Встречается у 5% больных злокачественными опухолями. Преобладают мужчины пожилого и старческого возраста (80% пациентов старше 60 лет). На долю аденокарциномы приходится 5-10% злокачественных опухолей, а более 90% всех злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком.
К предрасполагающим факторам относят курение, злоупотребление алкоголем, особенности питания (горячая, жирная пища, копчености), ахалазию кардии, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, стриктуры, полипы, дивертикулы пищевода.
Эзофагоскопия с биопсией имеет ключевое значение в диагностике злокачественных опухолей пищевода, в том числе для выявления ранних признаков рака и морфологической верификации диагноза.
Ранними эндоскопическими признаками рака пищевода являются локальное утолщение и ригидность стенки, сглаженность складки или складок, выявление участка измененного цвета, контактное кровотечение.
Раки пищевода могут расти как экзофитно, так и эндофитно или иметь смешанный рост.
Для экзофитной формы рака пищевода характерны раковые узлы с неровными краями и грубой поверхностью, на которой наблюдаются кровоточащие изъязвления, некротические массы и фибринозные налеты, сужение просвета. Нередко опухоль изъязвляется и имеет вид кратера с распадом в центре, плотными и ригидными краями.
При эндофитном росте наблюдаются стенозирующий (характерны циркулярное сужение просвета пищевода с ригидными стенками, сглаженность складок, измененная окраска с цианотичным оттенком и контактной кровоточивостью) и инфильтра- тивно-язвенный (сопровождается также плоскими кровоточащими изъязвлениями, создающими картину «рваного рельефа») варианты опухоли.
Во всех случаях выявления злокачественных опухолей пищевода необходима множественная биопсия, особенно на границе опухоли со здоровыми тканями.
Рак пищевода эндоскопически выглядит следующим образом:
- мозговидно-язвенная форма имеет вид бугристых образований серо-желтого цвета или узлов, похожих на цветную капусту, с геморрагиями и очагами некроза на поверхности; опухоль обычно распространяется вдоль пищевода и деформирует его просвет, имеет тенденцию быстро изъязвляться, а при инструментальной «пальпации» и биопсии определяется ригидность образующих опухоль тканей;
- сосочковая форма представлена разрастающимися полиповидными образованиями красного цвета, деформирующими просвет пищевода; при инструментальной «пальпации» и биопсии ткани опухоли мягкие, отделяются крупными фрагментами, легко и обильно кровоточат;
- фунгоидная, или грибовидная, форма представляет собой одиночный сплющенный узел на широком основании;
- язвенная форма выявляется как язва неправильной формы с несколько приподнятыми и изъязвленными краями, дно язвы неровное, с серо-грязным налетом; при инструментальной «пальпации» и биопсии определяется ригидность дна, краев язвы и периульцерозной зоны.
Плоскоклеточные ороговевающие или базально-клеточные раки обычно растут эндофитно, подслизисто, равномерно циркулярно суживая просвет пищевода, стенка в зоне опухолевого роста ригидная, имеет белесый оттенок, легко контактно ранима, кровоточит.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА
- Ранний рак пищевода — пятна разного цвета могут быть первым проявлением рака. Выделяются такие типы:
б) красный;
в) смешанный;
г) скрытый (диагностируется только с помощью окрашивания)
2. Более поздние стадии рака пищевода
- Выступающий:
а) полиповидный «злокачественный полип»;
б) бородавчатый;
в) грибовидный.
- Подрытый:
а) изъязвленный;
б) язвенная форма («злокачественное изъязвление»).
- Плоский:
а) инфильтративный.
