Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается пятью артериями. Прямая кишка Сосуды тонкой кишки

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестц ового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода. Длина ее составляет 16-18 с м. Она име ет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево. У проксимальн о й границы прямой кишки поперечные полулунные складки слизистой оболочки сигмовидной кишки в прямой кишке уступают место более гладкой эпителиальной выстилке. Тонкая розовая слизистая оболочка покрывает крестцовый и промежностный изгибы кишки и доходит до верхней части заднепроходного канала.

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из 2 слоев: наружного - продольного и внутреннего - циркулярного. Продольный мышечный слой охватывает прямую кишку со всех сторон и расположен более или менее равномерно на всем ее протяжении. Внутренний циркулярный слой расположен по окружности прямой кишки в виде разновеликих колец и спиралей, которые, последовательно сокращаясь, медленно перемещают содержимое прямой кишки к анальному отверстию. Мышечные пучки циркулярного слоя местами значительно утолщаются, исполняя роль сфинктеров.
Циркулярный слой мышечной оболочки прямой кишки играет роль регуляторов тонуса кишечной стенки, а продольный слой обеспечивает распространение перистальтических и пропульсивных сокращений. Особенность строения стенки прямой кишки, обеспечивают ее эластичность стенок прямой кишки, поэтому может растягиваться, увеличиваться в объеме и служить временным резервуаром для кишечного содержимого. Слизистая оболочка прямой кишки дает возможность растяжению ее стенок при заполнении содержимым с последующим образованием многочисленных поперечных и продольных складок после ее опорожнения.
Поперечные складки, спиралевидно переходят одна в другую. Во время дефекации (опорожнения) указанные складки придают движению каловых масс поступательно- вращательный характер и выполняют функцию своеобразного тормоза, который препятствует быстрому продвижению кала к заднему проходу.

АНАЛЬНЫЙ КАНАЛ

Через заднепроходной треугольник проходит прямая кишка, которая заканчивается задним проходом - (анальный канна). Задний проход представляет собой щелевидное отверстие, которое переходит в заднепроходной канал - (анальный канал).
В зависимости от протяженности выделяют два названия анального канала: длинный (около 4-4,5 см) «хирургический» и короткий анатомический анальный канал. Анатомический анальный канал (более короткий), около 2 см, имеет протяжение от анальных заслонок до края анального отверстия. Длинный «хирургический» (около 4-4,5 см) анальный канал, верхней границей, которого является «гребешковая линия или уровень мышц, поднимающих задний проход. Это соответствует дистальному концу расширенной, или ампулярной, части прямой кишки. В спокойном состоянии анальный канал имеет вид сагиттальной щели, боковые стенки которого соприкасаются при смыкании. При прохождении кала анальный канал приобретает округлые контуры, с изменением его от 3 до 6 см. Просвет анальной части представляет собой переднезаднюю щель, боковые стенки которой находятся в тесном контакте. В верхней части заднепроходного канала на слизистой оболочке имеется еще один ряд продольных складок, известных под названием «анальных столбов» (столбы Морганьи). Между которыми находятся заднепроходные (анальные, Морганьевы крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками(заслонки Болла). Морганьевые крипты являются устьем анальных желез. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий анальный канал. Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов. Воспалительный процесс в анальной железе, может быть причиной развития острого парапроктита. Выстилка анального канала от аноректальной линии до заднепроходного отверстия представлены плоским неороговевающим эпителием без придатков кожи. Выстилку анального канала называют анодермой.

Мускулатура.

В промежностном изгибе прямой кишки толщина циркулярной мышцы увеличивается, образуя внутренний сфинктер, тянущийся в дистальном направлении около-30 мм и представляющий самый внутренний слой мышечной стенки заднепроходного канала на протяжении проксимальных 30 мм его общей длины. Толщина мышц внутреннего сфинктера составляет по окружности от 3 до 5 мм. Кнаружи от волокон внутреннего сфинктера расположены волокна продольной мышцы. У аноректальной границы продольная мышца сливается с направленными вниз волокнами лобково-копчиковой мышцы, образуя объединенный продольный мышечный слой, который расщепляется для того, чтобы пропустить обе стороны наружного сфинктера.
Волокна мышц, вплетающихся на уровне анальных заслонок называются, связкой Паркса, которая поддерживает слизистую. Нарушение связок Паркса вызывает постоянный сдвиг анальной слизистой оболочки вниз, при котором она теряет нормальную топографическую связь со сфинктерами.

