Лимфогранулематоз тонкой кишки на рентгене. Дополнительный материал. Лимфомы (Лимфоцитомы) и лимфосаркомы. Этиология и патогенез, пат. анатомия

Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта составляет 1-4 % всех случаев лифогранулематоза; поражение тонкой кишки занимает второе место после поражения желудка.

До 1963 г. удалось собрать в отечественной литературе вместе с собственными наблюдениями 52 случая лимфогранулематоза тонкой кишки.

Тонкая кишка может поражаться первично с последующей генерализацией или вторично при генерализации лимфогранулематоза. В патологический процесс может вовлекаться любой отдел тонкой кишки или даже вся тонкая кишка. Большинство описанных случаев лимфогранулематоза тонкой кишки относится к начальным отделам тощей кишки.

Патологическая анатомия . Выделяют две формы лимфогранулематоза:

1. эндофитноязвенную, когда лимфогранулематоз возникает в подслизистом слое с последующим изъязвлением слизистой оболочки, а иногда даже с перфорацией тонкой кишки;
2. экзофитную, когда патологический процесс развивается в стенке тонкой кишки или переходит на нее из брыжейки.

Последняя форма не сопровождается изъязвлением слизистой оболочки, но ведет к сращениям и деформации пораженного участка кишки. При обеих формах часто поражаются регионарные картина. Складывается из признаков и симптомов общего лимфатические узлы.

Клиническая местных (кишечных) характера. По клиническим проявлениям эндофитно-язвенная форма напоминает саркому, а экзофитная - рак.

При эндофитно язвенной форме на первый план выступают симптомы нарушения общего состояния (слабость, недомогание, повышение температуры, иногда с ознобом, потливость, похудание, зуд кожи, бледность). Местные (кишечные) признаки присоединяются гораздо позже и в большинстве случаев выражены незначительно - тошнота, рвота, запоры, поносы, снижение аппетита, боли в животе. Нередко эта форма осложняется перфорацией тонкой кишки, возникающий перитонит протекает вило, атипично. Боли и напряжение передней брюшной стенки в тяжелых случаях могут быть незначительно выражены или отсутствуют.

При экзофитной форме в связи с деформацией кишки и сужением ее просвета на первый план выступают местные (кишечные) симптомы, которые в основном характеризуются признаками частичной или даже полной кишечной непроходимости (схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов, симптом Валя и др.). Иногда может прощупываться опухоль в животе. При локализации опухоли в тощей кишке она обычно определяется в околопупочной области, а при поражении подвздошной кишки - внизу живота. Подвижность опухоли чаще ограничена или она совсем неподвижна. Для лимфогранулематоза характерно обнаружение в крови эозинофилии, умеренного моноцитоза, нередко ускоряется РОЭ. При далеко зашедшем генерализованном процессе может развиваться анемия, чему часто способствуют скрытые кишечные кровотечения. Об этом свидетельствует положительная реакция кала на скрытую кровь.

При генерализации процесса ценным подспорьем для диагноза является биопсия периферического лимфатического узла с гистологическим его исследованием.

Рентгенодиагностика . При исследовании выявляются четкообразные сужения и расширения в пораженных участках тонкой кишки.

Течение и прогноз . Заболевание развивается медленно, однако неуклонно прогрессирует и ведет к генерализации процесса. Прогноз такой же, как и при других локализациях лимфогранулематоза.

Лечение . При изолированном лимфогранулематозе тонкой кишки показано радикальное удаление ее пораженного участка вместе с прилежащей брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами с последующей рентгенотерапией на пораженную область. При генерализации процесса необходима химиотерапия. Хирургическое вмешательство показано в основном при возникновении осложнений (непроходимость, перфорация).

Злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани, характерным признаком которой является образование гранулем с клетками Березовского-Штернберга. Для лимфогранулематоза специфично увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание. С целью верификации диагноза осуществляется биопсия лимфоузлов, диагностические операции (торакоскопия, лапароскопия), рентгенография грудной клетки, УЗИ, КТ, биопсия костного мозга. В лечебных целях при лимфогранулематозе проводится полихимиотерапия, облучение пораженных лимфоузлов, спленэктомия.

Общие сведения

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – лимфопролиферативное заболевание, протекающее с образованием специфических полиморфно-клеточных гранулем в пораженных органах (лимфоузлах, селезенке и др.). По имени автора, впервые описавшего признаки заболевания и предложившего выделить его в самостоятельную форму, лимфогранулематоз также называют болезнью Ходжкина, или ходжкинской лимфомой. Средний показатель заболеваемости лимфогранулематозом составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения. Среди заболевших преобладают молодые люди в возрасте 20-30 лет; второй пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. У мужчин болезнь Ходжкина развивается в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В структуре гемобластозов лимфогранулематозу отводится втрое место по частоте возникновения после лейкемии .

Причины лимфогранулематоза

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени не выяснена. На сегодняшний день в числе основных рассматриваются вирусная, наследственная и иммунная теории генеза болезни Ходжкина, однако ни одна из них не может считаться исчерпывающей и общепризнанной. В пользу возможного вирусного происхождения лимфогранулематоза свидетельствует его частая корреляция с перенесенным инфекционным мононуклеозом и наличием антител к вирусу Эпштейна-Барр. По меньшей мере, в 20% исследуемых клеток Березовского-Штернберга обнаруживается генетический материал вируса Эпштейна-Барр, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Также не исключается этиологическое влияние ретровирусов, в т. ч. ВИЧ .

На роль наследственных факторов указывает встречаемость семейной формы лимфогранулематоза и идентификация определенных генетических маркеров данной патологии. Согласно иммунологической теории, имеется вероятность трансплацентарного переноса материнских лимфоцитов в организм плода с последующим развитием иммунопатологической реакции. Не исключается этиологическое значение мутагенных факторов - токсических веществ, ионизирующего излучения, лекарственных препаратов и других в провоцировании лимфогранулематоза.

Предполагается, что развитие лимфогранулематоза становится возможным в условиях Т-клеточного иммунодефицита, о чем свидетельствует снижение всех звеньев клеточного иммунитета, нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров. Главным морфологическим признаком злокачественной пролиферации при лимфогранулематозе (в отличие от неходжкинских лимфом и лимфолейкоза) служит присутствие в лимфатической ткани гигантских многоядерных клеток, получивших название клеток Березовского-Рид-Штернберга и их предстадий – одноядерных клеток Ходжкина. Кроме них опухолевый субстрат содержит поликлональные Т-лимфоциты, тканевые гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. При лимфогранулематозе опухоль развивается уницентрически - из одного очага, чаще в шейных, надключичных, медиастинальных лимфатических узлах. Однако возможность последующего метастазирования обусловливает возникновение характерных изменений в легких, ЖКТ, почках, костном мозге.

Классификация лимфогранулематоза

В гематологии различают изолированную (локальную) форму лимфогранулематоза, при которой поражается одна группа лимфоузлов, и генерализованную – со злокачественной пролиферацией в селезенке, печени, желудке, легких, коже. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы болезни Ходжкина.

В зависимости от скорости развития патологического процесса лимфогранулематоз может иметь острое течение (несколько месяцев от начальной до терминальной стадии) и хроническое течение (затяжное, многолетнее с чередованием циклов обострений и ремиссий).

На основании морфологического исследования опухоли и количественного соотношения различных клеточных элементов выделяют 4 гистологические формы лимфогранулематоза:

• лимфогистиоцитарную, или лимфоидное преобладание
• нодулярно-склеротическую, или нодулярный склероз
• смешанно-клеточную
• лимфоидное истощение

В основу клинической классификации лимфогранулематоза положен критерий распространенности опухолевого процесса; в соответствии с ним развитие болезни Ходжкина проходит 4 стадии:

I стадия (локальная) – поражена одна группа лимфоузлов (I) либо один экстралимфатический орган (IE).

II стадия (регионарная) - поражены две или более группы лимфатических узлов, расположенных с одной стороны диафрагмы (II) либо один экстралимфатический орган и его регионарные лимфоузлы (IIE).

III стадия (генерализованная) – пораженные лимфоузлы расположены с обеих сторон диафрагмы (III). Дополнительно может поражаться один экстралимфатический орган (IIIE), селезенка (IIIS) либо они вместе (IIIE + IIIS).

IV стадия (диссеминированная) – поражение затрагивает один или несколько экстралимфатических органов (легкие, плевру, костный мозг, печень, почки, ЖКТ и др.) с одновременным поражением лимфоузлов или без него.

Для обозначения наличия или отсутствия общих симптомов лимфогранулематоза на протяжении последних 6 месяцев (лихорадки, ночной потливости, похудания) к цифре, обозначающей стадию болезни, добавляются буквы А или В соответственно.

Симптомы лимфогранулематоза

К числу характерных для лимфогранулематоза симптомокомплексов относятся интоксикация, увеличение лимфатических узлов и возникновение экстранодальных очагов. Часто заболевание начинается с неспецифических симптомов – периодической лихорадки с температурными пиками до 39°С, ночной потливости, слабости, похудания, кожного зуда.

Нередко первым «вестником» лимфогранулематоза служит увеличение доступных для пальпации лимфоузлов, которые больные обнаруживают у себя самостоятельно. Чаще это шейные , надключичные лимфатические узлы; реже - подмышечные, бедренные, паховые. Периферические лимфоузлы плотные, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями; обычно тянутся в виде цепочки.

У 15-20% пациентов лимфогранулематоз дебютирует с увеличения лимфоузлов средостения. При поражении медиастинальных лимфоузлов первыми клиническими признаками болезни Ходжкина могут служить дисфагия, сухой кашель, одышка, синдром ВПВ . Если опухолевый процесс затрагивает забрюшинные и мезентериальные лимфоузлы, возникают абдоминальные боли, отеки нижних конечностей.

Среди экстранодальных локализаций при лимфогранулематозе наиболее часто (в 25% случаев) встречается поражение легких. Лимфогранулематоз легких протекает по типу пневмонии (иногда с образованием каверн в легочной ткани), а при вовлечении плевры сопровождается развитием экссудативного плеврита .

При костной форме лимфогранулематоза чаще поражаются позвоночник, ребра, грудина, кости таза; значительно реже – кости черепа и трубчатые кости. В этих случаях отмечаются вертебралгии и оссалгии, может происходить деструкция тел позвонков; рентгенологические изменения обычно развиваются спустя несколько месяцев. Опухолевая инфильтрация костного мозга приводит к развитию анемии, лейко- и тромбоцитопении .

Лимфогранулематоз ЖКТ протекает с инвазией мышечного слоя кишечника, изъязвлениями слизистой, кишечными кровотечениями . Возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки и перитонита . Признаками поражения печени при болезни Ходжкина служат гепатомегалия , повышение активности щелочной фосфатазы. При поражении спинного мозга в течение нескольких дней или недель может развиться поперечный паралич. В терминальной стадии лимфогранулематоза генерализованное поражение может затрагивать кожу, глаза, миндалины, щитовидную железу, молочные железы, сердце, яички, яичники, матку и др. органы.

