Первичная хирургическая обработка ран. Виды швов. Раны. Первичная хирургическая обработка. Дренирование ран Что такое пхо в хирургии

Рана – повреждение любой глубины и площади, при котором нарушается целостность механических и биологических барьеров тела человека, отграничивающих его от окружающей среды. В лечебные учреждения поступают пациенты с повреждениями, которые могут вызвать факторы различной природы. В ответ на их воздействие в организме развиваются местные (изменения непосредственно в зоне ранения), регионарные (рефлекторные, сосудистые) и общие реакции.

Классификация

В клинической практике раны классифицируют с учетом целого ряда признаков:

• происхождение ( , операционные, боевые);
• локализация повреждения (раны шеи, головы, груди, живота, конечностей);
• количество повреждений (одиночные, множественные);
• морфологические особенности (резаные, рубленные, колотые, ушибленные, скальпированные, укушенные, смешанные);
• протяженность и отношение к полостям тела (проникающие и непроникающие, слепые, касательные);
• вид травмированных тканей (мягкие ткани, кость, с повреждением кровеносных сосудов и нервных стволов, внутренних органов).

В отдельную группу выделяют огнестрельные ранения, которые отличаются особой тяжестью течения раневого процесса в результате воздействия на ткани значительной кинетической энергии и ударной волны. Для них характерно:

• наличие раневого канала (дефект тканей различной протяженности и направления с проникновением в полости тела или без него, с возможным образованием слепых «карманов»);
• формирование зоны первичного травматического некроза (участок нежизнеспособных тканей, которые являются благоприятной средой для развития раневой инфекции);
• образование зоны вторичного некроза (ткани в этой зоне повреждены, но их жизнедеятельность может быть восстановлена).

Все раны, независимо от происхождения, считаются загрязненными микроорганизмами. В то же время следует различать первичное микробное обсеменение в момент травмы и вторичное, наступающее в процессе лечения. Инфицированию раны способствуют следующие факторы:

• наличие в ней сгустков крови, инородных тел, некротических тканей;
• травматизация тканей при иммобилизации;
• нарушение микроциркуляции;
• ослабление иммунитета;
• множественные повреждения;
• тяжелые соматические заболевания;

Если иммунная защита организма ослаблена и не способна справиться с патогенными микробами, то рана становится инфицированной.

Фазы раневого процесса

В течении раневого процесса выделяют 3 фазы, планомерно сменяющие одна другую.

Первая фаза имеет в основе воспалительный процесс. Сразу после травмы происходит повреждение тканей и разрыв сосудов, который сопровождается:

• активацией тромбоцитов;
• их дегрануляцией;
• агрегацией и формированием полноценного тромба.

Сначала сосуды реагируют на повреждение мгновенным спазмом, который быстро сменяется их паралитическим расширением в области повреждения. При этом повышается проницаемость сосудистой стенки и нарастает отек тканей, достигающий максимума на 3-4 сутки. Благодаря этому происходит первичное очищение раны, суть которого заключается в удалении погибших тканей и сгустков крови.

Уже в первые часы после воздействия повреждающего фактора через стенку сосудов в рану проникают лейкоциты, несколько позже к ним присоединяются макрофаги и лимфоциты. Они фагоцитируют микробы и погибшие ткани. Так продолжается процесс очищения раны и образуется так называемая демаркационная линия, которая отграничивает жизнеспособные ткани от поврежденных.

По истечении нескольких дней после травмы начинается фаза регенерации. В этот период формируется грануляционная ткань. Особое значение приобретают плазматические клетки и фибробласты, которые принимают участие в синтезе белковых молекул и мукополисахаридов. Они участвуют в образовании соединительной ткани, обеспечивающей заживление раны. Последнее может осуществляться двумя способами.

• Заживление первичным натяжением приводит к образованию мягкого соединительнотканного рубца. Но оно возможно только при незначительном микробном обсеменении раны и отсутствии очагов некроза.
• Инфицированные раны заживают вторичным натяжением, которое становится возможным после очищения раневого дефекта от гнойно-некротических масс и заполнения его грануляциями. Процесс часто осложняется формированием .

Выделенные фазы характерны для всех видов ран, несмотря на их значительные различия.

