Медицинские и социальные критерии экспертизы нетрудоспособности. Социальный критерий трудоспособности. Особенности оформления листка нетрудоспособности

При проведении экспертизы трудоспособности лечащий врач руководствуется медицинским и социальным критериями.

Медицинский критерий (клинический) – это своевременно поставленный и четко сформулированный диагноз заболевания в соответствии с существующей классификацией.

В диагнозе должна быть отражена стадия заболевания, степень тяжести, характер течения, а также степень функциональных нарушений организма, которые привели к временной утрате трудоспособности больного.

Социальный, или трудовой критерий , учитывает профессиональную деятельность больного, условия труда, в которых он работает, степень испытываемого физического или нервно-психического напряжения, наличие неблагоприятных производственных факторов.

Обоснованное экспертное заключение возможно только при учете медицинского и социального критериев, сочетание которых определяет практику экспертизы нетрудоспособности.

При вынесении решения о состоянии трудоспособности больных особое значение может иметь или медицинский, или социальный критерий. Так, при острых заболеваниях или обострении хронических процессов, протекающих с выраженными функциональными нарушениями, когда больной нуждается в режиме и любой труд ему противопоказан, социальный критерий практически не имеет значения. Врач, поставив диагноз, назначает соответствующее лечение и освобождает больного от работы, выдав ему листок нетрудоспособности. В данном случае трудоспособность больного определяется только медицинским критерием.

Социальный критерий приобретает важное значение при установлении временной нетрудоспособности у лиц, работа которых связана с перенапряжением определенных органов и систем организма (певец, диктор музыкант, водолаз и др.). Так, например, с одинаковым заболеванием, но разной профессией человек в одном случае может быть признан трудоспособным, а в другом нет: певец, диктор при остаточных явлениях ларингита будет признан нетрудоспособным, а бухгалтер, оператор ЭВМ с аналогичным диагнозом может выполнять профессиональную деятельность.

Сроки временной нетрудоспособности различны при одном и том же заболевании у лиц интеллектуального труда и работающих со значительным физическим напряжением, в неблагоприятных производственных условиях.

Определение продолжительности временной нетрудоспособности без учета одного из критериев нередко приводит к экспертным ошибкам.

Выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляется врачом после осмотра пациента и записи данных о состоянии его здоровья в амбулаторной карте, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы. Листок нетрудоспособности регистрируется в амбулаторной карте с указанием его номера, дат выдачи и продления, выписки пациента на работу. Листок нетрудоспособности выдается больному медицинской организацией в день его закрытия.

В случае болезни гражданина РФ во время пребывания за границей, документы, подтверждающие временную нетрудоспособность, по решению врачебной комиссии лечебного учреждения, могут быть заменены на листок нетрудоспособности установленного в РФ образца.

1. Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу.

2. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно.

3. Продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем указано в части 2 настоящей статьи (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности.

3.1. Экспертиза временной нетрудоспособности в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится лечащим врачом или в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, фельдшером, которые единовременно выдают листок нетрудоспособности в порядке и на срок, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3.2. Листок нетрудоспособности выдается в форме документа на бумажном носителе или (с письменного согласия пациента) формируется в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией.

4. При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу.

5. При оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ 1. Принципы экспертизы трудоспособности. 2. Экспертиза временной нетрудоспособности. 3. Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация. 4. Порядок учета и хранения листков нетрудоспособности. 5. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности. 6. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Принципы экспертизы трудоспособности 1. Право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособностью граждан, принадлежит государству. 2. Профилактическое направление экспертизы с максимально быстрым восстановлением трудоспособности и предотвращением инвалидности. 3. Коллегиальность решения всех вопросов с одновременным участием в ее проведении нескольких специалистов и администрации. Органами экспертизы трудоспособности являются: 1)лечебно профилактические учреждения, независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и форм собственности при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности; 2)органы социальной защиты населения различных территориальных уровней; 3)профсоюзные органы.

Задачи экспертизы трудоспособности: -научно обоснованная оценка состояния трудоспособности пациента при различных заболеваниях или анатомических дефектах; установление факта нетрудоспособности пациента и освобождение его от работы в связи с наличием социальных и медицинских показаний; определение характера нетрудоспособности у конкретного больного - временная, стойкая, полная или частичная; установление причин временной или стойкой нетрудоспособности больного для определения размера пособия, пенсии и других видов социального обеспечения; рациональное трудоустройство больного, не имеющего признаков инвалидности, но нуждающегося по состоянию здоровья в облегчении условий труда в своей профессии; определение трудовых рекомендаций пациенту, что может помочь ему использовать остаточную трудоспособность; изучение уровней, структуры и причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности на участке; определение различных видов социальной помощи при временной нетрудоспособности пациента или его инвалидности; проведение профессиональной (трудовой) и социальной реабилитации больных.

Объектом исследования экспертизы трудоспособности является трудоспособность больного человека. Критерии экспертизы трудоспособности включают правильный, своевременно поставленный клинический диагноз, отражающий выраженность морфологических изменений, степень функциональных нарушений, тяжесть и характер течения заболевания, наличие декомпенсации и ее стадию, осложнения. Большое значение имеет ближайший и отдаленный прогноз заболевания, обратимость морфологических и функциональных изменений, характер течения заболевания. Социальные критерии экспертизы трудоспособности отражают все, что связано с профессиональной деятельностью пациента. К ним относятся характеристика преобладающего физического или нервно психического напряжения, организация, периодичность и ритм работы, нагрузка на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональные вредности. В экспертизе трудоспособности клинический и трудовой прогноз связаны друг с другом и являются взаимозависимыми. При благоприятном клиническом прогнозе, как правило, и трудовой прогноз является благоприятным. При сомнительном или неблагоприятном клиническом прогнозе необходим учет возможных положительных сдвигов в состоянии здоровья под влиянием труда.

Экспертиза временной нетрудоспособности Временная нетрудоспособность при заболеваниях внутренних органов подразделяется на полную и частичную: - полная временная нетрудоспособность - это утрата работающим способности к труду на определенный срок и необходимость в специальном режиме и лечении; - частичная временная нетрудоспособность - состояние заболевшего работника, когда он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с иным режимом и объемом работу. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с Инструкцией «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» от 01. 12. 1994 № 713, утвержденной приказом М 3 РФ от 19. 10. 1994 № 206 «Об утверждении инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» , действующим законодательством и Положением «Об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно профилактических учреждениях» от 13. 01. 1995 № 5. Вся организационная структура экспертизы временной нетрудоспособности регламентируется указанным выше Положением и действующим штатным расписанием учреждений и органов здравоохранения.

