Каждая таблетка комбинированных оральных контрацептивов (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген - этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Механизм контрацептивного действия КОК:

• подавление овуляции;
• сгущение шеечной слизи;
• изменение эндометрия, препятствующее имплантации.

Контрацептивное действие КОК обеспечивает прогестагенный компонент. Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приёме КОК).

Кроме того, этинилэстрадиол необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приёме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не вырабатывается.

Основные клинические различия между современными КОК - индивидуальная переносимость, частота побочных реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные эффекты и прочее - обусловлены свойствами входящих в их состав прогестагенов.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ КОК

Химические синтетические прогестагены - стероиды; их классифицируют по происхождению.

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с ПР эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы - мишени прогестерона. Благоприятны для оральной контрацепции антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелательны - андрогенное действие прогестагенов.

Остаточный андрогенный эффект нежелателен, так как клинически может проявляться появлением акне, себореей, изменением липидного спектра сыворотки крови, изменением толерантности к углеводам и увеличением массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы:

• Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол).
• Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах, 150–250 мкг/сут).
• Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, в том числе трёхфазный), этинилэстрадиол+гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживают только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев они не имеют. ВОЗ рекомендует использовать КОК именно с низкоандрогенными прогестагенами. В исследованиях было установлено, что дезогестрел (активный метаболит - 3кетодезогестрел, этоногестрел) обладает высокой прогестагенной и низкой андрогенной активностью и самым низким сродством к ГСПГ, поэтому даже в высоких концентрациях не вытесняет андрогены из связи с ним. Эти факторы объясняют высокую селективность дезогестрела по сравнению с другими современными прогестагенами.

Антиандрогенным эффектом обладают ципротерон, диеногест и дроспиренон, а также хлормадинон.

Клинически антиандрогенное действие ведёт к уменьшению андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при СПКЯ, идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ (КОК)

Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы приёма КОК (у 10–40% женщин), в последующее время их частота снижается до 5–10%. Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия.

Избыточное влияние эстрогенов:

• головная боль;
• повышение АД;
• раздражительность;
• тошнота, рвота;
• головокружение;
• мастодиния;
• хлоазма;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• увеличение массы тела.

Недостаточный эстрогенный эффект:

• головная боль;
• депрессия;
• раздражительность;
• уменьшение размера молочных желёз;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• межменструальные кровотечения в начале и середине цикла;
• скудные менструации.

Избыточное влияние прогестагенов:

• головная боль;
• депрессия;
• утомляемость;
• угревая сыпь;
• снижение либидо;
• сухость влагалища;
• ухудшение состояния варикозных вен;
• увеличение массы тела.

Недостаточный прогестагенный эффект:

• обильные менструации;
• межменструальные кровотечения во второй половине цикла;
• задержка менструации.

Если побочные эффекты сохраняются дольше чем 3–4 мес после начала приёма и/или усиливаются, то следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьёзные осложнения при приёме КОК крайне редки. К ним относят тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приёме КОК с дозой этинилэстрадиола 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие степени ожирения, артериальная гипертензия и т.д.) служит относительным противопоказанием к приёму КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, курение в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приёме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S; АФС). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не даёт представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При выделении латентных форм тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Абсолютные противопоказания к приёму КОК:

• тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врождённых тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свёртывания);
• ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе цереброваскулярного криза);
• артериальная гипертензия с систолическим АД 160 мм рт.ст. и более и/или диастолическим АД 100 мм рт.ст. и более и/или с наличием ангиопатии;
• осложнённые заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе);
• совокупность нескольких факторов развития сердечнососудистых заболеваний (возраст более 35 лет, курение, диабет, гипертензия);
• болезни печени (острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени);
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет;
• рак молочной железы, подтверждённый или подозреваемый;
• курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет;
• лактация в первые 6 нед после родов;
• беременность.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ

После прекращения приёма КОК нормальное функционирование системы «гипоталамус–гипофиз–яичники» быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение одного года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Приём КОК до начала зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный приём КОК на ранних стадиях беременности не опасен и не служит основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить приём КОК.

Кратковременный приём КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы «гипоталамус–гипофиз–яичники», поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции.

Этот механизм носит название «ребаунд- эффект», его используют при лечении некоторых форм ановуляции. В редких случаях после отмены КОК можно наблюдать аменорею. Аменорея может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приёме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии эстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приёма КОК можно наблюдать аменорею продолжительностью более 6 мес (синдром гиперторможения). Частота и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивает риск, но может маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

ПРАВИЛА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

КОК подбирают женщинам строго индивидуально с учётом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК производят по следующей схеме:

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учётом его свойств и при необходимости лечебных эффектов; консультирование женщины о методе КОК.

решение о смене или отмене КОК.

• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования:

• обследование молочных желёз;
• гинекологическое обследование;
• обследование на наличие атипических клеток;
• стандартные биохимические тесты;
• тесты на ВЗОМТ, СПИД.

Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном.

Трёхфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трёхфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать особенности состояния здоровья пациентки (табл. 12-2).

Таблица 12-2. Выбор комбинированных оральных контрацептивов

Первые месяцы после начала приёма КОК служат периодом адаптации организма к гормональной перестройке. В это время возможно появление межменструальных мажущих кровотечений или реже - кровотечений «прорыва» (у 30–80% женщин), а также других побочных эффектов, связанных с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин).

Если эти нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, это может быть основанием для смены контрацептива (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственных взаимодействий) (табл. 12-3).

Таблица 12-3. Подбор КОК второго ряда

Основные принципы наблюдения женщин, применяющих КОК, заключаются в следующем:

• в ежегодном гинекологическом обследовании, включающем кольпоскопию и цитологическое исследование;
• в осмотре молочных желёз каждые полгодагод (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желёз и/или рак молочной железы в семье), проведении маммографии один раз в год (у пациенток в перименопаузе);
• в регулярном измерении АД: при повышении диастолического АД до 90 мм рт.ст. и более - прекращение приёма КОК;
• в специальном обследовании по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).

При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и её придатков.

ПРАВИЛА ПРИЁМА КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Все современные КОК выпускают в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приёма (21 таблетка - по одной в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками, в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае упаковки следует принимать без перерыва, что уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя начать приём следующей упаковки.

Женщинам с аменореей следует начинать приём в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней требуется использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщинам, кормящим грудью:

• ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначают;
• в период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора - минипили);
• более чем через 6 мес после родов КОК назначают:
  ♦при аменорее - см. раздел «Женщины с аменореей»;
  ♦при восстановленном менструальном цикле - см. раздел «Женщины с регулярным менструальным циклом».

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

Пролонгированная контрацепция предусматривает увеличение продолжительности цикла от 7 нед до нескольких месяцев. Например, она может состоять из приёма 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела или любого другого КОК в непрерывном режиме. Существует несколько схем пролонгированной контрацепции. Схема кратковременного дозирования позволяет задерживать менструации на 1–7 дней, её практикуют перед предстоящим оперативным вмешательством, отпуском, медовым месяцем, командировкой и т.д. Схема длительного дозирования позволяет задерживать менструации от 7 дней до 3 мес. Как правило, её применяют по медицинским показаниям при нарушениях менструального цикла, эндометриозе, ММ, анемии, сахарном диабете и т.д.

Пролонгированную контрацепцию можно применять не только с целью отсрочки менструаций, но и с лечебной целью. Например, после хирургического лечения эндометриоза в непрерывном режиме в течении 3–6 мес, что значительно снижает симптомы дисменореи, диспареунию, способствует повышению качества жизни пациенток и их сексуальную удовлетворённость.

Назначение пролонгированной контрацепции также оправдано при лечении ММ, так как в данном случае подавляется синтез эстрогенов яичниками, снижается уровень общих и свободных андрогенов, которые под действием синтезируемой тканям миомы ароматазы могут превращаться в эстрогены. При этом в организме женщины не наблюдают эстрогенного дефицита за счёт его восполнения этинилэстрадиолом, входящим в состав КОК. Как показали исследования, при СПКЯ непрерывный приём марвелона© в течение 3 циклов вызывает более значительное и стойкое снижение ЛГ и тестостерона, сравнимое с таковым при использовании агонистов ГнРГ, и способствует гораздо большему снижению этих показателей, чем при приеме в стандартном режиме.

Помимо терапии различных гинекологических заболеваний, применение метода пролонгированной контрацепции возможно в лечении дисфункциональных маточных кровотечений, синдрома гиперполименореи в перименопаузе, а также с целью купирования вазомоторных и нервнопсихических нарушений климактерического синдрома. Помимо этого, пролонгированная контрацепция усиливает онкозащитный эффект гормональной контрацепции и способствует предотвращению потери костной ткани у женщин данной возрастной группы.

Основной проблемой пролонгированного режима стала большая частота кровотечений «прорыва» и мажущих кровянистых выделений, которые наблюдают в течение первых 2–3 мес приёма. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что частота развития побочных реакций при схемах с пролонгированным циклом сходна с аналогичными показателями для обычных схем приёма.

ПРАВИЛА ЗАБЫТЫХ И ПРОПУЩЕННЫХ ТАБЛЕТОК

• Если пропущена 1 таблетка:
  ♦опоздание в приёме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить приём препарата до конца цикла по прежней схеме;
  ♦опоздание в приёме более 12 ч - те же действия плюс:
  –при пропуске таблетки на 1й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
  –при пропуске таблетки на 2й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
  –при пропуске таблетки на 3й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущены 2 таблетки и более - принимать по 2 таблетки в день, пока приём не войдёт в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, приём таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней, считая от начала пропуска таблеток.

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ

• Первичное назначение - с 1го дня менструального цикла. Если приём начат позже (но не позднее 5го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов - при отсутствии лактации - не ранее 21го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать минипили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг этинилэстрадиола) на низкодозированные (30 мкг этинилэстрадиола и менее) - без 7дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамогипофизарной системы изза снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7дневного перерыва.
• Переход с минипили на КОК - в первый день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.
• Переход с комбинированного вагинального кольца на КОК - в день удаления кольца или в день, когда должно было быть введено новое. Дополнительной контрацепции не требуется.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Глава 20. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Глава 20. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ

Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция - составная часть системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохранение здоровья женщины. Во-первых, использование современных методов предохранения от беременности снижает частоту абортов как основной причины гинекологической патологии, невынашивания беременности, материнской и перинатальной смертности. Во-вторых, контрацептивные средства служат для регуляции наступления беременности в зависимости от здоровья супругов, соблюдения интервала между родами, числа детей и т.д. В-третьих, некоторые из противозачаточных средств обладают защитными свойствами в отношении злокачественных новообразований, воспалительных заболеваний половых органов, постменопаузального остео-пороза, служат мощным подспорьем в борьбе с рядом гинекологических заболеваний - бесплодием, апоплексией яичника, нарушениями менструального цикла и др.

Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля - число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или иной метод контрацепции.

Современные методы контрацепции подразделяются на:

Внутриматочные;

Гормональные;

Барьерные;

Естественные;

Хирургические (стерилизация).

20.1. Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция (ВМК) - это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки. Метод широко применяется в странах Азии (прежде всего в Китае), скандинавских странах, России.

История внутриматочной контрацепции восходит к античным временам. Однако первое такое средство предложил в 1909 г. немецкий гинеколог Рихтер: кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой. Затем предлагалось золотое или серебряное кольцо с внутренним диском (кольцо Отта), но с 1935 г. применение ВМК было запрещено

в связи с высоким риском развития воспалительных заболеваний внутренних половых органов.

