Кардиальный синдром Х (КСХ) – это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда (типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST ≥ 1,5 мм продолжительностью более 1 минуты, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ) на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии . Риск развития данного патологического состояния выше у женщин, особенно в период постменопаузы. Кроме того, частота кардиального синдрома может быть выше при включении пациентов, имеющих психологические проблемы и нарушения порога болевой чувствительности .
Выживаемость пациентов с КСХ является хорошей, но образ жизни может значительно утяжелить течение заболевания. Однако в последнее время в некоторых исследованиях доброкачественность КСХ ставится под сомнение. Плохими прогностическими признаками могут быть эндотелиальная дисфункция, которая является признаком потери ацетилхолин-индуцированной коронарной вазодилатации у пациентов с болевым синдромом, и обратимые нарушения кровоснабжения миокарда на эмиссионной компьютерной томографии при нормальной коронарографии. Более чем у 50% пациентов с эндотелиальной дисфункцией в последующие 10 лет наблюдалось развитие ишемической болезни сердца (ИБС), подтверждавшееся ангиографией. В других исследованиях с использованием ацетилхолинового теста было также показано, что при эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов частота цереброваскулярных событий выше, чем у пациентов, имевших нормальные показатели. Исследование WISE показало, что у женщин с постоянным болевым симптомом в грудной клетке при коронарной болезни без обструкции коронарных сосудов более чем в 2 раза увеличен риск сердечно-сосудистых событий (включая острый инфаркт миокарда, инсульт, застойную сердечную недостаточность, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) на протяжении 5,2 года наблюдения в сравнении с группой, не имевших болей .
Диагностика КСХ затруднена тем, что не существует достаточно надежных, широко доступных и атравматичных методов для выявления данного патологического состояния и эндотелиальной дисфункции. Диагностическая артериография может быть полезна только в исключении ИБС .
Лечение КСХ должно быть основано на патогенезе данного
заболевания, так как большой выбор в арсенале врача часто приводит к
недостаточно эффективной его терапии. Стандартная терапия лекарственными
средствами, применяемыми для устранения ишемии, такими как нитраты, блокаторы
кальциевых каналов (БКК),
β-блокаторы и активаторы калиевых каналов, используется с переменным успехом,
поэтому для лечения требуются другие подходы .
Патофизиология КСХ
КСХ является гетерогенным синдромом и охватывает различные патогенетические механизмы (схема 1). В первую очередь у большинства пациентов наблюдается стенокардия, связанная с транзиторной ишемией миокарда, а эндотелиальная дисфункция – один из факторов, способствующих ее развитию. Предполагается, что эндотелиальная дисфункция в первую очередь связана с увеличенным образованием высокоактивных продуктов перекисного окисления (свободные радикалы). Также ее причиной могут быть такие предрасполагающие факторы, как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет (СД), курение и т. д. Кардиальный вазоспазм также может быть одной из причин развития КСХ и являться одной из составляющих триады вместе с феноменом Рейно и мигренью. Пока не установлено, отличается ли патогенез КСХ при вазоспазме от патогенеза при эндотелиальной дисфункции. Существует также гипотеза, что оба механизма в той или иной мере могут одновременно быть ответственны за развитие патологии .
Данных о наследственной предрасположенности и о нарушении на молекулярном и клеточном уровне сегодня не существует.
Имеются данные, требующие подтверждения о том, что КСХ чаще встречается у людей, имеющих ген, кодирующий экспрессию рецепторов к гамма-интерферону и кинину (B1 и B2) в мононуклеарах периферической крови. Данные изменения могут приводить к нарушению регуляции микроциркуляции и, в свою очередь, к появлению клиники КСХ .
Миокардиальная дисфункция и ишемия
Эндотелий сосудов состоит из одного слоя клеток, выстилающего внутреннюю поверхность кровеносных сосудов и отграничивающего циркулирующую кровь от других слоев клеточной стенки. Эндотелий, кроме барьерной функции, играет роль в поддержании гомеостаза и на различные физические и химические раздражители способен продуцировать вазоактивные вещества, влияющие на тонус сосудов. Так, оксид азота является одним из факторов, вырабатывающимся эндотелиальными клетками и вызывающим вазодилатацию. Оксид азота, взаимодействуя с различными регулирующими факторами, тормозит воспалительные реакции, клеточную пролиферацию и тромбообразование .
Эндотелиальная дисфункция характеризуется неспособностью артерий и артериол к полноценной дилатации в ответ на адекватную стимуляцию, снижением биопригодности эндогенного оксида азота и увеличением уровня эндотелина-1 в плазме крови. Биопригодность оксида азота может быть связана в первую очередь с развитием ишемии миокарда, тогда как повышение уровня эндотелина-1 происходит в результате оксидантного стресса и повышения уровня эндогенного ингибитора оксида азота (сывороточного диметиларгинина). Однако необходимо отметить, что использование пищевых биодобавок с антиоксидантным действием хотя и улучшало эндотелиальную функцию, но не снижало частоту возникновения сердечно-сосудистых событий .
Недавно, Galiuto et al. в своем исследовании показали, что резерв коронарного кровотока значительно снижен в подгруппе пациентов с КСХ, у которых при тестировании с аденозином отмечалось возникновение болевого синдрома и депрессия сегмента ST на ЭКГ. В другом исследовании Lanza et al. также отмечали существенное снижение резерва коронарного кровотока у пациентов с КСХ и симптомами обратимых нарушений перфузии при ядерно-магнитно-резонансном исследовании в сравнении с больными, не имевшими признаков преходящей ишемии. В этом же исследовании были получены результаты, подтверждающие, что капиллярная дисфункция в результате эндотелиальных нарушений может быть ответственна за ишемию миокарда при КСХ .
Необходимо помнить, что многие пациенты с КСХ страдают на преходящие боли в грудной клетке, возникающие при физической нагрузке и связанные с транзиторной миокардиальной ишемией, которая в свою очередь может быть обнаружена как с помощью обычной ЭКГ, так и более современных методов исследования (ядерный магнитный резонанс и др.) .
В некоторых исследованиях было обнаружено, что КСХ может сопровождаться метаболическими нарушениями. Так, Buffon et al. обнаружили, что при КСХ может значительно увеличиваться продукция кардиальных гидропероксидов с окислительными свойствами в коронарном синусе после стимуляции предсердий. Кроме того, было обнаружено увеличение уровня гидропероксидов и коньюгированных диенов, подобно пациентам с тотальной окклюзией коронарных артерий в результате баллонного расширения во время чрескожного коронарного вмешательства .
