19.01.2017

Средняя оболочечная артерия является основным ис­точником кровоснабжения твердой мозговой оболочки.

Средняя оболочечная артерия является основным ис­точником кровоснабжения твердой мозговой оболочки. Она плотно прилежит к костям черепа, в силу чего образуется костное ложе. Наилучшие проекционные условия для выявления борозды средней оболочечной артерии создаются при рентгенографии черепа в боковой проекции, так как при этом она расположена втральном отделе (рис. 17). Хуже выявляется борозда на рентгенограмме черепа в прямой передней проекции и ее разновидностях - носо-лобной и носо-подбородочной.

Одиночными стрелками обозначена передняя ветвь двойными - задняя ветвь средней оболочечной артерии, тройными стрелками - линейные диплоические каналы.

Передняя ветвь средней оболочечной артерии имеет постоянное место выхода на крышу черепа в области
малого крыла клиновидной кости. Ее борозда располагается позади венечного шва, направляясь кверху и не-
сколько к зади. Ширина борозды средней оболочечной артерии у места выхода ее на крышу черепа в норме
составляет 1,5-2 мм.

Задняя ветвь средней оболочечной артерии не имеет постоянного места выхода на крышу черепа. Она косо-пересекает спереди назад чешуйчатую часть височной кости. Борозда задней ветви выявляется значительно реже, чем борозда передней ветви средней оболочечной артерии, а ее ширина у выхода на крышу черепа не превышает 1-1,5 мм.

Рис. 17. Рентгенограмма черепа в боковой проекции.

Эта характерная особенность позволяет отличить линейное просветление артериальных борозд от травма­тических повреждений. При наличии травмы черепа важно проследит, не пересекает ли линия перелома бо­розду оболочечной артерии, так как при повреждении ветвей средней оболочечной артерии наблюдаются внутричерепные кровоизлияния.

Передняя и задняя оболочечная артерии из-за малого калибра образуют борозды, не выявляющиеся при рентгенологическом исследовании.

Кроме артериальных борозд твердой мозговой оболочки, в основании черепа имеется также борозда внутренней сонной артерии. Внутренняя сонная артерия входит в полость черепа через сонный канал, залегающий в верхушке каменистой части височной кости, вступает в пещеристый синус и вместе с ним ложится на боковую поверхность тела клиновидной кости. Передний отдел артериальной борозды, соответствующий дистальному изгибу сифона внутренней сонной артерии, выявляется рентгенологически в боковой проекции в виде четкой скобкообразной тени, расположенной почти параллельно переднему контуру турецкого седла. Глубина борозды определяется по максимальному расстоянию от переднего контура турецкого седла до дна борозды на линии, проведенной параллельно контуру клиновидного возвышения. В норме глубина борозды внутренней сонной артерии составляет 1-4 мм (Г. Ю. Коваль).

Интенсивность контура дна борозды внутренней сонной артерии и ее глубина могут нарастать при уси­лении артериального внутричерепного кровотока (опухоль,артерио-венозная аневризма).

Углубление борозды до 5-9 мм должно расценивать ся как признак внутричерепного патологического про­цесса.

Дополнительная скобкообразная тень борозды внутренней сонной артерии не должна трактоваться как многоконтурность турецкого седла (рис. 18).

Рис. 18. Фрагменты рентгенограмм черепа в боковой проекции. а- проекционная двухконтурность турецкого седла; б - одноконтурное турецкое седло; дополнительные контуры к переди от турецкого седла обу­словлены сонной бороздой; в, г - глубокая сонная борозда при артерио-венозной аневризме (одиночной стрелкой обозначено дно турецкого седла, двойной - контрастированная внутренняя сонная артерия, тройной - сонная борозда).

Термин краниография с греческого языка переводится как «изображение черепа». Это относительно устаревшая методика инструментального исследования, которая все же не теряет определенной актуальности на сегодняшний день.

В современной практической медицине краниография все чаще вытесняется более дорогими методиками инструментальной диагностики, к которым относится компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Суть методики исследования

Краниография представляет собой рентгенологическое инструментальное исследование, при котором выполняется рентген снимок черепа, обычно в 2-х проекциях. Особенностью исследования является отсутствие контрастирования структур головы специальными соединениями, поэтому на снимке врач отчетливо может увидеть только изменения костной основы. Также может выполняться прицельный рентгеновский снимок для изучения локальных изменений костных структур черепа, в частности области седловидного седла (основание черепа), внутреннего уха, орбит.

Показания к проведению

Несмотря на широкое применение других более современных методов инструментальной визуализации черепа, краниография остается актуальной для диагностики некоторых патологических изменений, которые включают:

Также при объемных процессах тканей головного мозга (опухоли, внутричерепные кровоизлияния, инсульт головного мозга), при условии наличия патологического обызвествления шишковидного тела, на рентгенограмме определяется его смещение, что служит косвенным признаком патологии и требует дальнейшего углубленного обследования человека.