Диагностика лимфогранулематоза

Увеличение периферических лимфоузлов, печени и селезенки наряду с клинической симптоматикой (фебрильной лихорадкой, потливостью, потерей массы тела) всегда вызывает онкологические опасения. В случае с болезнью Ходжкина методы инструментальной визуализации играют вспомогательную роль.

Достоверная верификация, правильное стадирование и адекватный выбор метода лечения лимфогранулематоза возможны только после проведения морфологической диагностики. С целью забора диагностического материала показано проведение биопсии периферических лимфоузлов , диагностической торакоскопии , лапароскопии , лапаротомии со спленэктомией. Критерием подтверждения лимфогранулематоза служит обнаружение в исследуемом биоптате гигантских клеток Березовского-Штернберга. Выявление клеток Ходжкина позволяет только предположить соответствующий диагноз, но не может служить основанием для назначения специального лечения.

В системе лабораторной диагностики лимфогранулематоза обязательно исследуются общий анализ крови, биохимические показатели крови, позволяющие оценить функцию печени (щелочная фосфата, трансаминазы). При подозрении на заинтересованность костного мозга выполняется стернальная пункция или трепанобиопсия . При различных клинических формах, а также для определения стадии лимфогранулематоза требуется проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости , КТ, УЗИ брюшной полости и забрюшинной клетчатки, КТ средостения, лимфосцинтиграфии , сцинтиграфии скелета и др.

В дифференциально-диагностическом плане требуется разграничение лимфогранулематоза и лимфаденитов различной этиологии (при туберкулезе , токсоплазмозе , актиномикозе , бруцеллезе , инфекционном мононуклеозе, ангине , спленэктомия . При лимфогранулематозе проводится субтотальное или тотальное облучение лимфоузлов (шейных, аксиллярных, над- и подключичных, внутригрудных, мезентериальных, забрюшинных, паховых), захватывающее как группы пораженных, так и неизмененных лимфатических узлов (последних – в профилактических целях).

Больным с IIВ и IIIА стадиями назначается комбинированная химиолучевая терапия: сначала вводная полихимиотерапия с облучением только увеличенных лимфоузлов (по минимальной программе), затем – облучение всех остальных лимфоузлов (по максимальной программе) и поддерживающая полихимиотерапия в течение последующих 2-3 лет.

При диссеминированных IIIВ и IV стадиях лимфогранулематоза для индукции ремиссии используется цикловая полихимиотерапия, а на этапе поддержания ремиссии - циклы медикаментозной терапии или радикального облучения. Полихимиотерапия при лимфогранулематозе выполняется по специально разработанным в онкологии схемам (МОРР, СОРР, СУРР, СVPP, ДОРР и др.).

Результатами проводимой терапии могут служить:

• полная ремиссия (исчезновение и отсутствие субъективных и объективных признаков лимфогранулематоза в течение 1 месяца)
• частичная ремиссия (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов более чем на 50% в течение 1 месяца)
• клиническое улучшение (купирование субъективных признаков и сокращение размеров лимфоузлов или экстранодальных очагов менее чем на 50% в течение 1 месяца)
• отсутствие динамики (сохранение или прогрессирование признаков лимфогранулематоза).

Прогноз при лимфогранулематозе

Для I и II стадий лимфогранулематоза безрецидивная 5-летняя выживаемость после лечения составляет 90%; при IIIA стадии – 80%, при IIIВ – 60%, а при IV – менее 45%. Неблагоприятными прогностическими признаками являются острое развитие лимфогранулематоза; массивные конгломераты лимфоузлов более 5 см в диаметре; расширение тени средостения более чем на 30% объема грудной клетки; одновременное поражение 3-х и более групп лимфатических узлов, селезенки; гистологический вариант лимфоидное истощение и др.

Рецидивы лимфогранулематоза могут возникать при нарушении режима поддерживающей терапии, провоцироваться физическими нагрузками, беременностью. Пациенты с болезнью Ходжкина должны наблюдаться у гематолога или онколога . Доклинические стадии лимфогранулематоза в ряде случаев могут быть выявлены при проведении профилактической

Рентгенологические изменения в органах грудной клетки зависят от степени вовлечения в процесс внутригрудных лимфатических узлов, паренхимы легкого и плевры. Поражение легкого чаще обусловлено прорастанием лимфогранулематозной ткани из внутригрудных лимфатических узлов, реже образованием очагов гранулемы в самом легком. Рентгенологическая картина поражений легкого может выражаться:

1) однородной тенью, увеличивающейся при прогрессировании болезни (рис. 4 и 5);
2) пятнистыми тенями различной величины и формы; 3) грубыми тяжистыми тенями, обусловленными перибронхиальной или периваскулярной инфильтрацией или лимфогранулематозным лимфангитом. Инфильтративные и очаговые изменения сопровождаются образованием полостей, в редких случаях осложняющихся спонтанным пневмотораксом. Наблюдаются иногда и ателектазы. Поражение плевры при лимфогранулематозе выявляется в виде плевральных сращений или экссудативного плеврита. Последний может сочетаться с лимфогранулематозным поражением ткани легкого или (реже) быть единственным проявлением болезни.

Рис. 4. Лимфогранулематоз. Значительное увеличение лимфатических узлов средостения.
Рис. 5. Тот же больной через 5 лет. Увеличение лимфатических узлов средостения. Инфильтрация всей верхней доли левого легкого с множественными мелкими участками распада. Отдельные крупнофокусные сливающиеся между собой узлы в правом легком.

Рентгенологические изменения в скелете при лимфогранулематозе выявляются в 16-40% случаев. Поражение скелета чаще бывает вторичным вследствие перехода процесса с прилегающих к кости лимфатических узлов, но возможен и первичнокостный процесс. Наиболее часто поражаются позвоночник, таз и грудина. Рентгенологическая картина костных изменений весьма разнообразна. Преобладают деструктивные изменения в виде различной величины и формы очагов рассасывания кости или в виде сетчатого, грубо- или мелкопетлистого костного рисунка. Остеосклеротические изменения могут быть ограниченными или распространенными, очаговыми или диффузными либо выявляться только в окружности участков деструкции. Деструктивные изменения в телах позвонков нередко осложняются компрессионными переломами с образованием клиновидной деформации или полным спадением тела пораженного позвонка (при сохранности межпозвонковых дисков). Изменения в позвоночнике могут давать картину изолированного мраморного позвонка (рис. 6).

Рис. 6. Выраженный остеосклероз V поясничного позвонка при лимфогранулематозе, так называемый мраморный позвонок.

Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта чаще наблюдается при генерализованных формах болезни, реже в виде первичного изолированного поражения желудка и кишечника. При этом могут поражаться все отделы желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто изменения выявляются в желудке (как правило, в антральном отделе), реже - в луковице и начальных отделах тощей кишки. Пищевод может вовлекаться вторично вследствие перехода лимфогранулематозного процесса из средостения и легких. Первичное поражение пищевода встречается редко. Рентгенологически изменения в желудке и кишечнике могут быть в виде обширных поверхностных язв с валикообразными краями, опухолевидных или полипообразных образований или диффузной подслизистой инфильтрации. Лимфогранулематоз кишечника может осложниться непроходимостью, инвагинацией и перфоративным перитонитом. Распознавание изолированных форм лимфогранулематоза желудочно-кишечного тракта представляет большие трудности. Однако определенная локализация процесса, часто одновременное поражение желудка, луковицы и начальных петель тонких кишок могут служить указанием на лимфогранулематоз.

Скиалогическая картина при поражении костной ткани лимфогранулематозом. (Реферативный обзор).

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина)

Это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическом исследовании находят клетки Березовского-Штернберга-Рида. Название эти клетки получили в память об ученых, принимавших участие в их открытии и изучении. Лимфогранулематоз часто встречается у детей позднего подросткового возраста и также имеет пики заболеваемости в 20 и 50 лет. Впервые заболевание было описано английским врачом Т. Ходжкиным в 1832 году.

Этиология и патогенез, пат. анатомия

Причины возникновения и развития лимфогранулематоза до конца не выяснены. В XX в. господствовало представление о туберкулезной природе лимфогранулематоза. Обсуждаются проблемы вирусной и генетической теории, однако в соответствии с Международной классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (ВОЗ, 1976 г.) лимфогранулематоз считают разновидностью злокачественной лимфомы. В настоящее время продолжают рассматриваться вирусная, иммунная и наследственная теории происхождения лимфогранулематоза.

Многие исследователи придерживаются вирусной теории, однако присутствие вируса Эпштейна-Барр у больных с лимфогранулематозом по мнению других не доказывает его влияние на возникновение заболевания.

В механизме развития лимфогранулематоза большое значение придают иммунологическим изменениям, и прежде всего нарушению функции Т-лимфоцитов, что выражается в подавлении клеточного иммунитета.

Апоптоз (программированная гибель клетки) - это активная форма гибели клетки, являющаяся результатом реализации ее генетической программы или ответом на внешние силы и требующая затрат и образования макромолекул снова. Апоптоз является одним из ключевых процессов, определяющих формирование антиген - специфической составляющей иммунной системы и в значительной степени - реализацию её эффекторных функций.

Апоптоз - сложный механизм, в осуществлении которого участвуют огромное количество факторов, одним из которых является определенный белок, играющий одну из ведущих ролей во включении механизма апоптоза. Его присутствие приводит к гибели клеток с нарушением в геноме, тогда как при мутациях гена такие клетки выживают и часто становятся источником злокачественного роста.

3локачественная трансформация является постепенным процессом, который приводит к образованию клеток, обладающих способностью к неконтролируемому росту и заражению. Для формирования опухоли, в зависимости от ее происхождения, имеют значения мутации более сотни различных генов. Особую роль в развитии рака играют дефекты генов, контролирующих повреждения ДНК и клеточный рост. Повреждения ДНК могут возникать спонтанно в процессе клеточного роста либо провоцироваться различными внешними воздействиями.

Специфические белки вируса Эпштейна - Барр приводят к ослаблению апоптоза и коррелируют с прогрессированием и метастазированием опухолей и их устойчивостью к терапии.

Лимфогранулематоз, встречающийся у близких родственников, предполагает семейный аутоиммунный лимфопролиферативный синдром.

Гистологические варианты лимфогранулематоза

Диагноз любого из вариантов устанавливают только при обнаружении диагностических клеток Рид -Штернберга. Внешний вид этих клеток при различных гистологических вариантах лимфогранулематоза может быть различным. Нижеперечисленные гистологические варианты представляют собой последовательные стадии лимфогранулематоза.

· Вариант с преобладанием лимфоидой ткани . Обнаруживают большое количество неопухолевых лимфоцитов и гистиоцитов и единичные клетки Рид - Штернберга и Ходжкина. В последней классификации ВОЗ выделяют также отдельный вариант - нодулярное лимфоидное преобладание. Именно при этой форме на клетках Рид-Штернберга обнаруживают Аг В-лимфоцитов CD19, CD20, CD79a, а в их геноме - гены тяжёлых цепей Ig.

