренное и симметрично выраженное.

Для долевой, очаговой пневмонии характерно усиление дрожания над пораженной долей или участком. Если очаги воспаления легких небольшие, определить изменение голосового дрожания затруднительно.

Рентген

Один из наиболее информативных и обязательных способов диагностирования воспаления легких у взрослых людей. – метод исследования, при котором применяется специальный аппарат, испускающий рентгеновские лучи. Последние по-разному проходят сквозь разные структуры тела, так как они отличаются характеристиками плотности.

Когда рентгеновские лучи проходят сквозь очаги воспаления в легочной ткани, на снимке, получающемся в результате рентгенографии, это выглядит как затемнения. Для полноты картины и повышения информативности исследования рентген легких делают в боковой и прямой проекции. В целях уточнения диагноза можно сфокусировать облучение на конкретном участке, чтобы получить более детализированную «картинку».

Флюорография

Еще один метод лучевой диагностики, принцип которого схож с предыдущим, так как в технологии используются рентгеновские лучи, а результатом исследования становится снимок легких.

На снимке также видны очаги воспалительного процесса, отображенные в виде затемнений. Однако, результаты менее детализированные, так как снимок получается в уменьшенном размере.

является массовым методом обследования , направленным на подтверждение развития воспаления легких или исключения патологии. Другими словами, если есть подозрение на развитие пневмонии, пациента направляют на флюорографию. При подтверждении опасений подбираются более информативные методы диагностирования.

Лабораторные исследования

К разряду относятся методы диагностики, для проведения которых осуществляется забор различного биоматериала с его последующим исследованием. В диагностике пневмонии важную роль играют следующие методы исследований:

• – дает информацию о содержании в крови эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, концентрации гемоглобина. Определенные отклонения от нормы свидетельствуют о воспалительном процессе в организме и даже указывают на кислородное голодание, проявляющееся при пневмонии.
• – оценка метаболических процессов в организме, исследование свидетельствуюет о сбоях функционирования органов (в данном случае легких). Также этот анализ дает представление о присутствии патологической флоры в организме.
• Общий анализ мочи – при воспалении легких моча изменяет свой химический состав. В ней появляются примеси и осадок, повышается концентрация белка, что указывает на наличие воспалительного процесса.
• – основная цель анализа заключается в выявлении и определении типа возбудителя, который стал причиной развития пневмонии. Результаты позволяют не только определить характер и вид патологического процесса, но также подобрать наиболее подходящие антибиотики для борьбы с воспалением легких.

Бронхоскопия

Бронхоскопия является дополнительным методом диагностики воспаления легких. Процедура заключается в инвазивном осмотре трахеи и бронхов, оценки их состояния. В ходе исследования берется материал для гистологического исследования, возможно обнаружение и удаление инородных тел (если таковые имеются).

Также посредством проведения бронхоскопии специалист получает возможность диагностировать аномалии в строении легких, бронхов или обнаружить в исследуемой области воспаление, онкологическое новообразование.

КТ и МРТ

Наиболее информативные методы диагностики различных заболеваний, доступные на сегодняшний день. Оба метода могут использоваться в качестве исследования легких при развитии пневмонии, но принцип их действия в корне отличается:

• КТ или компьютерная томография – более совершенная альтернатива рентгенографии. В КТ также используются рентгеновские лучи, но данный метод исследования гораздо более эффективен, он дает возможность детально изучить структуру легких и бронхов. По этим причинам КТ применяют в тех случаях, когда классический рентген дал недостаточно результатов.
• МРТ или магнитно-резонансная томография – принцип этого вида исследования основывается на применении магнитного поля, формирующегося под действием огромного магнита. Томограф выводит на экран трехмерное изображение органа, что дает возможность детально изучить состояние последнего, а также степень прогрессирования воспаления легких и многое другое.

Полезно знать! КТ и МРТ являются наилучшими способами получить полное обоснование диагноза, когда предыдущие методы обследования не дали полноценного представления. Также во время обследования легких КТ и МРТ дают возможность уточнить состояние сердца, функции которого затрагиваются при пневмонии.

Полезное видео

Врач рассказывает о том, как дифференцировать пневмонию и не перепутать ее с другими заболеваниями:

Заключение

Полноценная диагностика играет важнейшую роль в постановке диагноза и борьбе с болезнью. Только имея представление о масштабах поражения легочной ткани, степени прогрессирования пневмонии, виде патологии, типе возбудителя и прочие данные, можно выбрать наиболее эффективную методику лечения.

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование
Российской Федерации

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Лабораторная диагностика
внебольничных пневмоний

Методические указания
МУК 4.2.3115-13

Издание официальное

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Лабораторная диагностика внебольничных пневмоний

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания обосновывают и определяют методические основы и алгоритмы лабораторной диагностики пневмоний при осуществлении эпидемиологического надзора в отношении внебольничных пневмоний.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы специалистами медицинских организаций и других заинтересованных организаций.

1.3. Методические указания являются обязательными при осуществлении эпидемиологического надзора в отношении внебольничных пневмоний, в ходе проведения противоэпидемических мероприятий и при эпидемиологическом расследовании возможных эпидемических вспышек внебольничных пневмоний.

2. Термины и сокращения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

ВП - внебольничная пневмония.

ЛПО - лечебно-профилактическая организация.

МКБ-10 - международная классификация болезней.

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

РИФ - реакция иммунофлюоресценция.

ИФА - иммуноферментный анализ.

ИХА - иммунохроматографический анализ.

АБТ - антибактериальная терапия.

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж.

3. Общие сведения о внебольничных пневмониях

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, 1992 г.) пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Современная классификация пневмоний учитывает прежде всего эпидемиологические условия развития заболевания, особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма пациента. По характеру приобретения выделяют внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную (внутрибольничную) пневмонию. В последнее время помимо термина «нозокомиальные пневмонии» используют термин более широкого значения - «пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи» (healthcare-associated pneumonia ). К этой категории помимо нозокомиальных относятся пневмонии у лиц, находящихся в домах престарелых или других учреждениях длительного ухода. Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным критерием разграничения являются эпидемиологические условия и окружение, при которых развилась пневмония. Однако они, как правило, отличаются от ВП по этиологической структуре возбудителей и профилем антибиотикорезистентности.

Под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях - то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 или более суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Современная классификация ВП, учитывающая состояние иммунологической реактивности организма пациента, позволяет выделить 2 основные группы, предполагающие различия в этиологической структуре пневмоний:

Типичная ВП (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета);

ВП у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (синдром приобретенного иммунодефицита; прочие заболевания или патологические состояния).

4. Современные представления об этиологической структуре внебольничных пневмоний

Абсолютное значение этиологической роли того или иного возбудителя ВП можно определить лишь по отношению к конкретному региону, эпидемическому очагу или эпидемиологической ситуации. Более широкие обобщения позволяют выявить основную тенденцию, определяющую значение данного возбудителя в инфекционной патологии человека на основании соответствующего уровня стандартизации и частоты применения методов лабораторной диагностики, а также примерное соотношение ВП, вызываемых основным возбудителем пневмоний - пневмококком и другими возбудителями.

По данным отечественных и зарубежных исследователей S. pneumoniae является доминирующим этиологическим агентом пневмоний, вызывая от 30 до 80 % ВП у лиц всех возрастных групп (Покровский В.И. с соавт., 1995; Зубков М.Н., 2002, Cuhna В.А., 2003, Чучалин А.Г., 2006).

На фоне увеличения контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания и др.) за последние годы выросло этиологическое значение таких оппортунистических возбудителей ВП, как Pneumocystis juroveci , цитомегаловирус. С учетом высокого уровня носительства этих возбудителей диагностику соответствующей нозологии следует осуществлять только у контингентов групп риска с использованием современных алгоритмов лабораторных исследований.

Понятие «вирусная пневмония» до настоящего времени не нашло широкого применения при постановке диагноза ВП, однако в МКБ-10 выделяют пневмонии, вызванные вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами и другими из группы возбудителей инфекции дыхательных путей. Вместе с тем вирусно-бактериальная этиология ВП достаточно широко известна и описана на фоне эпидемий гриппа и ОРЗ. В отечественный стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями включены в качестве нозологических единиц - J10.0 «Грипп с пневмонией» (вирус гриппа идентифицирован) и J11.0 «Грипп с пневмонией» (вирус гриппа не идентифицирован).

Вирусные инфекции дыхательных путей тяжелее протекают у детей до 5 лет и пожилых людей (старше 65 лет), что отражается в высоком уровне госпитализаций по поводу пневмоний и летальности среди лиц указанного возраста. В этих возрастных группах чаще регистрируются вирусные и вирусно-бактериальные пневмонии.

Во время эпидемий гриппа риск развития пневмонии может увеличиваться для тех возрастных групп, у которых уровень анамнестических антител к циркулирующему в конкретный эпидемический сезон антигенному варианту вируса гриппа ниже защитного, как например, это наблюдалось в случае пандемического гриппа A/H1N1pdm2009 для лиц от 30 до 60 лет. К группам риска развития пневмонии при гриппе также следует относить лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, и беременных женщин.

Этиологическая структура ВП у детей существенно отличается от этиологии ВП у взрослых и варьируется в зависимости от возраста ребенка и тяжести заболевания, что должно учитываться в алгоритме диагностики пневмоний у детей. Группы риска тяжелой пневмонии составляют дети до 5 лет, часто болеющие дети и особенно рожденные на 24 - 28 неделе гестации.

Бактериальные возбудители пневмонии обнаруживаются у 2 - 50 % детей, чаще у госпитализированных детей, по сравнению с детьми, находящимися на амбулаторном лечении. Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний у детей старше года считают S. pneumoniae , реже выделяют Н. Influenzae тип b, S. pneumoniae является причиной одной трети пневмоний с рентгенологическим подтверждением у детей до 2 лет. В случаях тяжелого течения пневмоний, требующих интенсивной терапии, следуют предполагать инфекцию, вызванную стрептококками группы А или S. aureus , которые обнаруживаются в 3 - 7 % случаев. Moraxella catarrhalis обнаруживается от 1,5 до 3,0 % случаев пневмонии у детей. Смешанные вирусно-бактериальные пневмонии диагностируют у детей по разным данным в 8,2 - 33,0 % случаев, а при учете всех смешанных: бактериальных или вирусно-бактериальных пневмоний у детей, их частота колеблется то 8 до 40 %. Среди пневмококковых пневмоний у детей сочетание с вирусными инфекциями отмечается в 62 % случаев.

При ВП у детей необходимо учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции, этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых респираторных вирусов: респираторно-синцитиального, метапневмовируса, бокавируса и риновирусов. Различные вирусные возбудители респираторных инфекций обнаруживаются в 30 - 67 % случаев пневмонии у детей, причем их доля выше у детей младшего возраста (до 80 % случаев от 3 месяцев до 2 лет), и значительно реже встречаются у детей старше 10 лет. М. pneumoniae и С. pneumoniae преимущественно вызывают пневмонии у детей школьного возраста, и не характерны для детей от 1 года до 5 лет. Данные возбудители чаще обнаруживаются во время эпидемических подъемов заболеваемости в очагах инфекции.

В эндемичных регионах и по эпидемиологическим показателям при этиологической диагностике ВП необходимо учитывать возможность возникновения зоонозных инфекций, для которых характерны воспалительные процессы в легких (лихорадка Ку, орнитоз, туляремия и др.). Важным элементом обследования больных ВП является исключение этиологической роли возбудителя туберкулеза и других микобактерий.

5. Материально-техническое обеспечение лабораторных исследований

1. Ламинарный бокс 2-го класса биологической безопасности.

2. Микроскоп бинокулярный с осветителем, набором объективов и окуляров.

3. Термостаты электрические для выращивания бактерий, поддерживающие температуру в камере в пределах (37 ± 1) °С.

4. CO 2 -инкубатор, поддерживающий температуру в камере в пределах (37 ± 1) °С, содержание CO 2 на уровне 3 - 7 % или анаэростат.

5. Дистиллятор.

6. Автоклав электрический.

7. Холодильник, поддерживающий температуру 4 - 6 °С для хранения культур, биологических субстратов и реагентов.

8. Спиртовки и газовые горелки.

9. Счетчики колоний автоматические и полуавтоматические для подсчета колоний.

10. Одноразовые стерильные контейнеры для сбора и транспортирования мокроты, плевральной жидкости, трахеального аспирата, БАЛ с устойчивым основанием, изготовленные из прозрачного материала (желательно пластика с целью предотвращения поломки, облегчения дезинфекции и утилизации контейнера); крышка должна герметично закрывать контейнеры и легко открываться; контейнер не должен содержать химические вещества, негативно влияющие на жизнеспособность находящихся в мокроте бактерий.

11. Набор реагентов для окраски микропрепаратов по Граму.

12. Питательные среды для культивирования S. pneumoniae (например, кровяной агар, CNA-агар).

13. Питательные среды для культивирования бактерий рода Haemophilus (например, шоколадный агар), грамотрицательных бактерий и S. aureus (агар Эндо, МакКонки, желточно-солевой агар).

14. Чашки бактериологические (Петри) для выращивания микробиологических культур.

15. Стекла предметные и покровные стандартных размеров для микропрепаратов.

16. Штативы и подносы для пробирок и контейнеров, транспортирования чашек Петри, кюветы и штативы-рельсы для фиксации и окрашивания мазков.

17. Петли бактериологические.

18. Дозаторы переменного объема полуавтоматические.

19. Наконечники стерильные для дозаторов переменного объема.

20. Шпатели Дригальского стерильные.

21. Посуда мерная лабораторная стеклянная.

22. Пипетки пластиковые пастеровские для стандартизации объема и переноса жидкостей.

23. Стандарт мутности по МакФарланду или прибор для определения концентрации бактериальных клеток.

24. Диски с антибиотиками (оптохин, оксациллин, цефокситин и др.).

25. Иммуноферментный анализатор в комплекте.

26. Люминесцентный микроскоп в комплекте.

27. Оборудование для ПЦР-лаборатории, укомплектованной в соответствии с МУ 1.3.2569-09

28. Диагностические наборы реагентов (тест-системы) для выявления антигенов и ДНК/РНК возбудителей пневмоний, а также специфических антител к возбудителям пневмоний, разрешенные к применению в Российской Федерации в установленном порядке.

6. Диагностика внебольничных пневмоний

6.1. Диагностика пневмококковой пневмонии

Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae ) является самым частым бактериальным возбудителем ВП. Пневмококковые пневмонии регистрируются у пациентов любого возраста, встречаются как в амбулаторной практике, так и в стационаре (в т.ч. среди госпитализированных в ОРИТ). Рост заболеваемости ВП пневмококковой этиологии в Северном полушарии отмечается в зимнее время года; пневмококковая пневмония чаще регистрируется среди пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями - хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, алкоголизм, аспления, иммунодефицит, нередко протекает с бактериемией (до 25 - 30 %).

Для пневмококковой ВП, как правило, характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке. Однако клинико-лабораторные и рентгенологические проявления ВП, вызванной S. pneumoniae , недостаточно специфичны и не могут считаться адекватным предиктором этиологии заболевания.

Для диагностики пневмококковой ВП наиболее часто используют культуральные методы исследования. Клиническим материалом для исследования является мокрота, венозная кровь, реже - инвазивные респираторные образцы (БАЛ, материал, полученный при бронхоскопии, защищенной браш-биопсии и др.) и плевральная жидкость.

При исследовании мокроты особое внимание следует обратить на необходимость оценки качества доставленного образца. Проведение анализа необходимо начать с приготовления мазка, так как результаты микроскопии влияют не только на оценку пригодности материала, но и на дальнейшее направление бактериологического исследования. Критериями пригодности мокроты для бактериологического исследования является наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения мазка, окрашенного по Граму (под увеличением × 100). При микроскопии мазка, окрашенного по Граму (под увеличением × 1 000 при использовании иммерсионного объектива), обнаруживаются грамположительные кокки (чаще - ланцетовидные диплококки) диаметром 0,5 - 1,25 мкм, не имеющие спор и жгутиков; большинство имеет полисахаридную капсулу.

Исследование плевральной жидкости предусматривает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму с последующим культуральным исследованием. Оно выполняется при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см). Культуральное исследование инвазивных респираторных образцов при ВП рекомендуется проводить пациентам с иммунодефицитом, данный метод может использоваться в отдельных случаях при тяжелой ВП, а также неэффективности стартовой антибактериальной терапии (АБТ).

Клинически значимыми при остром воспалительном процессе считаются микроорганизмы, выделенные из БАЛ в количестве ≥ 10 4 КОЕ/мл, из биоптата, полученного с помощью защищенных щеток - ≥ 10 3 КОЕ/мл, мокроты - ≥ 10 5 КОЕ/мл.

Для выделения S. pneumoniae из клинического материала необходимо использовать питательные среды, обогащенные дефибринированной кровью животных (барана, лошади или козла) в концентрации 5 %. Несколько худшие результаты даёт применение дефибринированной крови человека. В связи с дефицитностью дефибринированной крови в практических лабораториях и небольшим сроком её хранения следует помнить о возможности использования для выделения пневмококков коммерчески приготовленного шоколадного агара, который параллельно применяется для выделения гемофилов. Еще одно условие культивирования S. pneumoniae - инкубация в атмосфере с повышенным до 3 - 7 % содержанием СO 2 , так как он является факультативным анаэробом. Вероятность выделения S. pneumoniae из респираторных образцов увеличивается при использовании селективных сред, содержащих добавки, ингибирующие рост сапрофитных и грамотрицательных микроорганизмов (колистин, налидиксовая кислота, гентамицин).

Ключевым тестом дифференциации пневмококков от других α-гемолитических стрептококков является чувствительность к оптохину (тест основан на способности оптохина селективно подавлять рост пневмококка в отличие от других зеленящих стрептококков). Однако среди S. pneumoniae растет число оптохинорезистентных штаммов, что требует использования альтернативных методов идентификации возбудителя (лизис в присутствии солей желчных кислот, тест Нейфельда, агглютинация с диагностическими пневмококковыми сыворотками).

Информативность культурального исследования респираторных образцов и крови в значительной степени зависит от соблюдения общепринятых правил их сбора, хранения и транспортирования (см. прилож.). Кроме того, вероятность выявления St. pneumoniae значительно снижается при получении клинических образцов на фоне системной АБТ. Для культурального исследования крови предпочтительно использовать коммерческие флаконы с питательными средами.

Среди некультуральных методов диагностики пневмококковой пневмонии наибольшее распространение в последние годы получил иммунохроматографический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахаридного антигена в моче. Основное его преимущество - возможность использования «у постели больного» в связи с простотой выполнения и быстрым получением результата. Пневмококковый экспресс-тест демонстрирует приемлемую чувствительность (50 - 80 %) и достаточно высокую специфичность (> 90 %) при ВП у взрослых по сравнению с традиционными методами. К недостаткам теста относятся возможность получения ложноположительных результатов при пневмококковом носительстве (тест не рекомендуется проводить у детей младше 6 лет) и у лиц, недавно перенесших ВП.

Разработаны методы выявления St. pneumoniae в клиническом материале с помощью ПЦР. В качестве мишеней для амплификации используются гены аутолизина (lytA ), пневмококкового поверхностного антигена (psaA ) и пневмолизина (ply ) и другие гены мишени. Однако данные методы не получили широкого распространения в клинической практике и их место в этиологической диагностике ВП требует уточнения.

6.2. Диагностика других бактериальных пневмоний

Важным клинически значимым бактериальным возбудителем ВП является Haemophilus influenzae (H. influenzae ). Внебольничную пневмонию, как правило, вызывают нетипируемые штаммы Н. influenzae . По данным ряда исследований, H. influenzae чаще встречается у пациентов с сопутствующей ХОБЛ и активных курильщиков, частота инфицирования данным возбудителем выше у пациентов с нетяжелой ВП.

Представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli и др.) и Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa ) выявляются менее чем у 5 % пациентов с ВП и относятся к категории редких возбудителей. Однако значимость данных микроорганизмов может возрастать у пациентов с тяжелой ВП, а инфицирование в несколько раз увеличивает вероятность неблагоприятного прогноза.

Как показывают эпидемиологические исследования, частота встречаемости энтеробактерий выше у пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, при аспирации, в случае недавней госпитализации и предшествующей АБТ. Дополнительными факторами риска инфицирования P. aeruginosa являются хронические бронхолегочные заболевания (тяжелая ХОБЛ, брон-хоэктазы), длительный прием системных стероидов, цитостатиков.

Еще один бактериальный возбудитель - Staphylococcus aureus (S. aureus ) - редко встречается среди амбулаторных пациентов с ВП, в то же время у лиц с тяжелым течением заболевания его удельный вес может возрастать до 10 % и более. К инфицированию S. aureus предрасполагают многие факторы - пожилой возраст, проживание в домах престарелых, наркомания, злоупотребление алкоголем. Известно, что актуальность S. aureus как возбудителя ВП значительно возрастает во время эпидемий гриппа.

Каких-то специфических клинических, лабораторных или рентгенологических признаков, типичных для ВП, вызванной данными возбудителями, и позволяющих отличить ее от пневмоний другой этиологии, не существует. В отдельных случаях, преимущественно у лиц с иммуносупрессией или злоупотребляющих алкоголем, К. pneumoniae может вызывать долевую пневмонию с локализацией поражения в верхней доле легкого, быстрым прогрессированием симптомов заболевания и высокой летальностью.

Для этиологической диагностики ВП, вызванной данными возбудителями, основное значение имеет культуральный метод исследования. Н. influenzae , как и пневмококк, относится к категории «прихотливых» микроорганизмов, требующих для культивирования наличия в питательных средах факторов X, V и 5 - 7 % CO 2 в атмосфере инкубации. Для выделения Н. influenzae из клинического материала обычно используется шоколадный агар или селективный агар для выделения бактерий рода Haemophilus . Посев клинического материала с целью выявления представителей семейства Enterobacteriaceae и P. aeruginosa осуществляется на селективные среды для выделения грамотрицательных бактерий (агар Эндо, МакКонки и др.), S. aureus - на желточно-солевой агар, маннитол-солевой агар и др.