Противопоказания к проведению

Выполнение краниографии противопоказано при беременности на любом сроке ее течения, а также в детском возрасте. Исключением являются ситуации, при которых данная методика является единственным методом диагностики. Тогда врач решает вопрос о проведении краниографии в индивидуальном порядке. Противопоказания данной методики инструментального исследования связаны с тем, что рентгеновское излучение оказывает негативное влияние на органы и ткани развивающегося плода, а также детей.

Проведение краниографии возможно в любом медицинском учреждении, оснащенном рентгенодиагностическим кабинетом. Наиболее часто данное исследование проводится в травматологических пунктах при подозрении на травму головы с нарушением целостности костей черепа.

Рентгенография черепа – метод инструментальной диагностики, который позволяет оценить состояние костей черепа. Это не самый информативный метод, но он незаменим в тех случаях, когда времени на обследование мало, а более точные методы недоступны. С помощью рентгенографии можно поставить точный диагноз, определиться с лечебной тактикой, проконтролировать эффективность лечебного процесса при симптомах поражения головного мозга.

Суть метода

Рентген головы основан на разной способности тканей поглощать рентгеновские лучи. Рентгеновская трубка посылает пучок рентгеновских лучей на светочувствительный элемент, в данном случае – фотопленку. Часть из них свободно достигает пленки, а часть – поглощается внутренними структурами. Чем плотнее ткань, тем меньше лучей она пропускает. Например, кость – очень плотная ткань, почти непроходима для рентгеновских лучей. Полости, содержащие воздух, не являются для них преградой.

Головной мозг, состоящий на 90% из воды, также хорошо пропускает лучи.

Таким образом, внутренние органы формируют тени разной интенсивности. Чем темнее тень, тем ярче она выглядит на снимке, и наоборот – чем она светлее, тем темнее выглядит пятно. Это обусловлено тем, что рентгеновский снимок по сути является негативом.

Что можно увидеть?

Рентген позволяет визуализировать три группы костей черепа – свод, основание, лицевой скелет. Все кости черепа соединяются между собой при помощи швов – неподвижное зубчатое соединение. Исключение составляет только нижняя челюсть – она присоединяется при помощи сустава. Выполняя несколько снимков в разных проекциях, можно рассмотреть форму костей, оценить их целостность.

Рентгенография черепа позволяет диагностировать врожденные пороки, изменения в турецком седле – увеличение, деструкцию, снижение плотности костной ткани. Все они возникают при повышенном давлении в соответствующей зоне. Чаще всего это доброкачественные и злокачественные опухоли гипофиза.

Также рентген головы покажет признаки выраженной внутричерепной гипертензии – пальцевидные вдавления на внутренней пластинке костей, возникающие из-за повышенного давления на них головного мозга. Дефекты внутри костей говорят о перенесенном остеомиелите. Кальцификаты внутри черепа свидетельствуют о хроническом субдуральном кровоизлиянии, очаге токсоплазмоза, цистицеркозе. Рентген головы диагностирует менингиомы или олигодендроглиомы головного мозга, которые часто обызвествляются. Кальцифицированное шишковидное тело в норме находится на срединной линии и хорошо визуализируется на рентгенограммах черепа. Его смещение в сторону говорит об опухолевом процессе в мозге со стороны, противоположной смещению. Кроме того, рентген черепа показывает изменения костей при метаболических заболеваниях, например, болезни Педжета.

Показания к проведению исследования

Учитывая диагностические возможности метода, показанием к проведению рентгенографии является подозрение на одно из таких заболеваний:

• открытые и закрытые черепно-мозговые травмы;

• опухоль гипофиза;
• врожденные аномалии развития;
• патология ЛОР-органов, в частности, придаточных пазух носа.

Если постановка предварительного диагноза затруднена, рентген черепа показан в таких ситуациях:

• головные боли упорного характера;
• головокружение;
• нарушения сознания;
• симптомы гормонального дисбаланса.

Эти симптомы говорят о возможном заболевании головного мозга и требуют детального обследования пациента.

Техника проведения процедуры

Специальная подготовка к исследованию не нужна. Пациенту объясняют ход процедуры и предупреждают о выполнении нескольких снимков.

Также больного просят снять все металлические украшения в зоне головы и шеи – они обладают высокой способностью отражать рентгеновские лучи и могут затенять важные участки рентгенограмм.

В зависимости от состояния больного, его усаживают в кресло или укладывают на рентгеновский стол. Чтобы обеспечить надежное обездвиживание, голову больного фиксируют при помощи повязок, мешочков с песком, прокладок из синтетических материалов.

Для получения максимального объема полезной информации снимки выполняют в таких проекциях:

• правая боковая;
• левая боковая;
• передне-задняя;
• задне-передняя;
• аксиальная.

Перед тем, как пациент покинет кабинет, снимки проявляют и оценивают их качество.

Описывая результат рентгенографии, врач дает оценку форме и размеру черепа, толщине и целостности костей, состоянию швов. Также осматриваются околоносовые пазухи. Изучаются особенности сосудистого рисунка.

В зависимости от показаний, врач может назначить не рентгенографию головы в целом, а прицельное исследование интересующего участка – нижней челюсти, носа, глазниц, турецкого седла, скуловой кости, сосцевидных отростков, височно-нижнечелюстного сустава.