· Вариант с нодулярным склерозом. Обнаруживают плотные фиброзные перемычки, разделяющие скопления клеток реактивного воспаления и клеток Ходжкена и Рид-Штернберга. Среди последних можно выделить клетки двух типов: классические клетки Штернберга (гигантские, двух-ядерные, округлой формы, тёмные, содержащие крупные, размером сопоставимые с ядром лимфоцита ядрышки) и лакунарные клетки [частый, но не обязательный и не диагностический элемент: крупные клетки с рыхлой "пустой" цитоплазмой ("пустая" цитоплазма - артефакт, возникающий при фиксации ткани в растворе формалина) и эксцентричными, часто смыкающимися тёмными ядрами].

· Смешанно-клеточный вариант. Обнаруживают клетки Рид-Штернберга в значительным количестве и клетки гетерогенной популяции реактивного воспаления.

· Вариант с лимфоидным истощением. Обнаруживают множество гигантских полиморфных анаплазированных клеток Ходжкена (анаплазированный вариант гигантских клеток - разного размера, с ядрами различной величины и множеством уродливых ядрышек разной величины и цвета). Часто также обнаруживают многоядерные клетки (многоядерная клетка выглядит как "монеты на блюдце"), митозы и апоптозы опухолевых клеток. Количество лимфоцитов уменьшено, часто обнаруживают диффузный фиброз и очаги некроза.

Классификация по стадиям и клиническая картина

· Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов (обозначают буквой N) к другой. Наиболее часто поражаются шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы, узлы средостения. Множественные, различных размеров (иногда достигают 5 см в диаметре), округлые, плотные, чаще безболезненные лимфатические узлы образуют конгломераты, изменяя конфигурацию шеи.

· Поражение средостения нередко бывает массивным (10 см и более). При расширении тени средостения более чем на 2/3 от поперечника грудной клетки это указывают в диагнозе заболевания как "bulky disease" - массивное поражение. Это весьма важно в плане прогноза.

· При поражении печени и костного мозга всегда ставят IV стадию заболевания. В то же время следует отличать диффузные, мелкоочаговые поражения печени и костного мозга от солитарных. При солитарном поражении печени при УЗИ обнаруживают очаговые тени; печень увеличена, болезненна при пальпации. При солитарных поражениях костей появляются оссалгии, могут возникнуть патологические переломы. Это прогностически плохая клиническая ситуация.

· Поражение селезёнки наблюдают довольно часто (обозначают буквой S). Селезёнка увеличена, при биопсии в ней обнаруживают типичные лимфогранулёмы.

· Локализованные экстранодальные поражения обозначают буквой Е. Это могут быть интерстициальные пневмонии с признаками дыхательной недостаточности (одышка, цианоз), лимфогранулёмы в лёгких и плевре, экссудативный плеврит (выраженный болевой синдром, вынужденное положение тела больного, несимметричные движения грудной клетки при дыхании).

· Буквами А и В обозначают соответственно отсутствие или наличие одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов: ночное профузное потоотделение; повышение температуры тела выше 38°С не менее 3 дней подряд при отсутствии реактивного воспаления; уменьшение массы тела более чем на 10 % за последние 6 мес.

· Также необходимо обращать внимание и на "малые" признаки активности процесса - увеличение СОЭ более 30 мм/ч, концентрации бета 2 - микроглобулина, фибриногена и ЛДГ.

Одно из первых сообщений о лимфогранулематозе костей, принадлежит нашему соотечественнику А. Ф. Вигандту, и относится к 1878 г.

Лимфогранулематоз костей является преимущественно вторичным процессом. Кости поражаются либо путем непосредственного прорастания лимфогранулемы в прилежащую костную ткань, либо лимфогематогенным путем.

Наиболее частой формой распространения процесса на кость является переход непосредственно с мягких тканей и лимфатических узлов.

При гематогенном поражении костей скелета лимфогранулематозом, первичная локализация процесса может быть как в глубоких, недоступных клиническому исследованию лимфатических узлах, так и в самом скелете.

Эти два основных пути поражения скелета при лимфогранулематозе, по данным Е. Vehlinger (1933) - различаются локализацией, количеством очагов, клинической, рентгенологической и патологоанатомической картиной. Характерным для гематогенного поражения костной ткани является множественность поражений в различных участках скелета, причем преимущественно поражается костный мозг. Жалобы на боли в костях могут отсутствовать, либо незначительно выражены. Деформаций костей не бывает.

А. И. Абрикосов (1947), И. А. Кассирский (1955, 1962) ставят под сомнение вопрос о гематогенном метастазировании, указывая на возможность аутохтонного возникновения лимфогранулематозных разрастаний во всех органах, в том числе и в лимфоретикулярной ткани костного мозга.

Клиническая картина поражение костей при лимфогранулематозе.

Поражение костей при лимфогранулематозе развивается чаще вторично в тех отделах скелета, к которым близко прилежат большие группы лимфатических узлов. Костные изменения возникают преимущественно на фоне распространения процесса, иногда они являются единственными проявлениями лимфогранулематоза.

Ведущими клиническими симптомами при лимфогранулематозе позвонков являются боли, локализованные или смещающиеся, которые объясняются сдавлением нервных стволов при прорастании в них опухолевой ткани.

Боли могут усиливаться:

• при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков;
• при локализации процесса в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках они смещаются в нижние конечности, возникают чувство онемения, слабость и подергивания в ногах.

В результате сдавливания твердой мозговой оболочки спинного мозга могут наступить парезы и параличи нижних конечностей с нарушением функции органов малого таза.

Постоянными симптомами при вовлечении в процесс ребер и грудины являются боли и возникновение мягкотканного опухолевидного образования соответственно пораженному участку.

При прощупывании грудины иногда определяется характерный звук - симптом так называемого пергаментного хруста.

Изменения в костях таза связаны с прорастанием в них опухолевой ткани из подвздошных и тазовых лимфатических узлов и значительно реже в результате распространения процесса с током крови. Для этой локализации характерны боли постоянного или приступообразного характера, иногда смещающиеся в ноги, что объясняется давлением опухолевых масс на нервные сплетения.

Рентгенологическая картина поражения костей встречается в работах отечественных исследователей (3. В. Манкин, 1938, Л. В. Фунштейн, 1940; С. А. Рейнберг, 1955; А. Е. Успенский, 1958; Ф. В. Курдыбайло, 1961; В. А. Хажинская, 1962, 1967; 3. 3. Новикова, 1967; А. Я. Логинова, 1964, 1968; Г. И. Володина, А. Я. Логинова, 1970; Г. В. Лащенко, 1969; И. А. Переслегин и Е. М. Филькова, 1975).

Вторичные костные поражения при лимфогранулематозе проявляются в разные сроки от начала болезни, обычно через 1,5-2,5 года. Описаны случаи с более ранними сроками костных поражений (В. А. Хажинская, 1962; А. Я. Логинова, 1964). В поздние сроки болезни, на 6-8 году от начала заболевания, костные поражения были описаны А. Е. Успенским (1958), В. А. Хажинская (1962), Н. Schinz, W. Baensch, E. Friedl, Е. Vehlinder (1952).

По всей видимости, такой временной разрыв – 1,5 – 8 лет, связан с тем, что не всем больным лимфогранулематозом проводилось исследование скелета, и исследование назначалось только в том случае, когда появлялись болевые ощущения в той или иной области, а следовательно, и сроки (по времени) появления «изменений» в костной ткани не могут претендовать на объективность.

По данным Г.И. Володиной с соавт. у взрослых больных лимфогранулематозом поражение костей обнаружено в 22% случаев.

По литературным данным наибольший «пик заболеваемости» лимфогранулематозом приходится на возраст от 20 до 40 лет.

Клиническая картина при поражении лимфогранулематозом костей не имеет характерных черт. Пациенты предъявляют жалобы боли чаще всего в позвоночнике. При развитии патологического процесса в отдельных костях локализация болей носит более точный, локализованный характер (грудина, ребра, позвонки, крестец, лопатка и т.д.).

«Лимфогранулематозная ткань, как и любая злокачественно перерожденная ткань, вызывает в пораженной кости патологические изменения в двух различных формах: разрушение костной структуры и остеосклероз» - Г.И. Володина.

При анализе рентгенограмм необходимо обратить особое внимание на следующее:

Локализация изменений в кости;

Распространённость процесса;

Характер патологической перестройки структуры костной ткани;

Наличие или отсутствие деформаций костей;

Состояние окружающих мягких тканей;

Наличие моно - или полиоссальности поражения;

При проведении (повторных) исследований – динамика «скиалогической картины».

В литературе существует несколько классификаций костных поражений при лимфогранулематозе.

A. Vogt (1951) предложил различать 5 форм костных поражений:

1. Диффузная остеолитическая.

2. Кистозная со склерозом стенок кист и склеротическими мостиками между кистами.

3. Периостальная.

4. Диффузная остеосклеротическая.

5. Сочетание различных форм.

Классификация, предложенная I. Fale, H. Horn (1954), мало чем отличается от вышеизложенной.

S. Vesin (I960) предложил различать 5 типов костных поражений:

1) остеолитическая,

2) остеопластическая,

3) смешанная,

4) остеонейтральная,

5) иногда остеопоротическая.

Под остеонейтральной формой поражения автор имеет в виду случаи, когда видимые костные изменения отсутствуют.

- остеолитическая трансформация костной ткани;

- остеопластическая (склеротическая) трансформация костной ткани;

- сочетание остеолитических и остеосклеротических изменений.

В. А. Хажинская по характеру изменений в костной ткани выделяет:

- деструктивный характер изменений;

- пролиферативный характер изменений костной ткани.

Авторы единодушны, что при данном виде патологии, имеет место сочетание, как деструктивных, так и пролиферативных изменений (смешанные) в костной ткани, но все отмечают, что процессы разрушения костной ткани преобладают над костеобразовательными процессами .

Явления реактивного остеосклероза отмечается вокруг, или вблизи участков деструкции, реже пролиферативная реакция имеет вид «ободка уплотнения».

Пролиферативные изменения в некоторых случаях регистрируются в виде груботрабекулярности сетчатой структуры.

Г.И. Володина с соавт. выделяет следующие клинико-рентгенологические варианты изменения костей при лимфогранулематозе:

- очаговый;

- мелкоячеистый;

- склеротический;

- смешанный.

Скиалогический вариант

Скиалогическая картина.

Очаговый.

Очаги деструкции костной ткани имеют неправильную форму, нечеткие, неровные контуры. При поверхностном расположении быстро развивается краевой «дефект». Местами очаги деструкции сливаются между собою. В некоторых случаях наличие очагов деструкции костной ткани сочетается с умеренно выраженной периостальной реакцией.

Мелкоячеистые изменения

наблюдаются в ребрах, лопатке, грудине, костях таза. Пораженный участок кости деформирован, несколько вздут, контуры нечеткие. Костная структура нарушается по мелкоячеистому типу.

Склеротический вариант

характеризуется выраженной эностальной реакцией . Склеротические участки различной величины и формы, иногда сливаются между собой , иногда дают картину однородной бесструктурной тени .

Смешанные изменения

характеризуются сочетанием первых трех вариантов.

При смешанном варианте лимфогранулематоза костей интерпретация рентгенологических проявлений весьма сложна, и без учета клинико-лабораторных данных правильный диагноз установить в ряде случаев, невозможно.

Склеротический вариант изменений - наиболее редкий; обычно изменения подобного характера выявляются в позвонках.