Клиническим материалом для исследования может являться мокрота, венозная кровь, инвазивные респираторные образцы и плевральная жидкость. При исследовании мокроты, как и для выявления пневмококков, важное значение имеет оценка качества собранного образца. Исследование плевральной жидкости выполняется при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции, инвазивных респираторных образцов - только по отдельным показаниям.

Следует отметить, что нетипируемые штаммы H. influenzae и S. aureus входят в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей (ВДП), причем частота бессимптомного носительства может быть достаточно высокой. С возрастом, при наличии хронических сопутствующих заболеваний, а также недавней системной АБТ возрастает частота колонизации полости рта и ВДП энтеробакгериями. Этот факт необходимо учитывать при клинической интерпретации результатов бактериологического исследования респираторных образцов, особенно мокроты.

Информативность культурального исследования респираторных образцов и крови в значительной степени зависит от соблюдения общепринятых правил их сбора, хранения и транспортирования. Идентификация основана на определении питательных потребностей возбудителей и результатах биохимических тестов. Для идентификации всех указанных микроорганизмов разработаны коммерческие биохимические панели и наборы реагентов, могут использоваться автоматизированные микробиологические анализаторы, которые уменьшают трудоемкость культурального исследования.

При подозрении на ВП, вызванную S. aureus , важное значение приобретает не только выделение и идентификация возбудителя, но и определение его чувствительности к оксациллину. Несмотря на отсутствие документированных фактов выявления метициллинорезистентного S. aureus у пациентов с ВП на территории Российской Федерации опасность их появления и распространения является вполне реальной. Среди фенотипических методов детекции метициллинорезистентности наиболее часто используются тестирование диско-диффузионным методом с диском, содержащим 30 мкг цефокситина или 1 мг оксациллина, или скрининг на агаре Мюллера-Хинтон с добавлением 4 %-й NaCl и оксациллина в концентрации 6 мг/л. Для подтверждения инфицирования метициллинорезистентным S. aureus разработаны коммерческие тест-системы, основанные на выявлении в клиническом материале гена mecA методом ПЦР.

6.3. Диагностика пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae

Возбудителем респираторного микоплазмоза является Mycoplasma pneumoniae - представитель класса Mollicutes , объединяющего бесстеночные, способные к автономному существованию бактерии, по уровню структурной организации занимающие промежуточное положение между бактериями и вирусами.

Респираторный микоплазмоз - распространенное антропогенное заболевание. Особенностью респираторного микоплазмоза является периодичность эпидемий с интервалами, по данным разных источников, варьирующими от 3 до 7 лет. Распространению инфекции способствует частота и длительность контактов среди лиц, пребывающих в закрытых и полузакрытых коллективах (военнослужащие, школы-интернаты), особенно при их формировании.

В 3 - 10 % случаев микоплазменной инфекции рентгенологически диагностируется пневмония. При пневмонии, вызванной М. pneumoniae , другие бактериальные или вирусные возбудители, как правило, не обнаруживаются, однако в редких случаях также выделяется S. pneumoniae . В 1 - 5 % случаев заболеваний респираторным микоплазмозом требуется госпитализация.

Микоплазменная пневмония сопровождается частым мучительным и продолжительным кашлем со скудной вязкой мокротой, которая плохо эвакуируется, отмечаются боли в грудной клетке, может развиться обструкция бронхов. Интоксикация нерезко выражена. Физикальные изменения в лёгких отсутствуют или слабо выражены. Рентгенологическая картина весьма вариабельна. В большинстве случаев выявляются поражения интерстиция, у части больных пневмония протекает по типу очаговой или сегментарной, иногда воспалительные изменения носят смешанный характер. Явления лёгочной недостаточности нехарактерны для микоплазменной пневмонии. Микоплазменная пневмония обычно имеет благоприятное течение, в редких случаях течение очень тяжёлое.

Диагностика микоплазменной пневмонии только на основании клинических или рентгенологических данных невозможна, поскольку не имеет патогномонических черт. Основная роль в подтверждении микоплазменной этиологии пневмонии отводится лабораторной этиологической диагностике. Для этиологической диагностики микоплазменной пневмонии применяют:

Обнаружение ДНК М. pneumoniae методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), основным методом для прямого выявления ДНК М. pneumoniae является на настоящий момент стандартная полимеразная цепная реакция (ПЦР) с детекцией методом электрофоретического разделения ДНК, однако наибольшей специфичностью и чувствительностью обладает ПЦР с детекцией в режиме реального времени (ПЦР-РВ);

Выявление антигена микоплазм в реакции прямой иммунофлуоресценции (РИФ);

Серологические исследования по обнаружению специфических антител класса IgM и IgG к M. pneumoniae в сыворотках крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Mycoplasma pneumoniae относится к трудно культивируемым микроорганизмам; процесс выделения занимает 3 - 5 недель, поэтому культуральный метод не может быть рекомендован для использования диагностическими лабораториями.

С целью быстрой этиологической диагностики пневмонии рекомендуется использовать ПЦР при исследовании биологического материала, полученного из нижних дыхательных путей (мокрота при глубоком откашливании, аспираты из трахеи, мокрота, полученная в результате индукции посредством ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, жидкость бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), получаемая с помощью фибробронхоскопии).

При получении положительного результата ПЦР при исследовании биологического материала, полученного из нижних дыхательных путей, этиология пневмонии считается установленной. При невозможности получения биологического материала из нижних дыхательных путей для ПЦР допустимо использовать мазки из верхних дыхательных путей (объединенный мазок из носоглотки и задней стенки глотки), и при получении положительного результата следует считать этиологию пневмонии предположительно установленной. Однако получение отрицательного результата ПЦР при исследовании мазков из верхних дыхательных путей не может свидетельствовать об отсутствии микоплазменной инфекции. В этом случае рекомендуется серологическая диагностика с учетом совокупности результатов по обнаружению специфических антител классов IgM и IgG в парных сыворотках, исследуемых одновременно.

С целью ретроспективной диагностики, когда больной уже находится в стадии реконвалесценции, необходимо использовать серологические исследования.

Первичный иммунный ответ характеризуется синтезом IgM-антител через 1 - 3 недели с момента заражения, обнаружение которых свидетельствует об острой фазе инфекции. Иммуноглобулины классов G появляются к концу 3 - 4 недели. Диагноз микоплазменной респираторной инфекции подтверждает 4-кратная сероконверсия специфических антител в парных сыворотках крови.

Непосредственное обнаружение антигенов М. pneumoniae в различных биосубстратах (мазки из носоглотки, лаважная жидкость, биоптаты), полученных от больных с респираторной патологией, до настоящего времени в отдельных диагностических лабораториях проводят с использованием РИФ. Этот метод в сочетании с выявлением специфических антител к микоплазме в ИФА дает возможность подтвердить заболевание, вызванное Mycoplasma pneumoniae . Следует учитывать, что гуморальные антитела сохраняются несколько лет.

Для достоверной и окончательной этиологической диагностики микоплазменной пневмонии с учетом возможности персистенции данного возбудителя в организме человека без выраженных клинических проявлений рекомендуется дополнительное подтверждение установленного диагноза каким-либо из перечисленных выше методов.

6.4. Диагностика пневмонии, вызванной Chlamydophila pneumoniae

С. pneumoniae вызывает пневмонии различной тяжести, длительно протекающие бронхиты, фарингиты, синуситы. Пневмония, вызванная С. pneumoniae обычно имеет благоприятное течение, в редких случаях течение очень тяжёлое.

Микст-инфекция, например сочетание с пневмококком или наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых лиц, осложняет течение заболевания и увеличивает риск летального исхода. Нередко инфекция протекает малосимптомно.

В группу риска попадают все возраста, но частота заболеваемости хламидийной пневмонией выше у детей школьного возраста. Заболеваемость среди мужчин выше, чем среди женщин. Эпидемические вспышки происходят каждые 4 - 10 лет. Описаны эпидемиологические вспышки в изолированных и полуизолированных коллективах, случаи внутрисемейной передачи хламидийной инфекции.

Ни один из известных в настоящее время методов диагностики хламидийной пневмонии не обеспечивает 100 %-ю надежность выявления возбудителя, что диктует необходимость сочетания не менее двух методов.

Микробиологическое выделение С. pneumoniae имеет ограниченное применение ввиду того, что является длительным и трудоемким процессом, характеризуется низкой чувствительностью и доступно только специализированным лабораториям. Однако в случае выделения жизнеспособного возбудителя диагноз может быть поставлен с наибольшей достоверностью без необходимости применения подтверждающих тестов. Культуральное выделение указывает на активный инфекционный процесс, так как при персистентной инфекции возбудитель переходит в некультивируемое состояние.

Наиболее специфичным и чувствительным методом выявления возбудителя является ПЦР-диагностика. Высокая чувствительность и отсутствие ложноположительных результатов могут быть обеспечены использованием только лицензированных наборов для эффективного выделения ДНК из клинического материала и наборов для постановки ПЦР современного поколения на основе ПЦР в реальном времени (ПЦР-РВ). Метод не дает возможность дифференцировать острую и хроническую инфекцию.

С целью быстрой этиологической диагностики пневмонии рекомендуется использовать ПЦР при исследовании биологического материала, полученного из нижних дыхательных путей (мокрота при глубоком откашливании, аспираты из трахеи, мокрота, полученная в результате индукции посредством ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, жидкость бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), получаемая с помощью фибробронхоскопии). Серологические тесты применяют для ретроспективной диагностики и ретроспективного анализа природы эпидемических вспышек.

При получении положительного результата ПЦР при исследовании биологического материала, полученного из нижних дыхательных путей, этиология пневмонии считается установленной. Однако при пневмониях, вызванных Chlamydophila (Chlamydia ) pneumoniae , кашель часто бывает непродуктивным, в таких случаях для ПЦР рекомендуется использовать мазки из верхних дыхательных путей (объединенный мазок из носоглотки и задней стенки глотки), и при получении положительного результата следует считать этиологию пневмонии предположительно установленной.

При получении отрицательного результата ПЦР при исследовании мазков из верхних дыхательных путей при подозрении на инфекцию, вызванную С. pneumoniae , на основании эпидемиологических или клинических данных рекомендуется серологическая диагностика с учетом совокупности результатов по обнаружению специфических антител классов IgM и IgG в парных сыворотках, исследуемых одновременно.

С целью ретроспективной диагностики, когда больной находится в стадии реконвалесценции, необходимо использовать серологические исследования.

В настоящее время для обнаружения специфических IgM-, и IgG-антител к С. pneumoniae используют метод иммуноферментного анализа (ИФА) или реакцию иммунофлюоресценции (РИФ). Определены серологические критерии острой С. pneumoniae - инфекции: 4-кратное нарастание титров IgG-антител в парных сыворотках или однократное выявление IgM-антител в титре ≥ 1:16.

Для достоверной и окончательной этиологической диагностики хламидийной пневмонии с учетом возможности персистенции данного возбудителя в организме человека без выраженных клинических проявлений рекомендуется дополнительное подтверждение установленного диагноза каким-либо из перечисленных выше методов.

6.5. Диагностика пневмонии, вызванной Legionella pneumonia

В связи со сходством клинических проявлений и симптоматики легионеллезной и пневмококковой пневмонии быстрая и эффективная лабораторная диагностика приобретает решающее значение для выбора тактики этиотропной терапии больных. В 1999 г. ВОЗ и в 2002 г. Европейской рабочей группой по легионеллезу в качестве диагностических критериев приняты стандарты, в соответствии с которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным:

1) при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани;

2) при 4-кратном или более нарастании титра специфических антител к Legionella pneumophila серогруппа 1 в реакции непрямой иммунофлюоресценции;

3) при определении растворимого антигена Legionella pneumophila серогруппа 1 в моче иммуноферментным (ИФА) или иммунохроматографическим методом (ИХА).

При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно высокого уровня антител к Legionella pneumophila серогруппа 1 (1:128 и выше) в одиночной сыворотке методом непрямой иммунофлюоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза предположительно установленным. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные на основании выявления возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью прямой иммунофлюоресценции или ПЦР.

Пункты 2 и 3 стандартов лабораторной диагностики в настоящее время распространяется только на антитела и антиген, определяемые для Legionella pneumophila серогруппы 1. Для других серогрупп Legionella pneumophila результаты, получаемые по определению антител или выявлению антигена в моче, позволяют установить лишь предполагаемый диагноз. Выделение культуры возбудителя остается единственным методом стандартов, устанавливающим окончательный диагноз в случае инфекции, вызываемой другими серогруппами Legionella pneumophila или видами Legionella spp . В то же время следует отметить, что более 80 % спорадических и групповых случаев легионеллеза вызваны штаммами Legionella pneumophila серогруппа 1, а при эпидемических вспышках внебольничных пневмоний этиологическое значение штаммов L. pneumophila серогруппа 1 подтверждено в 96 % случаев.

Основным методом стандартов, позволяющим осуществлять в настоящее время своевременную диагностику и мониторинг легионеллезной инфекции, является определение легионеллезного антигена в моче иммунохроматофафическим или иммуноферементным методом. Метод позволяет окончательно подтвердить диагноз в течении 1 - 2 ч. Превосходство данного метода над другими, включенными в стандарт, методами состоит прежде всего в сроках исследования и доступности клинического материала.

Бактериологический метод занимает не менее 4 - 5 суток, причем требуются инвазивные процедуры для получения материала бронхоскопии, биопсии, так как из мокроты, особенно после начала этиотропной терапии, возбудитель удается выделить далеко не всегда. Выявление диагностического нарастания титров антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции возможно лишь на 3-й неделе заболевания, когда проведен курс антибиотикотерапии и исход заболевания обычно ясен. Необходимость исследования парных сывороток определяет ретроспективный характер диагностики легионеллеза данным методом.

Метод ПЦР может быть рекомендован прежде всего для исследования БАЛ или биопсии при подозрении на легионеллезную пневмонию у иммунокомпрометированных больных. Если у данной категории больных инфекция вызвана штаммами L. pneumophila , не принадлежащими к серогруппе 1, то данный метод является единственным, позволяющим быстро установить диагноз.

6.6. Диагностика пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci

Пневмоцистоз, как правило, протекает в виде острых респираторных заболеваний, обострений хронических бронхолегочных заболеваний, обструктивного бронхита, ларингита, а также по типу пневмоний с нарушениями газообмена (интерстициальных пневмоний).

Типичная рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии представлена двусторонней прикорневой интерстициальной инфильтрацией легочной ткани с нарастающей интенсивностью и большим объемом поражения в прямой зависимости с прогрессированием болезни. Реже встречаются единичные и множественные уплотнения легочной ткани, верхнедолевые инфильтраты и пневмоторакс. Плеврит и увеличение внутригрудных лимфатических узлов встречаются достаточно редко. При отсутствии патологии на рентгенограммах, КТ высокого разрешения может обнаруживать изменения по типу матового стекла или ячеистой деформации легочного рисунка.

У взрослых пневмоцистная пневмония, как правило, развивается на фоне вторичного иммунодефицита. Инкубационный период краткий - от 2 до 5 суток, начало - острое. Пневмоцистная пневмония может развиться у больных, получающих иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды). При медикаментозной иммуносупрессии это заболевание проявляется на фоне снижения дозы кортикостероидов. Продромальный период обычно продолжается 1 - 2 недели; у больных СПИД - 10 дней.

Пневмоцистная пневмония при СПИД, как правило, характеризуется вялым хроническим процессом. Первоначально аускультативная симптоматика не выявляется. К летальному исходу приводит дыхательная недостаточность, связанная с резким нарушением вентиляции легких и газообмена. Возможны также абсцессы, спонтанный пневмоторакс и экссудативный плеврит.

Пневмоцистоз у детей развивается обычно на 4 - 6-м месяце жизни, когда иммунная система новорожденного еще полностью не сформировалась. Наиболее подвержены этому заболеванию недоношенные, больные рахитом, с гипотрофией и поражениями ЦНС.

У детей раннего возраста пневмоцистоз протекает как классическая интерстициальная пневмония с четкими стадиями патологических процессов.

На основании морфологических изменений при манифестном течении заболевания выделяют три стадии пораженного легкого:

Отечная (7 - 10 дней);

Ателектатическая (до 4 недель);

Эмфизематозная (ее продолжительность вариабельна).

Группами риска в отношении инфицированности Pneumocystis jiroveci являются:

Дети недоношенные, ослабленные новорожденные и дети раннего возраста с гипогаммаглобулинемией, гипотрофией и рахитом;

Больные лейкозом, онкологические больные, реципиенты органов, получающие иммунодепрессанты;

Больные туберкулезом, цитомегалией и другими инфекциями;

ВИЧ-инфицированные.

Наиболее универсальным для выявления цист, трофозоитов и спорозоитов является метод Романовского - Гимза. Витальная окраска нейтральным красным также позволяет выявить возбудителя в активной фазе.

Все перечисленные методы окраски требуют высокой квалификации исследователя для точной идентификации Pneumocystis jiroveci ; к тому же эти методы служат лишь для индикации и направлены на общие грибные полисахариды оболочки цист.

Иммунофлюоресцентный метод (РИФ) для выявления цист и трофозоитов с использованием моноклональных или поликлональных антител в лаважной жидкости обладает более высокой специфичностью и чувствительностью, нежели гистохимическое окрашивание препаратов.

Иммунологический метод, выявляющий специфические антитела классов IgG и IgM (ИФА), также играет значительную роль в диагностике пневмоцистоза, особенно при диагностике, когда у больного невозможно взять лаважную жидкость или мокроту. Антитела класса G среди здорового населения выявляют достаточно часто (60 - 80 %). Поэтому исследование антител должно происходить в динамике при обязательном титровании сыворотки. Выявление 4-кратного нарастания IgG и/или определение антител IgM против Pneumocystis jiroveci говорит об остром инфекционном процессе, вызванном этим возбудителем.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является одним из высокочувствительных методов диагностики, позволяющим выявлять единичные клетки или фрагменты ДНК возбудителя Pneumocystis jiroveci в мокроте или бронхоальвеолярном лаваже.

6.7. Диагностика вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний

Вирусную или вирусно-бактериальную этиологию пневмонии у взрослых можно подозревать во время подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ, а также при возникновении групповых случаев заболевания в течение месяца после формирования закрытых и полузакрытых коллективов. В группу риска тяжелого течения вирусных пневмоний входят лица, страдающие сердечной недостаточностью и хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. Сопутствующей патологией при тяжелом течении гриппа являются также ожирение, сахарный диабет, состояние беременности, особенно в третьем триместре.

Основными возбудителями вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний у иммунокомпетентных взрослых считают вирусы гриппа А и В, аденовирусы, PC-вирус, вирусы парагриппа; реже обнаруживается метапневмовирус. У взрослых больных гриппом в 10 - 15 % случаев развиваются осложнения, причем 80 % из них приходится на пневмонию.

Важна диагностика вирусных инфекций при ВП у детей в этиологической структуре которых вирусные инфекции играют существенную роль.

Современные методы этиологической диагностики острых вирусных инфекций дыхательных путей основаны прежде всего: на выявлении РНК/ДНК возбудителей методами амплификации нуклеиновых кислот, в частности, с помощью наиболее широко используемой ПЦР; на обнаружении антигенов методами иммунохроматографии (ИХА), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресценции (РИФ). Сохраняют значение в основном для ретроспективной диагностики методы по обнаружению специфических антител в сыворотке крови (реакция связывания комплемента (РСК), реакция нейтрализации (PH), реакция торможения гемагглютиниции (РТГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноферментный анализ (ИФА)). Культивирование возможно для вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1 - 3-го типов, метапневмовируса человека и аденовирусов.

Культуральные исследования отличаются трудоемкостью и продолжительностью, в рутинной практике используется только при мониторинге гриппа, при этом первоначальное обнаружение положительных образцов проводится в ПЦР, далее проводится выделение в культуре.

Реакции иммунофлюоресценции позволяют обнаруживать антигены вирусов гриппа, респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1 - 3 и аденовирусов. Материал для исследований методом иммунофлуоресценции необходимо собирать не позднее трех дней от начала респираторной инфекции (в острой фазе заболевания, поскольку метод наиболее эффективен, когда внутриклеточное содержание вирусных антигенов бывает наиболее высоким), что делает данный метод малоинформативным для этиологической диагностики пневмоний. Помимо этого метод отличается субъективностью при интерпретации результатов анализа.

Серологические тесты обнаруживают антитела к респираторносинцитиальному вирусу (PH, РСК, РНГА, ИФА), вирусам парагриппа 1 - 4 (РТГА, РСК, ИФА), аденовирусам (ИФА), риновирусам (РСК); исследование, как правило, носит ретроспективный характер. По сравнению с РСК ИФА отличается большей чувствительностью. При интерпретации оценивают изменение титра специфических антител в динамике в парных сыворотках (полученных с интервалом в 2 недели), и их результаты в значительной степени зависят от состояния иммунной системы пациента.

Признанным доказательством первично вирусной пневмонии (или смешанной вирусно-бактериальной пневмонии) согласно международным критериям (ESCMID 2011, BTS, 2009 - 2011), служит обнаружение нуклеиновых кислот вируса гриппа или другого респираторного вируса методом ПЦР. Чаще для диагностики используются мазки из носоглотки и с задней стенки глотки, при этом наибольшей чувствительности вследствие большего содержания вирусов в исследуемом образце удается добиться при комбинации мазков из обоих локусов. С этой целью, мазки у пациента берут двумя разными зондами со слизистой нижнего носового хода, а затем с задней стенки ротоглотки, при этом тампоны с обоих зондов после взятия мазков последовательно отламываются в одну пробирку.

Однако, в случае вирусов гриппа, реплицирующихся в ткани легких (A/H5N1, A/H1N1pdm2009) на второй неделе пневмонии концентрация вируса в мазках уже может быть недостаточной для его обнаружения, особенно при неадекватном заборе материала. Кроме того, с целью одновременного обнаружения как вирусных, так и бактериальных агентов, целесообразно использовать материал нижних дыхательных путей (мокрота при глубоком откашливании, мокрота, полученная в результате индукции посредством ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида, аспираты из трахеи, жидкость бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), получаемая с помощью фибробронхоскопии).

