НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ

НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ РАБОТНИКУ ЗА ДНИ ЕГО НАХОЖДЕНИЯ

В ОТПУСКЕ БЕЗ СОХРАНЕНИЯ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ

В случае утраты работником трудоспособности в период его нахождения в отпуске без сохранения заработной платы (далее - отпуск за свой счет) существует мнение, что пособие данному работнику по временной нетрудоспособности не назначается и не выплачивается за те дни, когда он был в отпуске за свой счет.

Такое мнение основывается на пп. 1 п. 1 ст. 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ (ред. от 29.02.2009), согласно которому пособие по временной нетрудоспособности не назначается застрахованному лицу за период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением случаев утраты трудоспособности работником вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска.

Попробуем проанализировать положение пп. 1 п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ и установить, говорит ли оно о том, что при утрате работником трудоспособности в период его нахождения в отпуске за свой счет этому работнику не будет назначаться пособие по временной нетрудоспособности.

Пособие по временной нетрудоспособности не назначается застрахованному лицу за период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Следует обратить внимание на то, что исключением из данного правила, как об этом говорится в пп. 1 п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ, является не конкретный период, а определенный случай - утрата трудоспособности работником вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска. Неслучайно в данном положении исключается не какой-либо период, а определенный случай. Это может означать только одно - этот случай относится к освобождению работника от работы.

Здесь правомерен следующий вопрос: подразумеваются ли отпуска, в том числе отпуск за свой счет, под освобождением от работы?

При толковании положения пп. 1 п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ, как правило, не учитывается фраза: "случаев утраты трудоспособности работником вследствие заболевания или травмы", что приводит к следующему: пособие по временной нетрудоспособности не назначается застрахованному лицу за период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением периода ежегодного оплачиваемого отпуска работника.

Поэтому период ежегодного оплачиваемого отпуска, а также периоды остальных отпусков, в том числе отпуска за свой счет, понимаются как период освобождения работника от работы.

Многие авторы статей, письменных консультаций, участники форумов ссылаются на Письмо ФСС РФ N 02-13/07-1795 и утверждают, что отпуск за свой счет является освобождением, а следовательно, пособие по временной нетрудоспособности не назначается и не выплачивается за те дни, когда работник находился в отпуске за свой счет.

В п. 2 Письма ФСС РФ N 02-13/07-1795 дается следующее разъяснение. Ссылаясь на п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ и лишь процитировав данное положение без какой-либо попытки доказать, что отпуск за свой счет является освобождением, ФСС РФ определил, что если временная нетрудоспособность наступила в период отпуска за свой счет, то пособие по временной нетрудоспособности за дни нахождения в данном отпуске не назначается и не выплачивается.

Однако, несмотря на это, у многих бухгалтеров по-прежнему нередки вопросы, касающиеся назначения и выплаты пособия по временной нетрудоспособности за период нахождения работника в отпуске за свой счет.

Не следует забывать, что Письмо ФСС РФ не является нормативным правовым актом и, таким образом, данный документ носит лишь разъяснительный характер (п. 2 Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 N 1009 (ред. от 17.03.2009)).

Согласно ч. 1 ст. 128 ТК РФ отпуск за свой счет может быть предоставлен работнику по семейным обстоятельствам и другим уважительным причинам на основании заявления работника. В случаях, установленных законом, отпуск за свой счет предоставляется в обязательном порядке по письменному заявлению работника (ч. 2 ст. 128 ТК РФ).

Обращаем внимание на то, что ст. 128 ТК РФ входит в гл. 19 "Отпуска" ТК РФ, которая определяет порядок предоставления работнику отпуска за свой счет, ежегодного оплачиваемого отпуска и дополнительного оплачиваемого отпуска. Глава 19 ТК РФ, в свою очередь, входит в разд. V "Время отдыха" ТК РФ.

Отсюда можно сделать вывод, что все отпуска (ежегодный оплачиваемый отпуск, дополнительный оплачиваемый отпуск и отпуск за свой счет), поскольку они содержатся в разд. V ТК РФ, являются временем отдыха, а время отдыха не является освобождением от работы согласно трудовому законодательству Российской Федерации.

В пп. 1 п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ указывается на то, что освобождение работника происходит в соответствии с законодательством Российской Федерации. Сказанное означает, что под освобождением следует понимать лишь то время и те периоды, в течение которых работник был освобожден от работы согласно законодательству Российской Федерации. Таким образом, периоды, в течение которых работник отдыхал, находясь в отпуске, предусмотренном трудовым законодательством (отпуске за свой счет), не должны пониматься как периоды, в которых работник освобождался от работы.

Законодательство Российской Федерации разграничивает отдых работника и освобождение работника от работы, несмотря на то что на практике полагают следующее: если работник отдыхает, значит, он освобожден на время от работы. Однако это не так.

Согласно трудовому законодательству даже порядок освобождения работника от работы отличается от порядка предоставления работнику отдыха, в том числе в виде отпуска за свой счет. Например, согласно ч. 1 ст. 128 ТК РФ продолжительность отпуска за свой счет определяется лишь по соглашению между работником и работодателем, а в случаях, когда данный отпуск предоставляется работнику в обязательном порядке, продолжительность отпуска за свой счет согласно ч. 2 ст. 128 ТК РФ определяется в фиксированных календарных днях.

Что касается освобождения работника от работы, оно относится не ко времени отдыха, а согласно ч. 2 ст. 165 ТК РФ ко времени исполнения работником государственных или общественных обязанностей в качестве:

присяжного заседателя (ст. 11 Федерального закона от 20.08.2004 N 113-ФЗ (ред. от 22.12.2008));

донора (ст. 6 Закона РФ от 09.06.1993 N 5142-1 (ред. от 23.07.2008));

члена избирательной комиссии (п. 3 ст. 70 Федерального закона от 18.05.2005 N 51-ФЗ (ред. от 19.07.2009), п. 3 ст. 64 Федерального закона от 10.01.2003 N 19-ФЗ (ред. от 19.07.2008)) и др.

Согласно ст. 170 ТК РФ на время исполнения работником государственных или общественных обязанностей в случаях, если в соответствии с законом эти обязанности должны исполняться в рабочее время, работодатель обязан освободить работника от работы, а также гарантировать ему сохранение за ним места работы (должности).

Продолжительность освобождения работника от работы, в отличие от отпуска за свой счет, определяется исходя из срока, в течение которого работнику необходимо исполнить возложенные на него законом государственные или общественные обязанности, а не исходя из соглашения между работником и работодателем или установленных ч. 2 ст. 128 ТК РФ фиксированных календарных дней.

Таким образом, отпуска, в том числе отпуск за свой счет, а все вместе - время отдыха, не могут являться освобождением работника от работы, так как во время отпуска работник отдыхает от основной работы, а не работает.

При освобождении от работы работник не может отдыхать согласно трудовому законодательству Российской Федерации. Работник освобождается от работы для исполнения государственных или общественных обязанностей, т.е. не для отдыха, а для выполнения иной работы, за которую ему выплатят компенсацию в размере, определенном законом.

Работник при нахождении в отпуске может исполнять государственные или общественные обязанности, но при условии, если на данного работника в период нахождения его в отпуске будет возложена законом государственная или общественная обязанность.

Согласно ч. 1 ст. 124 ТК РФ ежегодный оплачиваемый отпуск должен быть продлен или перенесен на другой срок в случае исполнения работником во время ежегодного оплачиваемого отпуска государственных обязанностей, если для этого трудовым законодательством Российской Федерации предусмотрено освобождение от работы.

Другими словами, если в период нахождения работника в ежегодном оплачиваемом отпуске на него будет возложена законом государственная обязанность и будет предусмотрено, что работник на время исполнения государственных обязанностей освобождается от работы, у работника внутри периода его нахождения в ежегодном оплачиваемом отпуске возникнет период освобождения от работы.

Тем самым мы еще раз доказали то, что отпуска не могут являться освобождением работника от работы. В противном случае работодатель должен освободить работника от работы в период, когда работник уже был освобожден от работы, это будет противоречить трудовому законодательству Российской Федерации и здравому смыслу.

В период нахождения работника в ежегодном оплачиваемом отпуске, в котором его освобождают от работы согласно ч. 1 ст. 124 ТК РФ в связи с возложением на него государственных обязанностей, работник может заболеть или получить травму, т.е. у работника может наступить случай временной нетрудоспособности.

Данная ситуация представлена в пп. 1 п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ: случай утраты трудоспособности работником вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска.

Как уже было сказано, ежегодный оплачиваемый отпуск и отпуск за свой счет не являются освобождением от работы согласно трудовому законодательству Российской Федерации. При этом работник в период нахождения в ежегодном оплачиваемом отпуске освобождается, если это предусмотрено законом, от работы при возложении на работника государственных обязанностей. Положение пп. 1 п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ указывает на то, что пособие по временной нетрудоспособности не назначается лишь за период освобождения работника от работы, а не за период его нахождения в отпусках.

Потому исключение, указанное в пп. 1 п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ, будет касаться именно периода освобождения работника, но в определенном случае - при утрате трудоспособности освобожденным от работы работником для исполнения им государственных обязанностей в период ежегодного оплачиваемого отпуска, в котором находился данный работник.

Освобождение работника от работы, так же как и отпуска, предоставляется согласно трудовому законодательству Российской Федерации с сохранением заработной платы либо без нее. Потому фраза, указанная в пп. 1 п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ, о сохранении заработной платы либо отсутствии сохранения заработной платы не может относиться ни к отпуску с сохранением заработной платы (ежегодному оплачиваемому отпуску, дополнительному оплачиваемому отпуску), ни к отпуску без сохранения заработной платы (отпуску за свой счет). Отпуск с частичным сохранением заработной платы трудовым законодательством Российской Федерации не предусмотрен: либо отпуск оплачивается согласно закону, либо не оплачивается.

Речь в пп. 1 п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ идет лишь о сохранении заработной платы либо отсутствии сохранения заработной платы во время освобождения работника от работы.

