Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понима-ния механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать раз-меры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных кос-тей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
В акушерской практике имеют значение следующие швы:
- стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади — в малый (задний);
- лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лоб-ные кости еще не сросшиеся между собой);
- венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
- затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практи-ческое значение имеют большой и малый.
Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагитталь-ного, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму. Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треуголь-ную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.
С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке — три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.
Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соот-ветствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути.
- Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому раз-меру, наименьшая и составляет 32 см.
- Средний косой размер — от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
- Большой косой размер — от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру — наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.
- Прямой размер — от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру — 34 см.
- Вертикальный размер — от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, состав-ляет 32 см.
- Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми — 9,5 см.
- Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — 8 см.
В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.
Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окруж-ность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-головном предлежании (умеренное разгибание головки) — окруж-ность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) — в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) — в плоскости верти-кального размера.
Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.
На туловище плода различают следующие размеры:
- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;
- поперечный размер ягодиц; равен 9—9,5 см, по окружности 27—28 см.
100. Сегменты головки плода При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении.При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении.При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.Определение степени вставления головки плода во время родовВ основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis. Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза. Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах.Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна.Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.мых лечебных мероприятий.
101 Ведение беременности и родов при неполноценном рубце на матке Наиболее частыми причинами появления рубцов на матке являются операции и травматические повреждения. Рубцы в нижнем сегменте матки образуются после операций кесарева сечения, проводимого с целью прерывания беременности во II триместре и для родоразрешения по акушерским и соматическим показаниям в более поздние сроки. В дне и теле матки рубцы могут быть следствием повреждения (перфорации) матки во время аборта. Рубцы на матке остаются после удаления межмышечных узлов миомы, иссечения субму-козных узлов на ножке или после пластических операций при дефектах развития матки. Нередко среди беременных есть пациентки, у которых имеются по два или даже три рубца на матке после операций кесарева сечения или, например, кесарева сечения и миомэктомии, или кесарева сечения и перфорации матки.У некоторых женщин наступает полная регенерация разреза с развитием мышечной ткани, у других - преобладает соединительная ткань с вросшими в нее элементами мышечной ткани. По мере увеличения промежутка времени от момента оперативного вмешательства в зоне рубца и даже в отдалении от него начинают развиваться выраженные дистрофические процессы, вторичное фиб-розирование значительной части миометрия, в результате чего нарушается его сократительная функция и увеличивается риск разрыва. Этот процесс занимает длительное время: морфологические признаки несостоятельности рубца становятся более выраженными через 5 и более лет после операции. На 2-4-м году состояние рубца самое благоприятное.Кроме фактора времени, морфологическая и функциональная состоятельность рубца зависит от характера заживления. Инфицирование тканей матки препятствует процессу заживления и способствует формированию неполноценного рубца.Течение беременности. При наличии рубца на матке беременность может протекать гладко. В связи с нарушением моторики и пластического тонуса мускулатуры оперированной матки чаще формируются неправильные положения и тазовые предлежания плода. Однако в любой момент (особенно в последние 2- 3 нед.) течение беременности может осложниться разрывом матки.Клиническая картина. Разрыв матки по рубцу имеет атипическую клиническую картину, так как не имеет выраженных симптомов угрожающего разрыва матки. Длительное время общее состояние беременной остается удовлетворительным. Разрыв матки наступает медленно, по типу несостоятельности рубца, его «расползания». Особенно трудно определить признаки несостоятельности рубца задней стенки матки.Беременную могут беспокоить боли в эпигастральной области, в любом отделе живота или области рубца. Боли могут быть в виде неприятных ощущений, покалывания, ползания «мурашек»; иногда они возникают при шевелении плода, изменении положения тела, при физической нагрузке, мочеиспускании, дефекации. Болевые ощущения могут быть приняты за угрожающий выкидыш или преждевременные роды.В связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения при «расползании» рубца появляются симптомы внутриматочной гипоксии плода. Нарушение сердечной деятельности плода - чрезвычайно важный симптом, который может возникать первым и сигнализировать о начале разрыва. Если плацента располагается на передней стенке матки и перекрывает зону бывшего разреза, то симптомы угрожающего разрыва матки еще менее заметны.