По данным В. Т. Ивашкина и соавт. при рак пищевода I стадии выглядит как небольшое выбухание слизистой оболочки. У больных II стадией рака отмечается ригидность стенки пищевода - она остается неподвижной не только под влиянием пульсаций сердца, аорты, дыхательных движений, но и при инструментальной «пальпации». Рак III и IV стадии выглядит как бугристая сероватая масса, легко кровоточащая при инструментальной «пальпации». При развитии распада виден кратер с подрытыми краями. Рекомендуется брать биопсийный материал из не менее чем 5-6 мест из краев кратера.
|
Дифференциальная диагностика рубцового стеноза и рака пищевода
|
Саркомы пищевода встречаются в 200 раз реже рака и составляют 8% сарком пищеварительного тракта; эндоскопически делятся на экзоэзофагеальные, интрамуральные (инфильтрирующие), эндоэзофагеальные. Наиболее частыми видами саркомы являются изолированный лимфогранулематоз, ретикулосаркома и (злокачественные лимфомы), имеющая очаговую и диффузную формы. Реже встречаются фибросаркомы, миосаркомы, меланосаркомы и другие виды сарком.
Саркома пищевода мало отличима от рака, ей более свойственны плоские и многочисленные изъязвления, мягкость консистенции, сохраненная эластичность стенок, меньшая контактная кровоточивость, большая протяженность поражения, отсутствие супрастенотического расширения, яркость цвета.
Более точный ответ дают биопсия и цитологическое исследование биоптата.
Опухоли пищевода могут осложняться кровотечением, нарушением проходимости (стенозом), пенетрацией, перфорацией.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургРак пищевода может быть обнаружен при эндоскопическом или контрастном рентгенологическом обследовании пищевода, но окончательный диагноз можно поставить только после гистологического исследования образцов опухоли.
Рентгенография
При стандартной рентгенографии грудной клетки пищевод сливается с окружающими его органами – на итоговом изображении он не виден. Для решения этой проблемы был разработан метод рентгенографии пищевода – для этой процедуры применяют контрастные растворы, которые не пропускают рентген-лучи. Чаще всего используют раствор сульфата бария – густую жидкость белого цвета.
Пациент выпивает раствор, одновременно с этим производят рентгеновский снимок. На полученном изображении отлично виден раствор бария, который повторяет контуры желудка и пищевода. В случае если имеет место онкологическое поражение пищевода, рельеф его контуров значительно изменяется, что видно на снимке.
Эндоскопия
Эндоскопическое обследование пищевода называется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В большинстве случаев в ходе проведения данной процедуры исследуют одновременно пищевод, двенадцатиперстную кишку и желудок. Обследование производится под местной анестезией.
Врач через рот пациента вводит эндоскоп, проводит его в глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, что позволяет осмотреть внутреннюю поверхность этих органов. Эндоскоп – это тонкий и гибкий шланг, на конце оснащённый видеокамерой и подсветкой. Получаемое изображение выводится на монитор, что позволяет детально обследовать каждый сантиметр пищевода.
Помимо этого эндоскоп оснащён приспособлением для взятия образцов ткани. На данный момент эндоскопическое исследование и последующая биопсия – это единственный метод, дающий возможность абсолютно достоверно определить рак пищевода на ранней, бессимптомной, стадии.
Эндоскопическая оптическая когерентная томография
Метод, позволяющий врачу видеть клеточную структуру тканей пациента на глубину до 2-х миллиметров. Для проведения обследования применяют эндоскоп, оснащённый специальным излучателем и оптическим датчиком. Излучатель посылает инфракрасный лазерный луч, а датчик принимает отражённый сигнал и передаёт информацию для анализа.
Принцип проведения исследования аналогичен УЗИ, но используются не звуковые, а световые волны. Инфракрасное излучение безвредно для тканей, а длина волны даёт возможность поставить диагноз, не прибегая к биопсии. Метод позволяет определять рак пищевода на доклинической стадии.
Определение уровня маркеров в крови
Данная методика основана на выявлении в крови пациента особых веществ, которые выделяет новообразование. Для рака пищевода выявлены маркеры CYFRA 21-1, TPA, SCC. Но, к сожалению, уровень указанных маркеров повышается только у 40% пациентов с раком пищевода и, как правило, такое повышение наблюдается только на поздних стадиях развития болезни, сопровождающихся большим количеством других – более явных .
Открытие маркеров, подходящих для выявления рака на доклинической стадии, является одним из предметов современных исследований.