Рассмотрим случаи, когда у работника при освобождении его от работы заработная плата согласно трудовому законодательству Российской Федерации сохраняется (полностью или частично), а когда не сохраняется:

если работник был освобожден от работы в связи исполнением обязанностей по осуществлению правосудия в качестве присяжного заседателя, то данному работнику выплачивается компенсация за дни исполнения им обязанностей по осуществлению правосудия. Размер компенсации не должен быть меньше среднего заработка работника по его основному месту работы. Таким образом, работник освобождается от работы с полным сохранением заработной платы (ч. 2 ст. 165 ТК РФ, п. 1 ст. 11 Федерального закона от 20.08.2004 N 113-ФЗ (ред. от 22.12.2008));

если работник был освобожден от работы в порядке, установленном ч. 4 ст. 173 ТК РФ, то ему выплачивается за время освобождения 50% среднего заработка по основному месту работы, но не ниже минимального размера оплаты труда. Положение ч. 4 ст. 173 ТК РФ распространяется на работников заочной и очно-заочной (вечерней) форм обучения в образовательных учреждениях высшего профессионального образования, имеющих государственную аккредитацию. В этом случае работник освобождается от работы с частичным сохранением заработной платы;

если работник был освобожден от работы в порядке, установленном ч. 4 ст. 174 ТК РФ, то ему выплачивается за время освобождения 50% среднего заработка по основному месту работы, но не ниже минимального размера оплаты труда. Положение ч. 4 ст. 174 ТК РФ распространяется на работников очно-заочной (вечерней) и заочной форм обучения в образовательных учреждениях среднего профессионального образования, имеющих государственную аккредитацию. В этом случае работник освобождается от работы с частичным сохранением заработной платы;

если работник был освобожден от работы в порядке, установленном ч. 3 ст. 176 ТК РФ, то ему выплачивается за время освобождения 50% среднего заработка по основному месту работы, но не ниже минимального размера оплаты труда. Положение ч. 3 ст. 176 ТК РФ распространяется на работников, обучающихся в вечерних (сменных) общеобразовательных учреждениях. В этом случае работник освобождается от работы с частичным сохранением заработной платы;

если работник сдает кровь и ее компоненты, то в дни сдачи работник освобождается от работы и за эти дни за ним полностью сохраняется средний заработок (ст. 186 ТК РФ);

если работник, проходящий обучение в организации, по соглашению с работодателем полностью освобожден от работы и стороны ученического договора установили, что работнику выплачивается только стипендия, то в этом случае работник освобождается от работы без сохранения заработной платы (ч. 2 ст. 203, ст. 204 ТК РФ);

если работник, проходящий обучение в организации, по соглашению с работодателем полностью освобожден от работы и стороны ученического договора установили, что работнику кроме стипендии выплачивается заработная плата в определенном договором размере (например, 50%), то в этом случае работник освобождается от работы с частичным сохранением заработной платы (ч. 2 ст. 203, ст. 204 ТК РФ);

если работник, проходящий обучение в организации, по соглашению с работодателем полностью освобожден от работы и стороны ученического договора установили, что работнику кроме стипендии выплачивается заработная плата в размере 100%, то в этом случае работник освобождается от работы с полным сохранением заработной платы (ч. 2 ст. 203, ст. 204 ТК РФ);

если работник, проходящий обучение в организации, по соглашению с работодателем частично освобожден от работы и ему кроме стипендии выплачивается заработная плата за отработанное время согласно трудовому договору, то в этом случае работник освобождается от работы с частичным сохранением заработной платы (ч. 2 ст. 203, ст. 204 ТК РФ);

если беременной женщине предоставляют другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, то до предоставления другой работы беременная женщина подлежит освобождению от работы с полным сохранением среднего заработка за все пропущенные рабочие дни за счет средств работодателя (ч. 2 ст. 254 ТК РФ);

если работник является членом примирительной комиссии, трудовым арбитром, то на время участия в разрешении коллективного трудового спора он освобождается от основной работы с полным сохранением среднего заработка на срок не более трех месяцев в течение одного года (ст. 405 ТК РФ). После истечения трех месяцев в течение одного года средний заработок не сохраняется. Поэтому в данном случае возможна ситуация, когда работник будет освобожден от работы без сохранения среднего заработка.

Перечисленные случаи не относятся к отпускам, в том числе к отпуску за свой счет.

Отсюда следует, что согласно положению п. 8 ст. 6, пп. 1 п. 1 ст. 9 Закона N 255-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности не назначается и не выплачивается застрахованному лицу во всех случаях, указанных в п. п. 1 - 7 ст. 6 Закона N 255-ФЗ, в том числе в случае временной нетрудоспособности за те дни, когда данное застрахованное лицо было освобождено от работы в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации с сохранением заработной платы (полным или частичным) или без оплаты, за исключением случая временной нетрудоспособности, наступившего у освобожденного от работы застрахованного лица согласно закону в период его нахождения в ежегодном оплачиваемом отпуске.

Таким образом, если работник утратил трудоспособность в период его нахождения в отпуске без сохранения заработной платы, то пособие данному работнику по временной нетрудоспособности должно быть назначено и выплачено за все дни его временной нетрудоспособности.

С.Либкинд

Генеральный директор

ООО "Аудит-С-Кон"

Подписано в печать

Средний заработок согласно Трудовому кодексу РФ сохраняется за работником в следующих случаях:

1) при предоставлении ежегодных оплачиваемых отпусков (ст. 114 ТК РФ);

2) при предоставлении дополнительных учебных отпусков работникам, совмещающим работу с обучением (ст. 173–176 ТК РФ);

3) при направлении в служебную командировку (ст. 167 ТК РФ);

4) при направлении для повышения квалификации с отрывом от работы (ст. 187 ТК РФ);

5) при временном переводе (на срок до одного месяца) на не обусловленную трудовым договором нижеоплачиваемую работу в случае производственной необходимости (ст. 74 ТК РФ);

6) при переводе работника, нуждающегося в соответствии с медицинским заключением в предоставлении другой работы, на другую постоянную нижеоплачиваемую работу (ст. 182 ТК РФ);

7) при простое по вине работодателя, не менее 2/3 средней заработной платы работника (ст. 157 ТК РФ);

8) при невыполнении норм труда, неисполнении трудовых (должностных) обязанностей по вине работодателя – не ниже средней заработной платы работника, рассчитанной пропорционально фактически отработанному времени (ст. 155 ТК РФ);

9) при приостановлении работ федеральными органами исполнительной власти в области государственного надзора и контроля за соблюдением трудового законодательства и иных нормативно-правовых актов, содержащих нормы трудового права, вследствие нарушения требований охраны труда не по вине работника (ст. 220 ТК РФ); при приостановлении работ в связи с приостановлением деятельности или временным запретом деятельности вследствие нарушения государственных нормативных требований охраны труда не по вине работника – средний заработок (ст. 220 ТК РФ).

10) при расторжении трудового договора в связи с ликвидацией организации либо сокращением численности или штата работников организации – на период трудоустройства работника, но не свыше двух месяцев со дня его увольнения, в исключительных случаях – и в течение третьего месяца (ст. 178 ТК РФ);

11) при расторжении трудового договора в связи с ликвидацией либо сокращением численности или штата работников организации, расположенной в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, – на период трудоустройства, но не свыше трех месяцев, а в исключительных случаях – до шести месяцев (ст. 318 НК РФ);

12) при признании органом, рассматривающим трудовые споры, решения об увольнении незаконным – за все время вынужденного прогула (ст. 394 ТК РФ);

13) при задержке работодателем исполнения решения о восстановлении на работе незаконно уволенного работника – за все время задержки (ст. 396 ТК РФ);

14) при направлении на обязательное медицинское обследование (ст. 185 ТК РФ);

15) при сдаче крови и ее компонентов, а также в период предоставленных в связи с этим дней отдыха (ст. 186 ТК РФ);

16) при освобождении беременной женщины от работы до решения вопроса о предоставлении ей другой работы, исключающей воздействие неблагоприятных производственных факторов (ст. 254 ТК РФ);

17) при установлении беременной женщине в соответствии с медицинским заключением и по ее заявлению пониженных норм выработки, норм обслуживания либо при переводе ее на нижеоплачиваемую работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов (ст. 254 ТК РФ);

18) при прохождении беременной женщиной обязательного диспансерного обследования в медицинских учреждениях (ст. 254 ТК РФ);

19) при переводе женщины, имеющей ребенка в возрасте до полутора лет (по ее заявлению), в случае невозможности выполнения прежней работы на другую работу до достижения ребенком возраста полутора лет (ст. 254 ТК РФ);

20) при предоставлении работающей женщине, имеющей ребенка в возрасте до полутора лет, дополнительных перерывов для кормления ребенка (ст. 258 НК РФ);

21) при участии (на срок не более трех месяцев) в коллективных переговорах, подготовке проекта коллективного договора, соглашения (ст. 39 ТК РФ);

22) при участии члена комиссии по трудовым спорам в работе комиссии (ст. 171 ТК РФ);

23) при участии членов примирительной комиссии, трудовых арбитров в разрешении коллективного трудового спора – не более трех месяцев в течение одного года (ст. 405 ТК РФ);

24) при невозможности предоставления соответствующей работы (должности) по прежнему месту работы работнику, ранее освобожденному от работы в организации в связи с избранием его на выборную должность в орган первичной профсоюзной организации, после окончания срока его полномочий – на период трудоустройства, но не свыше шести месяцев, а в случае учебы или переквалификации – на срок до одного года (ст. 375 ТК РФ).

Во всех вышеперечисленных случаях определение среднего заработка производится в порядке, установленном ст. 139 ТК РФ и Положением об особенностях порядка исчисления средней заработной платы, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 11.04.2003 г. № 213 «Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы.

Обратите внимание , п. 18 Положения установлено, что во всех случаях средний месячный заработок работника, отработавшего полностью в расчетный период норму рабочего времени и выполнившего нормы труда (трудовые обязанности), не может быть менее установленного федеральным законом минимального размера оплаты труда.

В соответствии со ст. 139 ТК РФ для расчета средней заработной платы учитываются все предусмотренные системой оплаты труда виды выплат, применяемые в организации, независимо от источников этих выплат.

Конкретный перечень этих выплат установлен в п. 2 Положения:

1) заработная плата, начисленная работникам по тарифным ставкам (должностным окладам) за отработанное время;

2) заработная плата, начисленная работникам за выполненную работу по сдельным расценкам;

3) заработная плата, начисленная работникам за выполненную работу в процентах от выручки от реализации продукции (выполнения работ, оказания услуг), или комиссионное вознаграждение;

4) заработная плата, выданная в не денежной форме;

5) денежное вознаграждение, начисленное за отработанное время лицам, замещающим государственные должности;

6) начисленные в редакциях средств массовой информации и организациях искусства гонорар работников, состоящих в списочном составе этих редакций и организаций, и (или) оплата их труда, осуществляемая по ставкам (расценкам) авторского (постановочного) вознаграждения;

7) заработная плата, начисленная преподавателям учреждений начального и среднего профессионального образования за часы преподавательской работы сверх уменьшенной годовой учебной нагрузки (учитывается в размере 1/10 за каждый месяц расчетного периода независимо от времени начисления);

8) разница в должностных окладах работников, перешедших на нижеоплачиваемую работу (должность) с сохранением размера должностного оклада по предыдущему месту работы (должности);

9) заработная плата, окончательно рассчитанная по завершении календарного года, обусловленная системой оплаты труда (учитывается в размере 1/12 за каждый месяц расчетного периода независимо от времени начисления);

10) надбавки и доплаты к тарифным ставкам (должностным окладам) за профессиональное мастерство, классность, квалификационный разряд (классный чин, дипломатический ранг), выслугу лет (стаж работы), особые условия государственной службы, ученую степень, ученое звание, знание иностранного языка, работу со сведениями, составляющими государственную тайну, совмещение профессий (должностей), расширение зон обслуживания, увеличение объема выполняемых работ, исполнение обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от своей основной работы, руководство бригадой;

11) выплаты, связанные с условиями труда, в том числе выплаты, обусловленные районным регулированием оплаты труда (в виде коэффициентов и процентных надбавок к заработной плате), повышенная оплата труда на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда, за работу в ночное время, оплата работы в выходные и нерабочие праздничные дни, оплата сверхурочной работы;

12) премии и вознаграждения, включая вознаграждение по итогам работы за год и единовременное вознаграждение за выслугу лет;

13) другие предусмотренные системой оплаты труда виды выплат.

Таким образом, перечень выплат не является закрытым. Однако следует иметь в виду, что эти выплаты должны быть начислены работнику за его труд или связаны с условиями его труда.

Кроме того, необходимо учитывать, что к предусмотренным системой оплаты труда относятся те виды выплат, которые отражены в положениях об оплате труда или положении о премировании работников организаций (п. 1 Письма Минтруда России от 10.07.2003 г. № 1139-21).