Первичная хирургическая обработка ран

Залогом успешного лечения ран считается своевременная и радикальная хирургическая обработка. Для устранения непосредственных последствий повреждений проводится первичная хирургическая обработка. Она преследует следующие цели:

• предупреждение осложнений гнойного характера;
• создание оптимальных условий для процессов заживления.

Основными этапами первичной хирургической обработки являются:

• визуальная ревизия раны;
• адекватное обезболивание;
• вскрытие всех ее отделов (должно выполняться достаточно широко для получения полного доступа к ране);
• удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей (кожу, мышцы, фасции иссекают экономно, а подкожную жировую клетчатку – широко);
• остановка кровотечения;
• адекватное дренирование;
• восстановление целостности поврежденных тканей (костей, мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков).

При тяжелом состоянии пациента реконструктивные операции могут выполняться отсрочено после стабилизации жизненно важных функций организма.

Заключительным этапом хирургической обработки является наложение швов на кожу. Причем не всегда это возможно сразу по ходу операции.

• Первичные швы в обязательном порядке накладывают при , проникающих полостных ранениях, повреждениях области лица, половых органов, кисти. Также рана может ушиваться в день операции при отсутствии микробного обсеменения, уверенности хирурга в радикальности вмешательства и свободном сближении краев раны.
• В день операции могут накладываться провизорные швы, которые затягивают не сразу, а через определенное время при условии неосложненного течения раневого процесса.
• Нередко рана ушивается через несколько суток после операции (первично-отсроченные швы) при отсутствии нагноения.
• Вторично-ранние швы накладывают на гранулирующую рану после ее очищения (через 1-2 недели). Если рану приходится ушивать позже и ее края рубцово изменены и ригидны, то сначала иссекают грануляции и рассекают рубцы, а затем приступают к собственно ушиванию (вторично-поздние швы).

Следует отметить, что рубец не такой прочный, как неповрежденная кожа. Он приобретает эти свойства постепенно. Поэтому целесообразно использование медленно рассасывающихся шовных материалов или стягивание краев раны лейкопластырем, что позволяет предупредить расхождение краев раны и изменение структуры рубца.

К какому врачу обратиться

При любой ране, даже на первый взгляд небольшой, необходимо обратиться в травмпункт. Врач должен оценить степень загрязнения тканей, назначить , антибиотики, а также провести обработку раны.

Заключение

Несмотря на различные виды ран по происхождению, глубине, локализации принципы их лечения сходны. При этом важно вовремя и в полном объеме провести первичную хирургическую обработку области повреждения, что поможет избежать осложнений в дальнейшем.

О том, как правильно обработать рану ребенку, рассказывает врач-педиатр Е. О. Комаровский.

Основным в лечении инфицированных ран является их первичная хирургическая обработка. Её цель - удалить повреждённые, загрязнённые ткани, находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, проводящуюся в первые сутки после ранения, отсроченную - на протяжении 2-х суток, позднюю - спустя 48 ч после ранения. Чем раньше произведена первичная хирургическая обработка, тем больше вероятность предупреждения инфекционных осложнений в ране, операция может быть отсрочена до выведения раненого из шока.

Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. не подвергались хирургической обработке 30% ран: мелкие поверхностные раны, сквозные раны с небольшими входным и выходным отверстиями без признаков повреждения жизненно важных органов, сосудов, множественные слепые раны. В мирных условиях не производят обработку колотых непроникающих ран без повреждения крупных сосудов и резаных ран, не проникающих глубже подкожной жировой клетчатки, множественных мелких поверхностных ран (например, дробовое ранение), царапин и ссадин.

Первичная хирургическая обработка должна быть одномоментной и радикальной, т.е. выполняться в один этап, и в ходе её должны быть полностью удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с загрязнёнными землёй ранами, при которых высока опасность развития анаэробной инфекции.

Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краёв, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей с восстановлением анатомических соотношений (рис. 64, 65, см. цв. вкл.). Если рана узкая и глубокая и имеются карманы, её предварительно расширяют, т.е. производят рассечение. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 1 см. Иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и продлевают разрез кожи вдоль оси конечности по ходу сосудисто-нервного пучка на протяжении, достаточном для того, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза кожи рассекают фасцию и апоневроз Z-образным или дугообразным разрезом. Это обеспечивает хороший осмотр раны и уменьшает сдавление мышц вследствие их отёка, что особенно важно при огнестрельных ранах.

