Код по мкб паническая атака. Расстройство паническое - описание, диагностика, лечение. Лечение панических атак и панических расстройств

Тревожно-фобические расстройства (F40):

Агорафобия

Социальная фобия

Изолированная (специфическая) фобия

Другие тревожно-фобические расстройства

Фобическое тревожное расстройство, неуточненное

Другие тревожные расстройства (F41):

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)

Генерализованное тревожное расстройство

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство

Другие смешанные тревожные расстройства

Другие уточненные тревожные расстройства

Тревожное расстройство, неуточненное

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42):

Преимущественно навязчивые мысли или размышления

Преимущественно компульсивные действия

Смешанные обсессивные мысли и действия

Другие обсессивно-компульсивные расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство, неуточненное

Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43):

Острая реакция на стресс

Посттравматическое стрессовое расстройство

Расстройство адаптации

Другая реакция на тяжелый стресс

Паническое расстройство. Основной признак– это периодически повторяющиеся приступы паники, т.е. внезапного возникновения страха и дискомфорта, связанного с такими симптомами, как одышка, сердцебиение, головокружение, удушье, боль в груди, дрожь, усиленное потоотделение и страх умереть или сойти с ума. Обычно эти приступы длятся от 5 до 20 минут. Часто пациенты ошибочно полагают, что у них сердечный приступ.
Пережив несколько таких приступов, многие начинают испытывать сильный страх перед следующим, который может случиться в таком месте, откуда они не сумеют выбраться или где не смогут получить помощь – в тоннеле, в середине ряда в кинотеатре, на мосту или в переполненном людьми лифте. Они начинают избегать всех этих ситуаций и обходят подобные места на большом расстоянии, иногда ограничивая свое местопребывание домом или отказываясь выходить без сопровождающего, которому доверяют.

Агорафобия. Страх оказаться в ситуации, в которой трудно получить помощь других людей и из которой трудно быстро уйти, как, например, на мосту или в толпе, в троллейбусе, метро. Часто сопровождается паническим расстройством.

Основной чертой генерализованного тревожного расстройства является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах.

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство : у больного присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы определить диагноз.

Социальная фобия – это чрезмерный страх пережить унижение или смущение на глазах у других людей, заставляющий больного избегать таких ситуаций, как публичные выступления, необходимость написать что-либо в присутствии людей, еда в ресторанах, пользование общественными туалетами. Если страх какого-то одного типа ситуаций сопряжен обычно с умеренными жизненными ограничениями, то множественные страхи нередко приводят к агорафобии и жестким ограничениям.

Простая фобия – это постоянный сильнейший страх конкретного объекта или ситуации, например страх змей, крови, лифтов, полета на самолете, высоты, собак. Страх вызывает не объект сам по себе, а последствия встречи с ним или попадания в определенную ситуацию. Когда происходит встреча с таким объектом или ситуацией, возникают симптомы интенсивной тревоги – ужас, дрожь, потоотделение, сердцебиение.

Посттравматический стресс – психическое заболевание, которое возникает вследствие тяжелых потрясений или физически травмирующих событий, например войны, пребывания в концентрационном лагере, жестоких избиений, изнасилования или автомобильной катастрофы. Характерными признаками служат повторное переживание травмы, психическое оцепенение и повышенная возбудимость. Повторное переживание травмы заключается в постоянно возвращающихся воспоминаниях и ночных кошмарах. Психическое оцепенение выражается в уходе от социальной активности, утрате интереса к повседневной деятельности и снижении способности испытывать эмоции. Чрезмерное возбуждение приводит к трудностям засыпания, ночным кошмарам и повышенной пугливости.

Панические атаки входят в международную классификацию болезней десятого пересмотра (мкб-10 ). Данный справочник необходим в качестве единого реестра болезней для врачей всех специализаций.

Паническая атака помещена в раздел с психическими расстройствами и расстройствами поведения (V, F00-F99). Подраздел: невротические, связанные со стрессом и

соматоформные расстройства (F40-F48): Другие тревожные расстройства (F41): Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность] (F41.0).

Таким образом, полный путь до панических атак по мкб-10 выглядит следующим образом: V: F00-F99: F40-F48: F41: F41.0.

Определение панической атаки или расстройства в мкб-10 звучит следующим образом (привожу дословно): Характерной чертой расстройства являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах, основная симптоматика включает внезапное возникновение сердцебиений, боли за грудиной, ощущение удушья, тошноту и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Кроме того, как вторичное явление часто присутствует боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума. Паническое расстройство не следует использовать в качестве основного диагноза, если у пациента имелось депрессивное расстройство в начале приступа паники. В этом случае приступ паники, вероятнее всего, является вторичным по отношению к депрессии. Исключение: паническое расстройство с агорафобией (F40.0).

Как видите, паническая атака по мкб-10 может быть не только изолированной, а включать в себя агорафобию или депрессию.

Агорафобия (F40.0)

Довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая в себя боязнь выходить из дома, входить в магазины, боязнь толпы и общественных мест, боязнь в одиночку путешествовать поездом, автобусом, самолетом. Паническое расстройство является обычной чертой эпизодов и в прошлом, и в настоящем. Кроме того, в качестве дополнительной характеристики часто присутствуют депрессивный и навязчивые симптомы и социальные фобии. Часто выражено избегание фобических ситуаций, и лица, страдающие агорафобией, не испытывают большого беспокойства, так как они в состоянии избежать этих «опасностей».

Депрессивный эпизод (F32.0)

В легких, средних или тяжелых типичных случаях депрессивных эпизодов у больного отмечаются пониженное настроение, уменьшение энергичности и падение активности. Снижена способность радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредоточиваться. Обычным является выраженная усталость даже после минимальных усилий. Обычно нарушен сон и снижен аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться так называемыми соматическими симптомами, такими как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие, пробуждение по утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо. В зависимости от числа и тяжести симптомов депрессивный эпизод может классифицироваться как легкий, умеренно выраженный и тяжелый.

Как правило, при работе с панической атакой, все возможности ее появления и течения рассматриваются при первичной беседе.

Другие тревожные расстройства (F41)

Расстройства, при которых проявление тревоги является основным симптомом и не ограничивается какой-либо конкретной внешней ситуацией. Могут также присутствовать депрессивные и навязчивые симптомы и даже некоторые элементы фобической тревожности при условии, что они несомненно являются вторичными и менее тяжелыми.

Характерной чертой расстройства являются рецидивируюие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах, основная симптоматика включает внезапное возникновение сердцебиений, боли за грудиной, ощущение удушья, тошноту и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Кроме того, как вторичное явление часто присутствует боязнь умереть, потерять контроль над собой или сойти с ума. Паническое расстройство не следует использовать в качестве основного диагноза, если у пациента имелось депрессивное расстройство в начале приступа паники. В этом случае приступ паники, вероятнее всего, является вторичным по отношению к депрессии.

Панический(ое):

приступ
состояние

Исключено: паническое расстройство с агорафобией (F40.0)

Тревога, которая является распространенной и устойчивой, но не ограниченной или преимущественно вызванной какимилибо особыми обстоятельствами (т.е. свободно плавающей, или «free-floating»). Доминирующие симптомы изменчивы, но включают жалобы на устойчивую нервозность, ощущение страха, мышечное напряжение, потливость, ощущение безумства, дрожь, головокружение и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Часто выражена боязнь несчастного случая или болезни, которые, по мнению больного ожидают его или его родственников в ближайшее время.

Тревожная(ое):

реакция

ту рубрику следует использовать в том случае, когда присутствуют одновременно и тревожность, и депрессия, но ни одно из этих состояний не является превалирующим, а степень выраженности их симптоматики не позволяет при рассмотрении каждого поставить отдельный диагноз. Если же симптомы и тревожности, и депрессии настолько выражены, что позволяют поставить отдельный диагноз каждого из этих расстройств, следует кодировать оба диагноза, и в этом случае данная рубрика не должна использоваться.

Тревожная депрессия (легкая или неустойчивая)

Симптомы тревожности сочетаются с чертами других расстройств, классифицированных в рубриках F42-F48. При этом степень выраженности симптомов этих расстройств не является столь тяжелой, чтобы можно было поставить диагноз, если их рассматривать раздельно.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Определение и общие сведения [ править ]

Тревога известна каждому. Многие испытывают ее ежедневно в связи с напряженной или опасной работой, постоянными переменами в жизни. Тревога - это сигнал об угрожающих изменениях в организме или внешнем мире, и в связи с этим она играет приспособительную роль; однако если она выражена чрезмерно, то, напротив, мешает нормальной жизнедеятельности. Легкое чувство тревоги может возникать не только при появлении опасности, но и вообще при любых изменениях и неожиданных событиях. Тревога представляет собой чувство напряжения, ожидания, дискомфорта, сопровождающееся некоторыми типичными объективными признаками (учащенное дыхание, мышечное напряжение, дрожь и т. п.). Наиболее знакомо всем состояние, возникающее при появлении опасности и проявляющееся потливостью ладоней, нервной дрожью, сердцебиением. Другой типичный пример - постоянно озабоченные люди, напряженные, бледные, с вечно наморщенным лбом. К распространенным проявлениям тревожных состояний относятся также навязчивые образы, мысли и воспоминания, кошмары, постоянная настороженность, нарушенное осознание себя или окружения (деперсонализация, дереализация).

Типичные реакции на опасность - это реакции типа борьбы и бегства. Последние довольно разнообразны и включают не только реакции избегания (стремление не попасть в угрожающую ситуацию) и убегания (стремление выйти из угрожающей ситуации без борьбы с самой опасностью), но и другие, менее распространенные и хуже изученные. К ним относятся оцепенение и самообман. Как у животных, так и у людей они могут быть чисто внешними (пример оцепенения - неподвижное притаившееся животное, самообмана - ребенок, прячущий голову под одеялом в темной комнате), однако у человека чаще принимают характер психологической защиты (см. гл. 1, п. I). В этом случае они проявляются различными формами искажения действительности, вытеснением, смещением и даже диссоциативными расстройствами (см. гл. 3, п. I.А); последние чаще развиваются, когда человек чувствует себя бессильным перед угрозой или она исходит от кого-то из близких. Все это - способы подсознательной «страусиной» защиты (кстати, на самом деле страус в момент опасности не прячет голову в земле, а прислушивается к ней).

Тревогу, возникающую при реальной внешней опасности, следует отличать от естественного страха. Тревогой в этом случае называют преувеличенную реакцию, не соответствующую степени угрозы. Кроме того, тревога развивается, когда источник опасности неясен или неизвестен. Примером может быть тревога, возникающая в ответ на условный раздражитель, связь которого с самой опасностью (с безусловным раздражителем) вытеснена или забыта. Тревога развивается также, когда человек чувствует себя беспомощным перед лицом опасности.

Тревога бывает ситуационной и эндогенной, приступообразной или непрерывной, чаще всего - кратковременной. Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз тревожного расстройства.

На основании клинической практики, результатов клинических испытаний и эпидемиологических данных стали различать тревогу как реакцию или временное состояние и постоянную тревожность как особенность личности или проявление психического расстройства. Это позволило разработать диагностические критерии тревожных расстройств, исследовать их распространенность, клиническую картину и социальную значимость.

Заболеваемость в течение года - 1-2%. Женщины болеют в 2-4 раза чаще. В большинстве исследований выявлена генетическая предрасположенность. Средний возраст начала - 25 лет; примерно в 75% случаев к 30 годам картина заболевания полностью соответствует диагностическим критериям.

Этиология и патогенез [ править ]

Паническое расстройство описано как отдельное заболевание около 20 лет тому назад. Его основная черта - панические приступы. Эти приступы возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями («как гром среди ясного неба»), длятся 5-30 мин и сопровождаются чувством панического ужаса. Спонтанность панических приступов признается не всеми: тщательный расспрос нередко помогает выявить скрытые провоцирующие факторы, упущенные при поспешном или неполном сборе анамнеза. Ужас при панических приступах может быть таким сильным, что возникают дезориентация, деперсонализация и другие психотические явления. Больные боятся задохнуться, сойти с ума, умереть. Часто развиваются вторичные изменения поведения по типу реакций бегства (см. гл. 25, п. I). Некоторые пытаются предотвратить приступы с помощью алкоголя и психотропных средств.

Приступы часто возникают, когда больные стеснены в свободе передвижения или считают, что они ниоткуда не могут получить помощь. Они учащаются в условиях постоянного стресса. Примерно у 30% больных приступы возникают во сне, когда возрастает уровень углекислого газа в крови; в этих случаях больной просыпается в состоянии паники.

Клинические проявления [ править ]

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность): Диагностика [ править ]

Диагностические критерии панического расстройства представлены в табл. 25.7. Дополнительные симптомы должны появляться преимущественно во время приступов. Панические приступы не должны быть вторичными по отношению к какому-либо иному заболеванию.

Дифференциальный диагноз [ править ]

У большинства больных с паническим расстройством приступы могут быть спровоцированы введением лактата натрия, доксапрама или изопреналина в/в, кофеина или йохимбина внутрь, курением марихуаны или вдыханием CO 2 в концентрации выше 4-5%. Некоторые их этих проб используют для диагностики.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность): Лечение [ править ]

1) Антидепрессанты. Высокоэффективными бывают имипрамин, ингибиторы МАО (фенелзин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и др.). Эти средства предупреждают панические приступы, но не купируют их. Дозы варьируют; иногда бывает достаточно 2,5-5 мг/сут флуоксетина или 10 мг/сут имипрамина внутрь, однако чаще для достижения эффекта необходимо длительное лечение (иногда до 6 нед). Побочные эффекты развиваются чаще, чем при использовании бензодиазепинов.