Особенности проведения процедуры у детей

Показания для проведения рентгенографии черепа у ребенка – те же, что и у взрослых. Самые частые из них – травмы, в том числе и родовые. Однако, к исследованию прибегают лишь в самых крайних случаях, когда невозможно найти замену, а ожидаемая польза явно превалирует над вероятными побочными эффектами. Это обусловлено тем, что все органы и ткани детей активно растут, в том числе и клетки мозга. Чем активнее процессы роста, тем более клетки подвержены негативному воздействию рентген-лучей.

Перед выполнением снимков ребенку одевают средства защиты – свинцовый фартук и воротник.

Чтобы свести к минимуму движения, малыша надежно фиксируют. Чтобы он не волновался, в кабинете разрешают находиться родным. Если ребенок маленький или очень беспокойный, ему дают седативные средства.

Безопасность исследования

Еще не так давно врачи активно использовали термин «предельно допустимая доза облучения». Он определял максимальную дозу облучения для пациентов разных категорий. На сегодняшний день рентген головы назначают только по показаниям. Следовательно, он будет проводиться столько раз, сколько необходимо для постановки диагноза и контроля эффективности лечения. В среднем, за одно рентгенологическое исследование черепа больной получает 4% от годовой нормы облучения от естественных источников. Примерно столько же получает человек, который в течение часа пребывает на открытом солнце.

У многих пациентов многократное рентгенологическое исследование вызывает страх и сомнения. Отчасти, они оправданы – частое облучение активно растущих клеток повышает вероятность мутаций и развития злокачественных заболеваний. Тем не менее, исследования проводятся даже маленьким детям и беременным женщинам – когда на кону стоит жизнь пациента, врач использует все необходимые методы диагностики и лечения. Не бойтесь задавать специалисту интересующие вопросы. Совместно обсудив все за и против, можно прийти к решению, которое будет оптимальным.

20.01.2017

Борозда средней оболочечной артерии рентгенологически может выявляться уже к концу 1-го и в нача-ле 2-го года жизни

Возрастные особенности. Борозда средней оболочечной артерии рентгенологически может выявляться уже к концу 1-го и в начале 2-го года жизни.

Незначительное увеличение ее поперечника с возрастом трудно учесть.

Однако у лиц пожилого и старческого возраста поперечник борозды может достигать 3 мм, в то время как у детей и взрослых он не превышает 1 - 2 мм.

Кроме того, с возрастом появляется и усиливается извилистость борозды передней ветви средней оболочечной артерии у выхода ее на крышу черепа, что, по-видимому, обусловлено атеросклеротическими изменениями.

Скобкообразная тень переднего отдела борозды внутренней сонной артерии рентгенологически выявляется после 20 лет. Возрастные ее особенности не изучены.

Венозные борозды в рентгеновском изображении, проецируясь ортоградно в краеобразующий отдел крыши черепаобразуют четкое скобкообразное давлевливание на внутренней пластинке.

Иногда края борозд слегка приподняты.

В центральных и переходных отделах черепа венозные борозды дают нерезкое лентовидное,равномерное просветление, не имеющее разветвлений.

Рис. 19.Схематическое изображение венозных синусов и вне-выпускников.

1 - внутренняя яремная вена. Синусы: 2 - Венозные борозды в рентгеновском изображении, проецируясь ортоград- сигмовидный; 3 - поперечный; 4 - сток си­нусов; 5 - верхний сагитталь ный; 6 - ниж-но в краеобразующий отдел крыши черепа, образуют четкое скобкообразний сагиттальный; 7 - клиновидно-теменной;S - прямой; 9 - пещеристый; 10 - основное ное вдавление на внутренней пластинке. Иногда края борозды слегка присплетение. Вены-выпускники: 11 - сосцевид-наб; 12 - затылочная; 13 - теменная; 14 - лобная

Борозда сагиттального синуса располагается в срединной плоскости и выявляется на рентгенограммах в прямой передней и задней, носо­лобной, носо-подбородочной и задней полуаксиальной (затылочной) проекциях. В краеобразующем отделе она дает скобкообразное вдавление на внутренней пластинке, изредка продолжающееся книзу в виде лентообразного просветления с доволь но четким контуром, ширина которого достигает 6 -10 мм. На рентгенограмме черепа в боковой проекции борозда не дифференцируется, однако ее края и дно могут обусло­вит многоконтурность внутренней пластинки.

Борозда поперечного синуса выявляется на рентгенограмме в задней полуаксиал ной (затылочной) проекции в виде отчетливого одно- или двустороннего лентовидного просветления.

Одностороннее просветление борозды поперечного синуса обусловлено его боль шей глубиной справа, что связано с более значительным кровотоком через правую яремную вену.

Ширина борозды поперечного синуса достигает 8-12 мм. Борозда поперечного синуса и сток синусов могут выявляться на рентгенограмме в боковой проекции в виде скобкообразного вдавления на внутреннем затылочном выступе, обычно продолжающемся в линейное горизонтально расположенное просветление

Рис. 21. Фрагмент рент­генограммы черепа в боковая проекция

Видно лентовидное просветление, обусловленное бороздой попереч­ного (одиночная стрелка) и сигмо­видного (двойные стрелки) сину­сов. В краеобразующем отделе тройной стрелкой обозначено вдавление, отображающее сток синусов.