При исчислении средней заработной платы работодатель может учесть все начисленные в расчетном периоде премии, предусмотренные системой оплаты труда и закрепленные в Положении об оплате труда или Положении о премировании. Исключение составляют премии, выплачиваемые в организации вне системы оплаты труда (разовые премии): к юбилейным датам, праздникам, торжественным событиям, за выполнение срочной работы вне должностных обязанностей и другие аналогичные премии. Учитывать их при исчислении средней заработной платы оснований нет.

Во избежание проблем вместо выплат разовых премий возможным вариантом является применение доплат: за интенсивный труд, за увеличенный объем работ и др. Однако для этого необходимо разработать соответствующий раздел в Положении об оплате труда: перечислить все возможные доплаты; указать при каких условиях назначается доплата, в каком размере, на какой срок.

В соответствии с новой редакцией ст. 139 ТК РФ расчет средней заработной платы при любом режиме работы производится за 12 календарных месяцев, предшествующих периоду, в течение которого за работником сохраняется средняя заработная плата. При этом календарным месяцем считается период с 1_го по 30е (31е) число соответствующего месяца включительно (в феврале – по 28-е (29-е) число включительно).

Согласно ст. 139 ТК РФ в коллективном договоре могут быть предусмотрены и иные периоды для расчета среднего заработка, если это не ухудшает положение работников.

Рабочие дни в расчетном периоде определяются по производственному календарю пятидневной рабочей недели, поэтому праздничные и выходные дни не учитываются.

Согласно п. 4 Положения при исчислении среднего заработка из расчетного периода исключается время, а также начисленные суммы, когда:

1) за работником сохранялся средний заработок в соответствии с законодательством РФ;

2) работник получал пособие по временной нетрудоспособности или пособие по беременности и родам;

3) работник не работал в связи с простоем по вине работодателя или по причинам, не зависящим от работодателя и работника;

4) работник не участвовал в забастовке, но в связи с этой забастовкой не имел возможности выполнять свою работу;

5) работнику предоставлялись дополнительные оплачиваемые выходные дни для ухода за детьми-инвалидами и инвалидами с детства;

6) работник в других случаях освобождался от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством РФ;

7) работнику предоставлялись дни отдыха (отгулов) в связи с работой сверх нормальной продолжительности рабочего времени при вахтовом методе организации работ и в других случаях в соответствии с законодательством РФ.

Отметим, что, по мнению Минтруда России, из расчетного периода не должно исключаться время прогула, поскольку исключено может быть только время, а также начисленные суммы, предусмотренные п. 4 Положения (п. 7.1 Письма Минтруда России от 10.07.2003 г. № 1139-21).

Таким образом, если работник отработал расчетный период не полностью, то при исчислении среднего заработка в расчетном периоде учитываются только те рабочие дни, которые он фактически отработал. При этом сумма денежных средств, выданных работнику за неотработанное время, при расчете средней заработной платы не учитывается.

Если работник не работал в расчетном периоде, т. е. не имел фактически начисленной заработной платы или фактически отработанных дней, либо этот период целиком состоял из времени, исключаемого из расчетного периода, то для исчисления среднего заработка необходимо взять предшествующий период времени, равный расчетному (п. 5 Положения).

Если же работник и до расчетного периода не имел фактически начисленной заработной платы или фактически отработанных дней, то средний заработок определяется исходя из суммы заработной платы, начисленной в месяце наступления основания, с которым связано сохранение среднего заработка (п.6 Положения).

Пример. Работник принят на работу 01 февраля 2007 г. С 21 по 28 февраля направлен в командировку. Для расчета среднего заработка принимается период с 01 февраля 2007 г. по 20 февраля 2007 г.

Если же и в этом месяце работник также не имел начисленного заработка, то тогда для расчета используется оклад (тарифная ставка, установленное вознаграждение) (п. 7 Положения).

Пример. Работник принят на работу 01 февраля 2007 г. и в первый же день направлен в командировку. Работнику установлен оклад 7500 руб., из расчета которого должен быть произведен расчет среднего заработка на время командировки.

Возможны ситуации, когда работник не успевает отработать 12 месяцев к моменту наступления события, с которым связано исчисление среднего заработка. В этом случае расчетным периодом для исчисления среднего заработка будет время со дня приема на работу до 1-го числа месяца, в котором производится расчет среднего заработка. При этом алгоритм расчета среднего заработка остается таким же, как и в общих случаях.

Пример. Работник принят на работу 15 мая 2006 года. 01 февраля 2007 года направлен в командировку. Расчетный период – с 15.05.2006 по 01.02.2007.

Обратите внимание на расчет отпусков в подобных случаях. Например, когда отпуск работнику предоставляется «авансом». Согласно п.9 Положения в не полностью отработанных месяцах необходимо произвести пересчет рабочих дней в календарные. Для чего рабочие дни по календарю 5-дневной рабочей недели, приходящихся на отработанное время, умножаются на коэффициент 1,4 (при предоставлении отпусков в календарных днях).

Пример. Работник принят на работу 15 мая 2006 года. С 01 февраля 2007 г. по 14 февраля 2007 г. работнику предоставлена часть ежегодного оплачиваемого отпуска за период с 15.05.2006 по 14.05.2007. Расчетный период – с 01.05.2006 по 01.02.2007. В мае 2006 года работником отработано 13 раб. дн.

13 р. д*1,4= 18,2 календарных дней.

Таким образом, для расчета среднего заработка необходимо разделить сумму начисленных выплат на (29,4*8 мес.+18,2 календ. дн.)

В соответствии с п. 14 Положения при исчислении среднего заработка премии и вознаграждения, фактически начисленные за расчетный период, учитываются в следующем порядке:

1) ежемесячные премии и вознаграждения, не более одной выплаты за одни и те же показатели за каждый месяц расчетного периода;

2) премии и вознаграждения за период работы, превышающий один месяц, не более одной выплаты за одни и те же показатели в размере месячной части за каждый месяц расчетного периода;

Обратите внимание! В расчет среднего заработка включаются только те премии, которые начислены в месяцах расчетного периода. Например, для оплаты отпуска, предоставленного в июне 2007 г., в расчетный период будут включены июнь 2006 г. – май 2007 г… Премии, начисленные в декабре за ноябрь, должны быть включены в расчет среднего заработка, а начисленная в июне 2007 г. премия за май в расчет не войдет, поскольку была начислена за пределами расчетного периода.

Пример. Работнику предоставлен отпуск в феврале 2007 года и в расчетном периоде (февраль 2006 года-январь 2007 года) начислены следующие премии:

За IV кв. 2005 г. – в феврале 2006 г.

За I кв. 2006 г. – в апреле 2006 г.

За II кв. 2006 г. – в июле 2006 г.

За III кв. 2006 г. – в октябре 2006 г.

За IV кв. 2006 г. – в январе 2007 г.

Рассмотрим, каким образом будут учитываться перечисленные квартальные премии при исчислении пособия.

Во-первых, при определении среднего заработка учитываются премии, исчисленные за расчетный период. Во-вторых, премии за период, превышающий один месяц, учитываются не более одной выплаты за одни и те же показатели, в размере месячной части за каждый месяц расчетного периода.

Так как расчетный период 12 месяцев (февраль 2006 года – январь 2007 года), должны быть учтены только четыре из пяти начисленных премий. В данном случае за один показатель начислено больше квартальных премий, чем учитывается. Поэтому решить вопрос, какие конкретно из начисленных премий следует учитывать, большие из начисленных или последние из начисленных, должна организация самостоятельно.

3) вознаграждение по итогам работы за год, единовременное вознаграждение за выслугу лет (стаж работы), иные вознаграждения по итогам работы за год, начисленные за предшествующий календарный год, – в размере 1/12 за каждый месяц расчетного периода независимо от времени начисления вознаграждения.

Пример. Работник направлен в командировку в марте 2006 года, расчетный период март 2005 года – февраль 2006 года. Премия по итогам работы за год начислена в марте 2005 года – за 2004 год, в феврале 2006 года – за 2005 год. Рассмотрим, как учитываются данные премии при исчислении пособия.

Поскольку расчетный период в данном случае – март 2005 года-февраль 2006 года, то следует учитывать премию, начисленную в феврале 2006 года за 2005 год (за год, предшествующий наступлению страхового случая). Премия, начисленная в марте 2005 года по итогам работы за 2004 год, в фактическом заработке учитываться не должна.

При не полностью отработанном расчетном периоде или в случае исключения из него времени в соответствии с п. 4 Положения премии и вознаграждения учитываются пропорционально отработанному времени в расчетный период. Исключение составляют ежемесячные премии, выплачиваемые вместе с заработной платой за данный месяц (за июнь – в июне; за июль – в июле). Эти премии включаются в расчет среднего заработка в полном размере да же в том случае, если расчетный период отработан работником не полностью.

Таким образом, для того, чтобы определить сумму премии, которую можно включить в расчет среднего заработка при не полностью отработанном времени, необходимо разделить «неполные» премии, т. е. начисленные исходя из отработанного времени, на количество дней или часов по производственному календарю в расчетном периоде и умножить на количество фактически отработанных дней или часов в этом периоде.

Пример. Работник направлен в командировку 21 февраля 2007 г. Расчетный период 01.02.2006 – 31.01.2007. В расчетном периоде были начислены премии на общую сумму 25 000 руб. При этом работник в июле 2006 г. находился в отпуске 28 календарных дней, а в сентябре – на больничном 12 дней. В результате из 270 рабочих дней в расчетном периоде отработал 230 дней.

При расчете среднего заработка премии будут учтены в следующем порядке:

25000 руб./270 дн.*230 дн. = 21296 руб.

Если работник проработал в организации неполный рабочий период, за который начисляются премии и вознаграждения, и они были начислены пропорционально отработанному времени, они учитываются при определении среднего заработка исходя из фактически начисленных сумм в порядке, установленном п. 14 Положения.

Обратите внимание: в данном пункте законодатель говорит о рабочем периоде, а не о расчетном. Рабочий период – это период, в течение которого работник состоит с организацией в трудовых отношениях. Рабочий и расчетный периоды могут и не совпадать.

Таким образом, если работник принят в октябре, в расчет среднего заработка должна быть включена 1/3 от суммы вознаграждения по итогам года за каждый месяц расчетного периода, поскольку работник отработал не 12, а 3 месяца, и годовое вознаграждение ему будет выплачено в размере 3/12 от премии – пропорционально отработанному времени.

Пример. Работник поступил на работу 1 апреля 2006 года. В январе 2007 года ему начислена премия по итогам работы за 2006 год… В феврале 2007 г. работник направлен в командировку.

В данном случае годовую премию, начисленную пропорционально отработанному времени, следует учитывать в размере 1/9, а не 1/12 от начисленной суммы за каждый месяц расчетного периода при условии отработки данного расчетного периода полностью.

При исчислении среднего заработка учитываются только те премии, которые предусмотрены положением об оплате труда организации.

Пример . В организации положением об оплате труда предусмотрена выплата единовременных (разовых) премий к государственным праздникам. В течение 2005 года выплачено:

– премии к праздникам: в марте, мае, июне, ноябре, декабре. Кроме того, работнику начислена и выплачена премия в июне в связи с юбилейной датой. При этом премия в связи с юбилеем не предусмотрена положением об оплате труда данной организации. Работник заболел в январе 2006 года. Расчетный период январь – декабрь 2005 года.

В данном случае премия, начисленная и выплаченная работнику в связи с его юбилейной датой, при расчете среднего заработка учитываться не будет, т. к. не предусмотрена положением об оплате труда данной организации. Что касается остальных премий, то они будут учитываться в полном размере, поскольку выплачены не за определенный период, а к праздникам. При условии, что работник отработал полностью все рабочее время, приходящееся на расчетный период.