Для идентификации наиболее значимых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций: вирусы гриппа А и В, PC-вирус, метапневмовирус, вирусы парагриппа 1 - 4, коронавирусы (229Е, ОС43, NL63, HKUI), риновирусы, аденовирусы (В, С, Е), бокавирус доступны наборы реагентов для ПЦР в форматах с электрофоретической детекцией, детекцией по конечной точке флуоресценции, а также с детекцией накопления продуктов амплификации в режиме «реального времени» (ПЦР-РВ). Максимального уровня специфичности и чувствительности достигают тесты на основе ПЦР в режиме реального времени, преимуществом обладают тесты с одновременным определением нескольких возбудителей. Использование в качестве мишеней специфичных консервативных участков генома вирусов обусловливает высокие показатели диагностической чувствительности и специфичности ПЦР, приближающиеся к 100 %, по сравнению с культуральным исследованием. При диагностике гриппа реализуется возможность определения субтипа вирусов гриппа А, в том числе - высокопатогенного вируса гриппа птиц A/H5N1 и нового пандемического варианта A/H1N1pdm2009, так называемого вируса гриппа свиней.

Полимеразная цепная реакция в формате электрофоретической детекции требует особых мер предотвращения контаминации (ложноположительных результатов), достигаемых проведением специальных мероприятий и соблюдением особых правил организации лаборатории согласно МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I - IV групп патогенности».

Этиологию «пневмонии, вызванной вирусом гриппа», следует считать установленной в случае обнаружения методом ПЦР РНК вируса гриппа (или в сочетании с другими вирусами) в материале нижних дыхательных путей при отрицательном результате бактериологического исследования крови (или при отсутствии ДНК бактериальных возбудителей пневмоний в крови по результатам ПЦР, или при обнаружении незначимых концентраций ДНК в материале нижних дыхательных путей в количественной ПЦР). При невозможности получения материала нижних дыхательных путей гриппозная этиология пневмонии с большой долей вероятности может быть доказана в случае обнаружения РНК вируса гриппа в мазках из носоглотки и ротоглотки.

Этиология пневмонии, вызванной другими респираторными вирусами, считается установленной в случае обнаружения методом ПЦР РНК/ДНК одного респираторного вируса (или одновременно нескольких вирусов) в материале нижних дыхательных путей при отрицательном результате бактериологического исследования крови (или при отсутствии ДНК бактериальных возбудителей пневмоний в крови по результатам ПЦР, или при обнаружении незначимых концентраций ДНК в материале нижних дыхательных путей в количественной ПЦР).

Вирусная этиология пневмонии считается предположительно установленной в случае обнаружения методом ПЦР РНК/ДНК одного респираторного вируса (или одновременно нескольких вирусов) в мазках из носоглотки и ротоглотки при отрицательном результате бактериологического исследования крови (или при отсутствии ДНК бактериальных возбудителей пневмоний в крови по результатам ПЦР, или при обнаружении незначимых концентраций ДНК в материале нижних дыхательных путей в количественной ПЦР), а также если бактериологические исследования не проводились.

Вирусная этиология пневмонии считается предположительно установленной в случае обнаружения методом РИФ антигенов одного респираторного вируса (или одновременно нескольких вирусов) при отрицательном результате бактериологического исследования крови (или при отсутствии ДНК бактериальных возбудителей пневмоний в крови по результатам ПЦР, или при обнаружении незначимых концентраций ДНК в материале нижних дыхательных путей в количественной ПЦР), а также если бактериологические исследования не проводились.

Вирусно-бактериальная этиология пневмонии считается установленной в случае обнаружения методом ПЦР РНК/ДНК одного вируса (или одновременно нескольких вирусов) в материале нижних дыхательных путей при положительном результате бактериологического исследования крови (или обнаружении ДНК значимых концентраций в крови или в материале нижних дыхательных путей в количественной ПЦР).

Вирусно-бактериальная этиология пневмонии считается предположительно установленной в случае обнаружения методом РИФ или ИХА антигенов одного респираторного вируса (или одновременно нескольких вирусов) при положительном результате бактериологического исследования крови (или обнаружении ДНК значимых концентраций в крови или в материале нижних дыхательных путей в количественной ПЦР).

Результаты серологических исследований позволяют судить о наличии или отсутствии вирусной инфекции, на фоне которой развилась пневмония.

6.8. Дифференциальная диагностика с зоонозными заболеваниями, вызывающими поражения легких, и туберкулезом

Дифференциальная диагностика с зоонозными заболеваниями, вызывающими поражения легких (орнитоз, лихорадка Ку, туляремия и др.) проводится по эпидемиологическим показателям и в эндемичных для данных возбудителей регионах в соответствии с санитарными правилами «Профилактика орнитоза», «Профилактика лихорадки Ку», «Профилактика туляремии». Дифференциальная диагностика с туберкулезом является также важным и необходимым компонентом обследования больных тяжелыми пневмониями.

7. Алгоритм диагностики внебольничных пневмоний

Алгоритм лабораторной диагностики типичной ВП (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета) различен для пневмоний тяжелого и нетяжелого течения, для пациентов с выраженными нарушениями иммунитета и детей. Своевременная этиологическая диагностика ВП особенно важна при пневмониях тяжелого течения у пациентов, госпитализированных в ОРИТ.

При тяжелых пневмониях в первую очередь необходимо провести бактериологическое исследование на пневмококк и другие бактериальные этиологические агенты с учетом спектра их чувствительности к антибиотикам, а также исключить легионеллезную этиологию с помощью экспресс-теста на определение антигена легионелл в моче пациентов. Во время подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ достаточно высока вероятность тяжелых пневмоний вирусной или вирусно-бактериальной природы. В этом случае алгоритм диагностики тяжелых пневмоний должен учитывать возможность бактериальной, вирусной или вирусно-бактериальной этиологии. Недооценка на этапе лабораторной диагностики любого из вышеупомянутых этиологических вариантов тяжелых пневмоний у пациентов ОРИТ может привести к летальным исходам. Летальность при тяжелых ВП может составлять 25 - 50 %.

Термин «нетяжелая пневмония» используется для пневмоний, лечение которых проводится амбулаторно или в условиях стационара, но не требует госпитализации в ОРИТ. При отсутствии адекватной своевременной терапии нетяжелая пневмония может привести к серьезным осложнениям и хроническим заболеваниям бронхолегочной системы. Летальность при этом может составлять от 1 до 10 %. Наряду с бактериологическим исследованием на пневмококк и другие бактериальные этиологические агенты, с учетом спектра их чувствительности к антибиотикам, диагностика нетяжелых пневмоний должна учитывать возможность микоплазменной или хламидийной этиологии. Во время подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ высока вероятность нетяжелых пневмоний вирусной, а также микст-инфекции упомянутых вирусов с бактериями, хламидиями или микоплазмами.

Требует расширенного анализа этиологической структуры ВП у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (синдром приобретенного иммунодефицита, прочие заболевания или патологические состояния). Помимо бактериологического исследования на пневмококк, другие бактериальные этиологические агенты, с учетом спектра их чувствительности к антибиотикам, и легионеллы для данной группы пациентов высока вероятность развития пневмонии, вызванной «оппортунистическими этиологическими агентами», прежде всего Pneumocystis jiroveci , а также цитомегаловирусом, грибами, вирусом герпеса. Дифференциальная диагностика с туберкулезом и другими микобактериозами является также важным и необходимым компонентом обследования пациентов с ВП, имеющими выраженные нарушениями иммунитета. Для исключения легионеллезной этиологии пневмоний у иммунокомпрометированных больных проводится исследование бронхоальвеолярного лаважа или биопсии с помощью бактериологического метода, или ПЦР на L. pneumophila серогруппы 2 - 15 и Legionella spp .

При ВП у детей наиболее выражена полиэтиологичность, что необходимо учитывать в процессе лабораторной диагностики. Наряду с бактериологическим исследованием на пневмококк и другие бактериальные этиологические агенты, с учетом спектра их чувствительности к антибиотикам, диагностика пневмоний у детей должна учитывать широкий спектр респираторных вирусов, причем не только во время эпидемических подъемов заболеваемости гриппом и ОРВИ (вирусы гриппа, РС-вирус, метапневмовирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, коронавирусы, бокавирус, риновирусы), а также этиологическую роль микоплазм и хламидий. При ВП у детей высока вероятность смешанной бактериально-вирусной инфекции, включая смешанную инфекцию с хламидиями и микоплазмами.

8. Контроль качества лабораторных исследований

Обязательным компонентом современной лабораторной диагностики является система качества лабораторных исследований и обеспечение ее функционирования. Система качества включает внутренний контроль на этапах лабораторного исследования и внешний контроль.

Внутренний контроль качества микробиологических исследований - комплекс выполняемых лабораторией мероприятий и процедур, направленных на предупреждение неблагоприятного воздействия факторов, возникающих в процессе подготовки, выполнения и оценки результатов анализа, способных повлиять на достоверность результата.

Внутренний контроль качества включает:

1. Контроль за соблюдением требований к условиям проведения анализа: (лабораторные помещения, воздушная среда, температурные режимы инкубации и хранения, режимы дезинфекции и стерилизации и т.д.).

2. Выполнение процедуры ведения эталонных бактериальных культур.

3. Контроль качества питательных сред.

4. Контроль качества тест-систем и реагентов.

5. Контроль качества дистиллированной воды.

Структура организации внутреннего контроля качества, периодичность и частота выполняемых процедур устанавливается действующей в лаборатории системой менеджмента качества в соответствии с ГОСТ ИСО/МЭК 17025 и ГОСТ Р ИСО 15189 .

Документальное оформление результатов проведенных контрольных процедур осуществляется по утвержденным действующей системой менеджмента качества формам. Регистрация и хранение контрольных результатов могут осуществляться на электронных носителях.

Обязательным разделом внутреннего контроля качества является проведение периодического, но не реже 1 раза в год, анализа результатов выполненных контрольных процедур, с учетом которого осуществляется корректировка руководства по качеству испытательной лаборатории .

Обеспечение внутреннего контроля качества молекулярно-генетических (ПЦР) исследований дополнительно проводят в соответствии с МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I - IV групп патогенности».

Внешний контроль качества осуществляется в соответствии с требованиями ГОСТ ИСО/МЭК 17025 и ГОСТ Р ИСО 15189 в форме участия в межлабораторных сравнительных испытаниях (МСИ) и/или программах проверки квалификации по показателям и с периодичностью в соответствии с установленными требованиями и потребностью лабораторий.

9. Требования безопасности

Исследования биологического (клинического) материала проводят в соответствии с действующими нормативными правовыми и методическими документами в отношении работы с микроорганизмами III - IV и I - II групп патогенности в зависимости от вида предполагаемого возбудителя.

Приложение

С целью выяснения этиологического агента (агентов) инфекции нижних дыхательных путей при подозрении на ВП исследуется мокрота при глубоком откашливании, мокрота, полученная при индукции ингаляцией стерильного 5 %-го раствора натрия хлорида через небулайзер, мокрота, полученная аспирацией из трахеи с помощью хирургического вакуумного или электрического отсоса, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), получаемый с помощью фибробронхоскопии, а также кровь и плевральная жидкость.

В случае невозможности получения материала из нижних дыхательных путей при исследовании на респираторные вирусы, микоплазму и хламидию допустимо использование мазков из верхних дыхательных путей (из нижнего носового хода и с задней стенки глотки), которые берут у пациента как можно раньше от момента появления симптомов ОРЗ в одну пробирку и исследуют как один образец.

У госпитализированных пациентов материал для исследования следует собирать как можно раньше при поступлении (не позднее вторых суток), поскольку в более поздние сроки не исключена возможность суперинфекции при контакте с другими пациентами. Сбор биологического материала для бактериологического исследования следует проводить до назначения антибиотиков.

В случае летального исхода исследуется посмертный (аутопсийный) материал.

Правила получения свободно отделяемой мокроты для бактериологического и ПЦР-исследования

Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Сбор мокроты осуществляется натощак или не ранее 2 ч после еды.

Пациента просят сделать несколько глубоких вдохов с задержкой дыхания на несколько секунд, затем с силой выдохнуть, что способствует появлению продуктивного кашля и очищению верхних дыхательных путей от мокроты. Затем пациента просят хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер. Объем образца мокроты должен быть не менее 3 мл для взрослых и около 1 мл для детей.

Следует хранить в холодильнике при температуре 4 - 8 °С. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч.

Для исследования методом ПЦР допускается хранение образца мокроты в течение 1 суток при температуре от 2 до 8 ° С, более длительно - при температуре не выше - 16 °С.

Правила получения венозной крови для бактериологического исследования

Для сбора крови с целью бактериологического исследования используются коммерческие герметично закрывающиеся стеклянные флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов (содержащие питательную среду для выделения аэробов и анаэробов). Забор крови производится шприцем, кровь асептически переносится во флакон с транспортной средой непосредственно через резиновую пробку.

Забираются 2 образца венозной крови с интервалом 20 - 30 мин из различных периферических вен - например, левой и правой локтевой вены. Один образец помешается во флакон для выделения аэробов, другой для выделения анаэробов. Объем крови при каждой венепункции должен составлять не менее 10 мл для взрослых и 3 мл для детей.

Непосредственно перед венепункцией производится дезинфекция кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70 %-м раствором спирта или 1 - 2 %-м раствором йода. Необходимо дождаться полного высыхания дезинфектанта, и провести манипуляцию, не касаясь места обработки кожи.

После венепункции следует удалить оставшийся йод с поверхности кожи, чтобы избежать ожога.

До момента транспортирования с целью бактериологического исследования образец вместе с направлением хранится при комнатной температуре (не более 2 ч) или в термостате.

Правила получения венозной крови для ПЦР-исследования

Взятие крови следует производить натощак или через 3 ч после приема пищи из локтевой вены в положении сидя. Взятие крови осуществляют в пробирки с антикоагулянтом (ЭДТА).

Непосредственно перед венепункцией производится дезинфекция кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70 %-м раствором спирта или 1 - 2 %-м раствором йода. Необходимо дождаться полного высыхания дезинфектанта, и провести манипуляцию, не касаясь места обработки кожи. После венепункции следует удалить оставшийся йод с поверхности кожи, чтобы избежать ожога.

После взятия крови пробирку следует несколько раз плавно перевернуть вверх дном, чтобы кровь в пробирке тщательно перемешалась. Пробирку поместить в штатив.

До момента транспортирования в лабораторию с целью ПЦР-исследования образец вместе с направлением хранится при температуре 20 - 25 °С в течение 6 ч с момента получения материала - для количественного определения нуклеиновых кислот, и в течение 12 ч - для качественного определения нуклеиновых кислот; при температуре 2 - 8 °С - не более одних суток для качественного и количественного определения ДНК/РНК инфекционных объектов. Замораживание образцов цельной крови недопустимо.

Правила получения плевральной жидкости для бактериологического и ПЦР-исследования

Взятие материала осуществлять в одноразовые, плотно завинчивающиеся пробирки объемом 10 - 15 мл.

Перед манипуляцией производится дезинфекция кожи 70 %-м этиловым спиртом, затем 1 - 2 %-м раствором йода, избыток йода удаляется марлевой салфеткой, смоченной 70 %-м спиртом во избежание ожога кожи пациента. После этого выполняется чрезкожная аспирация для получения пробы плевральной жидкости при тщательном соблюдении правил асептики. Объем пробы должен составлять не менее 5 мл. Из шприца удаляются все пузырьки воздуха, после чего проба немедленно переносится в стерильный пластиковый контейнер. Контейнер плотно закрывается крышкой.

До момента транспортирования образец вместе с направлением на бактериологическое исследование хранится в холодильнике при температуре 4 - 8 °С. Продолжительность хранения плевральной жидкости при комнатной температуре не должна превышать 2 ч.

Для исследования методом ПЦР допускается хранение образца в течение 1 суток при температуре от 2 до 8 °С, более длительно - при температуре не выше -16 °С.

Бронхоскопия выполняется в условиях оксигенотерапии (ингаляция кислорода через носовые катетеры, с помощью маски Вентури либо маски с резервуаром). Если не удается обеспечить достаточную оксигенацию крови, бронхоскопия выполняется в условиях неинвазивной вентиляции легких. У больных на искусственной вентиляции легких процедура выполняется под общей анестезией в условиях миоплегии через адаптер респиратора, снабженный клапаном для бронхоскопа. Бронхоальвеолярный лаваж проводят по принятым правилам. Фибробронхоскоп проводят в бронх до его заклинивания, после чего вводят подогретый до 37 °С 0,9 %-й раствор натрия хлорида с помощью одноразовых шприцев 8 порций по 20 мл (150 - 160 мл). С целью предотвращения коллапса альвеол отсасывание проводят при 50 - 80 мм рт. ст. Данная процедура позволяет получить необходимое количество альвеолярных макрофагов, в которых размножается возбудитель ВП.

При жизни легочную ткань получают трансбронхиальной биопсией с помощью бронхоскопа, что позволяет выявить пневмоцисты в 66 - 98 %, однако этот метод забора материала показан далеко не всем больным. Получение материала для исследования возможно и при открытой биопсии легкого или с помощью чрезкожной интраторакальной аспирации легочной иглой у больных, которым противопоказано проведение трансбронхиальной биопсии при прогрессирующем течении заболевания. Метод открытой биопсии легкого дает наилучшие (100 %) результаты и приравнивается по результату к хирургическому вмешательству, при этом получается достаточно большой объем материала для исследования и ложноотрицательный результат полностью исключается.

В настоящее время в клиниках стали активно исследовать бронхоальвеолярный лаваж для выявления цист и трофозоитов.

Посмертный материал собирают в течение первых суток после гибели больного, приготавливают мазки-отпечатки легкого или мазки из пенистого содержимого альвеол.

Правила получения трахеального аспирата для ПЦР-исследования

Манипуляцию проводят натощак после чистки зубов и полоскания полости рта водой. Пациента просят сделать несколько глубоких вдохов с задержкой дыхания на несколько секунд, затем с силой выдохнуть. Это способствует появлению продуктивного кашля и очищению верхних дыхательных путей от мокроты. После присоединения мукус-экстрактора через трубку-переходник к отсосу катетер для забора трахеального аспирата вводился в глотку через полость рта. Вследствие раздражения слизистой в области голосовой щели провоцируется кашлевой рефлекс и проводится извлечение трахеального содержимого через стерильный катетер (6-го или 7-го размера) с помощью отсоса. Объем трахеального аспирата должен составлять не менее 3 - 5 мл.

Правила получения индуцированной мокроты для бактериологического и ПЦР-исследования

Перед процедурой пациенты получают сальбутамол (дети - 200 мкг) через дозирующий ингалятор для предотвращения бронхоспазма. Затем в течение 15 мин через струйный небулайзер (аэрозольный аппарат) подается кислород со скоростью 5 л/мин с 5 мл 5 %-го стерильного раствора NaCl. После этого проводится постукивание по передней и задней стенкам грудной клетки с целью стимуляции отхождения мокроты.

Затем пациента просят хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер. Объем образца мокроты должен быть не менее 3 мл для взрослых и около 1 мл для детей.

В случае если мокрота не откашливается, процедуру рекомендуется комбинировать с последующим получением аспиратов из трахеи с целью отсасывания содержимого из трахеи с помощью стандартного отсоса с использованием стерильного катетера 6-го или 7-го размера.

До момента транспортирования образец вместе с направлением на бактериологическое исследование хранится в холодильнике при температуре 4 - 8 °С. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч.

Для исследования методом ПЦР допускается хранение в течение 1 суток при температуре от 2 до 8 °С, более длительно - при температуре не выше-16 °С.

Правила получения мазков из верхних дыхательных путей для ПЦР-исследования

Материал берут после полоскания полости рта кипяченой водой комнатной температуры. Если полость носа заполнена слизью, перед процедурой рекомендуется провести высмаркивание. В течение 6 ч перед процедурой нельзя использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту.

Мазки у пациента берут двумя разными зондами сначала со слизистой нижнего носового хода, а затем из ротоглотки, при этом концы зондов с тампонами после взятия мазков последовательно помещаются в одну пробирку объемом 1,5 - 2,0 мл с 0,5 мл транспортной среды.

Мазки со слизистой носоглотки у детей берут сухим стерильным назофарингеальным велюр-тампоном на пластиковом аппликаторе. Зонд вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2 - 3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (3 - 4 см для детей и 5 - 6 см для взрослых). После забора материала конец зонда с тампоном опускают в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой до места слома, при этом гибкая часть зонда сворачивается спиралью, далее, прикрывая сверху пробирку крышкой, рукоятку зонда опускают вниз, добиваясь полного отламывания верхней части зонда. Пробирку герметично закрывают.

Мазки со слизистой носоглотки у взрослых допустимо брать также сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном. Зонд вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2- 3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (5 см для взрослых). После забора материала конец зонда с тампоном опускают на глубину 1 см в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и отламывают, придерживая крышкой пробирки. Пробирку герметично закрывают.

Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык пациента шпателем. После забора материала рабочую часть зонда с тампоном помещают в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и зондом с мазком из носоглотки. Конец зонда с тампоном (1 см) отламывают, придерживая крышкой пробирки с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть пробирку. Допускается хранение в течение трех суток при температуре 2 - 8 °С, более длительно - при температуре не выше -16 °С.

Правила получения материала для серологической диагностики
(Выявление специфических антител)

Для серологического исследования (определение антител) необходимы две пробы сыворотки крови, 1-я проба берется в день постановки первичного диагноза, 2-я проба - через 2 - 3 недели после первой. Взятие крови осуществляется из вены в объеме 3 - 4 мл, или из третьей фаланги среднего пальца в объеме 0,5 - 1,0 мл в одноразовую пластиковую пробирку без антикоагулянта. Пробы крови отстаивают при комнатной температуре в течение 30 мин или помещают в термостат при 37 °С на 15 мин. После центрифугирования (10 мин при 3 000 об./мин) сыворотку переносят в стерильные пробирки, используя для каждого образца отдельный наконечник с аэрозольным барьером. Срок хранения цельной крови - не более 6 ч, замораживание недопустимо. Срок хранения сыворотки крови при комнатной температуре - в течение 6 ч, при температуре 2 - 8 °С - в течение 5 суток, более длительно - при температуре не выше -16 °С (многократное замораживание/размораживание недопустимо).