Борозда сигмовидного синуса является непосредственным продолжением борозды попереч­ного синуса. Наиболее отчетливо она определяется на рентгенограмме черепа в задней полуаксиальной (заты­лочной) и в боковой проекциях в виде лентовидного S-образно изогнутого просветления, расположенного позади каменистой части височной кости. Борозда сигмовидного синуса имеет более четкий передний и ме­нее четкий задний контуры, ширина ее составляет 8-12 мм. Кроме того, борозда сигмовидного синуса может быт изучена на прицел ной рентгенограмме височной кости в косой проекции. Расположение борозды по отношению к каменистой части височной кости будет рассмотрено при изложении рентгеноанатомии последней, так как это имеет особое значение в отоларингологической практике.

Борозда клиновидно - теменного синуса менее постоянна, она может быть одно- или двусторонней и выявляется на рентгенограммах черепа в прямой и боковой проекциях. Располагается эта бо­розда непосредственно позади венечного шва, параллель но ему или несколько отклоняясь кзади. В нижнем отделе крыши черепа на ограниченном участке протяженность ю до 1-2 см она может совпадать с бороздой передней ветви средней оболочечной артерии. В отличие от артериальной, борозда клиновидно-теменного синуса представляет собой довольно равномерное лентовидное просветление. Ширина его по направлению к краеобразующему отделу крыши не толь ко не уменьшается, но даже может увеличиваться.

Таким образом, распознавание венозных борозд и дифференциация их от других анатомических образова-

ний и травматических повреждений не представляет трудностей.

Возможность рентгенологического выявления изменений венозных борозд при патологических внутриче-
репных процессах весьма ограничена; отмечено углубление венозных борозд при краниостенозе.

Возрастные особенности. Венозные борозды могут выявлять ся рентгенологически, начиная со
2-го года жизни. С возрастом медленно нарастают их ширина и глубина, достигая у взрослых соответственно
6-12 и 1-2 мм.

Диплоические каналы. Каналы вен диплоэ лучше всего выявляются на обзорных рентгенограммах черепа
в прямой и боковой проекциях. Они наиболее вариабельны среди всех сосудистых образований черепа и в
норме отличаются асимметрией. Различают линейные и ветвящиеся каналы. Последние наиболее часто локализуются в области теменных бугров.

Длина линейных каналов варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. А. Е. Рубашева
предложила линейные каналы до 2 см именовать короткими, а длиной более 2 см - длинными. Ветвящиеся
каналы диплоэ называются еще звездчатыми. Ширина их также значительно варьирует от 0,5 до 5 мм

Характерными особенностями каналов диплоэ в рентгеновском изображении являются неровность их конту-
ров и бухтообразные расширения просвета. Из-за расположения в губчатом веществе и отсутствия плотнойстенки они дают нерезкое довольно однородное просветление. Бухтообразност и неровность контуров выражены тем отчетливее, чем шире канал. Это дало повод к неправильному названию этих каналов варикоз-
ными. Однако они представляют собой вариант нормы. Исчезновение бухтообразности в широких каналах и появление четкого, интенсивного контура наблюдаются при внутричерепных патологических процессах и | обусловлены нарушением венозного кровотока. Важная особенность широких каналов диплоэ - наличие по их ходу костных островков,которые приводят к раздвоению основного ствола. Эта особенность каналов диплоэ требует дифференциации их с симптомом раздвоения при линейных переломах. Диплоические каналы отличаются от линии перелома меньшей прозрачностью и однородностью просветле- ния, нерезкостыо и бухтообразностью контуров, а при раздвоении канала - значительной шириной просвета (3-5 мм).

Возрастные особенности. Каналы вен диплоэ формируются после рождения и рентгенологически выявляются не ранее 2-3-го года жизни. Формирование их продолжается до конца 2-3-го десятилетия. С возрастом ширина просвета каналов диплоэ увеличивается, а бухтообразност их контуров нарастает.

Каналы вен-выпускников рентгенологически выявляются в виде лентовидных просветлений довольно рав-
номерной ширины с четкими, интенсивными контурами, обусловленными наличием плотной стенки. Одно-
временно с каналом вены-выпускника может определятся его внутреннее или наружное отверстие в виде
овального или круглого просветления, окруженного интенсивным ободком. В некоторых выпускниках опре-
деляется толь ко одно из отверстий, а канал не дифференцируется. Характерной особенностью кана-
лов вен-выпускников является их строгое анатомическое расположение. Рентгенологически могут быть изу-
чены каналы лобной, теменной, затылочной и сосцевидной вен-выпускников.

Канал лобной вены - выпускника наиболее отчетливо выявляется на рентгенограммах в
прямой передней или носо-лобной проекциях. Начинаясь от борозды сагиттального синуса, ее канал
образует дугообразный изгиб кнаружи и заканчивается отверстием в области надглазничного края.

