1. Выявление и установление причин, факторов и условий возникновения групповых инфекционных заболеваний и пищевых отравлений, связанных с предприятиями пищевой промышленности, общественного питания, торговли.
(Число случаев выявления причин возникновения заболеваний / Общее число групповых заболеваний (отравлений)) х 100 (%%)
Нормативное значение : в 100% случаев установление причин, факторов и условий.
Положительная динамика : увеличение доли случаев групповых заболеваний (отравлений) с установлением причин возникновения.
2. Выявление и установление причин, факторов и условий возникновения профессиональных заболеваний (на предприятиях гигиены питания).
(Число случаев профзаболеваний с установленной причиной / Общее число профзаболеваний) х 100 (%%)
Нормативное значение : в 100% случаев установлена причина профзаболеваний.
Положительная динамика : увеличение доли профзаболеваний с установленной причиной возникновения.
3. Полнота охвата госсанэпиднадзором объектов строительства, реконструкции и эксплуатации.
(Число объектов, охваченных госсанэпиднадзором / Общее число объектов, подлежащих госсанэпиднадзору) х 100 (%%)
Нормативное значение : 100% охват объектов, подлежащих госсанэпиднадзору.
Положительная динамика : увеличение процента охвата объектов госсанэпиднадзором относительно предыдущего периода.
4. Гигиенический контроль за питанием организованных коллективов.
(Число ОК, охваченных гиг. контролем за питанием / Число ОК, подлежащих по плану гиг. контролю за питанием) х 100 (%%)
Нормативное значение : 100% выполнение плана гигиенического контроля за питанием организованных коллективов.
Положительная динамика : увеличение процента охвата организованных коллективов, подлежащих гигиеническому контролю за питанием, относительно предыдущего периода.
5. Охват предварительными и периодическими медицинскими осмотрами работников, имеющих контакт с продовольственным сырьем и пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения, транспортирования и реализации.
(Число лиц, прошедших медосмотры / Число лиц, подлежащих медосмотрам) х 100 (%%)
Нормативное значение : 100% работников должно быть охвачено медосмотрами.
Положительная динамика : рост удельного веса работников, охваченных медосмотрами.
6. Полнота применения административных мер принуждения, адекватных выявленным санитарным правонарушениям.
(Количество принятых мер / Количество выявленных санитарных правонарушений) х 100 (%%)
Нормативное значение : принятие мер в 100% случаев выявления санитарных правонарушений Положительная динамика : увеличение удельного веса принятых мер к числу выявленных санитарных правонарушений относительно предыдущего периода.
7. Удельный вес числа взысканных штрафов к числу наложенных.
(Число взысканных штрафов / Число наложенных штрафов) х 100 (%%)
Нормативное значение : 100% наложенных штрафов должно быть взыскано.
Положительная динамика : увеличение доли взысканных штрафов.
8. Удельный вес приостановленных и закрытых объектов III группы по санитарно-техническому состоянию к общему числу объектов этой группы.
(Число приостановленных и закрытых объектов III группы / Общее число объектов III группы) х 100 (%%)
Нормативное значение : 100% объектов III группы должно быть приостановлено или закрыто.
Положительная динамика : увеличение доли приостановленных и закрытых объектов III группы относительно предыдущего периода.
Итоговая оценка качества деятельности должна оцениваться по бальной системе. Баллы вычисляют по специальным формулам см. Методические указания 5.1.661.-97. "Система оценки и контроля качества деятельности центра и структурных подразделений центров".
Для изучения связи между показателями деятельности ЦГСЭН и их структурных подразделений, последовательности их определения, а также проведения расчетов конкретных показателей может использоваться компьютерная модель обработки данных. Обработка данных проводится методами оценки-результативности, эффективности и качества на базе языка Clarion. Компьютерная модель содержит схемы-связи показателей результативности, эффективности и качества, схемы алгоритмы последовательности определения этих показателей и формулы их расчета. Апробированная модель компьютерной оценки рассчитана на непосредственное пользование специалистами санэпидучреждений в режиме диалогового "меню".
- Ванханен В.Д., Лебедева Е.А. Руководство к практическим занятиям по гигиене питания. М.: Медицина, 1987. стр. 7-25.
- Военно-морская и радиационная гигиена. В 2-х томах. Т.1. - СПб.: "ЛИО Редактор", 1998. - стр. 340 -341.
- Кошелев Н.Ф., Михайлов В.П., Лопатин С.А. Гигиена питания войск. Учебное пособие Часть II. Организация санитарного надзора за питанием. - СПб.: Военно-медицинская академия, 1993. – 259 стр.
- Кнопов М.Ш. Санитарно-гигиеническая служба на фронте и в тылу /Гигиена и санитария/ N 4. 2000г. стр. 70-72.
5. Нуштаев И.А. Из истории развития общественной гигиены в России /Гигиена и санитария/ N 4. 1999. стр.76-78.
- Оценка качества деятельности подразделений окружных и районных центров госсанэпиднадзора в современных условиях./Куценко Г.И., Петручук О.Е., Манвельян Л.В., Даниялова Д.Ч. с соавт. / Гигиена и санитария - 1998г. - N 1. стр. 55-56.
- Постановление Правительства РФ от 24.07.2000. №554. «Положение о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации».
- Постановление Правительства РФ от 21.12.2000. № 987 «О государственном надзоре и контроле в области обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов».
- Система аккредитации испытательных лаборатории (центров) государственной санитарно- эпидемиологической службы Российской Федерации. - Москва. 1997. 46стр.
- Система оценки и контроля качества деятельности центров госсанэпиднадзора и структурных подразделений центров: Методические указания. - М.: информационно-издательский центр
Минздрава России, 1997. - 47.
- Федеральный закон РФ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.1999. № 52-ФЗ.
- Федеральный закон РФ "О качестве и безопасности пищевых продуктов" от 02.01.2000. № 29-ФЗ
М.В Дубченко, Р.В. Банникова Санитарно-эпидемиологическая служба и здоровье населения на Севере. Архангельск 1998г. С.237.
· ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ-
· САНИТАРНЫЙ НАДЗОР ЗА ПИТАНИЕМ. ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, ОБЪЕКТЫ КОНТРОЛЯ
· КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ САНИТАРНОГО НАДЗОРА
· СТРУКТУРА ГОСУДАРСТВЕННОЙ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
· ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПО РАЗДЕЛУ ПИТАНИЯ
· ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ПО ГИГИЕНЕ ПИТАНИЯ.
· ПЛАНИРОВАНИЕ, ФОРМЫ И МЕТОДЫ РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОССАНЭПИДСЛУЖБЫ
· ПРОФЕССИОНАЛЬНО - ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ САНИТАРНОГО ВРАЧА
Оперативная активность (2011 г.) =
Оперативная активность (2012 г.) =
Рис.9. – Оперативная активность в травматологическом отделени и №2 УЗ « ГК Б СМП» за 20 11 -201 2 гг.
10. Структура оперативных вмешательств
Структура оперативных вмешательств (2011 г.):
Структура оперативных вмешательств (2012 г.):
Операции на костях и суставах =
Эндопротезирование тазобедренного сустава=
Операции на коже и подкожной клетчатке =
Рис.10. – травматологическом отделени и №2 УЗ « ГК Б СМП» в 20 11 г.
Рис.11. – Структура оперативных вмешательств в травматологическом отделени и №2 УЗ « ГК Б СМП» в 20 12 г.
