Методы исследования стоматологического статуса ребенка. «методика обследования ребенка в клинике детской стоматологии

Методика клинического обследования ребенка предусматривает последовательный опрос родителей и осмотр ребенка, причем приоритет опроса родителей или осмотра ребенка с возрастом меняется.

Клиническое обследование начинается с опроса родителей и предусматривает:

I. Генеалогический анамнез:

Буквенные обозначения стоматологических заболеваний матери, отца, других родственников: К - кариес; Р - заболевание пародонта; АРЛ - аномалии развития лица и челюстей; АТТ - аномалии твердых тканей зуба; АП - аномалии прикуса; AM - аномалии прикрепления мягких тканей; НО - наличие опухолей. Заключение: имеется наследственная предрасположенность:
- к кариесу
- к заболеваниям пародонта
- к аномалиям прикуса
- к опухолям
- к наследственным порокам

II. Хронические заболевания матери:

А) эндокринопатии: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания надпочечников,

Б) сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипертония , гипотония и др.,

В) заболевания почек: нефрит и др.,

Г) желудочно-кишечные заболевания: гастрит , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит и др.,

Д) заболевания печени и желчного пузыря: гепатит, холецистит и др.,

Е) болезни крови: анемия и др.

III. Острые инфекционные заболевания матери, перенесенные в течение беременности.

IV. Лекарственные препараты, которые получила мать во время беременности (антибиотики, гормоны, сульфаниламиды, барбитураты, салициловая кислота и др.).

V. Производственные вредности у матери во время беременности (химическое производство и др.).

VI. Вредные привычки у родителей (курение, алкоголь и др.).

VII. Акушерско-гинекологический анамнез:

1, 2, 3 беременность; 1, 2, 3 роды по счету; беременность доношенная, недоношенная, переношенная; исход предыдущих беременностей.

VIII. Патология беременности и родов:

А) токсикоз I половины беременности (рвота, слюнотечение, дерматозы, хорея беременных, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма, остеомаляция и др.);

Б) токсикоз II половины беременности (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия, гипертония и гипотония беременных и др.);

В) кровотечение, анемия;

Д) осложнения в родах (аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты, лицевое предлежание плода, гипоксия плода, родовспоможение с использованием акушерских щипцов, вакуум-экстракции, кесарева сечения).

IX. Развитие ребенка (оценка по шкале Апгар):

А) длина, масса при рождении, начал держать голову с... мес, сидеть с... мес, ходить с... мес,

Б) характер вскармливания (грудное до... мес, искусственное с... мес, кормление из ложки с... мес, питье из чашки с... мес, переход на жесткую пищу с... мес);

В) заболевания, перенесенные ребенком на первом году жизни (внутричерепная родовая травма, гемолитическая болезнь , стафилококковая инфекция, пневмония , ОРВИ, экссудативный диатез, диспепсия, рахит);

Г) группа здоровья: I, II, III, IV, V.

X. Стоматологический статус:

А) внешний осмотр: лицо пропорционально, симметрично, асимметрично, имеет пороки развития (расщелина губы, неба, аномалия строения отдельных частей лица, свищи, новообразования (гемангиома, неуточненное);

Б) преддверие полости рта (мелкое, среднее, достаточной глубины), уздечка верхней губы (нормальная, аномалия размеров, прикрепления), уздечка нижней губы (нормальная, аномалии размеров, прикрепления), уздечка языка (нормальная, аномалии размеров, прикрепления);

В) слизистая оболочка полости рта: цвет, влажность;

Г) язык (розовый, влажный, гладкий, складчатый, обложен, наличие очагов десквамации);

Д) форма альвеолярных отростков (полукруглая, форма эллипса, трапециевидная);

Е) соотношение челюстей: по сагиттали (нейтральное, нижняя челюсть располагается впереди, сзади или на одном уровне с верхней челюстью), по вертикали (наличие щели между десневыми валиками более 3 мм, плотный контакт между десневыми валиками), по
трансверзали (правильное, уменьшение или увеличение размеров и ширины челюстей);

Ж) прорезывание зубов (норма, преждевременное, запоздалое, парное, непарное, последовательность прорезывания;

З) состояние твердых тканей зуба: цвет - белый, желтый, серый, форма зубов - правильная, измененная; гипоплазия, гипоплазия, осложненная кариесом, гипоплазия, сочетанная с кариесом; аплазия и другие пороки развития зубов;

И) функции: дыхание (носовое, ротовое, смешанное), глотание (инфантильное, соматическое), жевание (активное, ленивое);

К) вредные привычки (сосание пальцев, языка, щеки, предметов, прикусывание губ, щек, подкладывание кулачка под щеку во время сна);

Л) пользование пустышкой (не пользуется, пользуется постоянно, ограниченно) до какого возраста...

Этапный эпикриз (составляется каждые полгода)

1. Возраст в момент составления эпикриза

2. Количество заболеваний, перенесенных ребенком за истекший период.

3. Пороки развития лица (есть, нет)

4. Отклонения в формировании прикуса (есть, нет, без изменений, саморегуляция, коррекция, усугубление)

5. Аномалия прикрепления мягких тканей (есть, нет, устранена, не показано устранение)

6. Новообразования (есть, нет). Гипоплазия (есть, нет, без изменений, стабилизация,
ухудшение)

10. Профилактические меры по предупреждению: кариеса, аномалий прикуса

11. Лечение у стоматолога, хирурга, ортодонта, терапевта

12. Лечение у педиатра другого профиля

Этот план анамнеза и исследования ребенка достаточно объемный. Однако многие его части могут заполняться медицинской сестрой или самой мамой до, после или во время осмотра ребенка врачом.

Во время беседы врача или медицинской сестры с мамой очень важно внимательно наблюдать за ребенком, т. к. с этого момента начинается осмотр ребенка и в непринужденной обстановке легко выявить его вредные привычки (сосание пальца, пустышки и др.), нарушения функции дыхания, глотания и т. д.

Осмотр ребенка в возрасте до 6 месяцев следует проводить в положении лежа, а после 6 месяцев - в положении сидя на коленях матери, сидящей на стуле или в стоматологическом кресле.

Результаты клинического обследования ребенка позволяют выделить 3 диспансерные группы:

I группа - здоровые дети,

II группа - здоровые дети с факторами риска возникновения стоматологических заболеваний,

III группа - дети, имеющие заболевания, пороки развития, отклонения в формировании.

Цель клинического обследования больного состоит в правильной постановке диагноза, необходимого для успешного лечения больного.

В стоматологии применяются различные методы обследования : сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское исследование, а также лабораторные (общий клинический анализ крови, цитологические, аллергологические и др.) исследования и пробы. Обследование любого больного складывается из трех этапов:

• выяснение жалоб и анамнеза заболевания;

• исследование при помощи физических методов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

• исследование при помощи специальных методов (лабораторные, рентгенологические).

Расспрос складывается из выяснения жалоб и других аспектов заболевания, а также иных сведений о больном, позволяющих поставить правильный клинический диагноз и провести в дальнейшем адекватное лечение.

Расспрос начинают с выяснения жалоб. Важную роль в постановке диагноза играет болевой симптом. Необходимо выяснить причины возникновения, характер (ноющие, дергающие, пульсирующие), продолжительность (приступообразные, постоянные), время появления (ночное, дневное время), локализованность или иррадиация болей, что позволяет получить ценные данные для постановки диагноза. Узнают о длительности существования симптомов, уточняют динамику патологического процесса. Затем следует узнать о проводимом лечении: проводилось ли вообще, а если проводилось, то насколько оно эффективно; выясняют перенесенные заболевания, условия труда, аллергологический и эпидемиологический анамнез.

Объективное обследование включает в себя осмотр, перкуссию, пальпацию (основные методы) и ряд дополнительных методов.

Осмотр схематически складывается из внешнего осмотра больного и обследования полости рта.

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии конфигурации лица; цвет, наличие патологических образований на коже и видимых слизистых.

Осмотр полости рта начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. Отмечают уровень прикрепления уздечек верхней и нижней губы, измеряют глубину преддверия.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек, состояние протоков околоушных слюнных желез и характер выделяемого ими секрета. Обращают внимание на цвет, увлажненность слизистой оболочки. Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии — прикуса. Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розового цвета. Определяют наличие либо отсутствие патологических изменений, наличие и глубину пародонтальных карманов.

Проводят определение гигиенического состояния полости рта с помощью гигиенических индексов.

При осмотре собственно полости рта обращают внимание на цвет и увлажненность слизистой оболочки. Осматривают язык, состояния его слизистой, сосочки, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжение и болезненность. Затем обследуют дно полости рта, состояние уздечки языка, выводных слюнных протоков.

Осмотр зубных рядов и зубов : при обследовании полости рта необходимо произвести осмотр всех зубов. Осмотр зубов производят с помощью набора инструментов: стоматологическое зеркало, зонд, шпатель. Определяют форму и целостность зубных рядов. Обращают внимание на форму и величину зубов, цвет отдельных зубов, блеск эмали, выявляют дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения.

Д.В. Шаров
"Стоматология"

Детского возраста

Лекция (методическая разработка)

Для студентов 4 курса, специальность детская терапевтическая стоматология

ТЕМА:
Введение в терапевтическую стоматологию детского возраста. Анатомо-физиологические особенности зубов у детей. Методы обследования ребенка.

ЦЕЛЬ: (способствовать формированию системы теоретических знаний по детской терапевтической стоматологии).

ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: 2 часа.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Периоды развития стоматологии детского возраста

2. Детская терапевтическая стоматология, ее разделы и задачи.

3. Анатомо-физиологические особенности строения молочных и постоянных зубов у детей.

4. Обследование детей в клинике стоматологии детского возраста. Заполнение медицинской документации.

ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА: асс. Гасанова Л. Г.

Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «____»

Зав. кафедрой_______________________________________(Ф. И.О.)

Детская стоматология наиболее молодая отрасль стоматологии.

Впервые в России бесплатную школьную зубоврачебную амбулаторию организовал в 1886 году Александр Карлович Лимберг, которого по праву можно назвать основоположником детского зубоврачевания. Он в первые разработал основу плановой санации полости рта у учащихся. В 20-30-е годы 20го столетия Н. И. Агапов научно обосновал принципиально новый метод плановой санации полости рта у детей.

Однако детская стоматология, как отрасль стала активно развиваться в 60-х годах 20-го века.

В 1963 году была организована первая кафедра стоматологии детского возраста в ММСИ, которую возглавил Александр Александрович Колесов.

В 1968 году состоялся V-Всесоюзный съезд стоматологов, который целиком был посвящен вопросам детской стоматологии.

Огромный вклад в развитие детской стоматологии внесла Т. Ф. Виноградова, которая более 30 лет возглавляла каф. стоматологии детского возраста при ЦОЛИУв и была главным детским стоматологом страны.

В ДГМА кафедра стоматологии детского возраста была организована в 1985 году. Более 10 лет её возглавлял и внес большой вклад в развитие детской стоматологии в Дагестане Виктор васильевич Шварц.

Детская стоматология – специальность сложная и многокомпонентная.

Она включает детскую терапевтическую стоматологию, все виды хирургии челюстно-лицевой области, ортодонтию и детское протезирование.

Врач-стоматолог педиатр должен знать все её разделы и понимать их органическую взаимосвязь с учетом растущего и развивающего детского организма. Он должен иметь достаточные общепедиатрические знания для понимания закономерностей возникновения и развития основных стоматологических заболеваний у детей различного возраста.

«Ребенок-это не взрослый в миниатюре. Развитие органов ребенка отличается рядом особенностей в период как здоровья, так и болезни; в процессе развития детский организм претерпевает не только количественные но и качественные изменения» - указывал еще в 1847г., С. Ф. Хотовицкий в своем труде «Педиятрика».

Детская терапевтическая стоматология занимается особенностями течения и лечения заболеваний твердых тканей зубов, парадонта и слизистой оболочки полости рта у детей.

Анатомно-физиологические особенности зубов у детей.

Под понятием детские зубы подразумеваются зубы молочного, сменного и постоянного прикуса у детей. Для детского врача стоматолога важное практическое значение приобретают анатомно-физиологические особенности строения зубов, имеющие отношения к течению кариозного процесса, распространению воспаления в пульпе и периодонте и те данные, которые имеются непосредственное отношение к лечению зубов.

Это в первую очередь признаки, отличающие молочные и постоянные зубы. Возрастные особенности строения эмали, детина, пульповой камеры и корней. Этапы и сроки развития корней молочных и постоянных зубов и естественно этому физиологические особенности коронковой и корневой пульпы и периодонтита в зубах с незаконченным развитием и сформировавшимся зубами.

Развитие зубов представляет весьма сложный процесс, начинающийся на 6-7 неделе внутриутробного развития плода и продолжающийся еще несколько лет после прорезывания зуба в полости рта.

