Объемное образование средостения. Опухоль средостения — симптомы и лечение, фото и видео. Классификация и расположение опухолей средостения

Хирургия средостения одна из самых молодых отраслей хирургии получила значительное развитие благодаря развитию вопросов анестезиологического обеспечения, техники оперативных вмешательств, диагностики различных медиастинальных процессов и новообразований. Новые диагностические методы позволяют не только точно устанавливать локализацию патологического образования, но и дают возможность оценить структуру и строение патологического очага, а также получить материал для патоморфологической диагностики. Последние годы характеризуются расширением показаний к оперативному лечению заболеваний средостения, разработкой новых высокоэффективных малотравматичных лечебных методик, внедрение которых улучшило результаты хирургических вмешательств.

Классификация заболевания средостения.

• Повреждения средостения:

1. Закрытая травма и ранения средостения.

2. Повреждение грудного лимфатического протока.

• Специфические и неспецифические воспалительные процессы в средостении:

1. Туберкулезный аденит средостения.

2. Неспецифический медиастинит:

А) передний медиастинит;

Б) задний медиастинит.

По клиническому течению:

А) острый негнойный медиастинит;

Б) острый гнойный медиастинит;

В) хронический медиастинит.

• Кисты средостения.

1. Врожденные:

А) целомические кисты перикарда;

Б) кистозные лимфангоиты;

В) бронхогенные кисты;

Г) тератомы

Д) из эмбрионального зародыша передней кишки.

2. Приобретенные:

А) кисты после гематомы в перикарде;

Б) кисты, образовавшиеся в результате распада опухоли перикарда;

Г) кисты средостения, исходящие из пограничных областей.

• Опухоли средостения:

1. Опухоли, исходящие из органов средостения (пищевода, трахеи, крупных бронхов, сердца, вилочковой железы и др.);

2. Опухоли, исходящие из стенок средостения (опухоли грудной стенки, диафрагмы, плевры);

3. Опухоли, исходящие из тканей средостения и располагающиеся между органами (внеорганные опухоли). Опухоли третьей группы являются истинными опухолями средостения. Они делятся по гистогенезу на опухоли из нервной ткани, соединительной ткани, сосудов, гладкой мышечной ткани, лимфоидной ткани и мезенхимы.

А. Неврогенные опухоли (15% этой локализации).

I. Опухоли, исходящие из нервной ткани:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

В) феохромоцитома;

Г) хемодектома.

II. Опухоли, исходящие из оболочек нервов.

А) невринома;

Б) нейрофиброма;

В) неврогенная саркома.

Г) шванномы.

Д) ганглионевромы

Е) неврилеммомы

Б. Соединительнотканные опухоли:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) остеохондрома средостения;

Г) липома и липосаркома;

Д) опухоли, исходящие из сосудов (доброкачественные и злокачественные);

Е) миксомы;

Ж) гиберномы;

Е) опухоли из мышечной ткани.

В. Опухоли зобной железы:

А) тимома;

Б) кисты вилочковой железы.

Г. Опухоли из ретикулярной ткани:

А) лимфогранулематоз;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

Е. Опухоли из эктопированных тканей.

А) загрудинный зоб;

Б) внутригрудинный зоб;

В) аденома околощитовидной железы.

Средостение представляет собой сложное анатомическое образование, расположенное в середине грудной полости, заключенное между париетальными листками, позвоночным столбом, грудиной и внизу диафрагмой, содержащее клетчатку и органы. Анатомические взаимоотношения органов в средостении достаточно сложны, но знание их является обязательным и необходимым с позиции требований к оказанию хирургической помощи данной группе больных.

Средостение разделяется на переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через корни легких. В переднем средостении расположены: вилочковая железа, часть дуги аорты с ветвями, верхняя полая вена с ее истоками (плечеголовные вены), сердце и перикард, грудная часть блуждающих нервов, диафрагмальные нервы, трахея и начальные отделы бронхов, нервные сплетения, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены: нисходящая часть аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, грудная часть блуждающих нервов ниже корней легких, грудной лимфатический проток (грудной отдел), пограничный симпатический ствол с чревными нервами, нервные сплетения, лимфатические узлы.

Для установления диагноза заболевания, локализации процесса, его отношения к соседним органам, у больных с медиастинальной патологией в первую очередь необходимо проведение полного клинического обследования. Необходимо отметить, что заболевание в начальных стадиях протекает бессимптомно, и патологические образования являются случайной находкой при рентгеноскопии или флюорографии.

Клиническая картина зависит от локализации, размеров и морфологии патологического процесса. Обычно больные жалуются на боли в груди или области сердца, межлопаточной области. Часто болевым ощущениям предшествует чувство дискомфорта, выражающееся в ощущении тяжести или постороннего образования в груди. Нередко наблюдается одышка, затрудненное дыхание. При сдавлении верхней полой вены может наблюдаться цианоз кожи лица и верхней половины туловища, их отечность.

При исследовании органов средостения необходимо провести тщательную перкуссию и аускультацию, определить функцию внешнего дыхания. Важными при обследовании являются электро- и фонокардиографическое исследования, данные ЭКГ, рентгенологического исследования. Рентгенография и рентгеноскопия проводятся в двух проекциях (прямой и боковой). При выявлении патологического очага выполняется томография. Исследование при необходимости дополняется пневмомедиастинографией. При подозрении на наличие загрудинного зоба или аберрантной щитовидной железы проводится ультразвуковое исследование и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

В последние годы при обследовании больных широко используются инструментальные методы исследования: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсией. Они позволяют провести визуальную оценку медиастинальной плевры, частично органов средостения и выполнить забор материала для морфологического исследования.

В настоящее время основными методами диагностики заболеваний средостения наряду с рентгенографией являются компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс.