Воспалительная реакция и КСХ
Эндотелиальная дисфункция может быть также связана с системными воспалительными реакциями и, соответственно, повышением уровня С-реактивного протеина (СРП). В некоторых исследованиях было показано, что КСХ может сопровождаться повышением уровня СРП при исключении возможных инфекционно-воспалительных заболеваний в сравнении с пациентами контрольной группы без КСХ. Также было установлено, что существует значительная корреляция между высоким уровнем СРП и частотой ишемических эпизодов при холтеровском мониторировании и с величиной депрессии сегмента ST при пробах с физической нагрузкой у пациентов с болевым синдромом и нормальной ангиографией. Существует также небольшое количество исследований, подтверждающих эффективность нестероидных противовоспалительных средств и стероидных гормонов при лечении КСХ. Кроме того, эффективность препаратов групп ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и статинов при терапии КСХ может быть связана с их противовоспалительным действием .
Резистентность к инсулину и КСХ
Резистентность к инсулину наиболее часто встречается у пациентов с КСХ, чем другие лабораторные критерии. При сравнении основной группы (пациенты с КСХ) и контрольной гиперинсулинемия и повышенные уровни СРП при пробе на толерантность к глюкозе встречались достоверно чаще у представителей первой. Кроме того, у пациентов с КСХ уровень инсулина натощак был выше. В исследовании Bоtker et al. показали, что нарушение резистентности к инсулину у пациентов с КСХ возникает из-за дефекта транспорта глюкозы на мембране клеток. Более того, резистентность к инсулину может быть связана со сниженной активностью эндотелийзависимой вазорелаксации. Поскольку инсулин является ключевым компонентом в механизме пролиферации гладкомышечных клеток и возникновения вазоконстрикции, то может наблюдаться и и при КСХ .
В некоторых исследованиях также было установлено, что при СД образуется большое количество конечных продуктов усиленного гликозилирования, которые влияют на эластические свойства сосудистой стенки, повышая ее ригидность, а согласно результатам последних исследований при КСХ, отмечается увеличение ригидности артериальной стенки и толщины показателя каротидной интимы-медиа .
Влияние эстрогена
Как отмечалось ранее, КСХ чаще встречается у женщин, чем у мужчин. При этом данная патология регистрируется чаще в период пре- и постменопаузы, как предполагается, это связано с дефицитом эстрогенов. В некоторых исследованиях подтверждается, что при использовании заместительной терапии были получены положительные результаты у женщин с КСХ: уменьшилась интенсивность и частота болевого синдрома, связанная с физической нагрузкой .
Клиника и диагностика КСХ
Среди больных с КСХ преобладают лица среднего возраста, в основном женщины. В качестве основной жалобы фигурируют эпизоды болей за грудиной стенокардитического характера, возникающих во время физической нагрузки или провоцирующихся холодом, эмоциональным напряжением; с типичной иррадиацией в ряде случаев боли более продолжительные, чем при ИБС, и не всегда купируются приемом нитроглицерина (у большинства больных препарат ухудшает состояние).
При инструментальном обследовании у существенной части пациентов обнаруживаются приходящие или стойкие нарушения проводимости (по типу блокады левой ножки пучка Гиса). При ЭКГ покоя во время приступа загрудинных болей, пробах с физической нагрузкой и 48-часовом мониторировании по Холтеру обнаруживаются признаки ишемической депрессии сегмента ST, превышающие 1,5 мм по амплитуде и 1 минуту по времени. Суточный профиль эпизодов ишемии показывает их высокую частоту в утренние и дневные часы; ночью и ранним утром ишемия встречается редко (как и у больных с ИБС). При нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl имеются типичные ишемические очаговые нарушения накопления препарата .
Лабораторно во время приступа выявляется накопление миокардиального лактата. При проведении дипиридамоловой пробы у больных не отмечается увеличение коронарного кровотока на уровне мелких коронарных сосудов, клинически это проявляется усилением выраженности ишемии, появлением болей в грудной клетке. Положительной является эргометриновая проба, причем при оценке сердечного выброса отмечается его уменьшение на фоне введения препарата.
Сегодня в качестве диагностических критериев выделяются
:
типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при
физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);
преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ)
продолжительностью более 1 минуты при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
положительная дипиридамоловая проба;
положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного
выброса на ее фоне;
отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии;
повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из зоны
коронарного синуса;
ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl.
Дифференциальный диагноз . При первом обращении больного с кардиалгией всегда возникает вопрос о дифференциальной диагностике этого состояния. На данном этапе важно правильно расспросить больного, выяснить особенности болевого синдрома и проанализировать, прежде всего, насколько они соответствуют типичным проявлениям стенокардии.
При сборе анамнеза стоит обратить внимание на возраст и пол больного, наличие факторов риска и профессиональных вредностей. Существенную помощь может оказать имеющаяся медицинская документация, указывающая на сопутствующую патологию (порок сердца, длительно сохраняющуюся анемию, тиреотоксикоз, хронические заболевания легких и т. д.), которая способна симулировать клинику стенокардии. При объективном исследовании выявляются признаки, характерные для имитирующих стенокардию заболеваний: увеличение щитовидной железы, боль при пальпации области грудного отдела позвоночника, межреберных промежутков, плечевого сустава, изменение дыхательных шумов, тахикардия, аритмия, шумы в области сердца. Даже если на основании беседы с больным, изучения медицинской документации и объективного исследования вы убедились в том, что кардиалгия связана не с ИБС или КСХ, а с какой-либо иной причиной, не стоит пренебрегать дополнительными обследованиями, которые могут опровергнуть ваши данные.
План дополнительного обследования пациента должен включать:
общий анализ крови (исключение анемии, воспалительных изменений, которые могут
быть связаны с латентно протекающей инфекцией, признаков активности
ревматологического заболевания);
липидный спектр (определение вероятности атеросклероза);
уровень глюкозы натощак и/или при необходимости тест глюкозотолерантности
(исключение СД как фактора риска развития ИБС);
острофазовые показатели (СРП, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген),
ревматоидный фактор – для исключения ревматологической патологии;
исследования для исключения сифилиса;
стандартную ЭКГ и/или пробы с нагрузкой, холтеровское мониторирование;
рентгенографию грудной клетки (размеры сердца, легочные поля), которая
позволяет исключить наличие пневмонии, туберкулезного процесса в легких,
плевральных наложений;
при наличии признаков, указывающих на возможность выявления остеохондроза или
другой патологии позвоночника, – рентгенографию грудного и шейного отделов
позвоночника в прямой и боковой проекциях, функциональные пробы;
эхокардиография – при наличии сердечных шумов, изменении размеров сердца при
топографической перкуссии или по данным рентгенографии;
фиброгастродуоденоскопия – при наличии жалоб со стороны пищеварительной
системы и одновременно жгучих болей за грудиной (для исключения
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни);
ультразвуковое исследование органов брюшной полости – для исключения
иррадиирующих болей, вызванных холециститом, панкреатитом и др.;
коронароангиографию – проводится у пациентов, у которых окончательно нельзя
исключить атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
Перечисленные исследования в большинстве случаев позволяют точнее дифференцировать заболевания, входящие в «синдром болей в левой половине грудной клетки»; при этом исследования можно проводить по алгоритму оптимальной диагностической целесообразности. Иначе говоря, основываясь на данных субъективного и объективного методов обследования, следует составить план дальнейшего исследования (с учетом экономических затрат и уменьшения времени диагностики).