Рис. 64. Первичная хирургическая обработка раны (схема): а - иссечение краёв, стенок и дна раны; б - наложение первичного шва.

После рассечения раны удаляют обрывки одежды, сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и приступают к иссечению размозжённых и загрязнённых тканей.

Мышцы иссекают в пределах здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы - тёмно-красного цвета, тусклые, не кровоточат на разрезе и не сокращаются при дотрагивании пинцетом.

Неповреждённые крупные сосуды, нервы, сухожилия при обработке раны должны быть сохранены, с их поверхности осторожно удаляют загрязнённые ткани. Свободно лежащие в ране мелкие костные осколки удаляют; острые, лишённые надкостницы, выступающие в рану концы костных отломков скусывают кусачками. При обнаружении повреждений сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают их целостность. При проведении обработки раны необходима тщательная остановка кровотечения. Если при хирургической обработке раны нежизнеспособные ткани и инородные тела полностью удалены, рану зашивают (первичный шов).

Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищению раны от грязи, удалению некротизированных тканей, вскрытию затёков, карманов, гематом, абсцессов, чтобы обеспечить хорошие условия для оттока раневого отделяемого.

Иссечения тканей, как правило, не производят из-за опасности генерализации инфекции.

Завершающим этапом первичной хирургической обработки ран является первичный шов, восстанавливающий анатомическую непрерывность тканей. Его целью является предупреждение вторичного инфицирования раны и создание условий для заживления раны первичным натяжением.

Первичный шов накладывают на рану в первые сутки после ранения. Им, как правило, заканчивают также оперативные вмешательства при асептических операциях. При определённых условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытия подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов.

Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5-7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны.

В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс выражен слабо, заживление происходит первичным натяжением.

В Великую Отечественную войну 1941-1945 гг. первичная хирургическая обработка ран из-за опасности развития инфекции выполнялась не в полном объёме - без наложения первичного шва; применялись первично-отсроченный, провизорный швы. Когда стихали острые воспалительные явления и появлялись грануляции, накладывали вторичный шов. Широкое применение первичного шва в мирное время даже при обработке ран в поздние сроки (12-24 ч) возможно благодаря целенаправленной антибактериальной терапии и систематическому наблюдению за больным. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Опыт Второй миро- вой войны и последующих локальных войн показал нецелесообразность применения первичного шва при огнестрельных ранах не только в силу особенностей последних, но и в связи с отсутствием возможности систематического наблюдения за ранеными в военно-полевых условиях и на этапах медицинской эвакуации.

Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторичного шва - от нескольких дней до нескольких месяцев после травмы. Применяют его для ускорения заживления ран.

Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечения их не производят.

Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краёв, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краёв и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи.

Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны - исчезновение отёка и гиперемии кожи вокруг неё, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

Применяют различные виды швов, но независимо от вида шва необходимо соблюдать основные правила: в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краёв и стенок раны должна быть максимальной. Швы должны быть съёмными, в зашитой ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала, но и из кетгута, так как наличие инородных тел в последующем может создать условия для нагноения раны. При ранних вторичных швах грануляционную ткань необходимо сохранять, что упрощает технику операции и сохраняет барьерную функцию грануляционной ткани, препятствующей распространению инфекции в окружающие ткани.

Заживление ран, ушитых вторичным швом и заживших без нагноения, принято называть заживлением по типу первичного натяжения (в отличие от истинного первичного натяжения), так как хотя рана и заживает линейным рубцом, в ней происходят процессы образования рубцовой ткани через созревание грануляций.

1. Туалет раны (смывание крови и загрязнений, освобождение от инородных тел)

2. Рассечение раны (соответствует оперативному доступу). Для последующей полноценной ревизии рассечение должно быть адекватным по размеру. Желательно рассечение выполнить по линиям Лангера, чтобы можно было устранить зияние путем наложения швов без натяжения тканей.