Эмаль зуба образуется из эпителия эмалевого органа. Образование эмали (амелогенез) происходит в результате деятельности амелобластов и разделяется на 2 фазы: образование эмалевого матрикса и созревание эмали. Причем созревание эмали не заканчивается до прорезывания зуба, а продолжается еще определенное время после его прорезывания (вызревание эмали) в полости рта. Когда эмаль достигает своей окончательной толщины и обызвествляется, то роль эмалевого органа не является исполненной. Несмотря на то, что с возрастом кристаллическая решетка эмали уплотняется, у каждого человека в результате жевательной нагрузки происходит физиологическое стирание эмали т. е. слой эмали уменьшается.

Дентин и пульпа образуется из мезенхимы зубного сосочка.

В образовании и обызвествлении дентина участвуют клетки –одонтобласты. Деятельность одонтобластов продолжается и после прорезывания зубов, в результате чего с возрастом уменьшается размер пульповой камеры и просвет корневых каналов.

Развитие зуба можно наблюдать при помощи рентгена.

Зубные зачатки выглядят как просветление овальной формы с четкой компактной пластинкой, начинающиеся обызествление – в виде очастков затемнения. По R-грамме можно также наблюдать стадии формирования корней зубов и периодонта.

Важную роль в процессе развития и прорезывания зубов играет состояние нервной, эндокринной системы обменных процессов и т. д. Признаком правильного прорезывания является парное прорезывание симметричных зубов в определенной последовательности.

Молочные (временные) зубы отличаются от постоянных размером коронки (меньший), цветом (бело-голубой, а у постоянных – бело-желтый).

Толщина и степень минерализации твердых тканей молочных зубов и постоянных зубов с с несформированными корнями небольшая, поэтому они больше подвержены кариесу. Более того, у этих зубов слой дентина не только меньше, но дентинные канальцы значительно шире и короче, размер полости зуба (пульповая камера) больше, корневые каналы шире. В следствии этого, при возникновении кариозного процесса, микроорганизмы и продукты их распада достаточно быстро проникают в пульпу зуба, вызывая ее воспаление, иногда острое, сопровождающиеся болями, а чаще – незаметное, первично-хроническое течение.

Методы обследования детей в клинике стоматологии детского возраста

Методика клинического обследования – это определенный алгоритм действий, который должен придерживаться врач при обследовании ребенка.

1.Знакомство с ребенком – установления взаимоотношений между маленьким пациентом и врачом.

У пациента с врачом должны установиться отношения доверия (контакт). У детей чувство боязни может быть связано как с неприятным личным опытом, так и с рассказами окружающих. Поэтому врач своей личностью, поведением (спокойным, доверительным, уверенным, доброжелательным, порой строгим) должен постараться снизить чувство страха.

2.Основные методы обследования: - опрос и осмотр

Опрос – должен быть целенаправленным. Жалобы больного могут быть самыми разнообразными: боль, эстетическая неудовлетворенность, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта и т. д.

Самая частая жалоба-это боль. При этом необходимо выяснить характер боли, длительность, от чего возникает или усиливается, иррадиация боли, в какое время суток чаще возникает боль.

Далее необходимо выяснить развитие настоящего заболевания, общее состояние здоровья (наличие хронических стоматологических заболеваний печени, почек, лор-органов, заболеваний крови, нервно-психических заболеваний, эндокринных заболеваний, вирусный гепатит, туберкулез, СПИД)

Осмотр :

Внешний осмотр: изучение осанки, осмотр лица, выявление вредных привычек, изучение функции дыхания, глотания, речи, смыкание губ.

Состояние региональных лимфоузлов

Осмотр полости рта:

Состояние губ и приротовой области

Преддверие полости рта (глубина в N от 5 до 10 мм, величина и форма уздечек, тяжей)

Состояние десневого края

Состояние гигиены полости рта

Форма зубных рядов и соотношения челюстей

Состояние слизистой оболочки полости рта

Состояние тканей зубов (гипоплазия, флюороз и т. д.)

Состояние зубов, наличие кариозных, пломбированных и удаленных зубов.

Осмотр зубов производиться с помощью зеркала и зонда в определенном порядке - начиная с зубов верхней челюсти справа налево и на нижней челюсти слева направо.

Полученные данные заносятся в зубную формулу в виде условных обозначений (кариес – С, пломба – Р, зуб подлежащий удалению - У).

Молочные зубы обозначаются римскими цифрами, а постоянные арабскими.

В настоящее время для определения принадлежности зуба используется международная цифровая система обозначения зубов, предложенная Международной Организацией Стандартов (ISO). Согласно этой системе каждый зуб обозначают двумя цифрами, первая из которых определяет принадлежность зуба к одному из четырех квадрантов, а вторая – номер зуба в пределах данного квадранта. Квадранты обозначаются арабскими цифрами от 1 до 4 в постоянном прикусе и от 5 до 8 в молочном прикусе по часовой стрелке, начиная с верхней челюсти, справа. Зубы в пределах каждого квадранта обозначаются цифрами от одного до восьми (постоянные) и от одного до пяти (молочные) от средней линии в дистальном направлении; цифры должны произноситься раздельно. Например, обозначение постоянных клыков звучит так: один-три (13), два-три (23), три-три (33), четыре-три (43).

Дополнительные методы исследования при кариесе

1.Зондирование, перкуссия, пальпация

2. Температурные пробы

3.Определение гигиенического состояния полости рта (Г. И. по Федорову - Володкиной, Г. И. по Yrecn - Wermillion)

4. Витальное окрашивание (методика Боровского - Аксамит)

5.Оценка кислотоустойчивости эмали – ТЭР – тест (Окунеко, Косарева, 1983)

6. Определение скорости реминарализации – КОСРЭ-тест (Редникова, леонтьев, овруцкий, 1982)

7. Люминесцентное исследование

8.Электроодонтрометрия (ЭОД)

Электроодонтодиагностика (ЭОД) – метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. ЭОД позволяет предположительно оценить состояние пульпы зубов. Пульпа интактных здоровых зубов реагирует на силу тока в пределах 2-6 мкА. Для определения электровозбудимости зуба используют аппараты ОД-1, ОД –2М, ЭОМ-3, ИВН -1 и т. д. Исследование проводит врач вместе с ассистентом. Достоверность показаний во многом зависит от психоэмациональной настроенности пациента. Электроодонтодиагностика при кариесе у детей применяется редко. Электровозбудимость молочных зубов изучена недостаточно, что объясняется трудностями получения объективной информации у детей в возрасте 3-5ти лет. Электровозбудимость постоянных зубов варьирует: в период прорезывания, она понижена, по мере роста и формирования корней возбудимость повышается, достигая нормальных цифр к моменту окончания формирования корня. При кариесе чувствительность к электрическому току заметно не изменяется (2-6 мкА). При глубоком кариесе, особенно у детей с III степенью активности, отмечается понижение чувствительности пульпы зуба до 10 мкА. Наиболее чувствительными точками для размещения электрода является середина режущего края фронтальных зубов, вершина щечного бугорка премоляров и вершина переднего щечного бугорка моляров. В кариозных зубах показатели снимают со дна кариозной полости, очищенной от некротического распада. На сегодняшний день разработаны очень компактные аппараты для определения витальности (жизнеспособности) пульпы (например, тестер состояния пульпы «Digitest»). Они позволяют констатировать лишь два состояния пульпы: она живая (нормальная) или некротизирована.

ЭОД также, как и традиционная термодиагностика является относительным и субъективным методом дополнительного исследования.

Электрометрический способ диагностики кариеса (Леонтьев В. К.) основан на способности пораженных кариесом твердых тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения.

9. Рентгенография - при диагностике кариеса зубов у детей применяется значительно чаще, чем у взрослых, т. к. является наиболее достоверным методом при обследовании маленького пациента. К этому методу исследования прибегают при подозрении на образование кариозных полостей на апроксимальных поверхностях и при тесном расположении зубов, когда дефект твердых тканей недоступен осмотру и зондированию. По рентгенограмме можно судить глубине кариозной полости, о размерах пульповой камеры, о состоянии корней и тканей периодонта, что очень важно при проведении дифференциальной диагностики кариеса и его осложнений.

Рентгенографический метод исследования позволяет определить:

Состояние твердых тканей зуба (наличие скрытых полостей, трещин эмали);

Состояние корневых каналов (длина, ширина, степень прохождения, качество

пломбирования, стадия формирования корня, состояние ростковой зоны, стадия рассасывания корней молочных зубов);

Состояние околоверхушечных тканей и тканей пародонта (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани);

Положение зубов;

Строение новообразований, секвестров, камней в слюнных железах;

Состояние височно-нижнечелюстных суставов.

В стоматологии используется рентгенография:

Внутриротовая:

а) близкофокусная контактная;

б) контактная в прикус.

Внеротовая:

а) панорамная;

б) ортопантомография;

в) томография;

г) контрастная рентгенография.

Радиовизиография (цифровая рентгенография).

10.Метод индикации кариозного дентина. Кариозный дентин состоит из двух слоев. Первый слой (наружный) – инфицированный. Второй слой (внутренний) – неинфицированный, частично деминерализованный, способный к реминерализации. При лечении кариеса наружный слой необходимо удалить, внутренний – сохранить. Для индикации слоев используют препарат «Кариес детектор», представляющий собой 0,5% раствор основного фуксина или 1% раствор красного кислого в пропилегликоле. Тампон с красителем вводят в кариозную полость на 15 сек. При этом наружный, нежизнеспособный слой окрашивается, а внутренний – нет. Аналоги препарата: Caries Marker (Voco), Колор-тест №2 (Влад-Мива).

11. Лабороторные методы исследования

Данные, полученные при обследовании пациента, заносят в медицинскую карту стоматологического больного (уч. форма № 000/у) и на основании реальной стоматологической ситуации составляют план лечебных и профилактических мероприятий. Одной из немаловажных задач первичного осмотра является выработка у родителей ответственности за состояние здоровья полости рта своего ребенка. Необходимо отметить важность их участия в осуществлении программы лечебно –профилактических мер, в частности, в вопросах гигиены полости рта, соблюдения сроков посещений врача, контроля за выполнением назначений и многое другое. Только полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель – является залогом успеха лечения.

Детская терапевтическая стоматология занимается изучением особенностей клинического течения, лечение и профилактики основных стоматологических заболеваний у детей (кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки, а также заболеваний твердых тканей зубов некариозной природы). Стоматолог-педиатр должен знать все разделы детской стоматологии и понимать их органическую связь с учетом растущего и развивающего организма. Во время осмотра очень важно соблюдать определенную последовательность знать варианты нормы, с целью раннего выявления развивающейся патологии. Залогом успеха лечения маленького пациента является полное взаимопонимание между всеми участниками процесса – врач, ребенок (пациент), родитель.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.

1. Где и когда была организована первая кафедра стоматологии детского возраста? Кто ее возглавил?

В 1963г. В ММСИ

А. А.Колесов

2. Какие признаки характерны для процесса прорезывания зубов в норме?

Парность, симметричность, последовательность и порядок в определенные сроки прорезывания

3.В какой последовательности осматривают зубные ряды?

4. Какие клетки участвуют в образовании дентина?

Одонтобласты

5. Дайте понятие термину «Созревание эмали»

Окончательная минерализация эмали, происходящая в полости рта в присутствии ротовой жидкости

ЛИТЕРАТУРА.

1. Курякина Н. В. Терапевтическая стоматология детского возраста. М. «Медицинская книга», Н. Новгород. Издательство НГМА, 2001.

2.Персин Л. С., Елизарова В. М., Дьякова С. В. Стоматология детского возраста М. «Медицина» 2003.

3.Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери. Стоматология детей и подростков. М. Медицинская информационное агентство. 2003.

4. Ткачук О. Е. Стоматология детского возраста. Практическое руководство. Ростов-на-Дону Феникс 2006.

5. Кисельникова Л. П., Страхова С. Ю. Детская терапевтическая стоматология. Руководство к практическим занятиям. М. ГЭОТАР – Медиа 2012.

Методики и последовательность обследования органов, систем ребенка с хи­рургическим стоматологическим заболеванием, кроме местного статуса, мало от­личаются от таковых при других заболеваниях. Однако после обследования мест­ного статуса интерпретация результатов общего обследования изменяется. Поэ­тому считаем необходимым обратить внимание па связь общих изменений со сто­роны организма с местными проявлениями заболевания в челюстно-лпцевой об­ласти.

Обычно правильность постановки диагноза во многом гарантируется умени­ем собирать и анализировать результаты обследования пациента, придерживаясь такой последовательности:

1. Жалобы (пациента, его родных или лиц, которые сопровождают ребенка).

2. История заболевания (anamnesis morbi).

3. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

4. Объективное обследование органов и систем (statuspraesens communis).