В качестве ориентира можно использовать алгоритм, представленный в схеме 2 . Задачей диагностического поиска в этом случае является разделение кардиальных и экстракардиальных причин болей; отправным методом проведения диагностики избрана ЭКГ (рутинная, нагрузочные пробы или холтеровское мониторирование), которая доступна в большинстве лечебных учреждений и отличается простотой в использовании и дешевизной. Обнаружение любых изменений на ЭКГ более чем в 90-95% случаев настораживает в плане кардиального генеза болевого синдрома (хотя стоит помнить и о возможности сочетания кардиальных и экстракардиальных причин), а их отсутствие убеждает в обратном. Далее необходимо разделить больных по возрасту и полу, после чего проанализировать наиболее вероятные кардиалгии в той или иной возрастно-половой группе и методы верификации диагноза. Эпидемиологический подход с учетом факторов возраста и пола существенно удешевляет и ускоряет процедуру дополнительного исследования.
Для уточнения экстракардиальной причины боли необходим поиск дополнительного синдрома, который осуществляется на основании жалоб больного, сбора анамнеза, а также минимального физикального исследования. После уточнения синдрома (патологии органов пищеварения, дыхания, костно-мышечной системы и т. д.) круг диагностического поиска еще больше сузится.
Таким образом, при дифференциальной диагностике кардиалгий в качестве основных методов должны рассматриваться беседа с больным, физикальное исследование, ЭКГ (рутинная и мониторирование и/или нагрузочная), выделение ведущих синдромов с использованием принципа оптимальной диагностической целесообразности. Имеют значение эпидемиологические факторы (пол, возраст, курение) .
Текущие терапевтические стратегии
Бета-блокаторы
Препараты группы β-блокаторов можно рассматривать как средства первой лини для лечения пациентов с КСХ, в особенности у пациентов с симптомами, или с повышенной симпатической активностью, подтвержденной повышенным АД, в ответ на физическую нагрузку. В небольшом рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании в ответ на 7-дневный курс пропанололом отмечалось значительное уменьшение ишемических проявлений и восстановление сегмента при постоянном ЭКГ-наблюдении, тогда как в подгруппе, где назначался верапамил, положительной динамики не наблюдалось. Также в другом небольшом исследовании назначение атенолола снижало частоту эпизодов стенокардии, обратимой депрессии сегмента ST в ответ на нагрузку и улучшало показатели работы левого желудочка на доплерэхокардиографии у пациентов с КСХ. Также единственным методом, положительно влиявшим на клиническое течение КСХ, было назначение атенолола в сравнении с амлодипином и нитратами. В нескольких недавних исследованиях были достигнуты положительные результаты в лечении пациентов с КСХ при назначении невиболола (селективного β 1 -блокатора). Так, в исследованиях отмечалось восстановление резервного коронарного кровотока, усиление высвобождения оксида азота из эндотелия сосудов .
Положительное действие данной группы препаратов связано с уменьшением частоты сердечных сокращений, потребления кислорода миокардом, антиишемическими эффектами и снижением повышенного адренергического тонуса, свойственного пациентам с КСХ.
Однако необходимо отметить, что в разных исследованиях подается различная статистика об эффективности β-блокаторов и составляет 19-60%.
Нитраты
Сегодня вопрос об эффективности нитратов у пациентов с КСХ является дискуссионным. Так, в ранних исследованиях было показано, что использование сублингвального приема нитратов купирует болевой синдром только у 42% пациентов с нормальной коронарной ангиографией. Bugiardini et al. в своем исследовании продемонстрировали положительный эффект от интракоронарного и сублингвального применения нитратов. Radice et al. также показали улучшение показателей при пробе с физической нагрузкой и восстановление сегмента ST, но эти показатели были значительно хуже, чем у пациентов с ИБС. Также существуют результаты исследований, которые свидетельствуют, что показатели значения проб с физической нагрузкой могут ухудшаться у пациентов с КСХ при сублингвальном приеме нитроглицерина .
Таким образом, учитывая отсутствие результатов крупных рандомизированных контролируемых исследований о применении нитратов у пациентов с КСХ, сегодня нельзя говорить об их эффективности у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке и нормальной коронароангиографией .
Блокаторы кальциевых каналов
Данные по использованию БКК у пациентов с КСХ также противоречивы.
В небольшом рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании терапия препаратами группы БКК (нифедипин и верапамил) значительно улучшала контроль над стенокардитическими болями и улучшала показатели проб с физнагрузкой. В другом неконтролируемом исследовании Montorsi et al. показали, что сублингвальное использование нифедипина на протяжении четырех недель снижало депрессию сегмента ST при физнагрузках, улучшало показатели коронарного кровотока по данным вазографии. Такие же результаты были получены при использовании дигидропиридина у пациентов с КСХ .
Однако дилтиазем не показал положительных эффектов у больных с КСХ. Такие же результаты были получены в рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании при использовании верапамила .
Никорандил
Активатор калиевых каналов – никорандил – обладает артериорасширяющими свойствами. В экспериментальных работах был показан антигипоксический эффект данного препарата на изолированной сердечной мышце. В дальнейших работах продемонстрированы антиишемический и кардиопротективный эффекты. Yamabe et al. показали восстановление кровоснабжения миокарда при внутривенном введении никорандила пациентам с ишемией миокарда и нормальной коронароангиографией. В другом рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании двухнедельная терапия никорандилом пациентов с КСХ приводила к исчезновению ишемических проявлений, восстановлению сегмента ST и улучшению проб с физнагрузкой в сравнении с группой плацебо .
Таким образом, никорандил является перспективным направлением для изучения и проведения терапии у пациентов с КСХ.
Заместительная гормональная терапия
Заместительная терапия эстрогенами может оказывать положительное влияние при лечении КСХ у женщин в период пре- и постменопаузы. Однако ее использование может ограничиваться повышенным риском тромбообразования и рака молочной железы. Кроме того, существуют данные, что эффективность на начальных этапах лечения снижается при долгосрочной терапии .
Перспективные направления в лечении КСХ
С учетом новых данных о патофизиологии КСХ, а именно роли эндотелиальной дисфункции и оксидантного стресса, в настоящее время происходит пересмотр основных терапевтических подходов. Особенно перспективным является изучение влияния препаратов группы иАПФ и статинов. Бигуаниды и ингибиторы ксантиноксидазы также могут обладать антиишемическими эффектами и потенциально могут быть полезны у пациентов с КСХ. Кроме того, в настоящее время активно ведется разработка по использованию ивабрадина и триметазидина у пациентов со стабильной стенокардией, однако их применение у пациентов с КСХ требует дополнительного изучения .