Материальная помощь не должна учитываться при исчислении средней заработной платы, поскольку она не является составной частью системы оплаты труда. Она не связана ни с квалификацией работника, ни со сложностью, количеством и качеством выполняемой работы. Таким образом, материальная помощь – это скорее денежная поддержка, выплачиваемая в связи с непредвиденными трудностями (болезнь, похороны родственника и т. п.). То же относится и к другим подобным выплатам (оплата питания, лечения, проезда и т. д.).

Для расчета средней заработной платы по общему правилу используется средний дневной заработок.

Средний дневной заработок, кроме случаев определения среднего заработка для оплаты отпусков и выплаты компенсаций за неиспользованные отпуска, исчисляется путем деления суммы заработной платы, фактически начисленной за расчетный период, на количество фактически отработанных в этот период дней (п. 8 Положения).

Средний заработок работника определяется путем умножения среднего дневного заработка на количество дней (рабочих, календарных) в периоде, подлежащем оплате.

При установлении работнику неполного рабочего времени (неполной рабочей недели, неполного рабочего дня) средний дневной заработок исчисляется путем деления суммы фактически начисленной заработной платы на количество рабочих дней по календарю 5-дневной (6-дневной) рабочей недели, приходящихся на время, отработанное в расчетный период.

При суммированном учете рабочего времени средний заработок работника, в том числе для оплаты отпуска, рассчитывается исходя из среднего часового заработка (п. 13 Положения).

Средний часовой заработок исчисляется путем деления суммы заработной платы, фактически начисленной за расчетный период, на количество часов, фактически отработанных в этот период.

Средний заработок работника определяется путем умножения среднего часового заработка на количество рабочих часов в периоде, подлежащем оплате.

До недавнего времени отпускные при суммированном учете рабочего времени рассчитывались также в особом порядке – исходя из среднего часового заработка. Однако Решением Верховного Суда РФ от 13.07.2006 № ГКПИ06-637 пункт 13 Положения в части расчета отпускных работникам с суммированным учетом рабочего времени был признан недействующим.

Таким образом, средний заработок таких категорий работников на период отпуска должен определяться исходя из среднедневного заработка, а не из среднечасового.

Согласно п. 15 Положения при повышении в организации (филиале, структурном подразделении) тарифных ставок (должностных окладов, денежного вознаграждения) работников может быть откорректирован – повышен – и средний заработок.

Повышение среднего заработка производится в следующем порядке.

Если повышение произошло в расчетный период, выплаты, учитываемые при определении среднего заработка и начисленные за предшествующий повышению период времени, повышаются на коэффициенты, которые рассчитываются путем деления тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения), установленной в месяце наступления случая, с которым связано сохранение среднего заработка, на тарифные ставки (должностные оклады, денежное вознаграждение) каждого из месяцев расчетного периода.

Пример. В мае работник в связи с производственной необходимостью переводится на другую работу с сохранением средней заработной платы. Месячный оклад работника увеличен с марта с 4500 руб. до 5000 руб.

Коэффициент повышения составит: 4500 руб.: 5000 руб. = 0,9.

Таким образом, необходимо заработную плату, которая начислялась работнику до повышения, умножить на коэффициент повышения:

Февраль – 4500 ? 0,9 = 4050 руб.

Если повышение произошло после расчетного периода до наступления случая, с которым связано сохранение среднего заработка, повышается средний заработок, исчисленный за расчетный период.

Если повышение произошло в период сохранения среднего заработка, часть среднего заработка повышается с даты, повышения тарифных ставок (должностных окладов, денежного вознаграждения) до окончания указанного периода.

Точно так же производится повышение среднего заработка при увеличении размеров надбавок за квалификационный разряд (классный чин, дипломатический ранг) и за особые условия государственной службы с той разницей, что здесь учитывается персональное повышение (п. 16 Положения).

Согласно п. 17 Положения, в случае если за время вынужденного прогула повышались тарифные ставки (должностные оклады, денежное вознаграждение), средний заработок работника подлежит увеличению. Коэффициент повышения рассчитывается путем деления тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения), установленной работнику с даты восстановления, на прежней работе, на тарифную ставку (должностной оклад, денежное вознаграждение), установленную в расчетном периоде.

Целевая установка. Усвоить показания к применению методов полного и частичного сохранения жизнеспособной пульпы и методику выполнения.
Метод полного сохранения пульпы (биологический). Показанием к применению метода полного сохранения пульпы являются случайное обнажение пульпы и острый очаговый пульпит.
Противопоказано применение биологического метода лечения пульпита больным старше 40 лет; при наличии таких заболеваний, как гипертоническая болезнь , атеросклероз, диабет, авитаминоз и др.; при наличии у больного пародонтита или пародонтоза; локализации кариозной полости в области шейки зуба; снижении электровозбудимости зуба более 25 мкА; деструктивных изменениях в периапикальных тканях; необходимости покрытия зуба в ближайшее время искусственной коронкой; использование его для фиксации протеза.
Для сохранения пульпы при биологическом методе лечения пульпита наибольшее распространение получили пасты, содержащие обезболивающие препараты, антисептики, антибиотики широкого спектра действия, кортикостероиды, а также ферменты и кальция гидроксид. Ведущее место среди перечисленных средств занимает кальция гидроксид, обладающий антимикробным, противовоспалительным и одонтотропным свойствами.
Промышленность выпускает две пасты с кальция гидроксидом для покрытия пульпы: кальцин и кальмецин. Кальмецин, кроме кальция гидроксида, содержит оксид цинка, сухую плазму крови и альбуцид. В качестве растворителя используется раствор метилцеллюлозы. Паста твердеет через 4-5 мин. Кальцин-паста выпускается в тюбике и содержит кальция гидроксид, окись цинка, смесь глицерина с вазелином. Кальцин в основном предназначен для покрытия культи пульпы. Оба препарата имеют выраженную щелочную реакцию (pH 11,0), бактерицидны в отношении гемолитического стрептококка , золотистого стафилококка, кишечной палочки и других представителей микрофлоры.
Методика лечения. Из кариозной полости экскаватором удаляют размягченный дентин, с помощью острого бора обрабатывают полость, избегая перегревания твердых тканей зуба. Чтобы исключить инфицирование пульпы, препарирование осуществляют послойно, а при приближении к пульпе меняют бор на стерильный. Важным условием, которое необходимо соблюдать при препарировании, является также защита кариозной полости и полости зуба от попадания в них слюны.
Установлено, что через плотные слои дентина лекарственные вещества достаточно легко диффундируют в пульпу. Поэтому во избежание ее травмы при проведении биологического метода обнажения пульпы можно не производить.
Кариозную полость промывают теплым 0,9 % раствором натрия хлорида,
0,5% раствором новокаина в сочетании с антибиотиками, ферментами или антисептиками. В последние годы с целью антисептической обработки кариозной полости при лечении пульпита биологическим методом с успехом используют 0,02% раствор хлоргексидина. Этот препарат обладает выраженным антибактериальным свойством и не оказывает повреждающего действия на пульпу зуба.
Обработанную кариозную полость высушивают сухими стерильными тампонами (спирт и эфир вызывает дополнительное раздражение пульпы). Затем дно обработанной полости покрывают твердеющей пастой одонтотропного действия (кальмецин, кальцин и др.). Частая и многократная смена повязок не исключает возможности травмы и вторичного инфицирования пульпы зуба.
При сомнениях в диагнозе пульпита под повязкой из искусственного дентина целесообразно оставить либо тампон, смоченный в растворе хлоргексидина, фермента, глюкокортикоида, либо пасту с этими препаратами. При клиническом благополучии во второе или третье посещение зуб окончательно пломбируют с наложением на дно полости кальцийсодержащей или другой одонтотропной пасты.
Лекарственные вещества можно наложить повторно, если боль стала менее интенсивной. В случае усиления боли после двукратного наложения лечебной пасты следует отказаться от применения этой методики.
Одновременно с наложением лечебной пасты в это же посещение можно назначить сеанс микроволновой терапии на область периапикальных тканей (2 Вт в течение 3 мин). Процедуру повторяют во второе посещение после наложения постоянной пломбы.
Клиническими критериями благоприятного исхода лечения пульпита биологическим методом являются отсутствие боли, лежащие в пределах нормы показатели электровозбудимости пульпы зуба, а в отдаленные сроки отсутствие на рентгенограмме изменений периодонтальной щели.
Кроме кальция гидроксида, для сохранения пульпы оказались эффективными и кортикостероиды, обладающие противовоспалительным свойством. Длительный контакт кортикостероидов с пульпой нежелателен вследствие способности их снижать дентиногенез. Поэтому кортикостероиды накладывают на воспаленную пульпу в первое посещение больного на 2-3 сут в целях купирования воспалительного процесса. Перед наложением постоянной пломбы во второе посещение лечебную прокладку с кортикостероидом необходимо заменить на одонтотропную пасту. Одонтотропными свойствами, кроме кальцийсодержащих препаратов, обладают коллагеновая паста, костная мука, лизоцим-витаминная паста, препараты гиалуроновой кислоты.
Метод частичного сохранения пульпы (метод витальной ампутации). Метод основан на сохранении жизнеспособности не всей, а только корневой пульпы. В связи с этим показания к его применению более широкие. Он дает более надежные результаты при лечении пульпита многокорневых зубов (моляров) при следующих диагностических показаниях: 1) случайное обнажение пульпы;
2) острый очаговый пульпит; 3) хронический фиброзный пульпит (при электровозбудимости пульпы до 40 мкА).

Методика лечения. После соответствующей анестезии (инфильтрационная, проводниковая или наркоз) размягченный дентин удаляют из кариозной полости, последнюю тщательно обрабатывают ферментами или антисептиками. Затем стерильным бором вскрывают полость зуба и удаляют коронковую пульпу.
В связи с тем, что устьевая часть пульпы наиболее часто подвергается некрозу, с помощью небольшого шаровидного бора ее удаляют или прижигают шаровидным электродом диатермокоагулятора в течение 2 с. Коагуляция устьевой пульпы создает более благоприятные условия для последующей ее регенерации. Затем при необходимости осуществляют гемостаз, промывают коронковую полость и на корневую пульпу без давления накладывают кальцин, кальмецин или другую комбинацию лекарственных препаратов.

Преобладает мнение о целесообразности пломбирования зуба в первое посещение во избежание инфицирования и травмы раневой поверхности пульпы при смене повязки. Другая методика предполагает осуществлять смену повязки на постоянную пломбу через 3 - 4 нед. Как показали гистологические исследования, в месте ампутации пульпы откладывается твердая субстанция, которая имеет вид дентиноподобной ткани, под ней корневая пульпа сохраняется или замещается соединительной тканью.
Сохранившая жизнеспособность корневая пульпа является барьером, защищающим периодонт от проникновения микрофлоры.
Осложнения и их устранение. При использовании метода полного или частичного сохранения пульпы возможны следующие осложнения.
1. Усиление боли после наложения лечебной пасты, временной или постоянной пломбы. Это осложнение может быть связано с погрешностями в диагностике, несоблюдением правил асептики, неполным удалением размягченного и пигментированного дентина, недостаточной изоляцией зуба от попадания слюны, грубым и травматичным препарированием кариозной полости, использованием спирта и эфира для обработки кариозной полости. Рекомендуется замена препарата для лечебной прокладки или частичное удаление пульпы (если применяли биологический метод).
При отсутствии эффекта отказываются от попытки сохранить пульпу зуба и переходят к экстирпационным методам лечения пульпита.
2. Кровотечение, которое возникает после удаления коронковой пульпы и диатермокоагуляции при проведении метода витальной ампутации, устраняется путем повторной диатермокоагуляции, наложением гемостатической губки или оксицеллодекса на устья корневых каналов.
3. Аллергическая реакция на применение анестетика или препарата, входящего в состав лечебной пасты. Для профилактики этого осложнения следует более тщательно собирать аллергологический анамнез, выявлять факторы риска.
Лечение зависит от формы проявления аллергической реакции , проводится по разработанным схемам, включает проведение десенсибилизирующей терапии, по показаниям - введение препаратов для повышения артериального давления и стимуляции сердечной деятельности и дыхания, для снятия бронхоспазма, коронароспазма, противошоковые средства, лекарственные препараты для седативной терапии и разрушения пенициллина и др.
4. После проведения частичного удаления пульпы возникает боль от температурных раздражителей. Причиной может быть неполное удаление пульпы из устьев каналов. Необходимо удалить оставшуюся пульпу.