2) Бензодиазепины - препараты выбора как для снижения тревоги ожидания, так и для купирования панических приступов. Дозу подбирают эмпирически. Сначала назначают минимальную (с учетом возраста, пола, веса и проводившегося ранее лечения) дозу. Затем ее каждые несколько дней повышают до достижения эффекта или появления побочного действия. В последнем случае какое-то время дозу не повышают или даже снижают. Сонливость и другие седативные эффекты, возникающие в начале лечения, затем часто исчезают; видимо, это обусловлено развитием психологической адаптации или толерантности. В большинстве случаев удается подобрать такую дозу, при которой эффект хороший, а побочные действия минимальны.

В последнее время широко применяется и исследуется алпразолам. В контролируемых испытаниях показана его высокая эффективность для снижения частоты и выраженности панических приступов, уменьшения тревоги ожидания и реакций избегания. В настоящее время алпразолам - единственный бензодиазепин, одобренный FDA при паническом расстройстве. В то же время есть данные, что не менее эффективными могут быть клоназепам, диазепам, лоразепам и другие бензодиазепины.

Имеющиеся данные позволяют контролировать лечение алпразоламом путем измерения его сывороточной концентрации. При средней концентрации менее 20 нг/мл эффекта почти нет, а при концентрации 20-40 нг/мл в большинстве случаев наблюдается отчетливое улучшение общего состояния и уменьшение отдельных симптомов тревожности. Некоторые данные указывают на то, что для купирования спонтанных и провоцированных приступов сывороточная концентрация алпразолама должна превышать 40 нг/мл, однако эти данные не подтверждены. Увеличение дозы алпразолама на 1 мг/сут приводит к увеличению его сывороточной концентрации примерно на 10 нг/мл. Таким образом, при приеме алпразолама в дозе 1 мг 3 раза в сутки достигается стационарная концентрация около 30 мг/мл, что соответствует терапевтическому уровню.

Для других бензодиазепинов количественные взаимоотношения между дозой (или концентрацией в сыворотке) и эффектом пока не установлены. Примерные диапазоны сывороточных концентраций, соответствующие обычным терапевтическим дозам, следующие: диазепам - 300-1000 нг/мл (самого диазепама и такая же концентрация десметилдиазепама); клоразепат - 600-1500 нг/мл (десметилдиазепама); лоразепам - 20-80 нг/мл. Во многих ситуациях определение этих показателей может быть весьма полезным. Так, неэффективность лечения может быть обусловлена как индивидуальной устойчивостью к препарату (при этом его сывороточная концентрация будет соответствовать терапевтической), так и его ускоренным метаболизмом или нарушением врачебных предписаний (концентрация в плазме будет пониженной). Измерение сывороточной концентрации препарата позволяет также определить, обусловлены ли побочные эффекты (например, утомляемость) лечением или самим заболеванием.

Длительность лечения бензодиазепинами при паническом расстройстве и неврозе тревоги зависит от течения заболевания. Если приступы провоцируются известными факторами, а между приступами состояние удовлетворительное, то бензодиазепины можно назначать только по мере необходимости. При постоянной же симптоматике может потребоваться длительная терапия. К сожалению, пока не установлено, насколько продолжительным должно быть непрерывное лечение бензодиазепинами. В большинстве контролируемых испытаний терапия проводилась не более месяца, так как назначать таким больным одно лишь плацебо на больший срок негуманно. Однако отдельные длительные испытания все же имеются, и в них показано, что анксиолитическое действие некоторых бензодиазепинов сохраняется в течение 2-6 мес. Дополнительным доказательством служат результаты контролируемых испытаний отмены бензодиазепинов: замена этих средств после длительного применения на плацебо часто приводила к обострению или абстинентному синдрому (см. гл. 25, п. IV.Г.2.з). Наконец, наблюдения за больными, прекратившими прием бензодиазепинов, указывают на высокую частоту обострения даже при постепенном снижении дозы.

Иногда паническое расстройство и невроз тревоги протекают практически без ремиссий, и в этих случаях часто требуется постоянная терапия. FDA в своих рекомендациях указывает, что применение бензодиазепинов более 4 мес подряд не изучено и что при длительной терапии необходимо периодически оценивать необходимость в ее продолжении (эта последняя рекомендация важна не только с медицинской, но и с юридической точки зрения). В большинстве же случаев в лечении бензодиазепинами необходимы перерывы. Каждые 4 мес или чаще следует пытаться постепенно снизить дозу. У некоторых больных можно при этом полностью отменить препарат, у других же возникает обострение, требующее возобновления лечения. Периодические перерывы в лечении могут помочь выявить больных с постоянной тревожностью, но хорошим эффектом бензодиазепинов; им особенно показана длительная терапия. В настоящее время критерии выделения таких больных не определены, и неизвестно, какова их доля среди всех больных с тревожными расстройствами.

Побочные эффекты бензодиазепинов. С 1960 г. бензодиазепины стали чрезвычайно широко распространены во всем мире. Препараты других групп используются при тревожных расстройствах реже; их побочные эффекты обсуждаются в других главах.

Побочные эффекты любого лекарственного средства необходимо отличать от реакций, возникающих на фоне его приема, но не обусловленных им непосредственно, и от симптомов самого заболевания.

Производные бензодиазепина действуют на рецепторы ГАМК, связанные с хлорными каналами. Поскольку ГАМК - это тормозный медиатор, бензодиазепины оказывают на ЦНС неспецифический угнетающий, или седативный, эффект. Это самый частый и предсказуемый побочный эффект бензодиазепинов. Его выраженность и длительность после введения однократной дозы бензодиазепина зависит от этой дозы и, соответственно, от концентрации препарата в ткани мозга и степени занятости рецепторов.

— Седативный эффект может проявляться утомляемостью, вялостью или сонливостью. Возможны также нарушения концентрации внимания, поддержания бодрствования и зрительной аккомодации, замедленность мышления, атаксия, нарушение равновесия. При психофизиологическом исследовании можно выявить замедление реакции, снижение скорости выполнения заданий и нарушение координации движений.

— Фиксационная амнезия, видимо, также обусловлена неспецифическим угнетением ЦНС. Возможны нарушения как запоминания, так и хранения новой информации. Обычно амнезия носит характер антероградной - больные частично или полностью забывают то, что произошло в течение некоторого времени после очередного приема препарата.

Все эти эффекты временны, обратимы и исчезают после отмены препарата и его выведения из ткани мозга. Нет четких данных о том, что способность вызывать седативный эффект различна у разных бензодиазепинов. В отдельных исследованиях показано, что сонливость чаще возникает при лечении накапливающимися в организме бензодиазепинами с большим T 1/2 . При достаточно длительном применении седативный эффект уменьшается из-за толерантности, обусловленной, видимо, десенситизацией рецепторов. При этом анксиолитическое действие не ослабевает.

Парадоксальным эффектам бензодиазепинов в последнее время уделяется явно чрезмерное внимание в средствах массовой информации. Очень редко при приеме бензодиазепинов вместо успокоения отмечается раздражительность и гневливость. Возможно, это действие не всегда является истинно парадоксальным: у некоторых больных тревога может быть механизмом сдерживания злобы, и тогда устранение тревоги приводит к растормаживанию злобы. Этот эффект исследован преимущественно в психологических работах с количественным измерением уровня злобы или враждебности методом тестирования. Однако на основании этих исследовательских работ нельзя считать, что бензодиазепины могут вызывать асоциальное поведение в виде угроз, агрессии и т. п. Отсутствуют также какие-либо научные подтверждения, указывающие на то, что бензодиазепины могут приводить к нарушениям сознания, импульсивности, бреду, галлюцинациям, деперсонализации и иным психотическим явлениям.

Синдромы отмены бензодиазепинов - это ухудшение после прекращения их приема. С клинической точки зрения важно выделять три различных синдрома отмены.

1) Поскольку при паническом расстройстве и неврозе тревоги, а также при бессоннице (см. гл. 21) бензодиазепины оказывают лишь симптоматическое облегчение, после их отмены в большинстве случаев возникает обострение (возобновляется прежняя симптоматика). Обычно оно развивается не сразу, хотя может наступать очень быстро.

2) Синдром рикошета - это также возобновление симптоматики, но в усиленном виде. Типичные примеры - рикошетные тревога и бессонница, особенно после отмены бензодиазепинов короткого действия Синдром рикошета длится всего несколько дней и может сменяться обострением. Важно, что он не обусловлен физической зависимостью.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Источники (ссылки) [ править ]

1. Harney, D. S., Woods, S. W. Benzodiazepine treatment of panic disorder: A comparison of alprazolam and lorazepam, J. Clin. Psychiatry 50:418-423, 1989.

2. Ciraulo, D. A., Antal, E. J., et al. The relationship of alprazolam dose to steady-state plasma concentrations. J. Clin. Psychopharmacol. 10:27-32, 1990.

3. Cowley, D. S. Alcohol abuse, substance abuse, and panic disorder. Am. J. Med. 92 (Suppl. IA):41S-48S, 1992.

4. Croft-Jeffreys, C., Wilkinson, G. Estimated costs of neurotic disorder in UK general practice 1985. Psychol. Med 19:549-558, 1989.

5. Cross-National Collaborative Panic Study, Second Phase Investigators. Drug treatment of panic disorder: comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br. J. Psychiatry 160:191-202, 1992.

6. Curran, H. V. Benzodiazepines, memory and mood: A review. Psychopharmacology 105:1-8, 1991.

7. Dager, S. R., Roy-Byrne, P., et al. Long-term outcome of panic states during double-blind treatment and after withdrawal of alprazolam and placebo. Ann. Clin, Psychiatry 4:251-258, 1992.

8. Dietch, J. T., Jennings, R. K. Aggressive dyscontrol in patients treated with benzodiazepines. J. Clin. Psychiatry 49:184-188, 1988.

9. Fried, R. The hyperventilation syndrome. Baltimore: Johns Hopkins, 1987.

10. Ghoneim, M. M., Mewaldt, S. P. Benzodiazepines and human memory: A review. Anesthesiology 72:926-938, 1990.

Паническое расстройство мкб-10

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потеря самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично. Частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

Диагностические указания:

В этой классификации паническая атака, возникающая в установленной фобической ситуации, считается выражением тяжести фобии, которая в диагностике должна быть учтена в первую очередь. Паническое расстройство должно быть диагностировано как основной диагноз только при отсутствии любой из фобий в F 40.-.

Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца:

а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;

б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;

в) между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

Дифференциальный диагноз:

Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак. Возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Включаются:

Исключается:

паническое расстройство с агорафобией (F 40.01).

www.psychiatry.ru

Панические атаки. и как от них избавиться (Елена Скибо)

Здравствуйте, панически боящиеся и другие читатели книги. Психотерапией я занимаюсь почти 20 лет, за последние 7 лет очень много пациентов обращалось с диагнозом «Панические атаки». Я хочу вам рассказать о панических атаках, и если вы поймете, что я объяснила, и выполните несколько понятных, доступных рекомендаций, то избавитесь от панических атак. Результат психотерапии: «Я понял! Я знаю, что делать!». Гарантии – 100%, если полностью выполнены рекомендации.

Знания

ПА, определение, симптомы, МКБ-10. Реактивная депрессия. Атипичные панические атаки

«ПАНИКА (от греческого panikon – безотчетный ужас) – это психологическое состояние, вызванное угрожающим воздействием внешних условий и выраженное в чувстве острого страха, охватывающего человека, неудержимого и неконтролируемого стремления избежать опасной ситуации».

«ТРЕВОГА – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. Сильное душевное волнение, беспокойство, смятение. Сигнал о наступающей опасности. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий».

Международная классификация болезней-10

«Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Как и при других тревожных расстройствах, доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например, в автобусе или в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

а) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;

б) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;

Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств, как уже отмечено. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам, особенно у мужчин, и если также выявляются критерии депрессивного расстройства, паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

По длительности реактивного состояния, в современной классификации – «Расстройства, связанные со стрессом и нарушенной адаптацией», выделяют кратковременные (не более 1 месяца) и пролонгированные (от 1-2 месяцев до 2 лет) депрессивные реакции.

Приступ острой тревоги (паника) сопровождается неприятными физическими ощущениями и психологическим дискомфортом:

Сердцебиение, учащённый пульс, перебои в сердце.

Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.

Ощущение нехватки воздуха, учащение дыхания, одышка.

Потливость, покалывание или онемение в руках и ногах.

Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.

Тошнота, дискомфорт в животе.

Ощущение головокружения или предобморочное состояние.

Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

Чувство нереальности происходящего.

По мере утяжеления панического расстройства происходят следующие изменения: единичные приступы переходят в более частые. Появляются новые симптомы – постоянный страх за здоровье, формирование избегающего поведения (человек перестает выходить на улицу, ездить в транспорте, снижается работоспособность), планирование каждого своего шага, исходя из того, что приступ может начаться в любой момент.

В подобных ситуациях врачи неврологи, кардиологи, терапевты ставят диагнозы:

«вегето-сосудистая дистония» (ВСД);

«тревожный синдром» или «тревожно-депрессивный синдром».

Диагноз «вегето-сосудистая дистония» описывает соматические неполадки в вегетативной нервной системе. То есть корень проблемы – физиологические нарушения, а психологические проблемы возникают позже, как следствие этого.

Диагноз «паническое расстройство» в международном классификаторе болезней 10-го издания расположен в графе «Психические расстройства и расстройства поведения». Что означает: в лечении приступов паники основное внимание надо уделять в первую очередь психике, а не физиологии.

Межприступный период при панических атаках может протекать от нескольких часов до нескольких лет. Для него характерны следующие симптомы:

Постоянное ожидание новой панической атаки.

Поход по врачам и проведение множества обследований.

Частые повторяющиеся мысли о произошедшем, постоянные разговоры о своих проблемах.

Поиск в интернете информации по паническим атакам, посещение форумов, «нагнетание жути».

Избегание ситуаций, которые могут вызвать приступ панической атаки, изменение общей картины поведения, изменение уклада жизни, ограничения на многие виды деятельности.

Повышенное внимание к своим телесным сигналам.

Наличие лекарственных препаратов, которые могут помочь, покупка аппарата для измерения артериального давления, постоянный контроль АД.

Страх скопления людей (транспорт, толпа).

Страх открытого пространства или страх закрытых пространств.