Ингибиторы АПФ
Согласно результатам большого количества исследований, препараты группы иАПФ улучшают эндотелиальную дисфункцию и могут оказывать положительное влияние при КСХ. Так, в рандомизированном слепом контролируемом плацебо исследовании X. Kaski et al. показали уменьшение депрессии сегмента ST, улучшение показателей при пробе с физической нагрузкой у пациентов с КСХ и сниженным коронарным кровотоком. Эти результаты подтверждались другим небольшим двойным слепым трайлом с использованием цилазоприла. В двойном контролируемом плацебо исследовании Chen et al. также продемонстрировали, что при использовании эналаприла на протяжении восьми недель не только значительно улучшаются показатели проб с физической нагрузкой, но и резерв коронарного кровотока и уровень эндотелиального оксида азота у пациентов с КСХ .
Положительные эффекты использования иАПФ при КСХ связывают с восстановлением уровня эндотелиального оксида азота и сокращением соотношения l-аргинина и диметиларгинина (индекс системного метаболизма оксида азота).
Статины
Препараты группы статинов, кроме липидснижающего эффекта, обладают также рядом других действий. Одним из них является противовоспалительная активность и, как результат, положительное влияние на эндотелиальную функцию сосудов.
В рандомизированном слепом контролируемом плацебо исследовании Kayikcioglu et al. показана эффективность применения правастатина в дозе 40 мг у пациентов с КСХ. При этом отмечалось улучшение показателей при пробе с физической нагрузкой и эндотелиальной функции (оценивалась по току на уровне плечевой артерии). Такие же результаты были получены в подобном исследовании Fabian et al. при применении симвастатина в дозе 20 мг на протяжении 12 недель при сравнении пациентов с КСХ, рандомизированных на основную группу и плацебо. В недавнем рандомизированном проспективном слепом контролируемом плацебо исследовании назначение комбинации аторвастатина (40 мг/сут) и рамиприла (10 мг/сут) на протяжении шести месяцев у пациентов с КСХ значительно улучшало качество жизни с нормализацией показателей проб с физической нагрузкой и результатов Сиэтлского опросника для больных со стенокардией.
Кроме того, отмечалось значительное улучшение показателей эндотелиальной функции сосудов и снижение антиоксидантной активности в сосудистой стенке. Таким образом, комбинация иАПФ и статинов может быть значительным шагом вперед в лечении пациентов с КСХ .
Метформин
Метформин обладает ангиопротекторными свойствами и может улучшать эндотелиальную функцию сосудов. В небольшом исследовании Jadhav et al., проводившемся у женщин с болью в грудной клетке и нормальными показателями коронарного кровотока при ангиографии без СД, применение метформина в дозе 500 мг 2 раза в день на протяжении восьми недель приводит к улучшению эндотелиальной функции капилляров при объединенной доплерографии и ионофорезе и уменьшению ишемии миокарда, по данным теста однообразного физического труда и депрессии сегмента ST, шкалы Duke и уровня боли в грудной клетке .
Аллопуринол
Аллопуринол – мощный ингибитор ксантиноксидазы, который
широко используется с целью профилактики и лечения подагры, начиная с 1966 г.
Также этот препарат исследовался на возможность ингибировать окисление
6-меркаптопурина и антитуморозную активность. Недавно были открыты его
ангиопротекторные свойства независимо от выраженности снижения уровня мочевой
кислоты и ингибирования ксантилоксидазы. В экспериментальных и клинических
исследованиях были показаны свойства аллопуринола и его активного метаболита
оксипуринола улучшать перфузию крови в ишемизированном миокарде, уменьшать
тяжесть симптомов и проявлений хронической сердечной недостаточности и
воспалительных изменений. Кроме того, аллопуринол может уменьшать потребность
миокарда в кислороде .
Значимость оксидантного стресса в патогенезе КСХ подтверждается и данными недавно проведенных исследований, в которых уровень активности продуктов перекисного окисления напрямую коррелирует с риском развития сердечно-сосудистых событий. Хотя терапевтические стратегии, направленные на снижение активности продуктов перекисного окисления у пациентов с КСХ, показали свою ограниченную эффективность. Комбинированное использование препаратов иАПФ и статинов воздействует как на процессы перикисного окисления, так и на эндотелиальную функцию сосудов, что обеспечивает хорошие результаты лечения . Аллопуринол в больших дозах (600 мг/день) улучшает эндотелиальную функцию и снижает оксидантный стресс у пациентов с хронической сердечной недостаточностью независимо от воздействия на обмен мочевой кислоты. При этом эндотелиальная функция улучшалась в среднем на 143%, что значительно эффективнее, чем другие терапевтические стратегии. Эффективность аллопуринола при КСХ будет оценена в текущем исследовании APEX (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00512057).
Другие перспективные направления
Немедикаментозное лечение пациентов с КСХ необходимо рассматривать только как дополнительное к медикаментозному. Так, в небольшом исследовании на протяжении восьми недель пациенты с КСХ выполняли тесты с физической нагрузкой на выносливость, при этом время выполнения физических нагрузок до появления болевого синдрома увеличивалось .
В некоторых исследованиях было доказано, что целенаправленные психологические программы по изменению образа жизни и поведения, имеют положительный эффект на уменьшение болевого синдрома, переносимость физической нагрузки .
Антидепрессант имипрамин обладает аналгетическими свойствами за счет висцеральных эффектов. Небольшие дозировки имипрамина уменьшали выраженность болевого синдрома у пациентов с нормальной коронароангиографией, но при этом не влияли на качество жизни пациентов .
Внутривенное болюсное введение l-аргинина снижает уровень эндотелина-1 и восстанавливает активность оксида азота, что в свою очередь приводит к нормализации эндотелиальной функции .
Заключение
КСХ представляет собой патологическое состояние, возникающее в результате различных этиологических факторов с не всегда объяснимым патогенезом. Хотя в ранних исследованиях была показана доброкачественность течения КСХ, в настоящее время доказано, что более чем у 50% пациентов с КСХ на протяжении последующих 10 лет развиваются органические нарушения на уровне коронарных сосудов, подтверждающиеся ангиографически. Однако применение современных эффективных терапевтических стратегий, направленных на снижение оксидантного стресса и восстановление эндотелиальной функции, может значительно улучшить качество жизни и прогноз у пациентов с КСХ.
Список литературы находится в редакции.
Обзор подготовил В. Савченко.
Описание:
Кардиальный синдром Х – это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда на фоне отсутствия коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий на коронарографии (признаки ишемии миокарда: типичных приступов стенокардии и сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ).
Таким образом, кардиальный синдром Х диагностируется у больных:
с типичными загрудинными болями;
с положительными нагрузочными тестами;
с ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными артериями и отсутствием клинических или ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий;
с отсутствием системной артериальной гипертонии с гипертрофией левого желудочка и без нее, а также с отсутствием нарушений систолической функции левого желудочка в покое.