Поперечнополосатая мускулатура . Дистальнее гладких мышц располагаются волокна наружного сфинктера.
Выделяют: глубокую порцию наружного сфинктера в виде кольца охватывает центрально расположенный внутренний сфинктера нижние волокна прикрепляются к копчику, спереди к луковице пещеристых тел у мужчин и констрикторам влагалища у женщин.
Поверхностная порция: начинается от задней поверхности копчика и копчиково-анальной связки, вокруг заднего прохода делится на две части, охватывая его с обеих сторонни прикрепляется к сухожильному центу промежности.
Подкожную часть сфинктера принято рассматривать как многопучковое кольцо мышц, без выраженных вентральных и дорсальных связок. Поверхностная часть это эллиптическая мышца, прикрепленная сзади к копчику, отчасти образует наиболее поверхностный слой постанальной пластины.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Кровоснабжение прямой кишки и анальных сфинктеров обеспечивается пятью артериями: непарной верхней прямокишечной и двумя парами средних и нижних прямокишечных артерий.
Верхняя ректальная артерия (A.rectalis sup) является непосредственным продолжением нижней брыжеечной артерии. На уровне S III верхняя прямокишечная артерия делится дихотомически на правую и левую ветви, проходящие по обеим сторонам дистальной части прямой кишки. Каждый сосуд разделяется на ряд мелких артерий, проходящих ниже уровня аноректального кольца приблизительно до уровня заслонок Морганьи. В среднем пять ветвей верхней ректальной артерии достигают этого уровня . Meintjes (2000) при помощи цветного дуплексного сканирования установил, что есть шесть постоянных ветвей верхней ректальной артерии в 1, 3, 5, 7, 9, и 11 часов(в положении на спине).
Средняя ректальная артерия (A.rectalis med) непостоянна, обнаруживается в у 70% случаев либо с одной или обеих сторон, встречается в подслизистом слое анального канала.
Нижние ректальные артерии (A.rectalis inf.) являются ветвями внутренней «срамной» артерии, посылает свои ветви через наружный сфинктер заднего прохода до дистальной части канала. Затем, ветви проходят проксимально в подслизистый слой.
По мнению большинства исследователей существует наличие анастомозов между артериями, питающими прямую кишку и задний проход.
Венозный отток из прямой кишки и заднепроходного канала осуществляется через вены, проходящие параллельно главному артериальному кровоснабжению. Thomson (1975) показал очевидность свободного соединения между главными венами, дренирующими заднепроходный канал. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам. Верхняя прямокишечная вена впадает в нижнюю брыжеечную вену, которая относится к системе воротной вены. Средняя и нижняя прямокишечная вены впадает в системе нижней полой: Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных систем (воротной и нижней полой вен).

Анатомия геморроидальных узлов .

Геморроидальное сплетение - является врожденным венозным сплетением, заложенным в процессе эмбриогенеза и рас
положенным в верхней части заднего прохода. Геморроидальные сплетения можно видеть при аноскопии как подслизистые подушки. Впервые описание каверно зной сосудистой ткани дал F.C. Stelzner (1962). Он обнаружил наличие кавернозной сосудистой ткани, расположенной в переходном отделе прямой кишки сразу перед аноректальной линией, является источником формирования внутренних геморроидальных узлов.
Особенностью строения кавернозных вен является наличие в их стенках мелких артерий, не распадающихся на капиляры, а непосредственно открывающихся в просвет этих вен.

Thomson (1975) показал, что сосудистая ткань, которую он назвал «сосудистыми подушками» (vascular cushions), сконцентрирована на уровне 3-4, 7 и 11 часов (по условному циферблату) в канале вровень или выше анальных заслонок. Эти подушки находятся в подслизистом и включают расширенные кровеносные сосуды (в основном, вены), гладкие мышцы и соединительную ткань.
Примерно к 10 годам жизни кавернозные вены этой области становятся более крупными, чаще формируются в группы. Кавернозная ткань прямой кишки у детей развита слабо. Наиболее типичное строение кавернозные структуры приобретают у лиц в возрасте 18-40 лет.