Особенности течения отдельных заболеваний органов средостения:

Повреждения средостения.

Частота - 0,5% всех проникающих ранений груди. Повреждения разделяются на открытые и закрытые. Особенности клинического течения обусловлены кровотечением с образованием гематомы и сдавлением ею органов, сосудов и нервов.

Признаки медиастинальной гематомы: небольшая одышка, легкий цианоз, набухание шейных вен. При рентгенографии - затемнение средостения в области гематомы. Часто гематома развивается на фоне подкожной эмфиземы.

При имбибиции кровью блуждающих нервов развивается вагальный синдром: нарушение дыхания, брадикардия, ухудшение кровообращения, пневмония сливного характера.

Лечение: адекватное обезболивание, поддержание сердечной деятельности, антибактериальная и симптоматическая терапия. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе показана пункция плевры и подкожной клетчатки груди и шеи короткими и толстыми иглами для удаления воздуха.

При ранении средостения клиническая картина дополняется развитием гемоторакса и гемоторакса.

Активная хирургическая тактика показана при прогрессирующем нарушении функции внешнего дыхания и продолжающемся кровотечении.

Повреждения грудного лимфатического протока могут быть при:

1. 1. закрытой травме груди;
2. 2. ножевых и огнестрельных ранениях;
3. 3. во время внутригрудных операций.

Как правило, они сопровождаются тяжелым и опасным осложнением хилотораксом. При безуспешной консервативной терапии в течение 10-25 дней необходимо оперативное лечение: перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже повреждения, в редких случаях пристеночное ушивание раны протока, имплантация в непарную вену.

Воспалительные заболевания.

Острый неспецифический медиастинит - воспаление клетчатки средостения, вызываемое гнойной неспецифической инфекцией.

Острый медиастинит могут вызвать следующие причины.

1. Открытые повреждения средостения.
   1. Осложнения операций на органах средостения.
   2. Контактное распространение инфекции с прилежащих органов и полостей.
   3. Метастатическое распространение инфекции (гематогенное, лимфогенное).
   4. Перфорация трахеи и бронхов.
   5. Перфорация пищевода (травматический и спонтанный разрыв, инструментальное повреждение, повреждение инородными телами, распад опухоли).

Клиническая картина острого медиастинита складывается из трех основных симптомокомплексов, различная выраженность которых приводит к разнообразию его клинических проявлений. Первый симптомокомплекс отражает проявления тяжелой острой гнойной инфекции. Второй связан с местным проявлением гнойного очага. Третий симптомокомплекс характеризуется клинической картиной повреждения или заболевания, предшествующих развитию медиастинита или являвшихся его причиной.

Общие проявления медиастинита: лихорадка, тахикардия (пульс - до 140 ударов в минуту), ознобы, снижение артериального давления, жажду, сухость во рту, одышка до 30 - 40 в минуту, акроцианоз, возбуждение, эйфория с переходом в апатию.

При ограниченных абсцессах заднего средостения наиболее частым симптомом является дисфагия. Может быть сухой лающий кашель вплоть до удушья (вовлечение в процесс трахеи), осиплость голоса (вовлечение возвратного нерва), а также синдром Горнера - в случае распространения процесса на симпатический нервный ствол. Положение больного вынужденное, полусидячее. Может быть отек шеи и верхнего отдела грудной клетки. При пальпации может быть крепитация за счет подкожной эмфиземы, как результат повреждения пищевода, бронха или трахеи.

Местные признаки: боль в грудной клетке - наиболее ранний и постоянный признак медиастинита. Боль усиливается при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Романова). Локализация боли в основном отражает локализацию гнойника.

Местная симптоматика зависит от локализации процесса.

При лечении медиастинитов используется активная хирургическая тактика с последующей интенсивной детоксикационной, антибактериальной и иммунностимулирующей терапией. Хирургическое лечение заключается в осуществлении оптимального доступа, обнажении травмированного участка, ушивании разрыва, дренировании средостения и плевральной полости (при необходимости) и наложении гастростомы. Летальность при остром гнойном медиастините составляет 20-40%. При дренировании средостения лучше всего использовать методику Н.Н.Каншина (1973): дренирование средостения трубчатыми дренажами с последующим фракционным промыванием растворами антисептиков и активной аспирацией.

Хронические медиастиниты разделяются на асептические и микробные. К асептическим относятся идеопатические, постгеморрагические, кониозные, ревматические, дисметаболические. Микробные разделяют на неспецифические и специфические (сифилитические, туберкулезные, микотические).

Общим для хронических медиастинитов является продуктивный характер воспаления с развитием склероза клетчатки средостения.

Наибольшее хирургическое значение имеет идиопатический медиастинит (фиброзный медиастинит, медиастинальный фиброз). При локализованной форме данная разновидность медиастинита напоминает опухоль или кисту средостения. При генерализованной форме фиброз средостения сочетается с ретроперитонеальным фиброзом, фиброзным тиреоидитом и псевдоопухолью глазницы.

Клиника обусловлена степенью сдавления органов средостения. Выявляют следующие синдромы сдавления:

1. Синдром верхней полой вены
2. Синдром сдавления легочных вен
3. Трахеобронхиальный синдром
4. Пищеводный синдром
5. Болевой синдром
6. Синдром сдавления нервных стволов

Лечение хронических медиастинитов в основном консервативное и симптоматическое. В случае выяснения причины медиастинита ее устранение приводит к излечению.