Выделяют пять уровней экспертизы временной нетрудоспособности: первый уровень - лечащий врач; второй уровень - клинико экспертная комиссия лечебно профилактического учреждения; третий уровень - клинико экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации; четвертый уровень - клинико экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; пятый уровень - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности М 3 и социального развития РФ. Врач терапевт поликлиники является начальным звеном в проведении экспертизы временной нетрудоспособности. При ее проведении он выполняет следующие функциональные обязанности: 1) определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов; 2) в первичных медицинских документах фиксирует жалобы пациента, анамнестические и объективные данные, назначает необходимые исследования и консультации, формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений и степень их тяжести, обусловливающих нетрудоспособность; 3) рекомендует лечебно оздоровительные мероприятия, вид лечебно охранительного режима, назначает дополнительные обследования, консультации;

4)определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах; 5)выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (в том числе при посещении на дому), назначает дату очередного посещения врача (о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации). При последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы; 6)своевременно направляет пациента для консультации на клинико экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, решения вопросов о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов; 7)при нарушении назначенного лечебно охранительного режима (в том числе при алкогольном опьянении) делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и, в установленном порядке, в истории болезни (амбулаторной карте) с указанием даты и вида нарушения;

8)выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на клинико экспертную комиссию и медико социальную экспертизу; 9)осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний); 10)при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности; 11)анализирует причины заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по Их снижению; 12)постоянно совершенствует знания по экспертизе временной нетрудоспособности. Свою работу по экспертизе он проводит под контролем заведующего отделением терапии поликлиники. При отсутствии в штатном расписании должности заведующего отделением его функции выполняет заместитель руководителя учреждения по клинико экспертной работе.

По представлению лечащего врача и заведующего отделением, клинико экспертная комиссия (КЭК) лечебно профилактического учреждения принимает решения и дает заключения в следующих случаях: при продлении листка нетрудоспособности; в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы временной нетрудоспособности; при направлении на лечение за пределы административной территории; при направлении пациента на медико социальную экспертизу; при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью; в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы временной нетрудоспособности; при освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья.

Заключения комиссии записывается в амбулаторной карте, книге записей заключений клинико экспертной комиссии, подписываются председателем и членами комиссии. Ответственным за экспертизу временной нетрудоспособности в лечебно профилактическом учреждении является руководитель учреждения. Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком инвалидом на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно ортопедического стационара. Право на получение больничного листа имеют: -рабочие и служащие; члены колхозов, ООО, АОЗТ, АООТ; рабочие и служащие, работающие в военных организациях или органах МВД и не являющие ся военнослужащими (секретари машинистки, официантки, буфетчицы, медицинские сестры, врачи и др.); иностранные граждане (в том числе граждане государств - членов СНГ), работающие на предприятиях РФ за границей, в организациях и учреждениях РФ; беженцы и вынужденные переселенцы, работающие на предприятиях РФ; безработные, состоящие на учете в территориальных органах труда и занятости населения; лица, у которых нетрудоспособность наступила в течение месяца после увольнения с работы по уважительной причине; бывшие военнослужащие, уволенные со срочной службы из ВС РФ при наступлении временной нетрудоспособности в течение месяца после увольнения.

Листки нетрудоспособности выдаются при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента (паспорт или военный билет для военнослужащего). Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность, осуществляется врачом после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, выдается и закрывается, как правило, в одном лечебно профилактическом учреждении. Не имеют право на получение больничного листа: военнослужащие всех категорий; аспиранты и клинические ординаторы; учащиеся всех категорий; граждане, выполняющие работы для частных нанимателей; лица, работающие по договору подряда, поручения т. д. ; неработающие и уволенные с работы; пациенты, находящиеся под арестом или на принудительном лечении по определению суда; лица, не имеющие страхового полиса.

При заболеваниях (травмах) участковый врач терапевт выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и может продлевать его единолично на срок до 30 календарных дней, с обязательным осмотром больного не реже 1 раз в 10 дней и учетом утвержденных М 3 РФ ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечеб но профилактического учреждения, имеют право выдавать докумен ты, удостоверяющие временную нетрудоспособность, на срок не бо лее 30 дней. В особых условиях (в отдельных районах сельской местности) по решению местных органов управления здравоохранением, выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу терапевту до полного восстановления трудоспособности или направления на медико социальную экспертизу. Листок нетрудоспособности выдается в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. В исключительных случаях листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедший период по решению КЭК.

Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок нетрудоспособности, при их согласии, выдается со следующего календарного дня. Гражданам, направленным здравпунктом в лечебно профилактическое учреждение и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт. При обращении пациентов в нерабочее время для амбулаторно поликлинических учреждений (вечернее, ночные часы, выходные и праздничные дни) за медицинской помощью по поводу острых (обострения хронических) заболеваний, отравлений или травм на станции «Скорой помощи» или в приемные отделения больниц в случаях, не требующих стационарного наблюдения и лечения, документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, не выдаются. Выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обращения, диагноза, проведенных обследований, состояния трудоспособности, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему ведению больного. При сменном характере работы пациента, если он на момент обращения за медицинской помощью был нетрудоспособен, на основании вышеуказанной справки врачом поликлиники по месту постоянного наблюдения выдается листок нетрудоспособности за прошедший период на дни, когда по сменному графику он должен был выйти на работу, но не более трех дней. В случае продолжающейся нетрудоспособности листок нетрудоспособности продлевается в установленном порядке.

Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно профилактического учреждения с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства. Документы, подтверждающие временную утрату трудоспособности граждан в период их пребывания за границей, по возвращении подлежат замене на листок нетрудоспособности лечащим врачом с утверждением его администрацией лечебно профилактического учереждения. Гражданам, нуждающимся в лечении в специальных лечебно профилактических учреждениях, лечащие врачи выдают листок нетрудоспособности с последующим направлением в учреждения соответствующего профиля для продолжения лечения. Нетрудоспособным гражданам, направленным на консультацию (обследование, лечение) в лечебно профилактическое учреждение за пределы административного района, листок нетрудоспособности выдается на число дней, необходимых для проезда, и продлевается в установленном порядке. При необходимости перевода гражданина на легкую работу в случае профессионального заболевания или туберкулеза ему по решению клинико экспертной комиссии выдается листок нетрудоспособности на срок не более 2 месяцев в году с отметкой «доплатной листок нетрудоспособности» .

В случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулаторной карте) и в листке нетрудоспособности. Объективные клинические признаки опьянения и результаты лабораторных исследований фиксируются в «Протоколе медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» . В первичных медицинских документах указывается заключение о наличии состояния опьянения и номер протокола: заполняется журнал регистрации случаев освидетельствования. В листке нетрудоспособности в графе «вид нетрудоспособности» делается соответствующая запись с указанием даты и двумя подписями (лечащий врач, заведующий отделением или член КЭК). При временной нетрудоспособности женщины, находящейся в отпуске по уходу за ребенком, или лица, осуществляющего уход за ребенком, работающих на условиях неполного рабочего дня или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

При амбулаторном лечении больных на период проведения инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопические исследования с биопсией, химиотерапия по интермиттирующему методу, гемодиализ и т. д.) листок нетрудоспособности, по решению клинико экспертной комиссии, может выдаваться прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются дни проведения процедур и освобождение от работы производится только на эти дни. При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и родам, в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком, больничный листок в случае продолжающейся нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков. При временной нетрудоспособности, возникшей в период ежегодного отпуска, в том числе при санаторно курортном лечении, листок нетрудоспособности выдается в обычном порядке. Гражданам, самостоятельно обращающимся за консультативной помощью, проходящим обследование в амбулаторно поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдается справка произвольной формы. В случае заболевания студентов (учащихся) средних и высших учебных заведений, для освобождения их от учебы, выдается справка установленной формы.

Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация Листок нетрудоспособности выдается до отъезда в санаторий по представлении путевки (курсовки) и справки администрации о длительности очередного и дополнительного отпусков. Для санаторно курортного (амбулаторно курортного) лечения, в том числе пансионатах с лечением в санаториях «Мать и дитя» , в туберкулезных санаториях он выдается на число дней, недостающих к очередному и дополнительному отпускам и на время проезда. При суммарном очередном отпуске за 2- 3 года вычитается вся его продолжительность. В случае использования очередного и дополнительного отпусков до отъезда в санаторий и предоставлении администрацией отпуска без сохранения содержания на количество дней, равное очередному и дополнительному отпускам, листок нетрудоспособности выдается на срок лечения и проезда, за вычетом дней основного и дополнительного отпусков. При направлении больного в центр реабилитации непосредственно из больничных учреждений больничный лист продлевается лечащим врачом центра на весь срок долечивания или реабилитации.

При санаторно курортном оздоровлении ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, а также лиц, имеющих заболевания, связанные с радиационным воздействием, и работающих инвалидов, у которых стойкая утрата трудоспособности связана с заболеванием вследствие радиационного воздействия, эвакуированным из зоны отчуждения, ликвидаторов последствий аварии на производственном объединении «Маяк» и др. больничный лист выдается на весь период лечения. При оформлении лиц на лечение в центры восстановительной терапии необходимо учитывать следующие особенности. Путевки в эти центры выдаются по разнарядке М 3 РФ и социального развития. Воины интернационалисты, участники Великой Отечественной войны, инвалиды из военнослужащих, имеющие такие путевки, больничный лист получают на весь срок действия путевки и дни проезда. При направлении на санаторно курортное лечение в санатории здравоохранения «Мать и дитя» ребенка инвалида в возрасте до 16 лет, при наличии медицинского заключения о необходимости индивидуального ухода за ним, листок нетрудоспособности выдается одному из родителей (опекуну) на весь период санаторного лечения ребенка с учетом времени проезда

Гражданам, направленным в клиники реабилитации научно исследовательских институтов курортологии и физиотерапии, листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом лечебно профилактического учреждения на основании заключения КЭК на время лечения и проезда и, при показаниях, продлевается лечащим врачом клиники института. Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход за взрослым членом семьи и больным подростком старше 15 лет, получающими лечение в амбулаторно поликлинических условиях сроком до 3 дней, по решению КЭК - до 10 дней; При временном отстранении от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными, или вследствие бактерионосительства листки нетрудоспособности выдаются по представлению врача эпидемиолога в лечебно профилактическом учреждении, врачом инфекционистом или лечащим врачом (карантин). Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасающихся с ними. Работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений при наличии у них гельминтоза листок нетрудоспособности выдается на весь период дегельминтизации.

Порядок учета и хранения листков нетрудоспособности Учет бланков листков нетрудоспособности, выдаваемых врачами терапевтами, производится в журналах регистрации (ф. 036/у). Испорченные бланки хранятся в отдельной папке с описью, в которой зываются фамилия, имя, отчество врача, дата сдачи, номера и серии. Уничтожение испорченных бланков производится по акту комиссии, созданной по приказу руководителя ЛПУ в конце календарного года, корешки испорченных и использованных бланков хранятся в течение 3 лет, после чего ликвидируются. Контроль за соблюдением порядка учета, хранения и выдачи листков нетрудоспособности в государственных, муниципальных, частных лечебно профилактических учреждениях, а также частнопрактикующим врачом осуществляется в пределах своей компетенции органом управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования РФ. В осуществлении контро ля могут участвовать комиссии (комитеты, бюро) по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности и подразделения территориальных фондов обязательного медицинского страхования. За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности виновные несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Экспертиза стойкой утраты трудоспособности Стойкая нетрудоспособность - длительная либо постоянная нетрудоспособность или значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием, приведшим к значительному нарушению функций организма. В зависимости от степени утраты трудоспособности устанавливается инвалидность. Установление факта стойкой нетрудоспособности - сложный и ответственный акт, осуществляемый медико социальной экспертной комиссией (МСЭК). Установлен определенный порядок направления больного на МСЭК. Лечащий врач проводит тщательное клиническое, лабораторное, инструментальное обследование пациента, при необходимости консультирует у различных специалистов, определяет условия, характер и тяжесть труда, наличие профессиональных вредностей, уточняет, как больной справляется с работой, его трудовую установку vi представляет пациента заведующему отделением. Заведующий отделением сопоставляет данные о функциональных нарушениях вследствие заболевания с условиями труда больного, определяет трудоспособность, что фиксирует в амбулаторной карте как свое заключение. При наличии показаний для направления на МСЭК больной направляется на клинико экспертную комиссию, которая выносит соответствующее решение. Гражданин по своей инициативе не может обратиться в МСЭК для проведения медико социальной экспертизы, он может быть направлен для этой цели только учреждением здравоохранения и социального развития. Обычно на медико социальную экспертизу направляются больные, у которых болезнь приняла устойчивый характер. При этом временная нетрудоспособность не должна превышать 4 месяца.