5. Объективное обследование челюстно-лпцевой области (status localis).

6. Предварительный диагноз (suspicio diagnosis).

7. Данные дополнительных методов обследования (результаты общего анали­за крови, биохимических, иммунологических анализов крови, мочи, рентгеногра­фии, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, остеометрнн, си-алографии, УЗИ, термографии, ангиографии, цитологического, патогистологи-ческого исследования и т.п.).

8. Дифференциальный диагноз (diagnosis differencial).

9. Окончательный диагноз.

Очень большое внимание на всех клинических дисциплинах уделяют методи­ке сбора жалоб и анализу данных анамнеза. Выдающиеся клиницисты могли в большинстве случаев, основываясь на этих данных и большом клиническом опы­те, поставить диагноз. 11ыне врачи разных специальностей больше интересуются результатами дополнительных методов обследования, чем жалобами и анамне­зом. Внедрение в клиническую практику сложных биохимических, иммунологи­ческих, патофизиологических и других исследовательских приемов позволило обследовать наиболее тонкие структуры и функции организма. Однако часто они назначаются необоснованно. При выборе дополнительного метода обследования детей следует придерживаться принципа максимальной информативности при условии минимальной ппвазпвпостп. Именно этим должен руководствоваться врач. Следует еще раз подчеркнуть, что все обследования необходимы лишь для постановки диагноза, а его в подавляющем большинстве случаев можно поста­вить, основываясь на анализе жалоб, истории болезни и данных клинического обследования.

При знакомстве с ребенком и его родителями чрезвычайно важно войти в кон­такт с ними. Иногда это трудно сделать но объективным причинам, а иногда в этом виновен врач - он не умеет спокойно, мягко, заинтересованно начать разго- Во Р с маленьким пациентом и его родителями. Бывает, что с первым говорить

Раздел 1

значительно проще и эффективнее, чем со взрослыми. Если ребенок возрастом до 4-4,5 года, то разговор с ним но поводу жалоб и болезни в подавляющем боль­шинстве случаев нерезультативней для врача, однако пренебрегать им было бы неправильным. Во время такого разговора необходимо войти в доверие к ребен­ку, убедить его, что здесь ему ничего не угрожает, он может ничего не бояться, а "дядя"- или "тётя"-врач очень хорошие. Кстати, очень важно, чтобы знакомство ребенка с учреждением, куда он пришел, настраивало бы его положительно. Если ребенок слышит окрики сестер, санитарок, крики других детей, звон падающего инструментария, это может вызвать у него отрицательное отношение к медперсо­налу, и тогда о каком-либо контакте не может быть и речи.

Во время знакомства с маленьким пациентом в поликлиническом кабинете же­лательно рассказать ему об окружающих предметах: "Это шкаф, где хранятся ле­карства и инструменты, а это шкаф для их очищения, мытья. Это кресло, в кото­рое ты сейчас сядешь; оно сделано так, чтобы было удобнее тебе и мне. Это подго­ловник, чтобы удобно было твоей голове, а сюда ты положишь руки. Это специ­альная лампа, она будет освещать твои зубки и десны, чтобы их можно было хоро­шо рассмотреть". Иногда можно показать и дать ребенку подержать шпатель, дру­гие безопасные инструменты. Если пациент школьник, то (в некоторых случаях) ему можно рассказать о вмешательстве; самое неприятное - это солгать ребенку, то есть сказать, что не будет больно, и ошибиться. Тогда ребенок перестанет вам верить, и для окончания вмешательства необходимо будет усилить обезболивание или действовать с позиции силы. Эта очень нежелательная ситуация, однако на практике, к сожалению, такое встречается часто. Иногда, разговаривая с малень­ким ребенком, убеждаешься, как умело он может дезориентировать врача:

Сережа, у тебя болит щечка?

Да, болит.

Сережа, у тебя не болит щечка?

Нет, не болит.

Необходимо дополнительными вопросами пли объективными приемами все-таки определить, когда ребенок говорит правду.

У детей в возрасте 5 лет и старше обычно удается собрать информацию о жа­лобах. Однако не всегда на непосредственный вопрос: "Что у тебя болит?" - по­лучаешь исчерпывающий ответ, поэтому необходимо задавать наводящие вопро­сы, которые помогут определить истинные жалобы.

Следует помнить, что полученные из жалоб сведения уже позволяют опреде­лить суть процесса (воспалительный, опухолевый, травматический, врожденный, приобретенный и т.п.). Наиболее частая ошибка врача при сборе жалоб такова, что он выясняет не нынешние жалобы (как это должно быть), а жалобы вообще. И ребенок, и родители рассказывают о жалобах в начале болезни, то есть "возвра­щаются" в историю болезни. Необходимо в вопросе подчеркнуть, что речь идет о жалобах в данный момент, момент опрашивания. Как существуют патогномони-чные симптомы (то есть основные, которые определяют именно это заболева­ние), так есть и жалобы, общие для определенных болезней.

Так, например, припухлость и боль в поднижнечелюстной области, нарастаю­щая во время еды, чаще всего свидетельствуют об остром калькулезном субмак-силлите или обострении хронического. Жалобы па боль во время накусывания на

зуб, сменяющуюся болью и припухлостью в участке переходной складки с одно-й стороны альвеолярного отростка, скорее будут свидетельствовать об остром одонтогенном периостите челюсти. Таких примеров можно привести много. По­этом)" у врача, имеющего глубокие теоретические и практические знания в облас­ти хирургической стоматологии детского возраста и анализирующего процесс постановки диагноза у каждого больного, складывается конкретный стереотип и в методике сбора жалоб, и в методике оценки их значимости.

Сбор анамнеза в методическом отношении также основывается на выявлении важнейших данных, которые в дальнейшем позволяют диагностировать опреде­ленную болезнь. Планомерно, день за днем от начала заболевания, необходимо проследить динамику субъективных и объективных ощущений, отражающих анатомические, физиологические и функциональные изменения в организме. Важно обнаружить связь этих изменений во времени, реакцию организма на про­водимое лечение, логически выделяя закономерности и особенности течения за­болевания. Иногда лишь одна фраза ребенка пли родителей определяет направ­ление дальнейшего поиска диагноза. Во время сбора анамнеза врачу чрезвычай­но важно знать закономерности проявления каждого конкретного заболевания, особенности его в каждой возрастной группе.

Обследуя детей, необходимо помнить о так называемых детских кризах (crisis infantum) - переходных психических отклонениях, закономерно возникающих у ребенка на 3-4-м году жизни, - это первая фаза протеста с упрямством и склон­ностью к бурным аффективным проявлениям, и в первые школьные годы - труд­ность адаптации. В 13-15 лет проявляется пубертатный криз (pubertatis - возму­жание, половая зрелость), характеризующийся психической неуравновешен­ностью, аффективной лабильностью и склонностью к депрессии, поисками путей самоутверждения, оппозицией к авторитету взрослых и т.п.

Собирая анамнез, врач должен составить представление относительно быта этой семьи, материальной обеспеченности, степени ухода за ребенком, узнать, ка­кие болезни были у ребенка, с какой частотой, какое лечение применяли, какие были осложнения и т.п. В связи с увеличением количества больных туберкуле­зом (в последнее время) и прочими специфическими заболеваниями необходимо исключить их возможную связь с заболеванием ребенка. Эпидемиологическая справка при госпитализации ребенка не всегда отображает истинные обстоятель­ства. В связи с этим важно, если ребенок посещал детские учреждения или шко­лу, уточнить эпидемиологическую обстановку в них, а также в доме, соседних квартирах. Кроме того, необходимо получить реальные данные о проведенных прививках.

Объективное обследование органов и систем. Проводя обследование общего состояния ребенка (statuspraesens communis), врач преследует такие цели:

1) обнаружить наиболее явные сопутствующие заболевания сердечно-сосу­дистой, дыхательной, пищеварительной систем, изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, желез внутренней секреции, печени, почек;

2) выяснить, является ли заболевание органов ротовой полости и челюстно-лицевой области следствием или проявлением изменений со стороны других ор­ганов и систем;

3) определить, нужно ли ребенку обследование специалистом другого профи-

Особенности развития организма и его тканей в детском возрасте

ля для уточнения сопутствующего или основного диагноза, решения вопроса от­носительно показаний и противопоказаний к проведению операции в полости рта пли челюстно-лицевой области. Такое обследование важно провести тща­тельно, ничего не пропуская, одинаково внимательно рассматривая явные и возможно скрытые проявления заболевания. Оценивая общий статус, необходи­мо указать соответствие его возрасту ребенка.

Исследование местного статуса (status localis) ребенка со стоматологи­ческим заболеванием имеет свои закономерности. Важно учитывать возраст па­циента, поскольку наибольшие трудности возникают у детей до 7 лет, которые не могут или не хотят выполнять просьбы 11.ш требования врача. Объективное об­следование пораженного участка нужно проводить несколько шире, то есть речь идет о характеристике на момент осмотра не только, например, больного зуба и близлежащих тканей, но и всех органов и тканей ротовой полости, челюстно-ли­цевой области. Близость к челюстно-лицевой области важных органов (лор-орга­ны, головной мозг, орган зрения) при травмах, врожденных дефектах, воспали­тельных, опухолевых заболеваниях заставляет че. постно-лицевого хирурга со­трудничать с врачами смежных специальностей. Методичность, которая должна быть в каждом из разделов обследования больного, необходима и здесь. Доволь­но часто бывает так, что быстро и правильно диагностируют обострение хрони­ческого периодонтита какого-либо зуба н не замечают заболевания, протекаю­щего бессимптомно, по требующего лечения. Так, например, если у врача непра­вильный стереотип обследования, то он сразу осматривает место очага, по может пропустить менее выраженные, но более угрожающие заболевания - проявления опухолевого роста (глубоко расположенные гемаш помы, лимфангпомы), хрони­ческие язвенные процессы в области челюстно-язычного желобка, ретромоляр-ного пространства. Методика осмотра и опенки состояния органов ротовой по­лости и челюстно-лицевой области состоит из последовательного выполнения таких основных действий:

1. Обследование лица - определение цвета кожи и красной каймы губ, сим­метричности парных отделов лица и шеи, свободы носового и ротового дыхания. 1 [еобходимо приучить себя делать осмотр слева направо (как читаем текст), тог­да вы никогда не пропустите без внимания ни одного участка.

2. Пальпации мягких и твердых тканей.ища - оценки тургора кожи, сравне­ния температуры отдельных участков лица и шеи, определения состояния лим­фоузлов челюстно-лицевой области; симметричности обеих половин верхней и нижней челюстей, совпадения центральных линий носа и резцов, степени откры­вания рта, подвижности нижней челюсти, эффективности функции височно-нижнечёлюстного сустава.

3. Осмотра и пальпации красной каймы губ и углов рта, оценки состояния тка­ней верхнего и нижнего преддверия рта и симметричности их расположения, пе­реходной складки, уздечек губ и языка.

1. Осмотра и оценки состояния зубов (соответствие временных и постоянных зубов возрасту ребенка, подвижность, пораженность кариесом, флюорозом, пери­одонтитом), что отмечается в зубной формуле (рис. 9), обследования десен, аль­веолярного отростка, языка, подъязычного мясца, челюстно-язычного желобка, ретромолярных пространств.

б) по Haderup: сверху - постоянные зубы, снизу - временные зубы;

в) американская схема: сверху - постоянные зубы, снизу - временные зубы;

JJ=l1 Г4=з4 ТП=82

г) международная схема (ВОЗ)*: сверху - постоянные зубы, снизу - временные зубы;

Рис. 9. Формулы зубов

* Цифровое обозначение постоянных зубов челюстей и сторон (1-2 - верхняя; 3~4 - нижняя) и временны) (5-6 - верхняя; 7-8 - нижняя) проводится по ходу часовой стрелки, то есть слева направо и сверху вниз.

5. Оценки состояния околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных
слюнных желез (размер, консистенция, болезненность), устьев их выводных про­
токов и слизистой оболочки вокруг, определения количества и прозрачности вы­
деляемой слюны и наличия примесей в пей,

6. Оценки тканей твердого и мягкого нёба, язычка, нёбно-язычных и нёбно-глоточных дужек, их слизистой оболочки.

7. Опенки речи ребенка соответственно возрасту, определения возможных причин ее нарушения.

Провести детальный осмотр органов ротовой полости и челюстно-лицевой об­ласти у детей возрастом до 7 лет значительно тяжелее - здесь нужен опыт, ско­рость (без потери качества), а в некоторых случаях - и помощник, без которого обследование 2-3-летних детей просто невозможно. Иногда (чаще в стационаре) при обследовании детей возникает необходимость в применении седативных препаратов или наркоза. Поскольку эти препараты можно применять лишь в крайнем случае, когда пет иного выхода, целесообразно вместе с анестезиологом найти оптимальное решение условий обследования.

