Впервые Лимфогранулематоз описан в 1832 год английский врачом Ходжкином (Th. Hodgkin), сообщившим о семи случаях заболевания, протекавшего с повышением температуры тела, увеличением селезёнки и лимфатических, узлов. Первые гистологический исследования Лимфогранулематоз были проведены в 1875 год И. И. Кутыревым. В 1890 год С. Я. Березовский высказал предположение об опухолевой природе этого заболевания и отметил наличие при Лимфогранулематоз гигантских многоядерных клеток. В 1897 год Пальтауф (Q. Paltauf) и в 1898 год Штернберг (К. Sternberg) подробно описали морфологический картину Лимфогранулематоз; Штернберг, как и С. Я. Березовский, обнаружил в гранулематозной ткани характерные гигантские клетки, которые в дальнейшем получили название клеток Березовского-Штернберга. Некоторые зарубежные авторы называют их иногда клетками Штернберга - Рид, отдавая должное тщательному изучению и описанию особенностей гистологический строения этих клеток, проведённому в 1902 год Рид (D. Reed).
Первую клин. классификацию Лимфогранулематоз предложил в 1865 год А. Труссо, а первая морфологический классификация появилась лишь в 1928 год, её предложили Тейплан и Миттельбах (Teiplan, Mittelbach). С 1947 год использовалась морфологический классификация Джексона и Паркера (Н. Jackson, F. Parker), в которой выделялись парагранулема, гранулема Ходжкина и саркома Ходжкина. Радикальная лучевая терапия Лимфогранулематоз была внедрена в клинические, практику Питерс (У. Peters), доказавшей принципиальную возможность излечения Лимфогранулематоз.
Лимфогранулематоз встречается в любом возрасте, чаще у мужчин; подъем заболеваемости отмечается в возрасте от 20 до 35 и старше 50 лет. По данным Греко (R. Greco) с соавторами, в США (штат Коннектикут) частота Лимфогранулематоз за периоды с 1935 по 1944 год, с 1945 по 1954 и с 1955 по 1962 год постепенно увеличивалась и составляла соответственно 13, 20 и 21 случай на 1 миллионов населения в год. В Японии Лимфогранулематоз встречается редко и почти не наблюдается в молодом возрасте, в странах Латинской Америки - чаще обнаруживается у детей, в Финляндии и Японии - среди городских жителей.
Этиология Лимфогранулематоз не выявлена. В начале 20 век господствовало ошибочное представление о туберкулёзной природе Лимфогранулематоз. Обсуждаются проблемы вирусной и генетической теории происхождения заболевания, однако, по мнению большинства авторов и в соответствии с Международной классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (ВОЗ, 1976), Лимфогранулематоз является разновидностью злокачественной лимф омы (смотри полный свод знаний).
Патогенез. В патогенезе Лимфогранулематоз большое значение придают иммунологический изменениям и прежде всего нарушению функции Т-лимфоцитов, что выражается в подавлении клеточного иммунитета, в высокой чувствительности больных Лимфогранулематоз к вирусным (например, ветряная оспа) и грибковым инфекционным заболеваниям и угнетению способности к развитию аллергических реакций гиперчувствительности замедленного типа (кожной реакции на туберкулин и антигены бактериального, вирусного и грибкового происхождения; замедленного отторжения аллогенного кожного трансплантата). Иммунологический повреждением некоторые авторы объясняют нередкое развитие при Лимфогранулематоз гемолитической анемии, лейкоцитопении, тромбоцитопенической пурпуры и сочетание Лимфогранулематоз с заболеваниями, в патогенезе которых многие авторы ведущую роль придают аутоиммунным процессам (ревматоидный артрит, нефрит и другие). У некоторых больных Лимфогранулематоз в терминальной стадии может развиться картина, напоминающая так называемый гомологичную болезнь [синдром, развивающийся при введении животным и человеку аллогенных лимфоидных клеток и характеризующийся развитием в лимфоидной ткани (смотри полный свод знаний) процессов пролиферации с последующим её истощением и атрофией].
Возможно, что при Лимфогранулематоз лимфоидные клетки за счёт повторных соматических мутаций могут становиться чужеродными и способствовать развитию патологический процесса, напоминающего так называемый реакцию «трансплантат против хозяина» (смотри полный свод знаний Несовместимость иммунологическая).
Патологическая анатомия. Первым морфологический проявлением Лимфогранулематоз обычно является увеличение шейных или надключичных лимфатических, узлов, реже первичный очаг может возникнуть в других группах периферических и висцеральных лимфатических, узлов, а также в некоторых органах (например, в лёгких, желудочно-кишечные тракте). Макроскопически поражённые лимфатических, узлы увеличены в размерах, уплотнены, сероватого или серо-розового цвета на разрезе, иногда спаяны в бугристые конгломераты (цветной рисунок 1 и 2).
В ткани лимфатических, узлов нередко встречаются фиброзные прослойки, разделяющие её на отдельные узелки, с заметными, иногда неправильной формы желтоватыми участками некроза. Капсула лимфатических, узлов, как правило, сохранена, её прорастание может наблюдаться лишь в поздних стадиях процесса, особенно в тех случаях, когда лимфогранулематозная ткань становится неотличимой от низкодифференцированной саркомы (смотри полный свод знаний) и инфильтрирует окружающие ткани и органы. Морфологические изменения в селезёнке при Лимфогранулематоз обнаруживаются в 45- 70% случаев.
Масса селезёнки может увеличиваться до 1000 грамм и более, однако в большинстве случаев Лимфогранулематоз она не превышает 500 грамм или остаётся нормальной. Но и при нормальной массе селезёнки в ней с помощью тщательного микроскопического исследования можно обнаружить свойственные Лимфогранулематоз очаговые изменения. На разрезе селезёнки в типичных случаях видны сероватые опухолевые узелки, проступающие на темно-красном фоне и придающие ей характерный пёстрый вид, получивший классическое определение «порфирная селезёнка» за сходство со шлифом камня порфира (цветной таблица, ст. 144, рисунок 3). В ткани селезёнки очаговые проявления Лимфогранулематоз сочетаются с лимфоидной гиперплазией (особенно в начальных стадиях) и гемосидерозом на почве кровоизлияний и усиленного гемолиза эритроцитов.
Макроскопически при Лимфогранулематоз лёгких различают диффузно-инфильтративную (медиастинально-прикорневую), крупно и мелкоочаговую и массивную (склеротическую и пневмониеподобную) формы. В процесс могут вовлекаться плевра (цветной рисунок 4), крупные бронхи, трахея; массивный пневмониеподобный Лимфогранулематоз может сопровождаться образованием каверн.
По морфологический данным, Лимфогранулематоз желудочно-кишечные тракта носит главным образом вторичный характер в результате распространения процесса с поражённых забрюшинных и брыжеечных лимфатических, узлов. Однако в ряде случаев встречается первичное поражение желудочно-кишечные тракта, при котором опухолевые разрастания сначала располагаются преимущественно на месте групповых и солитарных лимфоидных фолликулов, а в дальнейшем отмечается инфильтрация мышечной и слизистой оболочек с последующим изъязвлением, кровотечением, а иногда с перфорацией стенки и развитием перитонита.
При морфологический исследовании печени лимфогранулематозные изменения обнаруживаются не всегда даже при резком (до 4 килограмм) увеличении массы органа; различают мелко-, крупноочаговое и диффузное поражение.
В патологоанатомической картине Лимфогранулематоз почек преобладают изменения в межуточной ткани с вторичными атрофическими и дистрофическими изменениями в паренхиме органа.
 |
 |  |
Рис |
||
Морфологически изменения нервной системы при Лимфогранулематоз развиваются чаще всего по продолжению при переходе процесса с поражённых костей черепа, позвонков или лимфатических, узлов. Гематогенные метастазы Лимфогранулематоз в мозг обнаруживаются редко.
Среди изменений костей при Лимфогранулематоз, по некоторым данным, свыше 50% составляют поражения позвоночника, в котором определяются одиночные, реже множественные очаги деструкции, чаще в губчатом веществе тел позвонков, иногда в дужках и отростках. На втором месте по частоте стоят поражения рёбер, затем грудины и тазовых костей. Лимфогранулематоз трубчатых костей и костей черепа наблюдается реже.
При Лимфогранулематоз могут также поражаться миндалины, сердце, молочные железы, щитовидная железа, глаза, яичники, матка, яички, серозные оболочки и другие, которые вовлекаются в патологический процесс в терминальной стадии болезни или при генерализации опухолевого процесса.
Микроскопическая картина Лимфогранулематоз характеризуется разрастаниями лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, пролиферацией клеток эндотелия сосудов, что в совокупности создаёт пёструю картину, напоминающую по виду строение грануляционной ткани. В ряде случаев так называемый ксантоматозного Лимфогранулематоз цитоплазма гистиоцитарных элементов содержит включения липидов. На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского-Штернберга (рисунок 1, а), основными отличительными морфологический особенностями которых являются гигантский размер цитоплазмы и ядер, признаки деления ядра без деления цитоплазмы и крупные ядрышки, напоминающие внутриядерные включения. Ядра клеток Березовского-Штернберга крупные, диаметром 40-80 микрометров, с нежной сетью хроматина, сгущающейся к периферии, что создаёт внутри ядра центральную зону просветления. Один из вариантов клеток Березовского-Штернберга - так называемый лакунарные клетки (рисунок 3, в) с ядрами меньшей величины и обильной, очень чётко очерченной, обычно светлой, иногда оптически «пустой» цитоплазмой. Лакунарные клетки хорошо выявляются при фиксации материала в растворе формалина; использование для фиксации, например, растворов хромовых солей к такому эффекту не приводит. Клетки Березовского-Штернберга при разных морфологический типах Лимфогранулематоз встречаются в различном количестве, при этом в терминальной стадии они отличаются полиморфностью и гиперхромией ядер. Высокая специфичность для Лимфогранулематоз клеток Березовского- Штернберга послужила основанием к тому, чтобы называть их диагностическими клетками. При Лимфогранулематоз встречаются также так называемый клетки Ходжкина (рисунок 1,6) - гигантские одноядерные клетки, являющиеся, по некоторым данным, предшественниками клеток Березовского-Штернберга, но лишённые признаков деления ядра.
В соответствии с гистологический классификацией Лимфогранулематоз., предложенной в 1966 год Льюксом (R. J. Lukes) с соавторами, по количественному соотношению клеточных элементов и характеру склероза выделяют четыре гистологический типа Лимфогранулематоз: лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание), смешанно-клеточный, нодулярный склероз и лимфоидное истощение (ретикулярный вариант и диффузный фиброз). Авторы этой классификации установили клинико-морфологический параллели, по которым для ранних стадий и длительно текущих форм Лимфогранулематоз характерны преобладание лимфоцитов или нодулярный характер склероза, а малое количество лимфоцитов отмечается при подостром течении Лимфогранулематоз и в стадии генерализации процесса.
Лимфогистиоцитарный тип Лимфогранулематоз характеризуется преобладанием лимфоидной пролиферации, сочетающейся с различной степенью пролиферации гистиоцитов. Пролиферация клеток может носить очаговый или диффузный характер, эозинофилы и плазматические клетки располагаются неравномерно, гигантские клетки Березовского-Штернберга встречаются редко; обычно отсутствуют очаги некроза (рисунок 2).
При смешанно-клеточном типе Лимфогранулематоз отмечается пестрый клеточный состав ткани с большим числом клеток Березовского-Штернберга и наличием очагов некроза. Процесс нередко захватывает всю ткань лимфатических, узла, но встречаются и очаговые поражения. Иногда при этом типе Лимфогранулематоз обнаруживаются небольшие разрастания ретикулярных и коллагеновых волокон.
Нодулярный склероз характеризуется развитием своеобразных грубоволокнистых кольцевидных прослоек соединительной ткани, разделяющих ткань, например лимфатических, узлов, на отдельные узелки (рисунок 3, а, б) с клеточным составом, соответствующим лимфогистиоцитарному и смешанно-клеточному типам, а также ретикулярному варианту Лимфогранулематоз Морфологически особенностью нодулярного склероза является частое преобладание в опухолевой ткани лакунарных клеток Березовского-Штернберга (рисунок 3, в).
Для лимфоидного истощения при диффузном фиброзе характерно выраженное беспорядочное развитие соединительной ткани и уменьшение общего числа клеток прежде всего за счёт лимфоцитов (рисунок 4). Ретикулярный вариант характеризуется выраженной пролиферацией атипичных гистиоцитов (рисунок 5) и клеток Березовского-Штернберга.
Описанные морфологический типы не являются застывшими формами Лимфогранулематоз Относительная стабильность морфологический состава ткани, по мнению большинства авторов, дольше всего сохраняется при нодулярном склерозе. При прогрессировании Лимфогранулематоз нарастающие изменения приводят к трансформации гистологический типов от лимфогистиоцитарного к лимфоидному истощению, которое, как правило, преобладает в морфологический картине при исследовании аутопсийного материала.
Одно из частых осложнений Лимфогранулематоз - амилоидоз (смотри полный свод знаний), который встречается, по различным данным, в 8-12% патологоанатомических вскрытий. Из сопутствующих заболеваний при Лимфогранулематоз, по некоторым данным, в 15% случаев обнаруживается фиброзно-очаговый туберкулёз, обычно без признаков прогрессирования.
Клиническая картина характеризуется динамичностью течения Лимфогранулематоз, многообразием симптомов и форм, обусловленных поражением различных органов и групп лимфатических, узлов.