Для прохождения МСЭК представляются 3 документа: паспорт, открытый листок нетрудоспособности и посыльный лист. Основным документом при направлении на МСЭК является «Направление на МСЭК» (ф. 088/у), в котором указывается число выданных листков нетрудоспособности, их начало и окончание, а также причина временной нетрудоспособности. Обязательными являются заключения терапевта, невропатолога, хирурга, окулиста, а для женщин - гинеколога. Диагноз при направлении на МСЭК должен быть сформулирован в соответствии с МКБ 10 и содержать определение нозологической формы, характер и степень функциональных нарушений, стадию болезни, течение с указанием частоты, длительности и тяжести обострений. Помимо основного диагноза должны быть отражены все сопутствующие заболевания. Листок нетрудоспособности заполняется КЭК, подписывается ее председателем и заверяется круглой печатью ЛПУ, указывается дата направления на МСЭК. Учреждения здравоохранения и социального развития несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Гражданин направляется на МСЭК после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма и систем. 1) При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев. В случаях, если временная нетрудоспособность инвалида обусловлена прогрессированием основного заболевания или сопутствующим заболеванием с очевидным неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом, пациент должен быть направлен на медико социальную экспертизу в максимально ранние сроки для изменения (отмены) трудовых рекомендаций и изменения группы инвалидности. 2) При благоприятном трудовом прогнозе в случае продлевающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез - до 12 месяцев), для решения вопроса о продолжении лечения или установления группы инвалидности. 3) Для изменения трудовой рекомендации работающему инвалиду в случае ухудшения клинического и трудового прогноза. В случае отказа учреждения здравоохранения и социального развития в направлении на медико социальную экспертизу лицо имеет право обратиться в Бюро медико социальной экспертизы самостоятельно при наличии медицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, и связанное с этим ограничение жизнедеятельности.

При отказе больного от направления на МСЭК или несвоевременной его явке на экспертизу по неуважительной причине, листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов МСЭК. При этом в листке нетрудоспособности в графе «Отметка о нарушении режима» указывается «Отказ от направления на МСЭК» или «Неявка на МСЭК» и ставится дата отказа или неявки. МСЭК имеет право возвратить пациента в лечебно профилактическое учреждение как недостаточно обследованного. В таких случаях на время освидетельствования его МСЭК больничный лист продлевается. Признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничения жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В случае, если лицо не может явиться на экспертизу по состоянию здоровья, медико социальная экспертиза может проводиться на дому, в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно на основании представленных документов с его согласия либо с согласия его законного представителя. Учреждение обязано ознакомить гражданина в Доступной для него форме с порядком и условиями проведения медико социальной экспертизы. В случае, когда гражданин был признан инвалидом 3 й группы, но заболел вновь, не успев приступить к работе при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.

В случаях, когда гражданин был признан нетрудоспособным без трудовых рекомендаций, но продолжал трудиться, при заболеваниях и травмах листок нетрудоспособности выдается, но по окончании периода временной нетрудоспособности в графе «приступить к работе» указывается «приступить к работе не может как инвалид второй (первой) группы» и об этом факте дополнительно сообщается администрации предприятия, на котором указанное лицо работает. Медико социальная экспертиза гражданина в большинстве случаев производится в учреждении по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно профилактическому учреждению здравоохранения и социального развития. МСЭК работают по территориальному принципу. Первичные МСЭК организуются на базе лечебно профилактических учреждений. К ним относятся: районные, городские и межрайонные. Следующей ступенью являются высшие МСЭК - республиканские, краевые, областные, а в Москйе и Санкт Петербурге - центральные городские МСЭК. Первичные МСЭК подразделяются на комиссии общего профиля и специализированные. В состав МСЭК общего профиля входят: три врача (терапевт, хирург, невропатолог); представители отдела социального развития; представитель профсоюзной организации; медицинский регистратор.

Один из врачей экспертов, чаще всего терапевт, назначается председателем. На основании экспертного решения пациенты освобождаются по состоянию здоровья от профессиональной работы или обучения. Это заключение оформляется в виде «Справки МСЭК» . В справке отмечается группа и причина инвалидности, трудовые рекомендации и срок очередного переосвидетельствования. В 3 дневный срок МСЭК направляет соответствующим предприятиям, организациям, учреждениям извещение установленной формы о принятом решении. Без трудовых рекомендаций МСЭК руководители предприятий и учреждений не имеют права предоставлять работу инвалидам. Переосвидетельствование инвалида проводится в порядке, установленном для признания лица инвалидом. Переосвидетельствование инвалидов I группы производится один раз в 2 года, инвалидов II и III групп - один раз в год, а детей инвалидов - в сроки, установленные в соответствии с медицинскими показаниями. Инвалидность устанавливается до первого числа месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование. Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами, другим инвалидам в соответствии с критериями, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Переосвидетельствование инвалида может осуществляться заблаговременно, но не более чем за два месяца до истечения установленного срока инвалидности. Переосвидетельствование инвалида ранее установленных сроков проводится по направлению учреждения здравоохранения в связи с изменением состояния его здоровья.

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности Врач терапевт поликлиники проводит анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности за полугодие и за год. Больничные листы за эти периоды суммируются в учетной форме 16 ВН. Временная утрата трудоспособности по случаям (в %), дням нетрудоспособности (в %) и средняя длительность одного случая в днях рассчитываются по формулам. По случаям: Число случаев нетрудоспособности по данному классу заболеваний Общее число случаев нетрудоспособности По дням: Число случаев нетрудоспособности по данному класссу заболеваний Общее число случаев нетрудоспособности. Средняя длительность одного случая в днях: Общее число дней нетрудоспособности Общеек число случаев нетрудоспособности

При анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности во внимание берутся медицинские и социальные факторы. Анализ медицинского аспекта временной нетрудоспособности базируется на точной диагностике болезней. Социальные факторы составляют условия труда и быта, образование, профессия, специальность. При анализе формы 16 ВН участковый врач выявляет те болезни, которые составляют наибольший процент. Ранговое место по случаям в форме 16 ВН обычно занимают болезни органов дыхания, которые составляют от 10 до 30% от общего числа. По дням значимое место занимают болезни сердечно сосудистой системы. Средняя длительность одного случая при этой патологии составляет 30- 40 дней. Это связано с тем, что в данную группу болезней входят листки нетрудоспособности с острым инфарктом миокарда, гипертонической болезнью с кризами и инсультами, когда пациенты находятся на стационарном лечении от 2 до 6 и более месяцев. После анализа составляется план мероприятий по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В нем должны преобладать мероприятия, касающиеся ранговых групп заболеваний, выполнение которых находится в компетенции врачей.