Интерес к этому методу контрацепции возродился только в 60-е годы XX века. В 1962 г. Липпс использовал для создания контрацептива гибкую пластмассу в виде сдвоенной латинской буквы "S", позволявшую вводить его без значительного расширения цервикального канала. К устройству прикреплялась нейлоновая нить для извлечения контрацептива из полости матки.

Типы внутриматочных контрацептивов. ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра "7", буква "Т" и др.) с добавкой металла (медь, серебро) либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций. В России наиболее часто применяются:

Медьсодержащий Multiload - Си 375 (цифрами обозначается площадь поверхности металла, в мм 2), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Ф-образную форму с шиповидными выступами для удержания в полости матки;

-Nova-T - Т-образный с площадью медной обмотки 200 мм 2 для 5-летнего использования;

Cooper T 380 А - Т-образный с высоким содержанием меди; срок использования - 6-8 лет;

Гормональная внутриматочная система "Мирена" * , сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, - Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел (20 мкг/сут). Срок использования - 5 лет.

Механизм действия. Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды. При использовании ВМК с левоноргестрелом сгущение цервикальной слизи под воздействием гестагена создает препятствие для прохождения сперматозоидов в полость матки.

В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:

Усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;

Развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

Повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов;

Атрофия эндометрия (для внутриматочной гормонсодержащей системы) делает невозможным процесс имплантации плодного яйца.

Гормонсодержащий ВМК, оказывая локальное действие на эндометрий за счет постоянного выделения гестагена, угнетает процессы пролиферации и вызывает атрофию слизистой оболочки матки, что проявляется уменьшением продолжительности менструаций или аменореей. При этом лево-норгестрел не оказывает заметного системного влияния на организм с сохранением овуляции.

Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92-98%; индекс Перля колеблется от 0,2-0,5 (при использовании гормонсодержащего ВМК) до 1-2 (при применении ВМК с добавками меди).

Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее делать это на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу после искусственного прерывания беременности или через 2-3 мес после родов, а после кесарева сечения - не ранее чем через 5-6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, осуществить гинекологический осмотр и бактериоско-пическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на микрофлору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках I-II степени чистоты. При использовании контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.

В течение 7-10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7-10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии - через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих ВМК, предусматривает посещение гинеколога два раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.

ВМК извлекают по желанию пациентки, а также в связи с истечением срока использования (при замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за "усики". При отсутствии или обрыве "усиков" (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива с помощью УЗИ. ВМК удаляют после расширения церви-кального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.

Осложнения. При введении ВМК возможна перфорация матки (1 на 5000 введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за "усики". Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Ча-

стичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления ВМК.

Наиболее частыми осложнениями ВМК являются боли, кровотечения по типу менометроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Постоянные интенсивные боли чаще всего свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей - признак экс-пульсии ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2-9%) можно снизить, назначая после введения ВМК один из НПВП (индометацин, диклофенак - вольтарен* и др.)

Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений (0,5-4%). Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК.

Маточные кровотечения - самое частое (1,5-24%) осложнение внутри-маточной контрацепции. Это меноррагии, реже - метроррагии. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Назначение НПВП в первые 7 дней после введения ВМК повышает приемлемость этого метода контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2-3 мес до введения ВМК и в первые 2-3 мес после него комбинированных оральных контрацептивов (КОК), облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными, ВМК необходимо удалить. При появлении метроррагий показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Беременность при использовании ВМК наступает редко, но все же не исключена. Частота самопроизвольных выкидышей при использовании ВМК увеличивается. Тем не менее, при желании такую беременность можно сохранить. Вопрос о необходимости и сроках удаления ВМК остается спорным. Существует мнение о возможности извлечения ВМК на ранних сроках, но это может привести к прерыванию беременности. Другие специалисты считают допустимым не удалять контрацептив во время беременности, полагая, что ВМК не оказывает отрицательного влияния на плод вследствие экстраамниального расположения. Обычно ВМК выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем периоде родов. Некоторые авторы предлагают прервать беременность, наступившую при применении ВМК, поскольку ее пролонгация повышает риск септического аборта.

ВМК значительно снижает возможность наступления беременности, в том числе внематочной. Однако частота внематочной беременности в этих случаях выше, чем в популяции.

Фертильность после удаления ВМК в большинстве наблюдений восстанавливается сразу. При применении ВМК не отмечено увеличения риска развития рака шейки и тела матки, яичников.

Противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся:

Беременность;

Острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;

Хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми обострениями;

Злокачественные новообразования шейки и тела матки. Относительные противопоказания:

Гиперполименорея или метроррагия;

Гиперпластические процессы эндометрия;

Альгоменорея;

Гипоплазия и аномалии развития матки, мешающие введению ВМК;

Стеноз цервикального канала, деформация шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность;

Анемия и другие заболевания крови;

Субмукозная миома матки (небольшие узлы без деформации полости противопоказанием не являются);

Тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;

Частые экспульсии ВМК в анамнезе;

Аллергия на медь, гормоны (для медикаментозных ВМК);

Отсутствие родов в анамнезе. Однако некоторые специалисты допускают использование ВМК у нерожавших женщин, имеющих в анамнезе аборты, при условии одного полового партнера. У нерожавших пациенток риск осложнений, связанных с применением ВМК, выше.

Необходимо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК. Так, содержащийся в "Мирене" ♠ левоноргестрел оказывает лечебное действие при гиперпластических процессах эндометрия после установления гистологического диагноза, при миоме матки, при нарушениях менструального цикла, уменьшая менструальную кровопотерю и устраняя болевые ощущения.

К преимуществам внутриматочной контрацепции следует отнести:

Высокую эффективность;

Возможность длительного использования;

Немедленное контрацептивное действие;

Быстрое восстановление фертильности после удаления ВМК;

Отсутствие связи с половым актом;

Низкую стоимость (за исключением гормональной внутриматочной системы);

Возможность использования в период лактации;

Лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для гормональной внутриматочной системы).

Недостатками являются необходимость медицинских манипуляций при введении и удалении ВМК и возможность осложнений.

20.2. Гормональная контрацепция

Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция.

Идея гормональной контрацепции возникла в начале XX века, когда австрийский врач Хаберланд обнаружил, что введение экстракта яичников обусловливает временную стерилизацию. После открытия половых гормонов (эстрогена - в 1929 г. и прогестерона - в 1934 г.) была предпринята попытка синтеза искусственных гормонов, а в 1960 г. американский ученый Пинкус и сотр. создали первую контрацептивную таблетку "Эновид". Гормональная контрацепция развивалась по пути снижения дозы стероидов (эстрогенов) и по пути создания селективных (избирательного действия) гестагенов.

На 1-м этапе были созданы препараты с высоким содержанием эстрогенов (50 мкг) и множеством серьезных побочных эффектов. На 2-м этапе появились контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (30-35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество осложнений при их приеме. К препаратам III поколения относят средства, содержащие низкие (30-35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены (норгестимат, де-зогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), обладающие еще большим преимуществом перед своими предшественниками.

Состав гормональных контрацептивов. Все гормональные контрацептивы (ГК) состоят из эстрогенного и гестагенного или только гестагенного компонентов.

В качестве эстрогена в настоящее время используется этинилэстрадиол. Наряду с контрацептивным действием эстрогены вызывают пролиферацию эндометрия, препятствуют отторжению слизистой оболочки матки, обеспечивая гемостатический эффект. Чем ниже доза эстрогенов в препарате, тем выше возможность появления "межменструальных" кровяных выделений. В настоящее время назначают ГК с содержанием этинилэстрадиола не более 35 мкг.

Синтетические гестагены (прогестагены, синтетические прогестины) подразделяются на производные прогестерона и производные нортесто-стерона (норстероиды). Производные прогестерона (медроксипрогестерон, мегэстрол и др.) при приеме внутрь не дают контрацептивного эффекта, поскольку разрушаются под действием желудочного сока. Они используются в основном для инъекционной контрацепции.

Норстероиды I поколения (норэтистерон, этинодиол, линестренол) и более активные норстероиды II (норгестрел, левоноргестрел) и III (норгести-мат, гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон) поколений после всасывания в кровь связываются с прогестероновыми рецепторами, оказывая биологическое действие. Гестагенную активность норстероидов оценивают по степени связывания с рецепторами прогестерона; она значительно выше, чем у прогестерона. Кроме гестагенного, норстероиды дают выраженные в различной степени андрогенный, анаболический и минералокортикоидный

эффекты из-за взаимодействия с соответствующими рецепторами. Гестаге-ны III поколения, напротив, оказывают антиандрогенное влияние на организм в результате повышения синтеза глобулина, связывающего свободный тестостерон в крови, и высокой селективности (способности в большей степени связываться с рецепторами прогестерона, чем с андрогенными рецепторами), а также антиминералокортикоидное действие (дроспиренон). Классификация ГК:

Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы:

Оральные;

Влагалищные кольца;

Пластыри;

Гестагенные контрацептивы:

Оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов (мини-пили);

Инъекционные;

Имплантаты.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты (табл. 20.1).

Механизм действия КОК многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет

0,05-0,5.

По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на высокодозиро-ванные (более 35 мкг; в настоящее время с контрацептивной целью не применяются), низкодозированные (30-35 мкг) и микродозированные (20 мкг). Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся два или три вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству эстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

Осложнения при приеме КОК. В связи с применением новых низко-и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты при использовании ГК встречаются редко.

Таблица 20.1. Используемые в настоящее время КОК с указанием состава и дозы входящих в них компонентов

У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые 3 мес приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гестагензависимымым - раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. Головная боль, мигрень, на-грубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рас-

сматриваются как симптомы адаптации к КОК; обычно они не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема.

Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК - влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из-за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, АГ, гиперлипидемию, ожирение и др. Общепризнано, что использование низкоили микродозированных КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.

При приеме КОК повышается АД, что обусловлено влиянием эстроген-ного компонента на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, АГ в настоящем, ОПГ-гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения АД у здоровых женщин, принимающих КОК, не выявлено.

При использовании КОК возможен ряд метаболических нарушений:

Снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови (эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм сахарного диабета;

Неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (повышение уровня общего холестерина и его атерогенных фракций), что увеличивает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений. Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК III поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки;

Повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом ге-стагенов, задержкой жидкости из-за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.

Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении уровня трансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.

Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемым в настоящее время высокоселективным гестагенам, наоборот, присуще антиандрогенное действие, и они дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.

Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки; в этом случае требуется немедленная отмена препарата. Следует учитывать, что КОК при использовании контактных линз вызывают отек роговицы с появлением ощущения дискомфорта.

К редким, но вызывающим опасения осложнениям относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что КОК не вызывают аменорею, а лишь скрывают гормональные нарушения за счет регулярных менструальноподобных кровяных выделений. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.

Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны регулярно проходить цитологические исследования мазков из шейки матки.

Любой из компонентов КОК может вызвать аллергическую реакцию.

Один из самых частых побочных эффектов - маточные кровотечения при использовании КОК (от "мажущих" до "прорывных"). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов - при появлении кровяных выделений в 1-й половине цикла, гестагенов - во 2-й половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов, β-адреноблокаторов и др.). В большинстве случаев межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.

КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.

К контрацептивным преимуществам КОК относят:

Высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;

Обратимость метода;

Низкую частоту побочных эффектов;

Хороший контроль фертильности;

Отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;

Устранение страха нежелательной беременности;

Простоту в применении. Неконтрацептивные преимущества КОК:

Снижение риска развития рака яичников (на 45-50%), рака эндометрия (на 50-60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50-75%), миомы матки (на 17-31%), постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани), колорек-тального рака (на 17%);

Снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%) в результате повышения вязкости церви-кальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образо-

ваний (кист) яичника (до 90%), железодефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;

Ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;

Лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК III поколения), при эндометриозе, неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены

КОК);

Повышение приемлемости ВМК;

Положительное влияние на течение ревматоидного артрита. Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены.