В 70-90 % случаев после оценки жалоб и анамнеза заболевания, анамнеза жизни, анализа общего и местного статуса предварительный диагноз становится и окончательным. В тех случаях, когда врач предполагает (suspicio) 2-3 разных диагноза, необходимо вопросительный знак поставить после слова, которое вы­зывает сомнение. Тогда для постановки диагноза применяют дополнительные приемы исследования. Осуществляя дифференциальную диагностику подобных заболеваний, следует найти наиболее информативный, безопасный и простой до­полнительный метод исследования и использовать его первым. Если он не помо­жет уточнить диагноз, тогда нужно применить другой, возможно, более травма­тичный и сложный, но и более информативный. Например, после традиционно­го обследования ребенка осталось два диагноза: фолликулярная киста или аме-лобластома нижней челюсти в участке правого угла ее. В этом случае наиболее информативным будет метод расширенной биопсии с патогистологическим ис­следованием ткани оболочки новообразования. Если в препарате есть звездчатые и цилиндрические клетки, то окончательным диагнозом будет амелобластома нижней челюсти, поскольку таких клеток при фолликулярной кисте нет.

Оценка результатов микроскопического исследования тканей челюстно-лице­вой области у детей, в формировании которой принимают участие все три за­родышевых листка, значительно затруднена, что обусловлено беспрерывными, разными по интенсивности процессами роста и дифференцирования тканей лица. Часто незначительные моменты нейроэндокринной и иммунной регуляции про­цессов развития тканей предопределяют разнообразие видов клеточного "пейза­жа" в норме и тем более - при патологическом процессе. Это ставит врача-пато-морфолога в трудное положение, поэтому в таких случаях особенно важными являются знания каждого из смежных специалистов, их эрудиция и компетент­ность. Заключительную оценку полученных дополнительных методов диагности­ки должен сделать врач-клиницист. Подчеркивая важность всех положений этого раздела, хочется еще раз обратиться к азбучным истинам: ко всему надо относить­ся вдумчиво и серьезно, так как основное - это правильно поставить диагноз.