Правила получения аутопсийного материала для ПЦР-исследования

Посмертный материал собирают в течение первых суток после гибели больного стерильным индивидуальным инструментом (индивидуально для каждого органа) из зоны поврежденной ткани объемом 1 - 3 см 3 , помещают в одноразовые стерильные пластиковые контейнеры с герметично завинчивающейся крышкой, замораживают и хранят при температуре не выше - 16 °С.

Правила получения и транспортирования мочи для определения антигена легионелл или пневмококка

Образцы мочи для исследования объемом 5 - 10 мл помещают в стандартные пластиковые контейнеры и хранят при комнатной температуре (15 - 30 °С) не более 24 ч после забора перед постановкой реакции. В случае необходимости образцы могут храниться при температуре 2 - 8 °С до 14 дней или при -20 °С в течение длительного времени для первичного или повторного исследования. В качестве консерванта может быть использована борная кислота. Перед постановкой реакции охлажденные или замороженные образцы мочи исследуют на наличие антигена после достижения комнатной температуры.

Требования к маркировке материала для лабораторного исследования

На этикетке пробирок (контейнеров) с материалом указывается: фамилия и имя обследуемого, дата взятия материала, тип материала.

В сопроводительном документе (направлении) к материалу, собранному для исследования в лаборатории, необходимо указать:

Наименование учреждения, которое направляет материал на исследования, и телефон;

Фамилию и имя обследуемого больного;

Возраст;

Дату заболевания или контакта с больным;

Предполагаемый диагноз, тяжесть заболевания или повод к обследованию;

Степень тяжести заболевания;

Данные о вакцинации против гриппа в текущем эпидемическом сезоне (вакцинирован / не вакцинирован / нет данных);

Дату и подпись медицинского лица.

Транспортирование материала производится в термоконтейнерах при рекомендованной для хранения температуре. Образцы от каждого пациента дополнительно упаковываются в индивидуальный герметичный пакет с адсорбирующим материалом.

Обработка биологического материала перед проведением лабораторных исследований

В лаборатории перед началом проведения ПЦР-исследований биологического материала вязкой консистенции (мокрота, аспираты из трахеи) необходима его предобработка с целью снижения вязкости, например с помощью препарата типа «Муколизин», согласно инструкции. Аутопсийный материал подвергается гомогенизации с последующим приготовлением 20 %-й суспензии с использованием буферного раствора (физиологического раствора натрия хлорида или фосфатного буфера).

Список литературы

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей/А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников с соавт. М., 2010. 106 с.

2. Пневмония /А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский. М., 2006.

3. Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями: Приложение к приказу Минздрава России от 29.01.2013 № 741н.

4. Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прошлого - взгляд в будущее. Смоленск, 2010.

5. СП 3.1.2.2626-10 «Профилактика легионеллеза».

6. СП 3.1.7.2811-10 «Профилактика коксиеллеза (лихорадка Ку)».

7. СП 3.1.7.2642-10 «Профилактика туляремии».

8. СП 3.1.7.2815-10 «Профилактика орнитоза».

10. МУ 3.1.2.3047-13 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями».

11. МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 23.12.2005).

12. Методические указания МЗ РФ № 99/168 «Организация выявления больных туберкулезом с применением лучевых, клинических и микробиологических методов». 2000.

13. МУ 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I - IV групп патогенности».

14. МУ 2.1.4.1057-01 «Организация внутреннего контроля качества санитарно-микробиологических исследований воды».

15. МР № 01/14633-8-34 «Выявление антигена бактерий Legionella pneumophila серогруппы 1 в клиническом материале иммунохроматографическим методом» (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 9.12.2008).

16. МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 4.03.2004).

Пневмония – это воспалительный процесс преимущественно инфекционной этиологии, поражающий все структурные элементы легочных тканей. В пульмонологической практике это заболевание встречается у людей любого возраста: от грудничков до взрослых и пожилых людей, и является крайне опасным. Пульмонологи классифицируют пневмонию по различным признакам на несколько форм и видов, каждый из которых требует назначения определенной терапии.

Диагностика пневмонии начинается с осмотра и опроса пациента, сбора анамнеза, и включает ряд лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностические мероприятия необходимы для определения этиологии и выраженности патологического процесса, оценки вероятности развития осложнений, а также для дифференцирования пневмонии от других видов поражения легких.

Кому назначается обследование

Заподозрить тяжелое легочное заболевание каждый может самостоятельно. Для пневмонии характерно быстрое развитие лихорадочных явлений, кашля, признаков интоксикации, рост температуры до значений 38 градусов и выше. Необходимо обратиться к терапевту или пульмонологу и пройти обследование с целью диагностирования пневмонии, если присутствуют следующее симптомы:

• затрудненное дыхание, одышка;
• боли в области грудной клетки;
• сильная потливость;
• снижение общего тонуса, выраженная слабость;
• отсутствие аппетита;
• цианоз кожных покровов;
• малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества мокроты слизистого, гнойного характера, иногда с вкраплениями крови.

Для клиники пневмонии характерна сильнейшая интоксикация, которая может проявляться тахикардией, аритмией, тошнотой и рвотой, абдоминальными болями.

Способы диагностировать пневмонию

На первом этапе врач опрашивает пациента, анализирует его жалобы. Также он выясняет, были ли в последнее время переохлаждения, вирусные респираторные заболевания, присутствует ли в жизни пациента влияние профессиональных и иных вредностей, которые могут спровоцировать воспаление легких.

После этого проводится клинический осмотр пациента. Подозрение на пневмонию дает цианоз кожных покровов, особенно в области носогубного треугольника, западение межреберных промежутков.

Также осмотр включает перкуссию и аускультацию (выслушивание легких). Перкуссией называется метод простукивания участка тела и анализ возникающих при этом звуков. Доктор постукивает пальцами по грудной клетке в проекции легких и слушает звуки, определяя размеры и формы парного органа, выявляя патологические участки.

Аускультация предполагает прослушивание дыхания при помощи стетоскопа. При пневмонии наблюдаются такие признаки, как ослабление альвеолярного дыхания, прослушивается бронхиальное дыхание на участках, где его в норме неслышно, а также выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Если первичная диагностика позволяет предположить воспалительный процесс в легких, то пациенту назначаются:

• общеклинический анализ крови для выявления признаков воспаления и оценки состояния пациента;
• бактериоскопия мокроты (изучение мокроты под микроскопом);
• бактериологический посев мокроты (для оценки количественного показателя возбудителя, определения его типа и чувствительности к антибиотикам);
• рентген легких в передней и боковой проекции.

Эти методы обследования являются обязательными. В некоторых случаях, чтобы правильно поставить диагноз, врачу могут потребоваться данные и других диагностических исследований. По показаниям могут быть назначены:

• исследование функции внешнего дыхания (если у пациента нарушена вентиляция легких);
• анализ газового состава и кислотно-основного состояния крови (в случаях выявления тяжелой дыхательной недостаточности);
• серологические анализы (при атипичных формах пневмонии);
• томография легких (если врач подозревает развитие деструкции или опухолевого процесса в легких);
• бронхоскопия – исследование бронхолегочной системы при помощи оптоволоконного аппарата (назначается, если у пациента присутствует кровь в мокроте, есть основания подозревать развитие опухолевого процесса, а также при затяжном или осложненном течении болезни);
• исследование плевральной жидкости, получаемой методом пункции (при выявлении распространения патологического процесса на полость плевры);
• биохимический анализ крови (назначается пожилым пациентам при тяжелом, длительно осложненном протекании воспалительного процесса);
• сцинтиграфия легких – один из методов лучевой диагностики для оценки функциональности легочных тканей (назначается при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии).

Показатели, свидетельствующие о пневмонии

В общем анализе крови выявляется повышение скорости оседания эритроцитов до 20-25 мм/час при очаговой пневмонии, при тяжелом крупозном поражении – до 50-60 мм/час. Критерием пневмонии в анализе крови считается повышение числа лейкоцитов (в основном за счет увеличения незрелых палочко-ядерных нейтрофилов), увеличение содержания в формуле крови лимфоцитов, эозинофилов и базофилов.

При микроскопическом исследовании мокроты оценивают её цвет и характер (желтовато-зеленая гнойная мокрота, иногда с примесями крови), консистенцию (при крупозной форме – вязкая, если развивается отек легкого – жидкая). Если у мокроты присутствует неприятный запах, это свидетельствует о развитии деструкции, гнойного процесса в легких. Мокроту высевают на специальные питательные среды, чтобы определить возбудителя воспалительного процесса.

Рентгенологическое исследование – наиболее информативный метод для постановки диагноза. Он позволяет установить:

• наличие и локализацию очага патологического процесса (на рентгенограмме он выглядит как более светлое пятно);
• структурные изменения легочной ткани;
• распространенность воспаления;
• наличие поражения плевральной полости;
• изменения корней легких;
• наличие или отсутствие деструктивных изменений.

При очаговой пневмонии на снимке видны группы небольших очагов воспаления, иногда сливающихся, усиление рисунка легких, расширение корня пораженного легкого. При крупозной пневмонии на снимке видно затемнение пораженной доли легкого.

Также рентген позволяет провести дифференциальную диагностику пневмонии. Очень важно определить, какой процесс спровоцировал симптоматику легочного поражения. Пневмонию дифференцируют от полостных раковых опухолей, туберкулеза.

Компьютерная томография – самый информативный на сегодняшний день диагностический метод, позволяющий выявить локализацию даже очень маленьких очагов воспалительного процесса, выяснить детали патологии. Применение КТ ограничено лишь высокой стоимостью таких исследований, отсутствием томографов в большинстве обычных медицинских учреждений.

Диагноз «пневмония» формулируется с указанием следующих критериев:

• этиология заболевания;
• локализация и распространение воспалительного процесса (какой сегмент или доля поражены, левостороннее, правостороннее или двустороннее течение);
• тяжесть заболевания;
• наличие или отсутствие осложнений;
• этап развития патологического процесса (начальный, развернутый, реконвалесценция);
• наличие или отсутствие дополнительных патологий.

Пневмония – тяжелое и опасное заболевание, требующее всесторонней и полной диагностики для назначения адекватного эффективного лечения. При выявлении воспалительного процесса в легких пациенту требуется госпитализация, в домашних условиях не удастся провести необходимую действенную терапию.

Диагностика пневмоний основана на выявлении 5 наиболее простых и достаточно информативных клинико-лабораторных и инструментальных признаков, называемых "золотым стандартом" диагностики:

1. Острого начала заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела выше 38 С.
2. Внезапного появления или заметного усиления кашля с отделением мокроты преимущественно гнойного или/и геморрагического характера.
3. Появление ранее отсутствующих локального притупления (укорочения) перкуторного звука и описанных выше аускультативных феноменов, характерных для долевой (крупозной) или очаговой пневмонии (ослабление дыхания, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы, шум трения плевры).
4. Лейкоцитоза или (реже) лейкопении в сочетании с нейтрофильным сдвигом.
5. Рентгенологических признаков пневмонии - очаговых воспалительных инфильтратов в легких, которые ранее не выявлялись.

Тем не менее современные подходы к этиотропному лечению больных пневмонией требуют проведения ряда дополнительных лабораторных и инструментальных тестов с целью возможной идентификации возбудителя, проведения дифференциальной диагностики поражения легких, оценки функционального состояния дыхательной системы и своевременной диагностики осложнений заболевания. С этой целью, помимо рентгенографии грудной клетки, общего и биохимического анализа крови, предусматривают проведение следующих дополнительных исследований:

• исследование мокроты (микроскопия окрашенного препарата и посев для выявления возбудителя);
• оценку функции внешнего дыхания;
• исследование газов крови и сатурации кислородом артериальной крови (в случаях
• пневмонии тяжелого течения, подлежащей лечению в ОРИТ;
• повторные анализы крови «на стерильность» (при подозрении на бактериемию и сепсис);
• рентгеновскую компьютерную томографию (при недостаточной информативности традиционного рентгенологического исследования);
• плевральную пункцию (при наличии выпота) и некоторые другие.

Выбор каждого из этих методов индивидуален и должен основываться на анализе особенностей клинической картины заболевания и эффективности проводимой диагностики, дифференциальной диагностики и лечения.

Рентгенологическая диагностика пневмонии

Рентгенологические методы исследования имеют решающее значение в диагностике пневмоний. В настоящее время в клинике широко используются такие методы, как рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, томография, компьютерная томография. Практический врач должен хорошо представлять возможности этих методов, чтобы в каждом конкретном случае заболевания правильно подобрать наиболее информативные из них и по возможности снизить лучевую нагрузку па больного.

Рентгеноскопия

Следует иметь в виду, что один из самых доступных и распространенных методов рентгенологического исследования - рентгеноскопия органов грудной клетки - обладает рядом существенных недостатков, а именно:

1. отличается известной субъективностью трактовки рентгенологической картины,
2. не дает возможности объективно сравнивать рентгенологические данные, полученные при повторных исследованиях и
3. сопровождается большой лучевой нагрузкой на пациента и медперсонал.

Поэтому область применения метода рентгеноскопии в клинической практике, по-видимому, должна быть ограничена изучением органов грудной клетки в процессе их движения (например, исследование подвижности диафрагмы, характера движений сердца при его сокращении и т.п.) и уточнением топографии патологических изменений в легких при использовании различных положений больного.

Рентгенография

Основным методом рентгенологического исследования органов дыхания является рентгенография в двух проекциях - прямой и боковой, позволяющая получать объективную и документированную информацию о состоянии органов грудной клетки. При этом необходимо по-возможности оцепить не только характер патологического процесса, но и точно определить его локализацию, соответствующую проекции той или иной доли легкого и легочных сегментов.

Рентгенологический диагноз пневмонии основан на результатах исследования легочных полей, включающего оценку:

• особенностей легочного рисунка;
• состояния корней легких;
• наличия распространенного или ограниченного затемнения легочных полей (уплотнения легочной ткани);
• наличия ограниченного или диффузного просветления легочной ткани (повышения воздушности).

Большое значение имеет также оценка состояния скелета грудной клетки и определение положения диафрагмы.

Корни легких, расположенные в средней зоне легочных полей между передними концами II и IV ребер, образованы тенями ветвей легочной артерии и легочных вен, а также крупных бронхов. В зависимости от своего расположения по отношению к плоскости экрана они представлены на рентгеновском снимке в виде ветвящихся полосок или четких округлых или овальных образований. Тени сосудов, формирующих корень легкого, продолжаются и за его пределами в легочных полях, образуя легочный рисунок. В норме он хорошо заметен в центральной прикорневой зоне, а па периферии представлен лишь немногочисленными, очень мелкими сосудистыми веточками.

Ниже приводится краткое описание рентгенологической картины, характерной для двух клинико-морфологических вариантов пневмоний (крупозной и очаговой), а также некоторых особенностей рентгенологических изменений при пневмониях различной этиологии.

Томография

Томография - это дополнительный метод «послойного» рентгенологического исследования органов, который используется у больных пневмонией для более детального изучения легочного рисунка, характера патологического процесса в легочной паренхиме и интерстиции, состояния трахеобронхиального дерева, корней легких, средостения и т.п.

Принцип метода заключается в том, что в результате синхронного движения рентгеновской трубки и кассеты с пленкой в противоположном направлении на пленке получается достаточно четкое изображение только тех деталей органа (его «слоев»), которые расположены на уровне центра, или оси вращения трубки и кассеты. Все остальные детали («слон»), находящиеся вне этой плоскости, как бы «размазываются», их изображение становится нерезким.

Для получения многослойного изображения используются специальные кассеты, в которых на нужном расстоянии друг от друга помещают несколько пленок. Чаще применяют так называемую продольную томографию, когда выделяемые слои находятся в продольном направлении. «Угол качания» трубки (и кассеты) при этом составляет обычно 30-45°. Такой метод применяют для изучения легочных сосудов. Для оценки аорты, легочной артерии, нижней и верхней полой вей лучше использовать поперечную томографию.

Во всех случаях выбор глубины томографического исследования, величины экспозиции, угла качания и других технических параметров исследования осуществляется только после анализа предварительно сделанного рентгеновского снимка.

При заболеваниях органов дыхания метод томографии используют для уточнения характера и отдельных деталей патологического процесса в легких, а также для оценки морфологических изменений в трахее, бронхах, лимфатических узлах, сосудах и т.п. Особенно большое значение этот метод имеет при исследовании больных, у которых имеется подозрение па наличие опухолевого процесса в легких, бронхах и плевре.

Программа обследования при подозрении на пневмонию

Согласно консенсусу российского конгресса пульмонологов (1995) при пневмонии рекомендуется следующий объем исследований.

1. Исследования, обязательные для всех больных
   • клинический осмотр больных;
   • анализ крови клинический;
   • рентгенография легких в двух проекциях;
   • бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму;
   • посев мокроты с количественной оценкой флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам;
   • общий анализ мочи.
2. Исследования, проводимые по показаниям
   • исследование функции внешнего дыхания при нарушениях вентиляции;
   • исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия у тяжелых больных с дыхательной недостаточностью;
   • плевральная пункция с последующим исследованием плевральной жидкости у больных с наличием жидкости в полости плевры;
   • томография легких при подозрении на деструкцию легочной ткани или новообразование легкого;
   • серологические тесты (выявление антител к возбудителю) - при атипичных пневмониях;
   • биохимический анализ крови при тяжелом течении пневмонии у лиц старше 60 лет;
   • фибробронхоскопия - при подозрении на опухоль, при кровохаркании, при затяжном течении пневмонии;
   • исследование иммунологического статуса - при затяжном течении пневмонии и у лиц с признаками иммунодефицита;
   • сцинтиграфия легких - при подозрении на ТЭЛА.

Рентген признаки крупозной пневмонии

Стадия прилива

Наиболее ранним рентгенологическим изменением, возникающем в первые сутки крупозного воспаления легких (стадия прилива), является усиление легочного рисунка в пораженной доле, обусловленное увеличением кровенаполнения сосудов легких, а также воспалительным отеком легочной ткани. Таким образом, в стадии прилива наблюдается усиление как сосудистого, так и интерстициального компонентов легочного рисунка.

Наблюдается также небольшое расширение корня легкого на стороне поражения, его структура становится не столь отчетливой. При этом прозрачность легочного поля практически не изменяется или слегка понижается.

Если очаг формирующейся крупозной пневмонии расположен в нижней доле, наблюдается уменьшение подвижности соответствующего купола диафрагмы.

Стадия опеченения

Стадия опеченения характеризуется появлением на 2-3-й день от начала заболевания интенсивного гомогенного затемнения, соответствующего проекции пораженной доли легкого. Интенсивность тени более выражена па периферии. Размеры пораженной доли слегка увеличены или пе изменены; уменьшение объема доли наблюдается сравнительно редко. Отмечается расширение корня легкого па стороне поражения, корень становится неструктурным. Плевра уплотнена. Просвет крупных бронхов при крупозном воспалении легких остается свободным.

Стадия разрешения

Стадия разрешения характеризуется постепенным уменьшением интенсивности тени и ее фрагментацией. При неосложненном течении пневмонии через 2,5-3 недели наступает полное рассасывание инфильтрата. В других случаях па месте пораженной доли сохраняется усиление легочного рисунка с участками его деформации, что является рентгенологическим признаков пневмофиброза. Одновременно сохраняется небольшое уплотнение плевры.

Рентген признаки очаговой пневмонии

Для очаговой бронхопневмонии характерна инфильтрация альвеолярной и интерстициальной ткани и вовлечение в воспалительный процесс корня легкого на стороне поражения. На начальных стадиях заболевания наблюдается локальное усиление легочного рисунка и небольшое расширения корня легкого. Через некоторое время в легочном поле начинают выявляться сравнительно небольшие (от 0,3 до 1,5 см в диаметре) и разнообразные по форме очаги инфильтрации (затемнения). Они характеризуются множественностью, различной величиной, малой интенсивностью тени, нерезкими очертаниями и, как правило, сопровождаются усилением легочного рисунка. Корни легких становятся расширенными, малоструктурными, с нечеткими контурами.

Нередко обнаруживаются несколько увеличенные перибронхиальные лимфатические узлы. Наблюдается также ограничение подвижности купола диафрагмы.

В неосложненных случаях под влиянием противовоспалительного лечения обычно наблюдается положительная динамика рентгенологической картины и через 1,5-2 недели легочные инфильтраты рассасываются. Иногда бронхопневмония может осложниться реактивным плевритом или деструкцией легочной ткани.

Рентген признаки стафилококковой пневмонии

Рентгенологическая картина стафилококковых пневмоний отличается наличием множественных воспалительных инфильтратов, чаще расположенных в обоих легких Воспалительные инфильтраты нередко сливаются. Имеется тенденция к их распаду с образованием на фоне теней ограниченного просветления с горизонтальным уровнем жидкости. При «буллезной форме» пневмонии полости могут бесследно исчезать в од них местах и появляться в других. Нередко отмечается выпот в плевральной полости.

После разрешения стафилококковой пневмонии долго сохраняется усиление легочного рисунка, а в некоторых случаях формируются участки ппевмосклероза, па месте полостей остаются кисты, сохраняется уплотнение плевральных листков (шварты).

Рентген признаки пневмонии, вызванной клебсиеллой

Особенностью Фридлендеровской пневмонии, вызванной клебсиеллой, является обширность поражения легочной ткани, которая рентгенологически проявляется с первых дней болезни. Множественные крупные или более мелкие воспалительные инфильтраты быстро сливаются друг с другом, захватывая обширные участки легкого, нередко соответствующие проекции целой доли легкого («псевдолобарная» пневмония). Довольно быстро в инфильтрате появляются множественные полости распада, которые также имеют тенденцию к слиянию и образованию полости больших размеров с горизонтальным уровнем жидкости. Нередко заболевание осложняется развитием экссудативного плеврита.

Течение Фридлендеровской пневмонии длительное (до 2-3 месяцев). После выздоровления, как правило, остаются участки выраженного ппевмосклероза и карнификации легкого. Нередко образуются бронхоэктазы, а плевральная полость частично облитерируется.

Рентген признаки пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями

При легионеллезной пневмонии рентгенологические изменения разнообразны. Чаще всего выявляются множественные инфильтраты в обоих легких, которые позднее сливаются в обширное долевое затемнение. Распад ткани и образование абсцессов встречается достаточно редко. Рассасывание инфильтратов и нормализация рентгенологической картины при неосложненном течении заболевания наступает через 8-10 недель.