W. Thomson (1975) показал, что гладкая мышца подслизистого слоя отходит частично от самого внутреннего сфинктера и частично от волокон длинной порции этой мышцы, связывающей фасциальные перегородки внутреннего сфинктера. Мышца Трейца формирует сеть соединительной ткани вокруг венозных геморроидальных сплетений и фиксирует заднепроходный канал во. время дефекации. Она также укрепляет перианальную кожу вследствие проникновения волокон сквозь дистальный участок внутреннего сфинктера. Эластичные кавернозные тельца, окружённые соединительнотканными структурами и мышцей Трейца, дают возможность геморроидальным узлам изменяться в размерах и участвовать в удерживающей функции анальных сфинктеров.

Нарушение функции кишечника , ), различные воспалительные процессы ( , ), способствующие длительному раздражению слизистой оболочки, приводят к появлению у оснований крипт сосочков, которые иногда значительно увеличены. Гипертрофированные сосочки ошибочно принимают за , в то время как они представляют из себя лишь простое возвышение нормальной слизистой.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон. Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной и через систему полой вены. В стенке нижнего отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.

Прежде чем перейти к физиологии прямой кишки, остановимся коротко на механизме образования каловых масс. Известно, что у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит в среднем около 4 л пищевой кашицы (химуса). В толстой кишке (в правом отделе - в слепой и восходящей кишке), благодаря тоническим сокращениям, перистальтическим и антиперистальтическим движениям происходит сгущение, перемешивание кишечного содержимого и формирование каловых масс. Из 4 л химуса в толстой кишке остается всего 140-200 г сформированного кала, который обычно состоит из остатков перевариваемой пищи (волокна клетчатки, мышечные и сухожильные волокна, зерна, покрытые клетчаткой в т. п.), продуктов жизнедеятельности кишки (слизь, слущившиеся клетки слизистой оболочки, холевая кислота и пр.), а также из живых и мертвых бактерий.

Левая половина толстой кишки выполняет эвакуаторную функцию, чему способствуют так называемые большие и малые движения. Малые движения - непрерывно происходящие мелкие сокращения, перемешивающие содержимое кишки, большие - интенсивные быстрые сокращения целых отделов, помогающие продвижению кишечного содержимого. Они происходят 3-4 раза в сутки.

Пища из желудка эвакуируется в среднем через 2- 2,5 ч. Через 6 ч жидкое кишечное содержимое, пройдя 5-6 м тонкой кишки, перемещается в толстую кишку, по которой оно проходит 12-18 ч. Как уже было сказано, за сутки из тонкой кишки в толстую переходит приблизительно 4 л полужидкого химуса. Свыше 3,7 л жидкости за это время всасывается как раз в толстой кишке. Вместе с жидкостью происходит поступление в кровь токсических веществ - продуктов распада пищи и кишечного брожения.

Венозная кровь, насыщенная этими продуктами, оттекает через систему портальной вены в , где происходит их задержка, нейтрализация и выбрасывание с . Таким образом, толстой кишке принадлежит еще и всасывательная функция.

Опорожнение кишечника - акт дефекации - происходит в результате сложного взаимодействия ряда физиологических механизмов. Перистальтическими движениями каловые массы постепенно продвигаются в . Накапливание и удержание каловых масс происходит в основном благодаря сокращениям циркулярного мышечного слоя кишки.

При опускании каловых масс в ампулу прямой кишки приходят в движение новые механизмы - рефлекторные тонические сокращения поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинктеров, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и других). Прямая кишка после дефекации остается продолжительное время пустой.

Следует отметить, что различные по интенсивности действия вспомогательной группы мышц направлены на то, чтобы ускорить и усилить эвакуацию кала, особенно в случаях твердой его консистенции или каких-либо патологических состояний (запоры, атония, ).

Задний проход и прямая кишка обладают богатым рецептивным полем, здесь при раздражении возникают импульсы, передающиеся к желудку и оказывающие влияние на его работу, на , а также на желчеотделение.

Опорожнение кишечника находится в связи с влиянием не только безусловных (растяжение ампулы), но также с действием условных раздражителей, которые создают привычный ритм дефекации в определенное время дня. На акт дефекации оказывает влияние кора головного мозга, что подтверждается таким фактом: внезапное психическое или физическое раздражение может полностью снять уже привычный по времени стул и надолго отсрочить опорожнение кишечника.