Контрольные вопросы
1. Каковы показания и противопоказания к полному и частичному сохранению воспаленной пульпы?
2. Техника лечения пульпита с полным сохранением пульпы (биологический метод).
3. Техника лечения пульпитах частичным сохранением пульпы (витальная ампутация).
4. Терапевтический эффект микроволновой терапии.
5. Какие лекарственные препараты применяют для лечения пульпита биологическим методом? *
6. Как проводится витальная и девитальная экстирпация пульпы?
7. Какие недостатки имеет метод девитальной ампутации?

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Паразян Лиана Аршаковна. Особенности регенерации и терапии патологии пульпы зуба с частичным или полным сохранением её жизнеспособности (экспериментальное исследование): диссертация... кандидата Медицинских наук: 14.01.14 / Паразян Лиана Аршаковна;[Место защиты: ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017.- 180 с.

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии и патогенезе воспаления пульпы зуба, методах лечения пульпита с полным или частичным сохранением ее жизнеспособности (обзор литературы) 13

1.1. Этиология пульпита 13

1.2. Саногенетические возможности пульпы зубов 17

1.3. Патогенез пульпита 22

1.4. Клиническая картина воспаления пульпы 27

1.5. Методы лечения пульпита, направленные на сохранение жизнедеятельности пульпы (биологические методы) 33

1.6. Резюме 49

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 50

2.1. Материалы и методы клинической части исследования 50

2.2. Материалы и методы экспериментальной части исследования

2.2.1. Экспериментальная модель аутотрансплантации зубов 50

2.2.2. Экспериментальная модель острого очагового пульпита 57

2.2.3. Экспериментальная модель внутрипульпарной гипертермии 58

2.2.4. Оценка защитных возможностей пульпы зубов при пародонтите in vitro 60

2.3. Материал и методы функциональных методов исследования 61

2.4. Материал и методы статистической обработки данных 62

ГЛАВА 3. Исследование патофизиологических реакций пульпы зуба в экспериментальных условиях: при воспалении, гипертермии и пародонтите 64

3.1. Патофизиологические и морфофункциональные реакции пульпы зуба в условиях воспаления 64

3.2. Оценка биохимических и гистологических показателей пульпы интактых зубов в условиях экспериментальной внутрипульпарной гипертермии 72

3.3. Оценка защитных возможностей пульпы зубов при пародонтите 79

3.4. Резюме 84

ГЛАВА 4. Разработка лечебных паст для лечения пульпита с сохранением и без сохранения жизнеспособности пульпы зуба 85

4.1. Разработка оригинальной пасты для лечения острого очагового 85

пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба

4.2. Разработка оригинальной пасты для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита без сохранения жизнеспособности пульпы зуба 90

ГЛАВА 5. Клиническая оценка эффективности лечения патологии пульпы традиционными средствами и разработанной лечебной пастой 97

Глава 6. Разработка способа аутотрансплантантации зуба с сохранением жизнеспособности его пульпы 120

Заключение 142

Список литературы 153

Введение к работе

Актуальность проблемы . Воспаление пульпы и околозубных тканей – одна из самых частых причин преждевременной утраты зубов (О.В. Кононова, 2008; Е.В. Боровский, 2011; Н. Behnia, 2012; W. Guo, 2014). Воспаление пульпы и тканей периодонта оказывает патологическое влияние на весь организм, что требует безотлагательного вмешательства врача для решения вопроса о виде лечения, основанного на знаниях о закономерностях течения патофизиологических и морфогенетических процессов в этих тканях. Острое и хроническое воспаление пульпы вызывает патологические изменения в дентине зуба, проявляющееся дистрофией и некрозом одонтобластов, что обусловливает формирование очагов персистирующей микрофлоры, проникающей в периапи-кальные ткани через систему дентинных канальцев (И.А. Беленова, 2010; Г.Р. Рувин-ская, 2012; S. Nakamura, 2009; M.J. Honda, 2010; Р. Rechmann, 2015).

Несмотря на значительные успехи в изучении механизмов развития, течения и исхода воспалительного процесса, современные данные о регенерации пульпы, связи ее защитных систем и путей распространения инфекции при развитии воспалительной реакции в тканях зуба и периодонтальной области, не позволяют точно прогнозировать исход заболевания, а тем более, решать вопросы о сохранении ее жизнеспособности. Для обоснования наиболее эффективного метода терапии исследователям необходимо учитывать интенсивность патоморфологических нарушений при патологии пульпы и периодонта, что позволит в значительной мере расширить существующие представления о морфогенезе околопульпарных осложнений и существенно улучшить результаты лечения (А.К. Бирагова, 2011; Л.А. Дмитриева, 2012; Y. Yamada, 2013; L. Zhang, 2014).

Степень разработанности темы

На протяжении длительного времени в стоматологии проводятся исследования по разработке и совершенствованию методов лечения пульпита, обеспечивающих сохранение пульпы не только в жизнеспособном, но и в функционирующем состоянии. Между тем успешное лечение невозможно без точной диагностики состояния пульпы (С.А. Фролова, 2011; И.В. Вахрушев, 2011; М. Padial-Molina, 2014). В арсенале у стоматологов до настоящего времени всё еще недостаточно объективных прижизненных методов исследования, позволяющих оценить функциональное состояние пульпы. Несмотря на серьезные успехи последних лет в терапии пульпита методом витальной экстирпации, проблема сохранения корневой пульпы при различных формах воспаления остается нерешенной (В.Н. Безносик, 2010; J.-Y. Park, 2010; K.M. Mrozik, 2013). Современный этап развития биологической терапии пульпита характеризуется интенсивными поисками наиболее эффективных средств, сохраняющих корневую пульпу и стимулирующих дентинообразование. С этой целью было предложено много различных лечебных препаратов (дентинные опилки, антибиотики, сочетание их с кортикостероидами, гидроокись кальция и др.), но пока это не привело к полному разрешению проблемы излечения и сохранения воспаленной пульпы (В.И. Гречишников, 1993; 2004; В.П. Бережной, 2007; Н.А. Калинина, 2010; С.В. Юниченко, 2012; J.M. Hare, 2010; К. Iwasaki, 2014; G. Avila-Ortiz, 2015; А. Pisciotta, 2015).

В целом ряде исследований последних лет показано, что после удаления корон-ковой пульпы возникает специфический пептидный ответ - в виде реакции гуморального и клеточного иммунитета организма (В.П. Загороднова, 2009; М.И. Шамсутдинов, 2010; А. Pivoriuunas, 2010; H.F. Rios, 2011; S. Sood, 2012). Кроме этого, установлено, что фибробласты пульпы способны к синтезу биологически активных веществ, стимулируют клеточную пролиферацию и образование коллагена (Д.А. Черджиева, 2010; Р. Langova, 2015). Нет так давно появились экспериментально-клинические исследования по применению различных биологических материалов для прямого покрытия пульпы:

искусственного дентина (К.М. Алибеков, 2006), коллагена (О.Ф. Конобевцев, 2005), аллогенной костной муки (А.Г. Арушанян, 2012), кальций-фосфатной керамики (М.И. Земскова, 2004), кальцитонина (М.И. Меджидов, 2006); фибронектина (В.П. Бережной, 2007); гидроксиапатита ультравысокой дисперсности (А.И. Воложин, 2008), лизоцима (Л.А. Дмитриева, 2012). По мнению некоторых авторов, довольно перспективным является прямое покрытие пульпы адгезивным композитным материалом (Н.Н. Файзуллае-ва, 2009) или специальным адгезивом без кислотного протравливания после пульпото-мии (N. Barker, 2014).

Вместе с этим, анализ литературных данных свидетельствует о разнообразных подходах к трактовке исхода и осложнений биологического метода терапии воспаленной пульпы, поскольку разные исследователи одни и те же ситуации, возникающие в ходе лечебных мероприятий, относят либо к неудачам, либо к осложнениям (В.В. Таиров, 2009; А.Г. Сирак, 2013; G. Ding, 2010; W.S. Borgnakke, 2013). Кроме этого, до сих пор отсутствует единообразный подход и систематизация данных о регенеративных способностях пульпы зуба в условиях воспаления – отсюда и различные подходы к ее сохранению, от умеренных, «биологических», до радикальных, «хирургических» (В.В. Баранов, 2010; F.M. Marques, 2010; J. Liu, 2014). По нашему мнению, основой для улучшения качества лечения больных с воспалением пульпы зуба является поиск новых подходов и приемов оптимизации лечебной тактики на основании определения патофизиологических аспектов регенерации пульпы и факторов, влияющих на прогнозирование исхода заболевания под воздействием различных средств терапии.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения патологии пульпы зуба при полном или частичном сохранении ее жизнеспособности путем изучения патофизиологических механизмов регенерации.

Задачи исследования

Провести анализ эффективности использования современных методов лечения пульпита с полным или частичным сохранением ее жизнеспособности.

Изучить патофизиологические и морфофункциональные реакции пульпы зуба в условиях эксперимента при воспалении и гипертермии in vivo .

Дать оценку защитных возможностей пульпы зубов при пародонтите in vitro.

Разработать новые лечебные средства для терапии пульпита с частичным сохранением и без сохранения жизнеспособности пульпы зуба.

В клинических условиях оценить эффективность лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием гидроокиси кальция, стек-лоиономерного цемента и разработанной лечебной пасты.

Разработать способ аутотрансплантации зуба с полным сохранением жизнеспособности его пульпы и оценить структурно-физиологические и регенеративные особенности пульпы аутотрансплантированных зубов в эксперименте.

Научная новизна исследования

В результате проведенного экспериментального исследования получены новые и дополнены уже имеющиеся сведения о патофизиологических реакциях пульпы зуба в условиях гипертермии и воспаления, установлена интенсивность морфофункциональ-ной перестройки основных компонентов интратубулярного дентина и пульпы под влиянием внешних факторов.

Впервые установлено, что температурный фактор одонтопрепарирования влияет на активность кислых лизосомальных гликозидаз, значительно ухудшая условия для функционирования клеток пульпы зуба. Подтверждены высокие защитные потенции гистиоцитов пульпы, которые реализуются посредством фагоцитоза микроорганизмов и дистрофически измененных клеточных элементов.

Впервые в ассоциативное поле патологической физиологии и стоматологии введено новое понятие о саногенетических возможностях пульпы зуба при реализации комплекса защитно-приспособительных механизмов, направленных на сохранение гомеостаза и целостности не только зубочелюстной системы, но и организма в целом.

Впервые разработана паста для лечения острого очагового пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба (патент РФ на изобретение №2446786) и паста для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита без сохранения жизнеспособности пульпы зуба (патент РФ на изобретение №2546003).