11. Частота послеоперационных осложнений
Частота послеоперационных осложнений (2011 г.) =
Частота послеоперационных осложнений (2012 г.) =
Рис.12. – Частота послеоперационных осложнений в травматологическом отделени и №2 УЗ « ГК Б СМП» в 2011- 20 12 г г.
Сравнительный анализ показателей работы отделения травматологии №2 уз «гк бсмп» г.Минска за отчётный 2012г. И сравниваемый 2011 годы:
При анализе деятельности отделения в 2012 году по сравнению с деятельностью в 2011 году можно отметить:
Показатель укомплектованности врачей в отчетных годах составил 100%, что превышает республиканское значение (95,7%) и характеризует показатель как достаточный.
Коэффициент совместительства врачей в 2011 году составил 1,5, а в 2012 –также 1,5, что не превышает допустимый уровень 1,5 и незначительно превышает среднереспубликанский, который равен 1,4.
Среднее число дней занятости койки в году (среднегодовая занятость койки) в 2011 году составило 373,06 дней, что превышает план, который равен 320 дней, а в 2012 году составило 376,94 дня, что также превышает допустимый уровень.
Средняя длительность пребывания больного на койке в 2011 году составила 12,42 дня, в 2012 году – 12,5 дня, что выше общереспубликанского показателя: 11,3 дней.
Оборот койки в 2011 году составил 30,04, что ниже, чем в 2012 году (30,14), но выше, чем в общем по республике (25-30).
Летальность по отделению в 2011 и 2012 годах составила 0,13%.
Показатель совпадений клинических и патологоанатомических диагнозов в 2011 и 2012 году составил 100%,что характеризует диагностическую работу в отделении как отличную.
Средняя длительность лечения по отдельным нозологическим формам составила:
Переломы бедра – 18,97 в 2011 г. и 18,8 – в 2012 г., переломы костей голени – 13,5 - в 2011 г. и 13,8 – в 2012 г., переломы плечевой кости – 10,97 в 2011 и 11,2 в 2012 г., переломы костей предплечья – 9,9 в 2011 и 9,8 в 2012 годах, повреждения ключицы – 6,95 в 2011 г. и 7,0 – в 2012 г.
9. Оперативная активность в 2011 году составила 83,45%, в 2012 увеличилась до 87,2 %.
10. Структура оперативных вмешательств в 2011 году: операции на костях и суставах – 93,01%, эндопротезирование тазобедренного сустава – 6,1%, операции на коже и подкожной клетчатке – 0,88%; в 2012 году: операции на костях и суставах – 91,8%, эндопротезирование тазобедренного сустава – 6,9%, операции на коже и подкожной клетчатке – 1,14%
11. Частота послеоперационных осложнений в 2011 году составила – 0,24%, а в 2012 году уменьшилась и составила 0,15%.
Выводы
В целом, показатели, характеризующие расстановку кадров в отделении травматологии можно определить как достаточные.
Увеличение средней длительности лечение больного на койке по сравнению с планом произошло вследствие, возможно, улучшения материально-технического обеспечения отделения, наличия широкого спектра лабораторно-инструментальных методов исследований, высокоэффективных современных медицинских препаратов, что позволяет более тщательно обследовать и лечить пациентов, незначительно увеличился оборот койки, средняя длительность лечения по отдельным нозологическим формам также существенно не изменилась.
Снижение уровня послеоперационных осложнений свидетельствует о должном уровне проводимых в отделении мероприятий по профилактике осложнений.
Низкий уровень летальности по отделению, не превышающий установленную границу нормы (1%), свидетельствует о высоком уровне оказания травматологической помощи населению.
100% показатель совпадения патологоанатомических и клинических диагнозов, свидетельствует о высоком уровне диагностики в отделении травматологии.
Таким образом, все вышеперечисленное свидетельствует о прогрессивном улучшении качества работы отделения травматологии №2 УЗ «ГК БСМП» г. Минска в 2012 г. по сравнению с 2011 г.
1. Занятость койки больными с пневмонией делится на оборот этих коек
2. Число койко-дней, проведенных в стационаре больными пневмонией, делится на общее число больных пневмонией, выбывших из стационара
3. Число койко-дней, проведенных в стационаре лечившимися больными с пневмонией, делится на число больных пневмонией, выписанных из стационара
328. Как изменится оборот койки при снижении средней длительности пребывания больного на койке (при прочих равных условиях)?
1. Увеличится
2. Уменьшится
3. Не изменится
4. Изменится в обоих направлениях
329. Хирургическая активность – это:
1. Отношение числа оперированных по экстренным показаниям к числу всех оперированных
2. Отношение числа оперированных в плановом порядке к числу госпитализированных больных
3. Отношение числа оперативных вмешательств к числу госпитализированных больных
4. Отношение числа оперативных вмешательств к числу зарегистрированных хирургических больных
330. Хирургическая активность в стационаре характеризуется:
1. Числом операций на 100 оперированных
2. Числом операций на 100 лиц, лечившихся в стационаре
3. Числом операций на 1 врача хирургического профиля за отчетный период
331. Показатель хирургической активности в стационаре – это:
1. Процентное отношение числа прооперированных больных к числу больных, выбывших из хирургического отделения
2. Процентное отношение числа проведенных хирургических операций к числу больных, выбывших из хирургического отделения
3. Процентное отношение числа прооперированных больных к числу больных, выписанных из хирургического отделения
4. Процентное отношение числа проведенных хирургических операций к числу больных, выписанных из хирургического отделения
332. Показатель досуточной летальности определяется:
1. Отношением числа умерших в первые сутки к числу поступивших в стационар
2. Отношением числа поступивших в стационар к числу умерших в первые сутки
3. Отношением числа выбывших из стационара к числу умерших в первые сутки
4. Отношением числа умерших в первые сутки к числу выбывших из стационара
333. Досуточная летальность в стационарных условиях определяется как:
1. Процентное отношение числа умерших в стационаре в первые сутки к числу больных, поступивших в стационар в первые сутки
2. Число умерших в стационаре в первые сутки на 100 больных, поступивших в стационар
3. Отношение числа умерших в стационаре в первые сутки к числу поступивших в стационар в расчете на 1000 больных
4. Число умерших в стационаре в первые сутки от момента поступления к числу населения, обслуживаемого данным лечебным учреждением
334. Послеоперационная летальность – это:
1. Отношение числа умерших после операции к числу госпитализированных больных
2. Отношение числа умерших больных к числу выбывших больных
3. Отношение числа умерших после операции ко всем оперированным больным
4. Отношение числа умерших после операции к числу поступивших больных
Организация медицинской помощи работающим
на промышленных предприятиях
335. Обязанности цехового врача-терапевта, кроме:
1. Оказание первичной медицинской помощи работающим
2. Дообследование и лечение больных, состоящих на диспансерном учете
3. Оказание специализированной помощи
4. Изучение условий труда
5. Санитарно-профилактическая работа
336. Итоговым документом, составленным для анализа причин заболеваемости с ВУТ, является:
1. Форма 16-ВН
2. Статистическая карта выбывшего из стационара
3. Талон амбулаторного пациента
4. Листок нетрудоспособности
337. Обязательный периодический медицинский осмотр не проводится среди контингентов:
1. Работающих с вредными веществами и неблагоприятными производственными факторами
2. Водителей индивидуальных транспортных средств
3. Работников общественного питания и бытового обслуживания
4. Учителей школ и работников дошкольных учреждений
5. Лиц пенсионного возраста
338. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работающего готовится:
1. Администрацией предприятия
2. Территориальным центром гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья
3. Цеховым врачом
4. Профпатологом
5. Профсоюзными органами
339. Разделы комплексного плана оздоровительных мероприятий на промышленном предприятии - кроме:
1. Санитарно-технические мероприятия
2. Санитарно-гигиенические мероприятия
3. Лечебно-профилактическая работа
4. Организационно-массовая работа
5. Составление сметы расходов на технические мероприятия
340. Качество профилактических медицинских осмотров не определяется:
1. Количеством осмотренных обязательных контингентов
2. Четкой организацией
3. Наличием квалификационного медицинского персонала
4. Доступностью и использованием современного оборудования
5. Качеством сбора анамнестических данных
Организация медицинской помощи сельскому населению
341. Факторы, не способствующие сохранению различий в медобслуживании жителей города и села:
1. Низкая рождаемость
2. Особенности сельскохозяйственного труда
3. Более углубленный процесс старения населения на селе
4. Социально-экономические и бытовые трудности на селе
5. Низкий уровень оснащенности сельских организаций здравоохранения
342. На объем и качество медико-социальной помощи населению не влияют:
1. Удаленность медицинских учреждений от места жительства пациентов
2. Соотношение населения по половому признаку
3. Оснащенность медицинских учреждений оборудованием
4. Возможность получения специализированной медицинской помощи
5. Укомплектованность квалифицированными кадрами
Автореферат диссертации по медицине на тему Организация операционной деятельности хирургических стационаров в условиях обязательного медицинского страхования (социально-гигиеническое исследование)
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.ПИРОГОВА
На правах рукописи УДК 617-089:614.2
КРАВЧЕНКО Наталья Васильевна
ОРГАНИЗАЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРОВ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (социально-гигиеническое исследование)
14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения
Москва - 1996
Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете им.Н.И.Пирогова
Научный руководитель - академик АМН РАМН Ю.П.Лисицын
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук В.А.Жуков
доктор медицинских наук, профессор А.А.Матюшенко
Ведущая организация - Московская медицинская академия
на заседании специализированного совета Д 0841405 по защите диссертаций Российского государственного медицинского университета по адресу: 117513 г. Москва, ул.Островитянинова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.