Как видим, основная физиологическая функция прямой кишки - акт дефекации - представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции.

Прямая кишка (rectum) - это конечный отдел кишечника.

Анатомия
Прямая кишка начинается на уровне II-III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (цветн. рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки - крестцовый (flexura sacralis) - соответствует вогнутости крестца, нижний - промежностный (flexura perinealis)- обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) - чаще две слева, одна справа.

В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки - анальный канал (canalis analis)- направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5- 3 см - на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8-16 см (при переполнении или атонии - 30- 40 см).

Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.

Сосуды и нервы прямой кишки.
Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).
Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 - a. et v. rectales sup.; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int.; 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circulare); 10 - мышечные пучки в области columnae anales; 11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. sphincter ani int.; 13 - anus; 14 - a. et v. rectales inf.; 15 - zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa recti; 18 - rectum; 19 - a. iliaca int.; 20 - v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med.; 23 - plexus rectalis sup.; 24 - plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med.; 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int.; 30 - mesorectum.

В анальном канале имеется 8-10 постоянных продольных складок - столбиков (columnae anales) с углублениями между ними - анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками - заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний - циркулярный и наружный - продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.

Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.

К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая - переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. таблица, рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.

Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.

Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.

Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.

В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.

Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).

Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

14054 0

Артериальное кровоснабжение обеспечивается 5 артериями (рис. 21): непарной верхней прямокишечной, парными средними и нижними прямокишечными.

Рис. 21. Кровоснабжение ободочной и прямой кишки:
1. v. mesenterica superior; 2. a.colica media; 3. a.mesenterica superior; 4. a.colica dextra; 5. v. cava inferior; 6. aa. jejun s et ilei; 7. leocolica; 8. a.mesenterica inferior; 9. a.sacralis mediana; 10. a. iliaca communis dextra; 11. v. iliaca communis dextra; 12. a. iliaca externa dextra; 13. a. iliaca fhtern dextra; 14. a.umbilicalis; 15. a.obturatoria; 16. a.rectalis media; 17. a.vesicalis superior; 18. a.vesicalis inferior; 19. a.pudenda interna; 20. a.rectalis inferior; 21. arcus Riolani; 22. v. mesenterica inferior; 23. aorta; 24. a. colica sinistra; 25. aa. sigmoideae; 26. a. rectalis superior; 27. v.iliaca externa sinistra; 28. v. iliaca interna sinistra

Верхняя прямокишечная артерия (a.rectalis superior) (рис. 22) является тазовым продолжением нижней брыжеечной артерии, отходящей от брюшной аорты на уровне 3-го поясничного позвонка, это основной источник кровоснабжения органа. На уровне 2—3-го крестцовых позвонков (обычно на 3 см ниже мыса) она делится на правую и левую конечные ветви, из которых правая обычно расположена несколько более кзади. Они огибают боковые стенки ампулы кишки. Система верхней прямокишечной артерии обеспечивает кровоснабжение большей части прямой кишки, до уровня 5—10 см выше заднепроходного отверстия.

Рис. 22. Система верхней прямокишечной артерии:
a) рисунок (вид сзади); b) натуральный препарат прямой кишки (ангиограмма): 1. aa. sigmoideae; 2. a. iliaca communis; 3. a. rectalis superior; 4. a. iliaca interna; 5. rami terminales a. rectalis superior

Правая и левая средние прямокишечные артерии (a. rectalis media dex. et sin.) (рис. 23) являются ветвями соответствующих внутренних подвздошных артерии, чаще отходящими на уровне седалищной ости. Это очень вариабельные сосуды, иногда они начинаются от внутренней половой (a. pudenda int.), нижней ягодичной (a. glutea inf.), запирательной (a. obturatoria) и других тазовых артериальных ветвей. Существуют достаточно выраженные анастомозы между системами верхней и средних прямокишечных артерий.

Рис. 23. Натуральный препарат органов малого таза (вид сверху): 1. v.iliaca externa sinistra; 2. a.iliaca externa sinistra; 3. ureter; 4. a.vesicalis superior; 5. rectum; 6. a.rectalis media; 7. a.iliaca interna sinistra; 8. v.iliaca interna sinistra

Правая и левая нижние прямокишечные артерии (a. rectalis inferior dex. et sin.) (рис. 24) появляются в седалищно-анальной ямке как первые ветви этого отдела внутренних половых артерий (a. pudenda interna dex. et sin.). Поначалу они идут в расщеплении запирательной фасции (канал Алькока), а затем в клетчатке этой ямки фронтально направляются к стенкам анального канала и прилежащим к нему тканям.