Недостатки метода: необходимость ежедневного приема, возможность ошибок при приеме, отсутствие защиты от инфекций, передаваемых половым путем, снижение эффективности КОК при одновременном приеме других лекарственных препаратов.

Показания. В настоящее время, согласно критериям ВОЗ, гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:

В послеабортном периоде;

В послеродовом периоде (через 3 нед после родов, если женщина не кормит грудью);

С эктопической беременностью в анамнезе;

Перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза;

С менометроррагиями;

С железодефицитной анемией;

С эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных

КОК);

С предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;

С ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);

С акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами III поколения). Противопоказания. Абсолютные противопоказания к назначению КОК:

Гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;

Выраженные нарушения функции печени и почек;

Беременность;

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;

Кровотечения из половых путей неясной этиологии;

Тяжелая АГ (АД выше 180/110 мм рт.ст.);

Мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;

Длительная иммобилизация;

Период, включающий 4 нед до полостных хирургических операций и 2 нед после них (повышение риска тромботических осложнений);

Курение и возраст старше 35 лет;

Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

Ожирение III-IV степени;

Лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).

Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.

Состояния, требующие немедленной отмены ГК:

Внезапная сильная головная боль;

Внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;

Острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;

Острая боль в животе, особенно продолжительная;

Внезапная боль в ногах;

Значительное повышение АД;

Зуд, желтуха;

Кожная сыпь.

Правила приема КОК. КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла: ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня (как правило, упаковка препарата содержит 21 таблетку). Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 нед после родов. При необходимости отсрочки менструальноподобного кровотечения перерыва в приеме препаратов можно не делать, продолжая принимать таблетки следующей упаковки (для многофазных контрацептивов для этого используют только таблетки последней фазы).

Для микродозированного КОК джес * , содержащего 28 таблеток в пачке, режим приема следующий: 24 активные таблетки с последующим использованием 4 таблеток плацебо. Таким образом, продлевается действие гормонов еще на 3 дня, а наличие таблеток плацебо облегчает соблюдение режима приема контрацептива.

Существует и другая схема использования монофазных КОК: прием 3 циклов таблеток подряд, затем - 7-дневный перерыв.

Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й нед цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а затем принимать таблетки, как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й нед, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.

При правильном подборе КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.

Влагалищное кольцо "НоваРинг" ♠ относится к эстроген-гестагенной контрацепции с парентеральным поступлением гормонов в организм. "Но-ваРинг" * представляет собой гибкое пластиковое кольцо, которое вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед, а затем удаляют. После 7-дневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо. Находясь во влагалище, "НоваРинг" * ежедневно выделяет постоянную небольшую дозу гормонов (15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг гестагена этоногестрела), которые поступают в системный кровоток, что обеспечивает надежную контрацепцию (индекс Перля - 0,4). "НоваРинг" * не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.

При использовании трансдермальной контрацептивной системы "Евра" * комбинация эстрогена и гестагена поступает в организм с поверхности пластыря через кожу, блокируя овуляцию. Ежедневно всасывается 20 мкг эти-нилэстрадиола и 150 мкг норэлгестрамина. В одной упаковке содержится 3 пластыря, каждый из которых поочередно наклеивается на 7 дней в 1-й, 8-й, 15-й дни менструального цикла. Пластыри прикрепляются на кожу ягодиц, живота, плеч. На 22-й день последний пластырь удаляют, а следующую упаковку начинают использовать после недельного перерыва. Пластырь надежно крепится на коже, не мешает вести активный образ жизни, не отклеивается ни при водных процедурах, ни под воздействием солнца.

Трансвагинальный и трансдермальный пути поступления контрацептивных гормонов в организм имеют ряд преимуществ перед оральным. Во-первых, более плавное поступление гормонов в течение суток обеспечивает хороший контроль цикла. Во-вторых, вследствие отсутствия первичного прохождения гормонов через печень требуется меньшая их суточная доза, что сводит отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму. В-третьих, нет необходимости в ежедневном приеме таблетки, что исключает нарушение правильного пользования контрацептивом.

Показания, противопоказания, отрицательные и положительные эффекты "НоваРинга" ♠ и пластырей "Евра" ♠ такие же, что и у КОК.

Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) содержат небольшие дозы гестагенов (мини-пили) и были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов, с одной стороны, позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, а с другой - снижает приемлемость этого вида контрацепции. Из-за отсутствия эстрогенов, предупреждающих способность эндометрия к отторжению, при приеме ОГК нередко наблюдаются межменструальные выделения.

К ОГК относятся демулен * (этинодиол 0,5 мг), микролют * (левонор-гестрел 0,03 мг), экслютон * (линестренол 0,5 мг), чарозетта * (дезогестрел

0,075 мг).

Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. Доза стероидов в мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции. Более чем у половины женщин, принимающих ОГК, имеются нормальные овуляторные циклы, поэтому контрацептивная эффективность ОГК ниже, чем КОК; индекс Перля составляет 0,6-4.

В настоящее время лишь немногие женщины пользуется этим методом контрацепции. В основном это кормящие грудью (ОГК не противопоказаны при лактации), курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, с противопоказаниями к эстрогенному компоненту КОК.

Мини-пили принимают с 1-го дня менструации по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Следует помнить, что эффективность ОГК снижается при пропуске приема, составляющем 3-4 ч. Такое нарушение режима требует использования дополнительных методов контрацепции в течение минимум 2 сут.

К приведенным выше противопоказаниям, обусловленным гестагенами, необходимо добавить еще эктопическую беременность в анамнезе (гестаге-ны замедляют транспорт яйцеклетки по трубам) и овариальные кисты (ге-стагены нередко способствуют возникновению ретенционных образований яичника).

Преимущества ОГК:

Меньшее по сравнению с КОК системное влияние на организм;

Отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;

Возможность применения во время лактации. Недостатки метода:

Меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность;

Высокая вероятность кровяных выделений.

Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. В настоящее время с этой целью применяется Депо-провера * , содержащий медроксипрогестерон. Индекс Перля инъекционной контрацепции не превышает 1,2. Первую внутримышечную инъекцию делают в любой из первых 5 дней менструального цикла, следующие - через каждые 3 мес. Препарат можно вводить сразу после аборта, после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 нед после родов при кормлении грудью.

Механизм действия и противопоказания к применению депо-провера * аналогичны таковым при ОГК. Преимущества метода:

Высокая контрацептивная эффективность;

Отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;

Длительность действия;

Небольшое число побочных эффектов;

Отсутствие эстрогензависимых осложнений;

Возможность применять препарат с лечебной целью при гиперпластических процессах эндометрия, доброкачественных заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе.

Недостатки метода:

Отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес до 2 лет после прекращения действия препарата);

Частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции приводят к аменорее).

Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.

Имплантаты обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В России в качестве имплантата зарегистрирован норплант * , содержащий левоноргестрел и представляющий собой 6 силастиковых капсул для подкожного введения. Уровень левоноргестрела, необходимый для контрацепции, достигается уже через 24 ч после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья веерообразно через небольшой разрез под местной анестезией. Индекс Перля для норпланта составляет 0,2-1,6. Контрацептивный эффект обеспечивается в результате подавления овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи и развития атрофических изменений в эндометрии.

Норплант рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По истечении срока действия или по желанию пациентки контрацептив удаляют хирургическим путем. Фертильность восстанавливается в течение нескольких недель после извлечения капсул.

Кроме норпланта, существует однокапсульный имплантационный контрацептив импланон p* , содержащий этоногестрел - высокоселективный гестаген последнего поколения, биологически активный метаболит дезо-гестрела. Введение и удаление импланона производится в четыре раза быстрее, чем многокапсульного препарата; осложнения наблюдаются реже (менее 1%). Импланон обеспечивает длительную контрацепцию в течение 3 лет, высокую эффективность, более низкую частоту побочных реакций, быстрое восстановление фертильности и лечебные эффекты, присущие ге-стагенным контрацептивам.

Достоинства метода: высокая эффективность, длительность контрацепции, безопасность (небольшое число побочных эффектов), обратимость, отсутствие эстрогензависимых осложнений, отсутствие необходимости в ежедневном приеме препарата.

Недостатки метода: частое возникновение кровяных выделений, необходимость хирургического вмешательства для введения и удаления капсул.

* Данный препарат в настоящее время проходит регистрацию в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ в Департаменте государственного регулирования обращения лекарственных средств.

20.3. Барьерные методы контрацепции

В настоящее время в связи с ростом числа заболеваний, передаваемых половым путем, число использующих барьерные методы увеличилось. Барьерные методы контрацепции подразделяются на химические и механические.

Химические методы контрацепции (спермициды) - это химические вещества, губительные для сперматозоидов. Основными спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Они разрушают клеточную мембрану сперматозоидов. Эффективность контрацептивного действия спермицидов невелика: индекс Перля составляет 6-20.

Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интраваги-нального введения. Особого внимания заслуживают бензалкония хлорид (фарматекс *) и ноноксинол (патентекс овал *). Свечи, таблетки, пленки со спермицидами вводят в верхнюю часть влагалища за 10-20 мин до полового акта (время, необходимое для растворения). Крем, пена, гель сразу после введения проявляют контрацептивные свойства. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов.

Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные сперми-цидами. Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов, поскольку создают механический барьер для прохождения сперматозоидов и выделяют спермициды. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она должна быть извлечена. Если используется губка, то при повторных половых актах дополнительного введения спермицида не требуется.

Кроме контрацептивного эффекта, спермициды обеспечивают некоторую защиту в отношении инфекций, передаваемых половым путем, поскольку химические вещества обладают бактерицидным, вирусоцидным свойством. Однако при этом риск инфицирования все же сохраняется, а для ВИЧ-инфекции даже увеличивается в связи с повышением проницаемости стенки влагалища под воздействием спермицидов.

Преимущества химических методов: кратковременность действия, отсутствие системного действия на организм, малое число побочных эффектов, защита в отношении инфекций, передаваемых половым путем.

Недостатки методов: возможность развития аллергических реакций, низкая контрацептивная эффективность, связь применения с половым актом.

К механическим методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, создающие механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в матку.

Наибольшее распространение получили презервативы. Существуют мужские и женские презервативы. Мужской презерватив представляет собой тонкий мешочек цилиндрической формы из латекса или винила; некоторые презервативы обработаны спермицидами. Презерватив надевают на

эрегированный половой член до полового акта. Извлекать половой член из влагалища следует до прекращения эрекции во избежание соскальзывания презерватива и попадания спермы в половые пути женщины. Женские презервативы цилиндрической формы выполнены из полиуретановой пленки и имеют два кольца. Одно из них вводят во влагалище и надевают на шейку, другое выводят за пределы влагалища. Презервативы являются средствами одноразового применения.

Индекс Перля для механических методов колеблется от 4 до 20. Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении (использование жировых смазок, разрушающих поверхность презерватива, повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д.). Презервативы являются хорошей защитой от инфекций, передаваемых половым путем, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу.

Этот вид контрацепции показан пациенткам, имеющим случайные половые связи, с высоким риском инфицирования, редко и нерегулярно живущим половой жизнью.

Для надежной защиты от беременности и от инфекций, передаваемых половым путем, используют "двойной голландский метод" - сочетание гормональной (хирургической или внутриматочной) контрацепции и презерватива.