Страх того, что приступ может возникнуть в любую минуту.

Постепенное формирование депрессии.

Реактивная депрессия – нарушение эмоциональной сферы, возникающее как следствие какой-то серьезной стрессовой ситуации.

Среди наиболее частых причин реактивной депрессии: смерть близкого человека, разрыв с любимым человеком, развод, банкротство, финансовый крах, потеря работы, судебное разбирательство, крупный конфликт на работе, серьезные материальные потери, увольнение, резкая смена образа жизни, переезд, соматическое заболевание, хирургическое вмешательство и т. п.

Симптомы реактивной депрессии :

Стабильно сниженное настроение;

Потеря аппетита и, как следствие этого, похудение;

Пессимистическое отношение к жизни;

Заторможенность в движениях и умственных реакциях;

Головные боли, сбои в дыхании и другие вегетативные нарушения;

Постоянная концентрация сознания на свершившемся событии;

Глубокое отчаяние, страх, мысли о смерти.

Предрасположенность к паническим атакам.

Патологическое воспитание в детском возрасте;

Особенности функционирования нервной системы, темперамент;

Личностные характеристики (мнительность, впечатлительность, импульсивность, ранимость, склонность к фиксации на переживаниях);

Демонстративно-истероидная акцентуация характера;

Особенности гормонального фона, заболевания эндокринной системы.

Атипичный приступ панической атаки . Человек может не испытывать эмоций страха, тревоги; такие панические атаки называют «паника без паники», или «нестраховые панические атаки».

Проявляется следующими симптомами:

Чувством раздражения (тоска, подавленность, безысходность);

Локальными болями (головные боли, боли в области сердца, живота, спины);

Ощущением «кома в горле»;

Ощущением слабости в руках или ногах;

Нарушением зрения или слуха;

Тошнотой или рвотой.

После первой атаки или очередного приступа страха человек идет в больницу, обращаясь сначала к терапевту, кардиологу, гастроэнтерологу или неврологу. Редко попадает к психиатру, назначающему нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, от которых эффект если и бывает, то незначительный и недолгий. Препараты в основном глушат симптом, уменьшают тревожность, но основную причину страха они не устраняют. И в лучшем случае врачи рекомендуют посетить психотерапевта, а в худшем – лечат несуществующие болезни или разводят руками и дают «банальные» рекомендации: побольше отдыхать, заняться спортом, не нервничать, попить витамины, валериану или новопассит.

Лечение панических атак – задача врача-психотерапевта, к которому человек попадает обычно не сразу, уже после развития депрессии и ухудшения качества жизни. Чем раньше человек в таком случае обратится к врачу-психотерапевту, тем быстрее и легче пройдет лечение.

Эпилептический психоз- что это такое? Психотические проявления у эпилептиков - редкие случаи. Согласно статистики, всего у 5% больных развивается какая-то из форм эпилептического психоза. Обычно психозы развиваются по мере отягощения заболевания и его развития. Иногда это может происходить годы спустя. Впервые […]

АиФ 10: Заикание: излечение порождает конфликты. АиФ Семейный совет, выпуск 08 (273) от 19 мая 2006 г. Что происходит с ребенком, школьником, студентом после того, как он перестает заикаться? Как он чувствует себя в новой роли? Как к этому относятся его старые друзья? Все ли радуются за него или не все так просто? О […]
Занятия психолога для детей с синдромом дауна Просмотров научной работы: 7767 Комментариев к научной работе: 9 Поделиться с друзьями: Необходимость раннего начала коррекционной работы с детьми с особыми потребностями в настоящее время признается большинством исследователей и специалистов. Синдром Дауна (Downs […]
Острая реакция на стресс - аффективно-шоковая реакция на тяжелую психотравму Острая реакция на стресс (расстройство адаптации), по МКБ-10 код F43.0, - это кратковременное, но сильное нарушение психики, возникающее под воздействием сильного стрессора. Причиной изменения поведения человека и нарушения его психического […]
Причины шизофрении, признаки заболевания шизофренией у взрослых Шизофрения – это тяжелое психическое заболевание, которое нельзя вылечить, но можно купировать и научиться с ним жить. Болезнь меняет личность человека до неузнаваемости. Это сложное заболевание, при котором без помощи врачей и медикаментов, невозможно […]
Композиция эфирных масел при бессонице,неврозах и депрессии Препарат не является лекарственным средством. Перед применением ознакомьтесь с инструкцией Доставим товар по Москве курьером в день заказа! Заказы в регионы доставим EMS Почтой России Вы можете забрать товар в 18 магазинах Москвы Эфирные масла против […]
Истерический смех, дедлайны и улыбающийся пончик – сразу 2 «Прорыва Года» в одном интервью! Интервью в формате “Комбо”: мы попросили Викторию Никольскую и Екатерину Абрамук поделиться секретами, как они призывают музу, без какой музыки не могут жить и как подзаряжают свой внутренний «аккумулятор». Какой самый […]

Исключено: паническое расстройство с агорафобией (F40.0)

Тревога, которая является распространенной и устойчивой, но не ограниченной или преимущественно вызванной какимилибо особыми обстоятельствами (т.е. свободно плавающей, или «free-floating»). Доминирующие симптомы изменчивы, но включают жалобы на устойчивую нервозность, ощущение страха, мышечное напряжение, потливость, ощущение безумства, дрожь, головокружение и чувство дискомфорта в эпигастральной области. Часто выражена боязнь несчастного случая или болезни, которые, по мнению больного ожидают его или его родственников в ближайшее время.

Тревожная депрессия (легкая или неустойчивая)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Расстройство паническое - описание, диагностика, лечение.

Краткое описание

Паническое расстройство характеризуется острыми непродолжительными приступами выраженной тревоги (паники), часто в сочетании с агорафобией. Частота - 1,5–4% населения, в 50% случаев в сочетании с агорафобией. Частота агорафобии без панического расстройства - 6,7%.

Классификация Паническое расстройство с агорафобией Паническое расстройство без агорафобии.

Паническая атака начинается внезапно и при отсутствии какого - либо фактора, вызывающего страх, тревога достигает максимальной интенсивности не более, чем за 10 мин, весь приступ длится 20–30 мин, редко более часа. Во время приступа больные испытывают чрезвычайно сильный страх, ощущение надвигающейся смерти, и часто они не могут объяснить, чего боятся. У больных часто наблюдают в разной степени выраженные трудности сосредоточения внимания, нарушение памяти. Из физических симптомов наиболее часто отмечают учащённое сердцебиение, боли или дискомфорт в грудной клетке, одышку, потливость. Пациенты, напуганные своим состоянием, часто считают, что они могут умереть от сердечной или дыхательной недостаточности. Такие больные (как правило, здоровые молодые люди) обращаются к врачам общей практики (кардиологам, терапевтам), вызывают скорую помощь, предъявляя жалобы на одышку, учащённое сердцебиение, страх умереть от болезни сердца. Симптомы панической атаки исчезают быстро или постепенно. Частота приступов варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Примечание. Если больной сообщает о большей длительности приступа, то скорее всего речь идет не о собственно приступе а об одном из следующих вариантов: состояние возбуждения или разбитости, длящееся несколько часов после приступа; волнообразное повторение нескольких панических приступов; это вообще не паническое расстройство (например, ажитированная депрессия).

У больных паническим расстройством быстро формируется страх ожидания повторных приступов, которые больные иногда пытаются скрыть от окружающих. Страх ожидания отмечают между приступами (ощущение опасности, связанное с ожиданием панического приступа, а также с возможностью попасть в бессильное и унизительное положение при его наступлении).

У большинства больных паническое расстройство сочетается с агорафобией. После серии панических атак формируется страх повторения приступа, сопровождаемый типичным для агорафобии избеганием ситуаций, где больному не могла бы быть быстро оказана помощь в случае приступа. Больной опасается остаться один дома или быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться в местах, откуда трудно быстро выбраться. Это может быть уличная толпа, театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транспорт, в особенности метро и самолет. В тяжёлых случаях больные вообще отказываются выходить из дома, хотя иногда в сопровождении близкого человека, которому доверяют, они могут не только покидать дом, но и совершать дальние поездки. В дальнейшем приступы могут повторяться спонтанно или лишь в ситуациях, вызывающих у больного тревогу.

Диагностика

Диагностика. При диагностике панического расстройства необходимо помнить, что эпизодическую пароксизмальную тревогу иногда наблюдают при других психических расстройствах, особенно при генерализованном тревожном расстройстве, фобическом расстройстве (особенно при агорафобии), депрессивных расстройствах и синдроме отмены алкоголя, а также при некоторых соматических заболеваниях (например, гипер - и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, пролапс митрального клапана, ИБС и аритмии, феохромоцитома).

Течение и прогноз. Течение панического расстройства хроническое с ремиссиями и обострениями (хотя возможны многолетние ремиссии). В 50% случаев состояние не изменяется и приводит к инвалидизации. Депрессивные расстройства развиваются в 70% случаев, фобические расстройства - в 44%. Сочетание панического расстройства с агорафобией приводит к более тяжёлому течению и ухудшает прогноз.

Лечение

В лечении панического расстройства существуют 2 основных направления: лекарственная терапия и когнитивная психотерапия.

При лечении панического расстройства широко применяют бензодиазепины, назначаемые в больших дозах в течение нескольких месяцев, что, безусловно, приводит к формированию зависимости. Но малые дозы бензодиазепинов, назначенные на короткий срок, как правило, неэффективны. Алпразолам - наиболее эффективный бензодиазепин для купирования панических атак. В начале лечения алпразолам назначают в дозе 0,25–0,5 мг 3 р/сут, постепенно (в течение 2–3 нед) увеличивая суточную дозу до 5–6 мг (соответствует 60 мг диазепама). Отменяют лечение алпразоламом также постепенно (в течение 6 нед). При снижении доз алпразолама возможно появление синдрома отмены (слабость, головокружения, тахикардия, бессонница, возбуждение, раздражительность), который часто трудно отличить от панической атаки. Из препаратов бензодиазепинового ряда применяют также клоназепам: суточная доза клоназепама - 1–2 мг; риск появления синдрома отмены меньше, чем при терапии алпразоламом, но риск появления зависимости у этих препаратов одинаков.

При лечении панического расстройства широко применяют антидепрессанты. Наиболее часто назначают имипрамин, который по эффективности не уступает бензодиазепинам, редко вызывает синдром отмены и не формирует зависимости. Однако, у препарат отличается множеством побочных эффектов, в т.ч. усиление тревоги, бессонница, раздражительность. Поэтому, имипрамин в начале лечения назначают в малых дозах: например, 10 мг/сут в течение первых трёх дней, затем увеличивают дозу на 10 мг/сут каждые три дня до суточной дозы 50 мг, а затем увеличивают суточную дозу на 25 мг каждую неделю до 150 мг/сут. Если на этой дозе симптомы сохраняются, то при отсутствии противопоказаний суточную дозу увеличивают до 175–200 мг. Перед началом лечения имипрамином в таких высоких дозах необходимо тщательное соматическое обследование больного на предмет сердечно - сосудистых заболеваний (наиболее опасны - блокады сердца и аритмии), повышенной судорожной готовности, глаукомы. В связи с этим всем больным перед назначением ТАД проводят снятие ЭКГ, ЭЭГ.

Психотерапия. Наиболее эффективный психотерапевтический метод лечения панического расстройства - когнитивная психотерапия. При лечении панического расстройства главная цель - уменьшение страха перед соматическими симптомами тревоги.

МКБ-10 F41.0 Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность

Сколько длится паническая атака?

Правильное медицинское название панических атак - «эпизодическая пароксизмальная тревожность». Панические атаки код по МКБ 10 имеют F41.0. Расстройство относят к подразделу других тревожных расстройств подраздела невротических, связанные со стрессом и соматоформных. А он, в свою очередь, относится к разделу с психическими расстройствами и расстройствами поведения. Полный путь к секции, куда отнесена паническая атака в МКБ 10, - V: F00-F99: F40-F48: F41: F41.0. Следует отметить, что расстройство может наблюдаться автономно, но может быть и вторичным явлением при депрессивном расстройстве. Отдельно следует выделить панические атаки при агорафобии, которые имеют собственный код F40.0. В таком случае ПА - это форма выражения основного невроза.

Длительность и факторы

Ответить на вопрос о том, сколько длится паническая атака по времени точно возможным не представляется. Дело в том, что они связаны с первичными и вторичными признаками. К последним относится эффект деперсонализации и дереализации, другие последующие переживания - страх умереть, сойти с ума, просто упасть в обморок, который может преследовать больного долгое время после завершения приступа. Непосредственно критический момент может быть довольно коротким -минут. Однако его завершение не говорит о том, что атака не возникнет вновь, спустя совсем небольшой промежуток времени.

У некоторых больных какой-то из соматических симптомов может сохраняться долгое время после приступа. К примеру, после панической атаки болит голова или сохраняется боль в области сердца. Это так же ухудшает состояние и способствует развитию множества параллельных неврозов. В этом контексте не столь суть важно, сколько длится паническая атака сама по себе, а речь нужно вести об общем ухудшении жизни пациента.

Приступы, которые обозначают кодом F41.0 не имеют чёткой зависимости от обстоятельств. Атака может настигнуть в любом месте и в любое время. Если у кого-то случилась паническая атака после еды, то человек может связать само расстройство именно с приёмом пищи. Но это иллюзия… Уже завтра приступ может произойти совершенно в другом месте и при других обстоятельствах.

Достаточно долго ПА пытались объяснять вегетососудистой дистонией. Однако, будучи общим описательным обозначением ряда соматических заболеваний, ВСД не может быть объяснением, поскольку мы попытались бы объяснять одни психосоматические заболевания другими. Приоткрыть природу появления ПА могут как раз те случае, когда они связаны с депрессией или агорафобией. И то и другое, в своих эндогенных формах, является расстройством психики, которое порождается каким-то внутренним конфликтом. Чаще всего он может быть выражен словами о недоверии. Человек теряет доверие к собственному телу, к себе как к субъекту, способному жить.