Высокий уровень организации стоматологической помощи детскому населению определяется профилактическим характером большинства посещений стоматолога. Дети посещают стоматолога по направлению педиатра (плановое диспансерное обследование, для получения справки при оформлении в детский сад, перед плановой госпитализацией), по инициативе родителей, при проведении стоматологических осмотров дошкольников и школьников (санация, диспансеризация детей). Значительно реже дети обращаются к стоматологу по поводу различных заболеваний.
Низкий уровень организации стоматологической помощи детям определяется преобладанием обращений по поводу острой боли, осложнений кариеса и другой патологии полости рта.
При обращении ребенка с профилактической целью врач:
.определяет соответствие развития челюстно-лицевой области общему развитию ребенка;
.выявляет факторы риска и причины развития стоматологических заболеваний, составляет прогноз развития кариеса зубов, ЗЧА, заболеваний пародонта;
.выявляет ранние стадии стоматологических заболеваний, формирующейся и сформированной патологии.
При обследовании ребенка устанавливают вид, форму, тяжесть и характер течения заболевания, выявляют этиологические и патогенетические факторы заболевания. Профилактическое обследование ребенка выполняют после оказания ребенку неотложной помощи (при необходимости).
Обследование ребенка проводят по определенному алгоритму. Алгоритм обследования ребенка включает:
.установление контакта с ребенком и сопровождающими его лицами;
.получение информированного согласия на проведение обследования;
.выявление цели посещения, жалоб, сбор анамнеза, катамнеза;
.клиническое и инструментальное обследование;
.аппаратурное обследование, дополнительные методы диагностики (по показаниям).
Результат обследования — постановка диагноза (предварительного или окончательного), составление плана профилактических и лечебных мероприятий.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
УСТАНОВЛЕНИЕ КОНТАКТА С РЕБЕНКОМ И СОПРОВОЖДАЮЩИМИ ЕГО ЛИЦАМИ
Теплая и дружелюбная обстановка стоматологического кабинета облегчает контакт врача с ребенком. Спокойный цвет стен и мебели, приятная окраска стоматологического кресла, картинки и игрушки помогают маленькому пациенту освоиться в новой обстановке.
Красивая униформа, спокойный голос врача и медицинской сестры, доброжелательные улыбки, уверенное поведение должны снимать беспокойство ребенка и его близких, вызванное обследованием и лечением. Ребенок чувствует себя уверенней, если врач называет его по имени. Простые вопросы: «Сколько тебе лет?», «Ты любишь собачек?», «У тебя есть котенок?», «Какие уроки в школе тебе нравятся?» — помогают установить контакт с ребенком, выявить степень его страха и тревожности, составить план коррекции поведения. Знакомство с ребенком и родителями, сбор жалоб и анамнеза можно проводить вне стоматологического кресла.
Согласно основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, непосредственно перед началом стоматологического обследования ребенка в возрасте до 15 лет необходимо получить добровольное информированное согласие его законных представителей. Только с 15 лет ребенок может самостоятельно принимать решение о проведении медицинского обследования и лечения.
Обследование проводят с учетом психоэмоционального статуса детей разного возраста. Ребенок младше 3 лет боится неожиданных движений, незнакомых людей, поэтому при стоматологическом обследовании он должен находиться на коленях у родителей. Дети трехлетнего возраста могут общаться с врачом, сидеть в стоматологическом кресле самостоятельно, а один из родителей должен быть рядом. Дети в возрасте 4 лет более послушны, но и более упрямы. Они с интересом слушают объяснения врача, могут положительно реагировать на словесные требования, задавать множество вопросов. Дети этого возраста могут находиться в кресле без родителей, однако присутствие родителей рядом все еще требуется многим из них. Дети возраста 5-6 лет ощущают чувство гордости за свою самостоятельность, испытывают желание заслужить похвалу, у них уменьшается чувство страха, и в стоматологическом кабинете они могут находиться без родителей. Дети в возрасте от 7 до 12 лет становятся менее зависимыми от родителей, у них появляется чувство ответственности и долга, они лучше знают окружающий мир, учатся понимать его. Однако если один из родителей находится поблизости в кабинете, то ребенку в данной ситуации легче осознать, что проведение процедуры было разрешено его родителями, они были рядом и принимали в этом непосредственное участие. Подростки старше 12 лет, как правило, предпочитают находиться в стоматологическом кабинете без родителей.
Несмотря на эти различия, обследование и лечение ребенка в первое посещение желательно проводить в присутствии родителей или опекающих его взрослых. Присутствие родителей при обследовании ребенка будет оказывать эмоциональную поддержку, придаст ему чувство уверенности. Кроме того, только от родителей можно получить многие сведения, необходимые для постановки диагноза.
Эмоциональное состояние родителей влияет на поведение ребенка во время первого визита к врачу-стоматологу. Дети — самое дорогое для родителей, ни мать, ни отец не могут спокойно относиться к болезни малыша. Врач должен понять волнение родителей, которые могут вести себя по-разному. Из-за волнения родители могут давать неточные ответы на вопросы врача, поэтому родителей нужно расспрашивать очень внимательно и иногда повторять вопрос не один раз. Стоматологу необходимо проявлять терпение и спокойствие, придерживаться правил этики и деонтологии.
Чрезмерное беспокойство родителей негативно сказывается на поведении ребенка. Личный опыт родителей общения со стоматологом является определяющим для ребенка в первые годы его жизни, поэтому все усилия врача могут оказаться бесполезными, если не будет проведена соответствующая работа по формированию у родителей позитивной мотивации на посещение врача-стоматолога, проведение профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей. Родители определяют поведение ребенка, одобряя или не одобряя те или иные его поступки, устанавливают дисциплинарные правила и степень свободы. В раннем возрасте только родители могут научить ребенка, как он должен вести себя в кабинете.
Действия врача должны быть осторожными, продуманными, чтобы не испугать ребенка, не причинить ему боль. Стоматолог должен предупредить родителей, что во время обследования маленького ребенка им придется его держать и что, если он будет плакать, это нормально и не говорит о болезненности манипуляций. Одна из главных задач детского стоматолога — психологическая подготовка ребенка к обследованию. О каждом своем действии врач должен предупреждать ребенка, разъяснять в доступной форме необходимость и цель этих действий.
Стоматолог имеет возможность регулярно наблюдать ребенка, поэтому он первым может обнаружить формирующиеся аномалии и заболевания. Чем меньше ребенок, тем больше он отличается своими анатомо-физиологическими особенностями от взрослого человека. Именно этими отличиями обусловлено то, что детскому стоматологу тяжелее объективно оценить состояние здоровья малыша, поставить диагноз, назначить лечение и объяснить все это его родителям.
СБОР ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА
Обследование ребенка начинают с выявления причины обращения и проблем, беспокоящих ребенка и его родителей. Цель посещения стоматолога может быть профилактической (получение и разъяснение информации, профилактические осмотр и процедуры) или лечебной. Важно выяснить мотивацию ребенка и его родителей к проведению профилактических и лечебных мероприятий, оценить степень их информированности и готовности к сотрудничеству с врачом, что позволит оптимизировать план стоматологической помощи ребенку.
В случае обращения с лечебной целью пациент может предъявлять жалобы общего характера в сочетании с жалобами на изменение состояния челюстно-лицевой области. Характер жалоб будет различным в зависимости от поражения зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта, слюнных желез, состояния прикуса и особенностей патологии.
Жалобы на повышение температуры тела, чувство дискомфорта, слабость и другие изменения общего состояния характерны для воспалительных, инфекционных, аллергических заболеваний органов и тканей полости рта. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области сопровождаются болью, отеком мягких тканей, увеличением и болезненностью лимфатических узлов. При заболеваниях зубов пациенты жалуются на боль, наличие кариозных полостей, нарушение цвета, подвижность зубов и т.д. Заболевания пародонта сопровождаются жалобами на боль, кровоточивость десен, подвижность зубов, гноетечение из зубодесневых карманов, запах изо рта и т.д. При заболеваниях слизистой оболочки полости рта и губ пациенты жалуются на боль, затруднения при разговоре и приеме пищи, высыпания, язвы на губах и слизистой полости рта и т.д. При ЗЧА ведущими становятся жалобы эстетического характера (некрасивые зубы).
Часто пациенты предъявляют жалобы, которые считают главными, но, с точки зрения врача, такие жалобы второстепенны. Стоматолог должен особое внимание уделить жалобам на боль и установить следующие ее характеристики:
.локализацию;
.характер (постоянная или приступообразная);
.признаки (ноющая, тупая, острая, колющая);
.интенсивность;
.связь с приемом пищи;
.связь с термическими раздражителями;
.время и причину возникновения и др.
Следует помнить, что маленькие дети не могут точно выразить свои ощущения, а родители не всегда знают о том, что происходило с их ребенком в течение дня в детском саду, у бабушки или няни. Дошкольники и школьники могут придумывать жалобы или, наоборот, скрывать их из-за страха перед предстоящим лечением. Поэтому детскому стоматологу нередко приходится полагаться на данные объективного обследования больше, чем на сведения, полученные от детей и их родственников.
Анамнез — основные сведения о жизни ребенка, которые устанавливают путем опроса ребенка и его родителей. Изучение анамнеза помогает установить факторы риска и причинные факторы развития стоматологических заболеваний.
Анамнез жизни может быть отягощенным и неотягощенным. Анамнез считают отягощенным, если установлены факторы, вызвавшие или способствовавшие возникновению заболевания, выявлена генетическая предрасположенность к заболеванию, определены другие болезни ребенка, имелись нарушения питания и условий жизни ребенка и др.
Анамнез считают неотягощенным, если сведения о здоровье, характере и режиме питания ребенка, условиях его жизни и другие данные соответствуют нормативным показателям.
Характеристика анамнеза жизни ребенка включает различные сведения, важность которых определяется клинической картиной заболевания. В процессе беседы с родителями врач устанавливает ряд фактов из жизни ребенка.
.Место рождения и место жительства ребенка могут указать на краевую патологию (эндемический флюороз, эндемический зоб и др.).
.Данные о течении антенатального периода развития ребенка важны для выявления неблагоприятных факторов, действовавших в различные сроки беременности матери, которые могут объяснить врожденные пороки развития ЗЧС, в том числе пороки развития твердых тканей зубов, повышенную восприимчивость ребенка к кариесу. Нарушению физиологического развития плода, в том числе челюстно-лицевой области, могут способствовать токсикозы беременности, острые и хронические соматические и гинекологические заболевания матери, прием лекарственных средств, физические и психические стрессы, профессиональные вредности, грубые дефекты питания матери в период беременности. Например, ранний токсикоз беременности повышает кариесвосприимчивость временных зубов, а поздний гестоз способствует развитию системной гипоплазии твердых тканей временных зубов.
.Срок и особенности рождения ребенка помогают установить повышение вероятности возникновения у ребенка гипоплазии и кариеса временных зубов (недоношенность или переношенность) и ЗЧА и деформаций (родовая травма).
.Постнатальный и грудной период важны с точки зрения характера вскармливания ребенка. Искусственное вскармливание с первых месяцев жизни ребенка увеличивает вероятность возникновения кариеса зубов и ЗЧА. Имеют значение также сроки и характер прикорма и докорма ребенка.
.Питание ребенка в последующие годы жизни имеет значение для правильного формирования зубов и челюстей ребенка. Длительное кормление из бутылочки, избыток мягкой пищи, леность жевания способствуют развитию ЗЧА. Ночные кормления ребенка первых лет жизни сладкой пищей, сладкими и кислыми напитками, в более старшем возрасте — частые приемы сладкого, мягкая пища, недостаток молочных продуктов, овощей и фруктов способствуют развитию кариеса зубов. Избыточное употребление кислых фруктов и соков, газированных напитков вызывает развитие эрозии эмали.
Общее здоровье ребенка тесно связано со здоровьем полости рта. Любые заболевания, особенно частые острые и хронические, прием антибиотиков и других медикаментов могут быть причиной повышенной кариесвосприимчивости, пороков развития твердых тканей зубов и другой патологии. Многие соматические заболевания имеют четкую связь с определенной патологией полости рта. Рахит способствует развитию кариеса зубов, ЗЧА и деформаций; сахарный диабет — развитию заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Также важны сведения о физическом и психическом развитии ребенка (когда начал ходить, говорить и т.д.), профилактических прививках против дифтерии, коклюша, кори, столбняка, краснухи, гепатита В. У девочек подросткового возраста следует получить данные, характеризующие гормональный статус (начало и характер менструального цикла, прием противозачаточных препаратов, беременность), который отражается на состоянии здоровья полости рта. Наличие инфекционных заболеваний, представляющих угрозу здоровью ребенка и окружающим его людям [туберкулез, ВИЧ-инфекция (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека), сифилис, гепатит], требует настороженности в отношении проявления этой патологии в полости рта и принятии мер к предупреждению распространения инфекции. При обращении детей, страдающих острыми инфекционными и простудными заболеваниями, несрочные диагностические процедуры и стоматологические вмешательства целесообразно отложить до выздоровления ребенка. Особое внимание уделяют сбору аллергологического анамнеза. Важно наличие аллергических заболеваний (атопического дерматита, бронхиальной астмы), их клинические признаки, частота и время возникновения, какими аллергенами вызываются, в каких условиях возникают, имеется ли связь с временами года. Данные о лекарственной аллергии выносят на первую страницу амбулаторной карты ребенка. Выяснение обеспеченности организма ребенка фторидами (принимает ли фторидные препараты, фторированные продукты, пользуется ли фторидной зубной пастой) позволяет провести своевременную коррекцию поступления фторидов в целях предупреждения флюороза и кариеса зубов. При обследовании детей с инфекционными заболеваниями слизистой оболочки полости рта важно выяснить эпидемиологический анамнез (контакт ребенка с инфекционными больными и его давность, патология у других членов семьи). Наследственная предрасположенность к стоматологическим заболеваниям определяется патологией у родителей и близких родственников, склонность к которой может передаваться детям. По наследству передаются ЗЧА, восприимчивость к кариесу и заболеваниям пародонта, другие заболевания. Характер ухода за полостью рта ребенка — важный прогностический фактор. Отсутствие или недостаточность гигиенического ухода за зубами ребенка способствуют развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Сроки прорезывания временных и постоянных зубов помогают определить физическое развитие и биологический возраст ребенка, предположить наличие различных заболеваний (рахита, эндокринных заболеваний и др.). Сведения о перенесенных и имеющихся стоматологических заболеваниях, травмах челюстно-лицевой области, причинах удаления зубов отражают уровень стоматологического здоровья ребенка, помогают скорректировать план стоматологической помощи. Вредные привычки детей (сосание пальца, пустышки, кусание губ) могут быть основными причинами ЗЧА, болезней губ и другой патологии.
Информация о социально-экономическом положении семьи и бытовых условиях, в которых находится ребенок, помогает в составлении прогноза развития заболевания и плана стоматологической помощи ребенку.
Анамнез заболевания — субъективная характеристика ребенком и его родителями динамики заболевания от его начала до обращения к врачу-стоматологу.
При сборе анамнеза заболевания устанавливают следующие данные:
.когда и как началось заболевание (остро, внезапно, постепенно);
.связь его возникновения с инфекцией, травмой, интоксикацией, переохлаждением; какие факторы предшествовали заболеванию;
.особенности клинических проявлений (первые патологические признаки, их изменение, появление новых симптомов);
.течение заболевания (прогрессирующее, регрессирующее, с ремиссиями);
.факторы, отягчающие течение, вызывающие рецидив заболевания;
.факторы, способствующие улучшению состояния;
.проведенное ранее обследование и его результаты;
.проведенное ранее лечение и его результаты;
.проведенные профилактические мероприятия.
Например, при травме зубов и слизистой оболочки полости рта необходимо выяснить следующие факты:
.дату и время травмы, так как период, прошедший со времени травмы до оказания первой врачебной помощи, играет существенную роль в выборе методов обследования, лечения и прогнозе исхода травмы;
.место травмы;
.обстоятельства травмы (кто ударил, чем, куда пришелся удар), так как могут возникнуть юридические аспекты при судебном производстве или выплате пособий по социальному страхованию;
.когда, где и кем оказана первая медицинская помощь, ее характер и объем.
Правильно собранный анамнез в большинстве случаев позволяет предположить диагноз, который в дальнейшем должен быть подтвержден объективными методами обследования больного.
Сбор катамнеза включает изучение записей в медицинской документации ребенка (амбулаторная карта, санационная карта, педиатрическая карта развития ребенка). Полученные сведения о физическом развитии и состоянии здоровья ребенка, перенесенных заболеваниях и проводившемся ранее лечении помогают в постановке диагноза и составлении плана лечебно-профилактических мероприятий.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА
Объективное обследование начинают с общего осмотра ребенка, цель которого — определение влияния стоматологических заболеваний на общее состояние здоровья пациента, а также выявление связи между заболеваниями полости рта и патологией внутренних органов.
Общее состояние ребенка может быть удовлетворительным, средней степени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Общее состояние ребенка считают удовлетворительным, если отсутствуют жалобы и признаки нарушения деятельности систем и внутренних органов. При состоянии средней степени тяжести имеются жалобы, ребенок в сознании, адекватно вступает в контакт, положение активное. При тяжелом состоянии подвижность ребенка ограничена, он заторможен, может быть без сознания. Крайне тяжелое состояние выражено симптомами, угрожающими жизни ребенка (затрудненность дыхания, резкое снижение ЧСС и АД).
При тяжелом общем состоянии ребенка оценивают частоту, характер, глубину и ритм дыхания. В норме ЧД меняется с возрастом ребенка. У новорожденного она равна 40-60 в минуту, в возрасте до года — 30-35, в 5-6 лет снижается до 25-30, в 10 лет — 20, старше 12 лет — 20-16 в минуту. До 7-8 лет ЧД у мальчиков несколько больше, чем у девочек. Замедленное дыхание можно наблюдать при черепно-мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Учащенное дыхание наблюдают при тяжелой общей интоксикации вследствие опухолевого процесса или воспаления.
ЧД определяют визуально по количеству сокращений грудной клетки, частоте вдохов при аускультации легких или по частоте вдохов, слышимых в фонендоскопе, расположенном у носа ребенка. Продолжительность подсчета зависит от возраста. У ребенка до трех месяцев считать нужно не менее минуты, так как возможные в этом возрасте аритмии и апноэ могут дать неточные данные при более кратковременном определении. У старших детей можно считать 20-30 с и полученную цифру умножить на 3 или 2 соответственно. У здорового ребенка на одно дыхание приходится 3-4 пульсовых удара.
Частоту пульса определяют при пальпации крупных сосудов. У здорового ребенка количество пульсовых ударов в минуту равно сердечным сокращениям. С возрастом частота пульса становится меньше. В период новорожденности она равна 120-140 в минуту, в грудном возрасте — 120, в возрасте 5 лет — 100, в 10 лет — 85, в 12 лет — 80, в 15 лет — 70-75. У девочек частота пульса на 3-5 ударов в минуту больше, чем у мальчиков. У здоровых детей частота пульса растет при волнении, страхе, физической нагрузке, но в спокойном состоянии приходит к исходной величине через 2-3 мин. Пульс у детей определяют в положении сидя или лежа, на обеих руках (на лучевой артерии в области лучезапястного сустава). Считают пульс в течение 15-20 с, полученную цифру умножают на 4 или 3 соответственно.
Увеличение частоты пульса более чем на 10% от нормы — один из признаков интоксикации при заболеваниях бактериальной и вирусной этиологии. Повышение температуры тела на каждый градус выше 37 °C учащает пульс на 10-15 в минуту у детей раннего возраста, на 8 — у старших детей. Уменьшение частоты пульса возможно при черепно-мозговой травме, миокардите, гипотрофии, в период выздоровления после скарлатины (скарлатинозный пульс).
Определение АД производят аппаратом Рива-Роччи, приборами полуавтоматического и автоматического измерения АД. У здорового ребенка в возрасте 12 мес АД на руке равно 90/60 мм рт.ст., у старших детей — 90+2n/60+2n, где n — возраст ребенка до 15 лет. Измерение АД проводят в положении сидя (при тяжелом состоянии — в положении лежа). Манжетку полностью освобождают от воздуха и накладывают на плечо на 2 см выше локтевой ямки, рука ребенка лежит на столе ладонью вверх, мышцы расслаблены. Снижение АД происходит при коллапсе, шоке, повышение — при волнении, гипертоническом кризе.
Психоэмоциональное состояние ребенка может быть обусловлено проявлением какого-либо заболевания, изменением привычного образа жизни, посещением лечебного учреждения. Ребенок может быть спокоен, возбужден, капризен, заторможен.
Если ребенок умеет говорить, то оценивают его речь (внятная, невнятная; четкость и ясность произношения звуков). Нарушения речи возникают вследствие расщелины нёба, ЗЧА, короткой уздечки языка, макроглоссией и другой патологией.
Определяют соответствие физического развития возрасту ребенка. Оценивают основные критерии физического развития — массу тела, рост, окружность головы, грудной клетки, пропорциональность этих показателей. Выделяют следующие нарушения физического развития:
.гипотрофию — уменьшение фактической массы тела по сравнению с должной;
.гипостатуру — параллельное отставание роста и массы тела у детей первого года жизни по сравнению со средними нормативными показателями соответствующего возраста;
.паратрофию — результат хронического нарушения вскармливания детей первого года жизни;
.нанизм — нарушение физического развития, выраженное отставанием в росте по сравнению со средней нормой для возраста, пола, популяции, расы;
.гигантизм — чрезмерное увеличение роста.
Ускоренное или замедленное физическое развитие способствуют повышению кариес-восприимчивости, развитию ЗЧА и деформаций.
Состояние опорно-двигательного аппарата определяет осанку ребенка, которую оценивают как нормальную, выпрямленную, сутуловатую, лордотическую, кифотическую, сколиотическую. Признаки нормальной осанки в вертикальном положении тела следующие:
.касательная к задней поверхности тела прилегает к затылку, спине и ягодицам;
.расстояние от касательной до наиболее отдаленных от нее участков шеи и талии одинаковы (6 см).
При нарушенной осанке наблюдают гиперактивность ряда мышц, в том числе грудино-ключично-сосцевидной, что обусловливает краниовертебральную патологию и развитие ЗЧА.
Важно оценить положение головы ребенка. При гармонично развитой фигуре центр тяжести головы ребенка, лопаточно-плечевого пояса, бедер, колен и стоп находятся на одной вертикальной оси. Наклоненное вперед положение головы наблюдают в результате функциональной перегрузки мышц шеи. Запрокидывание головы до 20° изменяет положение атланта, увеличивает лордоз шейного отдела позвоночника. Изменения положения головы способствуют развитию ЗЧА.
Состояние кожных покровов лица и шеи определяют на основании осмотра и пальпации. В норме кожные покровы естественного цвета, чистые, влажные, теплые. При различной патологии наблюдают изменения цвета кожи (бледность, гиперемию, цианоз, иктеричность). Бледность кожных покровов обусловлена нарушением состава крови (истинная анемия) или спазмом сосудов (псевдоанемия). Бледность носогубного треугольника и краснота щек (симптом Филатова) — вспомогательные признаки скарлатины. Цианоз кожных покровов — один из главных внешних признаков проявления патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Гиперемия кожи возникает у ребенка при неврогенных нарушениях, влиянии высокой и низкой температуры окружающей среды, механическом раздражении, лихорадке, увеличении количества эритроцитов, воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (абсцесс, флегмона).
Появление на коже различных морфологических элементов может происходить при общих и местных заболеваниях (ветряной оспе, фурункулезе, герпетической инфекции, многоформной экссудативной эритеме и др.). При описании элементов сыпи необходимо указать:
.вид (пузырек, папула, эрозия и др.);
.расположение;
.количество;
.цвет (белый, розовый, красный, коричневый и др.);
.размер, форму, наличие или отсутствие четкого края;
.состояние окружающей ткани.
Поглаживанием тыльной поверхностью пальцев определяют состояние кожи ребенка, которая в норме умеренно влажная, бархатистая и теплая (при патологии — сухая, холодная или горячая, неоднородная).
Тургор тканей определяют путем сжатия двумя пальцами кожи, подкожной клетчатки и мышц. При этом в норме отмечают плотность и упругость тканей. Снижение тургора — признак длительного воспалительного процесса.
Необходимо обращать внимание на волосы, руки и ногти ребенка. Необычно тонкие и редкие светлые волосы могут быть признаком эктодермальной дисплазии. Расчесы, участки выдернутых волос свидетельствуют об аллергии, дерматите, психоэмоциональном неблагополучии ребенка. Взяв ребенка за руку, можно обнаружить у него повышенную температуру тела. Покусанные ногти свидетельствуют о беспокойстве ребенка, наличии вредной привычки. Чистые пальцы или мозоли на них могут свидетельствовать о привычке ребенка сосать пальцы. При заболеваниях сердца можно обнаружить цианотичность ногтевого ложа.
Состояние периферических лимфатических узлов (затылочных, задних и передних шейных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, надключичных, подключичных) определяют методом пальпации. Пальпацию проводят мягкими скользящими кругообразными движениями фаланг II-III пальцев обеих рук (симметрично расположенных узлов) или одной руки (подбородочных узлов). При обследовании беспокойных детей необходимо придерживать одной рукой соответствующую часть туловища, а пальпацию проводить другой рукой.
Критерии оценки лимфатических узлов:
.локализация, размеры и количество;
.подвижность или спаянность узлов между собой, с подлежащими тканями;
.эластичность или плотность;
.болезненность или безболезненность;
.температура кожи и внешний вид кожи в месте пальпируемых узлов.
В норме лимфатические узлы не удается пропальпировать или пальпируют не более 3-4 узлов в одном участке размером менее 0,5 см, подвижных, не спаянных, эластичной консистенции, безболезненных. Температура кожи в месте пальпируемых узлов и ее внешний вид не изменены.
Увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов наблюдают при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (обострение хронического пульпита, периодонтита, периостит и др.), остром герпетическом стоматите. Увеличение, безболезненность и спаянность лимфатических узлов наблюдают при злокачественных новообразованиях.
ОЦЕНКА ЭСТЕТИКИ ЛИЦА
Восприятие эстетики лица зависит от субъективного мнения наблюдателя, для объективной оценки определяют показатели симметрии, пропорциональности и формы, выявляют диспропорции.
Всем лицам в норме присуща физиологическая асимметрия, когда одна половина лица немного шире и короче другой. Патологическая асимметрия характерна для острых и хронических воспалительных процессов челюстно-лицевой области, травм, новообразований, ЗЧА (перекрестный прикус).
Золотые пропорции лица (вертикальные) определяются примерно равным соотношением верхней, средней и нижней трети лица. Рот должен находиться на трети расстояния между основанием носа и подбородком. Длина нижней трети лица меняется при ЗЧА (например, при глубоком прикусе уменьшается, при прямом — увеличивается).
По форме различают овальные, круглые, квадратные, треугольные лица, по ширине — очень узкие, узкие, средней ширины, широкие и очень широкие лица. Форму и ширину лица следует учитывать при планировании ортодонтического и ортопедического лечения, реставрациях коронок фронтальных зубов.
Профиль лица формируется соотношением двух линий:
.от переносицы до основания верхней губы;
.от основания верхней губы до подбородка.
В норме эти линии образуют почти прямую линию (прямой профиль). Изменение профиля лица происходит при ЗЧА, между линиями появляется угол. При выпуклом профиле верхняя челюсть выдается вперед, при вогнутом не доходит до уровня подбородка (дистальный или мезиальный прикус).
Положение губ и резцов оценивают по профилю пациента с расслабленными губами. Положение верхней губы определяют относительно вертикали, проходящей по основанию вогнутости у основания верхней губы, положение нижней — относительно вертикали, проходящей по впадине между нижней губой и подбородком. Выступающая губа (протрузия) значительно отклонена от этой линии вперед, западающая губа (ретрузия) располагается позади линии. Изменения положения губ отмечают при ЗЧА. При чрезмерной протрузии резцов губы выступают вперед, в расслабленном состоянии разомкнуты, пациенту приходится прилагать усилия для их смыкания.
Подбородочная и носогубные складки у детей выражены умеренно, их сглаженность или углубление являются признаком ЗЧА. Например, чрезмерное углубление подбородочной складки характерно для глубокого прикуса.