В норме обнаруживается преимущественно односторонний канал лобной вены-выпускника. Длина его
достигает 30-70 мм, ширина колеблется от 0,5 до 2 мм. Частота выявления канала неболь шая и составляет
у взрослых около 1%.

Канал теменной вены - выпускника рентгенологически редко выявляется из-за неблагоприятных проекционных условий.

Наиболее оптимальные для его обнаружения - прямая передняя и задняя, а также носо-подбородочная
проекции. Короткий канал, отвесно прободающий теменную кость, обычно не дает изображения и
поэтому на рентгенограммах видно только одно из его отверстий. Парное или непарное отверстие канала те-
менной вены-выпускника имеет вид овального, четко очерченного просветления диаметром 0,5-2 мм, расположенного на расстоянии до 1 см от стреловидного шва на уровне теменных бугров.

Канал затылочной вены - выпускника определяется преимущественно на рентгенограмах.

Частота рентгенологического выявления канала теменной вены-выпускника составляет около 8%.

Канал затылочной вены - выпускника определяется преимущественно на рентгенограм- стока синусов, или наружным, находящимся у наружного затылочного гребня. Контур выявляемого отверстия четкий, интенсивный, диаметр его варьирует в пределах 0,5-2 мм. Частота выявления составляет 22%.

Канал сосцевидной вены - выпускника отчетливо дифференцируется на рентгено­граммах в боковой и задней полуаксиальной (затылочной) проекциях, а также на прицельной рентгенограм­ме каменистой части височной кости в косой проекции, рентгенологическая трактовка которой приведена ниже.

На указанных рентгенограммах определяется канал сосцевидной вены-выпускника, имеющий четкие, ин­тенсивные контуры. В ряде случаев удается различить его внутреннее отверстие, открывающееся на дне бо­розды сигмовидного синуса, реже - на месте перехода борозды поперечного в борозду сигмовидного сину­са. Определяется также его наружное сосцевидное отверстие, которое открывается у основания сосцевидного от­ростка или в области теменно-сосцевидного шва.

Ширина канала сосцевидной вены-выпускника наиболее вариабель на и составляет от 0,5 до 5,0 мм, длина колеблется в пределах 10-40 мм. Частота выявления наиболее высокая по сравнению с другими венами- выпускниками и на рентгенограмме в боковой проекции составляет около 30%.

Частота выявления каналов вен-выпускников и их ширина увеличиваются при внутричерепных патологи­ческих процессах. Ширина канала лобной, затылочной и теменной вен-выпускников, превышающая 2 мм, является признаком нарушения внутричерепного кровотока. Кроме того, при внутричерепной патологии ста­новятся видимыми дополнительные каналы лобной и каналы, а иногда множественные отверстия затылочной вены-выпускника.

Возрастные особенности. Каналы вен-выпускников могут быть рентгенологически выявле­ны уже в первые годы жизни (теменной и лобной - на 2-м, затылочной - на 5-м году), а канал сосцевидной вены-выпускника - в первые месяцы жизни.

Отчетливого увеличения ширины их просвета с возрастом не отмечено.

Частота рентгенологического выявления каналов вен-выпускников несколько выше в первом десятилетии жизни, чем в старшем возрасте, что можно объяснить лучшими условиями изображения в связи с меньшей толщиной костей черепа в детском возрасте.

Грануляционные (зернистые) ямочки и боковые лакуны. Грануляционные ямочки располагаются в крыше и в основании черепа. Они окружены острым или тупым краем, стенки их соответственно могут быть пологими или острыми, отвесными. При острых краях контуры ямочек четкие, при пологих - нечеткие. Дно ямочек чаще неровное из-за дополнительных вдавлений. Такие же вдавления могут располагаться по краю ямочек, что придает им фестончатый вид.

При проецировании в централ ном отделе грануляционные ямочки, не имеющие дополнител ных вдавле- ний, дают в рентгеновском изображении однородное просветление округлой формы с ровным контуром. При наличии дополнитель ных вдавлений дна и стенок ямочки на рентгенограммах определяется ячеистое про­светление с фестончатыми контурами.

Костная структура вокруг глубоких грануляционных ямочек более мелкопетлистая, чем на осталь ном про­тяжении черепа. Некоторые ямочки, расположенные в лобной чешуе, окружены интенсивным ободком плот­ной кости шириной от 0,5 до 5 мм.

К грануляционным ямочкам крыши черепа обычно подходят диплоические каналы. Венозные отверстия, которыми они открываются на дне или в стенках ямочек, дают точечные просветления, что усиливает неодно- родност просветления, обусловленного грануляционными ямочками.

При расположении грануляционных ямочек в крыше черепа они образуют просветление, окаймленное по одному из контуров интенсивной линейной тень ю скобкообразной формы.

При изображении грануляционной ямочки в краеобразующем отделе крыши черепа она дает нишеподобное вдавление внутренней пластинки с истончением диплоического вещества на этом уровне. Наружная пластинка над ней не изменена.