В редких случаях у больных с синдромом Х возникает блокада левой ножки пучка Гиса с последующим развитием дилатационной . Следует обратить внимание на то, что при отсутствии изменений в коронарных артериях при ангиографии часто имеется окклюзионная патология дистальных сосудов (микроваскулярная ).
Причины кардиального синдрома Х:
Этиология кардиального синдрома Х остается до конца не выясненной и установлены лишь некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к развитию типичных клинико–инструментальных проявлений заболевания:
увеличенная симпатическая активация;
дисфункция эндотелия;
структурные изменения на уровне микроциркуляции;
изменения метаболизма (гиперкалиемия, гиперинсулинемия, «окислительный стресс» и др.);
повышенная чувствительность к внутрисердечной боли;
хроническое воспаление;
повышенная жесткость артерий и др.
Симптомы кардиального синдрома Х:
Среди больных с кардиальным синдромом Х преобладают лица среднего возраста, в основном женщины. Менее чем у 50% больных с кардиальным синдромом Х наблюдается типичная стенокардия напряжения, у большей части – в груди атипичен.
В качестве основной жалобы фигурируют эпизоды болей за грудиной стенокардитического характера, возникающих во время физической нагрузки или провоцирующихся холодом, эмоциональным напряжением; с типичной иррадиацией в ряде случаев боли более продолжительные, чем при ИБС, и не всегда купируются приемом нитроглицерина (у большинства больных препарат ухудшает состояние).
Сопутствующие кардиальному синдрому Х симптомы напоминают вегето-сосудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром Х обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и . Подозрение на эти состояния требует консультации у психиатра.
В качестве диагностических критериев кардиального синдрома Х выделяются:
типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);
преходящая ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 минуты при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
положительная дипиридамоловая проба;
положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне;
отсутствие при коронароангиографии;
повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из зоны коронарного синуса;
ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201 Tl.
(!) Синдром Х напоминает стабильную стенокардию. Однако клинические проявления у больных с синдромом Х весьма вариабельные, а помимо стенокардии напряжения могут наблюдаться и приступы стенокардии покоя.
При диагностике кардиального синдрома Х также должны быть исключены:
пациенты со спазмом коронарных артерий (вазоспастическая стенокардия),
пациенты, у которых объективными методами документированы внесердечные причины болей в грудной клетке, например:
- мышечно-костные причины (остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.);
- нервно-психические причины (тревожно–депрессивный синдром и др.);
- желудочно-кишечные причины (спазм пищевода, желудочно–пищеводный рефлюкс, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, и др.);
- легочные причины (пневмония, туберкулезный процесс в легких, плевральные наложения и др.);
- латентно протекающие инфекции (сифилис) и ревматологические заболевания.
Лечение кардиального синдрома Х:
Лечение группы больных с синдромом Х остается до конца не разработанным. Выбор лечения часто затруднен как для лечащих врачей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кардиальным синдромом Х.
Существуют различные подходы к медикаментозному лечению: антиангинальные препараты, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, статины, психотропные препараты и др.
Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил, амлодипин) и β–адренергические блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или с нарушенной миокардиальной перфузией. Сублингвальные нитраты эффективны у 50% больных с кардиальным синдромом Х. Имеются доказательства в отношении эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, α1–адреноблокатора празозина, L–аргинина, ингибиторов АПФ (периндоприла и эналаприла), цитопротекторов (триметазидина).
Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей терапии статинами (снижение общего холестерина до 4,5 ммоль/л, холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л), должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии лечения.
При неизменных коронарных артериях. У таких пациентов в ходе обследования регистрируют положительные нагрузочные пробы, однако на ангиограмме нет признаков стеноза. В ходе выполнения КАГ важно доказать отсутствие спазма КА. Вероятность выявления нормальной коронароангиограммы при наличии типичной стенокардии не превышает 10% (по некоторым данным, достигает 20%).
Следует правильно трактовать термин «нормальная коронароангиограмма»: отсутствие стеноза в проксимальной части не исключает наличия патологии в дистальных отделах КА (синоним кардиального синдрома Х — микроваскулярная стенокардия). Изменения в малых сосудах ангио-графически не видны. Чаще всего синдром Х развивается у женщин в . Вопросы этиологии и патогенеза синдрома Х остаются открытыми. Две теории принято считать доминирующими в объяснении развития синдрома Х: упомянутая выше патология мелких артерий (не ясно, почему патология превалирует в мелких артериях, не затрагивая крупные) и наличие клеточных метаболических нарушений, приводящих к запуску «ишемического каскада». Ряд исследователей высказывают сомнение в кардиальном генезе болей и ишемии миокарда как причине болей. Ряд исследователей считают, что с учетом факта преобладания среди больных синдромом Х женщин в послеменопаузальном периоде в генезе болезни имеют место гормональные изменения, а именно дефицит эстрогенов, который оказывает прямое влияние на функцию и состояние эндотелия. Косвенным подтверждением этого предположения служит снижение соотношения уровня NO к уровню эндотелина-1, т.е. преобладание у этих пациентов гормона вазоспазма.
Признаки кардиального синдрома Х
Ряд исследователей находят общность болевого синдрома при кардиальном синдроме Х с болями у больных ГКМП, предполагая, что значительное увеличение мышечной массы нарушает микроциркуляцию. Подтверждением этому служит тот факт, что у большинства больных с синдромом Х выявлена ГЛЖ. Для больных, страдающих кардиальным синдромом Х, характерны следующие особенности.
- Клиническая картина напоминает классическую стенокардию напряжения (очень редко бывают боли в покое и атипичные боли), но продолжительность болей большая, а эффект нитроглицерина не очевиден (ряд больных вообще его не отмечают).
- Несмотря на отсутствие изменений в магистральных КА при сцинтиграфии с Tl 201 , выявляются дефекты перфузии при нагрузочных пробах, сопровождающиеся депрессиейST >=1 мм.
- Несмотря на данные, приведенные выше, при стресс-ЭхоКГ с добутамином очень часто отмечается отсутствие (!) нарушений региональной сократимости (при этом депрессияST регистрируется).
Прогноз у больных синдромом Х относительно благоприятный: ИМ развивается редко, однако качество жизни серьезно ухудшено.
Лечение кардиального синдрома Х
Пациентов часто госпитализируют, они рано инвалидизируются и быстро становятся нетрудоспособными. Лечение идентично лечению ИБС, однако большую роль приобретают АК (I, В), никорандил (IIа, С).
Проблема болевого синдрома в левой половине грудной клетки, или кардиалгического синдрома, постоянно приковывает к себе внимание врачей: совершенствуются подходы к оценке этих болей, пополняются дифференциальные ряды (см. ). Но окончательно разрешить эту проблему так и не удалось. Особо актуальной эта тема может считаться из-за высокого риска связи кардиалгий с острыми заболеваниями и состояниями, которые могут привести к летальному исходу. Врачи общей практики зачастую вынуждены первыми решать вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и тактики в отношении лиц с болью в прекардиальной области.