У некоторых женщин разрыв матки может наступить внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения или удаления большого узла миомы со вскрытием полости матки. Неполноценность рубцов после таких операций может выявляться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы травматического и геморрагического шока. Погибает плод.Ведение беременности. Врач, к которому обратилась женщина с рубцом на матке при первом посещении женской консультации, должен решить несколько вопросов: возможно ли сохранение беременности при рубце на матке, какова тактика ведения беременности и родов, возможный исход для матери и плода.Первое, что необходимо сделать, - это установить причину появления рубца на матке: было ли это связано с беременностью или нет; где, когда и кем была оказана помощь; какая проведена операция. Если у беременной имеется выписка из истории болезни, то ответы на интересующие вопросы можно найти в документах. В отдельных случаях приходится запрашивать дополнительные данные из других лечебных учреждений, выписки из операционных журналов. Записи в карте беременных типа «рубец на матке» не дают истинного представления о характере повреждения матки, а следовательно, затрудняют прогнозирование предстоящей беременности.Для оценки состояния рубца необходимо знать показания к предыдущему кесареву сечению, выполненному в плановом или экстренном порядке, характер возможных осложнений послеродового (послеоперационного) периода: особенности заживления раны, наличие температуры, субинволюции матки, эндометрита. Уточнить срок пребывания в стационаре после операции, характер лечения: введение антибиотиков, инфузионная терапия.Необходимо знать жизненную ситуацию в семье беременной: наличие живых детей, желание или нежелание сохранять беременность.При благоприятных ответах на все эти вопросы беременность может продолжаться под тщательным наблюдением врача и ультразвуковым контролем состояния рубца: после 32-недельного срока его осуществляют каждые 7- 10 дней.Для эхографической характеристики состояния зоны предшествующего разрыва используют такие ультразвуковые критерии, как форма нижнего сегмента, его толщина, непрерывность контура, наличие в нем дефектов, особенности эхо-структуры. Нижний сегмент считают полноценным, если толщина его стенок более 3-4 мм, а мышечные компоненты преобладают над соединительными. Истончение зоны бывшего разреза на матке до 3 мм и менее, гетерогенное строение миометрия со множеством уплотнений или резкое локальное истончение, прерывистость контура являются признаками неполноценного нижнего сегмента лишь у 70% обследованных; у других имеются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому УЗИ нижнего сегмента является вспомогательным методом. При появлении малейших жалоб или изменений состояния нижнего сегмента (по результатам УЗИ) показана срочная госпитализация в высококвалифицированный акушерский стационар. Плановая госпитализация в дородовое отделение производится в 36-37 нед. беременности, где беременная остается до родоразрешения. После тщательного обследования выбирают метод и срок ро-доразрешения. До недавнего времени господствовало убеждение: «одно кесарево- всегда кесарево сечение». В настоящее время во всем мире накоплен значительный опыт ведения родов с рубцом на матке через естественные родовые пути. Роды через естественные родовые пути возможны при наличии следующих условий: неосложненное течение послеоперационного периода в прошлом, отсутствие осложнений настоящей беременности, достаточные размеры таза, подготовленные родовые пути, некрупные размеры плода, отсутствие признаков нарушения его жизнедеятельности. Имеет значение давность существования рубца на матке. Наиболее благоприятным временем наступления следующей беременности после предыдущей операции считается интервал от 2 до 4 лет.Во всех других ситуациях показано плановое кесарево сегение, которое производится на 38-й неделе беременности. При появлении малейших жалоб и изменений в организме беременной, которые могут трактоваться как признаки разрыва матки, показано срогное кесарево сегение. Операцию должен делать опытный врач, так как могут появиться трудности из-за спаечного процесса в брюшной полости.При выявлении любых отклонений от нормального течения родового акта переходят к оперативному родоразрешению.В случае благоприятного исхода родов через естественные родовые пути необходимо произвести ручное обследование полости матки с целью исключения повреждений ее стенок. При установлении разрыва матки показана срочная операция - удаление матки.Профилактика. Для того чтобы не было разрывов матки по рубцу, профилактика должна начинаться во время предыдущей операции при восстановлении целостности стенки матки. С этой целью постоянно совершенствуются методики зашивания разреза на матке, используется биологически инертный шовный материал.Течение и ведение родов. Роды через естественные родовые пути проводят в квалифицированном родовспомогательном учреждении. Наблюдают за состоянием роженицы и плода, характером родовой деятельности (с использованием кардиотокографии). Следят за состоянием нижнего сегмента матки.
102 Методы раенимации новорожденного. Асфиксия новорожденного может возникать вследствие различных перинатальных осложнений и характеризуется гипоксемией и гиперкапнией. Нарушения сердечной деятельности и дыхания (в частности, ЧСС ниже 100 мин–1, артериальная гипотония, гиповентиляция или апноэ) наблюдаются у многих новорожденных. Однако настоящая асфиксия новорожденного возникает только в 1,0-1,5% родов. Среди недоношенных риск асфиксии возрастает до 9%, среди доношенных - не превышает 0,5% . Асфиксией обусловлено 20% смертельных исходов у новорожденных. I. Цель СЛР - как можно скорее устранить гипоксемию, гиперкапнию и нормализовать микроциркуляцию. Это позволяет предотвратить гипоксическое поражение головного мозга и других органов. Реанимационные мероприятия проводят в следующем порядке: 1) для уменьшения потребности в кислороде ребенка быстро вытирают насухо и укладывают на обогреваемый столик; 2) восстанавливают проходимость дыхательных путей - отсасывают их содержимое (слизь, меконий); 3) обеспечивают поддержку дыхания; 4) обеспечивают поддержку кровообращения.