Влагалищная диафрагма - куполообразное приспособление, выполненное из латекса, с упругим ободком по краю. Диафрагму вводят во влагалище до полового акта так, чтобы купол прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам влагалища. Диафрагму обычно используют со спермицидами. При повторных половых актах через 3 ч требуется повторное введение спермицидов. После полового акта нужно оставить диафрагму во влагалище не менее чем на 6 ч, но не более чем на 24 ч. Извлеченную диафрагму моют водой с мылом и высушивают. Пользование диафрагмой требует специального обучения. Не рекомендуется применять диафрагму при опущениях стенок влагалища, старых разрывах промежности, больших размерах влагалища, заболеваниях шейки матки, воспалительных процессах половых органов.

Шеечные колпачки представляют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами, вводят до полового акта, удаляют через 6-8 ч, (максимально - через 24 ч). Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовый период.

Ни диафрагмы, ни колпачки, к сожалению, не защищают от инфекций, передаваемых половым путем.

К преимуществам механических средств контрацепции относятся отсутствие системного влияния на организм, защита от инфекций, передаваемых половым путем (для презервативов), к недостаткам - связь использования метода с половым актом, недостаточная контрацептивная эффективность.

20.4. Естественные методы контрацепции

Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение.

Для вычисления фертильного периода используют:

Календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса;

Измерение ректальной температуры;

Исследование цервикальной слизи;

Симптотермальный метод.

Применение календарного метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого цикла 18 дней, из самого длинного - 11. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности фертильным становится практически весь цикл.

Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает в течение максимум трех дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения трех дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь.

Цервикальная слизь в течение менструального цикла меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение двух дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.

Симптотермальный метод основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи и овуляторных болей. Сочетание всех способов позволяет более точно вычислить фертильный период. Симптотер-мальный метод требует от пациентки скрупулезности и настойчивости.

Прерванное половое сношение - один из вариантов естественного метода контрацепции. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие ма-

териальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля - 8-25). Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой вид контрацепции неприемлем, поскольку самоконтроль снижает чувство удовлетворения.

Естественные методы предохранения от беременности используют пары, не желающие применять другие средства контрацепции, опасающиеся побочных эффектов, а также по религиозным соображениям.

20.5. Хирургические методы контрацепции

Хирургические методы контрацепции (стерилизация) применяются как у мужчин, так и у женщин (рис. 20.1). Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, вследствие чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают се-мявыносящие протоки (вазэктомия) , после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Стерилизация является самым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0-0,2). Наступление беременности, хотя и крайне редкое, объясняется техническими дефектами операции стерилизации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация относится к необратимым методам. Существующие варианты восстановления проходимости маточных труб (микрохирургические операции) сложны и малоэффективны, а ЭКО является дорогостоящей манипуляцией.

Перед операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анам-

Рис. 20.1. Стерилизация. Коагуляция и пересечение маточной трубы

неза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.

В нашей стране добровольная хирургическая стерилизация разрешена с 1993 г. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 37), медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 2 детей, а при наличии медицинских показаний и при согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Перечень медицинских показаний для стерилизации определяется приказом? 121н от 18.03.2009 Минздравсоцразвития России.

Противопоказаниями к стерилизации являются заболевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, они становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.

Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии.

Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапарото-мии прибегают, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При мини-лапаротомии длина кожного разреза не превышает 3-4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть свои преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или мини-лапаротомия) составляет 10-20 мин.

Техника создания окклюзии маточных труб различна - перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы (см. рис. 20.1), наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы.

Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).

Кроме абдоминального метода стерилизации, существует трансцерви-кальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят ок-клюзирующие вещества. В настоящее время метод считается экспериментальным.

Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 нед после хирургической стерилизации.

Преимущества стерилизации: одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.

Недостатки метода: необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость вмешательства.

20.6. Посткоитальная контрацепция

Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель этого метода - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца.

Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, если использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать введение ВМК или прием половых стероидов после полового акта.

С целью экстренного предохранения от беременности ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМК. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).

Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе), чистые гестагены или антипрогестины. Первый прием КОК по методу Юзпе необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, 2-й - через 12 ч после 1-го приема. Суммарная доза этинилэ-страдиола не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции созданы препараты постинор ♠ , содержащий 0,75 мг левоноргестрела, и эскапел ♠ , содержащий 1,5 мг лево-норгестрела. Постинор ♠ следует принимать по 1 таблетке 2 раза по схеме, аналогичной методу Юзпе. При использовании эскапел * 1 таблетку необходимо использовать не позднее чем через 96 ч после незащищенного полового акта. Антипрогестин мифепристон в дозе 10 мг связывает рецепторы прогестерона и предотвращает или прерывает процесс подготовки эндометрия к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Рекомендуется однократный прием 1 таблетки в течение 72 ч после полового акта.

Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания.

Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов - маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.

20.7. Подростковая контрацепция

По определению ВОЗ, к подросткам относятся молодые люди от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передаваемых половым путем.

Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считаются приемлемыми несколько видов контрацепции.

Комбинированная оральная контрацепция - микродозированные, низ-кодозированные КОК с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием эти-нилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.

Посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами используется при незапланированных половых актах.

Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передаваемых половым путем.

Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

20.8. Послеродовая контрацепция

Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной. В настоящее время рекомендуют несколько видов послеродовой контрацепции.

Метод лактационной аменореи (МЛА) - естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при

регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 6 мес после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч (правило "трех шестерок"). В этот период менструации отсутствуют. Использование других естественных методов контрацепции исключено, поскольку нельзя предсказать время возобновления менструаций после родов, а первые менструации зачастую бывают нерегулярными.

Послеродовую стерилизацию в настоящее время выполняют еще до выписки из родильного дома. Гестагенную оральную контрацепцию разрешено использовать во время лактации. Пролонгированную гестагенную контрацепцию (депо-провера * , норплант *) можно начинать с 6-й нед после родов при кормлении грудью.

Презервативы применяют в сочетании со спермицидами.

При отсутствии лактации возможно применение любого метода предохранения от беременности (КОК - с 21-го дня, ВМК - с 5-й нед послеродового периода).

Перспективно создание противозачаточных вакцин на основе достижений генной инженерии. В качестве антигенов используют ХГ, антигены сперматозоидов, яйцеклетки, плодного яйца.

Ведется поиск контрацептивов, вызывающих временную стерилизацию у мужчин. Выделенный из хлопка госсипол при приеме внутрь вызывал прекращение сперматогенеза у мужчин на несколько месяцев. Однако множество побочных эффектов не позволило внедрить этот метод в практику. Исследования по созданию гормональной контрацепции для мужчин продолжаются. Доказано, что выработку мужских половых клеток можно прекратить введением андрогена и прогестагена в виде инъекции или им-плантата. После прекращения действия препарата фертильность восстанавливается через 3-4 мес.

Текст: Анастасия Травкина

Применением гормональной контрацепции , конечно, уже сложно кого-то удивить, но в мифах, которыми окружена эта тема, легко потеряться. В США до 45 % женщин 15–44 лет предпочитают гормональную контрацепцию , в то время как в России только 9,5 % женщин когда-либо ей пользовались. С помощью гинеколога-эндокринолога Валентины Явнюк мы разобрались, как она работает, какие лечебные свойства у неё есть, представляет ли она опасность для здоровья женщины и при чём здесь феминизм.

Что такое гормональная контрацепция

Отличительная черта современного мира - масштабное движение по освобождению личности от различных культурных, религиозных и социальных стереотипов. Существенная часть этого процесса связана с обретением женщинами репродуктивной свободы. Это означает, что женщине возвращается право распоряжаться собственным телом: жить такой сексуальной жизнью, которая ей подходит, и самостоятельно принимать решение о готовности забеременеть или прервать нежелательную беременность. Во многом именно появление и развитие гормональной контрацепции позволило женщинам взять под контроль свой организм.

Гормональная контрацепция - это способ предохранения от нежелательной беременности, который женщина может полностью регулировать самостоятельно. При этом его эффективность выше всех других вариантов предохранения - при соблюдении правил употребления, конечно. Так, возможная беременность становится чем-то, что партнёры могут сознательно выбрать. Правда, от половых инфекций такие контрацептивы не защищают - здесь единственным способом уберечься остаётся презерватив.

Все гормональные контрацептивы работают в целом по одному и тому же принципу: подавляют овуляцию и/или не дают яйцеклетке закрепиться на поверхности слизистой матки. Это происходит за счёт того, что в организм постоянно поступает небольшое количество синтетических половых гормонов. Подавление овуляции погружает яичники в искусственно вызванный контролируемый «сон»: они уменьшаются в размерах и фолликулы перестают выбрасывать яйцеклетки почём зря.

Как работают гормоны

Гормоны - это вещества, которые активно влияют на все функции человеческого организма. Да, в большинстве случаев они способствуют улучшению качества кожи и волос, стабилизируют вес и обладают многими неконтрацептивными преимуществами . Тем не менее ни в коем случае нельзя принимать гормоны самостоятельно, без консультации с врачом. К тому же эти препараты не должен назначать косметолог или гинеколог без направления на консультацию с гинекологом-эндокринологом.

Половые гормоны - это биологически активные вещества нашего организма, ответственные за развитие половых признаков мужского или женского типа. У нас их два типа: эстрогены вырабатываются яичниками и с начала полового созревания формируют женские признаки организма, отвечают за либидо и менструацию. Гестагены вырабатываются жёлтым телом яичников и корой надпочечников и обеспечивают возможность зачатия и продолжения беременности, поэтому их и называют «гормонами беременности».

Именно эти два вида гормонов обеспечивают наш ежемесячный цикл , во время которого в яичнике вызревает яйцеклетка, происходит овуляция (когда яйцеклетка выходит из яичника) и подготовка матки к вынашиванию. Если оплодотворения не происходит, то после овуляции яйцеклетка погибает, а эндометрий, то есть слизистое покрытие матки, начинает отторгаться, что и приводит к началу месячных. Несмотря на мнение о том, что месячные - это «разорвавшаяся яйцеклетка», на самом деле кровотечение вызывает именно отторжение слизистой. С ним действительно выходит неоплодотворённая яйцеклетка, но она слишком мала, чтобы её увидеть.

Основной эстроген женского организма - гормон эстрадиол, вырабатывающийся в яичниках. Большая концентрация эстрадиола в крови в середине цикла приводит к тому, что в головном мозге активно «включается» гипофиз. Гипофиз запускает овуляцию и производство главного гестагена - прогестерона - на случай беременности. Гормональные контрацептивы работают так: они подавляют овуляторную активность гипофиза, который управляет всем этим сложным процессом «сверху», и поддерживают стабильный уровень гормона беременности прогестерона. Таким образом, гипофиз отдыхает от репродуктивных забот, и женский организм испытывает состояние так называемой ложной беременности: месячного колебания гормонов нет, яйцеклетки спокойно «спят» в яичнике, поэтому оплодотворение становится невозможным.

Есть и другой тип гормональных препаратов. Гестагены в их составе изменяют количество и качество вагинальной слизи, усиливая её вязкость. Так сперматозоидам сложнее становится попасть в матку, а изменённые толщина и качество её покрытия исключает имплантацию яйцеклетки и снижают подвижность маточных труб.

Как начать пользоваться гормональными контрацептивами

Принимать гормональные контрацептивы можно с позднего пубертата, когда установился месячный цикл (в среднем с 16–18 лет), и до прекращения месячных и наступления менопаузы. При отсутствии жалоб и при регулярной профилактической диагностике женщинам рекомендуется делать перерыв в приёме гормонов только при необходимости забеременеть, во время беременности и лактации. Если нет противопоказаний, гормональную контрацепцию можно принимать всё остальное время.