В последние годы в медицинской литературе все больше внимания уделяется относительно новому патологическому состоянию, которое, несомненно, относится к разряду кардиалгий, — синдрому Х. Для обозначения данного состояния используются русскоязычные и иноязычные синонимы: кардиалгический (кардиальный) синдром Х (syndrome X), стенокардия с поражением сосудов малого диаметра, болезнь малых сосудов (small vessel disease), синдром Джорлина-Лайкоффа (Gorlin-Licoff syndrome), микроваскулярная болезнь и др. Мы полагаем, что наиболее распространенным и соответствующим современному взгляду на данную проблему можно считать определение «кардиалгический синдром Х» . Этим термином мы и будем пользоваться в дальнейшем, так как он указывает на основной клинический синдром болезни — боль в левой половине грудной клетки, а также отражает сложность понимания этиопатогенетических механизмов этой патологии.
Кардиалгический синдром Х (КСХ) — это патологическое состояние, характеризующееся наличием признаков ишемии миокарда (типичных приступов стенокардии и депрессии сегмента ST≥1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 мин, установленной при 48-часовом мониторировании ЭКГ) на фоне отсутствия атеросклероза коронарных артерий и спазма эпикардиальных венечных артерий при коронарографии.
Выделение КСХ произошло благодаря развитию и совершенствованию современных методов диагностики. Первое описание больного с длительно протекавшей стенокардией, у которого на аутопсии были обнаружены абсолютно нормальные коронарные артерии, принадлежит У. Ослеру и относится к 1910 году, позднее об этом феномене не упоминали. Только в 1967 году были представлены уникальные сообщения о двух больных с неизмененными при коронарографии венечными артериями и загрудинными болями, к 1973 году Кемпом были собраны данные о 200 таких пациентах . Из этой группы была отобрана часть больных, у которых удалось доказать наличие признаков ишемии (продукция лактата во время болей, ишемические изменения сегмента ST при нагрузочных пробах). В связи с имеющимися объективными признаками сомнений в наличии этого патологического состояния в настоящее время нет, но и единое, взвешенное мнение о причинах его возникновения и патогенетических признаках, объединяющих пациентов, страдающих данным заболеванием, также отсутствует.
Этюды патогенеза. По современным представлениям, в основе развития КСХ лежит дефектная эндотелин-зависимая вазодилатация мелких миокардиальных артерий. Иначе говоря, во время физической нагрузки потребности миокарда в кислороде резко повышаются, что в норме приводит к расширению сосудистого русла сердечной мышцы, тогда как при КСХ этого не происходит. По каким-то неясным причинам мелкие артериальные сосуды утрачивают способность к дилатации, что на фоне все возрастающего уровня физической нагрузки провоцирует возникновение болей стенокардитического характера.
Возникновение дефектной вазодилатации может быть обусловлено перечисленными ниже причинами :
- Снижение выработки мозгового натрийуретического пептида (brain-BNP) - биологически активного вещества, которое продуцируется миокардом и оказывает местное вазодилатирующее действие (несколько противоречит этому предположению тот факт, что ряд исследователей обнаруживают дефектную вазодилатацию не только в сосудах миокарда, но и в сосудах предплечья, то есть процесс носит распространенный характер).
- Снижение продукции адреномедуллина - вазоактивного пептида, вырабатываемого клетками мозгового слоя надпочечников и эндотелиоцитами, который снижает активность пролиферации гладких миоцитов и препятствует развитию гипертрофии сосудистой стенки. По данным же гистологических исследований, в сердечной мышце при КСХ обнаруживаются явления пролиферации гладкомышечных клеток медиального слоя мелких артерий.
- Чрезмерное образование эндотелина - непростаноидной субстанции, которая продуцируется эндотелиоцитами (под действием стрессов, гипоксии, ангиотензина-II, серотонина, повреждения интимы сосуда) и способствует пролиферации гладких миоцитов сосудов, что тоже может вызывать вышеописанные морфологические изменения. Кроме того, эндотелиин повышает концентрацию внутриклеточного кальция, а эффективность антагонистов кальция при КСХ можно считать доказанной.
- Тканевая инсулинорезистентность, приводящая к нарушению утилизации глюкозы миокардом и расстройствам деятельности эндотелия эпикардиальных сосудов .
Еще одним очень важным патогенетическим моментом является снижение у большинства больных с КСХ порога восприятия боли; такие пациенты более чувствительны к ноцицептивным стимулам. Отмечается, что даже малая ишемия может приводить к яркой клинике стенокардии. Причиной возникновения болей считают нарушенный автономный контроль со стороны вегетативной нервной системы.
Ключевую роль в патогенезе заболевания может играть также и нарушение метаболизма аденозина. Когда это вещество накапливается в избытке, оно может вызывать ишемическое смещение ST и повышенную чувствительность к болевым стимулам. В пользу этого говорит положительный эффект на терапию аминофиллином.
Обобщая вышесказанное, можно отметить, что основными факторами, определяющими развитие загрудинных болей при данной патологии, являются дефектная эндотелинзависимая вазодилатация и снижение порога восприятия боли (рис. 1).
Клинические аспекты. Среди больных с КСХ преобладают лица среднего возраста, соотношение полов 1:1 с некоторым преобладанием женщин. В качестве основной жалобы фигурируют эпизоды болей за грудиной стенокардитического характера, возникающих во время физической нагрузки или провоцирующихся холодом, эмоциональным напряжением; с типичной иррадиацией в ряде случаев боли более продолжительные, чем при ИБС, и не всегда купируются приемом нитроглицерина (у большинства больных препарат ухудшает состояние).
При инструментальном обследовании у существенной части пациентов обнаруживаются приходящие или стойкие нарушения проводимости (по типу блокады левой ножки пучка Гиса). При ЭКГ покоя во время приступа загрудинных болей, пробах с физической нагрузкой и 48-часовом мониторировании по Холтеру обнаруживаются признаки ишемической депрессии сегмента ST, превышающие 1,5 мм по амплитуде и 1 мин по времени. Суточный профиль эпизодов ишемии показывает их высокую частоту в утренние и дневные часы; ночью и ранним утром ишемия встречается редко (как и у больных с ИБС). При нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201Tl имеются типичные ишемические очаговые нарушения накопления препарата.
Лабораторно во время приступа выявляется накопление миокардиального лактата. При проведении дипиридамоловой пробы у больных не отмечается увеличения коронарного кровотока на уровне мелких коронарных сосудов, клинически это проявляется усилением выраженности ишемии, появлением болей в грудной клетке. Положительной является эргометриновая проба, причем при оценке сердечного выброса отмечается его уменьшение на фоне введения препарата.