Этиология. Причинами асфиксии новорожденного могут служить действие лекарственных средств и наркотиков, травма, кровоизлияние, пороки развития, инфекции и диагностические вмешательства (см. табл. 32.1). Б. Патогенез асфиксии новорожденного изучали экспериментально, вызывая асфиксию у млекопитающих (см. рис. 32.1). При недостатке кислорода первоначально возникают кратковременное повышение АД и одышка. Если гипоксия нарастает, развивается первичное апноэ с одиночными агональными вдохами. Затем, если недостаток кислорода не восполняется, развивается вторичное апноэ. Дальнейшее снижение ЧСС с падением АД сопровождается гипоксическим поражением головного мозга и других органов. Если на этой стадии не начать реанимационные мероприятия, ребенок погибает. Снижение мозгового кровотока и гипоксемия приводят к отеку головного мозга и гипоксической энцефалопатии. Может развиться геморрагическое пропитывание ишемизированной ткани мозга. III. СЛР. В данном разделе кратко изложены указания по СЛР новорожденных, разработанные Американской кардиологической ассоциацией совместно с Американской академией педиатрии . А. Основные принципы 1. Подготовка. Важны предварительная оценка клинической ситуации и заблаговременная подготовка медперсонала. 2. В родильном отделении всегда должен быть неонатолог, владеющий навыками СЛР новорожденных. 3. Всегда должны быть наготове оборудование и лекарственные средства, необходимые для проведения реанимационных мероприятий (см. табл. 32.2). 4. Реанимационные мероприятия проводят в строго определенном порядке. а. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Ребенка укладывают так, чтобы облегчить движение воздуха при дыхании.Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. В некоторых случаях могут потребоваться интубация и санация трахеи. б. Дыхание стимулируют при помощи тактильного раздражения. В отсутствие дыхания начинают ИВЛ дыхательным мешком через маску или эндотрахеальную трубку. в. Для поддержания кровообращения используют непрямой массаж сердца. Начинают инфузионную терапию. Б. Прежде чем приступить к СЛР, ребенка укладывают на обогреваемый столик и вытирают насухо. 1. Оценку состояния ребенка проводят в течение первых секунд егожизни. При определении показаний к СЛР в первую очередь учитывают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Если с помощью этих параметров асфиксию диагностируют уже в течение первой минуты жизни ребенка, СЛР начинают сразу, до оценки состояния ребенка по шкале Апгар (см. табл. 32.3). Если на 5-й минуте состояние ребенка по шкале Апгар ниже 7 баллов, оценку повторяют каждые 5 мин в течение 20 мин или до тех пор, пока она не составит 7 баллов или выше. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 5-й и 10-й минуте жизни помогает судить о риске острой полиорганной недостаточности. 2. Первые мероприятия не должны занимать более нескольких секунд. а. Ребенка укладывают на обогреваемый столик и насухо вытирают заранее подогретыми пеленками. Придавать ребенку положение Тренделенбурга не рекомендуется. б. Ребенка укладывают на спину или на бок. Голову слегка запрокидывают. Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. Чтобы предупредить попадание содержимого верхних дыхательных путей в нижние, сначала очищают рот при помощи резиновой груши. Для облегчения движения воздуха через дыхательные пути под плечи ребенка подкладывают сложенное в несколько раз полотенце. в. При большом количестве содержимого в ротоглотке голову ребенка поворачивают набок во избежание аспирации. г. Обтирание тела и санация дыхательных путей рефлекторно стимулируют дыхание. Если после этих манипуляций ребенок не начал дышать, его слегка похлопывают по стопам и растирают спинку теплым полотенцем. Другие методы стимуляции дыхания применять не следует из-за опасности осложнений. Если в течение 10-15 с дыхание не появилось, начинают ИВЛ. В. Дальнейшие этапы СЛР 1. Оценивают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Проводят постоянную регистрацию ЧСС и сердечного ритма. 2. При нарушении частоты и ритма дыхания начинают ИВЛ 100% кислородом при помощи дыхательного мешка и маски. При нормальной экскурсии грудной клетки оценивают ЧСС. 3. Если ЧСС ребенка выше 100 мин–1, оценивают окраску кожных покровов. Если ЧСС ниже 100 мин–1, начинают ИВЛ. 4. Центральный цианоз при ЧСС выше 100 мин–1 - показание к увеличению содержания кислорода (более 80%) во вдыхаемой смеси. 5. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах и полном отсутствии дыхания либо при падении ЧСС ниже 100 мин–1 начинают ИВЛ. Используя ингаляцию кислорода и надеясь стимулировать самостоятельное дыхание, можно упустить время для эффективных реанимационных мероприятий (см. рис. 32.2), что приведет к гипоксическому поражению головного мозга и других органов. Г. ИВЛ дыхательным мешком через маску. В родильном зале должно быть все оборудование для СЛР новорожденных (см. табл. 32.2). Дыхательный мешок с маской подходящего размера, подсоединенный к источнику кислорода, всегда должен быть наготове и в исправном состоянии. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах, полном отсутствии дыхания либо при ЧСС ниже 100 мин–1 начинают ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски. Перед началом вентиляции голову ребенка слегка запрокидывают. Маска должна прикрывать нос и рот ребенка. Несколько раз нажав на дыхательный мешок, проверяют плотность прилегания маски. Эффективность вентиляции оценивают по экскурсии грудной клетки. Если амплитуда движений грудной клетки недостаточна, необходимо: 1) изменить положение маски; 2) изменить положение головы ребенка; 3) проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости - провести их санацию; 4) убедиться, что рот ребенка приоткрыт; 5) увеличить давление на вдохе. Если экскурсии грудной клетки не отмечается, показана немедленная интубация трахеи. ЧСС определяют после вентиляции 100% кислородом в течение 15-30 с. ЧСС регистрируют в течение 6 с и умножают полученное число на 10. Если ЧСС более 100 мин–1, проводят мероприятия, описанные в табл. 32.4. Д. Непрямой массаж сердца начинают, когда после 15-30 с ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 60 мин–1 либо постоянно остается в пределах 60-80 мин–1. Массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ 100% кислородом. Ребенка укладывают на обогреваемый столик на жесткую поверхность и проводят массаж, надавливая на грудину с частотой не менее 90 мин–1, смещая ее на глубину 1-2 см. Если ИВЛ проводит один из реаниматоров, то ее продолжают с частотой 30 мин–1. Соотношение частоты надавливаний и вдуваний должно составлять 3:1. Реаниматор, проводящий массаж сердца, должен вслух считать надавливания, чтобы реаниматор, проводящий ИВЛ, знал, в какие моменты осуществлять вдох. Рекомендуется следующий ритм: «и - раз, и - два, и - три, и - вдох…». Если через 30 с ЧСС становится более 80 мин–1, непрямой массаж сердца прекращают и продолжают только ИВЛ, если ЧСС ниже 80 мин–1, продолжают и то, и другое. На рис. 32.3 показаны разные методы непрямого массажа сердца. Е. Интубация трахеи 1. Показания. Интубация трахеи может потребоваться при неэффективности ИВЛ дыхательным мешком (нет повышения ЧСС или недостаточная экскурсия грудной клетки), при необходимости санации трахеи, непрямом массаже сердца, обструкции дыхательных путей увеличенным языком (например, при синдроме Беквита-Видемана), а также при грыже Бохдалека. 2. Подготовка а. Размер эндотрахеальной трубки подбирают в соответствии с гестационным возрастом или весом ребенка (см. табл. 32.5). Трубку обрезают на уровне 13 см и надевают на нее переходник. Для облегчения интубации используют проводник для эндотрахеальной трубки. б. Ребенка кладут на спину на обогреваемый столик, слегка запрокидывают ему голову. в. Ларингоскоп держат левой рукой, а правой удерживают голову. Клинок ларингоскопа проводят за корень языка и подводят под надгортанник, отодвигая его кверху так, чтобы была видна голосовая щель. г. Эндотрахеальную трубку продвигают вдоль клинка и вводят между голосовыми связками. Глубину введения трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6. Результат выражают в сантиметрах. д. Проксимальный конец введенной трубки придерживают, а ларингоскоп и проводник удаляют. е. К эндотрахеальной трубке подсоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ. ж. Убеждаются в том, что дыхание хорошо проводится, а экскурсия грудной клетки достаточна. з. Трубку закрепляют пластырем. и. Положение трубки проверяют при помощи рентгенографии. Ж. Медикаментозное лечение включает кровезаменители и инотропные средства. Они улучшают сердечную деятельность и кровоснабжение тканей, восстанавливают кислотно-щелочное равновесие. Медикаментозное лечение назначают в случаях, когда эффекта от ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца не наблюдается в течение 30 с (сердечные сокращения отсутствуют либо ЧСС остается ниже 80 мин–1). 1. Вводить лекарственные средства удобнее в пупочную вену, поскольку в нее легче установить катетер. Адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку. Особое внимание, особенно у недоношенных, уделяют скорости введения лекарственных средств, поскольку резкие перепады АД и осмоляльности крови могут вызвать у них нарушение мозгового кровообращения. В табл. 32.6 дана характеристика отдельных лекарственных средств, применяемых для СЛР новорожденных. 