Грануляционные ямочки крыши черепа располагаются асимметрично, преимущественно парасагиттал но в лобной и теменных костях. На рентгенограммах черепа в прямой передней и носо-лобной проекциях они определяются в центральном и переходном отделах крыши на расстоянии до 3 см от срединной линии че­репа

Размеры грануляционных ямочек этой локализации - от 3 до 10 мм. Количество ямочек, выявляемых рент­генологически, в лобной кости не превышает 6, а в теменной - 4. На рентгенограмме черепа в боковой проек­ции грануляционные ямочки лобной и теменных костей проецируются в переходном отделе, изредка выходят в краеобразующий отдел и поэтому их рентгеноанатомический анализ затруднен.

Грануляционные ямочки изредка определяются и в затылочной чешуе на границе крыши и основания че­репа по ходу борозды поперечного синуса. Они дают просветления округлой или полицикличной формы раз­мерами от 3 до 6 мм, количество их в норме не превышает 2-3. Оптимальная проекция для их выявления - задняя полуаксиальная (затылочная).

Грануляционные ямочки основания черепа расположены в боль ших крыльях клиновидной кости и приле­жащих к ним отделах чешуйчатой части височной кости (рис. 256). Рентгенологически они выявляются редко. Оптимальной для их изучения является носо-подбородочная проекция. Грануляционные ямочки боль шого крыла клиновидной кости проецируются в наружном отделе глазницы, а ямочки чешуйчатой части височной кости - кнаружи от глазницы.

Рис. 22. Графическое изображение нарастания количества грануляционных ямочек с возрастом при учете полового димор­физма.

В отличие от грануляционных ямочек крыши черепа не видны диплоические каналы, подходящие к грануляционным ямочкам основания черепа.

При внутричерепной гипертензии число и размеры грануляционных ямочек увеличиваются, расширяется зона их локализации в лобной кости (с 3 до 5-6 см по обе стороны от срединной линии), а у детей на­блюдаются более ранние сроки их рентгенологического выявления (ранее 3-5 лет в лобной кости и ранее 20 лет - в основании черепа). Крупные грануляционные ямочки на рентгенограмме могут симули­ровать очаги деструкции.

От очагов деструкции и других анатомических образований (пальцевидных вдавлений, отверстий каналов вен-выпускников) грануляционные ямочки крыши и основания черепа отличаются закономерной локализацией, неправильной округлой формой, наличием полицикличного, довольно четкого контура и неоднородным ячеистым просветлением. Боковые лакуны отчетливо определяются на рентгенограммах в прямой передней, носо-лобной и боковой проекциях. Количество боковых лакун невелико - до 6.

Боковые лакуны располагаются в крыше черепа преимущественно в области брегмы. Нередко они симмет-
ричны. Чаще лакуны залегают толь ко в теменных костях, реже - в лобной и теменных. При наличии борозды клиновидно-теменного синуса определяется его впадение в боковые лакуны одним стволом или нескольки-
ми, распадающимися наподобие рукавов дельты реки.

Размеры боковых лакун превышают размеры грануляционных ямочек. Их длинник ориентирован в сагит-
таль ном направлении и на рентгенограмме в боковой проекции достигает 1,5-3,0 см.

На рентгенограммах в передней и носо-лобной проекциях боковые лакуны проецируются парасагиттал но
друг над другом в виде просветлений, окаймленных сверху четким, интенсивным скобкообразным контуром.
На рентгенограмме в боковой проекции боковые лакуны расположены под краеобразующим отделом крыши черепа. При неполном проекционном совпадении боковых лакун правой и левой стороны на рентгенограммах
в боковой проекции они также, как и в прямой передней проекции, могут располагаться друг под другом. Скоб-
кообразный контур является отображением дна, плавно переходящего в боковые отделы лакун.
Просветление, обусловленное боковыми лакунами, не всегда отличается однородной прозрачность ю, так как надне ее могут располагаться дополнительные вдавления грануляционных ямочек. Они придают ее контуру
фестончатость, а просветлению - ячеистую структуру

Редким вариантом боковых лакун является их приподнятость в виде часового стекла над общим
уровнем наружного контура крыши, обусловленная резким истончением и выпячиванием
наружной пластинки черепа

Типичная форма и локализация позволяют отличать лакуны от очагов деструкции.

Прободение крыши черепа в области грануляционных ямочек или боковых лакун не является вариантом нор­мы (как отмечено в литературе), а свидетел ствует о внутричерепной гипертензии.

Возрастные особенности. Грануляционные ямочки формируются после рождения. Рентгенологически они выявляются в лобной чешуе начиная с 4-6 лет, в затылочной чешуе - с 15, а в основании черепа - с 20 лет.

С возрастом наблюдается незначитель ное увеличение числа и размеров грануляционных ямочек крыши и основания черепа. Более отчетливо выявляются возрастные изменения их рель ефа и формы, кото­рые сводятся к нарастанию фестончатости и четкости контура, а также к появлению ячеистости просвет­ления.

У взрослых лучше, чем у детей, определяются точечные просветления на фоне неоднородной ячеистой структуры, которые обусловлены венозными отверстиями подходящих к ямочкам диплоических каналов.

Боковые лакуны рентгенологически дифференцируются в области брегмы с 1 -2-го года жизни. В после­дующем они распространяются кзади. С возрастом по их контурам и на дне возникают дополнител ные уг­лубления, обусловленные грануляционными ямочками, что придает их контуру фестончатость, а дну - ячеи­стое строение.