Рис. 24. Внутрипревральный аппарат прямой кишки натуральный препарат, вид снизу):
1. m. sphincter ani externus; 2. pars subcutaneous; 3. pars superficialis; 4. pars profundus; 5. n. rectalis inferior; 6. 8. w.rectales inferiores 7 a.rectalis inferior; 9. m. levator ani; 10. m.sphincter ani internus; 11. fossa ishioanalis; 12. lig. anococcygeum

В стенках прямой кишки прямокишечные артериальные сосуды широко анастомозируют, это относится, прежде всего, к системам верхней и нижних артерий. Анастомотические сети имеют кольцевой характер в верхней половине органа, сетевидный — в его каудальной части. При этом дорсо-каудальная часть ампулы прямой кишки обладает меньшим количеством анастомозов, относительно слабее васкуляризирована, что может сказаться на состоянии кишечного шва в этой зоне (Vogel P. et al., 1988).

Венозный отток из микрососудистого русла стенок кишки и анального канала осуществляется, прежде всего, в сосуды прямокишечного венозного сплетения (plexus venosus rectalis), компоненты которого залегают в слизистой оболочке, подслизистой основе и под адвентицией (рис. 25). Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой вены.

Рис. 25. Венозные сплетения аноректум:
1. v. iliaca interna; 2. v. rectalis media; 3. m. levator ani; 4. vv. rectales inferior; 5. продольный слой мышечной обопочки прямой кишки; 6. m. puborectalis; 7. т. sphincter ani externus; 8. т. sphincter ani internus; 9. циркулярный слой мышечной оболочки прямой кишки; 10. plexus venosus submucosus; 11. plexus venosus intermusculars; 12. v. rectalis superior

Средние прямокишечные вены впадают во внутренние подвздошные, нижние — во внутренние половые. Таким образом, прямокишечное венозное сплетение составляет один из важнейших порто-кавальных анастомозов (рис. 26). В венозном оттоке от стенок анального канала принимают участие и латеральные крестцовые вены.

Рис. 26. Венозный отток от аноректум (вид сзади):
1. rectum; 2. v.pudenda interna; 3. plexus venosus rectalis; 4. v. rectalis inferior; 5. v. mesenterica inferior; 6. v. iliaca communis dextra; 7. v. rectalis superior; 8. v. iliaca interna dextra; 9. v. rectalis media

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин

Непарная верхняя геморроидальная артерия – является конечной вет­вью также непарной нижней мезентериальной артерии. Ветви ее идут по задней поверхности прямой кишки и разветвляются по ее стенкам. Ветви ее участвуют в снабжении кровью – справа на 7, 11 часов, слева – одним стволиком на 3 часа дистальной части сигмы.

Парная средняя геморроидальная артерия является ветвью подчрев-ной артерии или внутренней срамной артерии. Ветви ее разветвляются в нижней части ампулы прямой кишки.

Нижняя /парная/ геморроидальная артерия отходит от срамной арте­рии з седалищно-прямокишечной ямке и снабжает кровью анальный канал кишки.

Вены. Одноименные вены идут параллельно соответствующим артериям. Все вместе они образуют венозное сплетение прямой кишки. Следует различать два сплетения. Наружное – образует венозную сеть в окружающей клетчатке и в мышечном слое, и внутреннее – оно располагается в подслизистом слое. Из венозной сети прямой кишки образуются венозные стволы. Верхняя прямокишечная вена идет с верхней геморроидальной артерией, впадает в нижнюю брыжеечную вену и несет кровь через воротную вену в печень. Средние и нижние прямокишечные вены, как и вены других внутренностей малого таза изливают кровь через подчревные вены в подвздошные и в нижнюю полую вену. Thomson /1975/ показал, что сосудистая ткань сконцентрирована на 4, 7, 11 часов. Эти сосудистые подушки находятся в подслизистой и поддерживаются соединительной тканью и гладкой мышцей (Трейца), после разрыва которой сосудистая ткань пролабирует, возникает геморрой.

Иннервация. Кожа области заднего прохода и произвольные мышцы прямой кишки иннервируются корешками 3-4-5 крестцовых нервов.