2. Первоочередные меры направлены на улучшение функции миокарда, кровоснабжения тканей и устранение ацидоза. Если после 30 с непрямого массажа сердца и ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 80 мин–1, назначают адреналин, 0,1-0,3 мл раствора 1:10 000. При необходимости введение повторяют каждые 3-5 мин. В отдельных случаях указанную дозу адреналина вводят эндотрахеально. В связи с тем что всасывание препарата слизистой трахеи и бронхов происходит неравномерно , как можно скорее устанавливают венозный катетер (особенно при неэффективности реанимационных мероприятий). Атропин и препараты кальция на этом этапе реанимации новорожденных противопоказаны. 3. Введение кровезаменителей помогает устранить гиповолемию и улучшить доставку кислорода тканям. Острая кровопотеря может развиться вследствие фето-материнской трансфузии до родов. Гиповолемию следует заподозрить в случаях, когда реанимационные мероприятия неэффективны или наблюдается артериальная гипотония. Обычно используют физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом, 5% раствор альбумина или другой кровезаменитель. Вводят 10 мл/кг в/в в течение 5-10 мин. 4. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Метаболический ацидоз следует заподозрить при неэффективности СЛР, введения адреналина и кровезаменителей. При подозрении на метаболический ацидоз вводят бикарбонат натрия (см. табл. 32.6). Этот препарат применяют только в отсутствие респираторного ацидоза. При недостаточной вентиляции легких не происходит полного удаления углекислого газа, развивается смешанный ацидоз . Добавление бикарбоната натрия в этой ситуации может усилить смешанный ацидоз в венозной крови и усугубить снижение pH в тканях.
Главным образом это экспортные IТ-компании и специалисты, работающие на заказчиков из-за рубежа. По оценкам представителей IТ-рынка, его объем в 2016 году составил от 2,5 до 3 $млрд. Точных показателей у государства нет. Львиная доля рынка - это экспорт. Согласно данным, которые предоставила Европейская Бизнес Ассоциация, экспортное IТ принесло 5,8 млрд грн прямых налогов в бюджет в 2016 году, на 30% больше, чем годом ранее.
3 миллиарда долларов - это около 3,3% ВВП Украины в 2016 году. При этом есть регионы, где IТ уже имеет для местной экономики гораздо большее значение. Например, Львов. «За 7 лет с момента принятия львовской мэрией стратегии развития здесь уже работает более 200 IТ-компаний, которые генерируют 14,4% ВВП города», - подчеркивает Олег Денис, вице-президент SoftServe, одной из крупнейших IТ-компаний страны.
Опрошенные Liga.net представители IТ-компаний относят себя к сегменту креативной экономики в Украине. «На мой взгляд, украинские IТ-шники соответствуют большинству признаков креативного класса. Это связано с тем, что многие из них как раз и работают над инновационными продуктами и решениями для постиндустриальной экономики", - говорит VP of Engineering, GlobalLogic Андрей Яворский. "Музыканты творят музыку, поэты - стихи и песни. Разработчики, тестировщики, бизнес-аналитики творят технологические решения, которые в итоге улучшают человеческую жизнь", - соглашается управляющий директор Luxoft Ukraine Александра Альхимович.
Сколько у нас IТшников
Валерий Красовский, СЕО Sigma Software, опираясь на данные исследования PwC, рассказывает: если IТ отрасли дать возможность развиваться, уже к 2020 году количество IТ специалистов может превысить 140 тысяч человек. На конец 2016 года эта цифра составляла 100 тысяч. Олег Денис из SoftServe дает даже более оптимистичный прогноз. «IТ-сектор сейчас прирастает ежегодно на около 20 000 новых рабочих мест. Мы ожидаем, что к 2020 году в нем может работать уже до 150 000», - прогнозирует он. "Я думаю, реалистичной оценкой является сохранение темпов роста специалистов на уровне 10-15%, но потенциал гораздо выше", - вице-президент по культуре и коммуникациям компании Ciklum Марина Вышегородских.
Как отмечает Андрей Яворский, за последние 12-15 лет рынок IТ-специалистов Украины пережил взрывообразный рост, постепенную стабилизацию и насыщение. Подобные процессы наблюдались и в других странах, например в прошлом Индия и Китай пережили аналогичные периоды турбулентности. «Сейчас уровень украинских IТ-зарплат уже выше чем в Азии, а по чистому доходу специалистов после налогов он сравнялся с Восточной Европой. Поэтому ожидать значительных скачков не стоит. Тем не менее, компании будут готовы платить значительно больше за уникальный опыт…», - подчеркивает он.
Придут ли к нам гиганты?