При микоплазменной пневмонии на рентгенограммах могут определяться лишь локальное усиление и деформация легочного рисунка, отражающие инфильтрации» интерстициальной ткани. У некоторых больных на этом фойе появляются малоинтенсивные очаговые тени, имеющие тенденцию к слиянию. Нормализация рентгенологической картины происходит через 2-4 педели.

При хламидийной пневмонии вначале также определяется очаговое усиление и деформация легочного рисунка, расширение корня легкого и реакция плевры в виде ее уплотнения. В дальнейшем на этом фоне могут появляться многочисленные воспалительные фокусы, малой интенсивности, с нечеткими контурами. После их исчезновения на фоне лечения длительное время сохраняется усиление легочного рисунка, иногда видны дисковидные ателектазы. Нормализация рентгенологической картины наступает через 3-5 недель.

Компьютерная томография при пневмонии

Компьютерная томография (КТ) - это высокоинформативный метод рентгенологического обследования больного, который получает все большее распространение в клинической практике. Метод отличается высокой разрешающей способностью, позволяющей визуализировать очаги размером до 1-2 мм, возможностью получения количественной информации о плотности тканей и удобством представления рентгенологической картины в виде тонких (до 1 мм) последовательных поперечных или продольных «срезов» исследуемых органов.

Просвечивание каждого слоя ткани осуществляют в импульсном режиме с помощью рентгеновской трубки со щелевым коллиматором, которая вращается вокруг продольной оси тела пациента. Число таких просвечиваний под разными углами достигает 360 или 720. Каждый раз при прохождении рентгеновских лучей через слой ткани происходит ослабление излучения, зависящее от плотности отдельных структур исследуемого слоя. Степень ослабления рентгеновского излучения измеряется большим количеством специальных высокочувствительных детекторов, после чего вся полученная информация обрабатывается быстродействующей ЭВМ. В результате получают изображение среза органа, в котором яркость каждой координатной точки соответствует плотности ткани. Анализ изображения проводят как в автоматическом режиме с использованием ЭВМ и специальных программ, так и визуально.

В зависимости от конкретных задач исследования и характера патологического процесса в легких врач-оператор может выбрать толщину аксиальных срезов и направление томографирования, а также один из трех режимов исследования.

1. Непрерывная КТ, когда последовательно получают изображение всех без исключения срезов органа. Этот способ томографирования дает возможность получить максимальную информацию о морфологических изменениях, но отличается большой лучевой нагрузкой и стоимостью исследования.
2. Дискретная КТ с заданным относительно большим интервалом между срезами, что существенно снижает лучевую нагрузку, по приводит к потере части информации.
3. Прицельная КТ заключается в тщательном послойном исследовании одной или нескольких интересующих врача участков органа, обычно в области выявленного ранее патологического образования.

Непрерывная КТ легких позволяет получить максимум информации о патологических изменениях органа и показана прежде всего при объемных процессах в легких, когда ие исключается наличие рака легкого или метастатического поражения органов. В этих случаях КТ дает возможность подробно изучить строение и размеры самой опухоли и уточнить наличие метастатического поражения плевры, лимфатических узлов средостения, корней легких и забрюшинного пространства (при КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства).

Дискретная КТ больше показана при диффузных патологических процессах в легких (пиевмокониозы, альвеолиты, хронический бронхит и др.), когда предполагается оперативное лечение.

Прицельная КТ используется в основном у больных с установленным диагнозом и установленным характером патологического процесса, например для уточнения контура объемного образования, наличия в нем некрозов, состояния окружающей легочной ткани и т.п.

Компьютерная томография имеет существенные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием, поскольку позволяет обнаружить более тонкие детали патологического процесса. Поэтому показания для использования метода КТ в клинической практике в принципе достаточно широки. Единственным существенным фактором, ограничивающим применение метода, является его высокая стоимость и его малая доступность для некоторых лечебных учреждений. Учитывая это, можно согласиться с мнением ряда исследователей, что «наиболее общие показания к КТ легких возникают в тех случаях, когда информативность обычного рентгенологического исследования оказывается недостаточной для постановки томного диагноза и результаты КТ способны повлиять па тактику лечения».

У больных пневмонией потребность в проведении КТ составляет около 10%. При КТ инфильтративные изменения в легких обнаруживаются на более ранних стадиях развития заболевания.

Общий клинический анализ крови при пневмонии

Общий клинический анализ крови входит в обязательный план обследования всех стационарных и амбулаторных больных пневмонией. Наибольшее диагностическое значение имеет подсчет числа лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы и СОЭ.

Количество лейкоцитов

В норме общее количество лейкоцитов составляет (4,0-8,8) х 109 /л.

Лейкоцитоз характерен для большинства больных бактериальной пневмонией Он свидетельствует об ускорении созревания лейкоцитов в органах кроветворения под воздействием многочисленных естественных стимуляторов лейкопоэза: физических и химических факторов воспаления, в том числе медиаторов воспаления, продуктов распада тканей, гипоксемии, образующихся иммунных комплексов, некоторых токсических веществ, повышенной функции гипофизарно-надпочечниковой системы, контролирующей процесс созревания лейкоцитов, и других. Большинство из этих факторов являются естественными сигналами к активации защитных функций лейкоцитов.

Лейкоцитоз у больных пневмониями в большинстве случаев отражает удовлетворительную реактивность системы костномозгового кроветворения в ответ па действие внешних и внутренних стимуляторов лейкопоэза. Одновременно лейкоцитоз является достаточно чувствительным маркером выраженности воспалительного процесса в легких

В то же время следует помнить, что при пневмониях, вызванных хламидиями, в большинстве случаев наблюдается умеренная лейкопения (уменьшение числа лейкоцитов меньше 4,0 х 10°/л). При микоплазменных пневмониях общее количество лейкоцитов обычно остается нормальным (около 8,0 х 109/л), хотя в 10-15% случаев определяется лейкоцитоз или лейкопения. Наконец, вирусные инфекции, как правило, сопровождаются увеличением СОЭ и нормальным или сниженным количеством лейкоцитов (лейкопенией).

Во всех остальных случаях бактериальных пневмоний, вызванных пневмококками, стрептококками, стафилококками, гемофильной палочкой, легионеллами, клебсиеллой, синегнойной палочкой и др., появление лейкопении, как правило, свидетельствует о значительном угнетении лейкопоэза в кроветворных органах и является весьма неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще это наблюдается у стариков, истощенных и ослабленных больных, что связано со снижением иммунитета и общей сопротивляемости организма. Кроме того, следует помнить, что лейкопения может быть связана с применением некоторых лекарственных средств (антибиотиков, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и др.) и аутоиммунными процессами, осложняющими, в частности, течение пневмоний.

Лейкоцитоз характерен для большинства больных бактериальными пневмониями. Исключение составляют пневмонии, вызванные хламидиями и микоплазмой, а также большинство вирусных инфекций, при которых может наблюдаться умеренная лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов.

Появление лейкопении у больных бактериальной пневмонией может свидетельствовать о значительном угнетении лейкопоэза и является весьма неблагоприятным прогностическим признаком, указывая на снижение иммунитета и общей сопротивляемости организма. Кроме того, лейкопения может развиться на фоне лечения антибиотиками, цитостатиками и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Лейкоцитарная формула

Лейкоцитарная формула - это процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови. Подсчет лейкоцитарной формулы проводят нри иммерсионной микроскопии окрашенных мазков, окрашенных по Романовскому-Гимзе или другими способами.

Дифференцирование различных типов лейкоцитов и подсчет лейкоцитарной формулы требует хорошего знания морфологических особенностей различных лейкоцитов и общей схемы кроветворения. Миелоидньй ряд кроветворения представлен клетками гранулоцитарного, мегакариоцитарного, моноцитарного и эритроцитарного ростков кроветворения.

Гранулоциты - это клетки крови, наиболее характерной морфологической особенностью которых является отчетливо выраженная зернистость цитоплазмы (нейтрофильная, эозинофильная или базофильная). Эти клетки имеют общего предшественника и единую эволюцию вплоть до стадии промиелоцита, после чего происходит постепенная дифференцировка гранулоцитов на нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, существенно отличающиеся друг от друга по своей структуре и функции.

Нейтрофилы имеют обильную, мелкую, пылевидную зернистость розовато-фиолетовой окраски. Зрелые эозинофилы отличаются крупной, занимающей всю цитоплазму, зернистостью, имеющей алый цвет («кетовая икра»). Зернистость базофилов крупная, неоднородная, темно-фиолетового или черного цвета.

Молодые незрелые клетки гранулоцитов (миелобласт, промиелоцит, нейтрофильный, эозинофильный и базофильный миелоциты и мегамиелоциты) более крупных размеров, имеют большое круглой или слегка вогнутой формы ядро с более нежным и мелким рисунком и светлой окраской. Их ядра нередко содержат нуклеолы (ядрышки).

Зрелые гранулоциты (палочкоядерные и сегментоядерные) - меньших размеров, их ядра более темного цвета, имеют вид изогнутых палочек или отдельных сегментов, соединенных «ниточкой» ядерного вещества. Ядра не содержат нуклеол.

Для клеток моноцитарного ростка характерен бледно-голубой или сероватый цвет цитоплазмы, лишенной той выраженной зернистости, которая свойственна гранулоцитам. В цитоплазме можно обнаружить лишь отдельные мелкие азурофильные гранулы, а также вакуоли. У незрелых клеток моноцитарного ряда (монобласта, промоноцита) ядро крупное, занимает большую часть клетки. Ядро зрелого моноцита меньших размеров и имеет вид бабочки или гриба, хотя нередко может принимать достаточно причудливые формы.

Для клеток лимфоидного ростка кроветворения (лимфобласта, пролимфоцита и лимфоцита) характерно очень большое, округлое, иногда бобовидиое ядро плотной структуры, занимающее почти всю клетку. Цитоплазма синего или голубого цвета расположена узкой полоской вокруг ядра. Она лишена специфической зернистости, в связи с чем лимфоциты вместе с моноцитами получили название агранулоцитов. В норме, как известно, в периферической крови обнаруживают только зрелые клетки лейкоцитов:

• сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы и базофилы;
• палочкоядерные нейтрофилы (иногда - эозинофилы);
• моноциты;
• лимфоциты.

Дегенеративные формы лейкоцитов

Кроме описанных выше клеток, при пневмониях, инфекциях и гнойно-воспалительных заболеваниях встречаются так называемые до генеративные формы лейкоцитов. Наиболее часто выявляются следующие их формы

1. Нейтрофилы с токсической зернистостью и вакуолизацией цитоплазмы. Токсическая зернистость нейтрофилов возникает в результате коагуляции белка цитоплазмы под влиянием инфекционного или токсического агента. В этих случаях, помимо характерной для нейтрофилов мелкой нежной зернистости, в цитоплазме появляются крупные грубые базофильно окрашенные гранулы и вакуоли. Токсическая зернистость и вакуолизация цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов нередко встречается при тяжелом течении пневмоний, например при тяжелой пневмококковой крупозной пневмонии и других гнойно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией.
2. Гиперсегментированные нейтрофилы, ядро которых состоит из 6 и более сегментом, встречаются при В12-фолиеводефицитной анемии, лейкозах, а также при некоторых инфекциях и гнойно-воспалительных заболеваниях, отражая так называемый ядерный сдвиг нейтрофилов вправо.
3. Дегенеративные изменения лимфоцитов в виде пикнотически измененного ядра, иногда имеющего двудольчатое строение, и слабого развития или отсутствия цитоплазмы
4. Атипичные мононуклеары - это клетки, сочетающие в себе некоторые морфологические признаки лимфоцитов и моноцитов: они более крупные, чем обычные лимфоциты, но по размерам не достигают моноцитов, хотя и содержат моноцитарное ядро По морфологии лимфомоноциты напоминают бластные клетки и часто встречаются при инфекционном мононуклеозе.

Интерпретация результатов

Лейкоцитарная формула у здоровых людей

При различных патологических состояниях, в том числе при пневмониях, может происходить:

• изменение лейкоцитарной формулы (увеличение или уменьшение какого-либо вида лейкоцитов);
• появление различных дегенеративных изменений в ядре и цитоплазме зрелых клеток лейкоцитов (нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов);
• появление в периферической крови молодых незрелых лейкоцитов.

Для правильной интерпретации изменений лейкоцитарной формулы необходимо оценить не только процентные соотношения различных видов лейкоцитов, но и их абсолютное содержание в 1 л крови. Это связано с тем, что изменение процентного содержания отдельных видов лейкоцитов не всегда соответствует их истинному увеличению или уменьшению. Например, при лейкопении, обусловленной уменьшением количества нейтрофилов, в крови может обнаруживаться относительное увеличение процента лимфоцитов и моноцитов, тогда как их абсолютное количество па самом деле будет в норме.

Если наряду с процентным увеличением или уменьшением отдельных видов лейкоцитов наблюдается соответствующее изменение их абсолютного содержания в 1 л крови, говорят об их абсолютном изменении. Увеличение или уменьшение процента клеток при их нормальном абсолютном содержании в крови соответствует понятию относительного изменения.

Рассмотрим диагностическое значение некоторых изменений лейкоцитарной формулы, наиболее часто встречающихся в клинической практике, в том числе у больных пневмонией.

При оценке диагностической и прогностической значимости нейтрофильного сдвига важно определить процентное соотношение незрелых и зрелых форм нейтрофилов. Для этого рассчитывают ядерный индекс сдвига нейтрофилов - отношение содержания миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов к сегментоядерным.

Ядерный индекс сдвига = миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные / сегментоядерные

В норме ядерный индекс сдвига равен 0,05-0,1.

• Сдвиг формулы крови влево - это повышение в периферической крови числа палочкоядерных нейтрофилов и (реже) появление в небольшом количестве незрелых гранулоцитов (метамиелоцитов, миелоцитов и даже единичных миелобластов), что свидетельствует о значительном раздражении костного мозга и ускорении лейкопоэза. Ядерный индекс сдвига нейтрофилов при этом превышает 0,1.
• Сдвиг формулы крови вправо - это увеличение в периферической крови числа зрелых сегментоядерных нейтрофилов, появление гиперсегментированных и уменьшение или исчезновение палочкоядерных нейтрофилов. Ядерный индекс сдвига при этом меньше 0,05.

У большинства больных пневмонией, острыми инфекциями, гнойно-воспалительными и другими заболеваниями, сопровождающимися нейтрофилезом, сдвиг формулы крови влево ограничивается лишь повышением числа палочкоядерных нейтрофилов (гипорегенеративный ядерный сдвиг), что в сочетании с умеренным лейкоцитозом, как правило, свидетельствует об относительно легко протекающей инфекции или ограниченном гнойно-воспалительном процессе и хорошей сопротивляемости организма.

При тяжелом течении заболевания и сохраненной сопротивляемости организма наблюдается сдвиг формулы крови до метамиелоцитов, миелоцитов и (реже) до миелобластов (гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево), что в сочетании с высоким лейкоцитозом и нейтрофилезом обозначается как лейкемоидная реакция миелоидного типа, поскольку напоминает картину крови при миелолейкозе. Эти изменения обычно сопровождаются гипо- и анэозинофилией, относительной лимфоцитопенией и моноцитопенией.

Нейтрофилез с дегенеративным ядерным сдвигом влево, который проявляется увеличением незрелых форм нейтрофилов и появлением в периферической крови дегенеративно измененных сегментоядерных нейтрофилов (токсическая зернистость, пикноза ядер, вакуолизация цитоплазмы) также наблюдается при тяжелом течении пневмоний. Гнойно-воспалительных заболеваний и эндогенных интоксикациях и указывает на угнетение функциональной активности костного мозга.

Нейтрофилез с выраженным сдвигом формулы крови влево в сочетании с небольшим лейкоцитозом или лейкопенией, как правило, свидетельствует о тяжелом течении патологического процесса и плохой сопротивляемости организма. Нередко такая картина крови наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста и у ослабленных и истощенных больных.

Нейтрофилез с ядерным сдвигом вправо (увеличение сегментоядерных и гиперпигментированных нейтрофилов, уменьшение или исчезновение палочкоядерных нейтрофилов), как правило, говорит о хорошей, адекватной защитной реакции костномозгового кроветворения на инфекцию или воспалительный процесс и о благоприятном течении заболевания.

Тяжелое течение многих пневмоний, о также инфекционных, генерализованных гнойно-воспалительных, дегенеративных и других заболеваний при сохраненной сопротивляемости организма часто сопровождается выраженным нейтрофилезом, лейкоцитозом и гиперрегенеративным сдвигом формулы крови влево.

Появление в периферической крови дегенеративных форм нейтрофилов (токсической зернистости, пикноза ядер и других изменений), а также выраженный нейтрофилез и ядерный сдвиг влево в сочетании с небольшим лейкоцитозом или лейкопенией в большинстве случаев указывают на угнетение функциональной активности костного мозга, снижение сопротивляемости организма и являются весьма неблагоприятными признаками.

Нейтропения - снижение числа нейтрофилов ниже 1,5 х 109/л - свидетельствует о функциональном или органическом угнетении костномозгового кроветворения или об интенсивном разрушении нейтрофилов под влиянием антител к лейкоцитам, циркулирующих иммунных комплексов или токсических факторов (аутоиммунные заболевания, опухоли, алейкемические формы лейкозов, действие некоторых медикаментов, гиперспленизм и др.). Следует также иметь в виду возможность временного перераспределения нейтрофилов внутри сосудистого русла, что может наблюдаться, например, при шоке. Нейтропения обычно сочетается с уменьшением общего числа лейкоцитов - лейкопенией.

Наиболее частыми причинами нейтропении являются:

1. Инфекции: вирусные (грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, инфекционный гепатит, СПИД), некоторые бактериальные (брюшной тиф, паратиф, бруцеллез), риккетсиозные (сыпной тиф), протозойные (малярия, токсоплазмоз).
2. Другие острые и хронические инфекции и воспалительные заболевания, протекающие в тяжелой форме и/или приобретающие характер генерализованных инфекций
3. Действие некоторых медикаментов (цитостатики, сульфаниламиды, анальгетики, противосудорожные, антитиреоидные препараты и др.).

Нейтропения, особенно сочетающаяся с нейтрофильным сдвигом влево, и развивающаяся на фоне гнойно-воспалительных процессов, для которых типичен нейтрофилез, свидетельствует о значительном снижении сопротивляемости организма и неблагоприятном прогнозе заболевания. Такая реакция костномозгового кроветворения у больных пневмонией наиболее характерна для истощенных, ослабленных больных и лиц пожилого и старческого возраста.

Умеренная эозинофилия нередко развивается в период реконвалесценции больных с пневмониями и другими острыми инфекционными и воспалительными заболеваниями («алая заря выздоровления»). В этих случаях эозинофилия, как правило, сочетается с уменьшением наблюдавшегося ранее нейтрофилеза и лейкоцитоза.

Эозинопения - уменьшение или исчезновение в периферической крови эозинофилов - часто выявляется при инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваниях и, наряду с лейкоцитозом, нейтрофилезом и ядерным сдвигом формулы крови влево, является важным лабораторным признаком активного воспалительного процесса и нормальной (адекватной) реакции костномозгового кроветворения па воспаление.

Эозинопения, выявляемая у больных с пневмониями и гнойно-воспалительными заболеваниями, в сочетании с нейтропенией, лейкопенией и сдвигом формулы крови влево, как правило, отражает снижение сопротивляемости организма и является весьма неблагоприятным прогностическим признаком.

Базофилия - увеличение числа базофилов в крови - в клинической практике, в том числе при пневмониях, встречается достаточно редко. Среди заболеваний, чаще других сопровождающихся базофилией, можно выделить следующие:

1. Миелопролиферативпые заболевания (хронический миелолейкоз, миелофиброз с миелоидиой метаплазией, истинная полицитемия - болезнь Вакеза);
2. Гипотиреоз (микседема);
3. Лимфограиуломатоз;
4. Хронические гемолитические анемии.

Отсутствие базофилов в периферической крови (базопения) диагностического значения не имеет. Оно выявляется иногда при гипертиреозе, острых инфекциях, после приема кортикостероидов.

Лимфоцитоз - увеличение числа лимфоцитов в периферической крови. В клинической практике чаще встречается относительный лимфоцитоз, то есть увеличение процента лимфоцитов при нормальном (или даже несколько сниженном) абсолютном их количестве. Относительный лимфоцитоз выявляется при всех заболеваниях, сопровождающихся абсолютной нейтропенией и лейкопенией, в том числе при вирусных инфекциях (грипп), гнойно - воспалительных заболеваниях, протекающих на фоне снижения сопротивления организма и нейтропении, а также при брюшном тифе, бруцеллезе, лейшманиозе, агранулоцитозе и др.

Абсолютное увеличение числа лимфоцитов в крови больше 3,5 х 109/л (абсолютным лимфоцитоз) характерен для ряда заболеваний:

1. Острые инфекции (в том числе так называемые детские инфекции: коклюш, корь, краснуха, ветряная оспа, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, свинка, острый инфекционный лимфоцитоз, острый вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция и др.).
2. Туберкулез.
3. Гипертиреоз.
4. Острый и хронический лимфолейкоз.
5. Лимфосаркома.

Вопреки распространенному мнению, лимфоцитоз при гнойно-воспалительных заболеваниях и пневмониях нельзя рассматривать как надежный лабораторный признак компенсаторной реакции иммунной системы и наступления выздоровления. Лимфоцитопения - уменьшение числа лимфоцитов в периферической крови. Относительная лимфоцитопения наблюдается при таких заболеваниях и на такой стадии развития патологического процесса, для которой характерно абсолютное увеличение числа нейтрофилов (нейтрофилез): различные инфекции, гнойно-воспалительные заболевания, пневмонии. Поэтому в большинстве случаев такая относительная лимфоцитопения самостоятельного диагностического и прогностического значение не имеет

Абсолютная лимфоцитопения со снижением число лимфоцитов ниже 1,2 х 109/л может указывать на недостаточность Т-системы иммунитета (иммунодефицит) и требует более тщательного иммунологического исследования крови, в том числе оценки показателей гуморального клеточного иммунитета и фагоцитарной активности лейкоцитов.

Моноцитоз также бывает относительным и абсолютным.