На эстетику лица влияет также положение углов рта (приподняты или опущены), которое следует учитывать при планировании стоматологического лечения.
Детей с впервые выявленными врожденными пороками развития челюстно-лицевой области (косой расщелиной лица, незаращением губы и др.) следует направлять на лечение в специализированные центры.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ СИСТЕМЫ И ПОЛОСТИ РТА
При исследовании функции дыхания у пациента определяют носовой, ротовой или смешанный тип дыхания. Причины нарушения носового дыхания:
.искривление носовой перегородки;
.хронический ринит;
.аденоидные разрастания, гипертрофия нёбных и глоточных миндалин;
.пониженная функция мышц, замыкающих ротовую полость;
.выраженная сагиттальная щель между резцами верхней и нижней челюстей, затрудняющая смыкание губ;
.привычка дышать через рот после устранения причинных факторов.
Клинические признаки нарушения носового дыхания:
.лицо ребенка удлинено, имеет типичное вялое, апатичное выражение (аденоидный тип);
.переносица широкая, ноздри узкие;
.губы не сомкнуты, сухие;
.контур подбородка двойной.
При попытке ребенка дышать через нос с закрытым ртом отмечают раздувание крыльев носа, интенсивные движения дыхательной мускулатуры. Затрудненное носовое или ротовое дыхание определяют, прикладывая поочередно к ноздрям кусочки ваты и наблюдая, колеблются ли они при вдохе и выдохе. Последствия нарушения функции дыхания:
.деформация верхней челюсти (готическое нёбо, сужение челюсти, протрузия резцов);
.дистальное положение нижней челюсти, гингивит, кариес фронтальной группы зубов, заболевания губ.
Функция глотания обеспечивает перемещение пищи из полости рта через пищевод в желудок. В первые месяцы жизни ребенок, не имеющий зубов, производит глотательные движения, располагая язык в ромбовидном пространстве между десневыми валиками верхней и нижней челюстей. С появлением зубов у ребенка меняется характер глотательных движений в стадии отправного толчка: кончик языка при глотании упирается в нёбную поверхность фронтальных зубов и фронтальный участок твердого нёба (нормальный или соматический тип глотания). Нарушение функции глотания происходит при сохранении у ребенка инфантильного типа глотания, при котором язык располагается между зубами и его кончик упирается в сомкнутые и напряженные губы. Причины сохранения инфантильного типа глотания — неправильный способ искусственного вскармливания (длинная соска и большое отверстие в ней); макроглоссия, переднее положение языка; длительное кормление ребенка жидкой и полужидкой пищей; патология верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит); вредная привычка давления языка на зубы, прокладывания языка между зубами; дисфункция языка.
Клинические признаки нарушения функции глотания в стадии отправного толчка:
.повышенная активность мимических мышц, особенно подбородочной и мышц нижней губы;
.симптом наперстка (точечные углубления на подбородке при глотании, которые возникают при повышении тонуса мимических мышц);
.увеличение высоты нижней трети лица во время глотания (за счет разобщения зубных рядов).
Если быстро раздвинуть губы обследуемого во время глотания, то можно увидеть расположение кончика языка между зубными рядами. Последствия нарушения функции глотания — ЗЧА.
Процесс речеобразования обеспечивает центральный и периферический аппараты. Центральный включает головной мозг и проводящие пути, периферический — органы дыхания, гортань, легкие, носовую и ротовую полости и органы артикуляции (губы, язык, зубы, альвеолярные отростки, твердое и мягкое нёбо). Для определения нарушений речи пациенту предлагают произнести слова, содержащие шипящие и свистящие звуки, а также «р», «л», «д», «т». Нарушения звукопроизношения (дислалия) могут быть функциональными или органическими. Органическая дислалия обусловлена аномалиями зубов, челюстей, языка, нёба (короткая уздечка языка, аномалии прикуса, расщелина нёба и др.). При функциональной дислалии аномалий органов артикуляции нет. Нарушения артикуляции (дизартрия) возникают вследствие органического поражения ЦНС и недостаточности иннервации речевого аппарата. При дизартрии речь становится невнятной, нарушаются все составляющие произносительной стороны речи — звукопроизношение, голос, речевое дыхание, интонация и общая мелодика речи. У детей с дизартриями отмечают парез мышц артикуляционного аппарата, ограничение и затруднение в движениях языка, губ, нёба, голосовых складок, диафрагмы, невыразительность и однообразие мимики из-за малоподвижности мышц лица, ЗЧА и деформации.
Функцию височно-нижнечелюстного сустава определяют на основании жалоб, результатов пальпации головок суставных отростков нижней челюсти и жевательных мышц, наблюдения за пациентом во время открывания и закрывания рта, в покое. В норме открывание рта плавное, свободное, полное, безболезненное, бесшумное. Признаки нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава:
.боль в суставе и мышцах, щелканье, хруст и треск в суставе при движениях нижней челюсти;
.затруднение и ограничение открывания рта;
.отклонение подбородка в сторону при открывании рта;
.нарушения плавности движений суставной головки.
Для выявления органических нарушений височно-нижнечелюстного сустава необходимы дополнительные исследования (рентгенография).
Стереотипное смыкание губ в норме происходит по линии перехода красной каймы в слизистую оболочку (зона Клейна). При полном правильном смыкании губы ребенка плотно, спокойно сомкнуты, смыкание обеспечивают губные фрагменты m. orbicularis oris за счет их равномерного оптимального тонуса. Нарушения функции выражены в полном неправильном, неполном смыкании или разомкнутости губ. При полном неправильном смыкании губы ребенка сомкнуты плотно, однако смыкание обеспечивается участием собственно губных мышц и мышц околоротовой области, главным образом подбородка. При осмотре выявляют напряжение подбородка, симптом наперстка, смыкание губ происходит не по зоне Клейна; зона Клейна или часть слизистой губ отвернута кнаружи или ввернута внутрь. При неполном смыкании губы ребенка в покое частично разомкнуты, при несмыкании — губы привычно разомкнуты. Причины нарушения функции смыкания губ ребенка — ротовое дыхание, изменение тонуса круговой мышцы рта (гипо- или гипертонус), ЗЧА, нарушения архитектоники губ, вредные привычки сосания соски-пустышки, пальца и др. Последствия — хейлиты, заболевания слизистой оболочки полости рта, кариес фронтальной группы зубов, ЗЧА.
Функция жевания обеспечивает начальную фазу пищеварительного процесса в полости рта ребенка, при нарушениях функции жевания формируются заболевания органов пищеварения. У детей активное жевание твердой пищи способствует полноценной трофике и развитию тканей пародонта и челюстей, минерализации и созреванию твердых тканей зубов, очищению зубов от налета. Причины нарушения функции жевания — кариозное разрушение зубов, удаление зубов, первичная адентия, ЗЧА и деформации. Косвенные признаки нарушения функции жевания: ребенок отказывается от твердой пищи, долго и лениво жует, запивает водой, жидкостью или другим каждый кусочек пищи. Оценивают функцию с помощью жевательных проб Рубинова, миографии жевательных мышц, по данным окклюзографии, результатам осмотра (разрушенные, отсутствующие зубы, зубной камень, покрывающий жевательную поверхность зубов, выраженные нарушения прикуса). Последствия нарушения функции жевания — кариес зубов, заболевания пародонта, задержка роста и развития челюстей, ЗЧА.
Функция слюноотделения обеспечивается деятельностью больших и малых слюнных желез. Нарушения функции слюноотделения выражены в снижении скорости и объема, уменьшении реактивности и адаптивности, появлении монотонности и быстрой истощаемости секреции. К наиболее важным нарушениям свойств и состава слюны относят уменьшение перенасыщенности кальцием и фосфатами, концентрации минеральных и органических веществ, снижение рН и буферной емкости, гликолитической активности и способности к микрокристаллизации, повышение вязкости. Снижение функциональной активности, неблагоприятные изменения состава и свойств слюны способствуют развитию кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Оценку функции слюноотделения, состава и свойств слюны проводят с помощью клинико-лабораторных методов исследования. В клинике проводят пальпацию слюнных желез, определяя размеры, консистенцию, наличие болезненности. Оценивают характер выделений из слюнных протоков. В норме слюна прозрачная, свободно выделяется при механической, психогенной или химической стимуляции; при патологии выделение слюны затруднено, болезненно, слюна мутная, с примесью крови, гноя.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Вредные привычки выявляют при опросе детей и родителей, наблюдении и обследовании детей. К вредным относят привычки детей, выраженные в зафиксированных реакциях:
.сосание соски-пустышки, большого или другого пальца руки, нескольких пальцев, языка, губы, щеки, воротника, косички, предметов;
.кусание губ, слизистой щек, карандашей и ручек, обгрызание ногтей;
.неправильно протекающие функции глотания, дыхания, жевания, артикуляции;
.позотонические рефлексы, определяющие положение тела, головы, нижней челюсти и языка в покое и движении (во время сна, еды, ходьбы, приготовления уроков и т.п.).
Вредные привычки отрицательно сказываются на росте и развитии челюстей и других костей лицевого отдела черепа и прилежащих мягких тканей, служат причинными факторами ЗЧА и деформаций. Чаще всего вредные привычки сочетаются друг с другом.
Сосание соски-пустышки ребенком после прорезывания приводит к смещению фронтальных верхних зубов кпереди (протрузия) и кверху с формированием открытого прикуса.
Привычка сосания одного (большой палец) или нескольких пальцев, чаще правой руки, возникает у ребенка первых месяцев жизни при неудовлетворенном сосательном рефлексе, после отнятия соски или груди. Последствия — протрузия передних зубов верхней челюсти, сужение верхнего зубного ряда, тремы и диастема на верхней челюсти, зубоальвеолярное укорочение, открытый прикус. В зависимости от расположения пальцев (при сосании согнутого указательного пальца или при расположении одного-двух пальцев в области угла рта) может возникнуть привычное смещение нижней челюсти вперед или в сторону, сформироваться мезиальный или перекрестный прикус. Изменяется также расположение языка: его кончик и корень смещаются кзади или язык занимает низкое (каудальное) положение. В таких случаях при осмотре лица в профиль можно обнаружить складку на поверхности кожи под подбородком (двойной подбородок), свидетельствующую о низком расположении языка. Палец, который сосет ребенок, становится тоньше других, на его коже появляются кровоизлияния.
Привычка сосания и кусания губ, как и сосание пальцев, способствует развитию хейлитов. При сосании нижней губы губа располагается между зубными рядами, вызывая вестибулярное отклонение верхних резцов (протрузию), образование трем, зубоальвеолярное укорочение в переднем участке верхней челюсти, дистальное смещение нижней челюсти, задержку развития переднего участка нижнего зубного ряда, его уплощение, скученное положение нижних резцов.
Сосание или прикусывание верхней губы приводит к ретрузии и тесному расположению верхних резцов, недоразвитию верхнего зубного ряда, протрузии и тремам нижних резцов, выдвижению нижней челюсти.
Сосание щек, их втягивание внутрь полости рта и прикусывание вызывают развитие мягкой лейкоплакии, симметрично или односторонне выраженной аномалии прикуса. Привычка всасывания щек и прокладывание боковых участков языка в дефекты зубных рядов — следствие ранней потери временных моляров, при прорезывании премоляров в их области сохраняется зубоальвеолярное укорочение и, как следствие, боковая дизокклюзия.
Сосание, прикусывание и прокладывание языка между зубными рядами способствуют нарушению окклюзии. Привычка часто развивается при нарушении носового дыхания (язык располагается между зубными рядами, его корень выдвигается вперед, что облегчает дыхание). Сосание боковых участков языка с образованием боковой дизокклюзии встречают при ранней потере отдельных боковых зубов, адентии или ретенции вторых премоляров. Редко наблюдают случаи, когда дети загибают кончик языка назад и прикусывают его боковые участки. У таких детей выражена гипертрофия языка, его давление стимулирует рост нижней челюсти, развивается мезиальная окклюзия, между нижними передними зубами возникают тремы.
Сосание и кусание различных предметов ведет к развитию дизокклюзий. Карандаш или ручка, зажимаемые между резцами, вызывают протрузию резцов, развитие диастемы. Привычка грызть семечки приводит к появлению узур на режущих краях резцов и отклонение продольных осей центральных резцов.
Сосание угла подушки, наволочки, одеяла, пододеяльника, воротника сопровождается поворотом головы ребенка в сторону, асимметричным формированием зубных рядов, при длительной привычке развивается асимметрия лица.
Постоянное употребление детьми жевательной резинки может вызвать гипертрофию мышц, чрезмерное развитие челюстей, обусловить вредную привычку давления языком на зубы, что влечет изменение их расположения.
Привычку кусать ногти наблюдают у детей нервных, боязливых, неуравновешенных. Это вызывает дизокклюзию в области отдельных резцов. Нередко эта привычка — подражание окружающим.
Неправильное положение ребенка во время сна и бодрствования приводит к аномалиям развития челюстей. Сон, чтение, просмотр телевизора лежа на высокой подушке приводит к отвисанию нижней челюсти и мезиальной окклюзии. Правильное расположение головы во время сна — слегка приподнятое на невысокой подушке. Привычка спать на высокой подушке со склоненной на грудь головой приводит к развитию мезиальной окклюзии. Во время сна без подушки голова запрокидывается назад, что ведет к формированию дистальной окклюзии. Сон в одном положении на боку с подкладыванием кулачка, рук под щеку приводит к сужению челюстей с одной стороны, формированию перекрестного прикуса. Постоянная неправильная поза ребенка перед телевизором, во время игр, рисования, приготовления уроков (за несоответствующей росту партой, столом) закрепляет неправильное положение головы и неблагоприятно влияет на рост челюстей, особенно нижней.
Угрожающие жизни ребенка вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение) встречают у детей старшего возраста, они оказывают неблагоприятное влияние на общее и стоматологическое здоровье ребенка. Типичные признаки наркомании — внезапная перемена поведения, неадекватность реакции, потеря аппетита, снижение массы тела, следы уколов по ходу вен, плохая личная гигиена и гигиена полости рта. Пациент может казаться пьяным.
ОЦЕНКА ЗАПАХА ИЗ ПОЛОСТИ РТА
Неприятный запах изо рта обусловлен множеством причин: неудовлетворительной гигиеной полости рта, уменьшением слюноотделения, заболеваниями зубов и пародонта, галитозом, хроническими заболеваниями организма (гастритом, тонзиллитом и др.), курением, приемом алкоголя и некоторых продуктов (чеснока, лука), ношением плохо очищенных ортопедических и ортодонтических аппаратов. Оценка запаха из полости рта необходима при проведении дифференциальной диагностики галитоза, поэтому перед исследованием необходимо устранить другие возможные причины (провести профессиональную гигиену, санацию полости рта и т.п.).
Субъективные органолептические методы сводятся к оценке запаха воздуха, выдыхаемого пациентом, или запаха флосса через 45-60 с после обработки контактной поверхности зуба, или запаха гигиенической салфетки через 45-60 с после очистки задней трети языка.
Объективные методы предполагают изучение концентрации летучих сернистых соединений в выдыхаемом пациентом воздухе с помощью газоанализатора, проведение газовой хроматографии слюны, микробиологическое выявление бактерий, выделяющих сероводород.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА
Пациент при обследовании находится в положении сидя или лежа. Если у ребенка имеются съемные ортодонтические аппараты или протезы, то перед проведением обследования их необходимо снять. Осмотр слизистой оболочки проводят с помощью одного или двух стоматологических зеркал при естественном освещении, других органов и тканей полости рта — при искусственном освещении. Внимательный осмотр, онкологическая настороженность врача помогают выявить не только стоматологические проблемы, но и ранние стадии серьезных заболеваний организма (сахарный диабет, лейкоз и др.).
При клиническом обследовании используют следующий алгоритм:
.оценивают состояние губ, преддверия рта, уздечек языка и губ;
.осматривают слизистую оболочку щек, языка и других отделов полости рта;
.оценивают количество, форму, размер и расположение зубов, зубных рядов и окклюзии;
.изучают состояние тканей пародонта и зубов (клинико-инструментальные методы).
Слизистую оболочку губ осматривают при сомкнутых челюстях, для чего приподнимают верхнюю губу и опускают нижнюю. Отмечают рельеф и величину губ, цвет кожи, красной каймы и слизистой губ, размеры, секрецию и состояние вывод- ных протоков мелких слюнных желез, наличие и характер элементов поражения. У детей грудного возраста наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по отношению к длиннику губы (валики Пфаундлера-Люцка). В норме губы естественного цвета, различных формы и размера, красная кайма четко очерчена, слизистая влажная. Патология губ многообразна — врожденные пороки развития (односторонняя или двусторонняя расщелина); отек и инфильтрация при острых воспалительных процессах, аллергических реакциях; изменение цвета и состояния губ при общих заболеваниях (бледность при анемии, сухость и трещины при высокой температуре тела и т.п.); специфические и неспецифические проявления различных форм хейлитов и инфекционных заболеваний (лихенизация углов рта, трещины, корочки, чешуйки, пузырьки, эрозии, папилломы, гнойный экссудат из выводных протоков мелких слюнных желез и др.); результаты вредных привычек (прикусывания, облизывания, сосания губ и т.д.).
Окраска слизистой оболочки полости рта меняется с возрастом: ярко-красная — у новорожденных, красная — у детей раннего возраста, розовая — старшего возраста. Яркий цвет слизистой у детей младшего возраста обусловлен обилием кровеносных сосудов, просвечивающих через тонкий слой эпителия. При заболеваниях и патологических состояниях отмечают изменение цвета слизистой оболочки полости рта: гиперемию при инфекционных и воспалительных заболеваниях, повышении температуры тела; бледность при анемии, желтушность при гепатите, цианотичность при сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Ограниченные изменения цвета слизистой оболочки полости обусловлены различными заболеваниями: гиперемию или синюшность наблюдают в области очага острого или хронического воспаления; точечные кровоизлияния возможны при гриппе. Энантему и пятна Филатова-Коплика отмечают при кори, пигментацию вследствие применения лекарственных препаратов (азидотимидина, миноциклина), стоматологических материалов (металлосодержащих протезов, амальгамовых пломб) и т.д.
При осмотре тканей преддверия полости рта отмечают его глубину, выраженность, размеры и напряжение уздечек и щечных тяжей, место их прикрепления. Глубину преддверия полости рта определяют в миллиметрах с помощью градуированной гладилки или зонда (измеряют расстояние от края маргинальной десны до горизонтального уровня переходной складки). Преддверие полости рта глубиной до 5 мм считают мелким, от 5 до 10 мм — средним, более 10 мм — глубоким. Мелкое преддверие полости рта в области фронтальной группы зубов нижней челюсти способствует развитию локализованного гингивита, пародонтита.
Уздечки губ — тонкие треугольные складки слизистой оболочки, имеющие широкое основание на слизистой губ и оканчивающиеся по средней линии альвеолярного отростка примерно на 5 мм от десневого края. Уздечки губ оценивают визуально при оттягивании губы до горизонтального уровня и различают по:
.силе — слабые, средние и сильные;
.толщине (ширине) — тонкие, средние, толстые (широкие);
.длине — короткие, средние и длинные;
.месту прикрепления — вершина, центр или основание межзубного сосочка, вплетение в межчелюстной шов, альвеолярная десна на 1-5 мм от вершины межзубного сосочка.
К аномалиям относят сильные, короткие, широкие уздечки губ, прикрепляющиеся к межзубному сосочку, вплетающиеся в межчелюстной шов. Аномалии уздечек губ способствуют развитию диастемы, локализованного гингивита, пародонтита.
Уздечка языка представляет собой дупликатуру слизистой оболочки, проходящую от оральной поверхности альвеолярной десны между нижними резцами до нижней поверхности языка. В норме уздечка выражена слабо и не ограничивает движения языка. Уздечку оценивают визуально (просят ребенка достать языком верхние резцы при широко открытом рте) и пальпаторно. По форме, плотности, протяженности, месту прикрепления верхней точки различают пять видов аномалий уздечек, ограничивающих подвижность языка.
. Тонкие полупрозрачные короткие уздечки, ограничивающие подвижность языка.
. Более плотные полупрозрачные короткие уздечки, прикрепленные ближе к кончику языка; при поднятии кончика языка в его центре образуется углубление.
. Уздечки в виде плотного короткого соединительнотканного тяжа в форме шнура, прикрепленного близко к кончику языка; при выдвижении кончик языка подворачивается, а спинка выбухает; облизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно.
. Широкие укороченные уздечки в виде тяжа, сращенного с мышцами языка, нередко наблюдают у детей с врожденным незаращением губы, альвеолярного отростка и нёба.
. Тяж малозаметен, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.
При аномалиях уздечки языка нарушается произношение звуков «р», «л», «д», «т» и шипящих, развивается дизокклюзия зубов в переднем и боковых участках. В переднем участке дизокклюзия возникает вследствие расположения кончика языка между зубными рядами из-за невозможности поднять его к нёбной поверхности верхних резцов. Возможны нарушение роста и развития переднего участка зубной дуги, его уплощение, формирование трапециевидного зубного ряда. В боковых участках дизокклюзия развивается в результате постоянного распластывания языка между боковыми зубами, что препятствует их смыканию. При прикреплении уздечки к десневому сосочку между нижними резцами, вплетении в межчелюстной шов формируется диастема, развиваются рецессия десны, локализованный гингивит, пародонтит.
Детей с пороками развития в виде аномалий уздечек губ и языка, мелким преддверием рта следует направлять на консультацию к стоматологу-хирургу.
При осмотре слизистой оболочки щек обращают внимание на наличие отпечатков зубов, следов вредной привычки сосания и прикусывания щек (побеление слизистой, мелкие эрозии с обрывками эпителия, кровоизлияния). У новорожденных и детей раннего возраста в толще щек имеются довольно плотные и ограниченные скопления жира — комочки Биша, или жировое тело щеки. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания. По линии смыкания зубов в заднем отделе щек выявляют желтоватого цвета узелки (сальные железы), которые лучше видны при натяжении слизистой оболочки.
Проекция выводного протока околоушной слюнной железы у детей иная, чем у взрослых, и меняется с возрастом. У новорожденных и детей раннего возраста проток располагается низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8-1 см от переднего края жевательной мышцы. У дошкольников выводной проток располагается на уровне верхнего второго временного моляра, у младших школьников — на уровне верхнего первого постоянного моляра.
В норме слизистая оболочка полости рта естественного цвета, влажная, чистая. Признаки патологии — изменения цвета, сухость, отек и инфильтрация слизистой оболочки полости рта, появление первичных и вторичных морфологических элементов (налета, пятна, эрозии, афты, язвы, папулы, папилломы, фибромы, рубца и др.). Патологические изменения слизистой оболочки полости рта, особенно языка, могут иметь диагностическое значение. Обложенность языка указывает на наличие гастрита, гладкий лакированный язык характерен для анемии и т.д.
Оценка соответствия прорезывания зубов ребенка средневозрастным срокам помогает определить биологический возраст ребенка, выявить отставание или ускорение его физического развития. Нарушения парности, последовательности и симметричности прорезывания зубов могут быть обусловлены различными причинами (новообразованием, гистиоцитозом, преждевременным удалением временного зуба, сверхкомплектным зубом и др.), для установления которых потребуется углубленное обследование, в первую очередь рентгенография.
Изучение количества, формы, размеров, расположения зубов, зубных рядов и окклюзии проводят с учетом возрастного периода формирования прикуса ребенка. У новорожденных зубов нет, альвеолярные отростки имеют полукруглую форму с хорошо выраженными зубными валиками, нижняя челюсть относительно верхней расположена дистально на 1-1,5 см. Период формирования временного прикуса начинается с момента прорезывания первых зубов в 5-6 мес и продолжается до 2-3 лет. После прорезывания первых временных моляров начинается первый физиологический подъем высоты прикуса, который завершается после полного прорезывания вторых временных моляров. Основные характеристики сформированного временного прикуса:
.количество зубов равно 20 (резцы, клыки и моляры);
.при смыкании зубы верхней челюсти перекрывают нижние более чем на треть высоты коронки;
.клык верхней челюсти контактирует с клыком и первым моляром нижней челюсти, клык нижней челюсти — с клыком и латеральным резцом верхней челюсти;
.срединная линия между центральными резцами верхней и нижней челюстей совпадает со средней линией лица;
.зубные ряды имеют форму полукруга;
.окклюзионная плоскость ровная, режущие края и жевательные бугорки всех верхних и нижних зубов расположены в горизонтальной плоскости;
.зубы в зубном ряду имеют плотные контакты;
.бугорки и режущие края зубов хорошо выражены;
.дистальные поверхности вторых моляров расположены в одной вертикальной плоскости.
Стабильное состояние временного прикуса сохраняется до 4-4,5 лет. Затем начинается период редукции временного прикуса (до 5-6,5 лет), характеризующийся ростом челюстей и рассасыванием корней временных зубов. Образуются физиологические тремы и диастемы, дистальная ступень в области задней поверхности вторых временных моляров, появляются физиологическая стертость бугорков и режущих краев, подвижность зубов, на альвеолярных отростках за вторым временным моляром формируются площадки для первых постоянных моляров.
Любое нарушение перечисленных характеристик свидетельствует о формировании ЗЧА. Отсутствие трем — неблагоприятный прогностический признак, при котором в четыре раза чаще отмечают тесное расположение постоянных зубов.
В период смешанного прикуса (с 5-6 до 11-12 лет) в определенной последовательности происходит замена временных зубов на постоянные, в полости рта присутствуют и временные, и постоянные зубы. Процесс смены прикуса происходит синхронно: после выпадения временного зуба в лунке выявляется бугорок или режущий край постоянного зуба. В этом периоде происходит второй физиологический подъем высоты прикуса, обусловленный прорезыванием первых постоянных моляров, формируются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые. Третий период повышения высоты прикуса происходит после прорезывания второго постоянного моляра. В период смешанного прикуса возможны как саморегуляция возникших ранее отклонений, так и формирование новых видов ЗЧА.
Постоянный прикус формируется после смены последнего временного зуба (12-13 лет) и имеет следующие признаки, характерные для всех физиологических видов прикуса (ортогнатического, прямого, альвеолярного, бипрогнатического и опистогнатического):
.количество зубов равно 28-32 (резцы, клыки, премоляры, моляры);
.зубной ряд верхней челюсти имеет эллипсоидную форму, нижней — параболическую;
.верхняя зубная дуга больше нижней; зубная дуга верхней челюсти больше альвеолярной, которая, в свою очередь, больше базальной, на нижней челюсти — обратные взаимоотношения;
.каждый верхний зуб смыкается с одноименным и позади стоящим нижним, нижний — с одноименным и впереди стоящим верхним зубом (исключение составляют нижние центральные резцы, верхние последние моляры, которые контактируют только с одноименными антагонистами);
.зубы расположены плотно, соприкасаясь контактными пунктами на апроксимальных поверхностях;
.зубы верхней и нижней челюстей имеют плотный окклюзионный контакт;
.высота коронок зубов постепенно уменьшается в направлении от центральных резцов к молярам, исключение составляют клыки;
.вертикальная линия между верхними и нижними центральными резцами совпадает с центральной линией лица.
Нарушение любой физиологической характеристики свидетельствует о формирующейся или сформированной патологии прикуса.
Выраженные изменения формы и размеров зубов, обусловленные различными причинами (наследственностью, гипоплазией и др.), нарушают физиологию и эстетику прикуса, способствуют развитию ЗЧА.
Уменьшение количества зубов может быть вызвано первичной адентией, преждевременным удалением временных зубов, задержкой прорезывания постоянных зубов, потерей постоянных зубов вследствие травмы, осложнений кариеса, других причин. Увеличение количества зубов обусловлено, как правило, наличием сверхкомплектных зубов, реже — задержкой в зубном ряду временных зубов.
Выявленные при обследовании ребенка изменения характеристик временного, смешанного или постоянного прикуса необходимо учитывать при планировании стоматологического лечения и диспансеризации ребенка. Дети с подобными нарушениями должны быть направлены на консультацию к врачу-ортодонту.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
Изучение гигиенического состояния полости рта ребенка проводят перед обследованием состояния зубов и тканей пародонта, что позволяет выявить основной фактор риска развития кариеса и периодонтальных болезней — зубную биопленку (зубную бляшку, зубной налет). Для оценки состояния гигиены полости рта у детей используют различные индексы.
Используют следующий индекс оценки зубного налета у детей раннего возраста (по Э.М. Кузьминой, 2000).
. Обследуют визуально и/или с помощью зонда все зубы, имеющиеся в полости рта ребенка.
. Коды и критерии оценки: 0 — нет налета, 1 — налет присутствует.
. Расчет индекса гигиены (ИГ) осуществляют по формуле:
ИГ = количество зубов, имеющих налет / количество обследованных зубов.