Опухоли средостения. Все клинические симптомы различных объемных образований средостения принято делить на три основные группы:

1. Симптомы со стороны органов средостения, сдавливаемых опухолью;

2. Сосудистые симптомы, возникающие вследствие сдавления сосудов;

3. Неврогенные симптомы, развивающиеся в связи со сдавлением или прорастанием нервных стволов

Компрессионный синдром проявляется сдавленном органов средостения. В первую очередь сдавливаются вены плечеголовные и верхняя полая - синдром верхней полой вены. При дальнейшем разрастании отмечается сдавление трахеи и бронхов. Это проявляется кашлем и одышкой. При сдавлении пищевода нарушается глотание и прохождение пищи. При сдавлении опухоли возвратного нерва нарушения фонации, паралич голосовой связки на соответствующей стороне. При сдавлении диафрагмального нерва - высокое стояние парализованной половины диафрагмы.

При сдавлении пограничного симпатического ствола синдрома Горнера - опущение верхнего века, сужение зрачка, западание глазного яблока.

Нейроэндокринные нарушения проявляются в виде поражения суставов, нарушениях сердечного ритма, нарушениях эмоционально-волевой сферы.

Симптоматика опухолей разнообразна. Ведущая роль в постановке диагноза, особенно на ранних этапах до появления клинических симптомов, принадлежит компьютерной томографии и рентгенологическому методу.

Дифференциальная диагностика собственно опухолей средостения.

Тимомы (опухоли вилочковой железы) не относят к собственно опухолям средостения, хотя и рассматривают вместе с ними в связи с особенностями локализации. Они могут вести себя как доброкачественные, так и как злокачественные опухоли, давая метастазы. Развиваются они или из эпителиальной или из лимфоидной ткани железы. Нередко сопровождаются развитием миастении (Miastenia gravis). Злокачественный вариант встречается в 2 раза чаще, протекает как правило, очень тяжело и быстро приводит к гибели больного.

Оперативное лечение показано:

1. при установленном диагнозе и подозрении на опухоль или кисту средостения;
2. при острых гнойных медиастинитах, инородных телах средостения, вызывающих боли, кровохарканье или нагноение в капсуле.

Операция противопоказана при:

1. установленных отдаленных метастазах в другие органы или шейные и подмышечные лимфоузлы;
2. сдавлении верхней полой вены с переходом на средостение;
3. стойких параличах голосовой связки при наличии злокачественной опухоли, проявившейся осиплостью голоса;
4. диссеминации злокачественной опухоли с возникновением геморрагического плеврита;
5. общем тяжелом состоянии больного с явлениями кахексии, печеночно-почечной недостаточности, легочной и сердечной недостаточности.

Следует отметить, что в выборе объема оперативного вмешательства у онкологических больных следует учитывать не только характер роста и распространенность опухоли, но и общее состояние больного, возраст, состояние жизненно важных органов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей средостения дает плохие результаты. Лучевому лечению хорошо поддаются лимфогранулематоз и ретикулосаркома. При истинных опухолях средостения (тератобластомы, невриномы, соединительнотканные опухоли) лучевое лечение неэффективно. Химиотерапевтические методы лечения злокачественных истинных опухолей средостения также малоэффективны.

Гнойный медиастинит требует экстренного оперативного вмешательства как единственный способ спасения больного независимо от тяжести его состояния.

Для обнажения переднего и заднего средостения и расположенных там органов применяются различные оперативные подходы: а) полное или частичное продольное рассечение грудины; б) поперечное рассечение грудины, при этом вскрываются обе плевральные полости; в) как переднее, так заднее средостение могут быть вскрыты через левую и правую плевральную полость; г) диафрагмотомия со вскрытием и без вскрытия брюшной полости; д) вскрытие средостения через разрез на шее; е) в заднее средостение можно проникнуть экстраплеврально сзади по боковой поверхности позвоночника с резекцией головок нескольких ребер; ж) в средостение можно войти экстраплеврально после резекции реберных хрящей у грудины, а иногда с частичной резекцией грудины.

Реабилитация. Экспертиза трудоспособности.

Диспансеризация больных

Для определения трудоспособности больных используются общие клинические данные с обязательным подходом к каждому освидетельствуемому. При первичном освидетельствовании необходимо учитывать клинические данные, характер патологического процесса - заболевания или опухоль, возраст, осложнения от проведенного лечения, а при наличии опухоли - и возможное метастазирование. Обычен перевод на инвалидность до возврата к профессиональному труду. При доброкачественных опухолях после их радикального лечения прогноз благоприятный. При злокачественных опухолях прогноз плохой. Опухоли мезенхимального происхождения склонны к развитию рецидивов с последующим озлокачествлением.

В последующем имеет значение радикальность проведенного лечения, осложнения после лечения. К таким осложнениям относят лимфостазы конечностей, трофические язвы после лучевого лечения, нарушения вентиляционной функции легких.

Контрольные вопросы

1. 1. Классификация заболеваний средостения.
2. 2. Клиническая симптоматика опухолей средостения.
3. 3. Методы диагностики новообразований средостения.
4. 4. Показания и противопоказания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения.
5. 5. Оперативные доступы в переднее и заднее средостение.
6. 6. Причины гнойного медиастинита.
7. 7. Клиника гнойного медиастинита.
8. 8. Методы вскрытия гнойников при медиастините.
9. 9. Симптомы разрыва пищевода.

10. Принципы лечения разрывов пищевода.

11. Причины повреждения грудного лимфатического протока.

12. Клиника хилоторакса.

13. Причины хронических медиастинитов.

14. Классификация опухолей средостения.

Ситуационные задачи

1. Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Щитовидная железа не увеличена. Основной обмен +30%. При физикальном обследовании больной никакой патологии не выявлено. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы 5х5 см с четкими границами, легочная ткань прозрачна.

Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза? Ваша тактика в лечении больного?

2. Больная 32 лет. Три года назад внезапно почувствовала боль в правой руке. Лечилась физиопроцедурами - боль уменьшилась, но полностью не прошла. В последующем заметила на шее справа в надключичной области плотное, бугристое образование. Одновременно усилились боли в правой половине лица и шеи. Тогда же заметила сужение правой глазной щели и отсутствие потоотделения на правой половине лица.