Относительный моноцитоз нередко встречается при заболеваниях, протекающих с абсолютной нейтропенией и лейкопенией, и его самостоятельное диагностическое значение в этих случаях невелико.

Абсолютный моноцитоз, выявляемый при некоторых инфекциях и гнойно-воспалительных процессах, следует оценивать, прежде всего, имея в виду, что основными функциями моноцитарно-макрофагального ряда являются:

1. Защита от некоторых классов микроорганизмов.
2. Взаимодействие с антигенами и лимфоцитами на отдельных стадиях иммунной реакции.
3. Устранение пораженных или состарившихся клеток.

Абсолютный моноцитоз встречается при следующих заболеваниях:

1. Некоторые инфекции (инфекционный мононуклеоз, подострый септический эндокардит, вирусные, грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции).
2. Длительно протекающие гнойно-воспалительные заболевания.
3. Грануломатозные заболевания (активный туберкулез, бруцеллез, саркоидоз, неспецифический язвенный колит и др.).
4. Болезни крови: острый моиоцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, лимфогрануломатоз, другие лимфомы, апластическая анемия.

В первых трех случаях (инфекции, гнойно-воспалительные заболевания) абсолютный моноцитоз может свидетельствовать о развитии выраженных иммунных процессов в организме.

Моноцитонения - снижение или даже полное отсутствие моноцитов в периферической кропи - нередко развивается при тяжелом течении пневмоний, инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний.

Лейкемоидные реакции - это патологические реакции кроветворной системы, сопровождающиеся появлением в периферической крови молодых незрелых лейкоцитов, что свидетельствует о значительном раздражении костного мозга и ускорении лейкопоэза. В этих случаях картина крови внешне напоминает изменения, выявляемые при лейкозах. Лейкемоидные реакции чаще сочетаются с выраженным лейкоцитозом, хотя в более редких случаях могут развиваться и на фоне нормального количества лейкоцитов или даже лейкопении.

Различают лейкемоидные реакции 1) миелоидного типа, 2) лимфатического (или моноцитарно-лимфатического) типа, 3) эозинофильного типа.

Лейкемоидная реакция миелоидного типа сопровождаются сдвигом формулы крови до метамиелоцитов, миелоцитов и миелобластов и наблюдаются при тяжелом течении инфекционных, гнойно-воспалительных, септических, дегенеративных и других заболеваний и интоксикаций, для которых характерен гиперрегенеративный ядерный сдвиг нейтрофилов влево. Особенно тяжелым и прогностически неблагоприятным признаком при этих заболеваниях является сочетание лейкемоидной реакции с нормальным или пониженным количеством лейкоцитов и нейтрофилов (лейкопенией и нейтропенией).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Определение СОЭ основано на свойстве эритроцитов осаждаться на дне сосуда под воздействием силы тяжести. С этой целью обычно используют микрометод Т.П. Панченкова. СОЭ определяют через 1 ч после начала исследования по величине столбика плазмы над осевшими эритроцитами. В норме СОЭ у мужчин составляет 2-10, а у женщин - 4-15 мм в час.

Механизм агломерации эритроцитов и их оседания чрезвычайно сложен и зависит от многих факторов, в первую очередь от качественного и количественного состава плазмы крови и от физико-химических свойств самих эритроцитов.

Как известно, наиболее частой причиной повышения СОЭ является увеличение содержания в плазме крупнодисперсных белков (фибриногена, а-, бета- и гамма-глобулинов, парапротеинов), а также уменьшение содержания альбуминов. Крупнодисперсные белки обладают меньшим отрицательным зарядом. Адсорбируясь на отрицательно заряженных эритроцитах, они уменьшают их поверхностный заряд и способствуют сближению эритроцитов и более быстрой их агломерации.

Повышение СОЭ является одним из характерных лабораторных признаков воспаления легких, непосредственной причиной которого является накопление в крови грубо дисперсных фракций глобулинов (чаще а-, бета- и гамма-фракций), фибриногена и других белков острой фазы воспаления. При этом наблюдается определенная корреляция вы раженности воспаления легочной ткани и степени увеличения СОЭ.

В то же время следует помнить, что повышение СОЭ является хотя и весьма чувствительным, по неспецифическим гематологическим показателем, увеличение которого может быть связано не только с воспалением, но и с любым патологическим процессом, ведущим к выраженной диспротеинемии (заболевания соединительной ткани, гемобластозы, опухоли, анемия, некроз тканей, болезни печени и почек и т.п.).

С другой стороны, у больных с пневмонией СОЭ может оказаться и не увеличенной, если одновременно имеет место сгущение крови (повышение вязкости) или снижение pH (ацидоз), которые вызывают, как известно, уменьшение агломерации эритроцитов

Кроме того, на ранних стадиях некоторых вирусных инфекций также отсутствует увеличение СОЭ, что может в известной степени искажать результаты исследования у больных с вирусно-бактериальными пневмониями.

Биохимический анализ крови при пневмонии

Оценка результатов биохимического исследования крови у больных пневмонией, особенно в динамике - в процессе развития болезни, имеет большую диагностическую и прогностическую ценность. Изменения различных биохимических показателей, являясь в большинстве случаев неспецифическими, позволяют судить о характере и степени нарушения процессов метаболизма как в целом организме, так и в отдельных органах Сопоставление этой информации с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования дает возможность оценить функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы, эндокринных органов, системы гемостаза, а нередко - составить представления о характере патологического процесса, активности воспаления и своевременно распознать ряд осложнений пневмоний.

Белок и белковые фракции

Определение белка и белковых фракций у больных пневмониями имеет особое значение, в первую очередь, для оценки активности воспалительного процесса. Концентрация белков в плазме здорового человека колеблется от 65 до 85 г/л. Основная часть общего белка плазмы крови (около 90%) приходится на альбумины, глобулины и фибриноген.

Альбумины - это наиболее гомогенная фракция простых белков, почти исключительно синтезирующихся в печени. Около 40% альбуминов находится в плазме, а 60% в межклеточной жидкости. Основные функции альбуминов - поддержание коллоидно-осмотического (онкотического) давления, а также участие в транспорте многих эндогенных и экзогенных веществ (свободных жирных кислот, билирубина, стероидных гормонов, ионов магния, кальция, антибиотиков и других).

Глобулины сыворотки крови представлены четырьмя фракциями (a1, a2, бета и гамма), каждая из которых не является однородной и содержит несколько белков, отличающихся по своим функциям.

В состав a1-глобулинов в норме входят два белка, имеющих наибольшее клиническое значение:

• a1-антитрипсин, являющийся ингибитором ряда протеаз (трипсина, химотрипсина, калликреина, плазмина);
• a1-гликопротеид, участвующий в транспорте прогестерона и тестостерона, связывая небольшие количества этих гормонов.
• а 2 -глобулины представлены следующими белками:
• а2-макроглобулин - ингибитор ряда протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсииа, тромбина, плазмина, калликреина), синтезируется вне печени;
• гаптоглобин - белок, связывающий и транспортирующий свободный гемоглобин А в клетки ретикулоэдотелиальной системы;
• церулоплазмин - обладает оксидазной активностью и окисляет двухвалентное железо в трехвалентное, что обеспечивает его транспорт трансферрином;
• апопротеиды А, В и С, входящие в состав липопротеидов.

Фракция глобулинов также содержит несколько белков:

• трансферрин - белок, участвующий в транспорте трехвалентного железа;
• гемопексин - переносчик свободного гема и порфирина, связывает геминсодержащие хромопротеиды (гемоглобин, миоглобии, каталазу) и доставляет их в клетки РЭС печени;
• липопротеиды;
• часть иммуноглобулинов;
• некоторые белковые компоненты комплемента.

Гамма-глобулины - это иммуноглобулины, которым свойственна функция антител, вырабатываемых в организме в ответ на внедрение различных веществ, обладающих антигенной активностью; современные методы позволяют выделить несколько классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgМ, IgD и IgЕ).

Фибриноген является важнейшим компонентом системы свертывания крови (фактор I). Он образует основу кровяного сгустка в виде трехмерной сети, в которой задерживаются клетки крови.

Нормальные значения белковых фракций сыворотки крови (в %)

Альбуминово-глобулиновый коэффициент (А/Г) в норме равен 1,2-1,8.

Чаще всего наблюдается увеличение содержания а1 и а2-фракций глобулинов. Это связано с тем, что в состав а-глобулинов входят так называемые белки острой фазы (а1-антитрипсин, о1-гликопротеид, а2-макроглобулин, гаптоглобулин, церулоплазмин, серомукоид, С-реактивпый белок), закономерно увеличивающиеся при любом воспалительном процессе в организме. Кроме того, увеличение содержания а-глобулинов наблюдается при значительном повреждении и распаде тканей (дистрофические, некротические процессы), сопровождаемом деструкцией клеток и высвобождением тканевых протеаз, калликреина, тромбина, плазмина и т.д., что закономерно приводит к увеличению содержания их естественных ингибиторов (а1-антитрипсина, а1-гликопротеида, а2-макроглобулина и др.). Повреждение тканей приводит также к высвобождению патологического С-реактивного белка, являющегося продуктом распада клеток и входящего в состав а1-фракции глобулинов.

Увеличение фракции бета-глобулинов обычно наблюдается при острых и хронических заболеваниях, сопровождающихся увеличением содержания в крови иммуноглобулинов (обычно одновременно с увеличением содержания у-глобулинов), в том числе при инфекциях, хронических воспалительных процессах в бронхах, циррозе печени, болезнях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях, аутоиммунных и аллергических заболеваниях.

Увеличение фракции у-глобулинов обнаруживают при заболеваниях, сопровождающихся интенсификацией иммунных процессов, поскольку фракция у-глобулинов состоит главным образом из иммуноглобулинов: при хронических инфекциях, хронических заболеваниях печени (хронический гепатит и циррозы печени), аутоиммунных заболеваниях (в том числе заболеваниях соединительной ткани - РА, СКВ и др), хронических аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, лекарственная болезнь, атопический дерматит и экзема и др). Увеличение у-глобулиновой фракции возможно и при пневмониях, особенно затяжного течения.

Белки острой фазы воспаления

Помимо описанного изменения белковых фракций у больных пневмониями характерно повышение содержания так называемых белков острой фазы воспаления: фибриногена, церулоплазмина, гаптоглобулина, а2-макроглобулина, С-реактивного протеина и др., которые также относятся к неспецифическим маркерам воспалительного процесса

Гликопротеиды

К числу важных в диагностическом отношении углеводсодержащих соединений относятся гликопротеиды - белки, содержащие относительно короткие углеводные цепи, состоящие из 10-20 моносахаридов. Их концентрация в крови также существенно возрастает при воспалительных процессах и повреждении (некрозе) тканей.

В состав углеводных компонентов гликопротеидов, количественное определение которых лежит в основе большинства диагностических тестов, входят:

1. гексозы (галактоза, манноза, реже - глюкоза);
2. пентозы (ксилоза и арабиноза);
3. дезоксисахара (фукоза и рамноза);
4. аминосахара (ацетилглюкозамин, ацетилгалактозамин);
5. сиаловые кислоты - производные нейраминовой кислоты (ацетилнейраминовая и гликолилнейраминовая кислоты).

В клинической практике наибольшее распространение получили методы определения сиаловых кислот и общего количества связанных с белками гексоз.

Важное диагностическое значение имеет также определение гексоз, связанных с так называемыми серомукоидами. Серомукоиды - это особая группа углеводсодержащих белков, отличающихся от обычных гликопротеидов способностью хорошо растворяться в хлорной кислоте. Это последнее свойство серомукоидов позволяет идентифицировать их от других гликопротеидов, содержащих гексозы.

В норме общее содержание гексоз, связанных с белками плазмы или сыворотки крови, составляет 5,8-6,6 ммоль/л. Из них на долю серомукоидов приходится 1,2-1,6 ммоль/л. Концентрация в крови сиаловых кислот у здорового человека не превышает 2,0-2,33 ммоль/л. Содержание общих связанных с белками гексоз, серомукоида и сиаловых кислот существенно возрастает при любых воспалительных процессах и повреждении тканей (пневмонии, инфаркт миокарда, опухоли и т.п.).

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (К.Ф. 1.1.1.27) относится к числу важнейших клеточных ферментов, участвующих в процессе гликолиза, и катализирует обратимую реакцию восстановления пировиноградной кислоты (пирувата) в молочную (лактат).

Как известно, пируват является конечным продуктом гликолиза. В аэробных условиях пируват, подвергаясь окислительному декарбоксилированию, превращается в ацетил-КоА и затем окисляется в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса), высвобождая значительное количество энергии. В анаэробных условиях пируват восстанавливается до лактата (молочной кислоты). Эту последнюю реакцию катализирует лактатдегидрогеназа. Реакция обратима: в присутствии О2 лактат вновь окисляется до пирувата.

При электрофорезе или хроматографии удается обнаружить 5 изоферментов ЛДГ, отличающихся по своим физико-химическим свойствам. Наибольшее значение имеют два изофермента - ЛДГ1 и ЛДГ5. Большинство органов содержит полный набор изоферментов ЛДГ, включая фракции ЛДГ2, 3, 4.

В норме в сыворотке крови активность ЛДГ не превышает 0,8-4,0 ммоль / ч х л). Любое повреждение клеток тканей, содержащих большое количество ЛДГ, в том числе повреждений, наблюдающихся при воспалении легких, приводит к повышению активности ЛДГ и ее изоферментов в сыворотке крови.

Неспецифическими биохимическими критериями воспалительного процесса у больных пневмониями являются:

• увеличение содержания в сыворотке крови альфа- и бета-глобулинов, а при более значительной активации иммунной системы и/или хронизации процесса - увеличение содержания у-глобулинов;
• повышение содержания в крови белков острой фазы: фибриногена, церулоплазмина, гаптоглобулина, С-реактивного протеина и др.;
• повышение содержания общих, связанных с белками гексоз, серомукоида и сиаловых кислот;
• увеличение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов - ЛДГ3.

Определение чувствительности к антибиотикам

Определение чувствительности к антибиотикам основано па оценке роста микроорганизмов, культивируемых па плотных или жидких питательных средах в присутствии антибиотиков. Наиболее простым способом является посев взвеси микроорганизмов выделенной культуры на поверхность плотной питательной среды (агара) в чашках Петри на поверхность чашек помещают диски с антибиотиками в стандартных концентрациях и инкубируют при 37,5°С в течение 18 ч. Результаты оценивают, измеряя с помощью линейки диаметр зоны задержки роста микробов.

Более точные данные могут быть получены при применении количественных методов с определением минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков. С этой целью готовят серию двукратных разведений антибиотиков в жидкой питательной среде (бульон) и добавляют 0,2 мл взвеси культуры исследуемых микроорганизмов в концентрации 105-106 м.т./мл. Все образцы, включая контрольный, не содержащий антибиотиков, инкубируют при 37,5°С в течение 24 ч. Минимальная концентрация антибиотика в последней пробирке, в которой наблюдалась полная задержка роста культуры, соответствует МПК препарата и отражает степень чувствительности микроорганизмов к антибиотику.

По степени чувствительности к антибиотикам микроорганизмы делят на три группы:

1. Чувствительные - микроорганизмы, рост которых подавляется при МПК, соответствующей концентрации препарата в сыворотке крови при применении обычных терапевтических доз препарата.
2. Умеренно устойчивые - такие штаммы микроорганизмов, МПК которых достигается при назначении максимальных терапевтических доз антибиотика.
3. Устойчивые микроорганизмы, рост которых не подавляется максимально допустимыми дозами лекарственных препаратов.

Такое определение степени чувствительности к антибиотикам возможно при применении количественных методов разведения в жидких пита тельных средах. Тем не менее, существует определенная корреляция между значениями МПК и размером зон задержки роста микробов при применении бумажных дисков с антибиотиками, что дает основание использовать этот простой и удобный способ для ориентировочного количественного описания степени чувствительности.

Следует все же помнить, что результаты определения чувствительности к антибиотикам in vitro не всегда соответствуют реальной клинической ситуации, особенно при смешанной инфекции, снижении иммунологической реактивности организма, затруднениях, возникающих при попытке выделить культуру основного возбудителя и т.д.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза пневмонии необходимо отразить:

• этиологический вариант;
• локализацию и распространенность воспалительного процесса (сегмент, доля, одно- или двустороннее поражение);
• степень тяжести пневмонии;
• наличие осложнений;
• фазу заболевания (разгар, разрешение,реконвалесценция, затяжное течение);
• сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза

1. Пневмококковая долевая пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение, фаза разгара. Острая субкомпенсированная дыхательная недостаточность.
2. Стрептококковая пневмония в 6, 8, 10 сегментах правого легкого, течение средней тяжести, фаза разгара. Начальная стадия острой дыхательной недостаточности. Экссудативный плеврит.

ilive.com.ua

Диагностика пневмонии у детей

Лабораторная диагностика пневмонии

Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 10-12х109/л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3х109/л или лейкоцитоз более 25x109/л считают неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимический анализ крови и исследование кислотно-основного состояния крови - стандартные методы обследования детей и подростков с тяжёлой пневмонией. нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов.

Этиологический диагноз устанавливают главным образом при тяжёлых пневмониях. Выполняют посев крови, который даёт положительный результат в 10-40% случаев. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7-10 лет жизни. Но в случаях проведения бронхоскопии микробиологическое исследование используют, материалом для него служат аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Кроме того, для выявления возбудителя проводят пункцию плевральной полости и посев пунктата плеврального содержимого.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции. может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА. ПЦР и др. Все эти методы, однако, требуют времени, не влияют на выбор тактики лечения и имеют только эпидемиологическую значимость.

Инструментальные методы диагностики пневмонии

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии у детей - рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое считают высокоинформативным и специфичным методом диагностики (специфичность метода составляет 92%). При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели:

• размеры инфильтрации лёгких и её распространённость;
• наличие или отсутствие плеврального выпота;
• наличие или отсутствие деструкции лёгочной паренхимы.

Все эти данные помогают определить степень тяжести заболевания и правильно подобрать антибактериальную терапию. В последующем при отчётливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии (при выписке из стационара или когда ребёнок лечится дома). Более целесообразно проводить контрольную рентгенографию не ранее чем через 4-5 нед от начала заболевания.

Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложнённого течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если пневмония развивается за 48 ч до летального исхода, то рентгенографическое исследование может дать отрицательный результат. Такую рентгенонегативную пневмонию (когда рентгенография, проведённая за 5-48 ч до смерти пациента, не выявляла пневмонической инфильтрации в лёгких) наблюдают в 15-30% случаев. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъём температуры.

Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчётливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.

При оценке состояния госпитализированных ранее по поводу какой-либо патологии детей и детей с тяжёлой внебольничной пневмонией особое внимание нужно уделять состоянию и эффективности дыхательной функции, в частности показаниям пульсоксиметрии. При тяжёлой пневмонии и госпитальной пневмонии, особенно ВАП, необходим также мониторинг таких показателей, как частота дыхания, частота пульса, артериальное давление, кислотно-основное состояние, диурез, у детей первого полугодия жизни - масса тела.

Компьютерную томографию (КТ) используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика пневмонии у ребенка

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возраст ребёнка, поскольку в разные возрастные периоды патологические процессы в лёгких имеют свои особенности.

В грудном возрасте клиническая картина дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, не диагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития лёгких (долевая эмфизема), сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит а-антитрипсина. У детей второго-третьего годов жизни и в более старшем возрасте (до 6-7 лет) следует исключать синдром Картагенера; гемосидероз легких; неспецифический альвеолит; селективный дефицит IgA.

Дифференциальная диагностика в этом возрасте должна быть основана на использовании (помимо рентгенографии лёгких и анализа периферической крови) эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации а-антитрипсина, изучении иммунограммы крови и других исследованиях.

В любом возрасте необходимо исключать туберкулез лёгких. При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 сут (максимально - 7 сут) терапии, затяжном течении внебольничной пневмонии, устойчивости ее к проводимой терапии необходимо расширить план обследования как для выявления атипичных возбудителей (С. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). так и для диагностики других заболеваний лёгких.

У пациентов с тяжёлыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме лёгких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс (например, при системных заболеваниях соединительной ткани), а также поражение лёгких как последствие проводимой терапии (лекарственное поражение лёгких, лучевой пневмонитит.д.).

ilive.com.ua

Дифференциальная диагностика пневмонии

Туберкулез легких

Независимо от клинического варианта пневмонии и формы туберкулеза легких при проведении дифференциальной диагностики между этими заболеваниями необходимо, прежде всего, использовать общеизвестные методы диагностики туберкулеза легких как нозологической единицы.

Анализ данных анамнеза

Предполагать наличие у пациента туберкулеза позволяют следующие анамнестические данные:

• наличие туберкулеза в семье пациента;
• перенесенный больным ранее туберкулез любой локализации;
• выяснение течения заболевания. Острое начало и тяжелое течение наблюдаются при остром милиарном туберкулезе легких и казеозной пневмонии, при остальных формах туберкулеза начало заболевания обычно постепенное, нередко вообще незаметное. Острая долевая пневмония имеет острое начало, очаговая пневмония начинается постепенно, но продолжительность начального периода, конечно, значительно меньше, чем при туберкулезе легких;
• сведения о перенесенных ранее заболеваниях. Такие заболевания, как экссудативный плеврит, часто повторяющийся фибринозный (сухой) плеврит, длительный субфебрилитет неясного генеза и необъяснимое недомогание, потливость, похудание, длительный кашель (особенно, если больной не курит) с кровохарканьем могут быть проявлениями туберкулеза легких.

Анализ данных внешнего осмотра больных

О перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые неправильной формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, об имевшем когда-то место туберкулезе позвоночника - кифоз.

Быстро развивающиеся выраженная интоксикация и тяжелое состояние больного более характерны для долевой или тотальной пневмонии и не характерны для туберкулеза, за исключением острого милиарного туберкулеза и казеозной пневмонии.

Анализ физикальных данных, полученных при исследовании легких

К сожалению, не существует физикальных симптомов, абсолютно патогномоничныхдля туберкулеза легких. Такие данные, как изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры могут наблюдаться как при туберкулезе легких, так и при неспецифических заболеваниях легких, в том числе и при пневмонии.