.0 — хороший;
.0,1-0,4 — удовлетворительный;
.0,5-1,0 — плохой.
Индекс гигиены Федорова-Володкиной применяют у детей раннего и дошкольного возраста. Окрашивают губную поверхность шести нижних фронтальных зубов раствором Шиллера-Писарева или другими красителями (1% раствором фуксина, эритрозина и др.), оценивают присутствие зубного налета на каждом зубе с помощью следующих кодов:
.налет не выявлен;
.окрашивание 1/4 поверхности;
.окрашивание 1/2 поверхности;
.окрашивание 3/4 поверхности;
.окрашивание всей поверхности зуба.
Индекс гигиены ребенка определяют как сумму полученных значений, деленную на 6

Упрощенный индекс гигиены рта (ИГР-У) позволяет оценить количество зубного налета и зубного камня. Для определения индекса обследуют шесть зубов: вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 и язычные поверхности 36, 46.
Зубной налет оценивают визуально или с помощью окрашивающих растворов, зубной камень выявляют с помощью стоматологического зонда.
Коды и критерии оценки зубного налета:
.0 — зубной налет не выявлен;
.1 — мягкий налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба или выявлены в любом количестве пигментированные отложения (зеленые, коричневые и др.);
.2 — мягкий налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба;
.3 — мягкий налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.
Коды и критерии оценки зубного камня:
.зубной камень не выявлен;
.наддесневой камень покрывает не более 1/3 поверхности зуба;
.наддесневой камень покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба или выявлены отдельные отложения поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;
.наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности зуба или выявлены значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.
Расчет индекса проводят по следующей формуле:
ИГР-У = (сумма значений налета + сумма значений камня) / количество зубов.
Соответствие значений индекса состоянию гигиены полости рта ребенка:
.0-1,2 — хороший;
.1,3-3,0 — удовлетворительный;
.3,1-6,0 — плохой.
Значения показателей зубного налета или зубного камня:
.0-0,6 — хороший;
.0,7-1,8 — удовлетворительный;
.1,9-3,0 — плохой.
Индекс эффективности гигиены полости рта PHP. Для определения индекса обследуют шесть зубов: вестибулярные поверхности 16, 11, 26, 31 и язычные поверхности 36, 46. При отсутствии индексного зуба обследуют соседний в пределах одноименной группы зубов. Зубы, покрытые искусственными коронками или замещенные с помощью фиксированных протезов, имплантатов, обследуют так же, как и естественные зубы. Обследуемую поверхность каждого зуба условно делят на пять участков: медиальный, дистальный, срединно-окклюзионный, центральный, срединно-пришеечный (рис. 12-1). Зубной налет выявляют с помощью красящих растворов.