Острый Лимфогранулематоз протекает с высокой температурой, увеличением лимфатических узлов, селезёнки и печени, выраженной анемией, нередко с положительной реакцией Пауля-Буннелля (смотри полный свод знаний Пауля-Буннелля реакция). Возможен вариант острого Лимфогранулематоз, проявляющийся только высокой температурой в сочетании с астенией, похуданием, анорексией, болями в животе, анемией и резко ускоренной РОЭ. Переходные по характеру клинические, течения формы ранее рассматривались как подострый Лимфогранулематоз. В большинстве случаев наблюдается хронический течение Лимфогранулематоз с ограниченным поражением одной группы лимфатических, узлов. При генерализации, которая чаще всего бывает постепенной, усиливаются симптомы общей интоксикации, в процесс вовлекаются органы и системы.
По международной клинические, классификации, принятой в 1965 год и модифицированной в 1971 год, выделяют четыре стадии распространённости Лимфогранулематоз: I стадия (локальные формы) - поражение одной или двух смежных групп лимфатических, узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; II стадия (регионарные формы) - поражение двух или более несмежных групп лимфатических, узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; III стадия (генерализованные формы) - поражение по обе стороны диафрагмы и вовлечение в процесс селезёнки; IV стадия (диссеминированные формы) - поражение лимфатических, узлов и внутренних органов - лёгких, печени, почек и другие
Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышения температуры тела выше 38 ° , ночных потов, кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).
Кроме общих симптомов Лимфогранулематоз, учитываются также так называемый биологический признаки активности опухолевого процесса, к которым относятся ускоренная РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, высокий уровень фибриногена в крови, низкое содержание сывороточного железа, гипер-α2 и гипо-γ-глобулинемия и другие (отсутствие или наличие признаков биологический активности обозначают малыми буквами «а» и «б»).
Кроме клинические, стадий, могут устанавливаться так называемый патологический стадии., в которых более точно, с помощью данных, полученных при лапаротомии, определяется степень распространения процесса. Диагностическая лапаротомия с биопсией внутренних органов и лимфатических, узлов позволяет при I и II клинические, стадиях выявить другие очаги Лимфогранулематоз в брюшной полости и удалить селезёнку как возможный источник диссеминации процесса. Патологический стадии обозначают с помощью специальных символов, показывающих наличие или отсутствие изменений во взятых для гистологический исследования во время лапаротомии лимфатических, узлах N+ или N - (Nodus); печени Н+ или Н- (Нераг); селезёнки S+ или S- (Spleen); лёгких L+ пли L- (Lung); костного мозга М+ или М- (Marrow), плевры Р+ или Р- (Pleural); костей 0+ или О- (Osseus); кожи D+ или D- (Derma).
Клинические, картина Лимфогранулематоз в I стадии проявляется единственным постоянным симптомом - увеличением одного или нескольких периферических лимфатических, узлов одной анатомической области (рисунок 6, а). Общее состояние больных в I стадии обычно не изменяется, однако в крови, по данным некоторых авторов, у ряда больных обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфоцитопения и ускоренная РОЭ; отмечается тенденция к гипо-γ-глобулинемии.
Во II стадии в подавляющем большинстве случаев самым ранним симптомом является увеличение периферических лимфатических, узлов, расположенных выше диафрагмы. Так же как и в I стадии, встречается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, несколько чаще отмечается ускоренная РОЭ; имеется более выраженная тенденция к гипо-γ-глобулинемии и отчётливая гиперфибриногенемия.
Во IIБ стадии, кроме того, отмечаются общие симптомы заболевания - слабость, потливость, высокая температура, кожный зуд, сухой кашель, обусловленный поражением лимфатических, узлов средостения.
В IIIА стадии течение заболевания отличается относительной доброкачественностью. По данным многих авторов, примерно у 70% больных длительное время не нарушается общее состояние и трудоспособность. Как и во IIA стадии, отмечаются жалобы на умеренную потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр, увеличение периферических лимфатических, узлов и появление вызванных этим увеличением болей. В IIIА стадии заметно чаще встречаются жалобы на кожный зуд.
В IIIБ стадии заболевание протекает тяжело: почти все больные предъявляют жалобы на слабость, недомогание, часто отмечается высокая температура, потливость, кожный зуд, большая потеря веса и ряд других симптомов.
В IIIА и IIIБ стадиях примерно с одинаковой частотой обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитопения, ускоренная РОЭ, а также гиперфибриногенемия и гипер-α-глобулинемия.
Поражение внутренних органов (IV стадия) чаще всего наблюдается при генерализации Лимфогранулематоз, но может также развиться в результате местного распространения опухолевого процесса с регионарных лимфатических, узлов на смежные с ними отделы паренхиматозных органов. Очень редко, по данным Вуда и Келтмена (N. Wood, Ch. Celtman), примерно в 0,25% случаев, отмечается первичное поражение внутренних органов.
Сложное сочетание клинические, проявлений Лимфогранулематоз, обусловленное особенностями локализации опухолевого процесса, наличием или отсутствием общих симптомов, различной скоростью прогрессирования заболевания, нередким присоединением неспецифических или так называемый паранеопластических синдромов (смотри полный свод знаний), позволяет выделить кожные, костные, неврологические, торакальные клинические, формы, а также формы с преимущественным или изолированным поражением желудочно-кишечные тракта и другие
Первичный Лимфогранулематоз кожи относится к числу крайне редких его клинические, форм. Описаны единичные случаи нодулярного склероза с множественным изолированным поражением кожи. Вторичные изменения кожи при Лимфогранулематоз встречаются в 10-20% случаев. При этом специфические проявления возникают как в начальной, так и в терминальной стадии болезни. Они могут быть единичными и множественными, в виде отдельных узелков диаметром от нескольких миллиметров до 3-5 см или обширных инфильтратов обычно округлой формы темно-красного цвета, окружённых нередко пигментированной и отёчной кожей. Наиболее частая их локализация - область спины, верхние и нижние конечности. Вторичные поражения кожи могут быть обусловлены прорастанием в неё опухолевой ткани из лимфатических, узлов, молочной железы, грудины, рёбер с последующим образованием язв величиной до 10 сантиметров в диаметре и более с обильным гнойно-некротическим отделяемым (рисунок 7).
При Лимфогранулематоз часто, особенно в терминальных стадиях заболевания, наблюдаются неспецифические токсико-аллергические изменения кожи, причина возникновения которых окончательно не выяснена. По мнению одних авторов, они обусловлены анафилактическими реакциями организма, другие считают их следствием раздражения симпатической части век н. с. токсическими веществами. К неспецифическим поражениям кожи относятся высыпания типа экземы, крапивницы, зуд кожи, коре и скарлатиноподобные высыпания, эритема, гиперпигментация кожи, которые могут быть локализованными и генерализованными. Чаще всего наблюдаются кожный зуд и высыпания типа почесухи в виде небольших твёрдых папул розового цвета с экскориациями. Течение основного заболевания нередко отягощает опоясывающий лишай.
Поражение костей при Лимфогранулематоз развивается чаще всего вторично, обычно в тех отделах скелета, к которым близко прилежат большие группы лимфатических, узлов. Костные изменения возникают преимущественно на фоне генерализации процесса, иногда они являются единственными проявлениями Лимфогранулематоз
Ведущими клинические, симптомами при Лимфогранулематоз позвонков являются боли, локализованные или иррадиирующие, которые объясняются сдавлением нервных стволов или прорастанием в них опухолевой ткани. Боли могут усиливаться при надавливании на остистые отростки поражённых позвонков; при локализации процесса в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках они иррадиируют в нижние конечности; возникают чувство онемения, слабость и подёргивание в ногах. В результате сдавления твёрдой мозговой оболочки спинного мозга могут наступить парезы и параличи нижних конечностей с нарушением функции органов малого таза.
Постоянными симптомами при вовлечении в процесс рёбер и грудины являются боли и возникновение мягкотканной) опухолевидного образования соответственно поражённому участку; при пальпации грудины иногда определяется характерный звук - симптом так называемый пергаментного хруста.
Изменения в костях таза связаны с прорастанием в них опухолевой ткани из подвздошных и тазовых лимфатических, узлов и значительно реже в результате гематогенного распространения процесса. Для этой локализации характерны боли постоянного или приступообразного характера, иногда иррадиирующие в ноги, что объясняется давлением опухолевых масс на нервные сплетения.
Клинические, картина поражения лёгочной ткани определяется распространённостью процесса, наличием симптомов интоксикации и осложнений; отмечаются боли в грудной клетке, кашель, одышка, иногда кровохарканье.
Первичный Лимфогранулематоз средостения обычно характеризуется длительным бессимптомным течением. При этом увеличение медиастинальных лимфатических, узлов долгое время может оставаться единственным проявлением процесса. Субъективные проявления в большинстве случаев возникают в связи с развитием симптомов сдавления органов средостения.
В дальнейшем при местном прогрессировании процесса могут развиться признаки поражения крупных сосудов в системе верхней полой вены с типичной картиной медиастинального компрессионного синдрома (рисунок 6, б), симптомы поражения диафрагмального и возвратного гортанного нервов, экссудативный плеврит, перикардит и другие
При Лимфогранулематоз желудочно-кишечные тракта чаще поражается тонкая кишка, реже желудок и пищевод; Лимфогранулематоз толстой кишки встречается редко. Клинические, картина Лимфогранулематоз желудочно-кишечные тракта обусловлена местными и общими симптомами заболевания, в значительной мере зависит от характера роста опухоли, размеров и локализации патологический очага. Установить ранние признаки поражения желудочно-кишечные тракта трудно, так как оно обычно возникает тогда, когда имеются выраженные общие симптомы заболевания. Лимфогранулематоз желудка и двенадцатиперстной кишки иногда протекает с клинические, симптомами, свойственными язвенной болезни: отмечаются тошнота, боли в надчревной области и правом подреберье, болезненность при пальпации живота. Для Лимфогранулематоз тонкой кишки характерны боли в животе, метеоризм и диарея.
Первичное поражение селезёнки встречается редко и характеризуется относительной доброкачественностью течения - известны случаи, когда процесс в течение длительного периода времени остаётся локализованным, что является основанием для выделения некоторыми авторами так называемый селезёночной клинические, формы Лимфогранулематоз При поражении селезёнки могут возникать боли в левом подреберье, усиливающиеся в положении на левом боку, при ходьбе, беге.
Диагноз. Диагностика Лимфогранулематоз основывается на анализе клинических, рентгенологических и морфологических данных. Важнейшая роль в распознавании Лимфогранулематоз принадлежит морфологический методам исследования - цитологическому исследованию пунктата лимфатических, узла, позволяющему установить предварительный диагноз, и гистологическому исследованию материала, полученного с помощью биопсии (смотри полный свод знаний), в том числе и при диагностической лапаротомии (смотри полный свод знаний). Обычно оба эти метода используются последовательно и дополняют друг друга. Диагноз Лимфогранулематоз по гистологический препарату возможен только при обнаружении в исследуемой ткани гигантских клеток Березовского-Штернберга. Наличие в препаратах клеток Ходжкина позволяет высказать лишь предположительный диагноз, который не является основанием для проведения патогенетического лечения.
Особые трудности для дифференциального морфологический диагноза представляют лимфогистиоцитарный тип и диффузный фиброз. Лимфогистиоцитарный тип Лимфогранулематоз необходимо дифференцировать с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани различной этиологии (инфекционной, вирусной, поствакцинальной, лекарственной и другие), специфическими лимфаденитами при некоторых инфекционные заболеваниях, например, бруцеллёзе (смотри полный свод знаний) и токсоплазмозе (смотри полный свод знаний), а также с саркоидозом (смотри полный свод знаний) и лимфоцитарной лимфосаркомой (смотри полный свод знаний). При лимфоидном истощении по типу диффузного фиброза необходимо исключить фиброз ткани лимфатических, узла воспалительного происхождения, а при ретикулярном варианте Лимфогранулематоз следует проводить дифференциальный морфологический диагноз с лимфосаркомой и ретикуло\ саркомой (смотри полный свод знаний).
Для целей клинические, диагностики Лимфогранулематоз ведутся поиски лабораторный признаков, отражающих активность процесса, например, содержание в крови церулоилазмина (смотри полный свод знаний Дыхательные пигменты), гаптоглобина (смотри полный свод знаний), а также щелочной фосфатазы (смотри полный свод знаний), гексозамина (смотри полный свод знаний Аминосахара) и другие
В 1971 год на симпозиуме в год Анн Арбор (США) была предложена система клинические, диагностики Лимфогранулематоз, по которой обязательными исследованиями являются подробное изучение анамнеза заболевания и клинические, симптоматики, биопсия одного из поражённых лимфатических, узлов (желательно не пахового), лабораторный методы (общий анализ крови, определение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови), исследование функции почек и печени, рентгенография органов грудной клетки и костей, внутривенная пиелография, двусторонняя нижняя рентгеноконтрастная лимфография.
При определённых условиях проводят дополнительные исследования - томографию органов грудной клетки (смотри полный свод знаний Томография), нижнюю кавографию (смотри полный свод знаний), трепанобиопсию (смотри полный свод знаний), лапаротомию со спленэктомией (при подозрении на поражение органов брюшной полости).