Тем не менее, определенную диагностическую ценность могут иметь следующие особенности физикальных данных, характерные для туберкулеза легких:

• локализация патологических перкуторных и аускультативных феноменов преимущественно в верхних отделах легких (разумеется, это не абсолютное правило);
• скудость физикальных данных по сравнению с данными рентгенологического исследования (афоризм старых врачей «мало слышно, но много видно при туберкулезе легких и много слышно, но мало видно при нетуберкулезных пневмониях»). Конечно, эта закономерность не относится ко всем формам туберкулеза, но может наблюдаться при очаговом, милиарном туберкулезе, туберкуломе.

Постановка туберкулиновых проб

Постановка туберкулиновых проб (туберкулинодиагностика) основана на определении туберкулиновой аллергии - повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобакгериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ.

Наиболее часто применяется внутрикожнаяпроба Манту, при этом в кожу внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0.1 мл туберкулина. Результаты пробы оценивают через 72 ч, измеряя диаметр папулы с помощью прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы; реакция считается отрицательной при диаметре папулы от 0 до 1 мм, сомнительной - при диаметре 2-4 мм, положительной - при диаметре 5 мм и более, гиперергической - при диаметре 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более - у взрослых. К гиперергическим относятся также везикулярно-некротические реакции независимо от размера инфильтрата.

Положительная и особенно гиперергаческая туберкулиновая проба может свидетельствовать о наличии туберкулеза легких. Однако окончательный диагноз туберкулеза легких ставится только на основании комплексного клинического, лабораторного и рентгенологического обследования больного, при этом, конечно, учитываются и результаты туберкулиновых проб.

Микробиологическая диагностика туберкулеза

Определение микобактерий туберкулеза в мокроте, промывных водах бронхов, в плевральном экссудате является важнейшим методом диагностики туберкулеза. Используются классические микробиологические методы: бактериоскопия, культуральное исследование или посев, биологическая проба на чувствительных к туберкулезной инфекции лабораторных животных.

Анализ мокроты - один из основных и наиболее распространенных методов. Для повышения чувствительности метода используют метод флотации, при котором микобактерий извлекают из водной суспензии мокроты с помощью жидкостей с относительной плотностью, меньшей, чем у воды (ксилол, толуол, бензин, бензол). При этом частота обнаружения микобактерий увеличивается не менее, чем на 10% по сравнению с обычной микроскопией.

Мазки готовят из нативной мокроты. Окраску производят методом Циля-Нильсона. Микобактерий обнаруживаются в препарате в виде тонких прямых или слегка изогнутых ярко-красных палочек.

В последние годы стали применять метод люминесцентной микроскопии. В основе метода лежит способность липидов микобактерий воспринимать люминесцентные красители и затем светиться при облучении ультрафиолетовыми лучами. Микобактерий туберкулеза при люминесцентной микроскопии дают ярко-красное или люминесцентно-желтое свечение на зеленом фоне (в зависимости от типа красителя). Люминесцентная микроскопия значительно повышает эффективность бактериоскопического метода выявления микобактерий туберкулеза.

Метод посева (культуральный метод выявления микобактерий туберкулеза) - более чувствителен по сравнению с бактериоскопическим. Он выявляет микобактерий туберкулеза в мокроте при наличии в 1 л ее нескольких десятков жизнеспособных особей. Для культивирования микобактерий туберкулеза применяют различные питательные среды. В качестве стандартной среды для первичного выделения возбудителя экспертами ВОЗ рекомендуется среда Левенштейна-Йенсена (плотная яичная среда), на которой хороший рост микобактерий туберкулеза получают на 15-25 день после посева бактериоскопически положительного материала.

При посеве бактериоскопически отрицательного материала (мокроты) на плотные питательные среды средняя продолжительность роста микобактерий составляет 20-46 дней, однако, отдельные штаммы могут расти до 60-90 дней. Вот почему следует выдерживать посевы мокроты в термостате не менее 3 месяцев. Затем производится микроскопия мазка из выросших колоний, окрашенного по Цилю-Нильсену. Микобактерий туберкулеза обнаруживаются в виде ярко-красных или темно-красных палочек.

Биологическая проба - наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза. Она применяется при отрицательных результатах бактериоскопии и посева мокроты, но при сохраняющемся подозрении на туберкулез. Проба заключается во введении морской свинке специально обработанной мокроты больного. Затем свинку забивают через 3 месяца и при положительном результате биологической пробы находят морфологические признаки туберкулеза в органах и тканях. Во время вскрытия делают мазки-отпечатки из органов для бактериоскопических исследований. При отсутствии в органах макроскопических признаков туберкулеза производят посев, взятого из лимфоузлов, селезенки, печени, легких и специальным образом обработанного материала на плотные питательные среды.

Биологический метод в силу своей трудоемкости применяется сравнительно редко.

В диагностике туберкулеза легких ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования. Л. И. Дмитриева (1996) предлагает использовать их следующим образом:

• обязательный рентгенологический диагностический минимум (крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография);
• углубленное рентгенологическое исследование (рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях; рентгеноскопия; стандартная томография);
• дополнительное рентгенологическое исследование (различные способы рентгенографии и томографии, в том числе компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Характерные рентгенологические проявления отдельных форм туберкулеза легких представлены далее.

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких - клиническая форма, характеризующаяся ограниченным воспалительным процессом (размеры очагов около 10 мм) и малосимптомным клиническим течением. Основные клинические особенности очагового туберкулеза легких следующие:

• длительное хроническое волнообразное течение со сменой фаз обострения и затихания. Для острой пневмонии такое течение не характерно;
• отсутствие ярких клинических проявлений даже в фазе обострения, а тем более в фазе уплотнения; при пневмонии, как правило, симптом интоксикации выражен значительно, особенно при долевой пневмонии;
• характерно длительное покашливание без выделения или с выделением небольшого количества мокроты (даже если пациент не является курильщиком);
• прослушивание мелкопузырчатых хрипов в ограниченном участке легкого и, как правило, после покашливания;
• характерная рентгенологическая картина.

Рентгенологические проявления очагового туберкулеза легких можно разделить на три основные группы):

• свежие формы отличаются нерезко очерченными очагами различных форм и размеров, иногда сливающиеся на фоне выраженного лимфангита;
• подострые формы характеризуются более резко очерченными очагами в связи с выраженными продуктивными изменениями;
• фиброзно-индуративные изменения с преобладанием линейных тяжей над очаговыми тенями.

При обострении очагового туберкулеза вокруг старых очагов появляется зона перифокального воспаления и возможно развитие новых очагов на фоне плотных старых очагов.

Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких - это клиническая форма, характеризующаяся преимущественно экссудативным типом воспалительного процесса со склонностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции.

По величине туберкулезные инфильтраты бывают небольшие (диаметром от 1.5 до 3 см), средние (от 3 до 5 см) и крупные (более 5 см).

Клиническая симптоматика при инфильтративном туберкулезе легких определяется величиной очага поражения и фазой процесса.

Выделяют следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких:

• облаковидный вариант - характеризуется нежной, неинтенсивной гомогенной тенью с нечеткими контурами. При этом возможно быстрое формирование распада и свежей каверны;
• круглый вариант - проявляется округлой гомогенной слабоинтенсивной тенью с четкими контурами, диаметр тени более 10 мм;
• лобит - инфильтративный процесс поражает всю долю, тень негомогенная с наличием полостей распада;
• перисциссурит - обширный инфильтрат, локализующийся у междолевых щелей и нередко вызывающий развитие междолевого плеврита, при этом тень с одной стороны имеет четкий контур, с другой - очертания ее размыты;
• лобулярный вариант - характеризуется негомогенной тенью, образовавшейся вследствие слияния крупных и мелких очагов.

Дифференцировать инфильтративный туберкулез легких и острую пневмонию по клиническим признакам очень трудно, так как существует большое сходство клинических проявлений обоих этих заболеваний. Как правило, Инфильтративный туберкулез, как и острая пневмония, протекает с высокой температурой тела, выраженными симптомами интоксикации, физикальные данные также сходны. Однако, в отличие от пневмонии при инфильтративном туберкулезе гораздо чаще наблюдается кровохарканье. Очень редко туберкулезный инфильтрат протекает бессимптомно или малосимптомно. В постановке диагноза инфильтративного туберкулеза легких ведущую роль приобретает рентгенологическое исследование легких, резко положительная туберкулиновая проба, определение микобактерий в мокроте, отчетливый положительный эффект антитуберкулезной терапии.

Кроме того, следует учесть, что для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие инфильтративной тени, но и бронхогенного обсеменения в виде свежих очагов как в легком, в котором имеется инфильтрат, так и во втором легком. Довольно часто при туберкулезном инфильтрате имеется «дорожка», идущая от инфильтрата к корню легкого, обусловленная воспалительными перибронхиальными и периваскулярными изменениями (это хорошо видно на рентгенограммах). Наконец, следует учесть, что, несмотря на то, что туберкулезный инфильтрат может располагаться в любом участке легкого, все-таки наиболее часто он локализуется в области второго бронхолегочного сегмента и на передней рентгенограмме чаще всего выявляется в латеральной зоне подключичной области.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония является клинической формой туберкулеза легких, характеризующейся резко выраженным экссудативным воспалением всей доли легкого или большей части его, которое быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями («творожистый» распад) с последующим образованием каверн. Течение казеозной пневмонии тяжелое.

Милиарный туберкулез легких

Милиарный туберкулез легких - это диссеминация туберкулезного процесса с формированием мелких очагов (1-2 мм) с преимущественно продуктивной реакцией, хотя возможны и казеозно-некротические изменения. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39-40°С, синдром интоксикации выражен резко, больных беспокоят выраженная слабость, потливость (возможны изнуряющие ночные поты), анорексия, похудание, одышка, упорный сухой кашель. При перкуссии легких существенных изменений перкуторного звука нет, при аускультации легких может выслушиваться небольшое количество сухих хрипов в связи с развитием бронхиолита. Таким образом, существует определенное сходство в клинических проявлениях тяжело протекающей пневмонии и милиарного туберкулеза легких.

Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множества туберкулезных очагов. По течению различают острую, подострую и хроническую формы диссеминированного туберкулеза легких. Острая и подострая формы характеризуются тяжелым течением, у больных высокая температура тела, ознобы, ночные поты, очень выражен синдром интоксикации, беспокоит кашель, обычно сухой, реже - с выделением мокроты. Может развиваться выраженная одышка. При аускультации легких можно прослушать мелкопузырчатые хрипы, крепитация в верхних и средних отделах. Основным методом диагностики является рентгенологический.

При остром диссеминированном туберкулезе в легких определяются очаговые тени, равномерно распределяющиеся от верхушек до диафрагмы - картина густой диссеминации мелких и средних по величине мягких очагов.

При подостром диссеминированном туберкулезе характерно появление более крупных мягких очагов, сливающихся между собой. Очаги имеют склонность к распаду, быстрому образованию каверн.

Хронический диссеминированный туберкулез легких развивается обычно незаметно, клиническое течение его длительное, периодические диссеминации процесса в легких могут не давать четкой клинической картины или протекать под видом пневмонии, обострения хронического бронхита. Нередко развивается фибринозный или экссудативный плеврит. Физикальные данные при хроническом диссеминированном туберкулезе легких скудные: можно выявить укорочение перкуторного звука, преимущественно в верхних отделах легких, под участками притупления можно выслушать жесткое везикулярное дыхание, иногда мелкопузырчатые или единичные сухие хрипы (в связи с поражением бронхов). Хронический диссеминированный туберкулез легких, как острый, так и подострый, может осложняться распадом и образованием каверны. В этом случае характерна тетрада признаков: кашель с отделением мокроты, кровохарканье, влажные хрипы, микобактерии туберкулеза в мокроте.

Прогрессирование процесса при хроническом диссеминированном туберкулезе легких приводит к усиленному развитию фиброза и цирроза легких.

Таким образом, диссеминированный туберкулез легких достаточно сложно отличить от пневмонии. Решающая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому методу исследования.

Главными рентгенологическими признаками диссеминированного туберкулеза легких являются (Μ. Η. Ломако, 1978):

• двусторонностъ поражения;
• полиморфизм очаговых теней;
• чередование четко очерченных очагов со свежими, плохо контурируемыми очагами;
• локализация очагов в верхних заднекостальных отделах (1-2 сегменты);
• различный размер очагов в различных отделах легких: в верхних отделах очаги более крупные, с четкими контурами и даже наличием известковых включений; в нижних отделах очаги меньших размеров с более расплывчатыми контурами;
• симметричное расположение очагов в обоих легких при остром, асимметричное - при хроническом диссеминированном туберкулезе легких;
• появление полостей распада при прогрессировании процесса;
• прогрессирующее развитие фиброза и цирроза.

Дифференциальная диагностика пневмонии, туберкуломы легких, кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких несложна в связи с тем, что названные формы туберкулеза имеют четкие рентгенологические проявления.

Туберкулома - это изолированный и инкапсулированный соединительной тканью творожисто-некротический очаг округлой формы более 1 см в диаметре.

В рентгенологическом отображении туберкулома выглядит как четко очерченное образование однородной или неоднородной структуры на фоне интактного легкого. Локализуется она преимущественно в 1-2, 6 сегментах. Форма ее округлая, края ровные. Большей частью туберкулома имеет однородную структуру. Однако в ряде случаев структура ее неоднородна, что обусловлено кальцинатами, очагами просветления, фиброзными изменениями.

Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком, не характерным для пневмонии, является наличие при туберкуломе двойной дорожки, которая идет от туберкуломы к корню легкого. Эта дорожка обусловлена уплотненной перибронхиальной и периваскулярной инфильтрацией. Нередко вокруг туберкуломы выявляется капсула. В легочной ткани вокруг туберкуломы могут обнаруживаться очаговые тени. В период обострения туберкулезного процесса рентгенологическое изображение туберкуломы менее четкое, чем в фазе ремиссии, может наметиться даже очаг распада. При прогрессирующем течении туберкуломы, при развитии сообщения между ней и дренирующим бронхом, в мокроте могут появляться микобактерии туберкулеза.

Туберкулому порой трудно отличить от периферического рака легкого. Наиболее достоверным методом диагностики туберкуломы является бронхоскопия с биопсией с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием.

Экссудативный плеврит

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии с экссудативным плевритом обусловлена определенным сходством симптоматики обоих заболеваний - наличием одышки, симптомов интоксикации, повышением температуры тела, тупым перкуторным звуком на стороне поражения. Основными отличительными признаками являются следующие:

• значительно более выраженное отставание в дыхании соответствующей половины грудной клетки при экссудативном плеврите, чем при пневмонии;
• большая интенсивность тупого звука при перкуссии при экссудативном плеврите, чем при долевой пневмонии. Тупость перкуторного звука при экссудативном плеврите считается абсолютной («бедренной»), она значительно нарастает книзу, при перкуссии палец-плессиметр как бы ощущает сопротивление. При пневмонии интенсивность перкуторного звука меньшая;
• отсутствие аускультативных феноменов над зоной тупости (отсутствуют везикулярное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, бронхофония);
• интенсивное плотное гомогенное затемнение с верхней косой границей при рентгенологическом исследовании легких, смещение средостения в здоровую сторону;
• обнаружение жидкости в полости плевры с помощью ультразвукового исследования и плевральной пункции.

Инфаркт легкого

Инфаркт легкого возникает вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Основными признаками, отличающими его от пневмонии, являются:

• появление в начале заболевания интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем - повышение температуры тела; при долевой пневмонии взаимоотношения боли и повышения температуры тела обратные: как правило, наблюдаются внезапное повышение температуры тела, озноб; после этого появляется боль в грудной клетке, иногда при пневмонии возможно одновременное повышение температуры тела и боли в груди;
• отсутствие выраженной интоксикации в начале тромбоэмболии легочной артерии;
• кровохарканье - частый признак инфаркта легкого, однако, это может наблюдаться и при пневмонии, но при инфаркте легкого выделяется почти чистая алая кровь, а при пневмонии откашливается мокрота слизисто-гнойная с примесью крови (или «ржавая мокрота»);
• меньшая площадь поражения легкого (как правило, меньше величины доли) в отличие, например, от долевого поражения при пневмококковой пневмонии;
• резкое снижение накопления изотопа в зоне инфаркта (в связи с резким нарушением капиллярного кровотока) при радиоизотопном сканировании легких;
• характерные изменения ЭКГ, внезапно появляющиеся - отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия (высокий остроконечный зубец Рво II и III стандартных отведениях, в отведении aVF), поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке правым желудочком вперед (появление глубокого зубца 5 во всех грудных отведениях). Указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться также при острой долевой пневмонии, однако они значительно менее выражены и наблюдаются реже;
• наличие тромбофлебита вен нижних конечностей;
• характерные рентгенологические изменения - выбухание конуса a.pulmonalis, очаг затемнения имеет форму полосы, реже - треугольника с верхушкой, направленной к корню легкого.

Рак легких

Рак легких - распространенное заболевание. С 1985 по 2000 год число больных раком легкого возрастет на 44%, а смертность - на 34.4%. Для диагностики рака легкого используются следующие методы.

Анализ данных анамнеза

Раком легких чаще болеют мужчины, особенно в возрасте старше 50 лет. Как правило, они длительно злоупотребляют курением. У многих больных есть профессиональные вредности, способствующие развитию рака легких: работа с канцерогенными химическими веществами, соединениями никеля, кобальта, хрома, оксидами железа, соединениями серы, радиоактивными веществами, асбестом, радоном и др. Большое значение в диагностике рака легкого имеет появление таких симптомов как упорный кашель, изменение тембра голоса, появление крови в мокроте, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, похудание, боли в грудной клетке. Значение этих анамнестических данных еще более возрастает, если они сочетаются с впервые выявленной при рентгенологическом исследовании деформацией или нечеткостью корня легких.

Рентгенологическое исследование легких

Периферический рак легкого развивается из эпителия мелких бронхов или из эпителия альвеол и может располагаться в любом участке (сегменте) легкого. Однако наиболее часто он локализуется в передних сегментах верхних долей легких.

Рентгенологические проявления периферического рака во многом зависят от размеров опухоли. Рентгенологические признаки периферического рака легкого можно охарактеризовать следующим образом:

• опухоль небольшого размера (до 1-2 см в диаметре), как правило, проявляется очагом затемнения неправильной округлой, полигональной формы; рак средних и больших размеров имеет более правильную шаровидную форму;
• интенсивность тени раковой опухоли зависит от ее размеров. При диаметре узла до 2 см тень имеет небольшую интенсивность, при большем диаметре опухоли интенсивность ее значительно увеличивается;
• очень часто тень опухоли имеет негомогенный характер, что обусловлено неравномерным ростом опухоли, наличием в ней нескольких опухолевых узелков. Это особенно хорошо заметно при опухолях больших размеров;
• контуры опухолевого затемнения зависят от фазы развития опухоли. Опухоль размером до 2 см имеет неправильную полигональную форму и нечеткие контуры. При размерах опухоли до 2.5-3 см затемнение имеет шаровидную форму, контуры становятся лучистыми. При размерах 3-3.5 см в диаметре контуры опухоли становятся более четкими, однако, при дальнейшем росте периферического рака четкость контуров исчезает, хорошо видна бугристость опухоли, иногда в ней определяются полости распада;
• характерным является симптом Риглера - наличие вырезки по контуру опухоли, что обусловлено неравномерным ростом рака;
• довольно часто при периферическом раке легкого видна «дорожка» к корню легкого, обусловленная лимфангиитом, перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли;
• рентгенологическое исследование в динамике выявляет прогрессирующий рост опухоли. По данным В. А. Нормантович (1998) у 37% пациентов удвоение опухоли происходит в течение 17-80 дней; у 43% больных - 81-160 дней, в 20% случаев - 161-256 дней;
• в далеко зашедших случаях опухоль сдавливает соответствующий бронх, и развивается ателектаз доли легкого.

Более детально рентгенологические признаки рака и сдавление бронха выявляются с помощью рентгенотомографии и компьютерной томографии легкого.

При дифференциальной диагностике острой пневмонии и периферического рака легкого необходимо принимать во внимание следующие обстоятельства:

• при острой пневмонии под влиянием рациональной антибактериальной терапии довольно быстро появляется положительная динамика - уменьшение выраженности и затем полное исчезновение очага затемнения; при раке подобной динамики не наблюдается;
• для острой пневмонии характерен положительный симптом Флейшнера - хорошая видимость мелких бронхов на фоне затемнения; этот признак не наблюдается при раке легкого;

Центральный рак верхнедолевого и среднедолевого бронхов проявляется затемнением всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого. При рентгенотомографии определяется симптом культи долевого бронха. Рак главного бронха характеризуется различной выраженностью его стенозирования вплоть до полного стеноза с развитием ателектаза всей доли легкого. Стенозирование крупных бронхов хорошо выявляется при рентгенотомографии и компьютерной томографии.

Важным методом диагностики является бронхографическое исследование, выявляющее обрыв («ампутацию») бронха при перекрытии опухолью его просвета.

Бронхоскопия

Бронхоскопия с множественной биопсией слизистой оболочки бронхов имеет огромное значение в диагностике рака легкого. Во время бронхоскопии можно выявить прямые признаки раха легкого: эндобронхиальный, эндофитный или экзофитный рост опухоли, инфильтративные изменения стенки бронха. Опухоль, растущая перибронхиально, проявляется косвенными признаками: выпячиванием, ригидностью стенки бронха, рыхлостью слизистой оболочки, неотчетливостью рисунка хрящевых колец долевых и сегментарных бронхов. Наряду с биопсией слизистой оболочки бронха производится смыв бронха с последующим цитологическим исследованием смыва.

В 1982 г Kinsley и соавт. описали метод фибробронхоскопии с одновременным ультрафиолетовым облучением слизистой оболочки бронхов. Метод основан на том, что клетки бронхогенного рака обладают свойством избирательно накапливать дериват гематопорфирина по сравнению со здоровыми тканями и затем флюоресцировать в ультрафиолетовых лучах. При использовании этой методики фибробронхоскоп снабжается специальным источником ультрафиолетового облучения, световодом, фильтром и усилителем сфокусированного изображения.

В ряде случаев при бронхоскопии производится трансбронхиальная пункционная биопсия подозрительного в плане метастазирования лимфатического узла.