По мнению главы EPAM Ukraine Юрия Антонюка, такие гиганты как Google, Facebook, Amazon, Microsoft вряд ли откроют крупные центры разработки в Украине в ближайшее время. «Пока что Украина не выглядит привлекательной для R&D с точки зрения стоимости кадров. А ценных и «дорогих» специалистов проще перевезти в штаб-квартиру компании», - подчеркивает менеджер. Он добавляет, что все крупные вендоры уже открыли офисы в более финансово выгодных странах наподобие Индии. По мнению Олега Дениса, приманкой для прихода в Украину глобальных компаний может послужить именно сильный креативный класс: «IТ-гиганты должны прийти в Украину благодаря талантам и идеям, а не за дешевыми ресурсами. Поэтому нам необходимо инвестировать в людей, образование и при активном участии общества, государства и бизнеса развивать в Украине креативный класс».
На кого нам равняться
В качестве положительного примера Олег Денис приводит Дублин. Это город, который после введения политики поддержки креативного класса превратился из недорогого и малоизвестного города пивного туризма в высокотехнологичный и креативный центр. «С 1990-х годов Дублин стал центром информационных и коммуникационных технологий, его называют Кремниевой долиной Европы. В Дублине расположены офисы Microsoft, Google, Amazon, PayPal, Yahoo!, Intel, Hewlett-Packard, а зарплаты выше, чем в Лондоне и Нью-Йорке», - подчеркивает он.
Впрочем, как считает Андрей Яворский, принципиальных проблем для открытия отдельных собственных филиалов западных компаний в Украине нет, но, видимо, на данный момент им удобнее оперировать через сервисные IТ-компании. «Например, в GlobalLogic есть R&D-лаборатории с сотнями инженеров, созданные для многих именитых многомиллиардных корпораций», - уточняет он.
Новые горизонты
Большой потенциал украинского IT-рынка - технологические и продуктовые стартапы. Наши предприниматели уже прославились крупными сделками с мировыми гигантами. Например, в 2012 году подразделение Google купило украинский проект Viewdle за $45 млн. А в 2015 году стало известно о сделке одесского стартапа Looksery и Snapchat с рекордной суммой в $150 млн.
Что касается внутреннего IТ-рынка, то тут пока все не так хорошо. «Внутренний рынок куда менее активен, чем внешний. Заказы от украинских компаний, конечно, есть, но их доля значительно меньше, чем, скажем, от компаний из Европы и США. Это происходит потому, что, во-первых, не все компании могут себе позволить заказывать IТ-решения. А во-вторых, наши бизнесмены не всегда понимают, как качественные информсистемы могут оптимизировать их бизнес, сделать его более стабильным, повысить его капитализацию», - подчеркивает Валерий Красовский из Sigma Software.
В акушерстве принято различать сегменты головки - большой и малый
Больший сегментом головки называется та ее наибольшая окружность которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого таза Само понятие "большой сегмент" является условным и относительным Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки, строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна. Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) - в плоскости вертикального размера
Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой, является малым сегментом головки.
2.
К неправильным положениям плода относятся косые и поперечные. При косом положении ось.плода пересекается с осью матки под острым углом и одна из крупных частей плода находится ниже гребня подвздошной кости.
Поперечное положение плода характеризуется пересечением оси плода.и матки под углом, приближающимся к 90°; при этом крупные части плода расположены выше гребня подвздошной кости.
Распознавание поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра роженицы, пальпации, влагалищного исследования. Осмотр живота выявляет его необычную форму - растянутую в поперечнике. Во время пальпации предлежащая часть плода не определяется: головка пальпируется слева или справа от средней линии.
При влагалищном исследовании крупная часть плода над входом в таз не прощупывается. Иногда можно пальпировать мелкие части плода. В случае выпадения из половых путей ручки после излитая околоплодных вод диагноз сомнений не вызывает.
С началом родовой деятельности косое положение плода может перейти в продольное. Если же сохраняется поперечное или косое положение, роды (при отсутствии медицинской помощи) сопровождаются рядом очень опасных для жизни роженицы и плода осложнений [раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, ручки, возникновение запущенного поперечного положения плода].
При запущенном поперечном положений плод теряет подвижность вследствие излития вод и плотного охвата его стенкой матки; оно чрезвычайно опасно для роженицы из-за возможности разрыва матки, а также гипоксии плода. Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются самопроизвольно, путем самоповорота, самоизворота или рождения плода сдвоенным туловищем.
При косом положении плода можно попытаться исправить его наружным приемом или положением роженицы на том боку, в сторону которого отклонена нижележащая крупная часть плода. Наиболее обоснованным при поперечном или стойком косом положении плода является кесарево сечение
3.
Нарушение процесса свертывания крови или так называемый тромбогеморрагический синдром может развиться при некоторых осложнениях беременности и родов, в связи с чем каждый фельдшер и каждая акушерка должна иметь представление об этой грозной патологии, уметь вовремя ее диагностировать и правильно лечить.