Из числа вспомогательных исследований применяют скелетную сцинтиграфию (смотри полный свод знаний), сканирование печени и селезёнки (смотри полный свод знаний Печень, радиоизотопное исследование; Селезёнка, рентгенорадиологическое исследование), некоторые биохимический исследования крови, например, определение содержания в сыворотке крови кальция и мочевой кислоты, определение способности к развитию аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа.
При рентгенологическое исследовании органов грудной клетки при Лимфогранулематоз может определяться расширенная срединная тень (рисунок 8), чаще в верхнем и среднем отделах, обусловленная увеличением трахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических, узлов. В зависимости от поражения различных групп лимфатических, узлов срединная тень может быть симметричной или асимметричной.
При диффузно-инфильтративной форме Лимфогранулематоз лёгких определяется нечёткость контуров на месте прорастания узла в ткань лёгкого, радиарная тяжистость, которая теряется по мере удаления от корня. Очаговые формы Лимфогранулематоз лёгких имеют обычно однородную структуру затемнения: в одних случаях очаги чётко очерчены и напоминают метастазы опухоли, в других - имеют вид пятнистых теней с расплывчатыми контурами (рисунок 9). При мелкоочаговой форме Лимфогранулематоз лёгких рентгенологически определяется большое число мелких различной формы и плотности изолированных очагов, которые располагаются в одном или симметрично в обоих латинское полях и дают картину, сходную с карциноматозом лёгких.
Диагностика, определение объёма и протяжённости поражения забрюшинных лимфатических, узлов осуществляются с помощью ангиографии и лимфографии (смотри полный свод знаний), особенно в сочетании с флебографией (смотри полный свод знаний). На лимфограммах чаще всего удаётся обнаружить увеличение теней лимфатических, узлов (рисунок 10) с сохранёнными ровными, чёткими контурами, а также изменение структуры узлов, которая становится неоднородной, крупнозернистой, иногда «пенистой». В приносящих лимфатических, сосудах отмечается сужение просветов и образование коллатералей.
При Лимфогранулематоз желудочно-кишечные тракта с эндофитный формой поражения наблюдаются неравномерность заполнения и прохождения контрастной взвеси, изменение формы просвета или деформация поражённого органа, ригидность стенок, сглаженность рельефа слизистой оболочки. Реже выявляются дефект наполнения или дефект по контуру, а также изменение рельефа слизистой оболочки. При экзофитных формах дефект наполнения определяется чаще, нарушение проходимости и деформация органа встречаются главным образом при опухолях больших размеров (рисунок 11). В начальных стадиях Лимфогранулематоз тонкой кишки рентгенологически определяются неравномерное продвижение и комкование контрастной взвеси, наличие спастически сокращённых сегментов и дефектов наполнения, исчезновение характерного, например, для тощей кишки так называемый перистого рельефа слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса наблюдается дальнейшее утолщение складок с образованием подушкообразных выбуханий, просвет кишки суживается, стенки её становятся ригидными, замедляется продвижение контрастной взвеси. Для уточнения распространённости процесса в брюшной полости применяются мезентерикография, спленопортография (смотри полный свод знаний) и целиакография (смотри полный свод знаний). На ангиограммах при этом выявляются краевые дефекты наполнения, сдавление и смещение сосудов, супрастенотическое расширение их, развитие коллатералей и другие изменения, косвенно указывающие на увеличение лимфатических, узлов.
При рентгенологическое исследовании скелета определяются изменения структуры костной ткани, которые характеризуются сочетанием остеокластических продуктивных процессов. Остеокластические изменения могут иметь вид солитарных очагов с нечёткими и неровными контурами или довольно чётко очерченных очагов с узким склеротическим ободком. Иногда при Лимфогранулематоз наблюдается множественная мелкоочаговая деструкция кости, поражённый участок которой приобретает характерный ноздреватый вид. Периостальные реакции чаще отсутствуют, однако при Лимфогранулематоз описаны отдельные случаи периостозов токсического характера типа Мари-Бамбергера (смотри полный свод знаний Бамбергера - Мари периостоз).
Лечение. Для лечения Лимфогранулематоз применяют лучевую терапию, различные противоопухолевые цитостатические средства и в части случаев - оперативные методы. Выбор ведущего метода лечения определяется, в первую очередь, стадией болезни: при I, II и IIIA стадиях предпочтение отдаётся радикальной лучевой терапии, а при IIIБ и IV стадиях - химиотерапии.
Лучевая терапия Лимфогранулематоз основана на использовании биологический действия ионизирующего излучения (смотри полный свод знаний). Применяется паллиативная (локальная) и радикальная лучевая терапия (смотри полный свод знаний). При локальной лучевой терапии проводится облучение выявленного очага поражения с паллиативной целью; радикальная лучевая терапия направлена, кроме того, и на области вероятного распространения патологический процесса, преследует цель радикального воздействия на все очаги Лимфогранулематоз до стойкого клинические, выздоровления.
Лучевая терапия Лимфогранулематоз противопоказана при выраженных симптомах интоксикации, анемии, лейкопении, тромбоцитопении, кахексии, активных формах туберкулёза и лучевых повреждениях кожи и подкожной клетчатки, вызванных проводившимся ранее облучением.
Лучевая терапия Лимфогранулематоз проводится главным образом с помощью гамма-терапевтических аппаратов (смотри полный свод знаний Гамма-аппараты), в которых источником излучения служит радиоактивный нуклид 60 Со, и электронных ускорителей.
Индивидуальное планирование облучения разрабатывается с учётом стадии и морфологический типа Лимфогранулематоз, возраста и пола больного, локализации очагов поражения, скорости прогрессирования процесса и наличия сопутствующих заболеваний. Выбор полей облучения, их размеры, форма и локализация устанавливаются на основании данных рентгенологическое и ангиографического исследований.
Радикальная лучевая терапия локализованных форм Лимфогранулематоз проводится в двух технических вариантах - многопольном и крупнопольном (рисунок 12). Многопольный вариант лучевой терапии предусматривает последовательное облучение участков поражения и зон возможного распространения процесса. При этом расстояние между смежными полями должно соответствовать геометрическим границам пучков с таким расчётом, чтобы соседние пучки (выше и нижележащих полей) перекрещивались на уровне мишени. При облучении лимфатических, узлов средостения и забрюшинного пространства с задних полей спинной мозг экранируется свинцовыми блоками до II поясничного позвонка.
Крупнопольный вариант облучения проводится с двух противолежащих мантиевидных полей - переднего и заднего - с экранированием индивидуально подобранными фигурными блоками лёгких, головок плечевых костей, гортани (при облучении спереди) и спинного мозга (при облучении сзади). Верхнее мантиевидное поле включает все наддиафрагмально расположенные лимфатических, узлы. При облучении спереди - верхняя граница поля облучения проецируется на уровне края нижней челюсти при запрокинутой назад голове, нижняя - на уровне мечевидного отростка; при облучении сзади нижняя граница поля облучения обычно находится на уровне X - XI грудных позвонков. При крупнопольном облучении исключается опасность появления так называемый горячих и холодных зон на границе соседних полей, сокращается продолжительность курса лучевого лечения.
Лимфатических, узлы, расположенные ниже диафрагмы, облучают обычно с двух крупных противолежащих полей, имеющих форму, напоминающую перевёрнутую букву «у», однако крупнопольное облучение тяжело переносится больными из-за быстро возникающих диспептических расстройств и угнетения кроветворения. Поэтому с целью облучения поддиафрагмальных лимфатических, узлов обычно используют многопольное облучение в два этапа: на первом этапе воздействию ионизирующего излучения подвергаются забрюшинные лимфатических, узлы и селезёнка, на втором этапе - подвздошные, паховые и бедренные лимфатических узлы.
При IA и IIA клинические, стадиях Лимфогранулематоз некоторые авторы рекомендуют подвергать облучению все основные отделы лимфатических, системы; по мнению других авторов, в этих стадиях процесса достаточно облучение смежных с очагами Лимфогранулематоз областей лимфатических, системы.
При IБ, IIБ и IIIA стадиях проводится лучевая терапия всех отделов лимфатических, системы по обе стороны диафрагмы (в IIIБ стадии - в сочетании с химиотерапией). Суммарная поглощённая доза излучения при лимфогистиоцитарном типе Лимфогранулематоз и нодулярном склерозе в очагах поражения должна составлять не менее 4000 рад за 4-4½ недель лечения, а в зонах профилактического облучения - 3000-3500 рад. При смешанно-клеточном типе и ретикулярном варианте Лимфогранулематоз суммарная поглощённая доза увеличивается в среднем на 1000 рад, что вызвано неблагоприятным клинические, течением заболевания при этих морфологический типах Лимфогранулематоз с частым рецидивированием и тенденцией к генерализации.
При лучевой терапии Лимфогранулематоз могут возникать различные лучевые повреждения (смотри полный свод знаний), которые вынуждают иногда прерывать курс лечения, нарушая план облучения. Чаще всего развиваются изменения кроветворной ткани с картиной лейкоцитопении, степень выраженности которой зависит от объёма ткани костного мозга, попадающего в зону облучения. После облучения лимфатических, узлов, расположенных выше диафрагмы, наступает умеренная лейкоцитопения за счёт небольшого уменьшения числа нейтрофилов и более выраженного снижения числа лимфоцитов. При облучении лимфатических, узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, почти у всех больных содержание лейкоцитов падает ниже 3000 в 1 микролитров крови. В некоторых случаях одновременно с лейкоцитопенией развивается тромбоцитопения, которая, как правило, не сопровождается геморрагическими проявлениями.
К числу поздних лучевых осложнений относятся перикардиты, поздние пневмониты, индуративный отёк и фиброз кожи и подкожной клетчатки, гипотиреоз. Редкими осложнениями являются послелучевой поперечный миелит, артериит сосудов головного мозга и почек, лучевой эпителиит полости рта и другие
Основными показаниями к применению химиотерапии в качестве ведущего метода лечения Лимфогранулематоз являются IIIБ и IV стадии заболевания, а также такие тяжёлые проявления Лимфогранулематоз, как сдавление верхней полой вены, спинного мозга, общего желчного протока, обильный выпот в полости перикарда и другие Опухолевая ткань при Лимфогранулематоз обладает высокой чувствительностью ко многим противоопухолевым средствам, при клинические, применении которых учитываются некоторые избирательные особенности действия: например, натулап (смотри полный свод знаний) активен при всех локализациях процесса, но особенно при Лимфогранулематоз желудочно-кишечные тракта; винбластин (смотри полный свод знаний), по некоторым данным, более эффективен при Лимфогранулематоз лёгких; циплофосфап (смотри полный свод знаний)- при поражении серозных оболочек и мягких тканей; бруиеомицин (смотри полный свод знаний)- при поражении лёгких, костей и печени; натулан и нитрозометилмочевина (смотри полный свод знаний)- при выраженных симптомах интоксикации и другие
Результаты лечения Лимфогранулематоз с помощью противоопухолевых средств улучшились вследствие длительного применения цикловой полихимиотерапии, основанной на сочетании препаратов, относящихся к разным классам соединений и отличающихся по механизму цитостатического действия. По данным Де Вита (V. Т. De Vita) и соавторами, полихимиотерапия по схеме МОРР [эмбихин (мустарген), винкристин (онковин), натулан (прокарбазин) и преднизолон] приводит к ремиссии у 60-80% больных генерализованным Лимфогранулематоз Лечение по схеме МОРР проводится двухнедельными циклами (6 циклов с интервалами в 2 недель между циклами, при этом только первый и четвёртый циклы включают преднизолон).
Монохимиотерапия как самостоятельный метод лечения используется только в путём случаях заболевания с симптоматической целью или применяется в качестве так называемый поддерживающего лечения у больных с полными ремиссиями Лимфогранулематоз, полученными в результате радикальной лучевой терапии или полихимиотерапии.
Наиболее рациональной многими авторами признана программа лечения Лимфогранулематоз I, II и III клинические, стадий, включающая диагностическую лапаротомию со спленэктомией и комплексную терапию, предусматривающую следующие три этапа: первый этап - 2-6 циклов полихимиотерапии, второй этап - радикальная лучевая терапия, третий этап - поддерживающая химиотерапия.
Оперативное лечение используется в части случаев при локальных формах Лимфогранулематоз с целью удаления первичного Лимфогранулематоз желудка и кишечника с последующей профилактической лучевой и химиотерапией. Оперативное лечение Лимфогранулематоз проводится также по жизненным показаниям, например, при перфорации или кровотечении из специфических язв желудочно-кишечные тракта.
У больной локальной формой Лимфогранулематоз при наступлении беременности может быть принято решение о её сохранении; в других случаях, таящих большую опасность генерализации процесса, показано прерывание беременности (кроме случаев особой психол. настроенности больной на сохранение беременности). Облучение до родов при наддиафрагмальной локализации процесса может быть только локальным, при поддиафрагмальной локализации Лимфогранулематоз лучевая терапия в период беременности противопоказана. В случаях выраженной интоксикации в период беременности может быть назначено лечение противоопухолевыми препаратами. После родов исключается лактация. Дети, родившиеся у женщин, страдающих Лимфогранулематоз, по данным многих авторов, не имеют наклонности к развитию онкологическое заболеваний.
Прогноз зависит от клинические, стадии, наличия общих и биологический признаков активности процесса, морфологический типа Лимфогранулематоз
С помощью радикальной лучевой терапии, по данным Каплана и Розенберга (Н. S. Kaplan, S. Rosenberg), а также других авторов, излечения локализованных форм Лимфогранулематоз удаётся достигнуть более чем у 80% больных, а применение полихимиотерапии в случаях генерализованного Лимфогранулематоз сопровождается достижением полных ремиссий у 80% больных, из них у 60 - 70% они сохраняются свыше 10 лет.