Рис. 12-1. Схема расположения участков для определения индекса РНР: 1 — медиальный; 2 — дистальный; 3 — срединно-окклюзионный; 4 — центральный; 5 — срединно-пришеечный.
Коды и критерии оценки:
.0 — нет окрашивания;
.1 — выявлено окрашивание.
Расчет индекса проводят по формуле:
РНР = сумма кодов всех зубов / количество обследованных зубов.
Соответствие значений индекса состоянию гигиены полости рта ребенка:
.0 — отличный;
.0,1-0,6 — хороший;
.0,7-1,6 — удовлетворительный;
.1,7 и более — неудовлетворительный.
Оценку кариесогенности зубного налета по его кислотообразующей способности проводят с помощью колориметрического теста, основанного на способности некоторых красителей менять цвет в зависимости от рН среды. Метод применяют не менее чем через час после приема пищи ребенком. Пациенту предлагают в течение 2 мин полоскать рот 1% раствором глюкозыΔ. Гликолиз, осуществляемый кариесогенными бактериями зубного налета, ведет к образованию кислот и снижению рН на поверхности зуба. Для оценки кислотообразования на поверхность зубов с помощью микробраша или ватного тампона наносят 0,1% раствор метиленового красного, который при рН более 6,0 имеет желтый или розовый цвет, при рН от 5,0 до 6,0 — оранжевый цвет, при рН менее 5,0 — ярко-красный цвет. Зубной налет желтого или розового цвета считают некариесогенным, налет оранжевого и красного цвета считают кариесогенным. Тест выявляет степень риска возникновения кариеса и может быть использован для прогнозирования развития кариеса зубов у ребенка.