Помните, что гинеколог-эндокринолог должен максимально тщательно собрать информацию о состоянии вашего организма для эффективного подбора препарата и избежания ненужных рисков. В эту информацию входят анамнез - сбор информации о тромбоэмболических заболеваниях, диабете, гиперандрогении и других болезнях в вашей семье - и обследование. Обследование должно включать в себя общий гинекологический осмотр, обследование молочных желёз, измерение артериального давления, забор мазка из шейки матки, сдачу крови на свёртываемость и сахар и оценку факторов риска по результатам.

Какие бывают виды гормональной контрацепции

Существует несколько видов гормональной контрацепции: они различаются по способу употребления, регулярности, составу и дозировке гормонов. Оральные контрацептивы - один из самых популярных . Например, в Штатах на него приходится около 23 % от всех способов контрацепции. Это таблетки, которые принимают каждый день с перерывом в зависимости от свойств конкретного препарата. Таблетки по составу бывают двух видов: мини-пили содержат только синтетический гестаген (их можно употреблять кормящим матерям), а комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат синтетический эстроген и один из видов синтетических гестагенов - в зависимости от показаний и состояния организма вам могут быть необходимы те или иные вещества.

Оральные контрацептивы имеют самые низкие дозировки гормонов при высокой эффективности защиты от нежелательной беременности. Недавно был найден природный аналог эстрогена - эстрадиола валерат. У препарата на его основе самая низкая на сегодняшний день концентрация гормона при сохранении противозачаточного эффекта. Единственный минус таблеток - необходимость принимать их каждый день в одно и то же время. Если это условие кажется трудным, то стоит выбрать требующий меньшей внимательности способ, так как нарушение правил приёма ведёт к повышению риска беременности и возможным осложнениям.

Образ жизни современной женщины часто не только не предполагает постоянной беременности, но и требует от неё выдерживать большую социальную нагрузку

Механические контрацептивы помещаются на или под кожу, а также внутри влагалища или матки. Они постоянно выделяют небольшую концентрацию гормонов, и их нужно периодически менять. Пластырь фиксируется на любой части тела и меняется раз в неделю. Кольцо делается из эластичного прозрачного материала и на месяц вставляется во влагалище, практически как тампон. Существует также гормональная внутриматочная система или спираль, которую вводит только врач - зато служит она до пяти лет. Гормональные импланты же устанавливаются под кожу - и тоже могут отработать почти пятилетку.

Существуют также гормональные инъекции, которые тоже вводятся на длительный срок, но в России они практически не используются: в основном они популярны в бедных странах , в которых у женщин нет доступа к иным методам - инъекции же высокоэффективны и не слишком затратны. Минус такого способа в том, что его нельзя отменить: пластырь можно снять, кольцо вынуть, спираль извлечь, а таблетки перестать пить - но остановить действие инъекции невозможно. При этом импланты и спирали также уступают кольцам, таблеткам и пластырям в мобильности, поскольку извлечь их можно только при помощи врача.

Что лечат с помощью гормональных контрацептивов

Именно благодаря тому, что гормональные противозачаточные помогают стабилизировать гормональный фон женского организма, они обладают не только контрацептивным, но и . , что современные женщины страдают от эколого-социального репродуктивного диссонанса - проще говоря, от драматической разницы между тем, как мы живём, и тем, как работает наш древний биологический механизм. Образ жизни современной женщины часто не только не предполагает постоянной беременности, но и требует от неё выдерживать большую социальную нагрузку. С тех пор как появилась контрацепция, количество месячных циклов женщины за жизнь значительно увеличилось. Ежемесячная гормональная перестройка связана не только с ежемесячным риском возникновения симптомов предменструального синдрома или дисфорического расстройства, но и истощает силы организма в целом. Эти энергетические ресурсы женщина имеет право потратить по своему усмотрению на любой другой вид конструктивной деятельности - и гормональные контрацептивы помогают в этом.

За счёт описанного выше действия гормональные контрацептивы лечат симптомы предменструального синдрома и даже способны справиться с проявлением более тяжёлой его формы - предменструального дисфорического расстройства. А за счёт комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов эндокринологи корректируют гиперандрогению - избыток мужских гормонов в организме женщины. Этот избыток может приводить к нарушению цикла, бесплодию, тяжёлым менструациям и их отсутствию, ожирению, психоэмоциональным проблемам и другим тяжёлым состояниям. Из-за гиперандрогении нас могут беспокоить и другие проблемы: гирсутизм (усиленный рост волос по мужскому типу), акне (воспаление сальных желёз, прыщи) и многие случаи алопеции (выпадения волос). Эффективность КОК в лечении этих заболеваний довольно высока.

Посоветовавшись с врачом, некоторые таблетки можно принимать в таком режиме, что даже кровотечений отмены не будет

Гормональные контрацептивы лечат аномальные маточные кровотечения - это общее обозначение любых отклонений менструального цикла от нормы: изменение частоты, нерегулярность, слишком обильные или слишком долгие кровотечения и так далее. Причины таких сбоев и острота состояния могут быть разными, но часто в составе комплексного лечения назначают гормональные контрацептивы. При отсутствии противопоказаний, скорее всего, выберут спираль: она ежедневно высвобождает в полость матки гестаген, который эффективно вызывает изменения в покровах матки, за счёт чего и корректирует тяжёлые менструальные кровотечения. Риск развития рака яичников и рака покрова матки с приёмом гормональных контрацептивов снижается , так как яичники уменьшаются в размерах и «отдыхают», как и во время беременности. При этом чем дольше длится приём, тем меньше риск .

Гормональные препараты разработаны в основном так, чтобы имитировать месячный цикл, поэтому существует ежемесячное кровотечение отмены - «месячные» на фоне перерыва между циклами приёма препарата на несколько дней. Хорошие новости для тех, кто месячные терпеть не может: посоветовавшись с врачом, некоторые таблетки можно принимать в таком режиме, что кровотечений не будет.

Кому нельзя принимать гормональные контрацептивы

По данным ВОЗ, существует внушительный список противопоказаний , которые нельзя игнорировать. Комбинированные контрацептивы нельзя принимать беременным, некормящим матерям ранее чем через три недели после родов и кормящим - ранее шести месяцев после родов, курящим после тридцати пяти лет, гипертоникам, имеющим тромбоэмболические заболевания или их риск, диабетикам с сосудистыми нарушениями или стажем более двадцати лет, а также при раке молочной железы, болезнях желчного пузыря, ишемической болезни сердца или осложнениях с клапанным аппаратом, при гепатите, опухолях печени.

Ограничений по приёму прогестагенных контрацептивов меньше. Их нельзя принимать опять же беременным, кормящим грудью раньше чем через шесть недель после родов, имеющим рак молочный железы, гепатит, опухоли или цирроз печени. Совмещение некоторых антибиотиков, снотворных, противосудорожных препаратов с гормональной контрацепцией тоже может оказаться нежелательным: сообщайте врачу о приёме других препаратов.

Опасны ли гормональные контрацептивы

Гормоны имеют воздействие не только на репродуктивную систему, но и на весь организм в целом: они изменяют некоторые процессы обмена веществ. Поэтому у приёма гормонов существуют противопоказания, основанные на возможных побочных эффектах. Ещё со времён первого и второго поколений высокодозированных гормональных контрацептивов ходит множество страшилок о наборе веса, «оволосении», инсультах, химической зависимости и прочих печальных последствиях приёма большой концентрации гормонов. В новых поколениях средств концентрация гормонов снижена в десятки раз и часто используются другие вещества, чем раньше. Это позволяет использовать их даже в неконтрацептивных лечебных целях - поэтому переносить на них истории о первых поколениях препаратов неверно.

Самый распространённый побочный эффект гормональной контрацепции - повышение свёртываемости крови , что может привести к риску тромбоэмболических заболеваний. В группе риска находятся курящие женщины и женщины, у родственников которых были какие-либо тромбоэмболические осложнения. Так как курение само по себе повышает риск тромбообразования, то курящим женщинам после тридцати пяти лет большинство врачей откажутся прописывать гормональные контрацептивы. Риск тромбозов обыкновенно выше в первый год приёма и в первые полгода после отмены гормонов, именно поэтому вопреки распространённому убеждению нельзя делать частые перерывы в приёме гормонов: их не рекомендуется принимать меньше года и возвращаться к ним раньше чем через годичный перерыв, чтобы не нанести урон своему здоровью. Профилактикой тромбозов, кроме отказа от курения, служит подвижный образ жизни, потребление достаточного количества жидкости и ежегодный анализ крови на гомоцистеин и коагулограмму .

На фоне приёма гормонов отрицательный эффект могут дать и другие виды интоксикации: употребление алкоголя и различных психоактивных веществ, в том числе марихуаны , психоделиков и амфетаминов, может спровоцировать проблемы с давлением, сосудами сердца и головного мозга. Если вы не собираетесь сокращать употребление токсичных веществ во время приёма гормональной контрацепции, вам стоит сообщить о своих привычках эндокринологу, чтобы избежать лишних рисков.

Риски рака шейки матки при приёме контрацептивов возрастают , когда у женщины есть папилломавирус человека, хламидии или высокий риск заражения половыми инфекциями - то есть пренебрежение барьерной контрацепцией с непостоянными партнёрами. Гормон беременности прогестерон подавляет иммунный ответ организма, поэтому женщинам, которые попадают в эту группу риска, можно принимать гормональные контрацептивы, но необходимо чаще проходить цитологический осмотр - при отсутствии жалоб раз в полгода. Нет убедительных данных о том, что современные контрацептивы повышают риски рака печени, хотя первые поколения препаратов из-за высокой дозировки плохо сказывались на её здоровье. Многие женщины боятся, что приём препаратов спровоцирует рак груди. В большинстве исследований провести надёжную связь между использованием гормональных контрацептивов и возникновением рака молочной железы не удалось. Статистика показывает , что в группе риска находятся женщины с раком груди в анамнезе, с поздней менопаузой, родами после сорока или не рожавшие. В первый год употребления ГК эти риски возрастают, но по мере приёма исчезают .

Нет никаких данных, которые бы доказывали, что у женщины, принимающей гормональные контрацептивы, сокращается запас яйцеклеток

Существует мнение, что приём гормональных контрацептивов может приводить к депрессивным состояниям. Такое может случиться, если вам не подходит входящий в состав комбинированного контрацептива гестаген: с этой проблемой нужно обратиться ко врачу с целью поменять комбинированный препарат - скорее всего, это поможет. Но вообще депрессия и даже наблюдение у психиатра не служит противопоказанием для приёма противозачаточных. Тем не менее оба врача обязательно должны быть оповещены о препаратах, которые вы употребляете, потому что некоторые из них могут ослаблять действие друг друга.

Существует миф о том, что гормональные контрацептивы из-за торможения репродуктивной системы приводят к бесплодию, последующему невынашиванию беременности и патологиям плода. Это не так . Так называемый сон яичников, или синдром гиперторможения, обратим. В это время яичники отдыхают, а весь организм находится в гормонально ровном состоянии «ложной беременности». Нет никаких данных, которые бы доказывали, что у женщины, принимающей гормональные контрацептивы, сокращается запас яйцеклеток. Более того, гормональную терапию используют для лечения бесплодия, потому что после отмены препарата и восстановления яичники работают более активно. Приём гормональных контрацептивов в прошлом не влияет на течение беременности и развитие плода. В большинстве случаев риски и побочные эффекты от приёма гормональных контрацептивов значительно ниже, чем от прерывания нежелательной беременности.