Уточнение диагноза
После того, как рак пищевода диагностирован, врачи проводят ряд дополнительных обследований, необходимых для определения стадии патологического процесса и границ поражения пищевода:
- Рентгенография грудной клетки. Позволяет определить наличие ;
- Рентгенография пищевода. Даёт возможность определить размеры новообразования и поражённые заболеванием участки пищевода;
- Компьютерная томография (КТ). Позволяет определить границы поражения пищевода, обнаружить поражённые метастазами лимфатические узлы и органы, а также заподозрить врастание новообразования в соседние органы;
- УЗИ. При раке пищевода применяется для выявления метастазов в отдалённых лимфоузлах и в органах брюшной полости;
- Эндоскопическое УЗИ. Внутрь пищевода пациента вводят эндоскоп, оснащённый ультразвуковым датчиком. Это позволяет определить глубину врастания новообразования и определить поражённые лимфоузлы. Также под контролем ультразвука можно тонкой иглой пройти стенку пищевода и взять биопсию поражённого лимфатического узла;
- Бронхоскопия. При помощи эндоскопа врач осматривает дыхательные пути пациента. При этом применяют более тонкий эндоскоп, который могут вводить как через рот, так и через нос. Последовательно осматривают гортань, глотку, трахею, бронхи и голосовые складки. При раке пищевода данный метод даёт возможность определить распространение патологического процесса на бронхи или трахею;
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Исследование, позволяющее определить все имеющиеся в организме пациента злокачественные новообразования, имеющие размеры более чем 5-10мм. Значение применения ПЭТ в диагностике и лечении рака пищевода в данный момент является предметом ряда исследований.
Является увеличивающаяся дисфагия - затрудненное прохождение пищи по пищеводу.
Если сначала дискомфорт отмечается лишь при употреблении сухой и грубой пищи, то с течением времени возникают трудности даже при глотании жидких каш и жидкостей.
Другие признаки рака пищевода – кашель, частое поперхивание во время еды, осиплость голоса, увеличение лимфоузлов: шейных и надключичных.
Эти признаки не обязательно свидетельствуют о раке пищевода, однако должны послужить поводом для немедленного обращения к специалисту. Нужно помнить, что успех лечения рака пищевода прямо зависит от своевременной диагностики патологии и качественно проведенной терапии.
В диагностических мероприятиях при подозрении на рак пищевода основная роль отводится рентгенографии пищевода, а также эзафагоскопии с .
Рентгенография пищевода
Рентгенография пищевода осуществляется с использованием контрастных растворов (чаще всего – сульфата бария), не пропускающих рентгеновские лучи. Больному предлагается выпить раствор, и в этот момент делается рентгеновский снимок. На рентгенограмме барий четко очерчивает контуры исследуемых органов. В случае поражения пищевода злокачественной опухолью рельеф контура пораженного участка значительно меняется.Рентгенологическое исследование позволяет:
Обнаруживать область опухолевого поражения,
- определять ее расположение и размеры,
- определять форму роста новообразования - экзофитная, эндофитная или смешанная форма роста,
- выявлять сужение и расширение просвета пищевода,
- выявлять изъязвления в области новообразования с точным определением их размеров, глубины инвазии,
- выявлять сопутствующие патологии пищевода (дивертикулы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит и др.).
Эзафагоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), эзафагоскопия или эндоскопия пищевода - осуществляется с помощью эндоскопа – тонкой, длинной и гибкой трубки с осветительным устройством и миниатюрной видеокамерой на конце. Аппарат под местным обезболиванием вводится через рот пациента в глотку и пищевод. Прибор позволяет внимательно изучить слизистые оболочки этих органов, оценить глубину поражения тканей опухолью.Видеоизображение передается на другой конец аппарата и выводится на экран монитора. Эндоскопическое исследование в современной медицине – это единственный надежный способ диагностировать опухоль пищевода в начале заболевания, когда оно протекает бессимптомно.
Эндоскоп, в дополнение к этому, располагает устройством для взятия кусочка опухолевой ткани для дальнейшего изучения его в лаборатории.