Так, у одного пациента 28 лет панические атаки возникли сразу же после смерти отца, которого он очень любил. Но дело не в том, что такое воздействие оказал стресс. Парень вдруг встретился со смертью, с тем что человек только что улыбался и делал планы на будущее, а уже через час его не стало. Конечно, он подумал о том, что тоже может умереть в любое момент. Мощный психический протест привёл к тому, что психика стала провоцировать эту самую смерть, которой он так боялся. Но не в форме суицида, а в виде соматики - боль в области сердца, учащенное сердцебиение, трудности с дыханием. Доходило до нелепого. Молодой человек так боялся, что сейчас упадёт, что падал заранее. От этого его охватывал стыд. Он заперся в четырёх стенах без всякой агорафобии.

Йога наоборот

Сложность подобных ситуаций в том, что пациент понимает, что ему нужно изменить своё отношение к вопросам смерти и жизни, но другой частью рассудка не хочет этого делать. Умирать-то придётся на самом деле - это же не фантазии.

Про страдающих этим расстройством людей можно сказать, что они какие-то йоги наоборот. Те умеют управлять своим сердцем и дыханием, биологическими процессами в организме для достижения определённых целей. Таким образом они реализуют свой потенциал, стремятся к самадхи или просветлению, уделяют внимание и своему здоровью. При этом используется в основном сила психики. Здесь же сила точно такая же, но отпущена на произвол судьбы.

Подобно автомобилю со спящим водителем. Этим людям вовсе не кажется, что с их телом что-то происходит. Сердце на самом деле бьётся очень часто, руки дрожат, наблюдается обильное потоотделение. Всё время, сколько длится приступ панической атаки больные убеждены в том, в чём нет смысла убеждаться. Когда врач станет подсчитывать пульс, то тоже обнаружит 120 ударов в минуту. Однако нет никаких признаков болезни сердечно-сосудистой системы. Всё это делает психика человека. Если же попросить больного вызвать в себе то же самое по его воле, то у него ничего не получится.

Кроме основной, может наблюдаться ещё и дополнительная симптоматика. К примеру, не следует спешить с недоверием к девушке, которая считает, что она из-за панических атак похудела. В том плане, что похудеть больная может на самом деле, только причина у приступов и потери веса одинаковая - психическое расстройство. Это не атаки что-то вызывают. Они лишь одна из форм выражения внутреннего конфликта. Паническая атака и потеря веса связаны так же, как любое изменение тела при любом неврозе или психозе.

Лечение панических атак

Лечение ПА может быть только комплексным. Основу его медикаментозной схемы разработать достаточно сложно. Выделение ПА в автономную единицу вполне оправдано, но не говорит о том, панические атаки с кодом F41.0 по МКБ 10 происходят с людьми без внутренних конфликтов совершенно. Мы можем вести речь только о том, что ранее острых симптомов не наблюдалось.

В настоящее время принято считать, что чуть ли не основной формой психотерапии в этом случае является та, что основывается на когнитивном подходе. Ничего не имея в принципе против этого направления, всё же нужно отметить, что это далеко не единственный результативный способ работы. Хороший положительный эффект может дать телесно-ориентированная психотерапия.

Правда, самого направления медики немного стесняются, поскольку он изначально был связан с такими понятиями, как биоэнергетика, которая в науке никакого официального подкрепления не получила. Тем не менее, многие методы и упражнения, в основном работа с дыханием, дают хорошие положительные результаты и для профилактики и во время приступов. Не менее эффективным следует считать и подход экзистенциальной психологии.

Уверение больных в том, что с ними ничего не происходит, что никто ещё от панической атаки не умер может быть и справедливо, но особого эффекта не имеет. Во-первых, это всё же не совсем соответствует действительности. Физические ощущения имеются вполне конкретные. Во-вторых, психические расстройства - это медицинская проблема, которая очень даже происходит и не все пациенты, к несчастью, остаются в живых. Поэтому начинать нужно не с уверения людей в том, что это они всё придумали, а с объяснения природы расстройств. Даже если и придумали, то как теперь быть?

Понять, что расстройство психики - это то, что создаёт дискомфорт, но имеет и свои положительные функции. В любом случае это исправимо.
Работать с приступами. К примеру, учиться управлять своим состоянием с помощью упражнений с дыханием.
Понять, какую роль играет эта паника в жизни. Страх может от чего-то останавливать, говорить о том, что в жизни что-то не так.
Учиться проходить сквозь страх, уметь его игнорировать.

Что касается медикаментов, то основная их роль - приведение человека в то состояние, когда психотерапия будет наиболее эффективной. Иногда можно обойтись и без них. Длительность невроза этого типа может растянуться на срок более года. Но не нужно очень уж удручаться. Если, к примеру, у кого-то агорафобия с паническими атаками, он не может покинуть свою квартиру, то качество жизни непременно будет ужасным. Медикаменты совместно с психотерапией способны вывести больного из «черной полосы» всего за месяц. Всё остальное время он, в зависимости от ситуации, может продолжать принимать препараты и лишь изредка посещать психотерапевта.

Какое-то особое питание при панических атаках или дополнительные процедуры обычно зависят от индивидуальных предпочтений.

Артем Валерьевич ВИЧКАПОВ

Диагностические критерии для неврозов в Международной Классификации Болезней (ICD-10)

1) это дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта;

2) она начинается внезапно;

3) она достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут;

4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня а)-г):

а) усиленное или учащенное сердцебиение; б) потливость; в) дрожание или тремор;

г) сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией);

д) затруднения в дыхании;е) чувство удушья; ж) боли или дискомфорт в груди;

з) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке);

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию

л) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

м) страх умереть;

н) приливы или чувство озноба;

о) онемение или ощущение покалывания.

F41.01 паническое расстройство, тяжелой степени по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

3) тремор или дрожь;

4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);

6) чувство удушья;

7) боль или дискомфорт в груди;

8) тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке);

10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «по настоящему находится не здесь»;

11) страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;

12) страх умереть;

14) онемение или ощущение покалывания;

16) беспокойство и неспособность к релаксации;

17) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения;

18) ощущение комка в горле или затруднения при глотании;

20) затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства;

21) постоянная раздражительность;

22) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

1. боли в животе;

3. чувство распирания или переполненности газами;

4. плохой вкус во рту или обложенный язык;

5. рвота или отрыгивание пищи;

6. жалобы на частые движения кишечника (перистальтику) или на отхождение газов;

7. одышка без нагрузки;

9. дизурия или жалобы на частое мочеиспускание (мик-турия);

10. неприятные ощущения в половых органах или около них;

11. жалобы на необычные или обильные выделения из влагалища;

Кожные и болевые симптомы

12. жалобы на пятнистость или депигментацию кожи;

13. боли в конечностях или суставах;

14. неприятное онемение или чувство покалывания.

2. верхний желудочно-кишечный тракт (пищевож и желудок);

3. нижний отдел кишечника;

4. дыхательная система;

5. урогенитальная система.

2. потливость (холодный или горячий пот);

3. сухость во рту;

5. дискомфорт в эпигастрии или жжение.

В. Один или более из следующих симптомов:

2. одышка или гипервентиляция;

3. сильная утомляемость на легкую нагрузку;

4. отрыжка воздухом или кашель, или ощущение жжения в груди или эпигастрии;

5. частая перистальтика;

6. Повышение частоты мочеиспусканий или дизурия;

7. чувство того, что обрюзг, раздулся, стал тяжелым.

Г. Отсутствие признаков расстройства структуры и функций органов или систем, которыми озабочен больной.

Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы возникают не только при наличии фобических расстройств (F40.0-F40.3) или панических расстройств (F41.0).

F45.31 Верхние отделы желудочно-кишечного тракта (включает: психогенную аэрофагию, покашливания, желудочный невроз)

F45.32 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта (включает: синдром психогенного беспокойства кишок, психогенный понос, метеоризм)

F45.33 Дыхательная система (включает: гипервентиляцию)

F45.34 Мочеполовая система (включает: психогенное повышение частоты мочеиспускания и дизурию)

F45.38 Другие органы или системы

G2. В анамнезе никогда не было гипоманиакальных или маниакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода FЗО.-).

G3. Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (в смысле FОО-F09).

Некоторые депрессивные симптомы широко рассматриваются, как имеющие особенное клиническое значение, обозначаются здесь как «соматические» (такие термины, как биологическое, витальное, меланхолическое или эндогеноморфное используется для этих синдромов в других классификациях).

Пятый пункт (как показано в F31.3; F32.0 и.1; FЗЗ.0 и.1) может быть использован для определения наличия или отсутствия соматического синдрома. Для определения соматического синдрома четыре из следующих симптомов должны быть представлены:

1. Снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;

2.Отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают;

3.Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени;

4.Депрессия тяжелее по утрам;

5.Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенное(tm) или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);

6.Заметное снижение аппетита;

7. Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);

8. Заметное снижение либидо.

А. Соответствует общим критериям для депрессивного эпизода (F32).

Б. Как минимум, два из следующих трех симптомов:

1. депрессивное настроение до уровня, определяемого, как явно ненормальное для пациента, представленное почти ежедневно и захватывающее большую часть дня, которое в основном не зависит от ситуации и имеет продолжительность не менее двух недель;

2. отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;

3. снижение энергии и повышения утомляемости.

В. Дополнительный симптом или симптомы из следующих (до общего количества не менее четырех):

1. снижение уверенности и самооценки;

2. беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины;

3. повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение;

4. проявления и жалобы на уменьшение способности обдумывать или концентрироваться, такие как нерешительность или колебания;

5. Нарушение психомоторной активности с ажитацией или заторможенностью (субъективно или объективно);

6. нарушение сна любого типа;

7. изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.

F32.00 без соматических симптомов

F32.01 с соматическими симптомами

А. Период, не менее двух лет постоянного или постоянно повторяющегося депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель и нет эпизодов гипомании.

Б. Отсутствие, либо очень немного отдельных эпизодов депрессии за эти два года, обладающих достаточной тяжестью, либо длящихся достаточно долго, чтобы соответствовать критериям рекуррентного легкого депрессивного расстройства (F33.0).

В. В течение хотя бы некоторых из периодов депрессии, не менее трех из следующих симптомов должны быть представлены:

3. снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;

4. трудности в концентрации внимания;

5. частая слезливость;

6. снижение интереса или удовольствия от секса или других приятных видов деятельности;

7. чувство безнадежности или отчаяния;

8. неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни;

9. пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого;

Основные критерии панического расстройства (МКБ-10)

1) учащенное сердцебиение;

2) чувство нехватки воздуха;

3) ощущение удушья;

6) тремор, «внутренняя дрожь»;

7) дурнота, предобморочное состояние;

8) дискомфорт или боль в груди;

9) тошнота или другие гастроинтестинальные симптомы;

11) озноб или прилив крови к лицу;

12) чувство отстраненности, обособленности от себя (деперсонализация) и чувство отдаленности, нереальности (дереализация);

13) страх смерти;

14) страх утраты самоконтроля, страх сойти с ума.

в связи с этим выделяют разновидности ПА:

а) по представленности симптомов:

Большие (развернутые) ПА - 4 симптома и более,

Малые (симптоматически бедные) - менее 4-х симптомов.

б) по выраженности тех или иных составляющих:

Вегетативные (типичные) - с преобладанием соматовегетативных нарушений и недифференцированноcтью фобий;

Гипервентиляционные - с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом;

Фобические - вторичные фобии преобладают в структуре ПА над вегетативной симптоматикой, но все же не являются достаточными для критериев тревожно-фобического расстройства. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;

Аффективные- с депрессивными и обсессивными симптомами или дисфорическими переживаниями;

Инструкция: Перед вами 15 утверждений, которые вы должны оценить, попарно сравнивая их между собой. Сначала оцените 1-е утверждение со 2-м, 3-м и т. д. и результат впишите в 1-ю колонку. Так, если при сравнении первого утверждения со вторым предпочтительным для себя вы сочтете второе, то в начальную.

Из небензодиазепиновых транквилизаторов используются гидроксизин (атаракс), новый транквилизатор афобазол и, гораздо реже, гидрохлорид гамма-аминобетафенилмаслянной кислоты (фенибут).

Существует ряд соматических, неврологических и психических заболеваний, в клинической картине которых могут наблюдаться пароксизмальные состояния, сходные феноменологически с паническими атаками. Эти случаи создают немалые диагностические трудности.

Видео о санатории Hunguest Helios Hotel Anna, Хевиз, Венгрия

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Панические атаки и паническое расстройство

Паническая атака представляет собой внезапно начинающийся кратковременный приступ выраженного дискомфорта или страха, сопровождающийся соматическими или когнитивными симптомами. Паническое расстройство состоит из повторяющихся панических атак, обычно сопровождающихся страхом их повторения или поведением избегания ситуаций, которые могут спровоцировать развитие атаки. Диагностика основывается на клинических данных. Изолированные панические атаки могут не требовать лечения. В лечении панического расстройства используется медикаментозная терапия, психотерапия (например, экспозиционная терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия) либо и то, и другое.

Панические атаки достаточно распространены, на протяжении года заболевает примерно 10 % популяции. Большинство людей выздоравливают без лечения, лишь у некоторых развивается паническое расстройство. Паническое расстройство встречается реже, заболевает 2-3 % популяции за 12-месячный период. Паническое расстройство обычно начинается в позднем подростковом, раннем взрослом возрасте; женщины заболевают в 2-3 раза чаще мужчин.

Код по МКБ-10

Симптомы панических атак и панических расстройств

Панический приступ начинается внезапно и включает как минимум 4 симптома из 13. Симптомы обычно достигают пика за 10 мин, затем постепенно, на протяжении нескольких минут, исчезают, при этом практически не остается признаков, которые может наблюдать врач. Несмотря на дискомфорт, порой очень сильный, панические атаки не представляют опасности для жизни.