им.И.М.Сеченова
Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук
Р.С.Волкова
Актуальность проблемы. Введение в России системы обязательного кедицкнсхого страхования (ОМС) существенно изменило положение дел в здравоохранении, сделав более эффективным механизм финансирования медицинской помощи в условиях кризисного развития экономики (Стародубов В.И., 1993; Гришин В.В., Семенов B.C., 1995).
Медицинские учреждения получили дополнительную финансовую помощь для улучшения своей материально-технической базы. Появилась возможность обновить устаревшее оборудование, производить эахупку необходимых медикаментов, что позволит повысить качество лечения больных.
Появление дополнительного источника финансирования здравоохранения требует контроля за рациональностью и эффективностью расходов. Наибольшую озабоченность в этом плане представляет положение дел, сложившееся в хирургических стационарах. Улучшение их финансового состояния практически не отразилось на системе и показателях работы. По-прежнему сохраняется очередность на плановое хирургическое лечение, скученность в отделениях, нередки случаи использования приставных коек. Все это заставило нас проанализировать деятельность хирургической службы.
Ситуация, сложившаяся в здравоохранении со стационарной
помощью населенно, - давно беспокоит как практических врачей, так и организаторов здравоохранения. Большинство последних связывают улучшение стационарной помощи с наращиванием коечной мощности. Помимо этого, предлагаются меры по более рациональному использованию имеющегося коечного фонда (Солодков Г.П., 1983; Рогачев Г.И., 1985; Ройгман Н.П., 1985; Назаретян М.К., Хакитова A.M. с соавт., 1986; Тунян Ю.С., 1988; Корчагин В.П. с соавт., 1989; Герасименхо Н.Ф., 1989; Кучеренко В.З., Филатов В.Б., 1989; Кучеренко В.З., Мыльникова И.С., 1990).
Эксперименты, целью которых является интенсификация работы медицинского персонала и увеличение оборота койки, проводились неоднократно, но полученные результаты не оказались достаточно эффективными (Овчаров В.К. с соавт., 1987; Семенов B.D., 1989).
Наиболее удачной оказалась модель интенсификации хирургической деятельности, апробированная в 40-й больнице г.Москвы в 1988 году. Авторы (Сагайдак В.Н., Гусев Л.И., 1989; Федорова М.И. с соавт., 1995) разработали принципиально новую методику анализа операционной деятельности, основанную на учете трудовых затрат хирургов. Ими были предложены критерии для оценки работы как хирургов, так и хирургической койки. Результаты анализа хирургической деятельности онкологических диспансеров показали, что хирургические койки используются менее чем на 5ОХ. Значительная часть коек является "балластом".
Данный анализ проводился только в онкологическом стационаре. Предпринятая нами попытка анализа работы обычного хирургического отделения в Ростове-на-Дону по вышеуказанной методике показала, что состояние хирургической помощи в нем практи-
чески находилось на том же уровне, что и в онкологическом стационаре.
Было установлено, что в стоимость лечения хирургического больного включались и средства, идущие на содержание "балластных" коек. В этом не заинтересованы ни территориальные фонды ОМС, ни больные, ни предприятия и учреждения, отчисляющие деньги в фонд ОНС.
Все сказанное подтверждает, насколько актуальным является проведение объективного анализа степени рациональности и эффективности использования хирургических коек и разработка рекомендаций по интенсификации их работы.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является обоснование и разработка организационных и экономических способов повышения эффективности использования коек при операционной деятельности хирургических стационаров в условиях ОМС.
Задачи исследования:
Разработать комплексную методику и программу исследования;
Изучить операционную деятельность стационаров различной мощности и оснащенности;
Определить причины, обусловливающие нерациональное использование хирургических коек в лечебных учреждениях г.Ростова-на-Дону;
Определить затраты труда на производство оперативных вмешательств;
Оценить эффективность использования финансовых ресурсов ОМС, направляемых на операционную деятельность хирургических стационаров;
Разработать предложения по повышению эффективности использования коечного фонда при операционной деятельности хирургических стационаров.
Научная новизна исследования. Проведен анализ операционной деятельности общехирургических стационаров и впервые рассчитаны трудовые затраты хирургов общей практики для большинства производимых ими оперативных вмешательств.
Определена степень эффективности эксплуатации хирургических коек и рациональность использования финансовых и материальных ресурсов в хирургических стационарах, что позволяет снизить существующую потребность в хирургических койках, ликвидировать очередность на госпитализацию и оперативное лечение, улучшить условия пребывания больных в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту:
Имеющийся в хирургических стационарах коечный фонд в настоящее врекя используется малоэффективно (менее чем на 70% своих возможностей);
Низкая эффективность использования коечного фонда в общехирургических стационарах обусловлена неразвитостью материально-технической базы и недостаточным использованием экономических механизмов;
Существующие организационно-экономические технологии в хирургических стационарах не способствуют интенсификации труда хирургов, что обусловливает недогрузку коечного фонда и существенные экономические потери;
Предложения по повышению организационной и экономической эффективности деятельности общехирургических стационаров в условиях ОМС.
Материал и нетодики исследования. В качестве объекта исследования было взято 5 лечебных учреждений г.Ростова-на-Дону, в которых имелось 21 отделение всего на 1245 коек; опрошено 159 хирургов.