Мелкоячеистый вариант представляет большие трудности для дифференциальной диагностики, особенно при локальных формах лимфогранулематоза, не сопровождающегося интоксикацией и выраженным нарушением общего состояния. В этих случаях при наличии солитарного поражения приходится проводить дифференциальную диагностику с остеобластокластомой.

Позвоночник занимает, по данным клиницистов и патологоанатомов, первое место и составляет в среднем 50 % всех костных локализаций при лимфогранулематозе.

По данным Е. Vehlinger (1933), позвоночник был поражен в 62,2% костных локализаций лимфогранулематоза; по Л. В. Фунштейну (1940) -в 52%. На большую частоту поражения позвоночника указывают и данные Г.И. Володиной и В.А. Хажинской.

Чаще других поражается поясничный отдел позвоночника и грудной, гораздо реже - крестцовый.

В клинической картине болезни при лимфогранулематозе позвоночника выявляются местные неврологические симптомы: боль в позвоночнике, ограничение движений, утомляемость при стоянии и сидении, слабость в нижних конечностях, реже - парастезии и анастезии, иногда развиваются парезы и параличи. Прорыв лимфогранулематозной ткани из пораженных позвонков в спинномозговой канал наблюдается редко.

Поражаются одиночные позвонки или два-три соседних, реже два - три изолированных друг от друга. Тела позвонков сохраняют свою форму или частично сплющиваются спереди или с одной стороны. Регистрируются краевые изъяны с изъеденными, подрытыми контурами. В ряде случаев гранулематозная ткань вызывает разрушение губчатого вещества, и наступает патологический компрессионный перелом со сплющиванием тела; межпозвонковые диски не разрушаются.

Для лимфогранулематоза позвоночника в отличие от туберкулеза нехарактерно развитие горба, что зависит от своеобразного поражения тел позвонков при лимфогранулематозе. Часто процесс может переходить с паравертебральных лимфатических узлов на переднюю или боковую поверхность тел позвонков, вследствие этого при лимфогранулематозе развиваются так называемые «рыбьи позвонки», с краевыми узурами в передних и боковых отделах тел. Последний симптом является относительно патогномоничным для лимфогранулематоза позвоночника.

Патологический процесс в позвоночнике при лимфогранулематозе иногда может возникать и путем распространения лимфогранулематоза из пораженного костного мозга.

Галина Ивановна Володина отмечает, что при лимфогранулематозном поражении позвоночника в большинстве случаев рентгенологически выявляется деструктивный процесс и реже превалирует эностальная реакция. Склеротические изменения обычно наблюдаются в нижнегрудных или в верхне-поясничных позвонках. Склероз тел позвонков достигает значительной степени, что отчетливо видно, по сравнению со структурой не пораженных позвонков.

При локализации процесса в грудном отделе позвоночника , в связи с поражением групп паравертебральных лимфатических узлов, лежащих в области реберно-позвоночного угла, нередко вовлекаются в процесс поперечные отростки и паравертебральные отрезки ребер.

Грудина является одной из частых локализаций лимфогранулематоза. Иногда является первичным источником болезни, но чаще поражается вторично за счет прорастания лимфогранулемы медиастинальных лимфатических узлов в кость.

Рентгенологически при лимфогранулематозе грудины преобладают остеолитические изменения, вздутие кости, иногда с оссифицирующим периоститом. О вовлечении в процесс грудины необходимо думать, когда при наличии поражения лимфатических узлов переднего средостения появляются боли в области рукоятки или тела грудины, а также появляется отечность кожи к подкожной клетчатки в этой области.

Обычно в процесс вовлекается рукоятка и тело и в единичных случаях - мечевидный отросток; иногда поражается одновременно и прилежащий отдел ключицы.

Рентгенологически при этой локализации чаще выявляются ячеистые очаги деструкции и смешанного характера изменения, нередко сопровождающиеся периостальными наслоениями. Реже определяются очаговые деструктивные изменения.

Ребра могут поражаться контактно из пораженных лимфатических узлов. При поражении ребер наиболее частыми клиническими симптомами являются боли и почти в половине случаев локальное увеличение объема и уплотнение мягких тканей грудной стенки. Изменения в ребрах обычно наблюдаются в передних и паравертебральных отделах, реже в боковых и задних. Отчетливо преобладают деструктивные процессы мелкоячеистого характера, которые приводят иногда к образованию обширных дефектов в пораженных ребрах. Деструктивные процессы нередко сопровождаются вздутием ребра или краевой деструкцией и периостальными наслоениями. В редких случаях наступают патологические переломы. Поражения ребер, в большинстве случаев, множественные - несколько рядом лежащих ребер, но встречаются и одиночные поражения.

Кости таза поражаются реже. Изменения костной структуры преимущественно локализуются в области гребешка и подвздошно-крестцовых синхондрозов, а также в крыле подвздошной кости, реже - в седалищных и лонных костях. Характерной особенностью для этой локализации является наличие выраженного остеосклероза вокруг участков деструкции. Участки поражения могут быть в виде кистовидных образований , четко очерченных. Перестройка структуры в ряде случаев приобретает сетчатый или грубо-ячеистый характер. Контуры очагов деструкции могут быть и нечеткими.

Рентгенологические симптомы поражения костей таза многообразны и симулируют наличие вторичных злокачественных опухолей - костных метастазов рака.

Трубчатые кости вовлекаются в процесс реже, чем позвоночник и плоские кости, однако не относятся к очень редким локализациям. По литературным данным, трубчатые кости поражаются в 9,24% случаев. В длинных трубчатых костях изменения обычно локализуются в метафизах в виде округлых участков деструкции, которые иногда разрушают корковый слой.

Чаще обнаруживаются множественные, нечетко очерченные очаги деструкции. Склеротическая реакция встречается редко, и бывает незначительной.

В литературе имеются сообщения о единичных наблюдениях с выраженными изменениями пролиферативного характера в трубчатых костях. Периостальная реакция наблюдается при диафизарной, реже метафизарной локализации процесса. В бедренной кости изменения чаще локализуются в вертелах и межвертельных зонах, реже - в диафизе.

В литературе описаны случаи линейного периостита одновременно во всех трубчатых костях при лимфогранулематозе без рентгенологических признаков деструкции (Г. В. Лащенко, 1969).

В. А. Хажинская (1967) считает, что встречающиеся в трубчатых костях пролиферативные изменения типа генерализованного периостоза (синдром Пьера Мари Бамбергера) не относятся к лимфогранулематозным изменениям. Это неспецифическая гиперпластическая реакция надкостницы на интоксикацию при лимфогранулематозе. У больных с подобного рода изменениями были жалобы на боли ноющего характера в различных отделах конечностей.

Лимфогранулематозная деструкция в длинных трубчатых костях может локализоваться в одной кости, а также одновременно в 2-3.

Поражение лопатки лимфогранулематозом встречается в 4,6% среди всех локализаций поражения скелета. При этой локализации больные отмечали боли в плечевом суставе на стороне поражения. Соответственно пораженной кости клинически пальпировалось болезненное уплотнение, связанное с костью. Иногда можно отметить, что источником поражения лопатки являются лимфогранулематозные подмышечные лимфатические узлы. В других же наблюдениях не удавалось отметить связи поражения лопатки с поражением лимфатических узлов.

Рентгенологически при лимфогранулематозном поражении лопатки деструкция локализовалась в верхненаружном отделе лопатки и характеризовалась очагами округлой и овальной формы с нечеткими контурами, иногда со склерозом вокруг.

Ключица поражается при лимфогранулематозе в 2,3%. Рентгенологически в ключице, пораженной лимфогранулематозом, определялось сочетание разрушения и неравномерного склероза.

Череп при лимфогранулематозе поражается редко. Однако, в литературе есть указания и на более частое поражение черепа при лимфогранулематозе - до 13,9%. Изменения костей черепа рентгенологически выявляются в виде очагов деструкции без зоны склероза. Очаги деструкции имеют неправильную форму. У некоторых больных, соответственно пораженной кости, в мягких тканях определяется уплотнение, малоболезненное.

Рентгенологическое исследование скелета при лимфогранулематозе в плане дифференциальной диагностики затрудняется полиморфизмом обнаруженных изменений и отсутствием патогномоничных симптомов. Сходные изменения могут встретиться при многих заболеваниях костно-суставной системы.

В практической работе лимфогранулематоз костей приходится дифференцировать в первую очередь с метастазами рака, реже с первичными злокачественными опухолями, миеломной болезнью, туберкулезным спондилитом, остеомиелитом и поражениями скелета при других заболеваниях ретикуло-эндотелиальной системы и кроветворных органов.

Динамические наблюдения за больными позволяют сделать заключение, что рентгенологическая картина при лимфогранулематозе костей полиморфна и непостоянна у одного и того же больного.

По мере прогрессирования процесса в костях нарастают деструктивные изменения, которые превалируют над ранее отмечаемыми нарушениями кости в виде участков разрежения костной ткани, мелких очагов деструкции ячеистого характера, различной величины и формы.

Реже выявляются продуктивные процессы в виде очагово-склеротических, диффузно-склеротических и периостальных изменений.

Лимфогранулематозу, в отличие от метастазов рака, характеризуется большим полиморфизмом костных поражений у одного и того же больного.

При метастазах рака чаще, чем при лимфогранулематозе, встречаются патологические переломы. При метастатических поражениях диафизарных отделов трубчатых костей периостальная реакция не выражена, в то время как при лимфогранулематозе она почти всегда имеет место.

Миеломная болезнь отличается от лимфогранулематоза более распространенным поражением скелета, гораздо большей частотой локализации деструктивных изменений в черепе, системным остеопорозом, отсутствием пролиферативных реакций типа остеосклероза. Отличить солитарную миелому от одиночного участка деструкции при лимфогранулематозе на основании рентгенологических данных очень сложно.

Решающее значение при дифференциальной диагностике метастазов, миеломной болезни и лимфогранулематоза костей, конечно, имеют общие клинические данные, обнаружение первичной злокачественной опухоли, исследование пунктата грудины и биопсия лимфоузлов.

При лимфогранулематозе позвоночника, в отличие от туберкулезного спондилита, характерно поражение нескольких позвонков, нередко располагающихся на расстоянии друг от друга; процесс, как правило, не переходит с одного позвонка на другой, замыкающие пластинки тел позвонков и межпозвонковые диски не изменены, отсутствует остеопороз. При лимфогранулематозе нередко встречается также обызвествление различных отделов передней продольной связки, даже в ранних фазах поражения. Наличие веретенообразных паравертебральных теней, обусловленных пораженными лимфоузлами, в ряде случаев затрудняет диагностику, вследствие чего ошибочно устанавливается диагноз туберкулезного спондилита.

Лимфогранулематоз по характеру поражения скелета и по общеклинической картине сходен с лимфосаркомой. Диагноз устанавливается в основном на основании данных гистологического исследования.

Для окончательного решения вопроса о лимфогранулематозе костей необходим учет всех клинико-лабораторных и рентгенологических данных.