При осмотре в правой ключичной области обнаружена плотная, бугристая, неподвижная опухоль и расширение поверхностной венозной сечи верхней половины туловища спереди. Небольшая атрофия и снижение мышечной силы правого плечевого пояса и верхней конечности. Притупление перкуторного звука над верхушкой правого-легкого.

О какой опухоли можно думать? Какие дополнительные исследования необходимы? Ваша тактика?

3. Больная 21 года. Обратилась с жалобами на чувство давления в груди. Рентгенологически справа к верхнему отделу тени средостения спереди прилегает дополнительная тень. Наружный контур этой тени четкий, внутренний сливается с тенью средостения.

О каком заболевании можно думать? Ваша тактика в лечении больной?

4. У больного в течение последних 4-х месяцев появились неопределенные боли в правом подреберье, сопровождающиеся нарастающими дисфагическими изменениями. При рентгенологическом обследовании справа обнаружена тень в правом легком, которая располагается позади сердца, с четкими контурами около 10 см в диаметре. Пищевод на этом уровне сдавлен, но слизистая его не изменена. Выше сдавления наблюдается длительная задержка в пищеводе.

Ваш предположительный диагноз и тактика?

5. У больной 72 лет сразу после фиброгастроскопии появились загрудинные боли и отек в области шеи справа.

О каком осложнении можно думать? Какие дополнительные исследования произведете для уточнения диагноза? Ваша тактика и лечение?

6. Больной 60 лет. Сутки назад в больнице извлечена рыбья кость на уровне С 7. После чего появился отек в области шеи, температура до 38°, обильная саливация, пальпаторно справа стал определяться инфильтрат 5х2 см, болезненный. Рентгенологически признаки флегмоны шеи и расширение тела средостения сверху.

Ваш диагноз и тактика?

1. Для уточнения диагноза внутригрудинного зоба необходимо провести следующие дополнительные методы обследования: пневмомедиастинография - с целью уточнения топического расположения и размеров опухолей. Контрастное исследование пищевода - с целью выявления дислокации органов средостения и смещения опухолей при глотании. Томографическое исследование - с целью выявления сужения или оттеснения вены новообразованием; сканирование и радиоизотопное исследование функций щитовидной железы с радиоактивным йодом. Клинические проявления тиреотоксикоза определяют показания к оперативному лечению. Удаление загрудинного зоба при данной локализации менее травматично осуществить шейным доступом, выполняя рекомендации В. Г. Николаева пересекать грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. При подозрении на наличие сращения зоба с окружающими тканями возможен трансторакальный доступ.

2. Можно думать о неврогенной опухоли средостения. Наряду с клиническим и неврологическим обследованием необходимо рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиокардиопульмография. С целью выявления нарушений симпатической нервной системы применяется диагностическая проба Линара, основанная на использовании йода и крахмала. Проба положительна, если при потоотделении крахмал и йод вступили в реакцию, принимая бурую окраску.

Лечение опухоли, вызывающей сдавление нервных окончаний, хирургическое.

3. Можно думать о неврогенной опухоли заднего средостения. Главным в диагностике опухоли является установление ее точной локализации. Лечение заключается в хирургическом удалении опухоли.

4. У больного опухоль заднего средостения. Наиболее вероятен неврогенный характер. Диагноз позволяет уточнить многоплановое рентгенологическое обследование. При этом же можно выявить заинтересованность соседних органов. Учитывая локализацию болей, наиболее вероятная причина - сдавление диафрагмального и блуждающего нервов. Лечение хирургическое, при отсутствии противопоказаний.

5. Можно думать о ятрогенном разрыве пищевода с формированием шейного медиастинита. После рентгенологического исследования и рентгеноконтрастного исследования пищевода показана срочная операция - вскрытие и дренирование зоны разрыва с последующей санацией раны.

6. У больного перфорация пищевода с последующим образованием флегмоны шеи и гнойного медиастинита. Лечение хирургическое вскрытие и дренирование флегмоны шеи, гнойная медиастинотомия с последующей санацией раны.

В разделе болезней средостения рассматриваются обычно только заболевания лимфатических узлов, клетчатки, отчасти медиастинальной плевры, главным образом с точки зрения вызываемых ими явлении сдавления; гнойные медиастиниты представляют преимущественно хирургический интерес.
При рассмотрении симптомов сдавления целесообразно условное деление средостения (за вычетом основных органов-сердца и сердечной сорочки) на верхнее, заднее, переднее. Верхнее средостение содержит дугу аорты, грудной (лимфатический) проток, пищевод, блуждающий, симпатический, диафрагмальный нерв; заднее-нисходящую аорту, нижнюю часть трахеи, главные бронхи, нижнюю часть пищевода, полые вены {верхнюю и нижнюю), грудной проток, блуждающий, симпатический, диафрагмальный нерв; переднее-в основном вилочковую железу.
Тяжелые, даже смертельные признаки сдавления может вызвать в средостении (как равно и в головном мозгу) всякая опухоль (в широком смысле этого слова), не только злокачественная, но даже доброкачественная и воспалительная.
Наиболее частые жалобы при сдавлонии органов средостения-одышка, кашель с мокротой, изменение голоса, боли, дисфагия; из объективных признаков-нарушение местного кровообращения с отеком, окольным кровообращением, местным цианозом и пр.
Одышка вызывается чаще сдавленном трахеи или бронхов, застоем крови в легких, в том числе и вследствие сдавления легочных вен у места впадения их в сердце, сдавлением возвратного нерва и т. д.
Следует представлять, что в происхождении одышки при заболеваниях средостения основное значение имеет нервнорефлекторное воздействие со стороны рецепторов дыхательных путей, а также барорецепторов сосудов и т. д.
Такого же происхождения застойный кашель, образование окольного венозного кровообращения и другие медиастинальные компрессионные признаки. Представляя проявление приспособительных механизмов для восстановления различных сторон нарушенной деятельности органов, одышка, кашель и т. д. в то же время нередко достигают чрезмерной Силы; в этих случаях целесообразно стремиться к их облегчению.