В план мероприятий включаются также показатели низкого качества экспертизы: 1)выдача больничного листа только на основании жалоб больного; 2)выдача больничного листа при хроническом заболевании без обострения; 3)продление больничного листа свыше 4 месяцев без решения медико социальной экспертной комиссии; 4)длительное пребывание на больничном листе, не соответствующее течению заболевания; 5)длительное лечение хронических больных в амбулаторных условиях; 6)выдача больничного листа для обследования больного и выполнения процедур при наличии возможности выполнения их в нерабочее время; 7)выжидание 4 месяцев для направления на медико социальную экспертизу при наличии признаков неблагоприятного трудового прогноза; 8)выдача больничного листа при наличии возможности временного перевода на другую работу; 9)недостаточное обследование больного при направлении на медико социальную экспертизу; 10)выдача больничного листа работающим инвалидам без учета состояния больного; 11)выдача больничного листа задним числом; 12)выдача больничного листа на санаторно курортное лечение без клинико экспертной комиссии; 13)неправильное оформление больничного листа. План составляется и анализируется ежегодно в течение не менее трех лет, когда становится возможным констатировать эффективность первичной и вторичной профилактики.

Глава 7. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

Глава 8. Медицинские кадры со средним профессиональным образованием

Глава 9. Организация работы среднего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Глава 10. Организация работы среднего медицинского персонала в больничных учреждениях

Глава 11. Организация работы среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи

Глава 12. Особенности организации работы среднего медицинского персонала учреждений здравоохранения в сельской местности

Глава 14. Роль средних медицинских работников в организации медицинской профилактики

Глава 15. Этика в профессиональной деятельности среднего медицинского персонала

Глава 16. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей на потребительском рынке

Глава 17. Организация здравоохранения в зарубежных странах

Глава 13. Экспертиза трудоспособности

13.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Экспертиза трудоспособности - это вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, травмой или другой причиной, а также определении потребности пациента в видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.

Естественно, возникает вопрос, что следует понимать под трудоспособностью человека?

Трудоспособность - это такое состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества. Медицинский работник на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования должен установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека. Трудоспособность имеет медицинские и социальные критерии.

Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.

Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием - панарицием. Один из них учитель, другой - повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональными обязанности - он трудоспособен, а повар - нет, то есть является нетрудоспособным. Кроме того, причина нетрудоспособности не всегда состоит в заболевании самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, однако в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, вследствие чего повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, то есть заниматься приготовлением пищи, так как у него есть контакт с больным вирусным гепатитом. Следовательно, болезнь

и нетрудоспособность понятия не идентичные. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессиональных обязанностей, и нетрудоспособным, - если их выполнение затруднено или невозможно.

Социальные критерии трудоспособности определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и условиях его труда, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные системы и органы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.

Используя медицинские и социальные критерии трудоспособности, медицинским работником проводится экспертиза, в процессе которой может быть установлен факт нетрудоспособности пациента. Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.

13.2. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, и в ближайшее время ожидается выздоровление или улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Временная нетрудоспособность (ВН) - это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, то есть носят обратимый характер.

Различают полную и частичную временную нетрудоспособность.

Полная временная нетрудоспособность - это невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.

Частичная временная нетрудоспособность наступает у человека в отношении своей обычной профессиональной деятельности при

сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом.

Установление факта временной нетрудоспособности проводится на основании экспертизы и имеет важное юридическое и экономическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия за счет средств государственного социального страхования. Своевременное освобождение заболевших от работы представляет собой одно из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации.

Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности представляет собой один из видов медицинской экспертизы, основная цель которой - оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Экспертиза временной нетрудоспособности производится в государственных, муниципальных и частных организациях здравоохранения.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения, поэтому, кроме медико-социального, она имеет и большое экономическое значение.

Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, служит листок нетрудоспособности, который выдается:

При заболеваниях;

При травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;

На период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;

При необходимости ухода за больным членом семьи;

На период карантина;

На время протезирования в условиях стационара;

На период отпуска по беременности и родам;

При усыновлении ребенка.

Существуют два способа выдачи листков нетрудоспособности: централизованный и децентрализованный. Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где листки нетрудоспособности оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах централизованной выдачи больничных листков.

Медицинская сестра, работающая в этом кабинете, должна уметь правильно заполнять паспортную часть листка нетрудоспособности и пункты, касающиеся освобождения от работы. При децентрализованном способе листок нетрудоспособности оформляется и выдается самим лечащим врачом, в заполнении паспортной части ему помогает медицинская сестра.

Листок нетрудоспособности, помимо лечащего врача, могут выдать фельдшера и зубные врачи медицинских организаций по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, согласованному с региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.

Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники следующих учреждений здравоохранения:

Учреждений скорой медицинской помощи;

Учреждений переливания крови;

Приемных отделений больничных учреждений;

Врачебно-физкультурных диспансеров;

Бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;

Учреждений здравоохранения особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);

Учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

Контроль над соблюдением порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими работниками осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Фондом социального страхования Российской Федерации.

13.3. ЭКСПЕРТИЗА СТОЙКОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ее ограничение, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности, устанавливается инвалидность путем проведения медико-социальной экспертизы.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) - это определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функции организма. В России создана трехэтапная система федеральных государственных учреждений МСЭ, которая включает: Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы, а также бюро медико-социальной экспертизы в муниципальных образованиях, являющиеся филиалами главных бюро.

На МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при:

Очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес от даты ее начала;

Благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 мес);

Необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей ему лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения), после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефекта-

ми. При этом в «Направлении на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у-06) указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, отказала гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой он имеет право обратиться в бюро самостоятельно. Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования (и проведения реабилитационных мероприятий), после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.

Медико-социальная экспертиза проводится в бюро по месту жительства. В главном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования. В Федеральном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования. Медико-социальная экспертиза может проводиться на дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, или в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно по решению соответствующего бюро. Экспертиза проводится по заявлению гражданина, которое подается в бюро в письменной форме с приложением «Направления на медико-социальную экспертизу», выданного организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения) и медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья. Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных гражданина. Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения

результатов его медико-социальной экспертизы. Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу, в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения. По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляется акт. В случаях, требующих специальных видов обследования гражданина в целях установления степени ограничения жизнедеятельности (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности), реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений, может составляться программа дополнительного обследования, которая утверждается руководителем соответствующего бюро. Указанная программа доводится до сведения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в доступной для него форме.