Симптомы панического приступа

Страх смерти
Страх сойти с ума или потерять контроль
Ощущение нереальности, необычности, отстраненности от окружающего

Боль или дискомфорт в груди
Головокружение, неустойчивость, слабость
Ощущение удушья
Ощущение жара или озноб
Тошнота или другие неприятные ощущения в области желудка
Оцепенение или ощущение покалываний
Сердцебиение или учащенный пульс
Чувство нехватки воздуха или затрудненное дыхание
Повышенная потливость
Тремор и дрожь

Панические приступы могут наблюдаться при других тревожных расстройствах, особенно в ситуациях, связанных с основными признаками заболевания (например, у человека со страхом змей может развиться паника при виде змеи). При истинном паническом расстройстве некоторые панические атаки развиваются спонтанно.

У большинства пациентов с паническим расстройством присутствуют беспокойство, страх наступления очередного приступа (опережающая тревога), они избегают мест и ситуаций, в которых ранее наблюдалась паника. Пациенты с паническим расстройством часто считают, что они страдают тяжелым заболеванием сердца, легких или головного мозга; они часто посещают семейного врача или обращаются за помощью в отделения скорой помощи. К сожалению, в этих ситуациях основное внимание фокусируется на соматических симптомах, и правильный диагноз часто не устанавливается. У многих пациентов с паническим расстройством также наблюдаются симптомы большой депрессии.

Диагноз панического расстройства выставляется после исключения соматических заболеваний, которые могут иметь сходные симптомы, при соответствии критериям Руководства по диагностике и статистике психических расстройств, 4-е издание (DSM-IV).

К кому обратиться?

Лечение панических атак и панических расстройств

Некоторые пациенты выздоравливают без какого-либо лечения, особенно если они продолжают противостоять ситуациям, в которых наблюдаются панические приступы. У остальных пациентов, особенно остающихся без лечения, заболевание приобретает хроническое интермиттирующее течение.

Пациентам необходимо разъяснить, что обычно лечение помогает контролировать симптомы. Если избегающее поведение не сформировалось, то, возможно, будет достаточно разъяснительной беседы по поводу тревоги, поддержки в том, чтобы возвращаться и оставаться в местах, где наблюдались панические атаки. Однако в ситуациях длительно протекающего расстройства, с частыми приступами паники и избегающим поведением необходима медикаментозная терапия в комбинации с более интенсивными психотерапевтическими вмешательствами.

Многие лекарства могут предупреждать или значительно уменьшать опережающую тревогу («тревогу вперед»), избегание, количество и интенсивность панических атак. Различные классы антидепрессантов - СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), модуляторы серотонина, трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) примерно одинаково эффективны. В то же время СИОЗС и СИЗСН имеют определенные преимущества перед остальными антидепрессантами из-за более благоприятного профиля побочных эффектов. Бензодиазепины действуют быстрее, чем антидепрессанты, но при их применении вероятно развитие физической зависимости и таких побочных эффектов, как сонливость, атаксия, нарушения памяти. Антидепрессанты часто назначаются в комбинации с бензодиазепинами в начале лечения, с последующей постепенной отменой бензодиазепинов после проявления эффекта антидепрессанта. Панические атаки часто возобновляются после прекращения приема лекарств.

Эффективны различные методы психотерапии. Экспозиционная терапия, при которой пациент конфронтирует со своими страхами, помогает уменьшить страх и осложнения, вызываемые избегающим поведением. Например, пациенту, опасающемуся упасть в обморок, предлагается вращением на кресле или гипервентиляцией добиться ощущения обморока, таким образом пациенту демонстрируют, что ощущение обморока еще не приводит к обмороку. Когнитивно-бихевиоральная терапия включает обучение пациента распознаванию и контролю над искаженными мыслями и ложными убеждениями и помогает изменить поведение пациента на более адаптивное. Например, пациентам, которые описывают у себя учащение пульса или ощущение удушья в определенных местах или ситуациях и боятся, что у них разовьется сердечный приступ, объясняется, что их беспокойство необоснованно и надо реагировать замедленным контролируемым дыханием или другими способами, вызывающими релаксацию.

Лекарства

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»

Новейшие исследования по теме Панические атаки и паническое расстройство

Ученые пришли к выводу, что люди с мигренью на 80% чаще страдали депрессией, чем люди без приступов головной боли.

Перевод часов с летнего на зимнее время вызывает депрессию. Такие заключения сделали ученые из Дании.

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

Паническое расстройство

Паническое расстройство представляет собой вариант тревожных расстройств, который связан с активацией надсегментарных (центральных) вегетативных структур и проявляется паническими атаками, доминирующим признаком которых являются повторяющиеся приступы выраженной тревоги, страха, паники, сопровождающиеся пароксизмальными полиморфными вегетативными нарушениями. По мере повторения пароксизмов, в результате вторичной аффективной и когнитивной переработки у больных появляется тревога ожидания новых приступов, фобические расстройства (агорафобия - страх оказаться в ситуации, из которой трудно выбраться, ограничительное поведение, социофобия) и депрессивные нарушения, которые нередко и определяют тяжесть панического расстройства. Доказана биологическая (нейромедиаторная) предрасположенность к развитию панических приступов.

Паническое расстройство является нозологически неспецифическим синдромом, т.е. панические атаки могут быть вторичными по отношению к невротическим расстройствам, аффективным расстройствам (депрессиям), различным формам шизофрении. Паническое расстройство необходимо отличать от панических атак, возникающих как часть установленных фобических расстройств.

В отечественной литературе по вегетологии и психиатрии паническое расстройство описывалось (обычно при неврозах) в качестве «вегетативных кризов» (чаще симпатикотонических, реже смешанных, и редко вагоинсулярных), в структуру которых включались состояния тревоги и страха. Тем не менее, по видимому не все состояния, которые традиционно относят к вегетативному кризу, следует относить к паническим атакам и тем более к паническому расстройству. Подробнее о вегетативных кризах смотрите соответствующую статью «Вегетативные кризы».

Клинически паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения средней продолжительностьюминут, и сопровождается несколькими дополнительными (паникоассоциированными) симптомами, такими как:

Ощущение пульсации, сильного сердцебиения, учащенного пульса. Потливость.
Позывы на мочеиспускание.
Страх смерти.

Однократно возникшая паническая атака не расценивается в качестве заболевания, может наблюдаться при определенных обстоятельствах у большинства людей и рассматривается как физиологический ответ на эмоциональный стресс.

Паническому расстройству часто сопутствуют (коморбидны, в зарубежной терминологии) агорафобия, депрессия, алкоголизм, генерализованная тревога, социальная фобия, злоупотребление лекарствами, личностные расстройства, пролапс митрального клапана.

Диагностика панического расстройства базируется на оценке клинической картины заболевания. Отсутствуют лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Для лечения и последующей профилактики панических расстройств применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в качестве препаратов выбора, трициклические антидепрессанты или ингибиторы МАО при непереносимости или в рефрактерных случаях, а также т. н. атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины (альпразолам и клоназепам) в сочетании с поведенческой и когнитивной психотерапией и дыхательной гимнастикой.

Распространенность панического расстройства составляет 2 - 5% в популяции. В 2-4 раза чаще оно наблюдается у женщин, чем у мужчин. Симптоматика панического расстройства и острого гипервентиляционного синдрома во многом совпадает но, тем не менее, около 50% пациентов с паническими атаками и 60% с агорафобией имеют гипервентиляционный синдром в качестве одного из проявлений заболевания, тогда как только у 25% пациентов с гипервентиляционным синдромом наблюдается панические нарушения.

По представленности симптомов выделяют большие и малые панические приступы.
- Для большого панического приступа характерно развитие пароксизмального страха или тревоги и/или ощущения внутреннего напряжения в сочетании с 5 или более дополнительными симптомами.
- Для малого панического приступа характерно развитие тревожных расстройств в сочетании с 4 или менее дополнительными симптомами.
По выраженности тех или иных клинических составляющих пароксизма выделяют:
- Вегетативные» (типичные) панические приступы (с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий).
- Гипервентиляционные приступы - с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом.
- Фобические приступы - при преобладании фобий в структуре пароксизма над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов.
- Аффективные приступы - при выраженных депрессивных или дисфорических проявлениях.
- Конверсионные приступы - при преобладании истеро-конверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами, при этом характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги.
- Сенестопатические приступы - при высокой представленности сенестопатий (ощущения щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.) в структуре пароксизма.
- Деперсонализационно-дереализационные приступы – при выраженных проявлениях дереализации (чувствf нереальности происходящего) или/и деперсонализации (чувствf отчуждения собственных мыслей и действий).
- Легкое паническое расстройство. До 4 атак в месяц с мягкой симптоматикой, умеренная тревога ожидания, умеренная агорафобия.
- Среднеq тяжести паническое расстройство. От 4 до 10 атак в месяц со средне выраженной симптоматикой, очевидная тревога ожидания, очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию, депрессивное расстройство средней выраженности или коморбидный мягкий депрессивный эпизод

F41.0 Паническое расстройство (без агорафобии).
F40.0 Паническое расстройство (c агорафобией).

Наиболее распространенной причиной панического расстройства являются психогенные (психофизические) факторы:
- Конституциональные психические особенности личности.
- Детские психологические травмы.
- Повторяющиеся психотравмирующие и провоцирующие ситуации (конфликты, перегревание, физическое перенапряжение, недосыпание, инсоляция, гипервентиляция, злоупотребление алкоголем, кофе, чаем).
В подавляющем большинстве случаев панические атаки возникают в отсутствие симптоматики первичного психического, неврологического или соматического заболевания. Тем не менее, они могут возникать в острой стадии тяжелой черепно-мозговой травмы, внутричерепного кровоизлияния, гипоксической энцефалопатии, при опухолях III желудочка мозга, быть отсроченным проявлением инфаркта гиппокампа или диффузного аксонального повреждения головного мозга. Причинами кризов также могут быть соматические факторы и заболевания, эндокринно-метаболические нарушения, побочные действия симпатомиметиков и психостимуляторов, психические заболевания.
Существует повышенный наследственно-генетический риск развития панического расстройства (заболеванием страдает 15-17 % родственников больных первой степени родства). Большинство случаев заболевания, по-видимому, связанно с наследственной дисфункцией биохимических процессов мозга (катехоламинэргических систем, нейромедиаторных процессов лимбической системы, нарушения продукции нейропептидов), что обеспечивает высокую терапевтическую эффективность психотропных препаратов, как раз влияющих на нейромедиаторные процессы.
Предполагают, что панические атаки возникают у людей с гиперактивностью (повышенной возбудимостью) системы головного мозга (включающей миндалину, гиппокамп, височную и лобную доли, таламус, гипоталамус и стволовые центры), которая является фактором генерации пароксизмов страха, тревоги и ряда вегетативных расстройств в ответ на стрессовые, угрожающие ситуации.
Имеется несколько теорий происхождения панического расстройства:
- Катехоламиновая теория предполагает важную роль т.н. «синего пятна» - ядра ствола мозга, которое содержит около 50 % всех норадренергических нейронов ЦНС. Его стимуляция приводит к симпатической активации и выбросу катехоламинов, что и обусловливает проявления заболевания.
- Теория связи панических атак с бензодиазепиновыми рецепторами, регулирующими метаболизм гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) – одного из основных нейротрансмиттеров мозга, который открывает йонные каналы мембраны нервных клеток, снижая их возбудимость и уменьшая тревогу. Предполагается, что у больных паническим расстройством выделяются метаболиты, блокирующие бензодиазепиновые рецепторы, что приводит к появлению тревоги.
- Серотонинэргическая модель. Имеется предположение о роли повышенного выброса серотонина в появлении панического расстройства, в связи с получением хорошего клинического эффекта от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
- Также предполагается наличие гиперсенситивности хеморецепторов вентромедулярного центра головного мозга, в связи с чем эти рецепторы неадекватно интенсивно реагируют на подпороговые уровни СО2 и лактата, с чем связывают сниженную переносимость физических нагрузок у больных паническим расстройством.
В психоанализе развивающиеся при паническом расстройстве фобии связывают со страхом появления панического приступа в специфической и, с точки зрения больного, безвыходной ситуации. При этом существенная роль в развитии фобий отводится паническим реакциям детей на расставание с родителями.
Поведенческие теории происхождения панического расстройства основное значение в развитии заболевания придают фиксации пациентом когнитивной ошибки - предположения о том, что вегетативные ощущения являются предвестником смерти от соматической патологии.