Впервые разработан способ аутотрансплантации зуба с сохранением жизнеспособности его пульпы (патент РФ на изобретение №2015148450 (074505) от 10.11.2015). В экспериментальных условиях доказана эффективность разработанного способа ауто-трансплантации, которая обеспечивается тканеинженерной конструкцией, состоящей из предварительно культивированных мезенхимальных клеток пульпы зуба-донора и матрицы-носителя для этих клеток - гидрогеля PuraMatrix/3DM.

Впервые установлено, что процесс регенерации пульпы зуба после аутотранс-плантации с использованием разработанной тканеинженерной конструкции сопровождается ускорением смены фаз регенераторного процесса, сокращением сроков периода клеточной инфильтрации, ускорением темпа нео- и ангиогенеза, а также диффузным разрастанием сосудистой сети пульпы.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработана оригинальная паста для лечения острого очагового пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба. Предложена оригинальная паста для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита без сохранения жизнеспособности пульпы зуба.

Использование новых разработанных средств терапии позволяет оптимизировать механизмы воспаления, изолировав корневую пульпу от распространения воспалительного процесса в апикальном направлении, стимулировать репаративный денти-ногенез с образованием высокоминерализованного «дентинного» мостика.

Экспериментально обосновано использование активаторов заингибированных гликозидаз и ингибиторов активировавшихся гликозидаз пульпы зуба сразу после препарирования твердых тканей интактных зубов.

Установлена сильная корреляционная связь (r=1,89, p

Разработанный способ аутотрансплантации, как один из методов восстановления целостности зубного ряда, может рассматриваться в виде альтернативы дентальной имплантации.

Полученные данные патофизиологического исследования являются теоретической базой для экспериментальных исследований, а также разработки и внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения воспалительных заболеваний пульпы зубов.

Методология и методы исследования

Исследование выполнялось в категориальном поле патологической физиологии с использованием интегративного и целевого междисциплинарного подхода, опирающихся на методы научного прогнозирования и экстраполяции данных. Работа выполнена в дизайне многоцентрового исследования на экспериментальных животных по методике сравнения с формированием основных и контрольных групп, с физическим моделированием различных патологических состояний пульпы зубов с прогностическим уклоном. Разработанные экспериментальные модели отвечают всем необходимым для научных исследований требованиям, включая ингерентность, простоту и адекватность. Сбор и обработка данных о результатах исследования проводились методом структуризации в соответствии с разработанным автором дизайном научной работы. Использованы экспериментальные, инструментальные, лабораторные, морфологические, гистологические, иммуногистохимические, функциональные, электронно-микроскопические, клинические и статистические методы исследования.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту

Скорость распространения воспалительного процесса в пульпе зуба в направлении от поверхностных участков к центру коронковой пульпы и далее в корневую пульпу и периапикальные ткани зависит от силы и длительности воздействия патологического раздражителя.

Способность пульпы зуба к регенерации и сопротивлению внешним раздражителям определяется ее устойчивостью к местным расстройствам микроциркулятор-ного русла, а при достаточной силе повреждающего фактора - к полному сосудистому стазу в зоне воспаления и в прилежащих тканях.

Расположение пульпы в замкнутом пространстве и отсутствие коллатерального кровообращения ограничивает ее способность к увеличению в объеме, что значительно осложняет развитие воспалительной реакции и приводит к некрозу тканей.

Разработанный способ аутотрансплантации зуба с сохранением жизнеспособности его пульпы позволяет эффективно использовать ее при лечении различных патологических состояний, в том числе при наличии сверхкомплектных, ретинированных и дистопированных зубов.

Сохранение жизнеспособности пульпы позволяет снизить частоту возникновения периодонтитов благодаря блокированию распространения бактериальной инфекции за апекс корня зуба.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность проведенного исследования определяется формированием достаточного количества клинических (n=112) и экспериментальных (n = 26) наблюдений, наличием групп сравнения, использованием современных методов функциональной диагностики, электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследова-6

ний, обработкой полученных результатов современными методами статистического анализа.

Научное исследование проведено в рамках Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации для ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по осуществлению научных исследований и разработок, в ч.2, р.1, по теме: «Стволовые клетки пульпы зуба в регенерации и иммуномодуляции». В результате поэтапного финансирования в 2015-2016 гг. научной работы, которая легла в основу диссертационного исследования, автором получены новые сведения о морфофункцио-нальных и патофизиологических механизмах регенерации пульпы зуба, что позволило внедрить их в учебный и лечебный процесс.

Автор является победителем программы У.М.Н.И.К. (участник молодежного научно-инновационного конкурса) в 2015 г., учрежденной Правительством РФ, проводимой «Фондом содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере». Финансовая поддержка Фонда позволила провести ряд исследований в рамках выполнения представленной к защите диссертационной работы.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научных форумах: «Современные проблемы амбулаторной хирургической стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2012 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Морфология 2013» (г. Москва, 2013), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2014); I International Symposion «Age of Regenerative Medicine» on Proliferation and Differentiation of human ecto-mesenchymal Stem Cells from Human Palate evaluated in vitro and ex vivo (Stavropol, 11.11. 2014); II International Symposion «Age of Regenerative Medicine» on Proliferation and Differentiation of human ecto-mesenchymal Stem Cells from Human Palate evaluated in vitro and ex vivo (Stavropol, 13-18.05.2015); VI Открытой международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Москва, 22-25.11.2015).

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании сотрудников кафедры патологической физиологии, нормальной физиологии, стоматологии ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России.

По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, из них 11 – в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, выполненных и опубликованных в соавторстве с Арутюновым А.В., Слетовым А.А., Зекерьяевым Р.С., Гатило Ю.Ю., получено 3 патента РФ на изобретение.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике №1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц городов Буденновск и Ипатово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, нормальной физиологии, стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы и приложений, содержит 10 таблиц, иллюстрирована 44 рисунками и микрофотографиями. Указатель литературы содержит 234 источника, из них 121 отечественных и 113 зарубежных авторов. Диссертационное исследование выполнено в Ставропольском государственном медицинском университете на кафедре стоматологии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №22 «Стоматология» и кафедре патологической физиологии СтГМУ в рамках НИОКР «Индивидуальная реактивность и вариативность патологических состояний и фармакологического эффекта», номер государственной регистрации: 01201355201.

Методы лечения пульпита, направленные на сохранение жизнедеятельности пульпы (биологические методы)

Отграничение воспалительного процесса проявляется, прежде всего образованием воспалительного вала благодаря действию продуктов распада лейкоцитов, которые стимулируют пролиферацию клеток. Основное значение в образовании волокон приобретают фибробласты .

В защитной зоне отмечается активный фибриллогенез, накапливаются кислые мукополисахариды, в цитоплазме фибробластов возрастает содержание РНК, повышается активность окислительно-восстановительных ферментов .

Клинико-анатомические сопоставления свидетельствуют о значительном расхождении в диагностике форм пульпита, особенно в выявлении частичного серозного воспаления. Это говорит о несовершенстве методов диагностики и современных классификаций .

Учет степени поражения пульпы с патологоанатомической точки зрения позволяет выделить четыре следующие группы: сосудистые расстройства, кровоизлияние, гиперемию и собственно, воспаление.

В свою очередь, экссудативное воспаление приводит к развитию поверхностного пульпита, частичного пульпита (серозного), диффузного (общего) или гнойного пульпита (абсцесс, флегмона пульпы). Пролиферативное воспаление приводит последовательно к развитию фиброзного и гранулематозного пульпита . Далее на первый план выступают регрессивные процессы в виде атрофии, некроза и гангрены пульпы (частичная, общая, сухая, влажная). Возможны и прогрессивные процессы – в виде дентиклей. Несмотря на то что данная классификация почти полностью отражает морфологические особенности пульпитов, она не нашла широкого применения в клинике терапевтической стоматологии, поскольку диагностика многих поражений пульпы практически невозможна .

Широкую популярность получила известная клинико-анатомическая классификация Е.М. Гофунга (1927) благодаря максимальной приближенности к клинике. Из других систематизаций пульпита, предложенных отечественными и зарубежными авторами и имеющих теоретический и практический интерес, следует указать на классификации Д. А. Энтина (1939), И. Г. Лукомского (1949), Taatz с соавторами (1970)

С точки зрения учения о классификации, ряд предложенных авторами схем нельзя признать удачными, поскольку классификация должна строиться на основании клинических, патологоанатомических и/или других признаков. Поэтому включать одновременно в клиническую классификацию пульпита воспаление пульпы по этиологическому признаку и путям распространения инфекции, на взгляд некоторых ученых, нецелесообразно .

Что касается остаточного пульпита, то он не является самостоятельной формой, а относится к разделу ошибок и осложнений при лечении пульпита . В последние годы наблюдается тенденция к упрощению существующих и введению новых классификаций. Появился ряд новых классификаций пульпита, отражающих в известной степени новые данные клиники, биологии и морфологии пульпита.

Наиболее полной из современных классификаций зарубежных авторов является классификация Farmer и Lawton (1966) . Авторы выделяют в воспалении пульпы последовательно гиперемию, затем - острые пульпиты (закрытые и открытые формы), далее - хронические пульпиты (закрытые и открытые формы - язвенный, гипертрофический пульпит), далее - некроз и гангрена пульпы. Регрессивные изменения пульпы авторы рассматривают как ретикулярную, фиброзную и гиалиновую дегенерацию. Авторы не исключают образование кист и петрификацию (дентикли). Вышеприведенная классификация по существу является патологоанатомической и не может быть полностью использована в клинике.

В ряде других классификаций сказывается желание авторов приблизить их к запросам клиники. Классификации пульпита по Sommer (1975) включает гиперемию, острый, хронический пульпит, некроз, кальцификацию и атрофию пульпы. Приведенные классификации хотя и далеки от совершенства, но отличаются простотой и могут быть использованы в повседневной практике, за исключением, пожалуй, состояния гиперемии, кальцификации и атрофии пульпы, которые диагностируются весьма трудно. Если кальцификация пульпы (дентикли) нередко определяется рентгенологически, то диагностика гиперемии пульпы в условиях поликлиники практически невозможна. К тому же гиперемия не имеет четкой симптоматики и является результатом влияния как местных, так и общих факторов .

Сегодня выделяют следующие формы воспаления пульпы. Острый пульпит: острый серозно-гнойный очаговый и острый гнойный диффузный пульпит. Хронический пульпит: хронический простой (фиброзный), хронический пролиферативный (гранулематозный) и хронический гангренозный пульпит. Обострившийся хронический пульпит.

Принимая во внимание то обстоятельство, что серозное очаговое воспаление пульпы быстро переходит в гнойное и весьма редко диагностируется, ряд авторов считает считаем нецелесообразным включать эту форму в классификацию .

Учитывая значительный процент несовпадений клинических и патологоанатомических диагнозов, а также несовершенство методов сохранения пульпы, некоторые ученые считают возможным в условиях клиники использовать следующую рабочую классификацию пульпитов.

Острые формы воспаления. Острый пульпит (открытые и закрытые формы), причем биологические методы лечения наиболее эффективны при пульпите, протекающем при закрытой полости зуба. Хронические формы воспаления. Хронический пульпит фиброзный (закрытые и открытые формы), хронический пульпит гангренозный, хронический пролиферативный пульпит .