После получения данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, специалисты соответствующего бюро принимают решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. В случае отказа гражданина от дополнительного обследования такое решение принимается специалистами на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте медико-социальной экспертизы гражданина.

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЭКСПЕРТИЗА

ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Методическое пособие

Петрозаводск

Рассмотрено и утверждено к печати на заседании редакционной комиссии по отрасли науки и техники «Медицина»

Печатается по решению редакционно-издательского совета университета

Составитель: , к. м.н., доцент курса общественного здоровья и здравоохранения

1. Понятие о трудоспособности и нетрудоспособности……………….5

и родам……………………………………………………………….33

12. Заполнение листка нетрудоспособности……………………….…35

13. Порядок оформления, учета и хранения документов,

удостоверяющих временную нетрудоспособность…….………….45

14. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности

при наиболее распространенных заболеваниях и травмах

(в соответствии с МКБ-10)…………………………………………47

15. Ситуационные задачи по экспертизе временной

нетрудоспособности…………………………………………………71

16. Порядок направления граждан на медико-социальную

экспертизу……………………………………………………………78

17. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности……………………79

18. Список литературы…………………………………………………..97

1. Понятие о трудоспособности и нетрудоспособности

Под трудоспособностью принято понимать такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества. Врач на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования должен установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека.

Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный полный клинический анализ с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличие декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза. Таким образом, медицинский критерий трудоспособности – это наличие у пациента заболевания, его осложнений, клинический прогноз.

Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности.

Но не всегда больной человек может быть нетрудоспособным. Например, два человека разных профессий с одинаковым заболеванием: повар и учитель с панарицием. Заболевание есть. Однако повар не может с панарицием выполнять свою работу, а учитель может вести урок. Кроме того, не всегда именно заболевание является признаком нетрудоспособности. Бывают случаи, когда здоровый человек не может трудиться в своей профессии. Например, у жены того же повара обнаружен гепатит. Сам повар здоров, однако он не может готовить пищу, так как у него есть контакт по гепатиту.

Таким образом, болезнь и нетрудоспособность не всегда являются понятиями идентичными. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессионального труда, и нетрудоспособным, если выполнение работы затруднено или невозможно. Поэтому врач, исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения заболевания, выполняемой работы пациента, условий его труда решает его вопрос о социальном критерии трудоспособности и о выдаче больному листка нетрудоспособности.

Следовательно, социальный критерий трудоспособности определяет трудовой прогноз при конкретном заболевании, конкретной должности пациента и условиях его труда. Социальные критерии отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей. Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в амбулаторной карте больного человека.

Таким образом, под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессиональной деятельности – полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно – невозможно.

В зависимости от степени нарушений функций организма различают экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности.

Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, если в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Таким образом, временная нетрудоспособность – это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т. е. носят обратимый характер. Установление факта временной нетрудоспособности является медицинским действием, поскольку оно направлено на устранение неблагоприятных факторов и означает начало лечения.

Различают полную и частичную временную нетрудоспособность. Полная нетрудоспособность – это утрата работающим способности к любому труду на определенный срок, сопровождающийся необходимостью создания специального режима и проведения лечения. Частичная нетрудоспособность – временная нетрудоспособность в отношении своей обычной профессиональной работы при сохранении способности выполнять другую работу с иным, облегченным, режимом или уменьшенным объемом.

Нетрудоспособность

Временная
По характеру		Инвалидность
Частичная	Заболевание Травма Аборт Беременность и роды Усыновление из роддома Санаторно-курортное лечение На период медицинской реабилитации Карантин На протезирование Уход за больным членом семьи При переходе на легкий труд

2. Экспертиза временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях

Экспертиза временной нетрудоспособности – это вид медицинской деятельности, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществления профессио-нальной деятельности, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Основной задачей экспертизы трудоспособности является опреде-ление возможности данного человека выполнять свои профессио-нальные обязанности, с обязательным учетом медицинского и соци-ального критериев. Кроме того, в задачи врачебной экспертизы трудоспособности входят:

· определение лечения и режима, которые необходимы для восстановления и улучшения здоровья человека;

· определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин;

· выявление длительной или постоянной утраты трудоспособ-ности и направление таких больных на медико-социальную экспертную комиссию.

Врачебная экспертиза трудоспособности является важнейшей сферой медицинской и практической деятельности, тесно соприкаса-ющейся с клиническими дисциплинами, системой социального страхования и социального обеспечения. От организации и качества проведения экспертизы нетрудоспособности в лечебно-профилакти-ческих учреждениях в значительной степени зависит оценка состояния здоровья населения и анализ экономических потерь, которые несет общество вследствие заболеваний. Своевременное освобождение заболевших от работы является одним из действенных профилактичес-ких мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации.

Экспертиза временной нетрудоспособности производится в связи с болезнью, увечьем, абортом , беременностью, родами, усыновлением из роддома, уходу за больным членом семьи, протезированием, санаторно-курортным лечением, карантином, периодом медицинской реабилитации и в иных случаях, установленных законодательством.

Право на проведение экспертизы временной нетрудоспособности и выдачу документов, подтверждающих временную утрату трудоспо-собности, имеют лечащие врачи лечебно-профилактических учрежде-ний государственной, муниципальной и иной формы собственности на основании полученной учреждением лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне учреждения, должны иметь лицензию на основной вид медицинской деятельности и проведение экспертизы временной нетрудоспособности, а также удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности.

В отдельных случаях (в труднодоступных отдаленных районах, в районах Крайнего Севера и др.) по решению органа управления здравоохранением проведение экспертизы временной нетрудоспособ-ности может быть разрешено среднему медицинскому работнику.

Не имеют права на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, медицинские работники:

· станций переливания крови;

· бальнеогрязелечебниц и городских курортных водогрязелечеб-ниц;

· домов отдыха и туристических баз;

· учреждений роспотребнадзора;

· параклинических служб (рентгенологи, физиотерапевты , вра-чи-лаборанты и пр.).

Контроль за соблюдением инструкции об экспертизе временной нетрудоспособности в государственных, муниципальных и частных лечебно-профилактических учреждениях, а также частнопрактикую-щих врачей осуществляется органами управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциа-цией. В осуществлении контроля могут участвовать комиссии по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности и подразделения территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Уровни проведения экспертизы временной нетрудоспособности:

первый – лечащий врач;

второй – врачебная комиссия (ВК) ЛПУ;

третий – врачебная комиссия (ВК) органа управления здравоохранением;

четвертый – врачебная комиссия органа управления здравоохра-нением субъекта РФ;

пятый – главный внештатный специалист по экспертизе Минздравсоцразвития РФ.

3. Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности

Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности строятся исходя из функций каждого из перечис-ленных уровней.

Функции лечащего врача при экспертизе временной нетрудоспо-собности:

· определяет вид временной нетрудоспособности;

· выделяет признаки временной нетрудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда и других социальных факторов;

· отражает в первичных медицинских документах анамнестичес-кие и объективные данные, обосновывающие диагноз заболева-ния или другую причину нетрудоспособности;

· определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуаль-ных особенностей течения заболевания и ориентировочных сро-ков нетрудоспособности при различных заболеваниях;

· выдает документ, удостоверяющий нетрудоспособность;

· назначает режим и дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации;

· своевременно направляет пациента на консультацию ВК для продления листка нетрудоспособности и решения других экс-пертных вопросов;

· делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности о нарушении пациентом назначенного лечебно-охранительного режима с указанием даты и вида нарушения;

· проводит отбор и диспансеризацию длительно и часто болею-щих (имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней временной нетрудоспособности с учетом всех заболеваний), проводит лечебно-диагностическую работу, дает экспертно-тру-довые рекомендации и изучает их эффективность;

· при наличии у пациента признаков стойкой утраты трудоспособ-ности подготавливает документы в ВК для направления на меди-ко-социальную экспертную комиссию;

· анализирует причины и динамику заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, разрабатывает мероприятия по их снижению.

Заведующий отделением амбулаторно-поликлинического и ста-ционарного учреждения:

· осуществляет постоянный контроль за организацией и прове-дением экспертизы временной нетрудоспособности лечащими врачами отделений, включая качество и эффективность лечения и правильность оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;

· направляет совместно с лечащим врачом пациента на КЭК и МСЭК;

· анализирует причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность, качество экспертной работы лечащих врачей.

Врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения (ВК) создается в государственных и муниципальных ЛПУ. ВК организуется для коллегиального обсуждения и принятия решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспо-собности и профессиональной пригодности, решения конфликтных ситуаций. ВК возглавляется заместителем руководителя по клинико-экспертной работе, либо заместителем по лечебной работе, а при их отсутствии – руководителем; состоит из ведущих специалистов этого и других медицинских учреждений .

Функции ВК:

1) Принимает решения по представлению лечащих врачей и заведующих отделениями:

· о продлении листка нетрудоспособности;

· по конфликтным и спорным случаям экспертизы;

· о направлении пациентов на МСЭК;

· о переводе пациентов по состоянию здоровья на другую работу и их рациональном трудоустройстве;

· при направлении на лечение за пределы обслуживаемой учреждением территории;

· в случаях предоставления по состоянию здоровья дополнительной жилплощади и первоочередного получения жилья;

· при освобождении по состоянию здоровья школьников от сдачи экзаменов и предоставлению академического отпуска студентам;

· по искам и претензиям граждан и страховых организаций по качеству медицинской помощи и экспертизы трудоспособности;

· по запросу организаций, учреждений (в том числе и медицинских), фондов социального страхования , суда, прокуратуры, военных комиссариатов и пр. по вопросам экспертизы трудоспособности.

Руководитель учреждения здравоохранения:

· является ответственным за экспертизу временной нетрудоспо-собности в учреждении, издает приказы по ее организации и проведению;

· организует учет и отчетность по временной нетрудоспособ-ности;

· утверждает состав ВК и положение о регламенте ее работы;

· назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, создает условия для их оформления и выдачи;

· определяет потребность в бланках листков нетрудоспособнос-ти;

· принимает меры дисциплинарного и материального воздейст-вия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушения правил хранения, учета, оформления и выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособнос-ти (а при необходимости, в установленном порядке, направля-ет материалы в следственные органы для привлечения винов-ных к уголовной ответственности).

Заместитель руководителя учреждения по клинико-экспертной работе имеет:

А. Обязанности:

· организует работу по контролю качества медицинской деятельности лечебно-профилактического учреждения, его подразделений, врачей;

· возглавляет ВК учреждения и обеспечивает условия для ее работы;

· осуществляет выборочный (очно) и по законченным случаям (по документации) контроль качества диагностики, лечения, реабилитации, экспертизы временной нетрудоспособности (в том числе контроль за ведением медицинской документации, статистического учета и отчетности по временной нетрудоспособности);

· принимает участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;

· анализирует клинико-экспертные ошибки;

· докладывает на врачебных конференциях результаты анализа мероприятий по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

· осуществляет взаимодействие с МСЭК, учитывает и анализирует расхождение экспертных решений, ошибок, нарушений порядка направления пациентов на МСЭК;

· рассматривает иски и претензии страховых медицинских организаций, территориальных органов Фонда социального страхования, жалобы пациентов по вопросам качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспо-собности, ежеквартально организует врачебные конференции по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;

· организует учёбу лечащих врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;

· участвует в разработке моделей конечных результатов деятельности ЛПУ, подразделений, специалистов; осущест-вляет контроль за их реализацией.

Б. Права:

· контролировать работу специалистов с высшим и средним медицинским образованием в пределах своей компетенции;

· привлекаться в качестве врача-эксперта к работе лицензионно-аккредитацоинных комиссий, страховых медицинских организаций, органов управления здравоохранением и других на договорной основе;

· принимать участие в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи;

· состоять членом различных общественных и профессио-нальных организаций, чья деятельность не противоречит деятельности и задачам врача-эксперта;

· вносить в установленном порядке предложения по вопросам качества оказания медицинской помощи и ее экспертизы, снижения заболеваемости и трудопотерь по болезни.

В. Ответственность:

· за организацию клинико-экспертной работы в лечебном учреждении, объективность экспертных заключений, повышение квалификации врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности.

Заместителем по клинико-экспертной работе назначается квалифи-цированный специалист с высшим медицинским образованием, опытом лечебной и организационной работы, прошедший специали-зацию по клинико-экспертной работе или по экспертизе временной нетрудоспособности.. Он возглавляет в ЛПУ клинико-экспертную комиссию, назначается и увольняется руководителем ЛПУ в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта.