Цитологическое исследование мокроты

Необходимо исследование мокроты на раковые клетки производить не менее 5 раз. Раковые клетки удается обнаружить в мокроте у 50-85% больных центральным и у 30-60% больных периферическим раком легких.

Цитологическое исследование плеврального экссудата

Появление экссудативного плеврита при раке легкого свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Плевральная жидкость в этом случае часто имеет геморрагический характер, при цитологическом ее исследовании обнаруживаются опухолевые клетки.

Пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов

Пальпируемые периферические лимфоузлы (шейные, подмышечные и др.) свидетельствуют о метастазировании рака легкого. Пункционная биопсия этих лимфоузлов дает верификацию метастазирования рака у 60-70% больных.

Иммунологические методы диагностики

Иммунологические методы диагностики рака пока еще не получили широкого клинического применения. Однако согласно литературным данным в комплексной диагностике рака легкого может иметь определенное диагностическое значение обнаружение в крови опухолевых маркеров: раково-эмбрионального антигена, тканевого полипептидного антигена, липидсвязанных сиаловых кислот. Следует учесть неспецифичность этих опухолевых маркеров, они могут обнаруживаться в крови при раке других органов (печени, желудка и др.).

Трансторакальная пункция

Трансторакальная пункция проводится под рентгенотелевизионным контролем и является основным методом верификации диагноза периферического рака, подтверждая диагноз в 65-70% случаев.

Острый аппендицит

Необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и пневмонии возникает при локализации ее в нижней доле правого легкого. Чаще это наблюдается у детей. Правосторонняя нижнедолевая пневмония часто сопровождается болями и напряжением мышц правой половины живота, в том числе в правой подвздошной области.

Основные дифференциально-диагностические различия правосторонней нижнедолевой пневмонии и острого аппендицита следующие:

• при пневмонии боль в правой подвздошной области не увеличивается при продвижении руки вглубь при пальпации живота; при остром аппендиците - боль резко усиливается, одновременно возрастает и напряжение мышц живота;
• при пневмонии боли усиливаются при дыхании, при остром аппендиците эта связь не характерна или мало выражена; однако при кашле боль в животе усиливается как при пневмонии, так и при остром аппендиците;
• при остром аппендиците температура в прямой кишке значительно выше температуры в подмышечной области (разница превышает ГС), при острой пневмонии такой закономерности нет;
• тщательная перкуссия и аускультация, рентгенологическое исследование легких выявляют симптоматику острой пневмонии в нижней доле правого легкого, что служит основным критерием дифференциальной диагностики.

Кардиогенный отек легких

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии и кардиогенного отека легких («застойного легкого») объясняется наличием сходной симптоматики: кашля с мокротой (иногда с примесью крови), одышки, крепитации и мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких. Дифференциально-диагностическими отличиями служат следующие обстоятельства:

• наличие у больных с «застойными легкими» симптоматики декомпенсированных кардиальных заболеваний (пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, тяжелая артериальная гипертензия, диффузный миокардит, экссудативный перикардит и др.);
• при «застойных легких», как правило, обнаруживается увеличение размеров сердца, чаще выявляется мерцательная аритмия, наблюдаются эпизоды сердечной астмы и отека легких (клиника этих состояний описана в гл. «Острая недостаточность кровообращения»);
• отек легких практически всегда протекает как двусторонний процесс, при аускультации легких выслушиваются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обеих легких;
• рентгенологические изменения в легких при застойных явлениях зависят от степени выраженности застойного процесса. На этапе интерстициального отека выявляются усиление и деформация легочного рисунка, благодаря теням продольных проекций переполненных мелких сосудов. При дальнейшем прогрессировании застойных явлений и заполнении транссудатом альвеол появляются двусторонние затемнения (часто округлой формы) без четких границ преимущественно в медиальных участках средних и нижних полей. При значительно выраженном застое определяется увеличение корней легких - они приобретают форму бабочки;
• застой в легких развивается, как правило, на фоне других клинических проявлений недостаточности кровообращения (выраженных периферических отеков, асцита, увеличенной болезненной печени);
• при отсутствии сопутствующей пневмонии застой в легких не сопровождается выраженными лабораторными признаками воспаления;
• изменения рентгенограммы застойного характера значительно уменьшаются и могут даже полностью исчезнуть после успешного лечения сердечной недостаточности;
• иногда в мокроте больных с застойными явлениями в легких обнаруживаются клетки альвеолярного эпителия, протоплазма которых содержит в избытке фагоцитированные зерна деривата гемоглобина - гемосидерина.

Указанные выше признаки позволяют отличить пневмонию от застойных явлений в легких. Однако следует учесть, что пневмония может развиться на фоне застойных явлений в легких. В этом случае рентгенологически выявляется асимметричное затемнение чаще всего в нижней доле правого легкого, и появляются лабораторные признаки воспалительного процесса.

Пневмониты при системных васкулитах и диффузных болезнях соединительной ткани

При системных васкулитах и диффузных болезнях соединительной ткани могут наблюдаться очаговые затемнения в нижних отделах легких или перибронхиальная, периваскулярная инфильтрация, усиление легочного рисунка. При дифференциальной диагностике с пневмонией следует обратит внимание на характерные клинические проявления системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани (системность поражения, суставной синдром, как правило, вовлечение почек в патологический процесс, кожные эритематозные, геморрагические сыпи и др.), соответствующие лабораторные проявления, неэффективность антибактериальной терапии и положительный эффект от лечения глюкокортикостероидами.

Этиологический диагноз

В настоящее время проблема своевременной и успешной этиологической диагностики стала чрезвычайно актуальной. Точный этиологический диагноз является залогом правильного и успешного лечения пневмонии.

Основными методами установления этиологического диагноза пневмонии являются:

• Тщательный анализ клинических, рентгенологических и лабораторных особенностей пневмонии в зависимости от ее этиологии.
• Микробиологическое исследование мокроты, иногда бронхиального смыва, плеврального выпота с количественной оценкой содержания микрофлоры. Мокроту следует собирать в стерильную посуду после предварительного полоскания полости рта. Для повышения результативности исследования целесообразно вначале произвести обработку мокроты по методу Мульдера. Для этого берут гнойный кусочек мокроты и тщательно промывают в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида последовательно в трех чашках Петри по 1 минуте в каждой. Это способствует удалению с поверхности комочка мокроты слизи, содержащей микрофлору верхних дыхательных путей и полости рта. Целесообразно брать не менее трех комочков из разных частей мокроты. После этого производят посев мокроты на элективные биологические среды. Производится также подсчет количества микробных тел в 1 мл мокроты.

Возбудителями пневмонии у данного больного считаются те микроорганизмы, которые высеваются из мокроты в количестве 1 000 000 и более микробных тел в 1 мл.

Одновременно с посевом мокроты на элективные биологические среды делают мазки мокроты с последующим выполнением бактериоскопии. Один мазок окрашивают по методу Романовского-Гимза для цитологического анализа (определяют вид и количество лейкоцитов, наличие бронхиального, альвеолярного эпителия, эритроцитов, атипичных клеток и та). Второй мазок окрашивают по Граму и оценивают обилие микрофлоры, наличие грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, внути- или внеклеточную их локализацию. Но предварительно следует установить принадлежность препаратов к мокроте, а не к слизистой полости рта. Критериями принадлежности к мокроте препаратов, окрашенных по Граму, являются:

• количество эпителиальных клеток, основным источником которых является ротоглотка, менее 10 на общее количество подсчитанных клеток;
• преобладание нейтрофильных лейкоцитов над эпителиальными клетками;
• преобладание микроорганизмов одного морфологического типа. Бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, позволяет ориентировочно предполагать возбудителя пневмонии. Так, при обнаружении грамположительных диплококков следует думать о пневмококке; цепочки грамположительных кокков характерны для стрептококка, грозди грамположительных кокков - для стафилококка; короткие грамотрицательные палочки - для гемофильной палочки; кроме того, к грамотрицательным микроорганизмам относятся моракселла, нейссерия, клебсиелла, кишечная палочка.

Иммунологические исследования. К иммунологическим методам, позволяющим верифицировать возбудителя пневмонии, относятся выявление бактериальных агентов с помощью иммунных сывороток в реакции встречного иммуноэлектрофореза; определение титров специфических антител (с помощью иммуноферментного анализа, реакции непрямой гемагглютинации, реакции связывания комплемента). Роль определения специфических антител в сыворотке крови особенно возрастает при использовании метода парных сывороток (значительное повышение титра антител при повторном исследовании через 10-14 дней по сравнению с титрами, полученными в начале заболевания).

ilive.com.ua

Вирусная пневмония - причины, симптомы, диагностика и лечение

Вирусная пневмония – это воспаление легочной ткани, вызванное вирусами. Она часто возникает у детей, у взрослых имеет смешанный характер – вирусно-бактериальный. Вирус негативно сказывается на иммунной системе, из-за этого к вирусу может присоединиться инфекция бактериального характера. Опасной такая пневмония является для детей младшего возраста, пожилых людей, и тех, кто страдает патологией легких. Что делать в данной ситуации? Какие симптомы вирусной пневмонии? Какое лечение является эффективным?

Симптомы вирусной пневмонии

Признаки похожи на респираторную вирусную инфекцию или грипп:

1. Повышается температура тела.

2. Появление непродуктивного кашля.

3. Возникает боль в области грудной клетки.

4. Может появиться насморк и сильно першит в горле.

5. Возникает боль в области мышц.

6. Очень сильная головная боль, одышка, человека знобит.

7. У человека возникает рвота, тошнота и диарея, это говорит об общей интоксикации в организме.

Спустя 3 дня кашель увлажняется, может отходить мокрота с кровью.

Все признаки заболевания развиваются в зависимости от периода заболевания. Впервые дни болезни она протекает тяжело, при этом ломит тело, возникает токсикоз, сильная головная боль, мышечная боль, озноб, краснеют глаза. В грудной клетке может возникать боль, одышка, при которой синеет лицо и кончики пальцев, кашель сначала сухой, затем может быть влажным, мокрота выделяется с кровью. В легких прослушиваются влажные хрипы.

Причины вирусной пневмонии

Из-за того, что в легкие попадают вирусы, развивается данное заболевание, заразиться им можно воздушно-капельным путем, когда человек его вдыхает. Чаще всего возбудителем вирусной пневмонии у детей является аденовирус, респираторно-синцитиальный, вирус гриппа или парагриппа. Также вирус кори может стать причиной пневмонии, особенно у детей, которые очень слабы. У взрослых пневмония возникает из-за двух вирусов гриппа – А и В, вируса ветряной оспы. У тех, кто имеет проблемы с иммунной системой, из-за того, что попадает цитомегаловирус или вирус герпеса развивается тяжелая форма пневмонии.

Диагностика вирусной пневмонии

Чаще всего диагноз ставят на основании осмотра, который говорит о дыхательной недостаточности и ослаблении в дыхательной системе. Обязательно проводится рентген. На нем могут обнаружить затемнение и диффузный инфильтрат.

Общий анализ крови показывает умеренной повышение лейкоцитов, может быть и наоборот снижение. Всегда в данной ситуации повышена СОЭ.
Диагноз подтверждается на основе взятия слизи в зеве, носоглотки, носа, также тогда, когда нарастают титры антител в крови к определенным типам вирусов.

Для постановки диагноза вирусная пневмония нужно обратить внимание на такие факторы:

1. Учитывать эпидемиологическую обстановку по поводу гриппа и других острых респираторных заболеваний.

2. Обратить внимание на симптомы гриппа и другие острые респираторные заболевания.

3. На рентгене видны изменения в легких.

4. Вирус обнаруживается в слизи носа, зева и носоглотки.

5. Титры антител в крови нарастают до 4-х раз.

Лечение вирусной пневмонии

Проводится оно в стационарных условиях, для этого применяют антибиотики, также ингаляции кислорода, дезинтоксикационную терапию. При вирусной пневмонии не назначаются противовирусные препараты, только в тяжелых и серьезных случаях. Если пневмония возникла из-за вируса герпеса или ветряной оспы, назначается ацикловир. Вирусная пневмония может быть осложнением гриппа, потому лучше всего в профилактических целях ежегодно вакцинироваться.

Вирусная пневмония гриппозного характера

Заболевание остро начинается, при этом стремительно может повышаться температура тела, возникает озноб, может быть интоксикация, при этом возникает сильная головная боль, ломит в костях, появляется боль в мышцах, отсутствует аппетит, рвота и тошнота. Может присутствовать приступообразный кашель, в дальнейшем появляется слизистая мокрота с кровью. Часто возникает бронхоспазм.

Рентген легких показывает поражение и усиленный сосудистый рисунок. Когда развивается вирусно-бактериальная пневмония, могут поражаться легкие.

Особой формой пневмонии является геморрагическая. Она тяжело протекает и резко выражены симптомы интоксикации. При этом кашель сразу с кровянистой мокротой, затем ее количество резко увеличивается. При этом повышается температура тела, цианоз, возникает одышка. В следующие дни может развиться дыхательная недостаточность, отекают легкие, все это заканчивается гипоксической комой и смертью.

Пневмонии вызваны разными вирусами

1. Парагриппом.

2. Аденовирусами.

3. Респираторно-синцитиальным вирусом.

Симптомы похожи на гриппозную пневмонию, но данной форме пневмонии лихорадка намного меньше, может быть трахеит, медленный воспалительный процесс в легких.

При аденовирусной пневмонии возникает катаральный трахеобронхит, длительный кашель, кровохарканье, ринофарингит, стойкая лихорадка, увеличиваются лимфатические узлы на шее, также может возникать конъюнктивит. При аденовирусе пневмония имеет вирусно-бактериальный характер.

Если пневмония вызвана с помощью респираторно-синцитиального вируса, может повышаться температура тела до 10 дней, возникает боль в области грудной клетки, в участках легких могут возникать влажные и сухие хрипы, вирусная пневмония имеет симптоматику ринофарингита.

Чем отличается вирусная пневмония от обычной?

Отсутствует гнойная мокрота, лихорадка и интоксикация. Болезнь может поражать альвеол, с помощью которых происходит газообмен, из-за этого происходят нарушения в насыщении крови, тканям не хватает кислорода.

Итак, вирусная пневмония является серьезным заболеванием, которое нужно немедленно лечить, потому что оно может быть довольно опасным. Чтобы от него уберечься, нужно не забывать за профилактические меры, обязательно следить за своим образом жизни, рационально питаться, как можно больше гулять на свежем воздухе. В случаи эпидемии избегать общественных мест.

Пневмонией называют воспаление легких. Это острое инфекционное заболевание, которое может иметь разную природу: бактериальную, вирусную, грибковую, аспирационную. Наиболее часто болезнь вызывает бактерия пневмококк.

Главный симптом пневмонии – удушье на фоне высокой температуры тела. При вдохе человек чувствует боль в груди, кашляет с обильным выделением гнойной мокроты, истекает потом, его знобит. У пожилых людей, лежачих больных, при поражении незначительной части легких клиническая картина может быть стертая.

Чтобы поставить диагноз, нужно обратиться к врачу терапевту (педиатру) или пульмонологу. Диагностика пневмонии включает в себя рентген грудной клетки, исследование мокроты, анализ крови. В догоспитальный период проводится сбор жалоб и аускультация – выслушивание легких фонендоскопом для определения шумов и хрипов.

По каким симптомам можно распознать пневмонию?

Самым первым основанием подозревать воспаление легких является характерная для болезни клиническая картина. Распознавать пневмонию позволяют следующие симптомы:

• озноб и повышенное потоотделение;
• жар, температура тела 38-40 градусов;
• удушающий кашель;
• затрудненное дыхание, особенно вдох;
• боль в груди;
• отделение при кашле мокроты желтого, зеленого, розового, красно-бурого цвета;
• побледнение губ, ногтей, пальцев – симптом кислородного голодания;
• одышка;
• ломота в теле;
• усталость, потеря аппетита.

Внимание! Воспаление легких можно вылечить, если своевременно обратиться в больницу. Обнаружив симптомы пневмонии, следует вызвать врача на дом или позвонить в скорую помощь. Заболевание быстро прогрессирует. По статистике, более 50% случаев смерти от пневмонии приходится на тех, кто занимался самолечением или не смог своевременно распознать болезнь. Нередко диагноз «пневмония» устанавливает уже судмедэксперт.

Картина болезни у взрослых, пожилых и детей

Проявления пневмонии могут быть нетипичными. Иногда заболевание протекает практически бессимптомно, без высокой температуры и изнурительного кашля. Однако неизменно присутствуют 3 признака:

• немотированная слабость, сонливость;
• легкий жар – температура 37-37,5;
• сильное потоотделение во время сна.

Скрытый воспалительный процесс характерен для людей с ослабленным иммунитетом, лежачих больных, новорожденных детей и пожилых лиц старше 65 лет. Пожилой человек также может жаловаться на спутанность сознания. В среднем, дети до 5 лет и старики болеют пневмонией в 2-3 раза чаще, чем взрослый человек в расцвете сил. Диагностировать болезнь у них сложнее.

Диагностика

Наиболее часто воспалению легких предшествует заболевание верхних дыхательных путей – ОРЗ, простуда, грипп, трахеит и другие. Одна болезнь плавно перетекает в другую, и даже врачу не всегда удается «словить» этот момент. Поэтому важно повторно прийти на консультацию, если лечение простудного заболевания не помогает, и улучшений нет. Для диагностики пневмонии первично проводят следующие мероприятия.

1. Сбор анамнеза. Пациент опрашивается на предмет жалоб, продолжительности болезни, наличие сопутствующих заболеваний, принимаемом лечении. Врач задает ряд вопросов. «Начинаете ли вы часто дышать или задыхаетесь, когда отдыхаете? Когда впервые появился кашель, и как он изменился со временем? Откашливаете ли вы желтую, розовую или зеленую мокроту? При вдохе или выдохе ощущаете или нет боль в области груди?».

2. Выслушивание легких. Следующим шагом проводится аускультация. Врач просит оголить верхнюю часть тела и правильно, глубоко дышать. С помощью фонендоскопа он будет слушать, как раскрываются легкие, и какой при этом получается звук. При подозрении на пневмонию выслушивание проводится особенно тщательно, обязательно спереди и сзади. Врач может постукивать по спине, засекать секундомером время вдоха и выдоха. На воспаление легких указывает поверхностное бронхиальное дыхание и отставание пораженной стороны. Кроме того, отчетливо слышны мелкопузырчатые хрипы, шумы, скрежет. Простукивание позволяет примерно определять зону поражения – непосредственно над ней отзвук короткий, глухой.

3. Диагностическое исследование. Чтобы подтвердить диагноз и установить причину воспаления легких, врач назначит ряд анализов. Выявление пневмонии может включать в себя разный набор тестов.

Основные методы

Наиболее доступным и достоверным способом диагностировать пневмонию является проведение рентгенографии грудной клетки или флюорографии, если пациент старше 15 лет. Снимок позволяет увидеть очаги воспаления, которые называют «затемнениями». На деле они представляют собой белые пятна, потому как изображение – это негатив. Диагностика проводится в комплексе с лабораторно-инструментальными исследованиями, что позволяет отличать воспаление легких от схожих по симптоматике болезней. Стандартный набор анализов, необходимый для постановки диагноза включает в себя:

• рентген грудной клетки (флюорография);
• лабораторный анализ мокроты;
• общий анализ крови.

На пневмонию указывают очаговые затемнения на снимке. При этом также наблюдается деформация и усиление сосудисто-легочного рисунка. Пятна могут иметь разный диаметр: до 3 мм считаются мелкоочаговыми, 4-7 мм – среднеочаговыми, 8-12 – крупноочаговыми. Если воспалением легких болеет ребенок, то вовлекаются нижние отделы, а размер затемнений составляет 1-2 мм.

Кровь при пневмонии имеет следующие отклонения от нормы: повышается количество лейкоцитов, СОЭ, нейтрофилов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Мокрота имеет воспалительный характер – в ней появляются лейкоциты. В выделениях обнаруживаются спирали Куршмана, эпителиальные клетки, элементы крови, кристаллы Шарко-Лейдена, альвеолярные макрофаги. Посев мокроты на питательные среды позволяет выявить возбудителя и правильно выбрать антибиотик для лечения.

Внимание! При воспалении легких рентген делают как минимум дважды: при поступлении в больницу и при выписке.

Дополнительные методы

При подозрении на осложнения пневмонии (абсцесс, отек легких, плеврит, обструкция и другие) назначаются дополнительные анализы и исследования. Кроме того, они необходимы, если нужно провести дифференциальный анализ. Пневмония имеет схожие клинические проявления с рядом других заболеваний дыхательной системы. Важно исключить туберкулез и раковые опухоли.

1. КТ, МРТ (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Оба исследования дают объемное изображение легких и других органов. Это позволяет обнаруживать различные осложнения, новообразования, инородные предметы. При КТ используются рентген лучи, которые более эффективны для диф-диагностики туберкулеза. При МРТ сканирование электромагнитное, и лучше показывает состояние мягких тканей, сосудов, суставов. Его могут назначить для дифференциации пневмонии и опухоли.

2. Бронхоскопия. Эндоскопический метод исследования, позволяющий узнавать о наличии опухолей, воспалений, инородных тел в бронхолегочной системе.

3. Микроскопия мазков мокроты. При подозрении на атипичного возбудителя или туберкулез, мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Чтобы дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, окраску проводят по Грамму.

4. Биохимический анализ крови, УЗИ сердца. Назначаются для исключения осложнений со стороны других органов.
В заключение, диагноз «воспаление легких» должен основываться на результатах рентгенологического и лабораторно-инструментального исследования.

Имеет значение установление этиологии заболевания. Пневмония бывает пневмококковая, стрептококковая, стафилококковая, вирусная, аспирационная (наиболее часто при проглатывании инородных тел детьми, попадании рвотных масс в дыхательные пути).

Диагностика также позволяет выявлять степень и характер поражения легких: очаговая, крупозная, долевая, сегментарная пневмония. Лечение назначается соответственно типу воспаления. Зачастую требуется госпитализация пациента. Антибиотики при таком диагнозе вводятся внутривенно либо внутримышечно. Домашний режим лечения возможен, если диагностирована начальная стадия воспаления, и человек берет всю ответственность за здоровье на себя.