3. Иссечение краев, стенок и дна раны. При этом происходит механическое удаление микробов, инородных тел и некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Иссечению подлежит кожа, подкожная клетчатка, апоневрозы, мышцы. Не иссекают нервы, сосуды, внутренние органы. Толщина иссекаемых тканей обычно 0,5-1 см. На лице, кистях и стопах иссечение должно быть более экономным из-за дефицита ткани, вплоть до полного отсутствия иссечения при резаных ранах (хорошее кровоснабжение лица и кистей делает возможным неосложненное заживление).

4. Ревизия раневого канала. Ревизия должна быть только визуальной, так как пальпаторная или инструментальная ревизия не дает полного представления о характере повреждения тканей и органов.

5. Гемостаз применительно к кровотечению, вызванному травмирующим агентом и к интраоперационному кровотечению.

6. Восстановление анатомических взаимоотношений. Производят наложение швов на органы, фасции, апоневрозы, нервы, сухожилия и т.д.

7. Рациональное дренирование. Показано при выполнении ПХО в поздние сроки (более 24 часов), при обширном повреждении, ненадежном гемостазе, пересечении значительного количества путей лимфооттока.

8. Наложение шва на кожу.

Виды закрытия раны

1. Самостоятельная эпителизация

2. Первичный шов – накладывается на операции ПХО раны

3. Первично-отсроченный шов – накладывается на инфицированную рану до развития в ране грануляций (до 5 сут)

4. Форсированно-ранний вторичный шов – накладывается на гнойную рану при успешном использовании методов активного воздействия на раневой процесс на 3-5 сутки.

5. Ранний вторичный шов – накладывается на очистившуюся гранулирующую рану (6-21 сутки)

6. Поздний вторичный шов – накладывается после 21 суток от ранения после иссечения грануляций и рубца, ухудшающих в эти сроки кровоснабжение краев раны).

7. Кожная пластика.

Виды пхо

1. Ранняя (в первые 24 часа) выполняется в отсутствие воспаления, завершается наложением первичного шва.

2. Отсроченная (24-48 часов) выполняется в условиях воспаления, при наложении первичного шва обязательно завершается дренированием. Также возможен вариант, когда рану не ушивают на операции, а затем в первые 5 суток при отсутствии прогрессирования воспаления накладывают первично-отсроченный шов.

3. Поздняя (48-72 часа) выполняется в условиях выраженного воспаления со значительным отеком тканей. Рану оставляют открытой, затем накладывают вторичные швы, выполняют кожную пластику или оставляют рану открытой до завершения самостоятельной эпителизаии.

Послеоперационное лечение бывшей инфицированной раны проводят по принципам лечения асептических ран (см пункты 2-5). Кроме того, при случайных ранениях обязательно осуществляют профилактику столбняка (1 мл противостолбнячного анатоксина и 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки подкожно в разных шприцах в разные участки тела).

При возникновении нагноения послеоперационной раны лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.

По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю ПХО . Ранняя ПХО и отсроченная ПХО выполняются в ране, когда нет признаков воспаления (нет еще отека краев раны, сукровичного отделяемого), и она рассчитана на заживление раны без осложнений; поздняя ПХО выполняется в ране, когда есть общие и местные признаки воспаления (отек, сукровичное отделяемое), и она рассчитана на предупреждение тяжелых инфекционных осложнений.

По канонам военно-полевой хирурги ранняя ПХО выполняется в первые 24 часа после ранения; отсроченная - до 48 часов, если проводились мероприятия по профилактике инфекционных осложнений; поздняя - после 24 часов, если не вводились антибиотики, и после 48 часов, если вводились антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
В настоящее время в связи с внедрением в хирургию консервантов ран эти сроки удлиняются до 3-4 суток.

Операция первичной хирургической обработки раны не выполняется при шоке (но если она не включает в себя остановку наружного или внутреннего кровотечения). При обширных разрушениях конечностей первичная хирургическая обработка с формированием культи производится одновременно с выведением из шока. Первичную хирургическую обработку можно не делать при сквозных ранениях конечностей, если нет большого разрушения тканей (пуля с низкой скоростью полета), повреждения сосудов, нервов, кости; при сквозных и слепых ранениях груди, если нет внутреннего кровотечения,
открытого и нарастающего пневмоторакса. Это допущение особенно рационально при одновременном поступлении большого числа пострадавших. В благоприятной обстановке первичную хирургическую обработку надо делать, если она по травматичности не будет тяжелее самого ранения. Но если обработка не выполнена, то проводится интенсивная антибактериальная терапия, и хирург пристально наблюдает раненого. При малейших признаках инфицирования раны (температура, нарастание отека, появление болей в ране) немедленно выполняется поздняя первичная хирургическая обработка.