Наиболее часто тромбогеморрагический синдром развивается при эмболии околоплодными водами, при частичной преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, при геморрагическом шоке вследствие гипотонического кровотечения.
Для того, чтобы понять механизм нарушения свертывания крови при акушерской патологии, необходимо иметь хотя бы схематическое представление о процессе гемостаза вообще.
Остановка кровотечения, или гемостаз, происходит благодаря сложному взаимодействию ряда физиологических процессов, одним из которых является свертывание крови. Гемостатическая, или свертывающая, система крови состоит из множества звеньев различного происхождения.
Процесс свертывания крови представляет собой своеобразную цепную реакцию, которая разделяется на три фазы. В течение первой фазы происходит активация тканевого и кровяного тромбопластинов. Во всех тканях человеческого организма содержится в различных количествах до определенного момента неактивный тромбопластин. Для перехода его в активное состояние необходимо присутствие ионов кальция и многих других факторов крови и тканей. Любая травма мягких тканей приводит к активации тканевого тромбопластина. Этот процесс занимает всего 8-10 с. Активизация кровяного тромбопластина протекает значительно медленнее и занимает от 3 до 5 мин.
Затем активный тромбопластин как тканевого, так и кровяного происхождения переводит протромбин в тромбин. Вторая фаза гемостаза, заключающаяся в образовании тромбина, происходит за 2-5 с. Появление в крови тромбина влечет за собой превращение жидкого фибриногена плазмы крови в фибрин. Этот процесс, относящийся к третьей фазе гемостаза, происходит также в течение 2-5 с и требует обязательного присутствия ионов кальция.
Таким образом, лишь первая фаза процесса свертывания крови может занимать в норме 3-5 мин, а вторая и третья происходят в виде коротких взрывов продолжительностью 2-5 с каждая. Все звенья этой цепной реакции взаимодействуют при обязательном присутствии ионов кальция.
В результате свертывания крови на образование тромбов расходуется какое-то количество фибриногена. Чем больше фибриногена потребляется на процесс тромбообразования, тем существеннее снижается его концентрация в крови. При нормально протекающей беременности в крови женщины постепенно увеличивается содержание этого необходимого для свертывания крови белка и достигает максимума к началу родов. За время беременности концентрация фибриногена в крови возрастает в 1,5-2 раза. Помимо нарастания содержания фибриногена, в крови беременной и, особенно, в крови роженицы отмечается увеличение тромбопластической активности. В результате этих изменений у каждой рожающей женщины отмечается ускорение процесса свертывания крови, благодаря чему после отделения плаценты происходит быстрое тромбообразование в сосудах плацентарной площадки.
Вопрос 39
1
Плод как объект родов рассматривается в основном с учетом размеров головки. Головка - самая объемная и плотная часть, испытывающая наибольшие трудности при продвижении по родовым путям. Она является ориентиром, по которому осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности.
Доношенный плод в среднем имеет массу 3000 - 3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями: двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.
Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagitahs) отделяет друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; лямбдовидный (s.lambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный fs.temporalis) - височные кости от теменных.
Большой родничок, или передний (fonticulus magnus), имеет форм> ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва -лобный, стреловидный и две ветви венечного)
Малый родничок (f.parvus), или задний, представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки лямбдовидного.
Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки:
большой косой (diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см;
малый косой (d.suboccipito-bregmatika) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка -9,5 см, с окружностью 32 см;
средний косой (d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5 - 10,5 см, с окружностью 33 см;
прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный, или вертикальный (d.tracheo-bregmatica), - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный (d.biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporalis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, размер плечиков - поперечник плечевого пояса (distantia biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц (distantia biiliacalis) - 9,0 - 9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедренных костей -27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.
2.
При инфицировании женщины на первой неделе беременности поражение плода возникает в 80% случаев, на 2-4-й неделе - в 60%, на 5-8-й неделе - в 30% и на 9-12-й неделе - в 10%. При инфицировании на более поздних сроках вероятность развития врожденных пороков снижается, однако даже на 5 месяце еще существует такая опасность для 1 из 10 детей.
Опасность вируса краснухи в том, что он практически всегда передается от матери плоду и повреждает его. Врожденная краснуха может повредить любой орган ребенка, однако чаще всего встречается триада - катаракта, глухота и порок сердца. Возможны также последствия в виде нарушений со стороны крови (гемолитическая анемия, тромбоцитопения), воспаления легких, низкой массы тела и маленького роста при рождении.
Неблагоприятное влияние краснухи на плод проявляется также спонтанными абортами (30%), мертворождением (20%), смертью в периоде новорожденности (20%). Частота мертворождений составляет около 10% при заболевании женщины в первом триместре, 5% - при заболевании во втором и 2% - в третьем триместре. Врожденная краснуха является причиной смерти в 20% случаев от числа всех умерших от внутриутробных инфекций, она также нередко приводит к необходимости выбора между абортом и сохранением инфекции при заражении матери во время беременности.