В работе были использованы клинические, социологические, экспертные и математико-статистические методики.
Практическая значимость исследования. Данные, полученные в результате настоящего исследования, позволили сократить потребность в хирургическом коечном фонде за счет интенсификации хирургической деятельности в большинстве лечебных учреждений г.Ростова-на-Дону. Совершенствование структуры этих стационаров позволило не только повысить качество лечения, но и снизить его стоимость.
Лпробация работы. Основные положения проведенного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения Ростовского медицинского университета (г.Ростов-на-Дону, 1995), Российского государственного медицинском университета им.Н.И.Пирогова (г.Москва, 1995), на Всероссийской научно-практической конференции "Организация контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" (г.Ростов-на-Дону, 1995), межобластной научно-практической конференции "Современные достижения в онкологии" (г.Смоленск, 1995), научно-практической конференции "Вопросы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования" (г.Ижевск, 1995).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116
страницах и состоит из введения, 4 глав. ("Аналитический обзор", "Материал и методики исследования", "Анализ операционной деятельности хирургических отделений различной мощности г.Ростова-на-Дону", "Экономическая оценка операционной деятельности хирургических стационаров"), заключения, выводов и предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 графиками. Библиографический список содержит 74 отечественных и 36 иностранных источников.
В главе 1 "ЛналнтячвсккА обзор" показано, что ведение обязательного медицинского страхования (ОМС) в нашей стране обусловлено в первую очередь недостаточным бюджетным финансированием. С переходом на систему ОМС ожидалось существенное улучшение финансового положения дел в отечественном здравоохранении. Действительно, лечебные учреждения, финансируемые помимо бюджетных ассигнований за счет средств территориальных фондов ОМС, оказались в значительно лучших условиях, сравнительно с теми, где финансирование проводилось исключительно из бюджетных средств.
И тем не менее, говорить о коренном улучшении в здравоохранении не приходится. Особенно бросается в глаза положение дел в хирургии. До настоящего времени отмечается наличие очередей на хирургическое лечение в стационарах и очередей на госпитализацию, нехватка средств на материально-техническое
переоснащение с учетом современных требований (Герасименко Н.Ф., 1989; Кучеренко В.З., Мыльникова И.С., 1990).
Попытки совершенствовать работу в указанных учреждениях предпринимались неоднократно. Однако, по свидетельству многих авторов (Овчаров В.К. с соавт., 1987; Семенов В.О., 1989; Кучеренко В.З., Филатов В.Б., 1989), принимаемые меры по интенсификации лечебной деятельности внедрялись в практику без предварительного выяснения причин их низкой активности.
В главе 2 "Материал н методики исследования" изложены клинические, социологические, экспертные и математико-статис-тические методики, использованные в работе.
Нами использована модифицированная методика, разработанная в Онкологическом научном центре РАМН (Сагайдак В.Н., Гусев Л.И., 1989; Федорова М.И. с соавт., 1995) и позволяющая проводить объективный анализ хирургической деятельности в стационарах. Хотя эта методика предназначена для анализа хирургической активности онкологических стационарных отделений, ее принципы позволяют адаптировать методику к стационарам любого хирургического профиля.
Основу методики составил расчет числа условных операций (у.о.) и времени, использованного на операцию. Идея анализа хирургической деятельности основана на подсчете трудовых затрат хирургов на операционную деятельность.
Методика расчетов заключается в том, что, определив среднее время, необходимое для выполнения того или иного вида оперативного вмешательства, а также оптимальный состав операционной бригады, можно подсчитать сколько хирурго-часов (х/ч) затрачивается на их выполнение.
В качестве объекта исследований было взято б крупных лечебных учреждений г.Ростова-на-Дону: Областная клиническая больница (ОКБ), Дорожная больница управления Северо-Кавказской железной дороги (ДБ), городская больница N7 (ГБ N7), городская больница N8 (ГБ N8), городская больница N20 (ГБ Н20) и Центральная бассейновая больница (ЦББ). В них развернуто 1245 коек хирургического профиля, репрезентативно представляющих нозологический аспект хирургической патологии. Была изучена медицинская документация 35972 больных, которым проведено 36282 оперативных вмешательств.
Для определения среднего времени, затрачиваемого на выполнение различных видов оперативных вмешательств и оптимального состава хирургических бригад, было опрошено 159 хирургов.
Материалы о числе и видах оперативных вмешательств, выполняемых в анализируемых стационарах, были взяты из годовых отчетов.
Подсчет трудовых затрат хирургов производится с учетом времени на оперативные вмешательства и числа занятых хирургов. К примеру, в отделении за год было произведено 40 аппендэкто-мий, 10 резекций желудка и т.д. Средняя длительность такой операции как аппендэктомия расчитана нами в 1 час, а оптимальный состав операционной бригады в 2 хирурга. Резекция желудка выполняется за 2,5 часа бригадой из 3-х хирургов. Таким образом, трудовые затраты на производство аппендэктомии за год составили: 40 операций х 1 час х 2 хирурга = 80 хирурго-часов.
На производство резекций желудка: 10 операций х 2,5 часа х 3 хирургов = 75 хирурго-часов.
Суммируя результаты всех полученных расчетов, мы получили искомое число трудовых затрат той или иной хирургической клиники за год. Сами по себе эти результаты мало о чем говорят. Чтобы знать - много это или мало, необходимо ориентироваться на разработанные нормативы (стандарты). Они вычисляются следующим образом.
За единицу хирургической активности, выраженную в трудовых затратах, предложен такой показатель как "условная операция" (у.о.). Это некая операция-стандарт, которая длится 2 часа и в выполнении которой участвуют 3 хирурга. По своим трудовым затратам она соответствует (3x2=6) 6 хирурго-часам. Если хирургическая деятельность отделения за год, выраженная в хирурго-ча-сах, равна, к примеру, 1488 хирурго-часам, то это составит (1488:6=248) 248 условных операций.
При анализе операционной деятельности хирургических стационаров перевод хирурго-часов в условные операции значительно облегчает расчет и анализ. И если раньше сравнить работу различных по профилю хирургических отделений было невозможно, то с переходом на данную систему, это оказалось реальным.
Анкетирование хирургов показало, что оптимальным временем их работы в операционной большинство считает 3 часа. Сюда не входит время на мытье рук, ожидание вводного наркоза и т.д. Это "чистое" время оперативных вмешательств. При 4-х операционных днях в неделю это составит 12 часов работы в операционной, а за год (исключая время отпуска и курации подшефных районов) 12 час. х 46 недель = 552 часа. За эти 552 часа хирург может произвести (552:6х/ч) 92 условные операции. Таким обра-
зон, нормативный показатель среднегодовой операционной Нагрузки на 1 хирурга равен 92 условным операциям.
Если учесть, что производство 1 условной операции, а это, как правило, большая полостная операция, требует пребывания больного в стационаре около 27 дней (7 дней до операции и 20 дней после), то получается, что одному хирургу для его деятельности за год понадобится (27 к/д х 92 у.о.) 2484 кой-ко-дня. При 350 днях практической, а не нормативной работы хирургической койки получается, что для полноценной работы хирургу необходима нагрузка в (2484: 350) 7 коек. Таким образом, оптимальная нагрузка хирурга составляет 7 коек.
Исходя из этого рассчитывается показатель операционной нагрузки на ч1 хирургическую койку за год. Он составляет (92: 7 коек) 13,1 условных операции. Нормативный показатель операционной нагрузки на 1 койку равен 13,1 условных операций в год.