Многие авторы считают неблагоприятными в прогностическом отношении такие морфологический типы, как лимфоидное истощение и смешанно-клеточный тип, и отмечают благоприятное влияние на результаты лечения и прогноз спленэктомии (смотри полный свод знаний).
Трудоспособность больных Лимфогранулематоз зависит от стадии заболевания, эффективности проведённой терапии, возраста и другие По данным ряда авторов, в I, II и IIIА стадиях Лимфогранулематоз при радикальном лечении около 70% больных сохраняют трудоспособность.
Летальный исход наступает в период генерализации Лимфогранулематоз Непосредственной его причиной являются кахексия, анемия, интоксикация, легочно-сердечная недостаточность, реже - инфекционные и гнойные осложнения, печёночная недостаточность и амилоид оз.
Лимфогранулематоз у детей составляет 12 -15% всех злокачественных новообразований в детском возрасте. Чаще он обнаруживается в возрасте 5-8 лет. По данным ряда авторов, отмечается большая частота заболевания у мальчиков, другие авторы такой особенности не отмечают. Из морфологически, типов у детей обнаруживается главным образом лимфогистиоцитарный тип, реже встречается нодулярный склероз. Клинические, картина в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания с увеличением лимфатических, узлов в области шеи и средостения; к более редким начальным проявлениям Лимфогранулематоз относятся поражения надключичных, подмышечных, паховых и других лимфатических, узлов и внутренних органов. Поражение забрюшинных лимфатических, узлов нередко протекает с выраженным болевым синдромом, который может послужить поводом для ошибочного оперативного вмешательства. В отличие от взрослых, у детей при Лимфогранулематоз не характерны симптомы интоксикации (кожный зуд, высокая температура тела, профузные ночные поты), реже наблюдается эозинофилия, однако у детей, как правило, быстрее происходит генерализация процесса, что некоторые авторы объясняют анатомо-физиологический особенностями лимфоидной ткани в детском возрасте.
Лечение Лимфогранулематоз у детей комплексное. В I и II стадиях заболевания проводится радикальная лучевая терапия, в III и IV стадиях ведущим методом лечения является химиотерапия по тем же схемам, которые приняты при лечении Лимфогранулематоз у взрослых, но в соответствующих дозах.
При радикальной лучевой терапии локальных форм Лимфогранулематоз, по некоторым прогностическим данным, в подавляющем большинстве случаев наступает полная ремиссия с продолжительностью жизни более пяти лет у 70% больных.
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (lymphogranulomatosis ; лат. lympha чистая вода, влага + гранулематоз[ы]; син.: болезнь Ходжкина, злокачественная гранулема, хронический злокачественный лимфоматоз ) - злокачественное новообразование лимфоидной ткани, характеризующееся ее гранулематозным строением с наличием гигантских клеток Березовского-Штернберга, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.
Впервые Л. описан в 1832 г. англ. врачом Ходжкином (Th. Hodgkin), сообщившим о семи случаях заболевания, протекавшего с повышением температуры тела, увеличением селезенки и лимф, узлов. Первые гистол, исследования Л. были проведены в 1875 г. И. И. Кутыревым. В 1890 г. С. Я. Березовский высказал предположение об опухолевой природе этого заболевания и отметил наличие при Л. гигантских многоядерных клеток. В 1897 г. Пальтауф (Q. Paltauf) и в 1898 г. Штернберг (К. Sternberg) подробно описали морфол, картину Л.; Штернберг, как и С. Я. Березовский, обнаружил в гранулематозной ткани характерные гигантские клетки, к-рые в дальнейшем получили название клеток Березовского-Штернберга. Нек-рые зарубежные авторы называют их иногда клетками Штернберга- Рид, отдавая должное тщательному изучению и описанию особенностей гистол, строения этих клеток, проведенному в 1902 г. Рид (D. Reed).
Первую клин. классификацию Л. предложил в 1865 г. А. Труссо, а первая морфол, классификация появилась лишь в 1928 г., ее предложили Тейплан и Миттельбах (Teiplan, Mittelbach). С 1947 г. использовалась морфол, классификация Джексона и Паркера (Н. Jackson, F. Parker), в к-рой выделялись парагранулема, гранулема Ходжкина и саркома Ходжкина. Радикальная лучевая терапия Л. была внедрена в клин, практику Питерс (V. Peters), доказавшей принципиальную возможность излечения Л.
Л. встречается в любом возрасте, чаще у мужчин; подъем заболеваемости отмечается в возрасте от 20 до 35 и старше 50 лет. По данным Греко (R. Greco) с соавт., в США (штат Коннектикут) частота Л. за периоды с 1935 по 1944 г., с 1945 по 1954 и с 1955 по 1962 г. постепенно увеличивалась и составляла соответственно 13, 20 и 21 случай на 1 млн. населения в год. В Японии Л. встречается редко и почти не наблюдается в молодом возрасте, в странах Латинской Америки - чаще обнаруживается у детей, в Финляндии и Японии - среди городских жителей.
Этиология
Этиология Л. не выявлена. В начале 20 в. господствовало ошибочное представление о туберкулезной природе Л. Обсуждаются проблемы вирусной и генетической теории происхождения заболевания, однако, по мнению большинства авторов и в соответствии с Международной классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (ВОЗ, 1976), Л. является разновидностью злокачественной лимфомы (см.).
Патогенез
В патогенезе Л. большое значение придают иммунол, изменениям и прежде всего нарушению функции Т-лимфоцитов, что выражается в подавлении клеточного иммунитета, в высокой чувствительности больных Л. к вирусным (напр., ветряная оспа) и грибковым инфекционным заболеваниям и угнетению способности к развитию аллергических реакций гиперчувствительности замедленного типа (кожной реакции на туберкулин и антигены бактериального, вирусного и грибкового происхождения; замедленного отторжения аллогенного кожного трансплантата). Иммунол, повреждением нек-рые авторы объясняют нередкое развитие при Л. гемолитической анемии, лейкоцитопении, тромбоцитопенической пурпуры и сочетание Л. с заболеваниями, в патогенезе к-рых многие авторы ведущую роль придают аутоиммунным процессам (ревматоидный артрит, нефрит и др.). У нек-рых больных Л. в терминальной стадии может развиться картина, напоминающая так наз. гомологичную болезнь [синдром, развивающийся при введении животным и человеку аллогенных лимфоидных клеток и характеризующийся развитием в лимфоидной ткани (см.) процессов пролиферации с последующим ее истощением и атрофией]. Возможно, что при Л. лимфоидные клетки за счет повторных соматических мутаций могут становиться чужеродными и способствовать развитию патол, процесса, напоминающего так наз. реакцию «трансплантат против хозяина» (см. Несовместимость иммунологическая).
Патологическая анатомия
Первым морфол, проявлением Л. обычно является увеличение шейных или надключичных лимф, узлов, реже первичный очаг может возникнуть в других группах периферических и висцеральных лимф, узлов, а также в нек-рых органах (напр., в легких, жел.-киш. тракте). Макроскопически пораженные лимф, узлы увеличены в размерах, уплотнены, сероватого или серо-розового цвета на разрезе, иногда спаяны в бугристые конгломераты (цветн. рис. 1 и 2).
В ткани лимф, узлов нередко встречаются фиброзные прослойки, разделяющие ее на отдельные узелки, с заметными, иногда неправильной формы желтоватыми участками некроза. Капсула лимф, узлов, как правило, сохранена, ее прорастание может наблюдаться лишь в поздних стадиях процесса, особенно в тех случаях, когда лимфогранулематозная ткань становится неотличимой от низкодифференцированной саркомы (см.) и инфильтрирует окружающие ткани и органы. Морфологические изменения в селезенке при Л. обнаруживаются в 45- 70% случаев.
Рис. 3. Макропрепарат "порфирной" селезенки при лимфогранулематозе: на разрезе видны многочисленные, различной величины Очаги опухолевой ткани (указаны стрелками).
Масса селезенки может увеличиваться до 1000 г и более, однако в большинстве случаев Л. она не превышает 500 г или остается нормальной. Но и при нормальной массе селезенки в ней с помощью тщательного микроскопического исследования можно обнаружить свойственные Л. очаговые изменения. На разрезе селезенки в типичных случаях видны сероватые опухолевые узелки, проступающие на темно-красном фоне и придающие ей характерный пестрый вид, получивший классическое определение «порфирная селезенка» за сходство со шлифом камня порфира (цветн. рис. 3). В ткани селезенки очаговые проявления Л. сочетаются с лимфоидной гиперплазией (особенно в начальных стадиях) и гемосидерозом на почве кровоизлияний и усиленного гемолиза эритроцитов.
Макроскопически при Л. легких различают диффузно-инфильтративную (медиастинально-прикорневую), крупно- и мелкоочаговую и массивную (склеротическую и пневмониеподобную) формы. В процесс могут вовлекаться плевра (цветн. рис. 4), крупные бронхи, трахея; массивный пневмониеподобный Л. может сопровождаться образованием каверн.
По морфол, данным, Л. жел.-киш. тракта носит гл. обр. вторичный характер в результате распространения процесса с пораженных забрюшинных и брыжеечных лимф, узлов. Однако в ряде случаев встречается первичное поражение жел.-киш. тракта, при к-ром опухолевые разрастания сначала располагаются преимущественно на месте групповых и солитарных лимфоидных фолликулов, а в дальнейшем отмечается инфильтрация мышечной и слизистой оболочек с последующим изъязвлением, кровотечением, а иногда с перфорацией стенки и развитием перитонита.
При морфол, исследовании печени лимфогранулематозные изменения обнаруживаются не всегда даже при резком (до 4 кг) увеличении массы органа; различают мелко-, крупноочаговое и диффузное поражение.
В патологоанатомической картине Л. почек преобладают изменения в межуточной ткани с вторичными атрофическими и дистрофическими изменениями в паренхиме органа.
Морфол. изменения нервной системы при Л. развиваются чаще всего по продолжению при переходе процесса с пораженных костей черепа, позвонков или лимф, узлов. Гематогенные метастазы Л. в мозг обнаруживаются редко.
Среди изменений костей при Л., по нек-рым данным, св. 50% составляют поражения позвоночника, в к-ром определяются одиночные, реже множественные очаги деструкции, чаще в губчатом веществе тел позвонков, иногда в дужках и отростках. На втором месте по частоте стоят поражения ребер, затем грудины и тазовых костей. Л. трубчатых костей и костей черепа наблюдается реже.
При Л. могут также поражаться миндалины, сердце, молочные железы, щитовидная железа, глаза, яичники, матка, яички, серозные оболочки и др., к-рые вовлекаются в патол, процесс в терминальной стадии болезни или при генерализации опухолевого процесса.
Микроскопическая картина Л. характеризуется разрастаниями лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, пролиферацией клеток эндотелия сосудов, что в совокупности создает пеструю картину, напоминающую по виду строение грануляционной ткани. В ряде случаев так наз. ксантоматозного Л. цитоплазма гистиоцитарных элементов содержит включения липидов. На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского-Штернберга (рис. 1, а), основными отличительными морфол, особенностями к-рых являются гигантский размер цитоплазмы и ядер, признаки деления ядра без деления цитоплазмы и крупные ядрышки, напоминающие внутриядерные включения. Ядра клеток Березовского-Штернберга крупные, диам. 40-80 мкм, с нежной сетью хроматина, сгущающейся к периферии, что создает внутри ядра центральную зону просветления. Один из вариантов клеток Березовского-Штернберга - так наз. лакунарные клетки (рис. 3, в) с ядрами меньшей величины и обильной, очень четко очерченной, обычно светлой, иногда оптически «пустой» цитоплазмой. Лакунарные клетки хорошо выявляются при фиксации материала в р-ре формалина; использование для фиксации, напр., р-ров хромовых солей к такому эффекту не приводит. Клетки Березовского-Штернберга при разных морфол, типах Л. встречаются в различном количестве, при этом в терминальной стадии они отличаются полиморфностью и гиперхромной ядер. Высокая специфичность для Л. клеток Березовского- Штернберга послужила основанием к тому, чтобы называть их диагностическими клетками. При Л. встречаются также так наз. клетки Ходжкина (рис. 1,6) - гигантские одноядерные клетки, являющиеся, по нек-рым данным, предшественниками клеток Березовского-Штернберга, но лишенные признаков деления ядра.
В соответствии с гистол, классификацией Л., предложенной в 1966 г. Льюксом (R. J. Lukes) с соавт., по количественному соотношению клеточных элементов и характеру склероза выделяют четыре гистол, типа Л.: лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание), смешанно-клеточный, нодулярный склероз и лимфоидное истощение (ретикулярный вариант и диффузный фиброз). Авторы этой классификации установили клинико-морфол, параллели, по к-рым для ранних стадий и длительно текущих форм Л. характерны преобладание лимфоцитов или нодулярный характер склероза, а малое количество лимфоцитов отмечается при подостром течении Л. и в стадии генерализации процесса.
Лимфогистиоцитарный тип Л. характеризуется преобладанием лимфоидной пролиферации, сочетающейся с различной степенью пролиферации гистиоцитов. Пролиферация клеток может носить очаговый или диффузный характер, эозинофилы и плазматические клетки располагаются неравномерно, гигантские клетки Березовского-Штернберга встречаются редко; обычно отсутствуют очаги некроза (рис. 2).