В условиях районной больницы операцию первичной хирургической обработки раны целесообразно выполнять или в экстренной операционной (открытый перелом, обширные ранения, огнестрельные ранения, размозжения и отрывы конечностей), или в чистой перевязочной (раны мягких тканей без повреждения крупных сосудов, нервов и внутренних органов). Планируя работу функциональных помещений отделения, хирург должен предусмотреть помимо экстренной операционной, где выполняются операции по поводу острых заболеваний органов живота, возможность оперирования в чистой перевязочной. Поэтому эта комната должна быть большой, чтобы там могли быть размешены операционный стол, столы для стерильного материала, наборы инструментов в параформалиновых оксикаторах. В этой перевязочной операционной можно предусмотреть и выведение пострадавших из шока, выполнение диагностических и малых лечебных манипуляций (торакоцентез, пункция плевральной полости, лапароцентез, диагностическая лапаротомия, наложение скелетного вытяжения, люмбальная пункция, туалет ран, транспортная иммобилизация перед эвакуацией пострадавшего на этап специализированной помощи, репозиция переломов лучевой кости в типичном месте и переломе-вывихов голеностопного сустава, наложение гипсовой повязки). Нецелесообразно все это выполнять в экстренной операционной из-за возможного загрязнения ее пострадавшим с улицы и возможного загрязнения ее при экстренных полостных операциях.

Конечно, первичная хирургическая обработка ран груди и живота, головы должна проводиться в операционной.

Условия выполнения операции первичной хирургической обработки (ПХО).

Непременными условиями первичной хирургической обработки должны быть полное обезболивание и тщательное отмывание самой раны от грязи перед первичной хирургической обработки.
Второе без первого выполнить должным образом просто невозможно. Местная инфильтрационная анестезия не обеспечивает также релаксации мышц и широты оперативного доступа для тщательного выполнения всех элементов первичной хирургической обработки.

Под местной анестезией 0,25%-0,5% раствором новокаина можно выполнить первичную хирургическую обработку ран, не подлежащих госпитальному лечению (раны, не проникающие глубже собственной фасции).
Анализ материала клиники показал, что при обработке ран под местной анестезией первичное нагноение возникало в 5 раз чаще, чем при обработке под наркозом.

Какие же виды обезболивания следует предпочесть в районной больнице?

Все зависит от опыта работающего там врача-анестезиолога. Конечно, лучшим обезболиванием является наркоз. Но из-за невозможного, порой даже минимального, обследования экстренно поступившего больного в условиях ЦРБ ограничены возможности ингаляционного периода с интубацией и релаксацией мышц. И это является одним из препятствий выполнения полной и исчерпывающей первичной хирургической обработки при открытых переломах в условиях ЦРБ.

Мы не рекомендуем для первичной хирургической обработки ран конечностей, повреждений кисти, стопы, открытых переломов и вывихов прибегать к внутрикостному обезболиванию, так как это требует наложения жгута, который, с одной стороны, ограничивает время операции, а с другой - усиливает ишемию тканей, а следовательно, увеличивает возможность инфекционных осложнений.

В условиях ЦРБ целесообразно отдавать предпочтение проводниковой анестезии. Она с добавлением других неопасных для экстренного больного приемов анестезиологического пособия обеспечивает полное обезболивание при операциях на ключице, всей верхней конечности, на стопе, голени и коленном суставе. Надключичный способ проводникового обезболивания показан при операциях на плечевом суставе и плече, локтевом суставе, предплечье и кисти.

"Хирургия повреждений"
В.В. Ключевский

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.

Цель хирургической обработки раны - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.

Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок (рис. 2.29).

При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.

Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.

Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое - мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани.

При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности.

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.

Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны)

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастаниясухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4-5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование - введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.