Зная число выполненных условных операций и нормативный показатель числа условных операций на 1 койку, можно определить число коек, необходимое для выполнения данного объема оперативных вмешательств. Для этого число условных операций, выполненных отделением за год, делится на 13,1. Результат вычислений показывает число коек, на которых можно было бы произвести эти оперативные вмешательства - так называемые, "функционирующие" койки, разница между развернутыми и "функционирующими" койками составляет коечный "балласт", в значительной мере являющийся причиной неудачи предпринимавшихся попыток интенсификации лечебной деятельности хирургических больничных учреждений.
В главе 3 "Анализ операционной деятельности хирургических
отделений различное: мощности г.Ростова-на-Дону" содержится анализ операционной деятельности исследовавшихся больниц.
1. В 10 хирургических отделениях ОКБ развернуто 610 хирургических коек и работает 83 хирурга. Число наименований (видов) оперативных вмешательств колеблется от 60 до 20. Для облегчения подсчета трудовых затрат, мы объединяли оперативные вмешательства в однотипные группы по числу трудовых затрат.
Таблица X
Анализ хирургической деятельности гинекологического отделения 1 ОКБ
Ы/Ы Наименование Число
оперативного опера-
вмешательства ций
Средняя Оптимальный Трудовые
продолжи- состав затраты
тельность бригады (в х/ч)
(в минутах)
1. Экстирпация матки 422 120 3 2532
2. Надвлагалищная ампутация матки 33 120 3 198
3. Удаление придатков матки и др.операции
на яичниках 69 60 2 138
4. Внематочная бере-
менность 8 120 2 32
5. Кесарево сечение 1 60 2 2
6. Негинекологические
операции 3 60 0 1 3
1. Пластические операции 32 90 2 96
2. Диагностические выскаб-
ливания, аборты и пр. 871 30 1 436
Всего 903 532 х/ч или 89 у.о.
Всего произведено оперативных вмешательств - 1439
Число у.о. на 1 койку (573:80) =7,1
Число у.о. на 1 хирурга (57 3:10) = 57
К/д факт. - 27967
Выбыло больных - 2304
Хирургическая активность - 62%
Из представленного в таблице 1 анализа операционной деятельности 1-го гинекологического отделения видно, что трудовые затраты хирургов были просчитаны отдельно для оперативных вмешательств, производимых на операционных столах и отдельно на гинекологических креслах. Это сделано для того, чтобы получить четкое представление о том, какой объем оперативных вмешательств производится непосредственно в операционных.
Трудовые затраты хирургов, приходящиеся на 1 койку при работе в операционных, составляют 6 у.о. (465£) в год. Вместе с
операционной деятельность» на гинекологическом кресле этот по-
каэатель возрастает до 7.1 у.о. (544). Из этого следует, что основная хирургическая деятельность связана с работой в операционной ■
Таблица 2
Анализ хирургической деятельности гинекологического отделения 2 ОКБ
N/N Наименование Число Средняя Оптимальный Трудовые
оперативного опера- продолжи- состав затраты
вмешательства ций тельность (в минутах) бригады (в х/ч)
1. Операции на яични-
ках, придатках.
шейке матки 60 60 2 120
2. Экстирпация матки 71 120 3 426
3. Влагалищная экстир-
пация матки 7 120 2 28
4. Лапаротомия 2 60 3 6
Всего 140 580 х/ч или 97 у.о.
Оперативные вмешательства на гинекологическом кресле
1. Пластические операции 2 60 1
2. Диагностические выскабливания, аборты и пр. 459 30 1
Всего произведено оперативных вмешательств - 601
Число у.о. на 1 койку - (134:60) ■ 2,2
Число у.о. на 1 хирурга - (134:7) = 19
Операц.столов - 1
К/д факт.- 22509
Выбыло больных - 1399
Хирургическая активность - 43Х
Трудовые затраты на операционную деятельность 2-го гинекологического отделения (табл.2) составляет всего 134 у.о. Если считать, что на 1 койку должно приходиться 13,1 у.о., то при полноценной работе трудовые затраты на оперативные вмешательства за год должны составлять (60 коек х 13,1 у.о.) 786 у.о., т.е. 134 у.о. от этого числа составляют всего 17%.
Нагрузка у врачей-хирургов также невысока, а трудовые затраты на операционную деятельность у них равны всего лишь 19 у.о.(20%). На операционном столе в данном отделении произведено 140 оперативных вмешательств, т.е. операционный стол был занят не каждый операционный день.
Аналогичные расчеты были произведены и в остальных хирургических отделениях. Приведем эти данниё.
Отделение травматологии.
Всего произведено за год 715 операций.
Трудовые затраты на их производство составили 2397,5 хи-рурго-часов или 399,5 условных операций.
Число у.о. на 1 койку (399,5: 60) = 6.,6
Число у.о. на 1 хирурга (399,5: 5) - 80
Операц. столов - 1
К/д факт. - 24 551
Выбыло больных - 938
Хирургическая активность - 765£.
В этой отделении отмечается довольно высохая нагрузка в виде среднегодовых затрат на 1 хирурга, она равна 80 у.о. (87Х), а показатель нагрузки на койку практически равен 505£ (6,6 у.о.).
Несомненно, что трудовые затраты в данном отделении могли быть и выше, т.к. при наличии двух операционных бригад хирургов они располагают всего 1 операционным столом. Крупных операций, в которых участвовало не менее 3-х хирургов, в отделении произведено неумного, всего 36. Однахо не следует забывать о том, что даже в случаях оперативных вмешательств, не требующих больших трудозатрат, послеоперационный период у больных данного отделения длится значительно дольше. Следовательно и нормативы нагрузки в таких отделениях должны рассчитываться индивидуально. За счет того, что многие послеоперационные больные длительно находятся в стационаре, нагрузка на хирурга, ориентировочно, должна быть 9-10 больных.
Этой же особенностью травматологических отделений может быть объяснено довольно значительное перевыполнение плана кой-ко-дней.
Отделение урологии.
Всего произведено за год 7 36 оперативных вмешательств. Трудовые затраты на хирургическую деятельность составляют 1761 хирурго-час, или 293,5 у.о.
Число у.о. на 1 койку - (293,5 X 60) - 4,9
Число у.о. на 1 хирурга - (293,5 % 8) - 36,6
Операц. столов - 2
К/д факт. - 2455,
Выбыло больных - 999
Хирургическая активность - 74%.
Низок показатель нагрузки на койку, равный 4,9 у.о. (37%). Невелики и среднегодовые трудовые затраты на операционную деятельность у хирургов - 36,6 у.о. (40%).
Поскольку в урологических отделениях довольно высок процент пожилых больных, то даже небольшие по объему оперативные вмешательства требует более длительного пребывания больных в стационаре. Перевыполнение плана койко-дней можно объяснить данной особенностью отделения.
Глазное отделение.
Трудовые затраты на операционную деятельность равны 4491 хирурго-часу, или 748,5 у.о. Всего в отделении выполнено 2330 оперативных вмешательств.
Число у.о. на 1 койку (748,5: 90) 8,3
Число у.о. на 1 хирурга (748,5: 15) =50
Операц. столов - 3
К/д факт. - 34089
Выбывших больных - 2937
Хирургическая активность - 79%.