Также гормональные контрацептивы не вызывают аменорею, патологическое прекращение месячных. После отмены препарата часто должно пройти как минимум три месяца для того, чтобы менструация восстановилась (если её нет больше шести месяцев, то лучше показаться врачу). Синдром отмены гормональной контрацепции - состояние, наступающее после прекращения приёма гормонов, когда организм возвращается к постоянной ежемесячной гормональной перестройке. В первые полгода после отмены организм может штормить, и поэтому в этот период лучше наблюдаться у эндокринолога. Без медицинской необходимости нельзя прерывать приём гормонов в середине цикла: внезапные перерывы способствуют маточным кровотечениям и нарушениям цикла.

В эндокринологической среде существует поэтический фразеологизм, который характеризует статус «уравновешенного» женского здоровья: гармония гормонов. Современные гормональные контрацептивы всё ещё имеют противопоказания и побочные эффекты, но при грамотном подборе, соблюдении правил приёма и здорового образа жизни они могут не только устранить риск нежелательной беременности, но и значительно повысить качество жизни современной женщины - освободив её силы на желанную деятельность.

Гормональная контрацепция относится к высокоэффективным методам предохранения от беременности при условии правильного ее применения. Если судить о плюсах и минусах того или иного метода контрацепции , то преимуществ у гормональных контрацептивов гораздо больше, чем недостатков. Но кроме соблюдения правил приема следует и верно подобрать гормональные таблетки или их аналоги во избежание побочных эффектов.

Виды гормональной контрацепции

• комбинированные оральные контрацептивы или КОК;
• гестагенные препараты:
  • чистые прогестины или мини-пили;
  • инъекционные прогестины (обладают пролонгированным действием);
  • прогестины, которые имплантируются;
  • пластырь контрацептивный;
• препараты для экстренной или пожарной контрацепции;
• гормональная внутриматочная система;
• влагалищные кольца с гормонами.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

К этому виды гормональных таблеток относятся те, в которых содержатся и эстрогены, и гестагены. В зависимости от содержания гормональных компонентов КОК подразделяются на:

• монофазные (в каждой таблетке одинаковая доза эстрогенного и гестагенного компонента) – ригевидон, логест, силест;
• двухфазные – антеовин, дивина;
• трехфазные – три-регол, тризистон.

Действие данного вида гормональной контрацепции заключается в подавлении выработки яичниками своих собственных гормонов, в результате чего овуляция не наступает. Кроме того, такие таблетки сгущают слизь в цервикальном канале, что делает невозможным проникновение спермиев в полость матки и изменяют маточную слизистую (в некоторой степени атрофируя ее), что препятствует имплантации яйцеклетки.

Как подобрать лучшие КОК

Виды женских фенотипов:

• Эстрогенный (женственный) тип
  Характеризуется продолжительным менструальным циклом, достаточно обильными менструациями, значительными влагалищными белями, а женщина внешне очень женственна: развитые молочные железы, округлые формы со склонностью к полноте, нормальная кожа (ближе к сухой) и волосы. Для женщин с преобладанием эстрогенов подходят КОК, доза гестагенного компонента в которых выше содержания эстрогенного (Норинил, Минулет).
• Сбалансированный тип
  Характеризуется равновесием между эстрогенами и гестагенами. Все внешние и клинические признаки выражены в умеренной степени: молочные железы средней величины, строение тела пропорциональное, кожа нормальной жирности и увлажнения, волосы отличаются густотой и плотностью, не имеют проблем с зачатием и вынашиванием беременности. Таким женщинам оптимальны КОК трехфазные (три-мерси) или однофазные, с низким содержанием гормонов (Линдинет-20, мерсилон, марвелон).
• Прогестероновый фенотип
  Другое название костный или эктоморфный фенотип. Характеризуется преобладанием прогестерона (выделяется во 2 фазу цикла). Женщины имеют следующие особенности: равномерное развитие плеч и бедер, по типу «спортивной фигуры», равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки, ближе к андроидному (мужскому) типу, слаборазвитые молочные железы, высокий рост, склонная к жирности кожа и волосы, акне и себорея. Также характерен гипертрихоз и гирсутизм (в зависимости от национальности). Месячные скудные и короткие, менструальный цикл непродолжительный. Женщинам с прогестероновым фенотипом подходят КОК с антиандрогенным компонентом (жанин, ярина, диане, джес).

Гормональные КОК нового поколения

В список гормональных контрацептивов нового поколения входят:

Джес
Идеально подходят молодым женщинам. Доза гормонов в данных таблетках очень низкая, поэтому их относят в группу низкодозированных гормональных контрацептивов. За счет низкого содержания гормонов снижается риск развития сосудистых осложнений (тромбофлебит , тромбоэмболия). Джес отлично переносится и не влияют на пищеварительный тракт (тошнота, рвота). Рекомендуется для устранения признаков предменструального синдрома , ликвидации акне. Прием Джес не влияет на вес женщины и оказывает положительный эффект на волосы и ногти.

Новинет
В состав данного комбинированного орального контрацептива входят: этинилэстрадиол в количестве 20 мкг и дезогестрел в дозе 150 мкг.

Препарат нормализует менструальный цикл, уменьшает количество менструальных выделений, не оказывает влияния на вес женщины и обладает минимумом побочных эффектов. После родов (при отсутствии лактации) прием новинета разрешен на 21 день.

Жанин
Входит в группу монофазных низкодозированных КОК. Обладает антиандрогенным действием: успешная борьба с угревой сыпью, себореей и жирной кожей, гирсутизмом. Оказывает отличный противозачаточный эффект.

Линдинет-20
В состав препарата входят этинилэстрадиол в количестве 20 мкг и гестоден в дозировке 75 мкг. Относится к КОК с низким содержанием гормонов. Прием линдинета-20 не увеличивает вес, риск побочных эффектов (тошнота, рвота) минимален.

Ярина
Ярина относится к КОК нового поколения и обладает антиандрогенным действием. В состав препарата входит этинилэстрадиол 30 мкг и дроспиренон в дозе 3 мг. Успешно устраняет проблемы кожи (повышенную жирность, угревую сыпь) благотворно влияет на состояние волос и снижает проявления предменструального синдрома. Развитие побочных эффектов минимально.

Плюсы приема КОК

К преимуществам приема КОК можно отнести:

• простоту и удобство применения;
• ослабление симптомов предменструального напряжения;
• снижение менструальной кровопотери;
• нормализацию менструального цикла;
• предупреждение мастопатии и развитие доброкачественных опухолей внутренних половых органов;
• высокий контрацептивный эффект.

Минусы приема КОК

Из отрицательных сторон приема КОК следует отметить:

• не рекомендуется женщинам 35-летнего и более старшего возраста;
• требуют дисциплины (ежедневный прием в одно и то же время);
• возможны мажущие кровянистые выделения при приеме гормональных контрацептивов (в середине цикла, особенно на протяжении первых 3-х месяцев приема);
• с особой осторожностью назначаются курящим женщинам;
• не защищают от половых инфекций.

Мини-пили

В состав данных таблеток (экслютон, микролют) входят лишь прогестагены, причем в очень маленьких дозах. Механизм действия этого вида гормональных контрацептивов состоит из нескольких моментов. В первую очередь это шеечный фактор – объем цервикальной слизи уменьшается, но она становится густой и вязкой, что затрудняет проникновение сперматозоидов в матку. Во вторую очередь это маточный фактор – прогестагены вызывают преждевременную секреторную трансформацию слизистой матки (в норме это происходит во 2 фазе цикла), что делает имплантацию невозможной. Причем при долгом приеме мини-пили происходит атрофия эндометрия. Также имеет место и трубный фактор, обусловленный ослабленной перистальтикой труб, что замедляет продвижение яйцеклетки по трубе и снижает ее шансы на оплодотворение. А у 25 – 30% женщин такие таблетки подавляют овуляцию.

• кормят грудью;
• имеют избыточный вес;
• не переносят эстрогены;
• находятся в пременопаузальном возрасте.

Чарозетта
Препарат содержит дезогестрел в дозировке 75 мкг. Отлично подходят для приема кормящим мамам и женщинам, имеющим противопоказания к применению эстрогенов. Не влияет на количество молока, быстро восстанавливает менструальный цикл после родов.

Лактинет
В составе препарата содержится 75 мкг дезогестрела. Оказывает хорошее противозачаточное действие, подходит для приема лактирующим женщинам, не влияет на вес. Из побочных эффектов: возможно появление мазни в течение первых трех месяцев применения.

Экслютон
В состав таблеток входит линестренол в дозе 500 мкг. Не влияет на вес, не снижает либидо, отличный выбор для контрацепции женщинам после родов, которые кормят грудью.

Плюсы мини-пили

Достоинствами мини-пили считаются:

• низкий риск развития сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии (инфаркты, инсульты) из-за малого количества прогестагена и отсутствия эстрогенов;
• не влияют на свертываемость крови;
• не оказывают влияния на липидный обмен (не провоцируют повышение веса);
• хорошо купируют предменструальный синдром;
• незаменимы при возникновении регулярных овуляторных болей и нарушениях цикла;
• возможность приема курящими женщинами;
• простота и удобство применения.

Минусы мини-пили

Из недостатков данных таблеток следует отметить:

• контрацептивный эффект выражен меньше, чем у КОК;
• требуют четкого соблюдения режима приема таблеток;
• возрастает риск возникновения функциональных кист яичника и внематочной беременности ;
• частое нарушения цикла в виде ациклических кровотечений;
• укорочение цикла (25 и меньше дней).

Инъекционные прогестины

Механизм действия данных контрацептивов такой же, как и у мини-пили. Самыми распространенными препаратами являются депо-провера (150 мг) и норэтистерат. Положительными моментами таких контрацептивов являются: продолжительное действие (одна инъекция раз в квартал), удобны в применении, высокая надежность. Из недостатков можно отметить: долгое восстановление фертильности (около 5 – 7 месяцев), нельзя быстро вывести препарат из организма, частое возникновение ациклических кровотечений и регулярное посещение клиники для повторной инъекции.

Трансдермальная терапевтическая система

К данному методу контрацепции относится гормональный противозачаточный пластырь Евра. Представлен в виде квадратного кусочка пластыря размерами 5 на 5 см телесного цвета. Контрацептивная эффективность достигает 99%. В состав пластыря входят этинилэстрадиол в дозе 600 мкг и норэлгестромин в дозировке 6 мг, то есть он относится к комбинированным гормональным контрацептивным препаратам. В упаковке содержится 3 пластыря, каждый из которых наклеивается на определенный участок кожи (в районе ягодиц или живота, на наружную поверхность плеча или в лопаточной области) один раз в неделю. Прикреплять пластырь следует в первый день месячных, но можно и в любой другой день недели, но в таком случае требуется применение дополнительных средств контрацепции на протяжении 7 дней. По истечении недели пластырь нужно отклеить и прикрепить новый, но уже на другом участке кожи. После использования 3 пластырей (21 день) необходимо сделать недельный перерыв, в течение которого начнется менструальноподобное кровотечение. После перерыва, на 8 сутки, клеится новый пластырь.

Плюсы гормонального пластыря

К достоинствам данного гормонального метода контрацепции относятся:

• меньшая доза гормонов (по сравнению с КОК);
• простота и удобство использования;
• отсутствие в необходимости ежедневного контроля, например, как при ежедневном приеме гормональных таблеток;
• устойчив к воздействию влаги и солнца (не отклеится в душе или при приеме солнечных ванн);
• сохранение противозачаточного эффекта при выполнении физических упражнений, в сауне или в бане, во время процедуры загара;
• нормализация менструального цикла, устранение межменструальных кровотечений;
• отсутствие негативного влияния на печень (гормональные компоненты минуют пищеварительный тракт);
• снижение симптомов предменструального синдрома.