Панические атаки обычно развиваются под воздействием провоцирующих факторов (психогении, физические нагрузки, инсоляция, гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств, алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков и др), однако, могут возникнуть неспровоцированно, на фоне повседневной деятельности больного.
Панический приступ характеризуется пароксизмальным развитием вегетативных и психических расстройств.
Вегетативные расстройства могут быть представлены следующими признаками:
- В дыхательной системе отмечается затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией (возможно рефлекторное апноэ, что является еще одним фактором усиления стресса).
- Нарушения в сердечно-сосудистой системе представлены дискомфортом и болями в грудной клетке, сердцебиением, пульсацией, ощущением перебоев, «замиранием» сердца.
- Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.
- В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия (чаще) или частый жидкий стул.
- Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.
Психические расстойства включают в себя:
- Эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации).
- Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные проявления с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе. В то же время наблюдаются приступы, при которых отсутствуют отчетливые эмоциональные нарушения.
- Могут наблюдаться преходящие истеро-конверсионные расстройства, которые представлены чаще всего «чувством кома в горле», афонией (потеря звучности голоса при сохранности речи в виде шепота), амаврозом (потерей зрения), мутизмом (утрата речи), онемением или слабостью в конечностях. Также может наблюдаться атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.
- Нередко отмечается ощущение дереализации (чувство нереальности происходящего) или деперсонализации (чувство отчуждения собственных мыслей и действий) в виде таких состояний, как: «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего (т. н. «невротическая» или «истерическая» деперсонализация).
Для приступа панической атаки характерны нарастающие в течение нескольких минут (достигая своего пика примерно за 10 минут) тревога, страх, ощущение внутреннего напряжения в сочетании с несколькими признаками, такими как:
- Чувство нехватки воздуха.
- Учащенное поверхностное дыхание (гипервентиляция).
- Головокружение.
- Учащенные сердцебиения.
- Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
- Ознобоподобный тремор.
- Гипергидроз (потливость).
- Волнообразные приливы жара или холода.
- Ощущение ползанья мурашек.
- Дурнота, липотимическое (предобморочное) состояние.
- Дискомфорт или боли в животе, тошнота, возможна рвота.
- Учащенное мочеиспускание.
- Ощущение дереализации или деперсонализации.
Тревога во время приступа бывает выраженной и чаще безотчетной (немотивированной), трудно поддающейся описанию. Тем не менее, в ряде случаев присутствует страх смерти или утраты самоконтроля.
Во время приступа некоторые больные мечутся, кричат, зовут на помощь, стонут, выбегают на улицу, «на свежий воздух», другие лежат, боясь пошевелить рукой и ногой. Часто пациенты бесконтрольно принимают всевозможные лекарства и в поисках спасения вызывают «скорую помощь».
В некоторых случаях наблюдаются так называемые «атипичные» панические атаки, которые могут проявляться:
- Истерическими симптомами (ком в горле, мутизм, потеря зрения и слуха) или.
- Судорогами, слабостью и онемением в конечностях, головной болью, болью в позвоночнике или.
- Сенестопатическими ощущениями (чувством щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.).
Симптомы панической атаки развиваются внезапно, достигают своего пика в среднем в течение 10 минут, и продолжаются не более 20–40 минут. После приступа часто развивается общая слабость, разбитость.
Частота приступов варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2-4 приступа за неделю.
Первая атака обычно дебютирует в возрастелет, часто возникает на фоне полного здоровья, и оставляет неизгладимый след в памяти больного. В результате у пациента в сходных ситуациях (езда на общественном транспорте (особенно в метро), пребывание в толпе, на улице, необходимость выйти из дома и т.д.) нередко развивается агорафобия – страх, тревога по поводу возможного развития атаки с избеганием потенциально опасных для развития приступа мест и ситуаций, что в свою очередь закрепляет повторяемость атак, и по мере нарастания агорафобии приводит к социальной дезадаптации пациента. Термин агорафобия применяется для описания любых фобий, связанных с пространством и передвижением: демофобия (страх скопления людей), страх открытого пространства, амаксофобия (страх нахождения в транспорте), агиофобия (страх улиц), базифобия (боязнь прогулок), клаустрофобия (страх закрытых пространств), ходофобия (страх путешествий). Следствием агорафобии является ограничительное поведение и ограничение жизненного пространства больного. Он начинает избегать общественного транспорта, а в тяжелых случаях не решается выйти из дома.
Паническое расстройство может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро в течение дней или недель. Характер течения панических атак вариабелен:
- Возможно развитие нескольких приступов, спровоцированных травмирующей ситуацией, за всю жизнь.
- Повторение приступов с частотой от нескольких в год до практически ежедневных, с ослаблением симптоматики по мере повторения или, наоборот, с развитием тревоги ожидания новых кризов и агорафобии, а позднее депрессии.
- Большинство атак возникает в период бодрствования, но в некоторых случаях, помимо дневных атак наблюдаются и возникающие во сне, и крайне редко встречаются только панические атаки сна.
По мере развития панические атаки нередко осложняются коморбидными (сосуществующими совместно) состояниями и расстройствами: агорафобией, депрессией, генерализованной тревогой, социальной фобией, истерией, ипохондрией, алкоголизмом, злоупотреблением лекарствами, личностными расстройствами, которые, как правило, отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии. Наличие или появление «атипичных» атак может указывать на присутствие коморбидных расстройств.

В динамике развития развития панического расстройства в «общем» случае достаточно условно можно выделить ряд последовательных стадий:
- Симптоматические бедные приступы. На этой стадии наблюдаются малые панические приступы, для которых характерно пароксизмальное развитие тревожных расстройств в сочетании с 4 или менее дополнительными симптомами.
- Развернутые приступы паники. Эта стадия характеризуется развитием больших панических приступов, при которых пароксизмы страха или тревоги сочетаются с 5 или более дополнительными симптомами.
- Ипохондрия. На этой стадии больные, не находя каких бы ни было причин для возникших у них панических пароксизмов, часто приходят к выводу о наличии у них серьезного заболевания – болезни сердца, инсульта, опухоли мозга, психического заболевания. Эти выводы, как правило, стойко сохраняются, несмотря на попытки врача переубедить больного.
- Ограниченное фобическое избегание. По мере развития пароксизмов они могут связываться больным с различными жизненными ситуациями, которые становятся как бы условными фобическими раздражителями. При этом панические приступы закрепляются и повторяются в сходных ситуациях, и у больных развивается тревога ожидания (в связи с опасением повторения приступов). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (открытое пространство, метро, автобус, толпа, у себя дома). Это способствует формированию так называемого поведения избегания (или фобического поведения), которое относится к обстоятельствам развития предыдущих приступов и способствует возникновению агорафобии. Помимо агорафобии примерно в половине случаев у пациентов наблюдается социальная фобия (социофобия или антропофобия) – боязнь оказаться в центре внимания окружающих и получить их негативную оценку. Появление фобий в течение заболевания свидетельствует о наступлении значительной социальной дезадаптации и инвалидизации больных.
- Обширное фобическое избегание. На этой стадии в связи с выраженным фобическим избеганием и агорафобией больные не могут самостоятельно передвигаться по городу, оставаться одни дома, не могут даже в сопровождении родных выйти из дома.
- Депрессия. На этой стадии происходит формирование или углубление депрессивных расстройств.
Примерно в половине случаев заболевание начинается с первой стадии, и в половине случаев со второй. Возможны различные варианты развития заболевания, например:
- При отсутствии стадии ипохондрии.
- При быстром развитии депрессии, минуя стадию фобического избегания.
- При развитии панических приступов на фоне уже существующей депрессии или фобических расстройств.
Паническое расстройство может протекать как с агорафобией, так и без нее, в связи с чем в МКБ-10 и DSM-4 выделяют три варианта течения: паническое расстройство с агорафобией, паническое расстройство без агорафобии, агорафобия без панического расстройства.
- При варианте течение «паническое расстройство с агорафобией» симптоматика представлена только паническими приступами, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По прошествии острого периода и редукции панических атак происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств.
- При варианте течения «паническое расстройство без агорафобии» панические атаки развиваются на фоне ипохондрических фобий. По редукции панических приступов на первый план выходят фобические нарушения (кардио-, инсульто-, танатофобия и другие), ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет, при этом агорафобии и избегающего поведения не наблюдается.
- При варианте «агорафобия без панического расстройства» в начале панического расстройства к паническим атакам рано присоединяется стойкая агорафобия. Быстро формируется фобофобия (т.е. в данном случае страх перед агорафобией) и избегающее поведение. По мере регресса панических приступов агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и не зависимый от панических атак характер.

В зависимости от выраженности клинической картины выделяют три степени тяжести панического расстройства:
- Легкое паническое расстройство. До 4 атак в месяц с мягкой симптоматикой, умеренная тревога ожидания, умеренная агорафобия
- Среднее паническое расстройство. От 4 до 10 атак в месяц со средне выраженной симптоматикой, очевидная тревога ожидания, очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию, депрессивное расстройство средней выраженности или коморбидный мягкий депрессивный эпизод
- Тяжелое паническое расстройство. Высокая частота атак (более 10 в месяц) с тяжелой симптоматикой, выраженная агорафобия, приводящая к социальной дезадаптации (потеря работы), коморбидные состояния с тяжелым депрессивным расстройством, алкогольным и/или медикаментозным абузусом, социальной фобией, генерализованной тревогой, личностными расстройствами.

Клиническая оценка панического расстройства должна включать следующие составляющие:
- Анализ симптомов, составляющих паническую атаку.
- Выявление наличия или отсутствия продромальных симптомов и симптомов послеприступного периода.
- Оценка длительности пароксизма.
- Анализ ситуаций и факторов, провоцирующих пароксизм.
- Выявление психопатологических расстройств (агорафобия, ипохондрические фобии, депрессия и др.) и коморбидных состояний (генерализованная тревога,социальная фобия, алкоголизм, злоупотребление лекарствами, личностные расстройства) и динамики их развития.
Диагностика панического расстройства базируется на выявлении характерной клинической картины панической атаки: пароксизмы внезапно, быстро нарастающих тревоги, страха на фоне полиморфных вегетативных расстройств, продолжительностью 15– 40 минут, чаще спровоцированные стереотипными ситуациями, но которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы.
При диагностике важно исключить серьезные соматические, неврологические, эндокринные и психиатрические заболевания, как причину панического расстройства, а также диагностировать степень тяжести атак для подбора адекватной терапии.
Не существует специфических инструментальных или лабораторных методов диагностики панических атак, хотя ряд методов применяется при дифференциальной диагностике, например ЭЭГ при дифференциации с эпилепсией.
Ряд клинических особенностей могут оказать помощь в диагностике:
- Характерна спровоцированность атаки в сходных ситуациях.
- Для панической атаки не характерен продромальный период (аура).
- Наличие спутанности и сна после приступа делает диагноз панической атаки сомнительным.
- Для панической атаки не характерна кратковременность пароксизма (ее средняя длительность 20 – 40 минут).
Единожды возникшая паническая атака, не повлекшая за собой никаких последствий, не рассматривается как заболевание.

Повторное возникновение панических атак.
Панические атаки в течение 1 месяца или более сопровождаются следующими симптомами:
- Постоянной озабоченностью по поводу повторения атак.
- Беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология).
- Значительными изменениями поведения, связанными с атаками.
Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями.

Критериями диагностики панической атаки считается развитие пароксизмального страха или тревоги и/или ощущения внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более перечисленных, внезапно (в течение 10 минут) развившихся, признаков:
- Ощущение пульсации, сильного сердцебиения, учащенного пульса.
- Потливость.
- Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.
- Ощущение нехватки воздуха, одышка.
- Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.
- Тошнота или абдоминальный дискомфорт.
- Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.
- Ощущение дереализации, деперсонализации.
- Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
- Страх смерти.
- Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.
- Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
При выявлении в атаке менее 4 признаков диагностируется малая паническая атака.

2. Отсутствие агорафобии.

1. Должны присутствовать оба признака (1.1) и (1.2):
1. 1.1. Рекуррентные неожиданные панические атаки.
2. 1.2. По крайней мере, после одной из атак в течение месяца появляется один и более из следующих признаков:
  1. 1.2.1. Постоянная озабоченность возможностью развития дополнительных атак;
  2. 1.2.2. Беспокойство по поводу последствий атаки (например, потери контроля над собой, возможности «сойти с ума» или развития сердечного приступа);
  3. 1.2.3. Существенное изменение поведения в связи с атаками.
2. Наличие агорафобии.
3. Панические атаки не являются следствием прямых физиологических эффектов, вызванных какими- либо веществами (например, лекарственными или наркотическими) или общим медицинским расстройством (например, гипертиреоидизм).
4. Панические атаки не удовлетворяют другим критериям психических расстройств как, например, социальная фобия (например, избегание определенных социальных ситуаций по причине страха или стеснения), специфическая фобия (например, избегание таких конкретных ситуаций, как поездка в лифте), обсессивно-компульсивное расстройство (например, избегание грязи в случае страха загрязнения), посттравматическое стрессовое расстройство (например, избегание ситуаций, напоминающих о стрессовом событии) или тревожное расстройство разлуки (например, избегание расставания с домом и родственниками).

Наличие тревоги по поводу попадания в места или ситуации, из которых может быть затруднительно выбраться или в которых помощь не может быть оказана вовремя в случае неожиданного или ситуационно спровоцированного развития панических симптомов.
Агорафобические страхи обычно происходят в типичных ситуациях, которые включают в себя страх выходить из дома одному, страх толпы или очередей, страх мостов, поездок в автобусе, поезде или автомобиле. При избегании какой-либо одной ситуации диагностируется специфическая (простая) фобия, при избегании социальных ситуаций - социальная фобия.
Ситуации избегаются (например, поездки ограничиваются) или сопровождаются значительными переживаниями и тревогой по поводу возможности развития симптомов паники. Ситуации могут преодолеваться в присутствии кого-либо.
Тревога или фобическое избегание не соответствуют больше критериям другого психического расстройства, как, например, социальная фобия (например, избегание определенных социальных ситуаций по причине страха или стеснения), специфическая фобия (например, избегание таких конкретных ситуаций, как поездка в лифте), обсессивно-компульсивное расстройство (например, избегание грязи в случае страха загрязнения), посттравматическое стрессовое расстройство (например, избегание ситуаций, напоминающих о стрессовом событии) или тревожное расстройство разлуки (например, избегание расставания с домом и родственниками).