Относительно высок показатель нагрузки на 1 койку, равный 8,3 у.о. (63%). Показатель нагрузки на 1 хирурга в данном отделении составляет 50 у.о. (54%). Этот показатель мог бы быть значительно выше, но данное отделение помимо планового являет-
ся и скоропомощным отделением. В связи с этим на 90 койхах работают 15 специалистов. Естественно, что для такого отделения 3-х операционных столов явно недостаточно. Возможно именно с этим и связано перевыполнение годового плана койко-дней.
Абдоминальное отделение.
На выполнение 393 операций было затрачено 2272 хирурго-часа, что составляет 378,6 условных операций.
Число у.о. на 1 койку (378,6: 40) =9,4
Число у.о. на 1 хирурга (378,6: 6) = 63
Операц.столов - 1
К/д факт. - 11149
Выбыло больных - 321
Хирургическая активность - 122Х.
Сравнительно с другими отделениями, показатель нагрузки на койку довольно высок, тем более, что отделение располагает всего 1 операционным столом. Следовательно существует и очередь на оперативное лечение. При этом абдоминальное отделение не выполняет плана койко-дней.
Лор-отделение.
В отделении за год произведено 1370 различного вида операций. Лор-отделение как и глазное, также несет функцию скоропо-моцного отделения. При наличии развернутых 90 коек, в отделении работают 13 специалистов. Как и в отделениях гинекологии мы подсчитали трудовые затраты на операционную деятельность, выполняемую как на операционных столах, так и на отоларингологическом кресле.
Число у.о. на 1 койку (273 + 93) : 90 = 4,0
Число у.о. на 1 хирурга (365: 13) = 28
Операционных столов - 3
К/д факт. - 36385
Выбыло больных - 2607
Хирургическая активность - 53%
Показатель на 1 койку и на хирурга невысоки и, соответственно, равны 4,0 у.о. (30%) и 28 у.о. (30%). Судя по тому, что трудовые затраты на хирургическую деятельность на операционных столах составляют 272,2 у.о., нельзя считать, что операционные столы в отделении работают с большой нагрузкой. Тем не менее, план по койко-дням отделение значительно перевыполняет.
Родильное отделение.
Родильное отделение развернуто на 60 койках. В отделении работают 11 специалистов. Отмечается довольно высокий показатель трудовых затрат на операционную деятельность для отделения такого профиля - 320 у.о. в год.
Всего произведено оперативных вмешательств - 2617
Число у.о. на 1 койку 320: 60 = 5,3 у.о.
Число у.о. на 1 хирурга 320: 11 = 29 у.о.
операционных столов - 2
К/д факт. - 21569
Выбыло больных - 1429
Хирургическая активность - 183%
Показатель числа условных операций на 1 койку невысок 5,3 у.о. (40%). То же можно сказать и о нагрузке на 1 хирурга - 29 у.о. (31%). В отделении план койко-дней ежегодно выполняется.
Отделение нейрохирургии.
Отделение нейрохирургии представлено 40 койками. В отделении работают 4 хирурга. Общие трудовые затраты составляют за год 294,5 у.о., но при этом 57,5 у.о. приходятся на пиелографию, которая выполняется в рентгенологическом отделении. Всего произведено операций (включая миелографию) - 554 Число у.о. на 1 койку (294,5: 40) = 7,3 Число у.о. на 1 хирурга (294,5: 4) = 73 Операц. стол - 1 К/д факт. - 14452 Выбыло больных - 558 Хирургическая активность - 94%.
Хирурги отделения считают оптимальным состав бригады из 2 специалистов. В отделении работают 2 операционные бригады, в распоряжении которых всего 1 операционный стол. Это приводит к очередям на оперативное лечение больных. Показатель нагрузки на 1 койку равен 7,3 у.о. (56Х), на 1 хирурга 73 у.о. (79*). Также отмечается перевыполнение плана койко-дней.
Торакальное отделение.
Торакальное отделение развернуто на 30 койках. В отделении работают 4 хирурга. Всего в отделении за год проводится около 200 оперативных вмешательств. Трудовые затраты на их выполнение составили 103,5 у.о.
Если исходить из этого показателя, то нагрузка на 1 койку составляет (103,5 у.о. : 30 коек) = 3,4 у.о.
Число у.о. на 1 хирурга - (103,5: 4.) = 26 у.о. Операц. стол -1 Выбыло больных - 433
Хирургическая активность - 46*.
Трудовые затраты на трахеобронхофиброскопио более чек в 3 раза превышают трудовые затраты на операционную деятельность. При 240 рабочих днях в году получается, что ежедневно выполняется (1876 исследований: 240 дней) по 8 трахеобронхофиброско-пий. При средней продолжительности в 1 час, это полностью занимает операционный стол, который в данной отделении один.
Исходя из показателя оптимальной кагрузхи на 1 койку в 13,1 условных операций, трудовые затраты каждого отделения, выраженные в условных операциях, мы разделили на это число. В результате получили число коек, на которых могли бы быть выполнены оперативные вмешательства.
Более наглядно представлено использование хирургических коек в ОКБ г.Ростова-на-Дону на приведенном графике (График 1).
2. Хирургические отделения Дорожной больницы управления Северо-Кавказской железной дороги развернуты на 140 койках.
Анализ хирургической деятельности хирургического отделения 1: Всего сделано операций - 3 26 Трудовые затраты - 631 х/ч или 105 у.о. Число у.о. на 1 койку (105: 40) = 2,6 Число у.о. на 1 хирурга (105: 3) = 35 Операц. столов - 2 Выбыло больных - 468 Хирургическая активность - 72
Анализ хирургической деятельности хирургического отделения 2: Всего произведено - 602 операции Трудовые затраты равны 1505 х/ч или 251 у.о. Число у.о. на 1 койку (251: 60) = 4,2
СООТНОШЕНИЕ РАЗВЕРНУТЫХ И "ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ" КОЕК В ХИРУРГИЧЕСКИХ КЛИНИКАХ
700 600 500 400 300 200 100
ОКБ ЦББ ГБ N20
ДБ ГБ N 8 ГБ N7
НАЗВАНИЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
ФУНКЦ. КОЙК
РАЗВ. (СОЙКИ
Число у.о. на 1 хирурга (251: 4) = 62,7 Операц. столов - 2 Выбыло больных - 1059 Хирургическая активность - 57%
Анализ хирургической деятельности гинекологического отделения: Число у.о. на 1 койку (133: 40) = 3,3 Число у.о. на 1 хирурга (133: 9) = 15 Операц. столов - 2 Выбыло больных - 1315 Хирургическая активность - 98%
Из представленных данных видно, что нагрузка на хирургические койки почти не превышает 30% от возможностей отделений.
3. Четыре хирургических отделения центральной бассейновой больницы располагают 140 койками. Отмечается хорошая обеспеченность операционными столами (1 стол на 20 коек).
Анализ хирургической деятельности отделения хирургии: На 372 операции затрачено 644 хирурго-часа, что составляет 107 у.о. Число у.о. на 1 койку (107: 40) = 2,6 Число у.о. на 1 хирурга (107: 3) = 35,6 Операц. столов - 2 Выбывших больных - 580 Хирургическая активность - 55%
Анализ хирургической деятельности отделения гинекологии: Всего операций - 772 Общие трудовые затраты - 104 у.о. Число у.о. на 1 койку (104: 30) = 3,4 Число у.о. на 1 хирурга (104: 2) = 52 у.о. Операц. стол - 1
Выбыло больных - 1057 Хирургическая активность - 7 3%
Анализ хирургической деятельности ЛОР-отделения: Всего сделано 260 операций.