Одышка развивается в несколько периодов-сначала только после физического напряжения или при волнениях, далее она становится
постоянной, носит характер инспираторный или также и экспираторный, нередко сопровождается стридором (при сдавлении трахеи); с прогрессированием болезни приобретает характер ортопноэ, больной не может лежать, одышка сильно расстраивает сон; не так редко от удушения наступает смерть.

{module директ4}

Кашель часто носит приступообразный, судорожный или коклюше-подобный характер при раздражении увеличенными лимфатическими узлами или при распространении процесса на слизистую бифуркации трахеи. Кашель также может быть следствием застойного или воспалительного бронхита, раздражения блуждающего нерва. Кашель, как и голос, может быть хриплым, слабым или беззвучным, особого оттенка от набухания или паралича голосовых связок (при сдавлении возвратного нерва). Кашель вначале сухой или с мокротой, слизистой от избыточного выделения и задержки слизи или слизисто-гнойной, иногда, при развитии бронхоэктазов от сдавления бронха, очень обильной. Нередко мокрота окрашена кровью (застойные явления, бронхоэктатические полости, разрыв сосудов).
Особенно тягостны боли, наступающие или в форме приступов с отдачей в шею или руку вследствие давления на плечевое сплетение или в виде чувства онемения или давления в одной руке.
Затруднение глотания (дисфагия) редко достигает той степени, которая наблюдается при заболеваниях самого пищевода.
При сдавлении верхней полой вены или ее основных ветвей наблюдается отек шейной клетчатки и плечевого пояса в виде пелерины и верхних конечностей, даже отек лица, или же одной правой или левой руки. Кровь из системы верхней полой вены проникает в нижнюю
через вены передней стенки туловища или преимущественно через глубоко заложенные непарную и полунепарную вену (если они избежали сдавления); при одностороннем сдавлении подключичной вены коллатерали ведут с этой стороны грудной клетки к коллекторам верхней полой вены противоположной стороны; вследствие набухания вен глазницы и отека клетчатки может развиться пучеглазие. Мелкие кожные вены на лице, на грудной клетке расширены. Поверхностно расположенные вены имеют вид сине-лиловых, жгутов-«пиявок». Венозный застой сопровождается крайне резким местным цианозом вследствие растяжения вен и замедленного оттока крови.
Нарушение кровотока по артериальным стволам наблюдается реже, главным образом при аневризме аорты.
Объективное исследование обнаруживает и другие признаки сдавления органов средостения: неравномерность зрачков пли полный синдром сдавления верхнего шейного симпатического нерва с миозом, западением глаза, опущением века, потливостью и гиперемией лица на стороне поражения, упорно рецидивирующий опоясывающий лишай (herpes zoster) на грудной клетке одновременно с межреберной невралгией при сдавлении корешков, высокое стояние диафрагмы и другие признаки
одностороннего паралича диафрагмального нерва, выпот в плевральную-полость в результате скопления содержимого млечных сосудов-хилоторакс при сдавлении грудного (лимфатического) протока. Сдавление бронха дает обычные явления бронхиальной непроходимости вплоть до массивного-ателектаза.
Другие медиастинальные признаки характерны для медиастино-перикардита: многореберное систолическое втяжение в предсердечной области, отсутствие движения нижней части грудины вперед при вдохе-из-за сращений с позвоночником, парадоксальный пульс, систолическое-низведение гортанного хряща.
Рентгенологическое исследование легко устанавливает застой в легких, нарушение проходимости пищевода (при даче контраста), высокое стояние и паралич диафрагмы с левой или правой стороны, смещение трахеи (устанавливаемое и клинически), атрофию тел позвонков, влекущую поперечный миэлит; исследование гортанным зеркалом-паралич плюсовых связок.
Легко обнаруживаются признаки самого заболевания, обусловливающего сдавление, например, увеличение лимфатических узлов на шее или в средостении (при лимфогрануломатозе и др.), признаки медиастинального плеврита, аневризмы аорты, митрального стеноза (вызывающего сдавление нижнего гортанного нерва в случае резкого увеличения левого предсердия), рубцующегося туберкулезного процесса с обызвествлением и т. д.

Объемные образования средостения представлены различными кистами и опухолями; вероятные причины их зависят от возраста пациента и локализации образования в переднем, среднем или заднем средостении.

Образования могут быть бессимптомными (у взрослых) или вызывать обструкцию дыхательных путей (у детей). При постановке диагноза используются КТ, биопсия образования и, при необходимости, дополнительные исследования. Лечение объемных образований средостения определяется причиной заболевания .

Что вызывает объемные образования средостения?

Объемные образования средостения делятся на расположенные в переднем, среднем и заднем средостении. В каждом из этих пространств имеются характерные объемные образования. Переднее средостение ограничено грудиной (впереди), перикардом и плечеголовными сосудами (сзади). Среднее средостение находится между передним и задним средостениями. Заднее средостение ограничено перикардом и трахеей (спереди) и позвоночником (сзади).

Самые частые образования средостения у детей - нейрогенные опухоли и кисты. У взрослых нейрогенные опухоли и тимома - самые частые образования переднего средостения; лимфомы (ходжкинские и неходжки некие) встречаются наиболее часто у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет в переднем средостении.