Биопсия
Биопсией называют взятие ткани опухоли для дальнейшего гистологического и цитологического исследований. При раке пищевода процедура биопсии проводится в процессе эзофагогастродуоденоскопии. Анализ образца ткани позволяет подтвердить или опровергнуть наличие рака, выявить его разновидность. Исследование также позволяет обнаружить в пищеводе, предшествующие развитию заболевания.Эндоскопическая оптическая когерентная томография
Эндоскопическая оптическая когерентная томография – инновационная методика диагностики рака пищевода; проводится с использованием эндоскопа, оснащенного специальным излучателем, испускающим в исследуемые ткани инфракрасное излучение, и датчиком, который принимает отраженный сигнал и передает его на компьютер для обработки и анализа. Поскольку разные ткани по-разному отражают волны, метод дает возможность исследовать особенности структуры внутренних органов. Принцип действия аппарата напоминает работу ультразвукового сканера с тем лишь отличием, что применяются не ультразвуковые, а световые сигналы.Эндоскопическая оптическая когерентная томография абсолютно безвредна для организма. Метод позволяет получить высокоточное изображение структуры клеток тканей и обнаруживать рак пищевода на самых ранних стадиях.
Определение уровня маркеров в крови
В основе метода – специальных веществ (маркеров), указывающих на наличие опухолевого образования. На сегодняшний день для рака пищевода выявлены следующие онкомаркеры - CYFRA 21-1 , TPA, SCC . Однако содержание этих маркеров в крови увеличен только у части людей, страдающих раком пищевода, причем повышенный уровень отмечается на запущенных стадиях процесса, когда заболевание легко выявляется другими методами. Для ранних, бессимптомных стадий заболевания, к сожалению, данный метод диагностики не работает. Сегодня ученые работают над выявлением других, более информативных маркеров.Дополнительные методы диагностики
После обнаружения злокачественного процесса в пищеводе назначаются дополнительные исследования для выявления границ поражения пищевода и области поражения за пределами органа. Для этого применяются следующие диагностические мероприятия:Рентгенография грудной клетки – методика позволяет обнаруживать в ,
Доброкачественные опухоли пищевода чаще развивается в местах естественных сужений и нижней трети пищевода.
Выделяют два типа доброкачественных опухолей:
Эпителиальные:
эпителиальные кисты;
Неэпителиальные;
невриномы,
гемангиомы,
Лейомиомы,
Полипы представляют собой:
опухолевидные образования, которые выглядят более красноватыми на фоне бледно-розовой слизистой,
имеют гладкое или дольчатое строение,
длинную ножку или широкое основание.
Верхушки полипов могут быть, эрозированы за счет поверхностного расположения сосудов,
контактная кровоточивость.
Полипы на ножке могут ущемляться в кардии или выпадать из пищевода в глотку.
При этом клинически:
явления дисфагии,
болевой синдром,
возможно кровотечение.
При эндоскопическом исследовании необходимо указать:
их количество,
описать форму,
взять биоптат.
локализацию полипа,
Кисты - не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода или при неправильном эмбриональном развитии. Выглядят как полиповидные образования мягкой консистенции.
Неэпителиальные опухоли располагаются в подслизистом слое.
Чаще других встречается лейомиома /исходит их гладкомьшечной ткани/. Растет в виде одного или нескольких узлов, раздвигая мышечный слой и выбухая в просвет пищевода. Слизистая не изменена.
При больших размерах опухоли - явления дисфагии.
Рак пищевода
Рак пищевода развивается из эпителиальных образований слизистой оболочки пищевода и подслизистого слоя.
Эндоскопическая классификация рака пищевода
ПО OMED /
Ранний рак пищевода:
Определение зависит от эволюции изменений в цвете; как белые, так и красные пятна могут быть первым проявлением начального рака. Различают следующие типы:
а) белый приподнятый
в) красный - эрозивный
с) смешанный эрозивный и приподнятый
д) скрытый - диагностируется только специальной окраской.
Прогрессирующий рак пищевода :
выступающий:
а) полипоподобный (малигнизированный полип) (2.8,7.2)
б) бородавчатый (2.8.7.2,1.)