Учитывая довольно большую частоту поражения скелета при лимфогранулематозе, а также возможность малосимптомного течения его, следует рекомендовать систематическое рентгенологическое наблюдение за состоянием наиболее часто поражаемых отделов костно-суставного аппарата у всех больных лимфогранулематозом.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (lymphogranulomatosis ; лат. lympha чистая вода, влага + гранулематоз[ы]; син.: болезнь Ходжкина, злокачественная гранулема, хронический злокачественный лимфоматоз ) - злокачественное новообразование лимфоидной ткани, характеризующееся ее гранулематозным строением с наличием гигантских клеток Березовского-Штернберга, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Впервые Л. описан в 1832 г. англ. врачом Ходжкином (Th. Hodgkin), сообщившим о семи случаях заболевания, протекавшего с повышением температуры тела, увеличением селезенки и лимф, узлов. Первые гистол, исследования Л. были проведены в 1875 г. И. И. Кутыревым. В 1890 г. С. Я. Березовский высказал предположение об опухолевой природе этого заболевания и отметил наличие при Л. гигантских многоядерных клеток. В 1897 г. Пальтауф (Q. Paltauf) и в 1898 г. Штернберг (К. Sternberg) подробно описали морфол, картину Л.; Штернберг, как и С. Я. Березовский, обнаружил в гранулематозной ткани характерные гигантские клетки, к-рые в дальнейшем получили название клеток Березовского-Штернберга. Нек-рые зарубежные авторы называют их иногда клетками Штернберга- Рид, отдавая должное тщательному изучению и описанию особенностей гистол, строения этих клеток, проведенному в 1902 г. Рид (D. Reed).

Первую клин. классификацию Л. предложил в 1865 г. А. Труссо, а первая морфол, классификация появилась лишь в 1928 г., ее предложили Тейплан и Миттельбах (Teiplan, Mittelbach). С 1947 г. использовалась морфол, классификация Джексона и Паркера (Н. Jackson, F. Parker), в к-рой выделялись парагранулема, гранулема Ходжкина и саркома Ходжкина. Радикальная лучевая терапия Л. была внедрена в клин, практику Питерс (V. Peters), доказавшей принципиальную возможность излечения Л.

Л. встречается в любом возрасте, чаще у мужчин; подъем заболеваемости отмечается в возрасте от 20 до 35 и старше 50 лет. По данным Греко (R. Greco) с соавт., в США (штат Коннектикут) частота Л. за периоды с 1935 по 1944 г., с 1945 по 1954 и с 1955 по 1962 г. постепенно увеличивалась и составляла соответственно 13, 20 и 21 случай на 1 млн. населения в год. В Японии Л. встречается редко и почти не наблюдается в молодом возрасте, в странах Латинской Америки - чаще обнаруживается у детей, в Финляндии и Японии - среди городских жителей.

Этиология

Этиология Л. не выявлена. В начале 20 в. господствовало ошибочное представление о туберкулезной природе Л. Обсуждаются проблемы вирусной и генетической теории происхождения заболевания, однако, по мнению большинства авторов и в соответствии с Международной классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (ВОЗ, 1976), Л. является разновидностью злокачественной лимфомы (см.).

Патогенез

В патогенезе Л. большое значение придают иммунол, изменениям и прежде всего нарушению функции Т-лимфоцитов, что выражается в подавлении клеточного иммунитета, в высокой чувствительности больных Л. к вирусным (напр., ветряная оспа) и грибковым инфекционным заболеваниям и угнетению способности к развитию аллергических реакций гиперчувствительности замедленного типа (кожной реакции на туберкулин и антигены бактериального, вирусного и грибкового происхождения; замедленного отторжения аллогенного кожного трансплантата). Иммунол, повреждением нек-рые авторы объясняют нередкое развитие при Л. гемолитической анемии, лейкоцитопении, тромбоцитопенической пурпуры и сочетание Л. с заболеваниями, в патогенезе к-рых многие авторы ведущую роль придают аутоиммунным процессам (ревматоидный артрит, нефрит и др.). У нек-рых больных Л. в терминальной стадии может развиться картина, напоминающая так наз. гомологичную болезнь [синдром, развивающийся при введении животным и человеку аллогенных лимфоидных клеток и характеризующийся развитием в лимфоидной ткани (см.) процессов пролиферации с последующим ее истощением и атрофией]. Возможно, что при Л. лимфоидные клетки за счет повторных соматических мутаций могут становиться чужеродными и способствовать развитию патол, процесса, напоминающего так наз. реакцию «трансплантат против хозяина» (см. Несовместимость иммунологическая).

Патологическая анатомия

Первым морфол, проявлением Л. обычно является увеличение шейных или надключичных лимф, узлов, реже первичный очаг может возникнуть в других группах периферических и висцеральных лимф, узлов, а также в нек-рых органах (напр., в легких, жел.-киш. тракте). Макроскопически пораженные лимф, узлы увеличены в размерах, уплотнены, сероватого или серо-розового цвета на разрезе, иногда спаяны в бугристые конгломераты (цветн. рис. 1 и 2).

В ткани лимф, узлов нередко встречаются фиброзные прослойки, разделяющие ее на отдельные узелки, с заметными, иногда неправильной формы желтоватыми участками некроза. Капсула лимф, узлов, как правило, сохранена, ее прорастание может наблюдаться лишь в поздних стадиях процесса, особенно в тех случаях, когда лимфогранулематозная ткань становится неотличимой от низкодифференцированной саркомы (см.) и инфильтрирует окружающие ткани и органы. Морфологические изменения в селезенке при Л. обнаруживаются в 45- 70% случаев.

Рис. 3. Макропрепарат "порфирной" селезенки при лимфогранулематозе: на разрезе видны многочисленные, различной величины Очаги опухолевой ткани (указаны стрелками).

Масса селезенки может увеличиваться до 1000 г и более, однако в большинстве случаев Л. она не превышает 500 г или остается нормальной. Но и при нормальной массе селезенки в ней с помощью тщательного микроскопического исследования можно обнаружить свойственные Л. очаговые изменения. На разрезе селезенки в типичных случаях видны сероватые опухолевые узелки, проступающие на темно-красном фоне и придающие ей характерный пестрый вид, получивший классическое определение «порфирная селезенка» за сходство со шлифом камня порфира (цветн. рис. 3). В ткани селезенки очаговые проявления Л. сочетаются с лимфоидной гиперплазией (особенно в начальных стадиях) и гемосидерозом на почве кровоизлияний и усиленного гемолиза эритроцитов.

Макроскопически при Л. легких различают диффузно-инфильтративную (медиастинально-прикорневую), крупно- и мелкоочаговую и массивную (склеротическую и пневмониеподобную) формы. В процесс могут вовлекаться плевра (цветн. рис. 4), крупные бронхи, трахея; массивный пневмониеподобный Л. может сопровождаться образованием каверн.

По морфол, данным, Л. жел.-киш. тракта носит гл. обр. вторичный характер в результате распространения процесса с пораженных забрюшинных и брыжеечных лимф, узлов. Однако в ряде случаев встречается первичное поражение жел.-киш. тракта, при к-ром опухолевые разрастания сначала располагаются преимущественно на месте групповых и солитарных лимфоидных фолликулов, а в дальнейшем отмечается инфильтрация мышечной и слизистой оболочек с последующим изъязвлением, кровотечением, а иногда с перфорацией стенки и развитием перитонита.

При морфол, исследовании печени лимфогранулематозные изменения обнаруживаются не всегда даже при резком (до 4 кг) увеличении массы органа; различают мелко-, крупноочаговое и диффузное поражение.

В патологоанатомической картине Л. почек преобладают изменения в межуточной ткани с вторичными атрофическими и дистрофическими изменениями в паренхиме органа.

Морфол. изменения нервной системы при Л. развиваются чаще всего по продолжению при переходе процесса с пораженных костей черепа, позвонков или лимф, узлов. Гематогенные метастазы Л. в мозг обнаруживаются редко.

Среди изменений костей при Л., по нек-рым данным, св. 50% составляют поражения позвоночника, в к-ром определяются одиночные, реже множественные очаги деструкции, чаще в губчатом веществе тел позвонков, иногда в дужках и отростках. На втором месте по частоте стоят поражения ребер, затем грудины и тазовых костей. Л. трубчатых костей и костей черепа наблюдается реже.

При Л. могут также поражаться миндалины, сердце, молочные железы, щитовидная железа, глаза, яичники, матка, яички, серозные оболочки и др., к-рые вовлекаются в патол, процесс в терминальной стадии болезни или при генерализации опухолевого процесса.

Микроскопическая картина Л. характеризуется разрастаниями лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, пролиферацией клеток эндотелия сосудов, что в совокупности создает пеструю картину, напоминающую по виду строение грануляционной ткани. В ряде случаев так наз. ксантоматозного Л. цитоплазма гистиоцитарных элементов содержит включения липидов. На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского-Штернберга (рис. 1, а), основными отличительными морфол, особенностями к-рых являются гигантский размер цитоплазмы и ядер, признаки деления ядра без деления цитоплазмы и крупные ядрышки, напоминающие внутриядерные включения. Ядра клеток Березовского-Штернберга крупные, диам. 40-80 мкм, с нежной сетью хроматина, сгущающейся к периферии, что создает внутри ядра центральную зону просветления. Один из вариантов клеток Березовского-Штернберга - так наз. лакунарные клетки (рис. 3, в) с ядрами меньшей величины и обильной, очень четко очерченной, обычно светлой, иногда оптически «пустой» цитоплазмой. Лакунарные клетки хорошо выявляются при фиксации материала в р-ре формалина; использование для фиксации, напр., р-ров хромовых солей к такому эффекту не приводит. Клетки Березовского-Штернберга при разных морфол, типах Л. встречаются в различном количестве, при этом в терминальной стадии они отличаются полиморфностью и гиперхромной ядер. Высокая специфичность для Л. клеток Березовского- Штернберга послужила основанием к тому, чтобы называть их диагностическими клетками. При Л. встречаются также так наз. клетки Ходжкина (рис. 1,6) - гигантские одноядерные клетки, являющиеся, по нек-рым данным, предшественниками клеток Березовского-Штернберга, но лишенные признаков деления ядра.

В соответствии с гистол, классификацией Л., предложенной в 1966 г. Льюксом (R. J. Lukes) с соавт., по количественному соотношению клеточных элементов и характеру склероза выделяют четыре гистол, типа Л.: лимфогистиоцитарный (лимфоидное преобладание), смешанно-клеточный, нодулярный склероз и лимфоидное истощение (ретикулярный вариант и диффузный фиброз). Авторы этой классификации установили клинико-морфол, параллели, по к-рым для ранних стадий и длительно текущих форм Л. характерны преобладание лимфоцитов или нодулярный характер склероза, а малое количество лимфоцитов отмечается при подостром течении Л. и в стадии генерализации процесса.

Лимфогистиоцитарный тип Л. характеризуется преобладанием лимфоидной пролиферации, сочетающейся с различной степенью пролиферации гистиоцитов. Пролиферация клеток может носить очаговый или диффузный характер, эозинофилы и плазматические клетки располагаются неравномерно, гигантские клетки Березовского-Штернберга встречаются редко; обычно отсутствуют очаги некроза (рис. 2).