Минусы гормонального пластыря

Из недостатков следует отметить:

• зуд (возможно, но не обязательно) в месте прикрепления пластыря;
• заметность на коже, как эстетический дефект;
• вероятность развития побочных эффектов;
• отклеивание пластыря при частом соприкосновении с водой;
• защита от половых инфекций отсутствует.

Подкожные имплантанты

Подкожные имплантанты также относятся в прогестагенным контрацептивам продолжительного действия (норплант, импланон). Суть их противозачаточного эффекта, недостатки и плюсы такие же, как и у инъекционных прогестинов. Отличие лишь в том, что их вводят подкожно (капсулы с левоноргестрелом) в область предплечья с внутренней стороны. Продолжительность контрацептивного действия у норпланта 5 лет (одновременно специальным шприцом имплантируется 6 капсул).

Таблетки экстренной контрацепции

Суть подобных таблеток состоит либо в блокировании овуляции, либо в предотвращении имплантации. Если соблюдены все условия приема лекарства, то противозачаточный эффект достаточно высок. Экстренную контрацепцию следует проводить не позднее 72 часов после незащищенного секса, причем, чем раньше был произведен прием таблетки, тек эффективность выше (всего полагается выпить 2 таблетки: первую сразу после полового акта, а вторую не позднее 12 часов после первой).

Из недостатков такого способа контрацепции выделяют: частое возникновение обильных выделений вплоть до массивного кровотечения, выраженные побочные эффекты, нарушения менструального цикла . Но важно помнить, что прибегать к экстренной контрацепции не следует чаще трех раз в год.

Гормональная внутриматочная система

К этой группе гормональных контрацептивов относится внутриматочная спираль («Мирена»), которая содержит левоноргестрел, начинающийся выделяться сразу после установки спирали. Механизм действия двойной – предупреждение беременности, как спиралью, так и левоноргестрелом.

Вагинальные гормональные контрацептивы

Влагалищное контрацептивное кольцо, которое содержит гормоны (эстрогенный – этинилэстрадиол и гестагенный – этоногестрел компоненты) – НоваРинг. Контрацептив представлен в виде эластичного кольца, который устанавливается во влагалище на 3 недели, в течение указанного времени из него выделяются гормоны, оказывающие противозачаточное действие по типу КОК.

Отмена гормональных контрацептивов

Отмену гормональных контрацептивов производят либо по желанию женщины (настроена забеременеть или перейти на другой вид контрацепции), либо по медицинским показаниям. В случае отсутствия экстренных показаний, завершить прием гормональных противозачаточных таблеток необходимо по следующим правилам:

• допить до конца всю упаковку (прекращение приема таблеток в начале или середине цикла грозит развитием гормональных сбоев);
• проконсультироваться с врачом (подобрать другой метод контрацепции или обсудить этапы планирования беременности);
• сдать биохимический анализ крови и кровь на свертываемость (гормональные контрацептивы влияют на обмен белков, жиров и углеводов, повышают вязкость крови).

После резкой отмены гормональной контрацепции (подозрение на беременность, возникновение тромбоза, заболеваний печени, повышение артериального давления и прочее) возможны следующие побочные эффекты:

• депрессивное состояние;
• появление угревой сыпи;
• увеличение оволосения;
• ослабление полового влечения;
• возникновение прорывных кровотечений;
• появление головных болей;
• тошнота, рвота.

Комбинированные таблетки (комбинированные оральные контрацептивы - КОК) - наиболее широко распространенная форма гормональной контрацепции.

По содержанию в таблетке эстрогенного компонента в виде этинилэстрадиола (ЕЕ) эти препараты подразделяются на высокодозированные, имеющие в своем составе более 40 meg ЕЕ, и низкодозированные - 35 meg и менее ЕЕ. В монофазных препаратах содержание в таблетке эстрогенового и гестагенового компонентов неизменно в течение всего менструального цикла. В двухфазных таблетках во второй фазе цикла повышается содержание гестагенового компонента. В трехфазных КОК увеличение дозы гестагена происходит ступенчато в три этапа, а доза ЕЕ увеличивается в середине цикла и остается неизменной в начале и в конце приема. Переменное содержание половых стероидов в двух- и трехфазных препаратах на протяжении цикла позволило снизить общую курсовую дозу гормонов.

Комбинированные оральные контрацептивы являются высокоэффективными обратимыми средствами предохранения от беременности. Индекс Перля (IP) современных КОК составляет 0,05-1,0 и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата.

Каждая таблетка комбинированного орального контрацептива (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяется синтетический эстроген - этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Гестагеновые контрацептивы содержат в своем составе только один половой стероид - гестаген, за счет которого обеспечивается контрацептивный эффект.

Преимущества комбинированных оральных контрацептивов

Контрацептивные

• Высокая эффективность при ежедневном приеме IP = 0.05-1,0
• Быстрый эффект
• Отсутствие связи с половым актом
• Мало побочных эффектов
• Метод удобен в применении
• Пациентка может сама прекратить прием

Неконтрацептивные

• Уменьшают менструальноподобное кровотечение
• Уменьшают менструальные боли
• Могут уменьшить выраженность анемии
• Могут способствовать установлению регулярного цикла
• Профилактика развития рака яичников и эндометрия
• Уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников
• Предохраняют от внематочной беременности
• Обеспечивают некоторую защиту от воспалительных заболеваний органов малого таза
• Обеспечивают профилактику остеопороза

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире благодаря преимуществам, которые перечислены ниже.

• Высокая контрацептивная надежность.
• Хорошая переносимость.
• Доступность и простота применения.
• Отсутствие связи с половым актом.
• Адекватный контроль менструального цикла.
• Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1–12 мес после прекращения приема).
• Безопасность для большинства соматически здоровых женщин.
• Лечебные эффекты:
  • регуляция менструального цикла;
  • устранение или уменьшение дисменореи;
  • уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии;
  • устранение овуляторных болей;
  • уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • лечебное действие при предменструальном синдроме;
  • лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.
• Профилактические эффекты:
  • снижение риска развития рака эндометрия и яичников, колоректального рака;
  • снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;
  • снижение риска развития железодефицитной анемии;
  • снижение риска внематочной беременности.
• Снятие «страха нежелательной беременности».
• Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха.
• Экстренная контрацепция.

Виды и состав современных комбинированных оральных контрацептивов

По суточной дозе эстрогенного компонента КОК делятся на высокодозированные, низкодозированные и микродозированные:

• высокодозированные - 50 мкг ЭЭ/сут;
• низкодозированные - не более 30–35 мкг ЭЭ/сут;
• микродозированные, содержащие микродозы ЭЭ, 15–20 мкг/сут.

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на:

• монофазные - 21 таблетка с неизменной дозой эстрогена и прогестагена на 1 цикл приема;
• двухфазные - два вида таблеток с различным соотношением эстрогена и прогестагена;
• трехфазные - три вида таблеток с разным соотношением эстрогена и прогестагена. Основная идея трехфазности - снижение суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счет трехступенчатого увеличения его дозы в течение цикла. При этом в первой группе таблеток доза прогестагена очень низкая - примерно от таковой в монофазном КОК; в середине цикла доза несколько увеличивается и лишь в последней группе таблеток соответствует дозе в монофазном препарате. Надежность подавления овуляции при этом достигается за счет увеличения дозы эстрогена в начале или середине цикла приема. Количество таблеток разных фаз различается в разных препаратах;
• многофазные - 21 таблетка с вариабельным соотношением эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла (одна упаковка).

В настоящее время с целью контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты. Высокодозированные КОК можно применять в целях плановой контрацепции только кратковременно (в случае необходимости увеличения дозы эстрогена). Кроме того, их используют в лечебных целях и для экстренной контрацепции.

Механизм контрацептивного действия комбинированных оральных контрацептивов

• Подавление овуляции.
• Сгущение шеечной слизи.
• Изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Механизм действия КОК в целом одинаков у всех препаратов, он не зависит от состава препарата, дозы компонентов и фазности. Контрацептивное действие КОК обеспечивается главным образом за счет прогестагенного компонента. ЭЭ в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК). Кроме того, ЭЭ необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не секретируется.

Классификация и фармакологические эффекты

Химические синтетические прогестагены являются стероидами и классифицируются по происхождению. В таблице приведены только прогестагены, входящие в состав зарегистрированных в России гормональных контрацептивов.

Классификация прогестагенов

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы-мишени прогестерона. Отличия синтетических прогестагенов от естественного прогестерона заключаются в следующем.

• Более высокое сродство к прогестероновым рецепторам и, как следствие, более выраженный прогестагенный эффект. Благодаря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипоталамо-гипофизарной области синтетические прогестагены в низких дозах вызывают эффект отрицательной обратной связи и блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Это лежит в основе их применения для пероральной контрацепции.
• Взаимодействие с рецепторами к некоторым другим стероидным гормонам: андрогенам, глюко- и минералокортикоидам - и наличие соответствующих гормональных эффектов. Эти эффекты выражены относительно слабо и поэтому называются остаточными (парциальными или частичными). Синтетические прогестагены различаются по спектру (набору) этих эффектов; некоторые прогестагены блокируют рецепторы и оказывают соответствующее антигормональное действие. Для оральной контрацепции благоприятны антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелателен андрогенный эффект.

Клиническое значение отдельных фармакологических эффектов прогестагенов

Выраженный остаточный андрогенный эффект является нежелательным, так как может вызывать:

• андрогензависимые симптомы - акне, себорею;
• изменение спектра липопротеинов в сторону преобладания фракций низкой плотности: липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности, так как в печени тормозятся синтез аполипопротеинов и разрушение ЛПНП (эффект, противоположный влиянию эстрогенов);
• ухудшение толерантности к углеводам;
• увеличение массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы.

• Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол диацетат).
• Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах - 150–250 мкг/сут).
• Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медрокси-прогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживаются только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев не имеют. ВОЗ рекомендует использовать преимущественно пероральные контрацептивы с низкоандрогенными прогестагенами.

Антиандрогенный эффект ципротерона, диеногеста и дроспиренона, а также хлормадинона имеет клиническое значение. Клинически антиандрогенное действие проявляется в уменьшении андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

Выраженность антиандрогенного эффекта (по данным фармакологических тестов):

• ципротерона - 100%;
• диеногеста - 40%;
• дроспиренона - 30%;
• хлормадинона - 15%.

Таким образом, все прогестагены, входящие в состав КОК, можно расположить в ряд в соответствии с выраженностью их как остаточного андрогенного, так и антиандрогенного действия.

Прием КОК следует начинать с 1-го дня менструального цикла, после приема 21 таблетки делается перерыв 7 дней или (при 28 таблетках в упаковке) принимаются 7 таблеток плацебо.

Правила пропущенной таблетки

В настоящее время приняты следующие правила в отношении пропущенных таблеток. В случаях, когда прошло менее 12 ч, необходимо принять таблетку в то время, когда женщина вспомнила о пропуске приема, а затем следующую таблетку - в обычное время. При этом не требуется дополнительных мер предосторожности. Если с момента пропуска прошло более 12 ч, необходимо поступить так же, но в течение 7 дней применить дополнительные меры предохранения от беременности. В тех случаях, когда пропущено две и более таблеток подряд, следует принимать по две таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, используя дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток). При пропуске даже одной из последних семи гормоносодержащих таблеток следующую упаковку нужно начать без семидневного перерыва.