При смешанно-клеточном типе Л. отмечается пестрый клеточный состав ткани с большим числом клеток Березовского-Штернберга и наличием очагов некроза. Процесс нередко захватывает всю ткань лимф, узла, но встречаются и очаговые поражения. Иногда при этом типе Л. обнаруживаются небольшие разрастания ретикулярных и коллагеновых волокон.
Нодулярный склероз характеризуется развитием своеобразных грубоволокнистых кольцевидных прослоек соединительной ткани, разделяющих ткань, напр. лимф, узлов, на отдельные узелки (рис. 3, а, б) с клеточным составом, соответствующим лимфогистиоцитарному и смешанно-клеточному типам, а также ретикулярному варианту Л. Морфол, особенностью нодулярного склероза является частое преобладание в опухолевой ткани лакунарных клеток Березовского-Штернберга (рис. 3, в).
Для лимфоидного истощения при диффузном фиброзе характерно выраженное беспорядочное развитие соединительной ткани и уменьшение общего числа клеток прежде всего за счет лимфоцитов (рис. 4). Ретикулярный вариант характеризуется выраженной пролиферацией атипичных гистиоцитов (рис. 5) и клеток Березовского-Штернберга.
Описанные морфол, типы не являются застывшими формами Л. Относительная стабильность морфол, состава ткани, по мнению большинства авторов, дольше всего сохраняется при нодулярном склерозе. При прогрессировании Л. нарастающие изменения приводят к трансформации гистол, типов от лимфогистиоцитарного к лимфоидному истощению, к-рое, как правило, преобладает в морфол, картине при исследовании аутопсийного материала.
Одно из частых осложнений Л.- амилоидоз (см.), к-рый встречается, по различным данным, в 8-12% патологоанатомических вскрытий. Из сопутствующих заболеваний при Л., по нек-рым данным, в 15% случаев обнаруживается фиброзно-очаговый туберкулез, обычно без признаков прогрессирования.
Клиническая картина
Клиническая картина характеризуется динамичностью течения Л., многообразием симптомов и форм* обусловленных поражением различных органов и групп лимф, узлов.
Острый Л. протекает с высокой температурой, увеличением лимф. узлов, селезенки и печени, выраженной анемией, нередко с положительной реакцией Пауля-Буннелля (см. Пауля-Буннелля реакция). Возможен вариант острого Л., проявляющийся только высокой температурой в сочетании с астенией, похуданием, анорексией, болями в животе, анемией и резко ускоренной РОЭ. Переходные по характеру клин, течения формы ранее рассматривались как подострый Л. В большинстве случаев наблюдается хрон, течение Л. с ограниченным поражением одной группы лимф, узлов. При генерализации, к-рая чаще всего бывает постепенной, усиливаются симптомы общей интоксикации, в процесс вовлекаются органы и системы.
По международной клин, классификации, принятой в 1965 г. и модифицированной в 1971 г., выделяют четыре стадии распространенности Л.: I стадия (локальные формы) - поражение одной или двух смежных групп лимф, узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; II стадия (регионарные формы) - поражение двух или более несмежных групп лимф, узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; III стадия (генерализованные формы) - поражение по обе стороны диафрагмы и вовлечение в процесс селезенки; IV стадия (диссеминированные формы) - поражение лимф, узлов и внутренних органов - легких, печени, почек и др.
Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышения температуры тела выше 38°, ночных потов, кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).
Кроме общих симптомов Л., учитываются также так наз. биол, признаки активности опухолевого процесса, к к-рым относятся ускоренная РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, высокий уровень фибриногена в крови, низкое содержание сывороточного железа, гипер-альфа2- и гипо-гамма-глобулинемия и др. (отсутствие или наличие признаков биол, активности обозначают малыми буквами «а» и «б»).
Кроме клин, стадий, могут устанавливаться так наз. патол, стадии., в к-рых более точно, g помощью данных, полученных при лапаротомии, определяется степень распространения процесса. Диагностическая лапаротомия с биопсией внутренних органов и лимф, узлов позволяет при I и II клин, стадиях выявить другие очаги Л. в брюшной полости и удалить селезенку как возможный источник диссеминации процесса. Патол, стадии обозначают с помощью специальных символов, показывающих наличие или отсутствие изменений во взятых для гистол, исследования во время лапаротомии лимф, узлах N+ или N- (Nodus); печени Н+ или Н- (Hepar); селезенки S+ или S- (Spleen); легких L+ или L- (Lung); костного мозга М+ или М- (Marrow), плевры Р+ или Р- (Pleural); костей O+ или О- (Osseus); кожи D+ или D- (Derma).
Клин, картина Л. в I стадии проявляется единственным постоянным симптомом - увеличением одного или нескольких периферических лимф, узлов одной анатомической области (рис. 6,а). Общее состояние больных в I стадии обычно не изменяется, однако в крови, по данным нек-рых авторов, у ряда больных обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфоцитопения и ускоренная РОЭ; отмечается тенденция к гипо-гамма-глобулинемии.
Во II стадии в подавляющем большинстве случаев самым ранним симптомом является увеличение периферических лимф, узлов, расположенных выше диафрагмы. Так же как и в I стадии, встречается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, несколько чаще отмечается ускоренная РОЭ; имеется более выраженная тенденция к гипо-гамма-глобулинемии и отчетливая гиперфибриногенемия.
Во ПБ стадии, кроме того, отмечаются общие симптомы заболевания - слабость, потливость, высокая температура, кожный зуд, сухой кашель, обусловленный поражением лимф, узлов средостения.
В IIIА стадии течение заболевания отличается относительной доброкачественностью. По данным многих авторов, примерно у 70% больных длительное время не нарушается общее состояние и трудоспособность. Как и во IIA стадии, отмечаются жалобы на умеренную потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр, увеличение периферических лимф, узлов и появление вызванных этим увеличением болей. В IIIА стадии заметно чаще встречаются жалобы на кожный зуд.
В IIIБ стадии заболевание протекает тяжело: почти все больные предъявляют жалобы на слабость, недомогание, часто отмечается высокая температура, потливость, кожный зуд, большая потеря веса и ряд других симптомов.
В IIIА и IIIБ стадиях примерно с одинаковой частотой обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитопения, ускоренная РОЭ, а также гиперфибриногенемия и гипер-альфа-2-глобулинемия.
Поражение внутренних органов (IV стадия) чаще всего наблюдается при генерализации Л., но может также развиться в результате местного распространения опухолевого процесса с регионарных лимф, узлов на смежные с ними отделы паренхиматозных органов. Очень редко, по данным Вуда и Келтмена (N. Wood, Ch. Celtman), примерно в 0,25% случаев, отмечается первичное поражение внутренних органов.
Сложное сочетание клин, проявлений Л., обусловленное особенностями локализации опухолевого процесса, наличием или отсутствием общих симптомов, различной скоростью прогрессирования заболевания, нередким присоединением неспецифических или так наз. паранеопластических синдромов (см.), позволяет выделить кожные, костные, неврологические, торакальные клин, формы, а также формы с преимущественным или изолированным поражением жел.-киш. тракта и др.
Первичный Л. кожи относится к числу крайне редких его клин, форм. Описаны единичные случаи нодулярного склероза с множественным изолированным поражением кожи. Вторичные изменения кожи при Л. встречаются в 10-20% случаев. При этом специфические проявления возникают как в начальной, так и в терминальной стадии болезни. Они могут быть единичными и множественными, в виде отдельных узелков диаметром от нескольких миллиметров до 3-5 см или обширных инфильтратов обычно округлой формы темно-красного цвета, окруженных нередко пигментированной и отечной кожей. Наиболее частая их локализация - область спины, верхние и нижние конечности. Вторичные поражения кожи могут быть обусловлены прорастанием в нее опухолевой ткани из лимф, узлов, молочной железы, грудины, ребер с последующим образованием язв величиной до 10 см в диаметре и более с обильным гнойно-некротическим отделяемым (рис. 7).
При Л. часто, особенно в терминальных стадиях заболевания, наблюдаются неспецифические токсико-аллергические изменения кожи, причина возникновения к-рых окончательно не выяснена. По мнению одних авторов, они обусловлены анафилактическими реакциями организма, другие считают их следствием раздражения симпатической части в. и. с. токсическими веществами. К неспецифическим поражениям кожи относятся высыпания типа экземы, крапивницы, зуд кожи, коре- и скарлатиноподобные высыпания, эритема, гиперпигментация кожи, к-рые могут быть локализованными и генерализованными. Чаще всего наблюдаются кожный зуд и высыпания типа почесухи в виде небольших твердых папул розового цвета с экскориациями. Течение основного заболевания нередко отягощает опоясывающий лишай.
Поражение костей при Л. развивается чаще всего вторично, обычно в тех отделах скелета, к к-рым близко прилежат большие группы лимф, узлов. Костные изменения возникают преимущественно на фоне генерализации процесса, иногда они являются единственными проявлениями Л.
Ведущими клин, симптомами при Л. позвонков являются боли, локализованные или иррадиирующие, к-рые объясняются сдавлением нервных стволов или прорастанием в них опухолевой ткани. Боли могут усиливаться при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков; при локализации процесса в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках они иррадиируют в нижние конечности; возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. В результате сдавления твердой мозговой оболочки спинного мозга могут наступить парезы и параличи нижних конечностей с нарушением функции органов малого таза.
Постоянными симптомами при вовлечении в процесс ребер и грудины являются боли и возникновение мягкотканного опухолевидного образования соответственно пораженному участку; при пальпации грудины иногда определяется характерный звук - симптом так наз. пергаментного хруста.
Изменения в костях таза связаны с прорастанием в них опухолевой ткани из подвздошных и тазовых лимф, узлов и значительно реже в результате гематогенного распространения процесса. Для этой локализации характерны боли постоянного или приступообразного характера, иногда иррадиирующие в ноги, что объясняется давлением опухолевых масс на нервные сплетения.
Клин, картина поражения легочной ткани определяется распространенностью процесса, наличием симптомов интоксикации и осложнений; отмечаются боли в грудной клетке, кашель, одышка, иногда кровохарканье.
Первичный Л. средостения обычно характеризуется длительным бессимптомным течением. При этом увеличение медиастинальных лимф, узлов долгое время может оставаться единственным проявлением процесса. Субъективные проявления в большинстве случаев возникают в связи с развитием симптомов сдавления органов средостения.
В дальнейшем при местном прогрессировании процесса могут развиться признаки поражения крупных сосудов в системе верхней полой вены с типичной картиной медиастинального компрессионного синдрома (рис. 6,б), симптомы поражения диафрагмального и возвратного гортанного нервов, экссудативный плеврит, перикардит и др.
При Л. жел.-киш. тракта чаще поражается тонкая кишка, реже желудок и пищевод; Л. толстой кишки встречается редко. Клин, картина Л. жел.-киш. тракта обусловлена местными и общими симптомами заболевания, в значительной мере зависит от характера роста опухоли, размеров и локализации патол, очага. Установить ранние признаки поражения жел.-киш. тракта трудно, т. к. оно обычно возникает тогда, когда имеются выраженные общие симптомы заболевания. Л. желудка и двенадцатиперстной кишки иногда протекает с клин, симптомами, свойственными язвенной болезни: отмечаются тошнота, боли в надчревной области и правом подреберье, болезненность при пальпации живота. Для Л. тонкой кишки характерны боли в животе, метеоризм и диарея.
Первичное поражение селезенки встречается редко и характеризуется относительной доброкачественностью течения - известны случаи, когда процесс в течение длительного периода времени остается локализованным, что является основанием для выделения нек-рыми авторами так наз. селезеночной клин, формы Л. При поражении селезенки могут возникать боли в левом подреберье, усиливающиеся в положении на левом боку, при ходьбе, беге.
Диагноз
Диагностика Л. основывается на анализе клинических, рентгенологических и морфологических данных. Важнейшая роль в распознавании Л. принадлежит морфол, методам исследования - цитологическому исследованию пунктата лимф, узла, позволяющему установить предварительный диагноз, и гистологическому исследованию материала, полученного с помощью биопсии (см.), в т. ч. и при диагностической лапаротомии (см.). Обычно оба эти метода используются последовательно и дополняют друг друга. Диагноз Л. по гистол, препарату возможен только при обнаружении в исследуемой ткани гигантских клеток Березовского-Штернберга. Наличие в препаратах клеток Ходжкина позволяет высказать лишь предположительный диагноз, к-рый не является основанием для проведения патогенетического лечения.
Особые трудности для дифференциального морфол, диагноза представляют лимфогистиоцитарный тип и диффузный фиброз. Лимфогистиоцитарный тип Л. необходимо дифференцировать с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани различной этиологии (инфекционной, вирусной, поствакцинальной, лекарственной и др.), специфическими лимфаденитами при нек-рых инф. заболеваниях, напр, бруцеллезе (см.) и токсоплазмозе (см.), а также с саркоидозом (см.) и лимфоцитарной лимфосаркомой (см.). При лимфоидном истощении по типу диффузного фиброза необходимо исключить фиброз ткани лимф, узла воспалительного происхождения, а при ретикулярном варианте Л. следует проводить дифференциальный морфол, диагноз с лимфосаркомой и ретикулосаркомой (см.).