При смешанно-клеточном типе Л. отмечается пестрый клеточный состав ткани с большим числом клеток Березовского-Штернберга и наличием очагов некроза. Процесс нередко захватывает всю ткань лимф, узла, но встречаются и очаговые поражения. Иногда при этом типе Л. обнаруживаются небольшие разрастания ретикулярных и коллагеновых волокон.

Нодулярный склероз характеризуется развитием своеобразных грубоволокнистых кольцевидных прослоек соединительной ткани, разделяющих ткань, напр. лимф, узлов, на отдельные узелки (рис. 3, а, б) с клеточным составом, соответствующим лимфогистиоцитарному и смешанно-клеточному типам, а также ретикулярному варианту Л. Морфол, особенностью нодулярного склероза является частое преобладание в опухолевой ткани лакунарных клеток Березовского-Штернберга (рис. 3, в).

Для лимфоидного истощения при диффузном фиброзе характерно выраженное беспорядочное развитие соединительной ткани и уменьшение общего числа клеток прежде всего за счет лимфоцитов (рис. 4). Ретикулярный вариант характеризуется выраженной пролиферацией атипичных гистиоцитов (рис. 5) и клеток Березовского-Штернберга.

Описанные морфол, типы не являются застывшими формами Л. Относительная стабильность морфол, состава ткани, по мнению большинства авторов, дольше всего сохраняется при нодулярном склерозе. При прогрессировании Л. нарастающие изменения приводят к трансформации гистол, типов от лимфогистиоцитарного к лимфоидному истощению, к-рое, как правило, преобладает в морфол, картине при исследовании аутопсийного материала.

Одно из частых осложнений Л.- амилоидоз (см.), к-рый встречается, по различным данным, в 8-12% патологоанатомических вскрытий. Из сопутствующих заболеваний при Л., по нек-рым данным, в 15% случаев обнаруживается фиброзно-очаговый туберкулез, обычно без признаков прогрессирования.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется динамичностью течения Л., многообразием симптомов и форм* обусловленных поражением различных органов и групп лимф, узлов.

Острый Л. протекает с высокой температурой, увеличением лимф. узлов, селезенки и печени, выраженной анемией, нередко с положительной реакцией Пауля-Буннелля (см. Пауля-Буннелля реакция). Возможен вариант острого Л., проявляющийся только высокой температурой в сочетании с астенией, похуданием, анорексией, болями в животе, анемией и резко ускоренной РОЭ. Переходные по характеру клин, течения формы ранее рассматривались как подострый Л. В большинстве случаев наблюдается хрон, течение Л. с ограниченным поражением одной группы лимф, узлов. При генерализации, к-рая чаще всего бывает постепенной, усиливаются симптомы общей интоксикации, в процесс вовлекаются органы и системы.

По международной клин, классификации, принятой в 1965 г. и модифицированной в 1971 г., выделяют четыре стадии распространенности Л.: I стадия (локальные формы) - поражение одной или двух смежных групп лимф, узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; II стадия (регионарные формы) - поражение двух или более несмежных групп лимф, узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы; III стадия (генерализованные формы) - поражение по обе стороны диафрагмы и вовлечение в процесс селезенки; IV стадия (диссеминированные формы) - поражение лимф, узлов и внутренних органов - легких, печени, почек и др.

Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышения температуры тела выше 38°, ночных потов, кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).

Кроме общих симптомов Л., учитываются также так наз. биол, признаки активности опухолевого процесса, к к-рым относятся ускоренная РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, высокий уровень фибриногена в крови, низкое содержание сывороточного железа, гипер-альфа2- и гипо-гамма-глобулинемия и др. (отсутствие или наличие признаков биол, активности обозначают малыми буквами «а» и «б»).

Кроме клин, стадий, могут устанавливаться так наз. патол, стадии., в к-рых более точно, g помощью данных, полученных при лапаротомии, определяется степень распространения процесса. Диагностическая лапаротомия с биопсией внутренних органов и лимф, узлов позволяет при I и II клин, стадиях выявить другие очаги Л. в брюшной полости и удалить селезенку как возможный источник диссеминации процесса. Патол, стадии обозначают с помощью специальных символов, показывающих наличие или отсутствие изменений во взятых для гистол, исследования во время лапаротомии лимф, узлах N+ или N- (Nodus); печени Н+ или Н- (Hepar); селезенки S+ или S- (Spleen); легких L+ или L- (Lung); костного мозга М+ или М- (Marrow), плевры Р+ или Р- (Pleural); костей O+ или О- (Osseus); кожи D+ или D- (Derma).

Клин, картина Л. в I стадии проявляется единственным постоянным симптомом - увеличением одного или нескольких периферических лимф, узлов одной анатомической области (рис. 6,а). Общее состояние больных в I стадии обычно не изменяется, однако в крови, по данным нек-рых авторов, у ряда больных обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфоцитопения и ускоренная РОЭ; отмечается тенденция к гипо-гамма-глобулинемии.

Во II стадии в подавляющем большинстве случаев самым ранним симптомом является увеличение периферических лимф, узлов, расположенных выше диафрагмы. Так же как и в I стадии, встречается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, несколько чаще отмечается ускоренная РОЭ; имеется более выраженная тенденция к гипо-гамма-глобулинемии и отчетливая гиперфибриногенемия.

Во ПБ стадии, кроме того, отмечаются общие симптомы заболевания - слабость, потливость, высокая температура, кожный зуд, сухой кашель, обусловленный поражением лимф, узлов средостения.

В IIIА стадии течение заболевания отличается относительной доброкачественностью. По данным многих авторов, примерно у 70% больных длительное время не нарушается общее состояние и трудоспособность. Как и во IIA стадии, отмечаются жалобы на умеренную потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр, увеличение периферических лимф, узлов и появление вызванных этим увеличением болей. В IIIА стадии заметно чаще встречаются жалобы на кожный зуд.

В IIIБ стадии заболевание протекает тяжело: почти все больные предъявляют жалобы на слабость, недомогание, часто отмечается высокая температура, потливость, кожный зуд, большая потеря веса и ряд других симптомов.

В IIIА и IIIБ стадиях примерно с одинаковой частотой обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитопения, ускоренная РОЭ, а также гиперфибриногенемия и гипер-альфа-2-глобулинемия.

Поражение внутренних органов (IV стадия) чаще всего наблюдается при генерализации Л., но может также развиться в результате местного распространения опухолевого процесса с регионарных лимф, узлов на смежные с ними отделы паренхиматозных органов. Очень редко, по данным Вуда и Келтмена (N. Wood, Ch. Celtman), примерно в 0,25% случаев, отмечается первичное поражение внутренних органов.

Сложное сочетание клин, проявлений Л., обусловленное особенностями локализации опухолевого процесса, наличием или отсутствием общих симптомов, различной скоростью прогрессирования заболевания, нередким присоединением неспецифических или так наз. паранеопластических синдромов (см.), позволяет выделить кожные, костные, неврологические, торакальные клин, формы, а также формы с преимущественным или изолированным поражением жел.-киш. тракта и др.

Первичный Л. кожи относится к числу крайне редких его клин, форм. Описаны единичные случаи нодулярного склероза с множественным изолированным поражением кожи. Вторичные изменения кожи при Л. встречаются в 10-20% случаев. При этом специфические проявления возникают как в начальной, так и в терминальной стадии болезни. Они могут быть единичными и множественными, в виде отдельных узелков диаметром от нескольких миллиметров до 3-5 см или обширных инфильтратов обычно округлой формы темно-красного цвета, окруженных нередко пигментированной и отечной кожей. Наиболее частая их локализация - область спины, верхние и нижние конечности. Вторичные поражения кожи могут быть обусловлены прорастанием в нее опухолевой ткани из лимф, узлов, молочной железы, грудины, ребер с последующим образованием язв величиной до 10 см в диаметре и более с обильным гнойно-некротическим отделяемым (рис. 7).

При Л. часто, особенно в терминальных стадиях заболевания, наблюдаются неспецифические токсико-аллергические изменения кожи, причина возникновения к-рых окончательно не выяснена. По мнению одних авторов, они обусловлены анафилактическими реакциями организма, другие считают их следствием раздражения симпатической части в. и. с. токсическими веществами. К неспецифическим поражениям кожи относятся высыпания типа экземы, крапивницы, зуд кожи, коре- и скарлатиноподобные высыпания, эритема, гиперпигментация кожи, к-рые могут быть локализованными и генерализованными. Чаще всего наблюдаются кожный зуд и высыпания типа почесухи в виде небольших твердых папул розового цвета с экскориациями. Течение основного заболевания нередко отягощает опоясывающий лишай.

Поражение костей при Л. развивается чаще всего вторично, обычно в тех отделах скелета, к к-рым близко прилежат большие группы лимф, узлов. Костные изменения возникают преимущественно на фоне генерализации процесса, иногда они являются единственными проявлениями Л.

Ведущими клин, симптомами при Л. позвонков являются боли, локализованные или иррадиирующие, к-рые объясняются сдавлением нервных стволов или прорастанием в них опухолевой ткани. Боли могут усиливаться при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков; при локализации процесса в нижнегрудных и верхнепоясничных позвонках они иррадиируют в нижние конечности; возникают чувство онемения, слабость и подергивание в ногах. В результате сдавления твердой мозговой оболочки спинного мозга могут наступить парезы и параличи нижних конечностей с нарушением функции органов малого таза.

Постоянными симптомами при вовлечении в процесс ребер и грудины являются боли и возникновение мягкотканного опухолевидного образования соответственно пораженному участку; при пальпации грудины иногда определяется характерный звук - симптом так наз. пергаментного хруста.

Изменения в костях таза связаны с прорастанием в них опухолевой ткани из подвздошных и тазовых лимф, узлов и значительно реже в результате гематогенного распространения процесса. Для этой локализации характерны боли постоянного или приступообразного характера, иногда иррадиирующие в ноги, что объясняется давлением опухолевых масс на нервные сплетения.

Клин, картина поражения легочной ткани определяется распространенностью процесса, наличием симптомов интоксикации и осложнений; отмечаются боли в грудной клетке, кашель, одышка, иногда кровохарканье.

Первичный Л. средостения обычно характеризуется длительным бессимптомным течением. При этом увеличение медиастинальных лимф, узлов долгое время может оставаться единственным проявлением процесса. Субъективные проявления в большинстве случаев возникают в связи с развитием симптомов сдавления органов средостения.

В дальнейшем при местном прогрессировании процесса могут развиться признаки поражения крупных сосудов в системе верхней полой вены с типичной картиной медиастинального компрессионного синдрома (рис. 6,б), симптомы поражения диафрагмального и возвратного гортанного нервов, экссудативный плеврит, перикардит и др.

При Л. жел.-киш. тракта чаще поражается тонкая кишка, реже желудок и пищевод; Л. толстой кишки встречается редко. Клин, картина Л. жел.-киш. тракта обусловлена местными и общими симптомами заболевания, в значительной мере зависит от характера роста опухоли, размеров и локализации патол, очага. Установить ранние признаки поражения жел.-киш. тракта трудно, т. к. оно обычно возникает тогда, когда имеются выраженные общие симптомы заболевания. Л. желудка и двенадцатиперстной кишки иногда протекает с клин, симптомами, свойственными язвенной болезни: отмечаются тошнота, боли в надчревной области и правом подреберье, болезненность при пальпации живота. Для Л. тонкой кишки характерны боли в животе, метеоризм и диарея.