Трудовые затраты на их выполнение составили 387 хирурго-часов или 64,5 у.о.
Число у.о. на 1 койку (64,5: 30) = 2,1 Число у.о. на 1 хирурга (64,5: 3) = 21,5 Операц. столов - 2 Выбывших больных - 510 Хирургическая активность - 51%
Анализ хирургической деятельности отделения урологии: Число у.о. на 1 койку (137: 40) = 3,4 Число у.о. на 1 хирурга (137: 3) = 45,5 Операц. столов - 2 Выбывших больных - 700 Хирургическая активность - 53%
Из представленных выше результатов анализа видно, что хирургические койки используются на 33SS и менее.
4. В городской больнице 8 развернуто 100 коечное хирургическое отделение гинекологии.
Всего произведено 6088 оперативных вмешательств. Трудовые затраты составили 1962 х/ч или 327 у.о. Число у.о. на 1 койку (517: 100) = 5,1 Число у.о. на 1 хирурга (517: 18) =29 Операц. столов - 3 Выбыло больных - 6254
Хирургическая активность - 97% ,
Из 6088 оперативных вмешательств, лишь 395 операций произведены на операционных столах. Хирургическая койка в отделении используется менее чен на 40% от своих возможностей.
5. Три хирургических отделения, обслуживающие взрослое население в городской больнице 20 развернуты на 195 койках.
Хирургическая деятельность стоматологического отделения: Всего сделано операций - 1869 Трудовые затраты равны 2058,5 х/ч или 343 у.о. Число у.о. на 1 койку (343: 60) =5.7 Число у.о. на 1 хирурга (343: 11) = 31 Операц. столов - 3 К/д факт. - 19967 Выбыло больных - 1802 Хирургическая активность - 104%
Анализ хирургической деятельности хирургического отделения: Произведено операций за год - 820 Трудовые затраты - 1224 хирурго/часа или 204 у.о. Число у.о. на 1 койку (204: 60) = 3,4 Число у.о. на 1 хирурга (204: 5) = 41 Операц. столов - 2 Выбыло больных - 1328 К/день факт. - 18464 Хирургическая активность - 62%"
Анализ хирургической деятельности отделения гинекологии: Всего произведено операций - 4367 Трудовые затраты - 1562 х/ч или 260 у.о.. Всего произведено оперативных вмешательств - 4943 Общие трудовые затраты - 734 у.о.
Число у.о. на 1 койку (734: 75) = 9,7
Число у.о. на 1 хирурга (734: 10) = 73,4
Операц. столов - 2
Выбыло больных - 5810
К/день факт. - 35686
Хирургическая активность - 85%
Из данных анализа видно, что в отделении стоматологии койки используется менее чем на 50%, а в хирургическом отделении операционная деятельность осуществляется только на 1/3 развернутых коек. Более высок этот показатель в отделении гинекологии, где он составляет 74%.
6. На базе городской больницы 7 развернуто 60-коечное отделение хирургии.
За анализируемый год в нем произведено 750 операций.
Трудовые затраты на операционную деятельность составляют -
1713 х/ч или 285,5 у.о.
Число у.о. на 1 койку (285: 60) = 4,7
Число у.о. на 1 хирурга (285: 5) = 57
Операц. стол - 1
Выбыло больных - 1164
Хирургическая активность - 64%
В данном отделении существуют как очереди на оперативное лечение, так и на госпитализацию. Иначе не может быть, т.к. 2 операционные бригады имеют в своем распоряжении всего 1 операционный стол.
В главе 4 "Экономическая оценка операционной деятельности хирургических стационаров" представлены результаты проведенной работы по анализу операционной деяте/у»ности хирургических ста-
ционаров и выявлены причины появления в каждом из анализируемых отделений существующего огромного коечного резерва.
Причины существования такого резерва в какой-то мере однотипны. Так, в 7-й городской больнице две операционные бригады располагают 1 операционным столом, а в Дорожной больнице одна операционная бригада из 3-х человек имеет в своем распоряжении 2 операционных стола. Последний пример не типичен. В основной во всех отделениях отмечается дефицит операционных столов.
Но не только дефицит операционных столов и неадекватные нормативы нагрузки на хирургов (хотя их можно считать основными) являются причиной нерационального использования коечного хирургического фонда. Немаловажен еще один фактор. Это система оплаты работы персонала лечебных учреждений.
Введенная с началом работы по обязательному медицинскому страхованию система оплаты хирургических отделений по клини-ко-статистическии группа« (КСГ) далека от совершенства. Заложенный в КСГ норматив койко-дней, которые каждый больной должен провести при стационарном лечении, стимулирует заинтересованность врачей не столько в поступлении и лечении новых больных, сколько в удержании на больничкой койке уже поступивших. Стимул к максимально быстрому излечению и выписке больного практически отсутствует.
При оплате деятельности отделений хирургического профиля помимо учета счетов по выполненным КСГ необходимо учитывать операционную нагрузку в показателях, предлагаемых в настоящей работе: норматив хирурго-часов и условных операций.
В настоящей работе проанализирована хирургическая деятельность, осуществляемая на 1245 койках. Полученные данные
показывают, что весь выполненный объем операций мог бы быть осуществлен на 513 койках. Если принять, что средняя хирургическая активность равна 70%, то выявляется, что для лечения того же числа хирургических больных (как оперированных, так и получивших консервативное лечение) достаточно было развернуть 872 хирургические койки.
Таким образом, 373 койки в стационарах, явившихся объектом исследования, содержатся в виде "балласта" и реального участия в лечебном процессе не принимают.
Стоимость содержания одной хирургической койки составляет около 300000 рублей в сутки. Следовательно, экономический ущерб от содержания этих "балластных" коек за год достигает почти 40 млрд.руб. (373 койки х 340 дней работы койки в году х 300000 рублей). Если исходить из курса доллара США на конец 1995 г. приблизительно в 5000 рублей, то стоимость годового содержания этих "балластных" коек составляет около 7609000 долларов.
Данные затраты, будучи включены в стоимость лечения хирургического больного, не приносят экономического эффекта в виде увеличения числа больных, выписанных здоровыми, и одновременно нарушают такой основопологающий принцип страховой медицины, как оплата за выполненную работу.
Повышение эффективности использования хирургических коек, рационализация финансирования хирургических отделений из средств фонда обязательного медицинского страхования возможна только при учете коэффициента "функционирующих" коек конкретно по каждому отделению.
ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ:
1. Организация операционной деятельности хирургических стационаров в условиях ОМС недостаточно эффективна и неполно освещена в научной литературе.
2. Примененная методика анализа операционной деятельности позволяет оценить подлинные затраты труда на оперативную деятельность, унифицировать подходы к сравнению и объективной оценке операционной деятельности хирургических отделений различного профиля и мощности, выработать показатель их нормативной нагрузки.
3. Изучение хирургической деятельности, проведенное в стационарах г.Ростова-на-Дону, показало, что хирургические койки используются менее чем на 70% своих возможностей. Анализ работы 1245 коек показал, что из них 373 койки практически не функционируют, содержатся в виде "балласта" и реальной отдачи не дают. При этом их содержание обходится территориальному фонду ОМС почти в 40 млрд.руб. ежегодно.
4. Основными причинами нерационального использования хирургического коечного фонда являются завышенные нормативы нагрузки хирургов и недостаточная укомплектованность хирургическим и наркозно-операционным оборудованием.