Для целей клин, диагностики Л. ведутся поиски лаб. признаков, отражающих активность процесса, напр, содержание в крови церулоплазмина (см. Дыхательные пигменты), гаптоглобина (см.), а также щелочной фосфатазы (см.), гексозамина (см. Аминосахара) и др.
В 1971 г. на симпозиуме в г. Анн-Арбор (США) была предложена система клин, диагностики Л., по к-рой обязательными исследованиями являются подробное изучение анамнеза заболевания и клин, симптоматики, биопсия одного из пораженных лимф, узлов (желательно не пахового), лаб. методы (общий анализ крови, определение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови), исследование функции почек и печени, рентгенография органов грудной клетки и костей, внутривенная пиелография, двусторонняя нижняя рентгеноконтрастная лимфография.
При определенных условиях проводят дополнительные исследования - томографию органов грудной клетки (см. Томография), нижнюю кавографию (см.), трепанобиопсию (см.), лапаротомию со спленэктомией (при подозрении на поражение органов брюшной полости).
Из числа вспомогательных исследований применяют скелетную сцинтиграфию (см.), сканирование печени и селезенки (см. Печень, радиоизотопное исследование ; Селезенка, рентгенорадиологическое исследование), нек-рые биохим, исследования крови, напр, определение содержания в сыворотке крови кальция и мочевой к-ты, определение способности к развитию аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа.
При рентгенол, исследовании органов грудной клетки при Л. может определяться расширенная срединная тень (рис. 8), чаще в верхнем и среднем отделах, обусловленная увеличением трахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимф, узлов. В зависимости от поражения различных групп лимф, узлов срединная тень может быть симметричной или асимметричной.
При диффузно-инфильтративной форме Л. легких определяется нечеткость контуров на месте прорастания узла в ткань легкого, радиарная тяжистость, к-рая теряется по мере удаления от корня. Очаговые формы Л. легких имеют обычно однородную структуру затемнения: в одних случаях очаги четко очерчены и напоминают метастазы опухоли, в других - имеют вид пятнистых теней с расплывчатыми контурами (рис. 9). При мелкоочаговой форме Л. легких рентгенологически определяется большое число мелких различной формы и плотности изолированных очагов, к-рые располагаются в одном или симметрично в обоих легочных полях и дают картину, сходную с карциноматозом легких.
Диагностика, определение объема и протяженности поражения забрюшинных лимф, узлов осуществляются с помощью ангиографии и лимфографии (см.), особенно в сочетании с флебографией (см.). На лимфограммах чаще всего удается обнаружить увеличение теней лимф, узлов (рис. 10) с сохраненными ровными, четкими контурами, а также изменение структуры узлов, к-рая становится неоднородной, крупнозернистой, иногда «пенистой». В приносящих лимф, сосудах отмечается сужение просветов и образование коллатералей.
При Л. жел.-киш. тракта с эндофитной формой поражения наблюдаются неравномерность заполнения и прохождения контрастной взвеси, изменение формы просвета или деформация пораженного органа, ригидность стенок, сглаженность рельефа слизистой оболочки. Реже выявляются дефект наполнения или дефект по контуру, а также изменение рельефа слизистой оболочки. При экзофитных формах дефект наполнения определяется чаще, нарушение проходимости и деформация органа встречаются гл. обр. при опухолях больших размеров (рис. 11). В начальных стадиях Л. тонкой кишки рентгенологически определяются неравномерное продвижение и комкование контрастной взвеси, наличие спастически сокращенных сегментов и дефектов наполнения, исчезновение характерного, напр., для тощей кишки так наз. перистого рельефа слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса наблюдается дальнейшее утолщение складок с образованием подушкообразных выбуханий, просвет кишки суживается, стенки ее становятся ригидными, замедляется продвижение контрастной взвеси. Для уточнения распространенности процесса в брюшной полости применяются мезентерикография, спленопортография (см.) и целиакография (см.). На ангиограммах при этом выявляются краевые дефекты наполнения, сдавление и смещение сосудов, Супрастенотическое расширение их, развитие коллатералей и другие изменения, косвенно указывающие на увеличение лимф, узлов.
При рентгенол, исследовании скелета определяются изменения структуры костной ткани, к-рые характеризуются сочетанием остеопластических продуктивных процессов. Остеокластические изменения могут иметь вид солитарных очагов с нечеткими и неровными контурами или довольно четко очерченных очагов с узким склеротическим ободком. Иногда при Л. наблюдается множественная мелкоочаговая деструкция кости, пораженный участок к-рой приобретает характерный ноздреватый вид. Периостальные реакции чаще отсутствуют, однако при Л. описаны отдельные случаи периостозов токсического характера типа Мари-Бамбергера (см. Бамбергера-Мари периостоз).
Лечение
Для лечения Л. применяют лучевую терапию, различные противоопухолевые цитостатические средства и в части случаев - оперативные методы. Выбор ведущего метода лечения определяется, в первую очередь, стадией болезни: при I, II и IIIA стадиях предпочтение отдается радикальной лучевой терапии, а при IIIБ и IV стадиях - химиотерапии.
Лучевая терапия Л. основана на использовании биол, действия ионизирующего излучения (см.). Применяется паллиативная (локальная) и радикальная лучевая терапия (см.). При локальной лучевой терапии проводится облучение выявленного очага поражения с паллиативной целью; радикальная лучевая терапия направлена, кроме того, и на области вероятного распространения патол, процесса, преследует цель радикального воздействия на все очаги Л. до стойкого клин, выздоровления.
Лучевая терапия Л. противопоказана при выраженных симптомах интоксикации, анемии, лейкопении, тромбоцитопении, кахексии, активных формах туберкулеза и лучевых повреждениях кожи и подкожной клетчатки, вызванных проводившимся ранее облучением.
Лучевая терапия Л. проводится гл. обр. с помощью гамма-терапевтических аппаратов (см. Гамма-аппараты), в к-рых источником излучения служит радиоактивный нуклид 60 Co, и электронных ускорителей.
Индивидуальное планирование облучения разрабатывается с учетом стадии и морфол, типа Л., возраста и пола больного, локализации очагов поражения, скорости прогрессирования процесса и наличия сопутствующих заболеваний. Выбор полей облучения, их размеры, форма и локализация устанавливаются на основании данных рентгенол, и ангиографического исследований.
Радикальная лучевая терапия локализованных форм Л. проводится в двух технических вариантах - многопольном и крупнопольном (рис. 12). Многопольный вариант лучевой терапии предусматривает последовательное облучение участков поражения и зон возможного распространения процесса. При этом расстояние между смежными полями должно соответствовать геометрическим границам пучков с таким расчетом, чтобы соседние пучки (выше- и нижележащих полей) перекрещивались на уровне мишени. При облучении лимф, узлов средостения и забрюшинного пространства с задних полей спинной мозг экранируется свинцовыми блоками до II поясничного позвонка.
Крупнопольный вариант облучения проводится с двух противолежащих мантиевидных полей - переднего и заднего - с экранированием индивидуально подобранными фигурными блоками легких, головок плечевых костей, гортани (при облучении спереди) и спинного мозга (при облучении сзади). Верхнее мантиевидное поле включает все наддиафрагмально расположенные лимф, узлы. При облучении спереди - верхняя граница поля облучения проецируется на уровне края нижней челюсти при запрокинутой назад голове, нижняя - на уровне мечевидного отростка; при облучении сзади нижняя граница поля облучения обычно находится на уровне X - XI грудных позвонков. При крупнопольном облучении исключается опасность появления так наз. горячих и холодных зон на границе соседних полей, сокращается продолжительность курса лучевого лечения.
Лимф, узлы, расположенные ниже диафрагмы, облучают обычно с двух крупных противолежащих полей, имеющих форму, напоминающую перевернутую букву «у», однако крупнопольное облучение тяжело переносится больными из-за быстро возникающих диспептических расстройств и угнетения кроветворения. Поэтому с целью облучения поддиафрагмальных лимф, узлов обычно используют многопольное облучение в два этапа: на первом этапе воздействию ионизирующего излучения подвергаются забрюшинные лимф, узлы и селезенка, на втором этапе - подвздошные, паховые и бедренные лимф. узлы.
При IБ,IIБ и IIIА стадиях проводится лучевая терапия всех отделов лимф, системы по обе стороны диафрагмы (в IIIБ стадии - в сочетании с химиотерапией). Суммарная поглощенная доза излучения при лимфогистиоцитарном типе Л. и нодулярном склерозе в очагах поражения должна составлять не менее 4000 рад за 4-4,5 нед. лечения, а в зонах профилактического облучения - 3000-3500 рад. При смешанно-клеточном типе и ретикулярном варианте Л. суммарная поглощенная доза увеличивается в среднем на 1000 рад, что вызвано неблагоприятным клин, течением заболевания при этих морфол, типах Л. с частым рецидивированием и тенденцией к генерализации.
При лучевой терапии Л. могут возникать различные лучевые повреждения (см.), к-рые вынуждают иногда прерывать курс лечения, нарушая план облучения. Чаще всего развиваются изменения кроветворной ткани с картиной лейкоцитопении, степень выраженности к-рой зависит от объема ткани костного мозга, попадающего в зону облучения. После облучения лимф, узлов, расположенных выше диафрагмы, наступает умеренная лейкоцитопения за счет небольшого уменьшения числа нейтрофилов и более выраженного снижения числа лимфоцитов. При облучении лимф, узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, почти у всех больных содержание лейкоцитов падает ниже 3000 в 1 мкл крови. В нек-рых случаях одновременно с лейкоцитопенией развивается тромбоцитопения, к-рая, как правило, не сопровождается геморрагическими проявлениями.
К числу поздних лучевых осложнений относятся перикардиты, поздние пневмониты, индуративный отек и фиброз кожи и подкожной клетчатки, гипотиреоз. Редкими осложнениями являются послелучевой поперечный миелит, артериит сосудов головного мозга и почек, лучевой эпителиит полости рта и др.
Основными показаниями к применению химиотерапии в качестве ведущего метода лечения Л. являются IIIБ и IV стадии заболевания, а также такие тяжелые проявления Л., как сдавление верхней полой вены, спинного мозга, общего желчного протока, обильный выпот в полости перикарда и др. Опухолевая ткань при Л. обладает высокой чувствительностью ко многим противоопухолевым средствам, при клин, применении к-рых учитываются нек-рые избирательные особенности действия: напр., натулан (см.) активен при всех локализациях процесса, но особенно при Л. жел.-киш. тракта; винбластин (см.), по нек-рым данным, более эффективен при Л. легких; циклофосфан (см.) - при поражении серозных оболочек и мягких тканей; брунеомицин (см.)- при поражении легких, костей и печени; натулан и нитрозометилмочевина (см.)- при выраженных симптомах интоксикации и др.
Результаты лечения Л. с помощью противоопухолевых средств улучшились вследствие длительного применения цикловой полихимиотерапии, основанной на сочетании препаратов, относящихся к разным классам соединений и отличающихся по механизму цитостатического действия. По данным Де Вита (V. Т. De Vita) и соавт., полихимиотерапия по схеме МОРР [эмбихин (мустарген), винкристин (онковин), натулан (прокарбазин) и преднизолон] приводит к ремиссии у 60-80% больных генерализованным Л. Лечение по схеме МОРР проводится двухнедельными циклами (6 циклов с интервалами в 2 нед. между циклами, при этом только первый и четвертый циклы включают преднизолон).
Монохимиотерапия как самостоятельный метод лечения используется только в тяжелых случаях заболевания с симптоматической целью или применяется в качестве так наз. поддерживающего лечения у больных с полными ремиссиями Л., полученными в результате радикальной лучевой терапии или поли-химиотерапии.
Наиболее рациональной многими авторами признана программа лечения Л. I, II и III клин, стадий, включающая диагностическую лапаротомию со спленэктомией и комплексную терапию, предусматривающую следующие три этапа: первый этап - 2-6 циклов полихимиотерапии, второй этап - радикальная лучевая терапия, третий этап - поддерживающая химиотерапия.
Оперативное лечение используется в части случаев при локальных формах Л. с целью удаления первичного Л. желудка и кишечника с последующей профилактической лучевой и химиотерапией. Оперативное лечение Л. проводится также по жизненным показаниям, напр, при перфорации или кровотечении из специфических язв жел.-киш. тракта.
У больной локальной формой Л. при наступлении беременности может быть принято решение о ее сохранении; в других случаях, таящих большую опасность генерализации процесса, показано прерывание беременности (кроме случаев особой психол, настроенности больной на сохранение беременности). Облучение до родов при наддиафрагмальной локализации процесса может быть только локальным, при поддиафрагмальной локализации Л. лучевая терапия в период беременности противопоказана. В случаях выраженной интоксикации в период беременности может быть назначено лечение противоопухолевыми препаратами. После родов исключается лактация. Дети, родившиеся у женщин, страдающих Л., по данным многих авторов, не имеют наклонности к развитию онкол, заболеваний.
Прогноз
Прогноз зависит от клин, стадии, наличия общих и биол, признаков активности процесса, морфол, типа Л.
С помощью радикальной лучевой терапии, по данным Каплана и Розенберга (H. S. Kaplan, S. Rosenberg), а также других авторов, излечения локализованных форм Л. удается достигнуть более чем у 80% больных, а применение полихимиотерапии в случаях генерализованного Л. сопровождается достижением полных ремиссий у 80% больных, из них у 60 - 70% они сохраняются св. 10 лет.