Сегодня в качестве диагностических критериев выделяются :
- типичная боль в грудной клетке и значительная депрессия сегмента ST при физической нагрузке (в том числе на тредмиле и велоэргометре);
- преходящая ишемическая депрессия сегмента ST≥1,5 мм (0,15 мВ) продолжительностью более 1 мин при 48-часовом мониторировании ЭКГ;
- положительная дипиридамоловая проба;
- положительная эргометриновая (эрготавиновая) проба, снижение сердечного выброса на ее фоне;
- отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронароангиографии;
- повышенное содержание лактата в период ишемии при анализе крови из зоны коронарного синуса;
- ишемические нарушения при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201Tl.
Дифференциальный диагноз. При первом обращении больного с кардиалгией всегда встает вопрос о дифференциальной диагностике этого состояния. На данном этапе важно правильно расспросить больного, выяснить особенности болевого синдрома и проанализировать прежде всего, насколько они соответствуют типичным проявлениям стенокардии.
При сборе анамнеза стоит обратить внимание на возраст и пол больного, наличие факторов риска и профессиональных вредностей. Существенную помощь может оказать имеющаяся медицинская документация, указывающая на сопутствующую патологию (порок сердца, длительно сохраняющуюся анемию, тиреотоксикоз, хронические заболевания легких и т. д.), которая способна симулировать клинику стенокардии. При объективном исследовании выявляются признаки, характерные для имитирующих стенокардию заболеваний: увеличение щитовидной железы, боль при пальпации области грудного отдела позвоночника, межреберных промежутков, плечевого сустава, изменение дыхательных шумов, тахикардия, аритмия, шумы в области сердца. Даже если на основании беседы с больным, изучения медицинской документации и объективного исследования вы убедились в том, что кардиалгия связана не с ИБС или КСХ, а с какой-то иной причиной, не стоит пренебрегать дополнительными обследованиями, которые могут опровергнуть ваши данные.
План дополнительного обследования пациента должен включать:
- общий анализ крови (исключение анемии, воспалительных изменений, которые могут быть связаны с латентно протекающей инфекцией, признаков активности ревматологического заболевания);
- липидный спектр (определение вероятности атеросклероза);
- уровень глюкозы натощак и/или при необходимости тест глюкозотолерантности (исключение сахарного диабета как фактора риска ИБС);
- острофазовые показатели (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген), ревматоидный фактор - для исключения ревматологической патологии;
- УМСС или реакцию Вассермана (для исключения сифилиса);
- стандартную ЭКГ и/или пробы с нагрузкой, холтеровское мониторирование;
- рентгенографию грудной клетки (размеры сердца, легочные поля), которая позволяет исключить наличие пневмонии, туберкулезного процесса в легких, плевральных наложений;
- при наличии признаков, указывающих на возможность выявления остеохондроза или другой патологии позвоночника, - рентгенографию грудного и шейного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях, функциональные пробы;
- ЭхоКГ - при наличии сердечных шумов, изменении размеров сердца при топографической перкуссии или по данным рентгенографии;
- ФГДС - при наличии жалоб со стороны пищеварительной системы и одновременно жгучих болей за грудиной (для исключения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни);
- УЗИ органов брюшной полости - для исключения иррадиирующих болей, вызванных холециститом, панкреатитом и др.;
- коронароангиографию - проводится у пациентов, у которых окончательно нельзя исключить атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
Перечисленные исследования в большинстве случаев позволяют точнее дифференцировать заболевания, входящие в «синдром болей в левой половине грудной клетки»; при этом исследования можно проводить по алгоритму оптимальной диагностической целесообразности. Иначе говоря, основываясь на данных субъективного и объективного методов обследования, следует составить план дальнейшего исследования (с учетом экономических затрат и уменьшения времени диагностики).
В качестве ориентира можно предложить алгоритм, представленный на . Задачей диагностического поиска в этом случае является разделение кардиальных и экстракардиальных причин болей; отправным методом проведения диагностики избрана электрокардиография (рутинная, нагрузочные пробы или холтеровское мониторирование), которая доступна в большинстве лечебных учреждений и отличается простотой в использовании и дешевизной. Обнаружение любых(!) изменений на ЭКГ в более чем 90-95% случаев настораживает в плане кардиального генеза болевого синдрома (хотя стоит помнить и о возможности сочетания кардиальных и экстракардиальных причин), а их отсутствие убеждает в обратном. Далее необходимо разделить больных по возрасту и полу, после чего проанализировать наиболее вероятные кардиалгии в той или иной возрастно-половой группе и методы верификации диагноза. Эпидемиологический подход с учетом факторов возраста и пола существенно удешевляет и ускоряет процедуру дополнительного исследования.
Для уточнения экстракардиальной причины боли необходим поиск дополнительного синдрома, который осуществляется на основании жалоб больного, сбора анамнеза, а также минимального физикального исследования. После уточнения синдрома (патологии органов пищеварения, дыхания, костно-мышечной системы и т. д.) круг диагностического поиска еще более сузится.
Таким образом, при дифференциальной диагностике кардиалгий в качестве основных методов должны рассматриваться беседа с больным, физикальное исследование, электрокардиография (рутинная и мониторирование и/или нагрузочная), выделение ведущих синдромов с использованием принципа оптимальной диагностической целесообразности. Имеют значение эпидемиологические факторы (пол, возраст, курение).
Вопросы лечебной тактики у больных с кардиалгическим синдромом Х до конца не отработаны, но с учетом имеющихся в литературе данных стоит расставить некоторые принципиальные акценты. Необходимо в зависимости от ситуации проводить терапию в целях купирования болей в области сердца либо их предупреждения.
При приступе стенокардии на фоне КСХ больному назначается β-блокатор под язык (анаприлин в дозе 20-40 мг), антагонист Ca++ (нифедипин 5-10 мг) или вводится внутривенно 5-15 мл 2,4%-ного раствора аминофиллина (эуфиллина) в течение 15 мин . От приема нитратов лучше воздержаться.
Для профилактики появления болей в области сердца обсуждается использование препаратов теофиллина длительного действия (теопека, теодура, теотарда и др.), особенно это показано больным с отсутствием тахикардии, сопутствующей обструктивной патологией дыхательных путей (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит); при наличии тенденции к артериальной гипертонии препаратами выбора могут стать нифедипин длительного действия или амлодипин. Используются также психокорректоры (обычно антидепрессанты, в частности имипрамин) , антиагреганты.
Прогноз при синдроме Х в целом благоприятный и риск летальности, несмотря на яркую клиническую симптоматику, крайне низок. Однако при благоприятном общем прогнозе для больных с КСХ характерно низкое качество жизни, что обусловлено ограничением физической активности и выраженным болевым синдромом. Отмечена тенденция к переходу заболевания в дилатационную кардиомиопатию (особенно при наличии блокады левой ножки пучка Гиса по ЭКГ), в типичную ИБС.