Парциальные эпилептические припадки
Ночные страхи и кошмары
Пароксизмальные нарушения ритма сердца
Бронхиальная астма
Гипервентиляционный синдром
Синдром респираторного дистресса
Обмороки
Мигрень
Пароксизмальные вестибулопатии
Тиреотоксикоз
Гипертонический криз
Феохромоцитома
Стенокардия
Идиопатическая реактивная гипогликемия
Шизофрения
Эндогенная депрессия
Специфическая, социальная фобия
Карциноидный синдром
Передозировка амфетаминов
Передозировка антихолинергических препаратов

Лечение панического расстройства включает в себя фармакотерапию с применением антидепрессантов (из групп СИОЗС, или трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО) и высокопотентных бензодиазепинов (алпразолам, клоназепам) в сочетании с поведенческой и, реже, когнитивной психотерапией и дыхательной гимнастикой.
Для панического расстройства характерны следующие особенности реагирования больных на терапию:
- Высокая эффективность лечения антидепрессантами.
- Недостаточность эффекта применения традиционных бензодиазепиновых транквилизаторов (таких как диазепам, хлордиазепоксид, феназепам), либо их сочетаний с малыми дозами антидепрессантов (таких как амитриптилин, азафен) или малыми дозами нейролептиков (таких как терален, сонапакс).
- Недостаточная эффективность психотерапии (в виде монотерапии).
Выделяют три ряда препаратов, используемых при паническом расстройстве:
- К препаратам выбора (первого ряда) относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, пароксетин. В ряде исследований показана эффективность при паническом расстройстве антидепрессанта III поколения венлафаксина – ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина.
- При непереносимости или при побочных эффектах СИОЗС стандартная терапия второго ряда включает в себя применение одного из трициклических антидепрессантов, таких как: имипрамин, кломипрамин, дезимипрамин, амитриптилин, доксепин, мапротилин, тианептин.
- К препаратам терапии третьего ряда относят высокопотентные бензодиазепины (алпразолам и клоназепам) и ингибиторы моноаминооксидазы МАО (моклобемид, пиразидол). В ряде исследований показана эффективность при паническом расстройстве тимоаналептика, ингибитора обратного захвата норадреналина ребоксетина. Также, при лечении устойчивых к терапии панических расстройств назначают препараты из группы противосудорожных средств габапентин и вальпроат натрия.
Можно выделить (достаточно условно) несколько этапов терапии панического расстройства:
- Оказание первой помощи при развитии панического приступа.
- Купирование панических приступов вплоть до установления ремиссии. На этом этапе проводится терапия антидепрессантами. По достижении определенного начального эффекта лечения (как правило, через 4-6 недель) можно добавить к фармакотерапии когнитивно-поведенческую терапию и дыхательную гимнастику. Длительность лечения от 4-6 недель до 2-3 месяцев. На этом этапе необходимо пытаться достичь полного прекращения панических приступов и снижения уровня сопутствующих психических расстройств (тревоги, агорафобии, ограничительного поведения и др).
- Стабилизирующая терапия для закрепления результатов, восстановления уровня социальной адаптации, преодоления тревоги ожидания, избегающего поведения и ранних рецидивов. Продолжается фармакотерапия, по достижении определенного эффекта от которой необходимо начать адекватную поведенческую или когнитивную психотерапию. Проводится дыхательная гимнастика. Средняя продолжительность лечения 4-6 месяцев.
- Профилактическая терапия, продолжительностью до 1-2 лет, направленная на предотвращение развития рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии. На этом этапе продолжают поддерживающую фармакотерапию, постепенно снижая дозы препаратов до минимально эффективных, а затем постепенно отменяют препараты на фоне продолжения психотерапевтического лечения и дыхательной гимнастики.
Паническое расстройство в большинстве случаев протекает с рецидивами. Поэтому по достижении ремиссии, т.е. по прекращении панических атак и редукции психических нарушений, фармакотерапию необходимо продолжать, по меньшей мере, ещё несколько месяцев. Общая продолжительность применения лекарственных средств должна составлять 12 – 24 мес.
Оценка эффективности терапии опирается на такие параметры как частота панических приступов, уровень агорафобии и тревоги. Пациент, который принимал стандартное лечение как минимум в течение 6 недель и не получил улучшения или наблюдалось частичное улучшение, рассматривается как резистентный или частично резистентный к терапии. Для объективной оценки эффективности лечения могут быть использованы шкала «Паники и агорафобии» или шкала «Тяжести панического расстройства». Больной расценивается как нормально отвечающий на лечение при снижении баллов по этим шкалам на 30% и более. Частичное улучшение предполагает, что частота панических атак, выраженность паники и агорафобии снизились менее чем на 15%.

Необходимо стараться научить больного самостоятельно купировать приступы, что значительно снижает страх ожидания новых атак и общее самочувствие. Для самостоятельного купирования криза обычно достаточно:
- Начать медленное глубокое дыхание или/и применение пакета для вдыхания и выдыхания для предупреждения гипокапнии при гипервентиляции.
- Принять под язык 1 – 2 таблетки (10-20 мг) реланиума (диазепама).
- Можно применять реланиум в сочетании смг пропранолола внутрь и/или с 20–30 каплями валокордина или корвалола.
Терапия пациента, доставленного в стационар во время или после приступа, должна включать следующие составляющие:
- Необходимо придать больному лежачее или полу сидячее положение.
- Больной может нуждаться в подбадривании и в разъяснении происходящего с ним. Необходимо объяснить больному, что симптоматика приступа не является следствием тяжелого соматического или психического заболевания, а возникает в результате дисбаланса нейромедиаторов.
- Можно ввести 0,5 мг лоразепама внутривенно (или 1-2,5 мг парентерально), или алпразолам 0,5-2 мг парентерально.
- Необходима консультация и, желательно, дальнейшее ведение больного психиатром.

В настоящее время для купирования повторных панических приступов применяются следующие психофармакологические препараты:
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):
  - Флуоксетин (прозак, профлузак, портал, продеп) 20–60 мг/сут в один прием, начальная доза 5 мг, или.
  - Флувоксамин (феварин, флоксифрал, лювокс) 100–300 мг/сут в один прием, начальная доза 50 мг, или.
  - Циталопрам (ципрамил) 20–40 мг/сут в один прием, начальная доза 20 мг, или.
  - Эсциталопрам (ципралекс)мг/сут в один прием, начальная доза 5 мг, или.
  - Пароксетин (паксил)мг/сут в один прием, начальная доза 20 мг, или.
  - Сертралин (золофт, серлифт) 50–200 мг/сут в один прием, начальная доза 25 мг.
- Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина:
  - Венлафаксин (эффексор)мг/сут.
- Трициклические антидепрессанты:
  - Имипрамин (мелипрамин) 75–250 мг/сут или.
  - Кломипрамин (анафранил)мг/сут или.
  - Дезимипрамин (петилил, пертофран) 75–200 мг/сут или.
  - Амитриптилинмг/сут или.
  - Доксепинмг/сут или.
  - Мапротилин (людиомил)мг/сут или.
  - Тианептин (коаксил, стаблон) 37,5 мг/сут.
- Ингибиторы МАО (моноаминооксидазы):
  - Моклобемид (аурорикс)мг/сут, начальная дозамг/сут.
  - Пиразидол (перлиндол) 50–200 мг/сут.
- Атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины:
  - Алпразолам (ксанакс, кассадан) 1,5-8 мг/сут, предпочтительнее назначение пролонгированной формы алпразолама – ксанакс-ретард, или.
  - Клоназепам (антелепсин, ривотрил) 2–4 мг/сут, начальная доза 0,5 мг (на два приема в день) или.
- Антиконвульсанты:
  - Вальпроат натрия (депакин, апилепсин)мг/сут в 2-3 приема.
  - Габапентин (нейронтин, габагамма)мг/сут.
Препаратами первого ряда являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). По эффективности они, видимо, сопоставимы с трициклическими антидепрессантами, но имеют меньше побочных эффектов и применяются один раз в сутки. Примерно 75% пациентов имеют хороший клинический ответ на начальные (низкие) дозы СИОЗС. Лечение СИОЗС начинают с минимальных доз (5 мг/сут флуоксетина, 50 мг/сут флувоксамина, 25 мг/сут сертралина, 20 мг/сут циталопрама, 5–10 мг/сут эсциталопрама,мг/сут пароксетина). В дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня. В течение 2-х недель доза препарата доводится до средней терапевтической, а затем, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза, как правило, не изменяется. Для препаратов этой группы возможно появление в течение первых 2-3 недель терапии раздражительности, бессонницы, нервозности, и усиление тревоги и панической симптоматики. В связи с этим в первые две-три недели лечения, при появлении симптоматики гиперстимуляции, к СИОЗС можно добавить препарат бензодиазепинового ряда (алпразолам 0,5-4 мг/сут, или клоназепам 1-3 мг/сут, или диазепам 5-10 мг/сут, или феназепам 0,5-1 мг/сут), и альфа-адреноблокатор (анаприлинмг/сут или пиндолол 5-40 мг/сут).
В качестве препаратов второго ряда, при непереносимости побочных эффектов СИОЗС или резистентном паническом расстройстве используют трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты и, особенно, кломипрамин обыкновенно эффективны у больных с быстрым присоединением к паническому расстройству депрессии, с высокой представленностью фобических и деперсонализационно-дереализационных расстройств, и менее эффективны и хуже переносятся при высокой представленности соматовегетативных проявлений. Терапию начинают с малых доз (в среднем 12,5-25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5-25 мг в течение 3-5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляетмг/сут, реже достигает максимального уровня 300 мг. Антипаническое действие трициаклических антидепрессантов является отставленным, с латентным периодом обычно около двух недель. У половины больных с первых дней лечения и в течение латентного периода наблюдается усиление тревожной и вегетативной симптоматики, что может участить панические приступы. В связи с этим в первые две-три недели лечения, при усилении симптоматики, можно добавить препарат бензодиазепинового ряда (алпразолам 0,5-4 мг/сут, или клоназепам 1-3 мг/сут, или диазепам 5-10 мг/сут, или феназепам 0,5-1 мг/сут), и альфа-адреноблокатор (анаприлинмг/сут или пиндолол 5-40 мг/сут). Ощутимое урежение или блокада панических приступов, снижение или уменьшение интенсивности агорафобии наблюдаются, как правило, к 5-6 неделе лечения. Лечение трициклическими антидепрессантами продолжают 4-6 мес и, если состояние стабильное, начинают постепенное снижение уровня доз, обычно в течение 1-2 мес, и далее проводят профилактическую терапию минимальными дозами сроком до года.
При неэффективности или непереносимости СИОЗС или трициклических антидепрессантов выбирают препарат третьего ряда – из группы атипичных бензодиазепинов (алпразолам или клоназепам) или ингибиторов МАО (моклобемид или пиразидол).
- Ингибиторы МАО, по-видимому, уступают по эффективности СИОЗС, трициклическим антидепрессантам и высокопотентным бензодиазепинам, однако значительно лучше переносятся и не вызывают зависимости. Моклобемид особенно эффективен при сочетании панического расстройства с социальной фобией. Лечение начинают смг/сут с постепенным увеличением дозы по 50 мг/сут до эффективной суточной дозымг/сут.
- Атипичные (высокопотентные) бензодиазепины имеют сродство к бензодиазепиновым рецепторам в 3 раза выше, чем типичные бензодиазепины. Они действуют без латентного периода (т.е. сразу после начала лечения), эффективно подавляют тревогу ожидания и агорафобическое избегание, а также купируют психопатологические и соматовегетативные проявления приступа и предотвращают его развитие. Наиболее эффективно назначение атипичных бензодиазепинов в случаях преимущественно соматовегетативных приступов без отчетливой агорафобии и при не очень высокой частоте приступов. Серьезным недостатком алпразолама и клоназепама является возможность развития зависимости и «синдрома отмены», что значительно ограничивает возможности применения. Их используют при непереносимости или неэффективности антидепрессантов, назначают с целью коррекции гиперстимуляции в начальной фазе лечения антидепрессантами, или в составе комбинированной терапии с СИОЗС или вальпроатом натрия. Монотерапию алпразоламом начинают с дозы 0,25-0,5 мг/сут с повышением на 0,25-0,5 мг каждые 3 дня до полного прекращения панических приступов. Лечение средними дозами алпразолама в 4-6 мг/сут продолжают 4-6 мес, по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу медленно снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены.

Для эффективной терапии панического расстройства необходимо (особенно при сочетании с агорафобией) применение психотерапии. Результативными методами являются поведенческая и когнитивная психотерапия. Эти методики, как правило, назначают на этапе стабилизирующей (долечивающей) терапии, т.е. по купировании панических приступов, или на этапе значительного снижения частоты атак. Длительность проведения психотерапии составляет не менее 1-2 лет, причем лечение продолжается некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая их отмену.
Основными эффектами психотерапии является снижение уровня тревоги в фобических ситуациях и уменьшение страха ожидания приступа.
Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию фиксированных ошибочных представлений пациентов с помощью специально разработанных когнитивных стратегий, и применима в случаях, когда больные дают утрированные, неадекватно преувеличенные реакции на не угрожающие жизни соматические ощущения.
Одним из эффективных методов поведенческой терапии является так называемая экспозиционная терапия, т. е. систематическое погружение в ситуацию фобии (воображаемое или реальное) с целью формирования психологической устойчивости. При воображаемом погружении в ситуацию пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее тягостных до наиболее угнетающих. Пациент использует приемы прогрессивной мышечной релаксации и учится расслабляться, воображая все более тяжелые сцены, после чего сеансы погружения переносятся из кабинета психотерапевта в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу.
Другие методы поведенческой терапии предполагает неоднократное непосредственное погружение в фобическую ситуацию реальной жизни, провоцирующую тревогу, после чего многие пациенты чувствуют себя свободнее в ранее избегаемых ситуациях. Слагаемыми терапевтического успеха является продолжительность сеансов терапии не менее 2-3 часов, частое их повторение, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни, групповое проведение тренинга с воображаемыми ситуациями.
Другие психотерапевтические методы малоэффективны при паническом расстройстве.
Как правило, отсутствии психотерапевтической поддержки при сохранении агорафобии во время прекращение лекарственной терапии приводит к быстрому рецидивированию панических атак. С другой стороны, целый ряд больных выздоравливает на фоне исключительно фармакотерапии.

В терапии панического расстройства перспективным направлением является использование дыхательной гимнастики. Эффективность её воздействия на стабилизацию психовегетативного статуса может быть объяснена системной ролью нарушения паттерна дыхания в патогенезе вегетативных расстройств. Отсутствуют разработанные рекомендации относительно времени начала гимнастики, но, по видимому, она может быть назначена с самого начала лечения, либо после получения первичного положительного отклика на начальную терапию СИОЗС, т.е. через 4-6 недель от начала лечения. Лечение должно быть длительным, не менее 1-2 лет.