Экспериментальная модель аутотрансплантации зубов

У 6 годовалых баранов массой 20-25 кг под тиопенталовым наркозом (0,1 мг на 3 кг массы животного) проводили трепанацию коронок резцов нижней челюсти (зацепов) с щечной поверхности до просвечивания пульпы и обнажали последнюю с помощью стоматологического зонда. В контрольной группе (3 животных) зубы оставляли в таком состоянии на протяжении всего эксперимента, удаляя через 1 ч, 1, 3, 10, 20 и 30 суток. В основной группе после вскрытия пульповой камеры зондом на обнаженный рог пульпы накладывали разработанную оригинальную пасту для лечения острого очагового пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зуба (патент РФ на изобретение №2446786), также удаляя зубы, как и в контрольной группе, через 1 ч, 1, 3, 10, 20 и 30 суток.

После удаления зубов их фиксировали в 10% растворе забуференного формалина и декальцинировали в 25% растворе трилона-Б. Материал после проводки через спирты восходящей плотности заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори, Массону и Ван-Гизон.

Экспериментальное исследование проведено на 6 беспородных собаках. Выделены 3 группы животных. 1-я группа (интактные) служила контролем; клыки животных 2-й группы подвергали тепловому воздействию (50С) в течение 1 мин, 3-й группы - подвергали тепловому воздействию (50С) в течение 2 мин. Нагревание осуществляли под общим наркозом с помощью полировочных дисков средней зернистости, контролируя изменение температуры на поверхности зуба с помощью электронного термометра фирмы Simens (рис. 11). После нагревания клыки удаляли под общим наркозом на 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки. Таким образом, наряду с контрольной группой, состоявшей из 2 собак (8 клыков), образовали 2 опытных подгруппы, в каждой из которых исследованию подвергнуто 16 зубов соответственно каждому сроку исследования. После извлечения пульпы из клыков их гомогенизировали в 0,9% растворе NaCl и инкубировали в фосфатном буфере с соответствующим значением рН: для -глюкозидазы 5,5, для -глюкуронидазы 5,0, для -N-ацетнлглюкозаминидазы 4,5. Активность ферментов определяли на спектрофотометре СФ-46 и выражали в мкмоль/мин г-1 ткани. Активность кислых гликозидаз определяли с использованием официнальных субстратов (4-нитрофенильные производные соответствующих гликозидов, ф. Dana, Германия).

Рисунок 11. Использование полировочного диска для моделирования внутрипульпарной гипертермии с контролем изменения температуры на поверхности зуба с помощью электронного термометра фирмы Simens (отмечен стрелками)

Для гистологического исследования выделенную коронковую пульпу фиксировали в 10% формалине в течение двух суток, с последующей проводкой, заливкой и получением супертонких серийных срезов на микротоме ф. Malex, по методике Dole. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, микрофуксином по Ван-Гизону, по Футу, по Бишу и серебрением по Mallor. Гистологическое исследование и морфометрию препаратов изучали под электронным микроскопом АКС-30 (США) при различном увеличении.

Исследовали пульпу 40 зубов, удаленных у лиц, страдавших пародонтитом. Подготовку материала для электронно-микроскопических исследований проводили по общепринятым методикам - биопрепараты фиксировали в 10% нейтральном формалине и в 2%-ом глутаральдегиде на буферном растворе с нейтральной рН=6,8-7,2. Фиксация происходила при комнатной температуре. Выделенную коронковую пульпу фиксировали в 10% формалине в течение двух суток, с последующей проводкой, заливкой и получением супертонких серийных срезов на микротоме Malex по методике А. Dole (2010). Срезы окрашивали гематоксилином-эозином, микрофуксином по Ван-Гизону, по Футу, по Бишу и серебрением по Mallori. Исследуемые образцы пульпы зуба приклеивали на предметный столик токопроводящим клеем и изучали в растровом электроном микроскопе OLIMPUS (Япония) при ускоряющем напряжении от 5 до 80 мВ. Растровую электронную микроскопию проводили на аппарате JEOL серии JSM-6510 (рис. 12).

Оценка биохимических и гистологических показателей пульпы интактых зубов в условиях экспериментальной внутрипульпарной гипертермии

Заключительным и очень важным этапом лечения осложненного кариеса, итогом которого является пульпит и периодонтит, является пломбирование корневых каналов. Отдаленные результаты зависят не столько от использованных методов лечения и лекарственных веществ, сколько от качества заполнения корневых каналов, свойств корневых наполнителей и реактивности организма больного.

Чтобы обеспечить успех этого этапа, следует учитывать диагноз заболевания зуба, подвергаемого лечению, состояние его периапикальных тканей, степень проходимости корневых каналов, групповую принадлежность зуба, общее состояние пациента, необходимость ортопедического или хирургического лечения, а также свойства корневого наполнителя. Корневой наполнитель должен отвечать следующим требованиям: 1) быть удобным в работе, легко вводиться в канал; 2) быть пластичным, чтобы обеспечить заполнение канала на всем протяжении, повторяя особенности его формы; 3) не уменьшаться в объеме при твердении в канале; 4) не рассасываться в канале; 5) быть непроницаемым для тканевой жидкости; 6) не раздражать периодонт; 7) стимулировать пластическую функцию периодонта; 8) обладать антисептическими свойствами; 9) быть рентгеноконтрастным; 10) не окрашивать зуб; 11) при необходимости легко выводиться из корневого канала.

До настоящего времени материала, отвечающего всем изложенным требованиям, нет. Поэтому изыскания в этой области продолжаются.

Все материалы для заполнения корневых каналов делят на 3 группы: 1) пластичные нетвердеющие; 2) пластичные твердеющие; 3) твердые штифты.

В группу пластичных нетвердеющих материалов входят пасты на жировой масляной основе с добавлением цинка оксида и белой глины. Современными материалами являются облепиховая, состоящая из облепихового масла и цинка оксида, и лизоцимсодержащие пасты. Применяют их при лечении пульпита.

Преимущества: бактерицидный эффект, легкость при введении в канал и при распломбировании корневого канала.

Недостатки: все эти пасты не твердеют в корневом канале, поэтому проницаемы для тканевой жидкости и со временем могут рассасываться из верхушечной части канала. Для придания бактерицидных свойств в пасты вводят антисептики. Однако в канале через несколько дней или недель они инактивируются. Препараты, введенные в состав паст, могут вызывать аллергические реакции.

Пластичные твердеющие материалы через определенный промежуток времени утрачивают мягкую консистенцию и затвердевают в просвете корневого канала. Представители этой группы наиболее разнообразны и чаще используются в практической стоматологии. Преимущества: хорошо обтурируют корневой канал, не рассасываются в канале, кроме этого, цементам этой группы свойственны пластичность, медленное твердение, что создает удобства в работе с ними. Эти цементы вызывают минимальную воспалительную реакцию соединительной ткани в эксперименте. Недостатки: раздражают периодонт, возможна индивидуальная непереносимость эвгенола и его производных.

В попытке усиления положительных и уменьшения отрицательных свойств некоторыми авторами предлагались различные варианты комбинации двух групп пломбировочных материалов: пластичных нетвердеющих и пластичных твердеющих.

Наиболее близкой по сути и выбранной в качестве прототипа является паста плецит, созданная на основе цинк-оксиэвгенольных цементов с добавлением синтетических смол. Паста готовится ex tempore на предметном стекле при смешении порошка и жидкости. Порошок содержит равные части полимера акриловой быстротвердеющей пластмассы, цинка оксида и висмута карбоната, а жидкость является эвгенолом с 3-5% добавлением тимола. Материал твердеет при 37С в течение часа, в начале твердения приобретает резиноподобную консистенцию.

Преимущества: паста не раздражает периапикальных тканей, при избыточном выведении рассасывается за пределами корня, в случае необходимости ее можно извлечь из канала.

Недостатки: эвгенол с 3-5% добавлением тимола вызывают аллергические реакции, паста не рентгеноконтрастна, поэтому трудно контролировать ее введение в канал, кроме этого, необходимость введения в состав пасты карбоната висмута, который является лекарственным веществом, применяемым для лечения пептических язв, особенно вызванных микроорганизмом Helicobacter pylori малообоснованна.

Поставлена задача: разработать пасту для пломбирования корневых каналов зубов, обладающую высокими пластическими, противовоспалительными, антисептическими, рентгеноконтрастными свойствами, позволяющими надежно обтурировать корневой канал и эффективно использовать ее при лечении пульпита. Поставленная задача решена путем введения в состав пасты, содержащей полимер акриловой быстротвердеющей пластмассы (порошок полиметилметакрилата) и цинка оксид, бария сультфата, глюкозамина гидрохлорида, эфирных масел шалфея лекарственного и цветков липы, метилового эфира метакриловой кислоты, при следующем соотношении компонентов, мас.%:

Разработка оригинальной пасты для пломбирования корневых каналов при лечении пульпита без сохранения жизнеспособности пульпы зуба

Изобретение относится к медицине, а именно, к хирургической стоматологии и может быть использовано для восстановления целостности зубных рядов.

Аутотрансплантацией зуба называют удаление зуба из одной области и его реплантацию в другую область у одного и того же человека. Новое место может быть свежей лункой после удаления зуба, который невозможно реставрировать, или искусственно высверленная лунка на беззубом альвеолярном гребне. Это определение включает в себя хирургическую репозицию зуба в туже самую лунку.

Основное преимущество данного способа - экономическая эффективность, реализуемая за счет возможности использования зуба, ранее не функционировавшего (обычно это - третий моляр, сверхкомплектные, ретинированные или дистопированные моляры, премоляры, резцы или клыки), путем переноса в функциональное положение для замещения утраченного зуба у одного и того же человека.

Основные недостатки способа – дополнительное хирургическое вмешательство, относительно низкая адаптивность в практике (например, несоответствие зуба и размера пространства), и, что более важно - низкая предсказуемость результата, в отличие от обычного ортопедического лечения (имплантаты, мостовидные протезы, съемные протезы).

Неизбежно сравнение аутотрансплантации и имплантации (например, с помощью дентальных имплантатов), как методов лечения при замещении отсутствующих зубов, ряд авторов обоснованно считает реплантацию и аутотрансплантацию зубов альтернативой имплантации в современных экологических условиях.

Одно из основных преимуществ трансплантации над имплантацией – это возможность ее применения у пациентов до завершения пубертатного периода.

Имплантаты не растут вместе с растущими пациентами и в результате оказываются в инфраокклюзии. Красота аутотрансплантированных зубов заключается в том, что они натуральны и могут прорезываться в гармонии с соседними зубами и растущими челюстями.

Существующие способы аутотрансплантации достаточно однотипны и включают несколько этапов: удаление зуба-донора, подготовка лунки-реципиента, удаление пульпы зуба-донора, установка зуба-донора в лунку-реципиент, фиксация (шинирование) зуба-донора к окружающим зубам (обычно - проволокой, пломбировочным материалом, полиамидными нитями).

Основные недостатки существующих способов – удаление пульпы из коронковой и корневой части зуба-донора, что делает невозможным ее регенерацию и лишает ткани (дентин, эмаль, цемент) зуба-донора полноценной иннервации и кровоснабжения. Сроки службы таких зубов небольшие, поскольку только жизнеспособная пульпа дает гарантию максимально длительного функционирования зуба.

Вместе с тем, крайне важно не только сохранить пульпу аутотрансплантированного зуба, но и минимизировать воспалительную реакцию, чтобы донорский зуб обладал возможностью для регенерации пульпы и имел открытое апикальное отверстие, шириной более 1 мм.