в) грибовидный (2.8.7.4.1)
приподнятый:
а) изъязвленный (2,8.7.5)
б) язвенноподобный (малигнизированное изъязвление).
плоский:
а) инфильтративный (2.8.7.6.)
Прогрессирующий неклассифицируемый
В большинстве случаев является плоскоклеточным.
Нижняя треть пищевода может поражаться опухолью, переходящей с желудка. Следует учесть, что рак кардии чаще бывает железистым,а рак пищевода - плоскоклеточным.
Гораздо реже пищевод м.б. вовлечен в процесс за счет распространения опухоли легкого и Mts в стенку пищевода.
В эндоскопии пользуются классификацией Штерка, который выделяет 5 видов рака пищевода:
Очаговая инфильтрация стенки,
Изьязвившийся рак,
Пристеночная опухоль,
Циркулярная раковая стриктура,
Кардиоэзофагеальный рак.
1 - ранний рак пищевода.
Инвазия ограничена уровнем слизисто-подслизистого слоя.
На участке в 2-3 мм. отмечается перестройка рельефа слизистой.
Появляется мелкозернистость, тусклость.
Цвет м.б. как более тусклым, так и более ярким,
подчеркнутый сосудистый рисунок.
Просвет пищевода не изменяется.
При пальпации ригидность только в этом участке,
При биопсии контактная кровоточивость.
ЗАПОМНИ!!! Брать биопсию с дистального конца, так как кровоточивость закроет весь очаг.
2 - изьязвившийся рак. Описываем как:
язву на одной из стенок пищевода,
которая имеет плоские края.
неровное бугристое дно, покрытое грязно-серым налетом.
Нечеткие, неправильные, изъеденные контуры не суживают просвет пищевода.
При пальпации ригидность,
при биопсии - умеренная кровоточивость.
3 - пристеночная опухоль чаще:
встречается в виде бляшки, которая выступает в просвет пищевода.
Поверхность бляшки, не ровная, бугристая,
цвет серовато-красный.
Чем больше размеры, тем чаще на ее поверхности изъязвление.
М.Б. как мягкой, так и плотной консистенции.
4 - циркулярно-раковая стриктура захватывает:
все стенки пищевода и суживает ее просвет.
Дисфагия.
Просвет сужен, аппарат не проводится за стриктуру пищевода.
Цвет грязно-серый.
слизистая тусклая.
Поверхность мелкобугристая.
Выраженная плотность при пальпации.
Дифференциальный диагноз с послеожоговой рубцовой стриктурой пщевода.
5 - кардиоэзофагеальный рак.
Имеет инфильтративную форму роста, и поэтому часто пропускается.
При данной форме, прежде всего, страдает кардиальный жом.
Функция кардиального жома теряется, он неподвижен - либо зияет, либо спазмирован.
Z-линия слабо выражена или стерта.
Рефлюкс-эзофагит.
Слизистая оболочка в области кардиоэзофагеального перехода мелкозернистая, тусклая.
Контактная кровоточивость,
ригидность при инструментальной пальпации.
Диагностическое обследование имеет две задачи: во-первых, подтвердить или опровергнуть факт наличия злокачественной опухоли, и во-вторых, если этот факт подтверждается, определить точное расположение и размер опухоли, из какого типа клеток она развилась и дала ли метастазы.
Содержание темы «Рак пищевода»:
Сбор анамнеза
В ходе консультации и составления истории болезни врач расспрашивает пациента о жалобах и сроках их появления, о ранее перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также о возможных факторах риска.
Необходимо сообщить врачу всю, даже кажущуюся несущественной информацию, так как она может оказаться важной для диагностики и составления плана лечения.
Лабораторные исследования
После консультации врача начинают тщательное обследование. Лабораторные методы диагностики включают различные анализы крови. С их помощью можно получить информацию об общем состоянии пациента, а также о функции различных органов. Для составления плана лечения эти данные очень важны, так как при оперативном лечении рака пищевода обычно необходимо очень обширное вмешательство, а оно возможно только в том случае, если пациент находится в хорошем общем состоянии.