Правила смены препаратов

Переход с более высокодозированных препаратов на низкодозированные осуществляется с началом приема низкодозированных КОК без семидневного перерыва на следующий день после окончания 21-го дня приема высокодозированных контрацептивов. Замена низкодозированных препаратов на высоколозированные происходит после семидневного перерыва.

Симптомы возможных осложнений при использовании КОК

• Сильная боль в груди или одышка
• Сильные головные боли или нарушение зрения
• Сильные боли в нижних конечностях
• Полное отсутствие каких-либо кровотечений или выделений во время недели без таблеток (упаковка из 21 таблетки) или во время приема 7 неактивных таблеток (из 28-дневной упаковки)

При возникновении любого из перечисленных выше симптомов, требуется срочная консультация врача!

Недостатки комбинированных оральных контрацептивов

• Метод зависит от пользователи (требует мотивации и дисциплины)
• Возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез, головные боли, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения из половых путей и середине цикла
• Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов
• Возможны, хотя и очень редко, тромболитические осложнения
• Необходимость пополнения запаса контрацептива
• Не защищают от ЗППП, в т ч. гепатита и ВИЧ-инфекции

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов

Абсолютные противопоказания

• Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врожденных тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свертывания).
• Ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе церебро-васкулярного криза).
• Артериальная гипертензия с систолическим артериальным давлением 160 мм рт. ст. и выше и/или диастолическим артериальным давлением 100 мм рт. ст. и выше и/или с наличием ангиопатии.
• Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе).
• Совокупность нескольких факторов развития артериальных сердечно-сосудистых заболеваний (возраст старше 35 лет, курение, диабет, гипертензия).
• Болезни печени (острый вирусный гепатит, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени).
• Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой.
• Сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет.
• Рак молочной железы, подтвержденный или подозреваемый.
• Курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.
• Лактация.
• Беременность. Относительные противопоказания
• Артериальная гипертезния с систолическим АД ниже 160 мм рт. ст. и/или диастолическим АД ниже 100 мм рт. ст. (однократное повышение АД не основание для постановки диагноза артериальной гипертензии - первичный диагноз можно установить при повышении АД до 159/99 мм рт. ст. при трех визитах к врачу).
• Подтвержденная гиперлипидемия.
• Головная боль сосудистого характера или мигрень, появившаяся на фоне приема КОК, а также мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин старше 35 лет.
• Желчнокаменная болезнь с клиническими проявлениями в анамнезе или в настоящее время.
• Холестаз, связанный с беременностью или приемом КОК.
• Системная красная волчанка, системная склеродермия.
• Рак молочной железы в анамнезе.
• Эпилепсия и другие состояния, требующие приема антиконвульсантов и барбитуратов - фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала и их аналогов (антиконвульсанты снижают эффективность КОК, индуцируя микросомальные ферменты печени).
• Прием рифампицина или гризеофульвина (например, при туберкулезе) в связи с их влиянием на микросомальные ферменты печени.
• Лактация от 6 нед до 6 мес после родов, послеродовой период без лактации до 3 нед.
• Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет. Состояния, требующие особого контроля на фоне приема КОК
• Повышение АД во время беременности.
• Семейный анамнез тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии, смерти от инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет (I степень родства), гиперлипидемии (необходима оценка наследственных факторов тромбофилий и липидного профиля).
• Предстоящее оперативное вмешательство без длительной иммобилизации.
• Тромбофлебит поверхностных вен.
• Неосложненные заболевания клапанного аппарата сердца.
• Мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин моложе 35 лет, головная боль, начавшаяся на фоне приема КОК.
• Сахарный диабет без ангиопатии с длительностью заболевания менее 20 лет.
• Желчнокаменная болезнь без клинических проявлений; состояние после холецистэктомии.
• Серповидно-клеточная анемия.
• Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
• Тяжелая дисплазия и рак шейки матки.
• Состояния, затрудняющие прием таблеток (психические заболевания, связанные с нарушением памяти, и т.п.).
• Возраст старше 40 лет.
• Лактация более 6 мес после родов.
• Курение в возрасте до 35 лет.
• Ожирение при индексе массы тела более 30 кг/м 2 .

Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов

Побочные эффекты чаще всего незначительно выражены, возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующем их частота снижается до 5–10%.

Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия гормонов. Клинические побочные эффекты КОК в свою очередь подразделяют на общие и вызывающие нарушения менструального цикла.

• головная боль;
• головокружение;
• нервозность, раздражительность;
• депрессия;
• дискомфорт в желудочно-кишечном тракте;
• тошнота, рвота;
• метеоризм;
• дискинезия желчевыводящих протоков, обострение желчнокаменной болезни;
• напряжение в молочных железах (мастодиния);
• артериальная гипертензия;
• изменение либидо;
• тромбофлебит;
• лейкорея;
• хлоазма;
• судороги ног;
• прибавка массы тела;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• сухость слизистых оболочек влагалища;
• повышение общего коагуляционного потенциала крови;
• увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточное пространство с компенсаторной задержкой в организме натрия и воды;
• изменение толерантности к глюкозе;
• гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови. Нарушения менструального цикла:
• межменструальные мажущие кровянистые выделения;
• прорывные кровотечения;
• аменорея во время или после приема КОК.

Если побочные эффекты сохраняются дольше 3–4 мес после начала приема и/или усиливаются, следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой ЭЭ 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее хотя бы один фактор риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокая степень ожирения, гипертония и т.д.) - относительное противопоказание к приему КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, сочетание ожирения с курением в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При подозрении на латентные формы тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

Восстановление фертильности

После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус–гипофиз–яичники быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК в ранних стадиях беременности неопасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.

Кратковременный прием КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы гипоталамус–гипофиз–яичники, поэтому при отмене КОК происходят выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «rebound-эффект» и используется при некоторых формах ановуляции.

В редких случаях после отмены КОК наблюдают аменорею. Она может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии зстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приема КОК наблюдают аменорею продолжительностью более 6 мес (так называемый post-pill amenorrhoea - синдром гиперторможения). Характер и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивают риска, но могут маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

Правила индивидуального подбора комбинированных оральных контрацептивов

КОК подбирают женщине строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК происходит по следующей схеме.

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учетом его свойств и, при необходимости, лечебных эффектов; консультирование женщины о методе комбинированной оральной контрацепции.
• Наблюдение за женщиной в течение 3–4 мес, оценка переносимости и приемлемости препарата; при необходимости решение о смене или отмене КОК.
• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

Опрос женщины направлен на выявление возможных факторов риска. Он обязательно включает следующий ряд аспектов.

• Характер менструального цикла и гинекологический анамнез.
  • Когда была последняя менструация, нормально ли она протекала (следует исключить беременность в настоящее время).
  • Регулярен ли менструальный цикл. В противном случае необходимо специальное обследование, чтобы выявить причины нерегулярного цикла (гормональные нарушения, инфекцию).
  • Течение предшествующих беременностей.
  • Аборты.
• Предшествующее использование гормональных контрацептивов (оральных или других):
  • были ли побочные эффекты; если да, то какие;
  • по каким причинам пациентка прекратила использование гормональных контрацептивов.
• Индивидуальный анамнез: возраст, АД, индекс массы тела, курение, прием лекарств, заболевания печени, заболевания сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онкологические заболевания.
• Семейный анамнез (заболевания у родственников, развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальная гипертензия, венозный тромбоз или наследственная тромбофилия, рак молочной железы.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования.

• Обследование молочных желез.
• Гинекологическое обследование.
• Обследование на наличие атипических клеток.
• Стандартные биохимические тесты.
• Тесты на воспалительные заболевания органов малого таза, СПИД. Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К таким КОК относятся «Логест», «Фемоден», «Жанин», «Ярина», «Мерсилон», «Марвелон», «Новинет», «Регулон», «Белара», «Минизистон», «Линдинет», «Силест».

Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать также состояние здоровья пациентки.

В первые месяцы после начала приема КОК организм адаптируется к гормональной перестройке. В этот период могут появляться межменструальные мажущие или, реже, прорывные кровотечения (у 30–80% женщин), а также другие побочные эффекты, связанные с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин). Если нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, возможно, контрацептив следует сменить (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственного взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор КОК достаточно велик для того, чтобы подобрать их большинству женщин, которым показан этот метод контрацепции. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, препарат второго выбора подбирают с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у пациентки.

Выбор КОК

Основные принципы наблюдения за пациентками, применяющими КОК

• Ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование.
• Один или два раза в год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочной железы в семье), один раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе).
• Регулярное измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше прием КОК прекращают.
• Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).
• При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков. Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций.
  • Исключить ошибку в приеме КОК (пропуск таблеток, несоблюдение схемы приема).
  • Исключить беременность, в том числе внематочную.
  • Исключить органические заболевания матки и придатков (миому, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки).
  • Исключить инфекцию и воспаление.
  • При исключении перечисленных причин - смена препарата в соответствии с рекомендациями.
  • При отсутствии кровотечений отмены следует исключить:
    • прием КОК без 7-дневных перерывов;
    • беременность.
  • Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что можно обнаружить при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит названия «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК.

Правила приема КОК

Женщины с регулярным менструальным циклом

• Первичный прием препарата начинать в течение первых 5 дней пос ле начала менструации - в этом случае контрацептивный эффект обеспечен уже в первом цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не нужно. Прием монофазных КОК начинают с таблетки с маркировкой соответствующего дня недели, многофазных КОК - с таблетки, маркированной «начало приема». Если первая таблетка принята позднее чем через 5 дней после начала менструации, в первом цикле приема КОК нужен дополнительный метод контрацепции сроком 7 дней.
• Принимать по 1 таблетке (драже) ежедневно примерно в одно и то же время суток в течение 21 дня. В случае пропуска приема таблетки следовать «Правилам забытых и пропущенных таблеток» (см. ниже).
• После приема всех (21) таблеток из упаковки делают 7-дневный перерыв, во время которого наступает кровотечение отмены («менструация»). После перерыва начинают прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами приема не должен превышать 7 дней!

Все современные КОК выпускаются в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приема (21 таблетка - по 1 в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками; в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае перерыв между упаковками не делают: он заменен приемом плацебо, поскольку в этом случае пациентки реже забывают вовремя начать прием следующей упаковки.

Женщины с аменореей

• Начинать прием в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщины, кормящие грудью

• Ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначать!
• Период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора – мини-пили).
• Более 6 мес после родов:
  • при аменорее так же, как в разделе «Женщины с аменореей»;
  • при восстановленном менструальном цикле.

«Правила забытых и пропущенных таблеток»

• Если пропущена 1 таблетка.
  • Опоздание в приеме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.
  • Опоздание в приеме более 12 ч - те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:
    • при пропуске таблетки на 1-й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
    • при пропуске таблетки на 2-й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
    • при пропуске таблетки на 3-й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущено 2 таблетки и более.
  • Принимать по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

Правила назначения КОК

• Первичное назначение - с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов - при отсутствии лактации начинать прием КОК не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) - без 7-дневного перерыва (чтобы не произошло активации гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7-дневного перерыва.
• Переход с мини-пили на КОК - в 1-й день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.

• Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от курения.
• Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
• Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды.
• Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток».
• В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после третьего цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления их причины.
• При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.
• После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.
• Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.
• При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку.
• Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
• При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления выше 160/100 мм рт. ст. незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

ICD-10

Y42.4 Пероральные контрацептивы