Симптомы образований средостения

Симптомы образований средостения зависят от их локализации. Многие являются бессимптомными. Злокачественные опухоли намного более часто сопровождаются развитием клинической симптоматики, нежели доброкачественные. Самые частые симптомы образований средостения - боли в грудной клетке и снижение массы тела. У детей опухоли средостения, наиболее вероятно, вызовут сдавливание трахеи и бронхов и стридор либо рецидивирующие бронхиты или пневмонии. Образования переднего средостения больших размеров могут вызвать одышку в положении лежа на спине. Образования среднего средостения могут сдавить кровеносные сосуды или дыхательные пути, приводя к развитию синдрома верхней полой вены или обструкции дыхательных путей. Образования заднего средостения могут сдавливать пищевод или прорастать в него, приводя к развитию дисфагии или одинофагии.

Диагностика образований средостения

Объемные образования средостения обнаруживаются чаще всего случайно при рентгенографии органов грудной клетки или других лучевых исследованиях, предпринятых по поводу клинической симптоматики со стороны органов грудной клетки. Дополнительные диагностические исследования, обычно лучевые и биопсия, выполняются для определения вида образования.

Дифференциальная диагностика объемных образований средостения

КТ с внутривенным контрастированием - наиболее информативный визуализационный метод. При КТ органов грудной клетки нормальные структуры и доброкачественные опухоли, в частности жировые, и заполненные жидкостью кисты можно с высокой степенью уверенности дифференцировать от других процессов. Достоверный диагноз может быть установлен при многих образованиях средостения в результате тонкоигольной аспирационной или толстоигольной биопсии. Тонкоигольной аспирационной биопсии обычно достаточно для злокачественных процессов, однако при подозрении на лимфому, тимому или опухоль нервной ткани почти всегда требуется выполнение толстоигольной биопсии. При подозрении на туберкулез выполняется туберкулиновая проба. При подозрении на эктопическую ткань щитовидной железы выполняется исследование концентрации тиреотропного гормона.

, , , , , , [

Опухоль средостения – это новообразование в медиастинальном пространстве грудной клетки, которое может быть различным по морфологическому строению. Зачастую диагностируются доброкачественные новообразования, но примерно у каждого третьего пациента обнаруживается онкология.

Существует большое количество предрасполагающих факторов, обуславливающих появление того или иного образования, начиная от пристрастия к вредным привычкам и опасных условий труда, заканчивая метастазированием раковой опухоли с других органов.

Болезнь проявляется в большом количестве ярко выраженных симптомов, которые довольно трудно игнорировать. К наиболее характерным внешним признакам можно отнести выраженный , кашель, одышку, головные боли и повышение температуры тела.

Основу диагностических мероприятий составляют инструментальные обследования пациента, самой информативной из них считается биопсия. В дополнение потребуется врачебный осмотр и лабораторные исследования. Терапия недуга, в независимости от характера опухоли, только оперативная.

Этиология

Несмотря на то что опухоли и кисты средостения - это довольно редкое заболевание, его возникновение в большинстве случаев обусловливается распространением онкологического процесса с других внутренних органов. Однако существует ряд предрасполагающих факторов, среди которых стоит выделить:

• многолетнее пристрастие к вредным привычкам, в частности к курению. Стоит отметить, что чем больше у человека стаж курения сигарет, тем больше повышается вероятность приобретения подобной коварной болезни;
• снижение иммунной системы;
• контакт с токсинами и тяжёлыми металлами – сюда можно отнести как условия трудовой деятельности, так и неблагоприятные условия окружающей среды. Например, проживание вблизи заводов или промышленных предприятий;
• постоянное воздействие ионизирующего излучения;
• продолжительное нервное перенапряжение;
• нерациональное питание.

Подобное заболевание в равной степени встречается у представителей обоих полов. Основную группу риска составляют лица трудоспособного возраста – от двадцати до сорока лет. В редких случаях, злокачественные или доброкачественные новообразования средостения могут быть диагностированы у ребёнка.

Опасность болезни заключается в широком разнообразии опухолей, которые могут отличаться по своему морфологическому строению, поражению жизненно важных органов и технической сложности их хирургического иссечения.

Средостение принято разделять на три этажа:

• верхний;
• средний;
• нижний.

Помимо этого, существует три отдела нижнего средостения:

• передний;
• задний;
• средний.

В зависимости от отдела средостения, будет отличаться классификация злокачественных или доброкачественных новообразований.

Классификация

По этиологическому фактору опухоли и кисты средостения делятся на:

• первичные – изначально сформированные в этой области;
• вторичные – характеризуются распространением метастазов из злокачественных опухолей, которые расположены вне средостения.

Поскольку первичные новообразования образуются из различных тканей, то они будут разделяться на:

• нейрогенные опухоли средостения;
• мезенхимальные;
• лимфоидные;
• опухоли вилочковой железы;
• дизэмбриогенетические;
• герминогенно-клеточные – развиваются из первичных зародышевых клеток эмбриона, из которых в норме должны образовываться сперматозоиды и яйцеклетки. Именно такие опухоли и кисты обнаруживаются у детей. Выделяют два пика заболеваемости – на первом году жизни и в подростковом возрасте – от пятнадцати до девятнадцати лет.

Существует несколько наиболее распространённых разновидностей новообразований, которые будут отличаться по месту своей локализации. Например, к опухолям переднего средостения можно отнести:

• новообразования щитовидной железы. Зачастую они носят доброкачественный характер, но иногда бывают раковыми;
• тимому и кисту тимуса;
• мезенхимальные опухоли;

В среднем средостении самыми частыми образованиями являются:

• бронхогенные кисты;
• лимфомы;
• перикардиальные кисты.

Опухоль заднего средостения проявляется:

• энтерогенными кистами;
• нейрогенными опухолями.

Помимо этого, клиницистами принято выделять истинные кисты и псевдоопухоли.