Многие авторы считают неблагоприятными в прогностическом отношении такие морфол, типы, как лимфоидное истощение и смешанно-клеточный тип, и отмечают благоприятное влияние на результаты лечения и прогноз спленэктомии (см.).
Трудоспособность больных Л. зависит от стадии заболевания, эффективности проведенной терапии, возраста и др. По данным ряда авторов, в I, II и IIIА стадиях Л. при радикальном лечении ок. 70% больных сохраняют трудоспособность.
Летальный исход наступает в период генерализации Л. Непосредственной его причиной являются кахексия, анемия, интоксикация, легочно-сердечная недостаточность, реже - инф. и гнойные осложнения, печеночная недостаточность и амилоидоз.
Лимфогранулематоз у детей
Лимфогранулематоз у детей составляет 12-15% всех злокачественных новообразований в детском возрасте. Чаще он обнаруживается в возрасте 5-8 лет. По данным ряда авторов, отмечается большая частота заболевания у мальчиков, другие авторы такой особенности не отмечают. Из морфол, типов у детей обнаруживается гл. обр. лимфогистиоцитарный тип, реже встречается нодулярный склероз. Клин, картина в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания с увеличением лимф, узлов в области шеи и средостения; к более редким начальным проявлениям Л. относятся поражения надключичных, подмышечных, паховых и других лимф, узлов и внутренних органов. Поражение забрюшинных лимф, узлов нередко протекает с выраженным болевым синдромом, к-рый может послужить поводом для ошибочного оперативного вмешательства. В отличие от взрослых, у детей при Л. не характерны симптомы интоксикации (кожный зуд, высокая температура тела, профузные ночные поты), реже наблюдается эозинофилия, однако у детей, как правило, быстрее происходит генерализация процесса, что нек-рые авторы объясняют анатомо-физиол. особенностями лимфоидной ткани в детском возрасте.
Лечение Л. у детей комплексное. В I и II стадиях заболевания проводится радикальная лучевая терапия, в III и IV стадиях ведущим методом лечения является химиотерапия по тем же схемам, к-рые приняты при лечении Л. у взрослых, но в соответствующих дозах.
При радикальной лучевой терапии локальных форм Л., по нек-рым прогностическим данным, в подавляющем большинстве случаев на ступает полная ремиссия с продолжительностью жизни более пяти лет у 70% больных.
Библиогр.: Байсоголов Г. Д. и Хмелевская 3. И. Актуальные вопросы лучевой терапии лимфогранулематоза, Мед. радиол., т. 18, № 5, с. 26, 1973, библиогр.; Вермель А. Е. и др. Опыт радикального лучевого лечения лимфогранулематоза, Сов. мед., № 6, с. 33, 1971; КурдыбайлоФ. В. Лимфогранулематоз, Л., 1971, библиогр.; Лорие Ю. И. Некоторые неясные и спорные вопросы учения о лимфогранулематозе, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 18, № 6, с. 3, 1973, библиогр.; Лорие Ю. П., Вермель А. Е. и Поддубная И. В. Неспецифические синдромы в клинике злокачественных новообразований, Клин, мед., т. 50, № 4, с. 60, 1972, библиогр.; Павлов А. С., Анкудинов В. А. и Болотова Н. П. К вопросу о мегавольтной лучевой терапии локализованных форм злокачественных лимфом, Вестн, рентгенол., № 4, с. 71, 1969, библиогр.; Переслегин И. А. и Фильковa E. М. Лимфогранулематоз, М., 1975, библиогр.; Переслегин И. А., Кривенко Э. В. и ФильковаЕ. М. К вопросу о диагностических возможностях абдоминальной ангиографии при лимфогранулематозе, Вестн, рентгенол., № 3, с. 6, 1974; Pудерман А. П., Вайнберг М. Ш. и Жолкивер К. И. Дистанционная гамма-терапия злокачественных опухолей, М., 1977; Федореев Г. А., Колыгин Б. А. и Радулеску Г. Г. Пути улучшения результатов лечения злокачественных опухолей у детей, в кн.: Организация противораковой борьбы, профилактика злокачественных опухолей, под ред. Н. П. Напалкова, с. 101, Л., 1976; Фокина H. Т. Метод комбинированной терапии лимфогранулематоза, Тер. арх., т. 50, № 7, с. 54, 1978; Франк Г. А. О клинической морфологии злокачественных лимфом, там же, т. 46, № 8, с. 60, 1974, библиогр.; Dameshek W. Theories of autoimmunity, в кн.: Conceptual adv. in immunol. a. oncol., p. 37, N. Y. a. o., 1963; De Yita V. T. a. o. The chemotherapy of Hodgkin’s disease, Past experiences and future directions, Cancer, v. 42, suppl., p. 979, 1978, bibliogr.; Glicksman A. S. a. Nicks onJ. J. Acute an late reactions to irradiation in the treatment of Hodgkin’s disease, Arch, intern. Med., v. 131, p. 369, 1973; Hodgkin"s disease, ed. by D. W. Molander a. G. T. Pack, Springfield, 1968; Kaplan H. S. Hodgkin’s disease, Cambridge, 1972; о н ж e, Radiotherapy of advanced Hodgkin’s disease with curative intent, J. Amer. med. Ass., v. 223, p. 50, 1973; K o 1 y g i n B. А. Combination chemotherapy of Hodgkin’s disease in children, Cancer, v. 38, p. 1494, 1976; Lukes R. J., B u t 1 e r J. J. a. H i с k s E. B. Natural history of Hodgkin’s disease as related to its pathologic picture, ibid., v. 19, p. 317, 1966; M o x 1 e у J. H. a. o. Intensive combination chemotherapy and X-irradiation in Hodgkin’s disease, Cancer Res., v. 27, p. 1258, 1967; Muss-h o f f K. Prognostic and therapeutic implications of staging in extranodal Hodgkin’s disease, ibid., v. 31, p. 1814, 1971; Ngan H. a. James K. W. Clinical radiology of the lymphomas, L., 1973; Peters М. V. Study of survivals in Hodgkin’s disease treated radiologically, Amer. J. Roentgenol., v. 63, p. 299, 1950; Peters V. Resultats lointains du traite-ment de la maladie de Hodgkin, Nouv. Rev. frang. Hemat., t. 6, p. 60, 1966; Ultmann J. E.- a. Moran E. M. Clinical course and complications in Hodgkin’s disease, Areh. intern. Med., v. 131, p. 311, 1973, bibliogr.; V i a n n a N. J. a. o. Hodgkin’s disease mortality among physicians, Lancet, v. 2, p. 131, 1974.
И. А. Переслегин, A. E. Вермель, E. М. Филькова; Н.Н. Покровская, Г. А. Франк (пат. ан.).
Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта составляет 1-4 % всех случаев лифогранулематоза; поражение тонкой кишки занимает второе место после поражения желудка.
До 1963 г. удалось собрать в отечественной литературе вместе с собственными наблюдениями 52 случая лимфогранулематоза тонкой кишки.
Тонкая кишка может поражаться первично с последующей генерализацией или вторично при генерализации лимфогранулематоза. В патологический процесс может вовлекаться любой отдел тонкой кишки или даже вся тонкая кишка. Большинство описанных случаев лимфогранулематоза тонкой кишки относится к начальным отделам тощей кишки.
Патологическая анатомия . Выделяют две формы лимфогранулематоза:
- эндофитноязвенную, когда лимфогранулематоз возникает в подслизистом слое с последующим изъязвлением слизистой оболочки, а иногда даже с перфорацией тонкой кишки;
- экзофитную, когда патологический процесс развивается в стенке тонкой кишки или переходит на нее из брыжейки.
Последняя форма не сопровождается изъязвлением слизистой оболочки, но ведет к сращениям и деформации пораженного участка кишки. При обеих формах часто поражаются регионарные картина. Складывается из признаков и симптомов общего лимфатические узлы.
Клиническая местных (кишечных) характера. По клиническим проявлениям эндофитно-язвенная форма напоминает саркому, а экзофитная - рак.
При эндофитно язвенной форме на первый план выступают симптомы нарушения общего состояния (слабость, недомогание, повышение температуры, иногда с ознобом, потливость, похудание, зуд кожи, бледность). Местные (кишечные) признаки присоединяются гораздо позже и в большинстве случаев выражены незначительно - тошнота, рвота, запоры, поносы, снижение аппетита, боли в животе. Нередко эта форма осложняется перфорацией тонкой кишки, возникающий перитонит протекает вило, атипично. Боли и напряжение передней брюшной стенки в тяжелых случаях могут быть незначительно выражены или отсутствуют.
При экзофитной форме в связи с деформацией кишки и сужением ее просвета на первый план выступают местные (кишечные) симптомы, которые в основном характеризуются признаками частичной или даже полной кишечной непроходимости (схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов, симптом Валя и др.). Иногда может прощупываться опухоль в животе. При локализации опухоли в тощей кишке она обычно определяется в околопупочной области, а при поражении подвздошной кишки - внизу живота. Подвижность опухоли чаще ограничена или она совсем неподвижна. Для лимфогранулематоза характерно обнаружение в крови эозинофилии, умеренного моноцитоза, нередко ускоряется РОЭ. При далеко зашедшем генерализованном процессе может развиваться анемия, чему часто способствуют скрытые кишечные кровотечения. Об этом свидетельствует положительная реакция кала на скрытую кровь.
При генерализации процесса ценным подспорьем для диагноза является биопсия периферического лимфатического узла с гистологическим его исследованием.
Рентгенодиагностика . При исследовании выявляются четкообразные сужения и расширения в пораженных участках тонкой кишки.
Течение и прогноз . Заболевание развивается медленно, однако неуклонно прогрессирует и ведет к генерализации процесса. Прогноз такой же, как и при других локализациях лимфогранулематоза.
Лечение . При изолированном лимфогранулематозе тонкой кишки показано радикальное удаление ее пораженного участка вместе с прилежащей брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами с последующей рентгенотерапией на пораженную область. При генерализации процесса необходима химиотерапия. Хирургическое вмешательство показано в основном при возникновении осложнений (непроходимость, перфорация).
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) встречается у лиц всех возрастов, новые случаи заболевания регистрируются с частотой 2,6-4,0 на 100 000 населения в год. Первый пик заболеваемости приходится на лиц в возрасте 15-35 лет, второй - в возрасте старше 50 лет. При ранней форме болеют в равной степени часто лица обоего пола, при поздней форме среди больных преобладают мужчины.
Этиология и патогенез
Этиология неизвестна. В настоящее время широко изучается роль вирусов в этиологии злокачественных лимфом и лимфогранулематоза, однако бесспорных доказательств вирусной теории не получено. Наряду с этим обсуждается значение в развитии заболеваний ионизирующего излучения; иммуносупрессии, генетических факторов.
В основе болезни лежит образование гранулем с разрастанием волокнистых структур в лимфатических узлах и органах. Характерной особенностью гранулем является наличие гигантских клеток Березовского- Штернберга размером от 25 до 80 мкм, содержащих 2 и более круглых или овальных ядра, иногда напоминающих ядро мегакариоцита, с звездчатым расположением хроматина и большими синими нуклеолами, а также клеток Ходжкина - крупных одноядерных клеток с более базофильной, чем в многоядерных клетках, цитоплазмой и сходным с ними строением хроматина. О злокачественной опухолевой природе этих клеток свидетельствуют прежде всего результаты цитогенетических исследований - обнаружение анэуплодии и нарушения структуры хромосом. Относительно происхождения гигантских клеток Березовского-Штернберга единого мнения не существует, однако большая часть данных свидетельствует, что они образуются из клеток моноцитарно-макрофагального ряда - антигенпрезентирующих клеток, обнаруживаемых в паракортикальных областях лимфатических узлов.
Выделено 4 гистологических варианта лимфогранулематоза: лимфогистиоцитарный, смешанно-клеточный, нодулярный склероз и лимфоидное истощение. Существует определенная зависимость между морфологической картиной и течением процесса. При варианте с лимфоидным преобладанием возможно длительное течение заболевания (до 15 лет), смешанно-клеточный вариант соответствует классическому течению лимфогранулематоза (с длительностью 3-4 года), вариант с лимфоидным истощением может протекать подостро. Для нодулярного склероза типично вовлечение лимфатических узлов средостения и позднее появление общих симптомов.
Клиника
Более чем в половине случаев заболевание начинается с увеличения шейных и надключичных лимфатических узлов. Увеличенные узлы обычно безболезненные, не спаяны с кожей, при пальпации плотноэластической консистенции, могут образовывать крупные конгломераты. Появление лимфаденопатии обычно не сопровождается общими симптомами, но возможны повышение температуры тела, потливость по ночам, кожный зуд. У 20 % больных, чаще молодого возраста, начало заболевания связано с увеличением лимфатических узлов средостения. Это может проявляться сухим кашлем, одышкой, при больших размерах лимфатических узлов - признаками сдавления верхней полой вены. Редко лимфогранулематоз дебютирует симптомами компрессии спинного мозга или болями в области поясницы вследствие изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов. В части случаев (7-10%) болезнь начинается с лихорадки, ночных потов, похудания, выраженной астении, при этом увеличение лимфатических узлов может появиться позднее. Лихорадка и общая интоксикация как начальные признаки являются плохими прогностическими признаками и нередко сочетаются с гистологической картиной лимфоидного истощения. Повышение температуры тела обычно имеет перемежающийся характер, при подостром течении и в терминальной стадии наблюдается волнообразная лихорадка с прогрессирующим укорочением интервалов между волнами. У 1 /з больных отмечается кожный зуд, подчас весьма мучительный.