Первичное поражение селезенки встречается редко и характеризуется относительной доброкачественностью течения - известны случаи, когда процесс в течение длительного периода времени остается локализованным, что является основанием для выделения нек-рыми авторами так наз. селезеночной клин, формы Л. При поражении селезенки могут возникать боли в левом подреберье, усиливающиеся в положении на левом боку, при ходьбе, беге.

Диагноз

Диагностика Л. основывается на анализе клинических, рентгенологических и морфологических данных. Важнейшая роль в распознавании Л. принадлежит морфол, методам исследования - цитологическому исследованию пунктата лимф, узла, позволяющему установить предварительный диагноз, и гистологическому исследованию материала, полученного с помощью биопсии (см.), в т. ч. и при диагностической лапаротомии (см.). Обычно оба эти метода используются последовательно и дополняют друг друга. Диагноз Л. по гистол, препарату возможен только при обнаружении в исследуемой ткани гигантских клеток Березовского-Штернберга. Наличие в препаратах клеток Ходжкина позволяет высказать лишь предположительный диагноз, к-рый не является основанием для проведения патогенетического лечения.

Особые трудности для дифференциального морфол, диагноза представляют лимфогистиоцитарный тип и диффузный фиброз. Лимфогистиоцитарный тип Л. необходимо дифференцировать с реактивной гиперплазией лимфоидной ткани различной этиологии (инфекционной, вирусной, поствакцинальной, лекарственной и др.), специфическими лимфаденитами при нек-рых инф. заболеваниях, напр, бруцеллезе (см.) и токсоплазмозе (см.), а также с саркоидозом (см.) и лимфоцитарной лимфосаркомой (см.). При лимфоидном истощении по типу диффузного фиброза необходимо исключить фиброз ткани лимф, узла воспалительного происхождения, а при ретикулярном варианте Л. следует проводить дифференциальный морфол, диагноз с лимфосаркомой и ретикулосаркомой (см.).

Для целей клин, диагностики Л. ведутся поиски лаб. признаков, отражающих активность процесса, напр, содержание в крови церулоплазмина (см. Дыхательные пигменты), гаптоглобина (см.), а также щелочной фосфатазы (см.), гексозамина (см. Аминосахара) и др.

В 1971 г. на симпозиуме в г. Анн-Арбор (США) была предложена система клин, диагностики Л., по к-рой обязательными исследованиями являются подробное изучение анамнеза заболевания и клин, симптоматики, биопсия одного из пораженных лимф, узлов (желательно не пахового), лаб. методы (общий анализ крови, определение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови), исследование функции почек и печени, рентгенография органов грудной клетки и костей, внутривенная пиелография, двусторонняя нижняя рентгеноконтрастная лимфография.

При определенных условиях проводят дополнительные исследования - томографию органов грудной клетки (см. Томография), нижнюю кавографию (см.), трепанобиопсию (см.), лапаротомию со спленэктомией (при подозрении на поражение органов брюшной полости).

Из числа вспомогательных исследований применяют скелетную сцинтиграфию (см.), сканирование печени и селезенки (см. Печень, радиоизотопное исследование ; Селезенка, рентгенорадиологическое исследование), нек-рые биохим, исследования крови, напр, определение содержания в сыворотке крови кальция и мочевой к-ты, определение способности к развитию аллергической реакции гиперчувствительности замедленного типа.

При рентгенол, исследовании органов грудной клетки при Л. может определяться расширенная срединная тень (рис. 8), чаще в верхнем и среднем отделах, обусловленная увеличением трахеальных, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимф, узлов. В зависимости от поражения различных групп лимф, узлов срединная тень может быть симметричной или асимметричной.

При диффузно-инфильтративной форме Л. легких определяется нечеткость контуров на месте прорастания узла в ткань легкого, радиарная тяжистость, к-рая теряется по мере удаления от корня. Очаговые формы Л. легких имеют обычно однородную структуру затемнения: в одних случаях очаги четко очерчены и напоминают метастазы опухоли, в других - имеют вид пятнистых теней с расплывчатыми контурами (рис. 9). При мелкоочаговой форме Л. легких рентгенологически определяется большое число мелких различной формы и плотности изолированных очагов, к-рые располагаются в одном или симметрично в обоих легочных полях и дают картину, сходную с карциноматозом легких.

Диагностика, определение объема и протяженности поражения забрюшинных лимф, узлов осуществляются с помощью ангиографии и лимфографии (см.), особенно в сочетании с флебографией (см.). На лимфограммах чаще всего удается обнаружить увеличение теней лимф, узлов (рис. 10) с сохраненными ровными, четкими контурами, а также изменение структуры узлов, к-рая становится неоднородной, крупнозернистой, иногда «пенистой». В приносящих лимф, сосудах отмечается сужение просветов и образование коллатералей.

При Л. жел.-киш. тракта с эндофитной формой поражения наблюдаются неравномерность заполнения и прохождения контрастной взвеси, изменение формы просвета или деформация пораженного органа, ригидность стенок, сглаженность рельефа слизистой оболочки. Реже выявляются дефект наполнения или дефект по контуру, а также изменение рельефа слизистой оболочки. При экзофитных формах дефект наполнения определяется чаще, нарушение проходимости и деформация органа встречаются гл. обр. при опухолях больших размеров (рис. 11). В начальных стадиях Л. тонкой кишки рентгенологически определяются неравномерное продвижение и комкование контрастной взвеси, наличие спастически сокращенных сегментов и дефектов наполнения, исчезновение характерного, напр., для тощей кишки так наз. перистого рельефа слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса наблюдается дальнейшее утолщение складок с образованием подушкообразных выбуханий, просвет кишки суживается, стенки ее становятся ригидными, замедляется продвижение контрастной взвеси. Для уточнения распространенности процесса в брюшной полости применяются мезентерикография, спленопортография (см.) и целиакография (см.). На ангиограммах при этом выявляются краевые дефекты наполнения, сдавление и смещение сосудов, Супрастенотическое расширение их, развитие коллатералей и другие изменения, косвенно указывающие на увеличение лимф, узлов.

При рентгенол, исследовании скелета определяются изменения структуры костной ткани, к-рые характеризуются сочетанием остеопластических продуктивных процессов. Остеокластические изменения могут иметь вид солитарных очагов с нечеткими и неровными контурами или довольно четко очерченных очагов с узким склеротическим ободком. Иногда при Л. наблюдается множественная мелкоочаговая деструкция кости, пораженный участок к-рой приобретает характерный ноздреватый вид. Периостальные реакции чаще отсутствуют, однако при Л. описаны отдельные случаи периостозов токсического характера типа Мари-Бамбергера (см. Бамбергера-Мари периостоз).

Лечение

Для лечения Л. применяют лучевую терапию, различные противоопухолевые цитостатические средства и в части случаев - оперативные методы. Выбор ведущего метода лечения определяется, в первую очередь, стадией болезни: при I, II и IIIA стадиях предпочтение отдается радикальной лучевой терапии, а при IIIБ и IV стадиях - химиотерапии.

Лучевая терапия Л. основана на использовании биол, действия ионизирующего излучения (см.). Применяется паллиативная (локальная) и радикальная лучевая терапия (см.). При локальной лучевой терапии проводится облучение выявленного очага поражения с паллиативной целью; радикальная лучевая терапия направлена, кроме того, и на области вероятного распространения патол, процесса, преследует цель радикального воздействия на все очаги Л. до стойкого клин, выздоровления.

Лучевая терапия Л. противопоказана при выраженных симптомах интоксикации, анемии, лейкопении, тромбоцитопении, кахексии, активных формах туберкулеза и лучевых повреждениях кожи и подкожной клетчатки, вызванных проводившимся ранее облучением.

Лучевая терапия Л. проводится гл. обр. с помощью гамма-терапевтических аппаратов (см. Гамма-аппараты), в к-рых источником излучения служит радиоактивный нуклид 60 Co, и электронных ускорителей.

Индивидуальное планирование облучения разрабатывается с учетом стадии и морфол, типа Л., возраста и пола больного, локализации очагов поражения, скорости прогрессирования процесса и наличия сопутствующих заболеваний. Выбор полей облучения, их размеры, форма и локализация устанавливаются на основании данных рентгенол, и ангиографического исследований.

Радикальная лучевая терапия локализованных форм Л. проводится в двух технических вариантах - многопольном и крупнопольном (рис. 12). Многопольный вариант лучевой терапии предусматривает последовательное облучение участков поражения и зон возможного распространения процесса. При этом расстояние между смежными полями должно соответствовать геометрическим границам пучков с таким расчетом, чтобы соседние пучки (выше- и нижележащих полей) перекрещивались на уровне мишени. При облучении лимф, узлов средостения и забрюшинного пространства с задних полей спинной мозг экранируется свинцовыми блоками до II поясничного позвонка.

Крупнопольный вариант облучения проводится с двух противолежащих мантиевидных полей - переднего и заднего - с экранированием индивидуально подобранными фигурными блоками легких, головок плечевых костей, гортани (при облучении спереди) и спинного мозга (при облучении сзади). Верхнее мантиевидное поле включает все наддиафрагмально расположенные лимф, узлы. При облучении спереди - верхняя граница поля облучения проецируется на уровне края нижней челюсти при запрокинутой назад голове, нижняя - на уровне мечевидного отростка; при облучении сзади нижняя граница поля облучения обычно находится на уровне X - XI грудных позвонков. При крупнопольном облучении исключается опасность появления так наз. горячих и холодных зон на границе соседних полей, сокращается продолжительность курса лучевого лечения.

Лимф, узлы, расположенные ниже диафрагмы, облучают обычно с двух крупных противолежащих полей, имеющих форму, напоминающую перевернутую букву «у», однако крупнопольное облучение тяжело переносится больными из-за быстро возникающих диспептических расстройств и угнетения кроветворения. Поэтому с целью облучения поддиафрагмальных лимф, узлов обычно используют многопольное облучение в два этапа: на первом этапе воздействию ионизирующего излучения подвергаются забрюшинные лимф, узлы и селезенка, на втором этапе - подвздошные, паховые и бедренные лимф. узлы.

При IБ,IIБ и IIIА стадиях проводится лучевая терапия всех отделов лимф, системы по обе стороны диафрагмы (в IIIБ стадии - в сочетании с химиотерапией). Суммарная поглощенная доза излучения при лимфогистиоцитарном типе Л. и нодулярном склерозе в очагах поражения должна составлять не менее 4000 рад за 4-4,5 нед. лечения, а в зонах профилактического облучения - 3000-3500 рад. При смешанно-клеточном типе и ретикулярном варианте Л. суммарная поглощенная доза увеличивается в среднем на 1000 рад, что вызвано неблагоприятным клин, течением заболевания при этих морфол, типах Л. с частым рецидивированием и тенденцией к генерализации.