Симптоматика

Довольно долгий промежуток времени опухоли и кисты средостения могут протекать без выражения каких-либо симптомов. Продолжительность такого течения определяется несколькими факторами:

• местом образования и объёмами новообразований;
• их злокачественной или доброкачественной природой;
• скоростью роста опухоли или кисты;
• взаимосвязью с другими внутренними органами.

В большинстве случаев, бессимптомные новообразования средостения обнаруживаются совершенно случайно – во время прохождения флюорографии относительно другого заболевания или в профилактических целях.

Что касается периода выражения симптоматики, то в независимости от характера опухоли, первым признаком выступает болевой синдром в загрудинной области. Его появление обуславливается сдавливанием или прорастанием образования в нервные сплетения или окончания. Болезненность зачастую умеренного характера. Не исключается возможность иррадиации болевых ощущений в зону между лопатками, в плечи и шею.

На фоне основного проявления, начинают присоединяться другие симптомы новообразований средостения. Среди них:

• быстрая утомляемость и недомогание;
• повышение температуры тела;
• сильные головные боли;
• синюшность губ;
• одышка;
• отёчность лица и шеи;
• кашель – иногда с примесями крови;
• неровное дыхание, вплоть до приступов удушья;
• нестабильность ЧСС;
• обильное потоотделение, в особенности в ночное время;
• беспричинная потеря в весе;
• увеличение объёмов лимфатических узлов;
• охриплость голоса;
• ночной храп;
• повышение АД;
• неразборчивая речь;
• нарушение процесса пережёвывания и глотания пищи.

Кроме вышеуказанных симптомов, очень часто появляется миастенический синдром, который проявляется слабостью мышц. Например, человек не может повернуть голову, открыть глаза, поднять ногу или руку.

Подобные клинические проявления характерны для опухоли средостения у детей и взрослых.

Диагностика

Несмотря на разнообразие и специфичность симптомов подобного недуга, установить правильный диагноз на их основе достаточно сложно. По этой причине лечащий врач назначает целый комплекс диагностических обследований.

Первичная диагностика включает в себя:

• детальный опрос пациента – поможет определить первое время появления и степень интенсивности выражения симптоматики;
• изучение клиницистом истории болезни и анамнеза жизни пациента – для определения первичной или вторичной природы новообразований;
• тщательный физикальный осмотр, который должен включать в себя аускультацию лёгких и сердца пациента при помощи фонендоскопа, изучение состояния кожи, а также измерение показателей температуры и артериального давления.

Общие лабораторные методики диагностирования не обладают особой диагностической ценностью, тем не менее необходимо проведение клинического и биохимического анализа крови. Также назначается анализ крови для определения онкомаркеров, которые укажут на наличие злокачественного новообразования.

Для того чтобы определить место локализации и характер новообразования согласно классификации недуга, необходимо осуществление инструментальных обследований, среди которых:

Лечение

После подтверждения диагноза доброкачественная или злокачественная опухоль средостения должна быть удалена хирургическим путём.

Оперативное лечение может проводиться несколькими способами:

• продольной стернотомией;
• передне-боковой или боковой торакотомией;
• трансторакальной ультразвуковой аспирацией;
• радикальной расширенной операцией;
• паллиативным удалением.

Помимо этого, при злокачественном происхождении новообразования, лечение дополняется химиотерапией, которая направлена на:

• уменьшение объёмов злокачественного образования – проводится перед основной операцией;
• окончательную ликвидацию раковых клеток, которые могли быть не полностью удалены во время хирургического вмешательства;
• устранение опухоли или кисты – в тех случаях, когда операбельную терапию провести невозможно;
• поддержание состояния и продление жизни пациента – при диагностировании недуга в тяжёлой форме.

Наравне с химиотерапией, может применяться лучевое лечение, которое также может быть основной или вспомогательной методикой.

Существует несколько альтернативных методов борьбы с доброкачественными опухолями. Первая из них заключается в трёхдневном голодании, во время которого нужно отказаться от любой пищи, а пить разрешается лишь очищенную воду без газа. При выборе такого лечения необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, поскольку голодание имеет свои правила.

Лечебная диета, которая является частью комплексной терапии, включает в себя:

• частое и дробное потребление пищи;
• полный отказ от жирных и острых блюд, субпродуктов, консерв, копчёностей, солений, сладостей, мяса и молочной продукции. Именно такие ингредиенты могут стать причиной перерождения доброкачественных клеток в раковые;
• обогащение рациона бобовыми, кисломолочными продуктами, свежими фруктами, овощами, крупами, диетическими первыми блюдами, орехами, сухофруктами и зеленью;
• приготовление пищи только путём варки, пропаривания, тушения или запекания, но без добавления соли и жира;
• обильный питьевой режим;
• контроль над температурой пищи – она не должна быть сильно холодной или чрезмерно горячей.

Помимо этого, есть несколько народных средств, которые помогут предупредить появление онкологии. К наиболее эффективным из них можно отнести:

Цветки картофеля помогут
предупредить онкологию

• цветки картофеля;
• болиголов;
• мёд и мумиё;
• золотой ус;
• абрикосовые косточки;
• полынь;
• белую омелу.

Стоит отметить, что самостоятельное начало такой терапии может только усугубить протекание болезни, отчего перед применением народных рецептов стоит посоветоваться с лечащим врачом.

Профилактика

Не существует специфических профилактических мероприятий, которые могут препятствовать появлению опухоли переднего средостения или любой другой локализации. Людям необходимо соблюдать несколько общих правил:

• навсегда отказаться от спиртного и сигарет;
• соблюдать правила безопасности при работе с токсинами и ядами;
• по возможности избегать эмоциональных и нервных перенапряжений;
• выполнять рекомендации относительно питания;
• укреплять иммунитет;
• ежегодно проходить флюорографическое обследование в профилактических целях.