Начавшись с поражения лимфатических узлов, процесс затем распространяется практически на все органы. У большинства больных увеличена селезенка, выявляются очаги инфильтрации в легких, инфильтрация плевры с накоплением жидкости в плевральной полости, в которой иногда обнаруживают клетки Березовского - Штернберга. При инфильтративном росте опухоли средостения возможно поражение (прорастание) перикарда, трахеи, пищевода.
Печень обычно увеличивается уже на поздних стадиях заболевания, поражение органа проявляется неспецифическими симптомами - увеличением уровня в сыворотке крови щелочной фосфатазы, снижением содержания альбуминов; специфические гистологические признаки обнаруживают при биопсии. Лимфогранулематозные гранулемы могут локализоваться в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта и щитовидной железе, почках, молочной железе, оболочках спинного мозга. В процесс вовлекаются и кости; частота поражения плоских костей составляет 40-50%. Больных беспокоят боли в позвоночнике, грудине, ребрах, рентгенологические изменения выявляют позднее.
Картина крови
Изменения крови непостоянны, при генерализованных формах наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (1,0-1,5- 109/л, крайне редко выше) с палочкоядерным сдвигом и тенденцией к относительной и абсолютной лимфоцитопении; значительно увеличена СОЭ. У 1-3% больных выявляют гиперэозинофилию. Красная кровь может длительное время оставаться нормальной, но по мере прогрессирования болезни часто возникают анемия и умеренная тромбоцитопения. Картина костномозгового пунктата малохарактерна, в трепанате иногда обнаруживают гистологические признаки лимфогранулематоза (клетки Березовского- Штернберга, эозинофилия, ретикулярный фиброз).
Иммунологические сдвиги обусловливают частоту развития у больных опоясывающего герпеса, гепатита, других вирусных инфекций. В зависимости от степени распространенности процесса выделяют 4 классические стадии лимфогранулематоза ; каждая стадия подразделяется на 2 подгруппы - А (при отсутствии) и Б (при наличии общих симптомов - лихорадки, ночных потов, снижения массы тела). Буквой «Е» обозначают локализацию процесса во внелимфатическом органе, «S» - в селезенке. Стадия I. Поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного внелимфатического органа (IE). Стадия II. Поражение лимфатических узлов двух областей и более по одну сторону диафрагмы (II) или то же и локализованное поражение одного внелимфатического органа (НЕ) по ту же сторону диафрагмы. Стадия III. Поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы (III), сопровождающееся или локализованным поражением одного внелимфатического органа (IIIE), или поражением селезенки (IIIS), или поражением и того и другого органа (IIIES). Стадия IV. Диффузное поражение одного или более органов с поражением лимфатических узлов или без него.
На течение лимфогранулематоза влияют пол (у мужчин заболевание течет тяжелее), возраст (прогноз хуже у детей и стариков), гистологический тип, выраженность общих симптомов, лабораторных признаков активности (величина СОЭ, белковые сдвиги крови).
Лимфогранулематоз может осложниться амилоидозом почек и кишечника, возможно развитие желтухи из-за сдавления желчного протока конгломератами лимфатических узлов в воротах печени, асфиксии при резком увеличении лимфатических узлов средостения.
Причины смерти больных связаны с прогрессированием заболевания (кахексия, легочно-сердечная, почечная и печеночная недостаточность, амилоидоз) и осложнениями лечения (инфекции, гипоплазия кроветворения, вторичные гемобластозы).
Диагноз и дифференциальный диагноз
Даже при убедительной клинической картине диагноз лимфогранулематоза должен быть подтвержден морфологически, т. е. нахождением в гистологическом препарате многоядерных клеток Березовского - Штернберга. Наличие только одних одноядерных клеток Ходжкина достаточно для уточнения поражения отдельных органов у больных с уточненным диагнозом, но еще не является основанием для установления первичного диагноза. При подозрении на поражение какого-либо органа необходимо использовать все методы, принятые для исследования данной области, и провести диагностическую биопсию.
С целью выявления поражения лимфатических узлов средостения и корней легких, легочной ткани, плевры применяют рентгенологические методы исследования, включая компьютерную томографию, радиоизотопное исследование; при отсутствии увеличения периферических лимфатических узлов, производят медиастиноскопию с биопсией или диагностическую торакотомию. Для выявления увеличения лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства используют лимфографию (радиоизотопную и контрастную), компьютерную и ультразвуковую томографию. Для оценки состояния селезенки, печени, брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов в последние годы достаточно широко применяют диагностическую лапаротомию со спленэктомией, что позволяет уточнить стадию болезни и определить тактику лечения. Радиоизотопное исследование с технецием и стронцием дает возможность выявить процесс в костях раньше, чем рентгенологические методы, однако достоверным критерием поражения костей являются данные гистологического исследования трепаната кости.
Дифференциальную диагностику приходится проводить со многими заболеваниями. Увеличение лимфатических узлов области шеи у молодых людей отмечается при инфекционном мононуклеозе, других вирусных инфекциях, токсоплазмозе, у пожилых людей - может быть проявлением опухоли головного мозга. Увеличение подмышечных лимфатических узлов, особенно одностороннее, требует тщательного обследования для исключения опухолей грудной клетки, паховая лимфаденопатия может быть обусловлена инфекцией или карциномой гениталий или прямой кишки. Увеличение лимфатических узлов средостения и корней легких наблюдается при саркоидозе, в этом случае поражение обычно двустороннее. При разграничении лимфогранулематоза и первичного туберкулеза, для которого также характерно одностороннее поражение прикорневых лимфатических узлов, необходимо учитывать отсутствие вовлечения в процесс при туберкулезе лимфатических узлов медиастинальной группы. У пожилых людей при лимфаденопатии такой локализации нужно думать о возможности бронхогенного рака легких, опухолях средостения другого вида.
Лимфогранулематоз практически во всех случаях приходится дифференцировать с неходжкинскими лимфомами и внекостномозговыми проявлениями других гемобластозов. Подозревать лимфогранулематоз следует и при высокой лихорадке без лимфаденопатии после исключения у больных инфекции, в первую очередь подострого инфекционного эндокардита, СКВ, опухолей другой природы, в этой ситуации проводят тщательное исследование, направленное на выявление труднодоступных лимфатических узлов, в том числе диагностические торако- и лапаротомию. полных ремиссий у больных с III-IV стадиями болезни, причем у 66 % этих больных достигается ремиссия в течение 5-10 лет. Лечение по схемам MVPP и CVPP не уступает МОРР-терапии по числу полных ремиссий, но они короче.
Монохимиотерапия (изолированное применение винбластина, натулана, хлорбутина) обычно применяется у больных преклонного возраста или больных с гипоплазией кроветворения. Способ лечения первичного больного выбирают в зависимости от стадии, гистологического варианта, наличия или отсутствия общих симптомов. Методом выбора для больных IA-ПА стадиями является радикальная лучевая терапия.
Больным с 1Б, ПБ, IIIA, ШБ, IVA стадиями предпочтительнее назначать сочетанную полихимио- и лучевую терапию, при IVB - главным образом химиотерапию. Относительно последовательности проведения полихимиотерапии и облучения не существует единого мнения: одни отдают предпочтение вначале облучению, другие - полихимиотерапии, третьи проводят полихимиотерапию и до и после облучения. При 1Б, II и III стадиях обязательна спленэктомия. Иногда после проведения облучения и циклов полихимиотерапии назначают длительное поддерживающее лечение: каждые 2-4-6 мес в течение 3 лет применяют циклы реиндукции ремиссии комплексами препаратов или винбластином, однако отношение к поддерживающей терапии неоднозначно. Благодаря современным методам лечения с использованием диагностической лапаротомии со спленэктомией удалось добиться продолжительного безрецидивного течения и полного излечения у значительного количества больных. Однако интенсификация лечения и удлинение жизни больных ведет к увеличению частоты поздних осложнений лечения, через 2-8 лет после окончания лечения, особенно сочетанного, среди больных учащаются случаи заболевания миелобластными лейкозами и раком.
Злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.
Общие сведения
Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии .
Причины лимфогранулематоза
Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ .
На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.
Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.
Классификация лимфогранулематоза
В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.
В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).
На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:
- лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
- нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
- смешанно-клеточную
- лимфоидное истощение
В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:
I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).
II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).
III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).
IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.
Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.
Симптомы лимфогранулематоза
К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.
Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные , надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.
У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ . Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.
Среди экстранодальных локализаций при лимфогранулематозе наиболее часто (в 25% случаев) встречается поражение легких. Лимфогранулематоз легких протекает по типу пневмонии (иногда с образованием каверн в легочной ткани), а при вовлечении плевры сопровождается развитием экссудативного плеврита .
При костной форме лимфогранулематоза чаще поражаются позвоночник, ребра, грудина, кости таза; значительно реже – кости черепа и трубчатые кости. В этих случаях отмечаются вертебралгии и оссалгии, может происходить деструкция тел позвонков; рентгенологические изменения обычно развиваются спустя несколько месяцев. Опухолевая инфильтрация костного мозга приводит к развитию анемии, лейко- и тромбоцитопении .
Лимфогранулематоз ЖКТ протекает с инвазией мышечного слоя кишечника, изъязвлениями слизистой, кишечными кровотечениями . Возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки и перитонита . Признаками поражения печени при болезни Ходжкина служат гепатомегалия , повышение активности щелочной фосфатазы. При поражении спинного мозга в течение нескольких дней или недель может развиться поперечный паралич. В терминальной стадии лимфогранулематоза генерализованное поражение может затрагивать кожу, глаза, миндалины, щитовидную железу, молочные железы, сердце, яички, яичники, матку и др. органы.
Диагностика лимфогранулематоза
Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки наряду с клинической симптоматикой (фебрильной лихорадкой, потливостью, потерей массы тела) всегда вызывает онкологические опасения. В случае с болезнью Ходжкина методы инструментальной визуализации играют вспомогательную роль.
Достоверная верификация, правильное стадирование и адекватный выбор метода лечения лимфогранулематоза возможны только после проведения морфологической диагностики. С целью забора диагностического материала показано проведение биопсии периферических лимфоузлов , диагностической торакоскопии , лапароскопии , лапаротомии со спленэктомией. Критерием подтверждения лимфогранулематоза служит обнаружение в исследуемом биоптате гигантских клеток Березовского-Штернберга. Выявление клеток Ходжкина позволяет только предположить соответствующий диагноз, но не может служить основанием для назначения специального лечения.
В системе лабораторной диагностики лимфогранулематоза обязательно исследуются общий анализ крови, биохимические показатели крови, позволяющие оценить функцию печени (щелочная фосфата, трансаминазы). При подозрении на заинтересованность костного мозга выполняется стернальная пункция или трепанобиопсия . При различных клинических формах, а также для определения стадии лимфогранулематоза требуется проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости , КТ, УЗИ брюшной полости и забрюшинной клетчатки, КТ средостения, лимфосцинтиграфии , сцинтиграфии скелета и др.
В дифференциально-диагностическом плане требуется разграничение лимфогранулематоза и лимфаденитов различной этиологии (при туберкулезе , токсоплазмозе , актиномикозе , бруцеллезе , инфекционном мононуклеозе, ангине , спленэктомия . При лимфогранулематозе проводится субтотальное или тотальное облучение лимфоузлов (шейных, аксиллярных, над- и подключичных, внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных, паховых), захватывающее как группы пораженных, так и неизмененных лимфатических узлов (последних – в профилактических целях).
Больным с IIВ и IIIА стадиями назначается комбинированная химиолучевая терапия: сначала вводная полихимиотерапия с облучением только увеличенных лимфоузлов (по минимальной программе), затем – облучение всех остальных лимфоузлов (по максимальной программе) и поддерживающая полихимиотерапия в течение последующих 2-3 лет.
При диссеминированных IIIВ и IV стадиях лимфогранулематоза для индукции ремиссии используется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания ремиссии - циклы медикаментозной терапии или радикального облучения. Полихимиотерапия при лимфогранулематозе выполняется по специально разработанным в онкологии схемам (МОРР, СОРР, СУРР, СVPP, ДОРР и др.).
Результатами проводимой терапии могут служить:
- полная ремиссия (исчезновение и отсутствие субъективных и объективных признаков лимфогранулематоза в течение 1 месяца)
- частичная ремиссия (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов более чем на 50% в течение 1 месяца)
- клиническое улучшение (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов менее чем на 50% в течение 1 месяца)
- отсутствие динамики (сохранение или прогрессирование признаков лимфогранулематоза).
Прогноз при лимфогранулематозе
Для I и II стадий лимфогранулематоза безрецидивная 5-летняя выживаемость после лечения составляет 90%; при IIIA стадии – 80%, при IIIВ – 60%, а при IV – менее 45%. Неблагоприятными прогностическими признаками являются острое развитие лимфогранулематоза; массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре; расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки; одновременное поражение 3-х и более групп лимфатических узлов, селезенки; гистологический вариант лимфоидное истощение и др.
Рецидивы лимфогранулематоза могут возникать при нарушении режима поддерживающей терапии, провоцироваться физическими нагрузками, беременностью. Пациенты с болезнью Ходжкина должны наблюдаться у гематолога или онколога . Доклинические стадии лимфогранулематоза в ряде случаев могут быть выявлены при проведении профилактической