Пальцевидные вдавления и окружающие их мозговые возвышения располагаются в крыше и в основании черепа и выявляются на рентгенограммах в прямой, носо-подбородочной и боковой проекциях.

Пальцевидные вдавления, проецирующиеся на рентгенограммах в централ ном отделе, выглядят как неж­ные, нечетко очерченные просветления, а расположенные между ними тени мозговых возвышений имеют не- правильную угловатую форму. В краеобразующем отделе пальцевидные вдавления и мозговые возвышения придают едва заметную волнистость внутренней поверхности крыши и основания черепа

Отмечены углубление и увеличение числа пал цевидных вдавлений при внутричерепной гипертензии. Од­нако не установлены объективные критерии, позволяющие путем подсчета отличить увеличенное количество пал цевидных вдавлений при гипертензии от наблюдаемого в норме.

Углубление пал цевидных вдавлений улавливается в краеобразующем отделе крыши черепа по резкому различию ее толщины на уровне пал цевидных вдавлений и мозговых возвышений. Углубление пал цевидных вдавлений более чем на 2-3 мм следует рассматриват как проявление внутричерепной гипертензии.

Наиболее значительное углубление пальцевидных вдавлений наблюдается преимущественно у детей при раннем краниостенозе, менее отчетливое - при внутричерепных опухолях.

Выявление у взрослых даже неглубоких пальцевидных вдавлений на значительном протяжении лобной и затылочной чешуи, а также в теменных костях следует рассматривать как признак повышения внутричереп

ного давления.

Наличие асимметрии расположения и глубины пальцевидных вдавлений также нужно считать признаком патологии.

Возрастные особенности. Паль цевидные вдавления формируются после рождения. Рентгенологически они выявляются в теменно-затылочной области уже к концу 1-го года жизни, а в лобной чешуе и глазничной части лобной кости - к концу 2-го года. Наибольшей выраженности пальцевидные вдавления достигают в возрасте от 4-5 до 10-14 лет. Умень шение их числа и глубины начинается с 15-18 лет. У взрослых в костях крыши черепа они сохраняются до 20-25 лет, а в основании на внутренней поверхности глазничной части лобной кос­ти - на протяжении всей жизни.

Как индивидуаль ная особенность пальцевидные вдавления могут сохранять ся до 50-60 лет в нижнем отде­ле лобной чешуи, в чешуйчатой части височных костей и в прилежащих к ним отделах теменных костей.

Обзорные рентгенограммы черепа, специальные укладки.

Обзорные рентгенограммы черепа выполняются в двух проекциях – прямой и боковой. В прямой проекции (фасной, фронтальной) делают задне-передний (лоб больного прилежит к кассете) или передне-задний (больной лежит на спине затылком к кассете) снимки. Боковой (профильный) снимок производят справа или слева. Объем и характер этого исследования, как правило, зависит от поставленных задач.

При оценке обзорных краниограмм обращают внимание на конфигурацию и размеры черепа, структуру костей, состояние швов, характер сосудистого рисунка, его выраженность, наличие внутричерепных обызвествлений, инородных тел, состояние и размеры турецкого седла, признаки повышения внутричерепного давления, травматические и врожденные деформации, повреждение костей черепа, а также его аномалии.

Размеры и конфигурация черепа. При изучении размеров черепа выявляют наличие микро - или гиперцефалии, его форму, деформации, очередность зарастания швов. Так, при раннем зарастании венечного шва череп увеличивается по высоте: лобная кость приподнимается кверху, передняя черепная ямка укорачивается, турецкое седло опускается книзу (акроцефалия). Преждевременное закрытие сагиттального шва приводит к увеличению черепа в поперечнике – брахицефалия, а несвоевременное зарастание других швов – к увеличению черепа в сагиттальной плоскости – долихоцефалия.

Структура костей черепа. Толщина костей свода черепа в норме у взрослого человека достигает 5-8 мм. Диагностическое значение имеет асимметричность их изменений. Распространенное истончение костей свода черепа, как правило, бывает при длительно существующем повышении внутричерепного давления, которое нередко сочетается с участками уплотнения и истончения («пальцевые» вдавления). Локальное истончение костей чаще обнаруживается при опухолях головного мозга, когда они прорастают или сдавливают кости. Общее утолщение костей свода черепа с расширением лобных и основных пазух, а также с увеличением надбровных дуг и затылочного бугра выявляется при гормонально активной аденоме гипофиза. Нередко при гемиатрофии мозга происходит утолщение костей только одной половины черепа. Наиболее часто локальное утолщение костей черепа, иногда очень значительное, обусловлено опухолью оболочек мозга - менингеомой. Также часто при менингеомах выявляются на краниограммах гиперостозы внутренней пластинки костей свода черепа.

При миеломной болезни Рустицкого-Калера из-за очаговых разрушений костей опухолью образуются сквозные отверстия, имеющие на краниограммах вид множественных округлых четко контурирующихся очагов - дефектов диаметром 1-3 см. При болезни Педжета в результате структурной перестройки костных балок возникают участки просветления и уплотнения в костях свода черепа, что дает на краниограммах изображение, напоминающее «курчавую голову».