Основными принципами выполнения дыхательных упражнений являются:

Переход на диафрагмальное дыхание.
Формирование правильного соотношения длительности вдоха и выдоха (соответственно 1:2).
Урежение и (или) углубление дыхания.
Проведение дыхательной гимнастики на фоне эмоционально-стабильных положительно окрашенных состояний.

Техника выполнения дыхательной гимнастики (А.М. Вейн и соавт., 2003)
Необходимые условия: в помещении не должно быть шума; температура воздуха комфортная для организма. Предварительно помещение проветривают. Одежда свободная, не стесняющая движений. Заниматься надо по возможности в одно и то же время, лучше ранним утром или непосредственно перед сном. Перед занятиями необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. К занятиям приступают спустя 2-3 ч после еды. Перед началом занятий допускается прием стакана воды. Запрещается заниматься дыхательными упражнениями после длительного пребывания на солнце или после тяжелой физической работы: в этих случаях возможны занятия только через 6-8 ч.
Противопоказания к проведению дыхательных упражнений: тяжелые заболевания сердца, сосудов, легких, органов брюшной полости, выраженный церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания крови, психические (психиатрические), инфекционные, простудные заболевания, менструация, беременность. Важным противопоказанием является глаукома.
При освоения дыхательных упражнений запрещается прием табака, алкоголя и препаратов, стимулирующих психическую деятельность.
- Принять горизонтальное положение на спине, закрыть глаза (если светло, то на глаза накладывают специальную повязку или полотенце) и в течение 5-7 мин попытаться максимально психически и физически расслабиться. При этом можно применять приемы аутогенной тренировки, вызывая ощущение теплоты и тяжести в конечностях.
- Дыхание начинают с обычного полного выдоха. Вдох совершается медленно, при этом брюшная стенка выпячивается кнаружи (а не наоборот!). В это время заполняется воздухом нижняя часть легких. Грудная клетка одновременно расширяется (происходит заполнение воздухом средних долей легких). Важно подчеркнуть, что по продолжительности вдоха брюшной компонент должен преобладать. Выдох: сначала медленно опускается живот, а потом сужается грудная клетка. Выдох, так же как и вдох, должен быть плавным и ровным.
- Во время дыхания должен постоянно издаваться (для себя) легкий внутренний гортанный звук, необходимый для контроля длительности и регулярности дыхательных движений.
- Во время упражнений все фазы дыхания довести примерно до 90 % от максимально возможного во избежание растяжения легочной ткани.
- Необходимо, особенно в начальные периоды (недели, месяцы) занятий, вести постоянный счет в уме длительности каждого вдоха и выдоха. Отмечать количество выполненных дыхательных циклов можно посредством легкого сгибания пальцев.
- Начинать с 4 с вдоха и 8 с выдоха; осуществить таким образомциклов с учетом указанных выше рекомендаций. Если при этом отсутствуют одышка, общее напряжение, возбуждение, беспокойство, головокружение, выраженная утомляемость, то уменьшать длительность фаз дыхания не следует; если же при указанных параметрах такие ощущения появляются, следует перейти на режим 3:6. В последующем постепенно увеличивают длительность вдоха и выдоха, соблюдая их соотношение 1: 2. После того как исходные условия подобраны (они могут быть и 5-10 или 6-12 с), необходимо придерживаться их в течение месяца, чтобы организм привык к новому режиму дыхательных упражнений. Количество первоначальных циклов должно быть не более 20 в сутки. Через месяц можно начинать прибавлять по одному дыхательному циклу через каждые 3-5 дней доциклов. В последующем, через 1-2 мес, постепенно следует удлинять время одного цикла, соблюдая указанные соотношения. Длительность цикла увеличивается из расчета 1 с для вдоха (и соответственно 2 с для выдоха) в течение 2 нед. Самая большая длительность цикла - одно дыхание в 1,5 мин (т. е. вдох - 30 с, выдох - 60 с). Дальнейшее удлинение времени цикла у больных с вегетативной дисфункцией и даже у здоровых без занятия со специалистом нецелесообразно. При правильном проведении дыхательных упражнений не должно быть сердцебиения, одышки, зевоты, головокружения, головной боли, онемения в пальцах рук и ног, напряжения мышц. В начале занятий у ряда больных могут ощущаться удары сердца; со временем это ощущение проходит.
- Правильное выполнение упражнений вызывает через определенное время ощущение внутреннего комфорта и покоя, дремоту, приятное ощущение «погружения» и т. д.
- При легком паническом расстройстве отсутствует выработанное мнение, начинать ли лечение с психотерапии или с назначения СИОЗС.
  - Если имеется возможность проведения когнитивно-поведенческой терапии начинать лечение можно с нее, добавив к ней дыхательную гимнастику и, при необходимости, препараты растительного происхождения с умеренным седативным (персен) или антидепрессивным (деприм) действием. При отсутствии положительной динамики в течение 3-6 месяцев лечения переходят на стандартную терапию СИОЗС.
  - Лечение начинают с минимальных доз СИОЗС постепенно доводя их до средних терапевтических, в сочетании с психотерапией и дыхательной гимнастикой. При отсутствии улучшения в течение 6 недель терапии используют тактики лечения резистентных панических расстройств.
- При среднем паническом расстройстве лечение начинают с СИОЗС (с минимальных доз постепенно доводя их до средних терапевтических), психотерапии и дыхательной гимнастики. При отсутствии улучшения в течение 6 недель терапии используют тактики лечения резистентных панических расстройств.
- При тяжелом паническом расстройстве начинают с СИОЗС (с минимальных доз постепенно доводя их до средних терапевтических, а при необходимости до высоких), психотерапии и дыхательной гимнастики.
Больной, который принимал стандартное лечение как минимум в течение 6 недель и не получил улучшения или наблюдалось частичное улучшение, рассматривается как резистентный к терапии. Частичное улучшение предполагает, что частота панических атак, выраженность паники и агорафобии снизились (примерно) менее чем на 15%.
Основными причинами неэффективного лечения панических расстройств являются отсутствие ответа на адекватную терапию в течение срока не менее 5-6 недель, развитие выраженных побочных эффектов препаратов, не исполнение больным предписаний врача. Таким образом, прежде чем рассматривать паническое расстройство как резистентное к терапии, необходимо исключить, а при необходимости скорректировать возможные причины резистентности:
- Необходимо убедиться в корректности постановки диагноза.
- Необходимо убедиться, что пациент корректно выполняет все назначения. Для подтверждения ваших подозрений, что больной совсем не принимает лекарств, можно использовать определение уровня препараты в сыворотке крови.
- Препараты должны быть назначены в адекватных терапевтических дозах, и длительность их приема должна превышать латентный период начала их действия.
- Необходимо исключить воздействие иного лечения, или химических веществ, или продуктов питания.
- У некоторых больных может быть повышенный уровень метаболизма и, соответственно, выведения препаратов, что также необходимо учитывать. Для исключения этой особенности вашего пациента можно использовать определение уровня препарата в сыворотке крови.
- Необходимо исключить психосоциальные причины резистентности (сохранение и поддержание психотравмирующей ситуации), сопутствующие пограничные психические расстройства, депрессию, шизофрению, злоупотребление лекарственными средствами.
В случае неудачи начальной терапии врач должен решить, когда необходимо изменить лечение. В случае частичного улучшения (менее, чем на 15%) в течение первых 4-6 недель остается возможность дальнейшего развития положительной динамики в течение последующих 4-6 недель на фоне увеличения дозировок лекарства. Тем не менее, если наблюдается полная устойчивость к адекватной терапии в течение 4-6 недель, необходимо менять препараты.
При наличии резистентности к стандартной терапии одним из СИОЗС в течение 6 недель, его меняют на один из препаратов той же группы или назначают ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин.
В случае дальнейшего отсутствия улучшения используют препарат второго ряда из группы трициклических антидепрессантов, например кломипрамин (анафранил).
В случае отсутствия улучшения назначают один из препаратов третьего ряда: из группы бензодиазепинов (алпразолам или клоназепам) или ингибиторов МАО (моклобемид или пиразидол).
При дальнейшем сохранении резистентности к лечению можно назначить сочетанную фармакотерапию одним из следующих сочетаний лекарственных средств:
- Стандартный прием препарата группы СИОЗС в сочетании с высокопотентным бензодиазепином (например, пароксетин в сочетании с клоназепамом).
- Флуоксетин в сочетании с бета-адреноблокатором пиндололом.
- Препарат из группы трициклических антидепрессантов плюс СИОЗС.
- Кломипрамин плюс препарат лития.
- Вальпроат натрия плюс клоназепам.
- Стандартный прием препарата группы СИОЗС плюс оланзапин.
- Стандартный прием препарата группы СИОЗС плюс клоназепам, плюс малый нейролептик (эглонил (сульпирид)мг/сут, сонапакс (тиоридазин) 30–75 мг/сут), или препарат вальпроевой кислоты (депакин), или габапентин.
Или, в качестве альтернативы комбинированной терапии, можно назначить один из препаратов, не получивших консенсусного одобрения в качестве антипанических, но дающих перспективные результаты при клинических исследованиях, такой как: венфалаксин, ребоксетин 4-6 мг/сут, вальпроат натрия, габапентин, миртазапин (ремерон) 15–30 мг/сут, нефазодон 300-600 мг/сут.

3740 0

A. Повторно проявляющиеся панические атаки внезапной, захлестывающей тревоги и соматического дискомфорта, возникающие, как правило, спонтанно и не связанные со специфическими ситуациями (объектами) или реальной угрозой для жизни.

Б. Паническая атака достигает максимума в течение 10 минут и может продолжаться обычно не более часа.

B. Паническое расстройство не обусловлено другим психическим нарушением, соматическими и неврологическими заболеваниями.

Г. Между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревожное ожидание атаки является обычным).

Д. Должны присутствовать во время панической атаки не менее 4-х из следующих наиболее часто встречающихся симптомов:
1) учащенное сердцебиение;
2) чувство нехватки воздуха;
3) ощущение удушья;
4) головокружение;
5) потливость;
6) тремор, «внутренняя дрожь»;
7) дурнота, предобморочное состояние;
8) дискомфорт или боль в груди;
9) тошнота или другие гастроинтестинальные симптомы;
10) парестезии;
11) озноб или прилив крови к лицу;
12) чувство отстраненности, обособленности от себя (деперсонализация) и чувство отдаленности, нереальности (дереализация);
13) страх смерти;
14) страх утраты самоконтроля, страх сойти с ума.

Клиническая картина ПА может существенно различаться,
в связи с этим выделяют разновидности ПА:
а) по представленности симптомов:
. большие (развернутые) ПА - 4 симптома и более,
. малые (симптоматически бедные) - менее 4-х симптомов.

Большие приступы возникают реже, чем малые (1 раз/ месяц — неделя), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки.
б) по выраженности тех или иных составляющих:
. вегетативные (типичные) — с преобладанием соматовегетативных нарушений и недифференцированноcтью фобий;
. гипервентиляционные — с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом;
. фобические - вторичные фобии преобладают в структуре ПА над вегетативной симптоматикой, но все же не являются достаточными для критериев тревожно-фобического расстройства. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;
. аффективные- с депрессивными и обсессивными симптомами или дисфорическими переживаниями;
. деперсонализационно-дереализационные.

Часто проводимые таким больным многочисленные обследования, в сочетании с неэффективностью лечения, укрепляют их убежденность в серьезности своего состояния, порождают негативное отношение к отдельным врачам и неверие в медицину в целом. Если учесть, что с больными недостаточно проводится или вообще игнорируется психотерапия, не разъясняется сущность симптомов, сохраняющихся или часто рецидивирующих, то вполне объяснимым становится развитие у больного ипохондрического состояния, поиски многочисленных врачей, социальная дезадаптация.

Наиболее частым и клинически значимым проявлением вегетативной дисфункции со стороны бронхолегочной системы является так называемый гипервентиляционный синдром (ГВС), характеризующийся нарушением паттерна дыхания в виде неадекватной метаболизму вентиляции, сопровождающейся различной клинической симптоматикой. Основным патогенетическим механизмом проявлений гипервентиляционного синдрома является альвеолярная и артериальная гипокапния, которая сама по себе не обязательно вызывает симптомы, а проявляется при индивидуальной чувствительности и нарушенной адаптации к хронической гипокапнии.

Ключом к диагностике ГВС являются жалобы больного, которые нередко ставят в тупик врача, недостаточно осведомленного о подобных нарушениях.

Основным клиническим проявлением ГВС является дыхательный дискомфорт в виде чувства неудовлетворенности вдохом, которое больные описывают как одышку, нехватку воздуха и даже удушье. Эти ощущения обычно усиливаются в душных помещениях, от тесной одежды. Плохая переносимость душных помещений свойственна таким пациентам.

Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими больными или их окружающими. Постоянное желание делать глубокие вдохи приводит к развитию гипокапнии, что сопровождается головокружением, внезапно наступающей слабостью, обморочными состояниями, иногда судорогами. Подобная симптоматика может быть невольно воспроизведена во время аускультации больных, особенно если врач недооценивает и не принимает во внимание вероятность наличия у больного ГВС.

В то же время при клиническом обследовании больного врачи используют простую провокационную пробу с гипервентиляцией, предлагая больному сделать несколько быстрых и глубоких вдохов, после которых пациенты отмечают появление вышеуказанной симптоматики. Обычно у больных подозревают заболевание легких (бронхиальную астму, хронический бронхит) или сердечно-сосудистую патологию, что влечет за собой проведение неоправданных и неинформативных обследований. Назначаемое при этом лекарственное лечение (нитраты, бронхолитики и др.), как правило, оказывается неэффективным.

Часто дыхательные нарушения сопровождаются кардиальными симптомами (кардиалгии, нарушения ритма), чувством тревоги и страха, другими проявлениями вегетативной дисфункции, что усугубляет убежденность больного в наличии тяжелого заболевания, резко усиливая тревожно-фобические симптомы

В.А.Ташлыков, Д.В.Ковпак

Таким образом, полный путь до панических атак по мкб-10 выглядит следующим образом: V: F00-F99: F40-F48: F41: F41.0.