Однозначного прогноза подобной патологии не существует, поскольку он зависит от нескольких факторов – локализации, объёмов, стадии развития, происхождения новообразования, возрастной категории пациента и его состояния, а также возможности проведения хирургической операции.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Новообразованиями называют ненормальные наросты ткани, которые могут возникнуть практически в любом участке тела. Средостение – область в середине грудной клетки между грудиной и позвоночником, в которой находятся жизненно важные органы — сердце, пищевод, трахея. Опухоли, которые развиваются в этой области, называются опухолями средостения.

Эта разновидность опухолей встречается очень редко.

Классификация и расположение опухолей средостения

Опухоли средостения могут развиваться в одной из трех областей: в передней, средней или задней.

Положение опухоли в средостении, как правило, зависит от возраста пациента .

Дети более склонны к развитию опухолей в задней части средостения.

Новообразования часто доброкачественные (не раковые). У взрослых патологический рост ткани, наблюдается в передней части и опухоли, как правило, злокачественные (раковые). Взрослые пациенты с подобного рода патологией чаще всего в возрасте от 30 до 50 лет.

Причины опухолей и симптомы, указывающие на опасное заболевание

Существует целый ряд различных типов опухолей средостения. Причина этих новообразований непосредственно связана с тем местом локализации, где они образуются.

В передней части средостения:

1. Лимфомы, включая болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы.
2. Тимома и киста-опухоль тимуса.
3. Онкологические патологии щитовидной железы, как правило, показывают доброкачественный рост, но иногда могут быть раковыми.

В среднем средостении опухоли чаще развиваются по причине:

1. Бронхогенного кистозно-доброкачественного роста, который начинается в дыхательной системе.
2. Увеличения лимфатических узлов средостения.
3. Доброкачественной кисты миокарда.
4. Щитовидной массы средостения.
5. Опухолей трахеи, обычно — доброкачественных.
6. Сосудистых осложнения — таких, как отек аорты.

В задней части средостения:

1. Экстрамедуллярные редкие наросты, которые начинаются в костном мозге и связаны с тяжелой анемией.
2. Патология лимфатических узлов средостения.
3. Нейроэнтерическая киста средостения – очень редкий рост с участием, как нервов, так и клеток желудочно-кишечного тракта.
4. Нейрогенная опухоль средостения – самый распространенный случай среди задних опухолей средостения. В этом случае основу опухоли составляют раковые клетки нервов. Стоит отметить, что около 70 процентов из них являются доброкачественными.

Опухоли, которые образуются в средостении, известны, как первичные новообразования. Иногда они развиваются по причине метастазов раковых клеток из другой части тела. Распространение рака из одной части тела в другую – один из показателей злокачественности процесса, поэтому, в этом случае, опухоли средостения всегда имеют сходную структуру. Стоит отметить, что злокачественные новообразования средостения чаще образуются, как срединные.

Опухоль средостения может не иметь никаких симптомов .

Новообразования, как правило, обнаруживают во время рентгена грудной клетки , выполняемого для диагностики других болезней.

Если симптомы развиваются, это является классическим показателем того, что опухоль начала свое распространение на окружающие органы, чаще всего – на легкие, со всеми сходными признаками соответствующей патологии.

Симптомы опухоли средостения:

• Кашель
• Сбивчивое дыхание
• Грудная боль
• Лихорадка / озноб
• Ночной пот
• Кашель с кровью
• Необъяснимая потеря веса
• Увеличение лимфатических узлов
• Дыхательная блокировка
• Ночное апноэ
• Охриплость

Методы диагностики опухолей средостения

К наиболее часто используемым методам диагностики опухолей средостения относят:

1. Рентгенограмма грудной клетки.
2. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки.
3. КТ-управляемая биопсия.
4. грудной клетки.
5. Медиастиноскопия с биопсией. Достаточно трудоемкий метод, который проводится под общим наркозом. Это исследование грудной полости используется специальную трубку, вставленную через небольшой разрез под грудной костью. Микроскопия образца полученной ткани способна определить наличие раковых клеток. Медиастиноскопия с биопсией позволяет врачам точно диагностировать от 80% до 90% всех опухолей средостения, из них – 95% до 100% передних опухолей.

Способы лечения и прогноз при наличии новообразований в средостении

Лечение, применяемое против опухолей средостения, зависит от типа новообразования и его расположения.

• Раковые опухоли тимуса требуют обязательного хирургического вмешательства, с последующим облучением или химиотерапией. Типы хирургии включают торакоскопию (малоинвазивный подход), медиастиноскопию (минимально инвазивный) и торакотомию (процедура осуществляется через открытый разрез в грудной стенке.
• Лимфомы рекомендуется лечить с помощью химиотерапии и последующим облучением.
• Нейрогенные опухоли , найденные в задней области средостения, лечатся только хирургическим путем.

По сравнению с традиционной хирургией, пациенты, которых лечат минимально инвазивными способами — такими, как торакоскопия или медиастиноскопия — испытывают меньше страдания при проведении операции.

Преимущества малоинвазивных операций в лечении опухоли средостения:

1. Снижение послеоперационной боли.
2. Короткое пребывание в больнице после операции.
3. Более быстрое восстановление и возвращение к нормальному качеству жизни.
4. Другие возможные преимущества включают снижение риска инфекции и меньшее постоперационное кровотечение.

Риски малоинвазивных способов включают осложнения излучения и химиотерапии. Стоит отметить, что любое хирургическое вмешательство предварительно обсуждается с пациентом и проводится ряд дополнительных обследований с целью выбора лучшего метода лечения.

Возможные осложнения малоинвазивного хирургического лечения включают в себя:

1. Повреждение окружающих тканей и органов, например — сердца, перикарда или