Как распознать?
Та женщина, которая переболела краснухой в детстве или сделала прививку от краснухи, может не волноваться, что ее ребенок заразится, потому что у нее есть иммунитет. Если беременная женщина не знает, болела она краснухой или нет, а прививку не делала, то ей необходимо сдать анализ крови на антитела к краснухе.
сифлис
На любом сроке беременности заболевание может передаться ребенку через кровоток. Заражение может произойти и во время родов. Если быстро выявить и пролечить сифилис, то здоровью мамы и ребенка в большинстве случаев ничего не грозит.
Если же не лечить это заболевание, то вероятность заражения плода очень высока, особенно на ранних сроках заболевания. В 40 процентах случаев невылеченный первичный сифилис приводит к выкидышу, рождению мертвого ребенка или его смерти вскоре после рождения. Сифилис также повышает риск преждевременных родов и задержки внутриутробного развития.
В некоторых случаях возникают внутриутробные поражения, которые можно увидеть с помощью ультразвука. К таким патологиям относятся увеличение плаценты, скопление жидкости в брюшной полости ребенка и ее вздутие, увеличение печени и селезенки. После рождения у больного ребенка могут обнаруживаться другие проявления врожденного сифилиса, такие как сыпь и повреждения кожи вокруг рта, на гениталиях и в области ануса, выделения из носа, увеличение лимфоузлов, пневмония и анемия.
У большинства детей при рождении эти симптомы отсутствуют, но без лечения они появляются в течение одного-двух месяцев. Даже при отсутствии внешних признаков сифилиса, если не лечить это заболевание, оно проявит себя спустя годы и приведет к тяжелым последствиям, таким как деформация костей и зубов, глухота, слепота и неврологическим заболеваниям. Именно поэтому так важно выявить сифилис еще во время беременности и провести соответствующее лечение, а для ребенка, заразившегося во время родов, пройти необходимое обследование и терапию.
3.
Прерывание беременности
Длительно время выполнялось только по угрожающим жизни матери показаниям. На сегодняшний день в большинстве стран, в том числе и в нашей законодательно разрешено прерывание нежелательной беременности до 12 недель. На больших сроках беременности прерывание допустимо только по медицинским показаниям. К сожалению, несмотря на развитие медицины и общества в целом проблема криминальных абортов, а так же не правильно выполненных медицинских прерываний беременности остается до конца не решенной. Еще в конце XIX века говорилось об обязательной необходимости выполнения этой процедуры высококвалифицированным специалистом и только в стенах медицинского учреждения. До сегодняшнего дня бытует мнение об «абсолютной безопасности» метода, в не зависимости от того где бы и как бы он не проводился. Последнее что далеко не всегда соответствует действительности.
Среди основных способов прерывания нежелательной беременности выделяют медикаментозный и инструментальный методы. Среди инструментальных методов в России наиболее распространено выскабливание полости матки, хотя в сроках до 5-6 недель беременности более предпочтительным является прерывание беременности путем вакуум аспирации плодного яйца. К сожалению, этот метод применяется не часто и зависит от квалификации персонала и оснащенности медицинского учреждения.
Методы
Перед проведением любых методов следует окончательно удостовериться в наличии у пациентки именно маточной беременности. С этой целью необходимо диагностическое УЗИ полости матки. В нашей клинике данная процедура выполняется всеми специалистами на самых современных УЗИ аппаратах.
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
В акушерской практике имеют значение следующие швы:
Стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);
Лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);
Венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
Затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.
Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.
Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.
С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.
Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).
Рис. 5.5. Череп новорожденного.1 - ламбдовидный шов; 2 - венечный шов; 3 - сагиттальный шов; 4 - больший родничок; 5 - малый родничок; 6 - прямой размер; 7 - большой косой размер;8 - малый косой размер; 9 - вертикальный размер; 10 - большой поперечный размер; 11 - малый поперечный размер
Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру -
наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.
Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.
Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.
Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.
Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.
Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.
На туловище плода различают следующие размеры:
- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;
- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.
Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.
Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.
Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.
Различают следующие положения плода:
Продольное (situs longitudinalis ; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;
Поперечное (situs transversus ; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;
Косое (situs obliquus ) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Рис. 5.6. Продольное положение плода.А - продольное головное; Б - продольное тазовое
Рис. 5.7. Позиция плода. Поперечное и косое положение плода.А - поперечное положение плода, вторая позиция, передний вид; Б - косое положение плода, первая позиция, задний вид
Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.
Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.
Позиция плода (positio ) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.
Рис. 5.8. Позиция плода. А - первая позиция, передний вид; Б - первая позиция, задний вид
Вид позиции (visus ) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).
Предлежание плода (рrаesentatio ) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).
При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia ) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.
Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.