5. Введение оплаты за пролеченного больного по числу проведенных больным в стационаре койко-дней, н.е способствует заинтересованности хирургов в скорейшем излечении больных и ведет к нерациональному использованию коечного фонда в хирургии, что одинаково неприемлемо как с точки зрения рационализации лечебного процесса, так и повышения экономической эффективности работы стационаров.
6. Необходимо сократить более 300 хирургических коек в конкретных стационарных отделениях больниц г.Ростова-на-Дону,
произвести переоснащение хирургических отделений, увеличив укомплектованность хирургическим и наркозно-операционным оборудованием, изменить нормативы нагрузки врачей-хирургов.
7. Требует изменения система оплаты деятельности врачей-хирургов и хирургического персонала с учетом показателя оперативной активности и трудоемкости выполняемых операций.
1. Изучение готовности медицинской общественности к реорганизации здравоохранения.- //Здравоохр.Рос.Федерации.- 1992.-N7. С.10-12.
2. Новые формы управления, планирования и организации оказания медицинской помощи (А.М.Васильева, И.А.Пакус, И.А.Ре-вин). - // Здравоохр.Рос.Федерации. - 1992. - N10. С.24-25.
3. Правовые, организационные и экономические вопросы медицинского страхования граждан Российской Федерации (В.Н.Чернышев, Ю.Г.Элланский, Р.А.Тлепцеришев и др.). - Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского гидрометеоцентра, 1994. - 85 с.
4. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (Евдокимов Д.В., Пятигорец И.Н., Шелехов К.К. и др.). - Ростов-на-Дону: РОФОМС, 1994. - 45 с.
5. Обязательное медицинское страхование как система гарантий качества медицинской помощи (Евдокимов Д.В., Мерклина Л.А., Пятигорец И.Н. и др.). // Проблемы и перспективы развития службы формирования здорового образа жизни в условиях
страховой медицины.: Тез. докл. - Волгоград, 1994. - С. 33-36.
6. Сборник нормативных документов по организации контроля качества медицинской помощи и использования финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования (Евдокимов Д.В., Пягигорец H.H., Шелехов К.К. и др.). - Ростов-на-Дону: Р0Ф0МС, 1995. - 31 С.
7. Медико-экономический контроль качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области (Пятигорец И.Н., Шелехов К.К., Евдокимов Д.В.). // Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.: Тез. докл. - Ростовна-Дону, 1995. - С. 8-12.
8. Системы для автоматизированного скрининга качества медицинской помощи (Курбесов A.B., Евдокимов Д.В.). // Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.: Тез. докл. -Ростовна-Дону, 1995. - С. 27-30.
9. Контроль качества медицинской помощи и использования финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области (Евдокимов Д.В., Болдырев С.С., Ще-петнов A.A. и др.). - Ростов-на-Дону: Р0Ф0МС. - 1996. - 31 с.
10. Классификатор медицинских услуг (Алексеенко Л.Т., Арасланова Л.В., Афанасьева Л.В. и др.). - Ростов-на-Дону: Р0-ФОМС. - 1996. - 324 с.
11. Финансирование здравоохранения в условиях ОМС (Гусев Л.И.). - // Медицинское страхование. - 1996. - N1-2. С.54-58.
1. Обеспеченность населения данной территории койками определенного профиля:
(Среднегодовое число коек данного профиля / среднегодовая численность населения) х 10 000.
2. Сезонность госпитализации:
(Число поступивших в стационар в январе (феврале и т.д.) / число поступивших в стационар) х 100%.
3. Распределение поступивших в стационар по дням недели:
(Число поступивших в стационар в понедельник (вторник и т.д.) / число поступивших в стационар) х 100%,
4. Удельный вес госпитализированных планово и экстренно:
(Число больных, поступивших в стационар планово (или по экстренным показаниям) / число поступивших больных) х 100%.
ПОКАЗАТЕЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА
1. Среднее число дней работы (занятость) койки в году:
Число койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре (отделении) / среднегодовое число коек в стационаре (отделении).
2. Средняя длительность пребывания больного на койке:
Число проведенных больными койко-дней / число выбывших больных*.
* Выбывшие из стационара - выписанные +умершие + переведенные (в другие отделения, стационары).
3. Оборот койки:
Число пролеченных больных (полусумма поступивших и выбывших) / среднегодовое число коек.
4. Показатель динамики коечного фонда:
(Число коек на начало отчетного года / число коек на конец отчетного года) х 100%.
5. Показатель освоения сметного коечного фонда:
((Число коек, фактически развернутых на конец года + число коек, свернутых на ремонт) / число сметных коек на конец года) х 100%.
6. Число проведенных койко-дней, приходящихся на 1000 человек населения:
(Число койко-дней, проведенных больными в стационаре / среднегодовая численность населения) х 1000.
НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Распределение больных по срокам лечения в стационаре:
(Число больных с данным диагнозом, находившихся на лечении в стационаре 10 дней (11-20, 21-30,31 и более дней) / общее число больных с данным диагнозом, находившихся на лечении в стационаре) х 100%.
2. Повторность госпитализации в течение года:
(Число больных, госпитализированных в данном году повторно / число госпитализированных) х 100%.
3. Общая летальность:
(Число умерших больных / число выбывших больных) х 100%.
4. Досуточная летальность (удельный вес умерших в первые сутки пребывания в стационаре):
(Число умерших в первые 24 часа после поступления в стационар / общее число умерших в стационаре) х 100%.
5. Летальность по отделениям (или профилям коек):
(Число умерших в данном отделении / число выбывших из данного отделения) х 100%.
6. Летальность при отдельных заболеваниях:
(Число умерших от данного заболевания / число выбывших с данным заболеванием) х 100%.
7. Частота совпадений клинических и патологоанатомических диагнозов:
(Число случаев совпадений клинических и патологоанатомических диагнозов / общее число вскрытий умерших) х 100%.
ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ И КАЧЕСТВА ОБСЛУЖИВАНИЯ БОЛЬНЫХ В ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ
1. Показатель хирургической активности:
(Число операций, произведенных больным, выбывшим из хирургического отделения / число выбывших из хирургического отделения) х 100%.
2. Средняя длительность пребывания больных в отделении до (после)операции:
Число койко-дней, проведенных больными до (или после) операции / число оперированных больных.
3. Общая средняя длительность пребывания оперированных больных в стационаре:
Число койко-дней, проведенных оперированными больными / число оперированных больных.
4. Структура оперативных вмешательств:
(Число операций, произведенных по данному поводу / общее число операций) х 100%.
5. Частота послеоперационных осложнений:
(Число операций, при которых наблюдались осложнения / общее число операций) х 100%.
6. Общая послеоперационная летальность:
(Число умерших после операции / число оперированных) х 100%.
7. Послеоперационная летальность оперированных по данному поводу:
(Число умерших, оперированных по данному поводу / число оперированных по данному поводу) х 100%.
8. Структура послеоперационной летальности:
(Число умерших, оперированных по данному поводу / общее число умерших при всех операциях) х 100%.
9. Показатели экстренной хирургической помощи:
а) своевременность доставки больных, нуждающихся в экстренной хирургической помощи:
(число больных, доставленных ранее 24 часов (своевременно) от начала заболевания, требующего экстренной хирургической помощи / общее число больных, доставленных для оказания экстренной хирургической помощи) х 100%;
б) удельный вес операций, произведенных по экстренным показаниям:
(число операций, произведенных по экстренным показаниям / общее число операций) х 100%.