Чрескожная чреспеченочная холангиография представляет собой рентгеноскопическое исследование желчных протоков после прямого введения йодсодержащего контрастного вещества. Использование метода наиболее информативно у пациентов, жалующихся на постоянные боли в эпигастральной области после холецистэктомии, а также при выраженной желтухе. При подозрении на обтурационную желтуху обычно выполняют КТ или УЗИ, но применение чрескожной чреспеченочной холангиографии позволяет получить более детальную информацию о характере обтурации. Однако следует учитывать, что это инвазивное вмешательство связано с повышенным риском осложнений, в частности кровотечения, септицемии, желчного перитонита, попадания контрастного вещества в брюшную полость или под печеночную капсулу.

Цель

• Установить причину боли в эпигастральной области после холецистэктомии.
• Дифференцировать механическую желтуху от других форм желтухи.
• Определить уровень, выраженность и причину механической непроходимости желчных путей.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет рентгеноскопически оценить состояние желчных протоков после прямого введения в них контрастного вещества.
• Пациент должен воздержаться от приема пищи в течение 8 ч до исследования.
• Следует объяснить пациенту суть исследования и сообщить ему, кем и где оно будет выполнено.
• Пациента предупреждают, что вечером накануне исследования ему дадут слабительное, а утром перед исследованием поставят клизму.
• Пациенту объясняют, что во время исследования его уложат на наклонный рентгеновский стол в положение на спине, а затем повернут на бок.
• Следует предупредить пациента, что при обезболивании кожи в месте пункции он почувствует укол, а в момент прокола капсулы печени - быстро проходящую боль.
• Следует предупредить также, что при введении контрастного вещества у него появятся ощущение давления и тяжести в эпигастральной области, а также преходящая боль в спине справа.
• В течение 6 ч после исследования необходимо соблюдать постельный режим.
• Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
• Необходимо выяснить, нет ли у пациента аллергии к йоду, рентгеноконтрастным веществам, продуктам с большим содержанием йода и местным анестетикам. Следует также предупредить его о возможности побочных реакций, связанных с введением контрастного вещества, таких как тошнота, рвота, гиперсаливация, гиперемия лица, крапивница, потливость, анафилаксия (в редких случаях). При введении контрастного вещества в желчные пути могут отмечаться тахикардия и повышение температуры тела.
• Прежде чем проводить исследование, необходимо определить время кровотечения и свертывания, протромбиновое время, а также уровень тромбоцитов. При необходимости перед исследованием профилактически внутривенно вводят ампициллин в дозе 1 г каждые 4-6 ч на протяжении 24 ч.
• Тревожным пациентам перед исследованием назначают седативные препараты.

Процедура и последующий уход

• После укладки и фиксации пациента на рентгеновском столе в положении на спине правый верхний квадрант живота обрабатывают и изолируют стерильным бельем, кожу, подкожные ткани и капсулу печени инфильтрируют раствором местного анестетика.
• В конце выдоха пациент задерживает дыхание, под рентгеноскопическим контролем в десятое межреберье по правой среднеключичной линии вводят иглу.
• Иглу продвигают по направлению к мечевидному отростку и проникают в паренхиму печени. Затем иглу осторожно извлекают, вводя контрастное вещество с целью обнаружения желчного протока. Когда игла оказывается в желчном протоке, ее фиксируют и вводят оставшееся количество контрастного вещества.
• На рентгеновском экране оценивают степень наполнения желчных протоков, делают снимки в положении пациента на спине и боку, после чего иглу извлекают.
• Место пункции закрывают стерильной салфеткой.
• Определяют основные физиологические показатели до их стабилизации.
• Для профилактики кровотечения пациенту не разрешают вставать в течение по крайней мере б ч, желательно, чтобы он лежал на правом боку.
• Периодически проверяют, нет ли кровотечения из пункционного канала, а также отека и болезненности в месте пункции. Следует убедиться в отсутствии симптомов перитонита (озноб, повышение температуры тела до 38,8-39,4 °С, боль в животе, болезненность брюшной стенки, вздутие живота). При появлении этих симптомов следует немедленно известить лечащего врача.
• После исследования пациент может вернуться к обычным для него диете и режиму питания.

Меры предосторожности

Чрескожная чреспеченочная холангиография противопоказана при холангите, выраженном асците, не поддающейся лечению коагулопатии, аллергии к йоду, а также при беременности в связи с высоким риском тератогенного эффекта.

Нормальная картина

В норме желчные протоки не расширены, правильной формы, равномерно заполнены контрастным веществом.

Отклонение от нормы

Основное различие между рентгенологической картиной при механической и другими видами желтухи состоит в диаметре желчных протоков. При механической желтухе они расширены, для других видов желтухи характерен нормальный их диаметр. Обструкция желчных протоков может быть обусловлена как холелитиазом, так и раком желчных путей, поджелудочной железы или печеночно-поджелудочной ампулы; в последнем случае за счет непосредственного прилегания опухоли к общему желчному протоку определяется его смещение или стриктура.

При нормальном диаметре желчных протоков и признаках внутрипеченочного холестаза необходима биопсия печени, которая позволяет дифференцировать гепатит, цирроз и гранулематоз печени. У больных с механической непроходимостью желчных протоков можно установить дренажную трубку для чрескожного дренирования желчи.

Факторы, влияющие на результат исследования

Выраженное ожирение или наличие газа в брюшной полости, накладывающегося на изображение желчных протоков (плохое качество снимков).

B.H. Tитoвa

"Чрескожная чреспеченочная холангиография" и другие

• Медикаментозное лечение

  В условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение лекарственной терапии относительно невелико. Её целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку пациента к срочной декомпрессии желчных протоков. При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.

  • Обезболивающая терапия.