При лучевой терапии Л. могут возникать различные лучевые повреждения (см.), к-рые вынуждают иногда прерывать курс лечения, нарушая план облучения. Чаще всего развиваются изменения кроветворной ткани с картиной лейкоцитопении, степень выраженности к-рой зависит от объема ткани костного мозга, попадающего в зону облучения. После облучения лимф, узлов, расположенных выше диафрагмы, наступает умеренная лейкоцитопения за счет небольшого уменьшения числа нейтрофилов и более выраженного снижения числа лимфоцитов. При облучении лимф, узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, почти у всех больных содержание лейкоцитов падает ниже 3000 в 1 мкл крови. В нек-рых случаях одновременно с лейкоцитопенией развивается тромбоцитопения, к-рая, как правило, не сопровождается геморрагическими проявлениями.

К числу поздних лучевых осложнений относятся перикардиты, поздние пневмониты, индуративный отек и фиброз кожи и подкожной клетчатки, гипотиреоз. Редкими осложнениями являются послелучевой поперечный миелит, артериит сосудов головного мозга и почек, лучевой эпителиит полости рта и др.

Основными показаниями к применению химиотерапии в качестве ведущего метода лечения Л. являются IIIБ и IV стадии заболевания, а также такие тяжелые проявления Л., как сдавление верхней полой вены, спинного мозга, общего желчного протока, обильный выпот в полости перикарда и др. Опухолевая ткань при Л. обладает высокой чувствительностью ко многим противоопухолевым средствам, при клин, применении к-рых учитываются нек-рые избирательные особенности действия: напр., натулан (см.) активен при всех локализациях процесса, но особенно при Л. жел.-киш. тракта; винбластин (см.), по нек-рым данным, более эффективен при Л. легких; циклофосфан (см.) - при поражении серозных оболочек и мягких тканей; брунеомицин (см.)- при поражении легких, костей и печени; натулан и нитрозометилмочевина (см.)- при выраженных симптомах интоксикации и др.

Результаты лечения Л. с помощью противоопухолевых средств улучшились вследствие длительного применения цикловой полихимиотерапии, основанной на сочетании препаратов, относящихся к разным классам соединений и отличающихся по механизму цитостатического действия. По данным Де Вита (V. Т. De Vita) и соавт., полихимиотерапия по схеме МОРР [эмбихин (мустарген), винкристин (онковин), натулан (прокарбазин) и преднизолон] приводит к ремиссии у 60-80% больных генерализованным Л. Лечение по схеме МОРР проводится двухнедельными циклами (6 циклов с интервалами в 2 нед. между циклами, при этом только первый и четвертый циклы включают преднизолон).

Монохимиотерапия как самостоятельный метод лечения используется только в тяжелых случаях заболевания с симптоматической целью или применяется в качестве так наз. поддерживающего лечения у больных с полными ремиссиями Л., полученными в результате радикальной лучевой терапии или поли-химиотерапии.

Наиболее рациональной многими авторами признана программа лечения Л. I, II и III клин, стадий, включающая диагностическую лапаротомию со спленэктомией и комплексную терапию, предусматривающую следующие три этапа: первый этап - 2-6 циклов полихимиотерапии, второй этап - радикальная лучевая терапия, третий этап - поддерживающая химиотерапия.

Оперативное лечение используется в части случаев при локальных формах Л. с целью удаления первичного Л. желудка и кишечника с последующей профилактической лучевой и химиотерапией. Оперативное лечение Л. проводится также по жизненным показаниям, напр, при перфорации или кровотечении из специфических язв жел.-киш. тракта.

У больной локальной формой Л. при наступлении беременности может быть принято решение о ее сохранении; в других случаях, таящих большую опасность генерализации процесса, показано прерывание беременности (кроме случаев особой психол, настроенности больной на сохранение беременности). Облучение до родов при наддиафрагмальной локализации процесса может быть только локальным, при поддиафрагмальной локализации Л. лучевая терапия в период беременности противопоказана. В случаях выраженной интоксикации в период беременности может быть назначено лечение противоопухолевыми препаратами. После родов исключается лактация. Дети, родившиеся у женщин, страдающих Л., по данным многих авторов, не имеют наклонности к развитию онкол, заболеваний.

Прогноз

Прогноз зависит от клин, стадии, наличия общих и биол, признаков активности процесса, морфол, типа Л.

С помощью радикальной лучевой терапии, по данным Каплана и Розенберга (H. S. Kaplan, S. Rosenberg), а также других авторов, излечения локализованных форм Л. удается достигнуть более чем у 80% больных, а применение полихимиотерапии в случаях генерализованного Л. сопровождается достижением полных ремиссий у 80% больных, из них у 60 - 70% они сохраняются св. 10 лет.

Многие авторы считают неблагоприятными в прогностическом отношении такие морфол, типы, как лимфоидное истощение и смешанно-клеточный тип, и отмечают благоприятное влияние на результаты лечения и прогноз спленэктомии (см.).

Трудоспособность больных Л. зависит от стадии заболевания, эффективности проведенной терапии, возраста и др. По данным ряда авторов, в I, II и IIIА стадиях Л. при радикальном лечении ок. 70% больных сохраняют трудоспособность.

Летальный исход наступает в период генерализации Л. Непосредственной его причиной являются кахексия, анемия, интоксикация, легочно-сердечная недостаточность, реже - инф. и гнойные осложнения, печеночная недостаточность и амилоидоз.

Лимфогранулематоз у детей

Лимфогранулематоз у детей составляет 12-15% всех злокачественных новообразований в детском возрасте. Чаще он обнаруживается в возрасте 5-8 лет. По данным ряда авторов, отмечается большая частота заболевания у мальчиков, другие авторы такой особенности не отмечают. Из морфол, типов у детей обнаруживается гл. обр. лимфогистиоцитарный тип, реже встречается нодулярный склероз. Клин, картина в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания с увеличением лимф, узлов в области шеи и средостения; к более редким начальным проявлениям Л. относятся поражения надключичных, подмышечных, паховых и других лимф, узлов и внутренних органов. Поражение забрюшинных лимф, узлов нередко протекает с выраженным болевым синдромом, к-рый может послужить поводом для ошибочного оперативного вмешательства. В отличие от взрослых, у детей при Л. не характерны симптомы интоксикации (кожный зуд, высокая температура тела, профузные ночные поты), реже наблюдается эозинофилия, однако у детей, как правило, быстрее происходит генерализация процесса, что нек-рые авторы объясняют анатомо-физиол. особенностями лимфоидной ткани в детском возрасте.

Лечение Л. у детей комплексное. В I и II стадиях заболевания проводится радикальная лучевая терапия, в III и IV стадиях ведущим методом лечения является химиотерапия по тем же схемам, к-рые приняты при лечении Л. у взрослых, но в соответствующих дозах.

При радикальной лучевой терапии локальных форм Л., по нек-рым прогностическим данным, в подавляющем большинстве случаев на ступает полная ремиссия с продолжительностью жизни более пяти лет у 70% больных.

Библиогр.: Байсоголов Г. Д. и Хмелевская 3. И. Актуальные вопросы лучевой терапии лимфогранулематоза, Мед. радиол., т. 18, № 5, с. 26, 1973, библиогр.; Вермель А. Е. и др. Опыт радикального лучевого лечения лимфогранулематоза, Сов. мед., № 6, с. 33, 1971; КурдыбайлоФ. В. Лимфогранулематоз, Л., 1971, библиогр.; Лорие Ю. И. Некоторые неясные и спорные вопросы учения о лимфогранулематозе, Пробл, гематол, и перелив, крови, т. 18, № 6, с. 3, 1973, библиогр.; Лорие Ю. П., Вермель А. Е. и Поддубная И. В. Неспецифические синдромы в клинике злокачественных новообразований, Клин, мед., т. 50, № 4, с. 60, 1972, библиогр.; Павлов А. С., Анкудинов В. А. и Болотова Н. П. К вопросу о мегавольтной лучевой терапии локализованных форм злокачественных лимфом, Вестн, рентгенол., № 4, с. 71, 1969, библиогр.; Переслегин И. А. и Фильковa E. М. Лимфогранулематоз, М., 1975, библиогр.; Переслегин И. А., Кривенко Э. В. и ФильковаЕ. М. К вопросу о диагностических возможностях абдоминальной ангиографии при лимфогранулематозе, Вестн, рентгенол., № 3, с. 6, 1974; Pудерман А. П., Вайнберг М. Ш. и Жолкивер К. И. Дистанционная гамма-терапия злокачественных опухолей, М., 1977; Федореев Г. А., Колыгин Б. А. и Радулеску Г. Г. Пути улучшения результатов лечения злокачественных опухолей у детей, в кн.: Организация противораковой борьбы, профилактика злокачественных опухолей, под ред. Н. П. Напалкова, с. 101, Л., 1976; Фокина H. Т. Метод комбинированной терапии лимфогранулематоза, Тер. арх., т. 50, № 7, с. 54, 1978; Франк Г. А. О клинической морфологии злокачественных лимфом, там же, т. 46, № 8, с. 60, 1974, библиогр.; Dameshek W. Theories of autoimmunity, в кн.: Conceptual adv. in immunol. a. oncol., p. 37, N. Y. a. o., 1963; De Yita V. T. a. o. The chemotherapy of Hodgkin’s disease, Past experiences and future directions, Cancer, v. 42, suppl., p. 979, 1978, bibliogr.; Glicksman A. S. a. Nicks onJ. J. Acute an late reactions to irradiation in the treatment of Hodgkin’s disease, Arch, intern. Med., v. 131, p. 369, 1973; Hodgkin"s disease, ed. by D. W. Molander a. G. T. Pack, Springfield, 1968; Kaplan H. S. Hodgkin’s disease, Cambridge, 1972; о н ж e, Radiotherapy of advanced Hodgkin’s disease with curative intent, J. Amer. med. Ass., v. 223, p. 50, 1973; K o 1 y g i n B. А. Combination chemotherapy of Hodgkin’s disease in children, Cancer, v. 38, p. 1494, 1976; Lukes R. J., B u t 1 e r J. J. a. H i с k s E. B. Natural history of Hodgkin’s disease as related to its pathologic picture, ibid., v. 19, p. 317, 1966; M o x 1 e у J. H. a. o. Intensive combination chemotherapy and X-irradiation in Hodgkin’s disease, Cancer Res., v. 27, p. 1258, 1967; Muss-h o f f K. Prognostic and therapeutic implications of staging in extranodal Hodgkin’s disease, ibid., v. 31, p. 1814, 1971; Ngan H. a. James K. W. Clinical radiology of the lymphomas, L., 1973; Peters М. V. Study of survivals in Hodgkin’s disease treated radiologically, Amer. J. Roentgenol., v. 63, p. 299, 1950; Peters V. Resultats lointains du traite-ment de la maladie de Hodgkin, Nouv. Rev. frang. Hemat., t. 6, p. 60, 1966; Ultmann J. E.- a. Moran E. M. Clinical course and complications in Hodgkin’s disease, Areh. intern. Med., v. 131, p. 311, 1973, bibliogr.; V i a n n a N. J. a. o. Hodgkin’s disease mortality among physicians, Lancet, v. 2, p. 131, 1974.

И. А. Переслегин, A. E. Вермель, E. М. Филькова; Н.Н. Покровская, Г. А. Франк (пат. ан.).