Состояние швов. Выделяют височный (чешуйчатый), венечный (коронарный), лямбдовидный, сагиттальный, теменно-сосцевидный, теменно-затылочный и лобный швы. Сагиттальный шов зарастает к 14-16 годам, венечный – к 30, лямбдовидный – еще позже. При повышении внутричерепного давления, особенно длительном, может отмечаться расхождение швов.

Сосудистый рисунок. На краниограммах всегда видны сосудистые борозды – линейные просветления, образованные ветвями средней оболочечной артерии (шириной до 2 мм). Нередко на снимках черепа видны каналы диплоических вен длиной в несколько сантиметров. Часто в теменных, реже в лобной костях парасагиттально определяются косные ложа пахионовых грануляций – пахионовы ямки (округлые просветвления диаметром до 0,5 см). В лобной, теменных, затылочных костях и сосцевидных отростках, располагаются венозные выпускники – эмиссарии.

При оболочечно-сосудистых опухолях, длительно существующем венозном застое, внутренней гидроцефалии происходит расширение и дополнительное образование сосудистых борозд и эмиссарных выпускников. Иногда наблюдается контурирование борозд внутричерепных синусов.

Внутричерепные обызвествления. Обызвествление шишковидной железы встречается в 50-70% у здоровых людей. Тень обызвествления располагается по средней линии (допускается ее смещение не более 2 мм). Обызвествления сосудистых сплетений, твердой мозговой оболочки, серповидного отростка и мозжечкового намета считаются физиологическими. К патологическим обызвествлениям относят отложение извести и холестерина в опухолях (краниофарингеомы, менингеомы, олигодендроглиомы и др.). У пожилых людей нередко выявляются обызвествленные стенки внутренних сонных артерий в месте их прохождения через кавернозный синус.

Сравнительно часто обызвествляются цистицерки, эхинококковые пузыри, туберкуломы, абсцессы мозга, хронические субдуральные гематомы. Множественные округлые или тяжистые известковые включения бывают при туберозном склерозе (болезнь Бурневиля). При болезни Штурге-Вебера обызвествляются преимущественно наружные слои коры мозга, на краниограммах видны тени, напоминающие «извитые грядки», повторяющие контуры борозд и извилин.

Форма и размер турецкого седла. Турецкое седло в норме в переднезаднем направлении достигает 8-15 мм, а в вертикальном – 6-13 мм. Считается, что конфигурация седла зачастую повторяет форму свода черепа. Большое диагностическое значение придается изменениям спинки седла. Обращается внимание на ее истончение, отклонение кпереди или кзади.

При внутриселлярной опухоли развиваются первичные изменения со стороны турецкого седла. Они представлены остеопорозом передних клиновидных отростков, увеличением размеров турецкого седла, углублением и контрастностью его дна. Последнее является весьма характерным симптом для аденом гипофиза и хорошо видно на боковой краниограмме.

Признаки повышения внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления, особенно длительное, часто диагностируется по краниограммам. При закрытой гидроцефалии из-за нарастания внутрижелудочкового давления извилины мозга оказывают повышенное давление на кости свода черепа, что вызывает появление небольших участков локального остеопороза. Эти проявления остеопороза на краниограммах называют пальцевыми вдавлениями.

Длительная внутричерепная гипертензия приводит также к истончению костей черепа, бедности их рельефа, углублению черепных ямок. Со стороны турецкого седла происходят вторичные изменения, как правило, они представлены расширением входа в турецкое седло, истончением его спинки и уменьшением ее высоты (остеопороз).

К этим изменениям относят также остеопороз внутреннего гребня чешуи затылочной кости и задней полуокружности большого затылочного отверстия (симптом Бабчина).

При открытой гидроцефалии исчезает сосудистый рисунок, на костях отсутствуют пальцевые вдавления. В детском возрасте наблюдается расхождение черепных швов.

Аномалии развития черепа. Наиболее часто встречается краниостеноз – раннее зарастание черепных швов. К другим аномалиям развития черепа относят: платибазию – уплощение основания черепа, при которой угол между продолжением площадки основной кости и Блюменбаховым скатом становится более 140˚; базиллярную импрессию, при которой область вокруг большого затылочного отверстия вдается вместе с верхними шейными позвонками в полость черепа. Краниография позволяет выявить врожденные черепно-мозговые грыжи по наличию костных дефектов с плотными склерозированными краями.

Переломы костей черепа. Различают следующие типы переломов костей свода черепа: линейные, штыкообразные, звездчатые, кольцевые, оскольчатые, вдавленные, дырчатые. Характерными рентгенологическими признаками перелома плоских костей считаются: зияние просвета, четкость краев, зигзагообразный ход линии перелома и раздвоенность этой линии – одна линия от наружного периоста кости черепа, другая – от внутренней пластинки.

Обзорные краниограммы могут дополняться снимками в задней полуаксиальной проекции или по касательной к предполагаемому месту повреждения или рентгенограммами лицевого скелета.