    Скополамин в/в или в/м 20 мг 4р/сут или метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М) в/в или в/м 2,5 г 4р/сут или пентазоцин в/в или в/м 30 мг 4 р/сут или петидин в/в - 25-150 мг/сут.

  • Антибактериальная терапия.

    Включает в себя назначение цефалоспоринов, а также уреидопенициллинов, которые при необходимости назначают с аминогликазидами.

    Цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим пор.д/ин.) в/м 2 г 2р/сут или цефтриаксон ( Роцефин , Цефтриаксон пор.д/ин.) в/м 2г 2р/сут + пиперациллин внутрь или в/м 100-300 мг/кг/сут или азлоциллин внутрь или в/м 12-15 г/сут +/- тобрамицин в/м 3-5 мг/кг/сут или метронидазол (400 мл/сут или Гемодез 200 мл/сут или 10-20% Раствор альбумина 100 мл/сут.

• Хирургические методы лечения

  Необходимо проведение срочной декомпрессии желчных протоков. Под декомпрессией понимают оперативное вмешательство, направленное на создание условий для нормального оттока желчи путем наружного или внутреннего дренирования желчных протоков. Хирургическое лечение применяется также с целью удаления желчных конкрементов, как одной из основных причин развития холангита.

  Методы декомпрессии желчных путей:

  • Эндоскопическая папилосфинктеротомия.
  • Введение эндопротеза в общий желчный проток.
  • Чрескожно-чреспечёночная холангиостомия.

  После проведения оперативного вмешательста по поводу хронического холангита целесообразно повторять курсы антибактериальной терапии и проводить тюбажи с желчегонной целью.

• Тактика лечения

  Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, которые обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств.

  Поэтому в первую очередь целесообразно обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию.

  Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.

  С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает.

• Дальнейшее ведение больных

  Всем больным с холангитом, в том числе и после операций, рекомендуется диетотерапия, из которой исключаются острые и жирные блюда, копчености, пряности. Пища должна содержать много витаминов, растительные жиры.

  Показано санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.

Для пункции внутрипеченочных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеченочные желчные протоки, чрескожная чреспеченочная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии более чем в 90% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев.

При помощи ЧЧХГ желчные протоки выявляют в направлении физиологического тока желчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяженность обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм позволяет пунктировать расширенные печеночные протоки и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают четких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.

Для пункции оптимальной является точка в 8–9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40–60 мл) и выполняют рентгеноскопию.

Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).

А Б

Рисунок 8 – А – специальная игла “Chiba” для ЧЧХГ; Б – схема проведения ЧЧХГ

Показания к ЧЧХГ:

Дифференциальный диагноз холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха);

Подозрение на аномалию желчных протоков в детском возрасте;

Экстрапеченочный холестаз при билиодигестивных анастомозах.

Противопоказания:

Аллергия к контрастным веществам;

Общее тяжелое состояние;

Нарушение свертывающей системы (ПТИ менее 50% тромбоциты менее 50х10 9 /л);

Печеночно-почечная недостаточность, асцит;

Гемангиомы правой доли печени;

Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой.

Осложнения:

Желчный перитонит;

Кровотечение в брюшную полость;

Гемобилия - попадание крови в желчные протоки по градиенту давления (проявляется болью в правом подреберье, клиникой механической желтухи и кровотечения из верхних отделов ЖКТ);

Образование свищей между желчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из желчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии.

А Б

Рисунок 9 – ЧЧХГ: А – Холангиолитиаз (наличие дефекта наполнения с четкими

ровными контурами, расширение протоков);

Б – Рак БДС: сужение терминального отдела холедоха по типу "сигары"

Медицинские исследования: справочник Михаил Борисович Ингерлейб

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Суть метода: чрескожная чреспеченочная холангиография - инвазивное рентгеноконтрастное исследование желчных протоков после их прямого заполнения йодсодержащим контрастным веществом, получила распространение после появления сверхтонких игл, обеспечивающих относительную безопасность пунктирования внутрипеченочных протоков, благодаря которому осуществляется искусственное контрастирование желчных путей. Чрескожная чреспеченочная холангиография показана для выявления причин болевого синдрома после холецистэктомии, определения уровня, выраженности и характера обтурации желчных путей при желтухе (конкремент, опухоль, стриктура).

Показания к исследованию:

Внимание! Показания к чрескожной чреспеченочной холангиографии должны быть строго аргументированы, так как это инвазивная процедура!

Вторичный билиарный цирроз печени;

Желчнокаменная болезнь;

Калькулезный холецистит;

Первичный билиарный цирроз печени;

Постхолецистэктомический синдром;

Рак внепеченочных желчных путей;

Рак желчного пузыря;

Стриктуры желчных протоков;

Холангит;

Холецистит хронический.

Проведение исследования: чрескожная пункция брюшной стенки выполняется под местной анестезией и рентгенологическим контролем. Пункционную иглу направляют к воротам печени и устанавливают в просвете внутрипеченочного желчного протока. После введения контраста выполняют рентгенограммы.

Противопоказания:

Гнойный холангит;

Геморрагический диатез;

Выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Подготовка к исследованию: вечером перед исследованием следует придерживаться легкой диеты. Утром прием любых пищевых продуктов запрещается, так как процедура происходит строго натощак. Накануне дают слабительные средства и назначают очистительные клизмы. В связи с чувством тревоги, возникающим перед исследованием, пациенту назначают успокаивающие, снотворные препараты, выбирая индивидуально дозы, сроки и пути их введения. Перед началом и во время проведения исследования, в зависимости от его длительности и тяжести, вводят препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру и успокаивающие.

Расшифровка результатов исследования должна проводиться квалифицированным рентгенологом, окончательное заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование, - гастроэнтерологом, хирургом, онкологом, гепатологом.