Главный внештатный специалист по клинико-экспертной работе Министерства здравоохранения России, органа управления здравоохранением субъекта Федерации и территории, входящей в состав субъекта Федерации:

· анализирует состояние и качество оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности в административной территории, готовит предложения и аналитические записки по данному вопросу для рассмотрения на клинико-экспертной комиссии и коллегии органа управления здравоохранением;

· изучает причины заболеваемости, в том числе с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке программы по их снижению;

· контролирует организацию и эффективность работы, проводимой учреждениями здравоохранения по комплексной реабилитации больных и инвалидов;

· организует работу по контролю качества медицинской помощи и совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности;

· контролирует реализацию нормативно-правовых и инструктивных документов по экспертизе временной нетрудоспособности;

· взаимодействует с соответствующими органами социальной защиты , территориальными исполнительными органами Фонда социального страхования, фондами медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, профсоюзными организациями;

· организует мероприятия по систематическому повышению квалификации врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;

· рассматривает самостоятельно или готовит для рассмотрения врачебными комиссиями наиболее сложные экспертные вопросы, встречающиеся в практике лечебно-профилактических учреждений;

· рассматривает, при необходимости, совместно с другими главными специалистами жалобы населения по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и качества оказания медицинской помощи;

· определяет потребность лечебно-профилактических учреждений административной территории в бланках листков нетрудоспособности и в установленные сроки
представляет в Федеральный фонд социального страхования заявки на бланки листков нетрудоспособности, согласованные с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования.

Главные специалисты по другим специализированным профилям анализируют состояние и качество экспертизы временной нетрудоспособности по каждой специализированной службе.

4. Порядок выдачи листка нетрудоспособности (справки)

Порядок выдачи листка нетрудоспособности регламентирован приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.01.2001 г. № 000н (зарегит-рирован Минюстом России 7 июля 2011 года № 000).

Форма бланка листка нетрудоспособности утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2011 года № 000н. (зарегистрирован Минюстом России 10 июня 2011 года № 000).

При возникновении нетрудоспособности у учащихся общеобразовательных учреждений, учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования выдается справка установленной формы 095/у.

Служащие" href="/text/category/sluzhashie/" rel="bookmark">служащим , муниципальным служащим;

– гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в государственных учреждениях службы занятости населения, в случае заболевания, травмы, отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей трудоспособности, на время протезирования в условиях стационара, беременности и родов, при усыновлении ребенка

– застрахованным лицам из числа иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих на территории Российской Федерации, утратившим трудоспособность вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Листок нетрудоспособности не выдается гражданам:

– обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;

– проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;

– находящимся под стражей или административным арестом;

– проходящим периодические медицинские осмотры (обследования), в том числе в центрах профпатологии;

– с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;

– учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования.

В указанных случаях по просьбе гражданина выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется лицами, имеющими в соответствии с законодательством Российской Федерации о лицензировании лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности.

Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность. В случае, если гражданин на момент наступления временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам занят у нескольких работодателей и в два предшествующие календарные года до выдачи листка нетрудоспособности был занят у тех же работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

Выдача и продление листка нетрудоспособности осуществляется медицинским работником после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы.

Бланки листков нетрудоспособности регистрируются в первичной медицинской документации с указанием их номера, дат выдачи и продления, выписки гражданина на работу, сведений о направлении гражданина в другую медицинскую организацию.

Листок нетрудоспособности выдается и закрывается, как правило, в одной медицинской организации. При направлении гражданина на лечение в другую медицинскую организацию новый листок нетрудоспособности (продолжение) выдается медицинской организацией, в которую направлен гражданин, за исключением случаев, когда листок нетрудоспособности выдается по решению ВК на период лечения и проезда к месту лечения и обратно.

Документы, подтверждающие временную нетрудоспособность граждан в период их пребывания за границей (после легализированного перевода), по решению врачебной комиссии медицинской организации (далее – врачебная комиссия) могут быть заменены на листки нетрудоспособности установленного в Российской Федерации образца.

Порядок обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения осуществляется в соответствии с Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.01.01 г. N 18/29 «Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения» (зарегистрирован Минюстом России 19 февраля 2004 г. N 5573) с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России и Фонда социального страхования Российской Федерации от 01.01.01 г. N 42/130 (зарегистрирован Минюстом России 3 августа 2004 г. N 5956).

Контроль за соблюдением установленного порядка выдачи листков нетрудоспособности осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Фондом социального страхования Российской Федерации.

5. Порядок выдачи листка нетрудоспособности (справки) при заболеваниях и травмах

При амбулаторном лечении заболеваний (травм), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, медицинский работник единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней (до следующего осмотра гражданина медицинским работником) и единолично продлевает его на срок до 30 календарных дней. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 30 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии.

Фельдшер или зубной врач единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 5 календарных дней и продлевает его на срок до 10 календарных дней, а в исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией медицинской организации (по подчиненности) – до 30 календарных дней (с обязательной записью о проведенной консультации в первичной медицинской документации).

При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется врачебной комиссией.

В особых условиях (в отдаленных районах сельской местности, Крайнего Севера и т. д.) по решению местных органов управления здравоохранением выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу до полного восстановления трудоспо-собности или направления на медико-социальную экспертизу.

Врачи, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 30 календарных дней, направляют гражданина на врачебную комиссию в медицинскую организацию по месту его прикрепления или регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) для продления листка нетрудоспособности.

По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) – на срок не более 12 месяцев, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 30 календарных дней.

При заболеваниях, профессиональных заболеваниях (травмах, в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), когда лечение осуществляется в амбулаторно-поликлинических условиях, листок нетрудоспособности выдается в день установления временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудоспособности, включая нерабочие праздничные и выходные дни.

Не допускается выдача листка нетрудоспособности за прошедшие дни, когда гражданин не был освидетельствован медицинским работником. Выдача листка нетрудоспособности за прошедшее время может осуществляться в исключительных случаях по решению врачебной комиссии при обращении гражданина в медицинскую организацию или посещении его медицинским работником на дому.

Гражданам, обратившимся за медицинской помощью после окончания рабочего времени (смены), по их желанию, дата освобождения от работы в листке нетрудоспособности может быть указана со следующего календарного дня.

Гражданину, направленному в медицинскую организацию из здравпункта и признанному нетрудоспособным, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт при наличии медицинских документов, подтверждающих его нетрудоспособность.

Медицинские и социальные критерии экспертизы нетрудоспособности. Социальный критерий трудоспособности. Особенности оформления листка нетрудоспособности

Сергей Есенин – презентации на тему Биография и творчество, скачать бесплатно

Установка параметров учетной политики бухгалтерского учета

Образование Научные статьи на английском языке по педагогике

Домашняя кулинария и рецепты

О том, как считать большие числа в японском языке

Тимофей белозеров город на иртыше

Одежда кубанского казака и казачки презентация к уроку (подготовительная группа) на тему