Кардиалгический синдром Х — это заболевание, которое очень трудно выявить, оно может рассматриваться скорее как диагноз исключения, в связи с этим особенно важно уметь его дифференцировать.
Литература
- Калягин А. Н. Кардиалгический Х-синдром // Сибирский мед. журнал. 2001. Т. 25. № 2. С. 9-14.
- Костюк Ф. Ф. Х-синдром // Кардиология. 1992. Вып. 32. № 1. С. 80-82.
- Кудрявцев С. А. Особенности патогенеза, клиники и неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца с ангиографически неизмененными коронарными артериями: Автореф. ... канд. мед. наук, 1998.
- Майчук Е. Ю., Мартынов А. И., Виноградова Н. Н., Макарова И. А. Синдром Х // Клин. медицина. 1997. № 3. С. 4-7.
- Иоселиани Д. Г., Ключников И. В., Смирнов М. Ю. Синдром Х (вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза, лечения) // Кардиология. 1993. Вып. 33. № 3. С. 80-85.
- Метелица В. И. Новое в лечении хронической ишемической болезни сердца. М.: Инсайт, 1999. 212 с.
А. Н. Калягин, ИГМУ, Иркутск
Синдром X характеризуется типичными приступами стенокардии с четкими признаками ишемии миокарда при нагрузочных пробах у больных с неизмененными коронарными артериями. При проведении селективной коронарографии примерно у 10% больных с типичной стенокардией коронарные артерии оказываются неизмененными. Итак, основные критерии, позволяющие диагностировать синдром X:
Типичная стенокардия;
Объективные признаки ишемии миокарда (ЭКГ);
Нормальные коронарные артерии (коронарография).
Возможными механизмами развития синдрома X являются снижение способности коро?трных артерий к дилатации; спазм мелких коронарных сосудов; структурные нарушения на микроциркуляторном уровне; метаболические расстройства (в частности гипсринсулинемия). Эти механизмы реализуются по следующим причинам:
Повышенная симпатическая активность;
Эндотелиальная дисфункция (снижение вазодилатирующей активности
эндотелия); - Высвобождение вазоконстрикторных медиаторов (эндотелии, серотонин);
Дефицит эстрогенов (у женщин).
Может иметь значение и повышенное восприятие боли или снижение порога болевой чувствительности. Микроциркуляторные нарушения могут вызывать дегенеративные изменения в миокарде, выявляемые при эндомиокардиальной биопсии. Это дало основание предположить, что синдром X иногда может быть начальным проявлением дилатационной кардиомиопатии.
В целом прогноз у больных с синдромом X относительно благоприятный, хотя возможно нарушение функции левого желудочка и в редких случаях внезапная сердечная смерть. Дифференциальная диагностика с ИБС сложна, т.к. клинические проявления ИБС и синдрома X идентичны и основной метод дифференциальной диагностики - коронарография.
Дифференциальный диагноз
Стенокардия как форма ИБС должна быть дифференцирована со стенокардией как синдромом других заболеваний, нозологически не относящихся к ИБС. Поражение коронарных артерий в этих случаях чаще всего встречается при различных системных заболеваниях (узелковый периартериит, ревматизм, системная красная волчанка).
Боль в грудной клетке, напоминающая стенокардию, может быть при других заболеваниях сердца, не связанных с ИБС: пролапс митрального клапана, аортальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, миокардиты различного происхождения, аневризма, перикардиты.
Стенокардию необходимо дифференцировать с множеством внесердечных заболеваний, среди которых неврологическая патология стоит на первом месте (грудино-реберный артрит, опоясывающий лишай, шейно-грудной радикулит, миозиты, травматические поражения грудной клетки).
Дифференциальная диагностика требует исключения заболеваний легких и плевры (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, плевриты, первичная легочная гипертензия, бронхиальная астма).
Причиной болевых ощущений в грудной клетке могут стать заболевания желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, кардиоспазм, дивертикулы и опухоли пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь, опухоли желудка, болезни желчного пузыря).
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Инфаркт миокарда (ИМ) - острая форма ИБС, обусловленная резким на рушением коронарного кровотока с образованием очага некроза миокарда и сопровождающаяся развитием характерной клинической картины, электрокар диографических изменений и динамикой кардиоспецифических маркеров.
Этиология. Основной причиной развития ИМ является атеросклероз коронарных артерий, который выявляется у 90-95% лиц, умерших от инфаркта миокарда. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий с дестабилизацией атеросклеротической бляшки создает условия для развития тромбообразования, в результате чего может происходить быстрая закупорка пораженного сосуда. Это подтверждается тем, что практически в 100% случаев крупноочагового инфаркта миокарда выявляется окклюзия коронарной артерии тромбом. ИМ может быть также следствием и других разнообразных патологических процессов: артерииты, инфекционный эндокардит, врожденные дефекты коронарных артерий, аортальные пороки сердца и т.д.
Патогенез. В основе развития инфаркта миокарда лежит прогрессирование атеросклеротического процесса. При определенных условиях морфологическая структура поверхностных слоев атеросклеротической бляшки может нарушаться (разрыв интимы) и тогда создаются предпосылки к развитию тромба, что в свою очередь приводит к полному или частичному прекращению кровоснабжения той области миокарда, которую питает этот сосуд. Изменения сосудистой стенки являются как бы плацдармом, на котором в дальнейшем (на фоне нарушений реологических свойств крови, предрасположенности к гиперкоагуляции и расстройствах тромбоцитарного звена гемостаза) образуются тромбоцитарные агрегаты и формируется тромб, что приводит к окклюзии сосуда. Определенную роль в развитии инфаркта может играть и спазм коронарных артерий на фоне вышеизложенных причин. Процесс необратимой деструкции с гибелью клеток начинается через 20-40 мин. от момента окклюзии коронарной артерии.
Классификация. Существует несколько классификаций ИМ.
В зависимости от исходных изменений ЭКГ выделяют:
ИМ с подъемом сегмента 8Т (сюда относится также остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса);
ИМ без подъема сегмента 8Т.
В зависимости от сформировавшихся изменений на ЭКГ выделяют:
ИМ с формированием патологических зубцов <3;
ИМ без формирования патологических зубцов р. В зависимости от очага некроза выделяют:
Трасмуральный ИМ;
Нетрансмуральный ИМ;
Субэндокардиальный ИМ.
При ИМ с глубокими зубцами (^, с формированием зубцов р§, некроз носит трансмуральныи характер, захватывая в определенной зоне всю толщу миокарда. При ИМ без патологических зубцов (3 некроз чаще развивается в субэндо-кардиальных отделах. Обычно некроз при (}-ИМ имеет больший размер, чем при не <3-ИМ, поэтому О^ИМ иногда называют «крупноочаговым», а не О^ИМ -«мелкоочаговым», однако размеры некроза при этих вариантах могут быть вполне сравнимыми.
При постановке диагноза ИМ должна быть указана локализация очаговых изменений миокарда.