Эзофагоскопия и биопсия
В ходе эндоскопического исследования пищевода (эзофагоскопии) пациент «глотает» гибкую трубку эндоскопа, на котором закреплена специальная камера с подсветкой. Изображение стенок органов выводится на экран монитора.
В ходе исследования врач может при помощи небольших щипцов взять пробу из подозрительных участков ткани, чтобы затем провести её гистологическое исследование.
Рентгенологические исследования
При подозрении на рак пищевода обычно проводят рентгенологическое обследование грудной клетки и верхних отделов брюшной полости с контрастом: это позволяет лучше визуализировать сужения пищевода. После проведения эндоскопического и рентгенологического исследований врач обычно имеет точное представление о расположении опухоли.
Ультразвуковое исследование
При подозрении на рак пищевода применяют разные виды ультразвуковых исследований.
В некоторых случаях показано эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ). В ходе этой процедуры в пищевод вводят ультразвуковой датчик. Его преимущество заключается в том, что стенки пищевода рассматривают напрямую и обзор не закрывают рёбра, лёгкие, брюшная стенка и петли кишки. В большинстве случаев это исследование позволяет определить, какие слои стенки пищевода проросла опухоль. При эндо-УЗИ также можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы.
Иногда применяют и традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, при котором визуализируется печень, почки, надпочечники, селезёнка и лимфатические узлы. Определённые изменения в этих органах могут указывать на опухоль. Например, увеличение лимфатических узлов может иметь воспалительное или онкологическое происхождение.
Преимущество УЗИ заключается в том, что его можно проводить как угодно часто, так как оно не связано с лучевой нагрузкой. Однако ультразвуковые волны не могут проходить через воздух, который скапливается в кишке, поэтому за день до обследования необходимо отказаться от газированных напитков и продуктов, усиливающих газообразование.
Компьютерная томография
Для более точной диагностики состояния пищевода назначают компьютерную томографию (КТ) грудной клетки — специальное рентгенологическое обследование с низкой лучевой нагрузкой, позволяющее визуализировать опухоль.
При КТ рентгеновская трубка вращается вокруг пациента, и рентгеновские лучи проникают внутрь тканей. Сигналы улавливаются при помощи датчиков, а затем после компьютерной обработки превращаются в изображение. В результате этого исследования врач получает томограммы, которые дают точную информацию о расположении и размере опухоли. КТ также позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы и возможные метастазы. КТ даёт хирургу данные о том, можно ли удалить опухоль оперативным путём и насколько обширной должна быть операция.
При проведении КТ пациент лежит на подвижном столе, который «въезжает» в компьютерный томограф. Во время исследования требуется несколько раз на несколько секунд задержать дыхание. КТ часто называют тоннельным обследованием, хотя на сегодняшний день компьютерные томографы представляют собой скорее не тоннель, а тонкое кольцо. Таким образом, пациенты, страдающие клаустрофобией, также могут без проблем проходить это обследование. Компьютерная томография абсолютно безболезненна.
Позитронно-эмиссионная томография
На сегодняшний день позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является дополнительным методом диагностики онкологических заболеваний. Данный метод позволяет оценивать интенсивность клеточного обмена веществ. Так как опухолевые клетки и метастазы характеризуются усиленным метаболизмом, использование ПЭТ для их диагностики целесообразно.
Для визуализации опухолевых клеток используют специальный индикатор — радиоактивную глюкозу (фтордезоксиглюкозу). Реакция организма на этот индикатор почти такая же, как и на обычный сахар. Специальная камера фиксирует обмен веществ разных клеток организма. Известно, что опухолевые клетки «потребляют» больше глюкозы, чем здоровые, поэтому их сразу видно на изображении.
Сцинтиграфия костей
Сцинтиграфия скелета позволяет сделать выводы о наличии метастазов в костях. Пациенту вводят слаборадиоактивное вещество, которое накапливается в костях особым образом. Полученные после этого снимки дают возможность определить, поражены ли кости метастазами. Этот факт может повлиять на дальнейшую тактику лечения: если злокачественный процесс распространился на костную систему, пациенту могут провести операцию или лучевую терапию, чтобы предотвратить перелом кости.