Известен способ аутотрансплантации зуба . Сущность способа-прототипа заключается в том, что автор использует остеоиндуктивный потенциал клеток пародонтальной связки зуба (PDL), в результате приводящий к регенерации кости в промежутке между стенками лунки и трансплантированным зубом. По мнению автора, генетически клетки PDL могут дифференцироваться в фибробласты, цементобласты и остеобласты, что объясняет этот остеоиндуктивный феномен. Представляет интерес идея использовать в будущем такие полезные PDL клетки для улучшения разработанной автором методики аутотрансплантации. Новое прикрепление происходит примерно в течение 2 недель после аутотрансплантации между PDL соединительной тканью на поверхности донорского зуба и стенкой лунки реципиента. Положительный эффект автор подтверждает клиническими наблюдениями на рентгенограммах у детей и подростков.

Преимущества метода – автор использует потенциал собственных мезенхимальных клеток пародонтальной связки зуба, которые могут дифференцироваться в фибробласты, цементобласты и остеобласты, что обеспечивает остеоиндуктивный эффект аутотрансплантации и хорошее приживление.

Недостатки – отсутствуют объективные данные о сохранении жизнеспособности пульпы аутотрансплантированного зуба, которыми служат показатели электровозбудимости пульпы.

Известен способ посттравматической аутореплантации зубов, выбранный в качестве прототипа, направленный на повышение эффективности операции за счет сокращения сроков приживления зуба-донора и оптимизации процессов регенерации.

Способ осуществляют следующим образом. Удалённый зуб помещают в физиологический раствор. Лунку покрывают стерильным марлевым тампоном и больному предлагают сомкнуть челюсти. Далее приступают к обработке реплантата: пломбируют кариозные полости, если они не были запломбированы ранее, производят резекцию верхушки корня и расширяют каналы при помощи эндодонтического инструмента. Реплантант захватывают стерильным тампоном, смоченным физиологическим раствором. Орошение зуба и эндодонтического инструмента производят непрерывно через каждые 2-3 с. Расширенные каналы обрабатывают гипохлоридом натрия. Канал культи корня в области его окончания (4-5 мм) расширяют до границ цемента и он, таким образом, принимает вид конуса с вершиной, обращённой в сторону коронковой части зуба. Затем, при помощи каналонаполнителя, канал пломбируют цементом; лишь конусовидно расширенную часть заполняют амальгамой. Шейку зуба осторожно, чтобы не повредить надкостницу корня, очищают от обрывков слизистой оболочки, от зубных отложений, и подготовленный таким образом реплантат погружают в физиологический раствор, где он находится до помещения его в лунку.

Следующим этапом операции является обработка лунки реплантата; удаляют тампон, лунку промывают физиологическим раствором и вводят в неё в смеси Цефазолин натрия, Виферон и Дексаметазон в соотношении 1:1:0,1 в дозе 0,5-1 гр., при этом лекарственную смесь размещают в лунке реплантируемого зуба.

Далее обработанный зуб помещают в лунку. Его покрывают двумя - тремя стерильными марлевыми тампонами и больному предлагают сомкнуть челюсти. Тампоны пациент удерживает 15 - 20 минут. Реплантированный зуб не выводят из контакта с зубами антагонистами, тем самым он не выключается из артикуляции.

Затем в проекции верхушки корня реплантируемого зуба делают дренажный канал круглого сечения, диаметром 3-4 мм, проходящий от поверхности слизистой до дна лунки, в который устанавливают эластичный упругий дренаж в форме спирали. В целях закрепления реплантированного зуба в послеоперационном периоде применяют шинирование с помощью GlasSpan.. Шины можно снимать через 3 - 4 недели.

Преимущества метода – обеспечивается технический результат в виде надежной фиксации и приживления реплантированного зуба.

Недостатки: способ не предусматривает аутотрансплантации зуба, а направлен на его реплантацию – т.е. помещение обратно в его же лунку, пульпа зуба не сохраняется, в описании отсутствует методика стимулирования процесса регенерации.

Прежде чем выплатить работнику пособие по временной нетрудоспособности, работодателю необходимо правильно рассчитать его размер. Для этого он обязан в том числе определить период временной нетрудоспособности, исключив из него дни, когда пособие не назначается.

Рассмотрим периоды, за которые работнику не назначается пособие по временной нетрудоспособности.

Согласно ч. 2 ст. 5 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (в ред. от 01.05.2017; далее — Федеральный закон № 255-ФЗ) пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованным лицам:

В период работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности, в течение которого они подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством;

В случаях, когда заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения указанной работы или деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования.

В силу ч. 8 ст. 6 Федерального закона № 255-ФЗ пособие выплачивается застрахованному лицу за все календарные дни, приходящиеся на соответствующий период временной нетрудоспособности, включая выходные и праздничные дни. Аналогичное мнение высказано в письме ФСС России от 05.06.2007 № 02-13/07-4830.

Исключение составляют календарные дни, приходящиеся на периоды, указанные в ч. 1 ст. 9 Федерального закона № 255-ФЗ.

Рассмотрим подробнее случаи, когда пособие по временной нетрудоспособности застрахованному лицу не назначается.

Освобождение от работы.

Пособие не назначается за период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации. Исключением является лишь случай утраты работником трудоспособности вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска.

К таким периодам, когда пособие не назначается, в частности, относятся:

Периоды подготовки и проведения выборов депутатов Государственной Думы членами избирательной комиссии с правом решающего голоса (за этот период выплачивается компенсация) (ч. 3 ст. 76 Федерального закона от 22.02.2014 № 20-ФЗ «О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации», в ред. от 18.06.2017);

Время исполнения присяжными заседателями обязанностей по осуществлению правосудия (по основному месту работы сохраняются гарантии и компенсации, предусмотренные трудовым законодательством) (ч. 3 ст. 11 Федерального закона от 20.08.2004 № 113-ФЗ «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации», в ред. от 01.07.2017);

Периоды подготовки и проведения референдума членами комиссии референдума с правом решающего голоса (за этот период выплачивается компенсация) (ч. 3 ст. 46 Федерального конституционного закона от 28.06.2004 № 5-ФКЗ «О референдуме Российской Федерации», в ред. от 18.06.2017);

Периоды подготовки и проведения выборов Президента РФ членами избирательной комиссии с правом решающего голоса (за этот период выплачивается компенсация) (п. 3 ст. 64 Федерального закона от 10.01.2003 № 19-ФЗ «О выборах Президента Российской Федерации», в ред. от 18.06.2017);

Периоды вызова работающих граждан в суд в качестве свидетелей (выплачивается денежная компенсация исходя из фактических затрат времени на исполнение обязанностей свидетеля и их среднего заработка) (ч. 2 ст. 95 Гражданского процессуального кодекса РФ);

Периоды вызова работающих граждан в арбитражный суд в качестве свидетелей (сохраняется средний заработок по месту работы) (ч. 4 ст. 107 Арбитражного процессуального кодекса РФ);

Периоды подготовки и проведения выборов, референдума членами комиссии с правом решающего голоса (за этот период выплачивается компенсация) (п. 17 ст. 29 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», в ред. от 01.06.2017);

Время участия работников в коллективных переговорах, в подготовке проекта коллективного договора (соглашения) (сохраняется средний заработок на срок, определяемый соглашением сторон, но не более трех месяцев) (ст. 39 ТК РФ);

Периоды осуществления арбитражными заседателями правосудия (сохраняется средний заработок по основному месту работы, а также гарантии и льготы, предусмотренные законодательством Российской Федерации) (п. 3 ст. 7 Федерального закона от 30.05.2001 № 70-ФЗ «Об арбитражных заседателях арбитражных судов субъектов Российской Федерации», в ред. от 19.12.2016);

Время, затраченное в связи с явкой в налоговый орган в качестве свидетеля (сохраняется заработная плата по основному месту работы) (п. 3 ст. 131 Налогового кодекса РФ);

Время медицинского освидетельствования, медицинского обследования или лечения для решения вопросов о постановке граждан на воинский учет, об обязательной подготовке к военной службе, о призыве или добровольном поступлении на военную службу, поступлении в мобилизационный людской резерв, призыве на военные сборы, а также время исполнения ими других обязанностей, связанных с воинским учетом, обязательной подготовкой к военной службе, призывом или добровольным поступлением на военную службу, поступлением в мобилизационный людской резерв и призывом на военные сборы. За эти периоды выплачивается средний заработок или стипендия по месту постоянной работы или учебы, возмещаются расходы, связанные с наймом (поднаймом) жилья и оплатой проезда от места жительства (работы, учебы) и обратно, а также командировочные расходы (п. 1 ст. 6 Федерального закона от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», в ред. от 01.05.2017);

Время выполнения профсоюзных обязанностей в интересах коллектива работников (а также время краткосрочной профсоюзной учебы) членами профсоюзных органов, не освобожденных от основной работы, уполномоченными профсоюза по охране труда, представителями профсоюза в создаваемых в организациях совместных комитетах (комиссиях) по охране труда. Порядок оплаты времени выполнения профсоюзных обязанностей и времени учебы указанных лиц определяются коллективным договором, соглашением (п. 5 ст. 25 Федерального закона от 12.01.1996 № 10-ФЗ «О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности», в ред. от 03.07.2016).

Отстранение от работы.

Пособие не назначается за период отстранения от работы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если за этот период не начисляется заработная плата.

Случаи отстранения от работы работника без сохранения заработной платы перечислены в ст. 76 ТК РФ, к ним относятся:

Появление работника на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;

Непрохождение работником в установленном порядке обучения и проверки знаний и навыков в области охраны труда;

Непрохождение работником в установленном порядке обязательного медицинского осмотра, а также обязательного психиатрического освидетельствования в случаях, предусмотренных Трудовым кодексом РФ, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

Выявление у работника в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, противопоказаний для выполнения им работы, обусловленной трудовым договором;

Приостановление действия на срок до двух месяцев специального права работника (лицензии, права на управление транспортным средством, права на ношение оружия, другого специального права) в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, если это влечет за собой невозможность исполнения работником обязанностей по трудовому договору и если невозможно перевести работника с его письменного согласия на другую имеющуюся у работодателя работу (как вакантную должность или работу, соответствующую квалификации работника, так и вакантную нижестоящую должность или нижеоплачиваемую работу), которую работник может выполнять с учетом его состояния здоровья. При этом работодатель обязан предлагать работнику все отвечающие указанным требованиям вакансии, имеющиеся у него в данной местности. Предлагать вакансии в других местностях работодатель обязан, если это предусмотрено коллективным договором, соглашениями, трудовым договором;

Требование органов или должностных лиц, уполномоченных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

В других случаях, предусмотренных Трудовым кодексом РФ, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Заключение под стражу.

Пособие не назначается за период заключения под стражу или административного ареста.

Судебно-медицинская экспертиза.

Пособие не назначается за период проведения судебно-медицинской экспертизы.

Простой.

Пособие не назначается за период простоя, за исключением случая, когда временная нетрудоспособность наступает до периода простоя и продолжается в период простоя.

Конституционный Суд РФ в Определении от 17.01.2012 № 8-О-О указывает, что данная норма не нарушает конституционные права граждан. Время простоя, наступившего по вине работодателя или по не зависящим от работодателя и работника причинам, подлежит оплате работодателем, то есть у работника сохраняется доход. Поэтому страховой риск, с реализацией которого Федеральный закон № 255-ФЗ связывает возникновение обязанности по назначению и выплате пособия по временной нетрудоспособности, не реализуется.

В случае же возникновения простоя по вине работника и наступления у него временной нетрудоспособности в период этого простоя заработок утрачивается работником не в результате наступления страхового случая, то есть временной нетрудоспособности, а по причине виновных действий самого работника.