Физиология прямой кишки. Деятельность толстого кишечника тесно связана с функционированием всего организма.

Как известно, у человека за сутки из тонких кишок в толстые перехо­дит около 4000 г пищевой кашицы (химуса). Из 4 л химуса в толстых киш­ках остается 150-200 сформированного кала. Он состоит из остатков не переваренной пищи, из продуктов жизнедеятельности кишки и из живых и мертвых бактерий. Количество бактерий занимает значительную часть ка­ла – до 50% и более.

Важнейшими функциями прямой кишки и анального канала являются:

1) резервуарная – накапливание и держание каловых масс;

2) эвакуаторная, т.е. акт дефекации;

3) всасывательная.

А.М.Аминев большое значение придает типу дефекации. Он вы­деляет два основных типа дефекации: одномоментный и двух- или многомоментный тип. При первом типе дефекация совершается одномоментно, быстро. При втором – после нескольких напряжений брюшного пресса вы­брасывается все содержимое, скопившееся в прямой кишке. Но не ощуща­ется полного опорожнения кишечника. У человека остается чувство не­удовлетворенности, незаконченности. Через несколько минут появляется повторный, настоятельный позыв на дефекацию. Выбрасывается вторая порция содержимого кишечника. Объясняется это особенностями нервной системы, а также формой кишки. При ампулярной кишке весь кал скап­ливается в ампуле и выбрасывается одномоментно. При цилиндрической форме прямой кишки чаще наступает двухмоментная дефекация. Послед­няя, как считает Аминев, способствует возникновению некоторых заболе­ваний прямой кишки. Двух- и многомоментные акты дефекации, которые длятся иногда до 15-30 и более минут способствуют, по его мнению, рас­ширению венозной сети прямой кишки, ведут к растяжению подвешиваю­щего аппарата, способствуя возникновению геморроя, выпадению прямой кишки и т.д.

Знание анатомии сосудов является необходимым условием для выполнения безопасной и обоснованной с онкологической точки зрения резекции. Сосуды толстой и формируют три сосудистые сети: системную артериальную сеть, системную венозную сеть и портальную венозную сеть.

Анатомические ориентиры сосудов кишечника :
Верхняя брыжеечная артерия (ВБА)/Верхняя брыжеечная вена (ВБВ): у горизонтального сегмента двенадцатиперстной кишки.
Нижняя брыжеечная артерия (НБА): у аорты.
Нижняя брыжеечная вена (НБВ): у нижнего края поджелудочной железы.
Селезеночный изгиб: переход от верхних брыжеечных к нижним брыжеечным сосудам.
Зубчатая линия: граница между висцеральным и системным кровообращением.

Анатомические особенности кровоснабжения кишечника

1. Сосуды тонкой кишки

Артериальное кровоснабжение :
Кровоснабжается в основном ВБА, частично из чревного ствола; имеются некоторые проксимальные коллатерали, однако концевые артерии заканчиваются на уровне кишки.
ВБА: 1 -я ветвь - поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, 2-я ветвь - средняя ободочная артерия, 3-я ветвь - сосудистые аркады тонкой кишки.

Венозный отток :
Параллельно артериальному кровоснабжению => ВБВ => воротная вена.

Верхняя брыжеечная артерия и вены - кровоснабжение кишечника

Артериальное кровоснабжение :
Кровоснабжается из ВБА и НБА => 3-4 основных сосуда с выраженной анатомической вариабельностью.
Подвздошно-ободочная артерия/правая ободочная артерия: последняя ветвь ВБА => терминальная часть подвздошной кишки, правые отделы ободочной кишки, печеночный изгиб.
Средняя ободочная артерия: 2-я ветвь ВБА => поперечно-ободочная кишка (1-я ветвь = поджелудочно-двенадцатиперстная артерия). Особая анатомическая ситуация: поперечно-ободочная кишка располагается дистальнее тонкой, но ее кровоснабжение осуществляется артериальными ветвями, расположенными проксимальнее ветвей, кровоснабжающих тонкую кишку.
Левая ободочная артерия: 1-я ветвь НБА => от селезеночного изгиба до нисходящей ободочной кишки.
Верхняя геморроидальная (верхняя прямокишечная) артерия: 2-я ветвь НБА => сигмовидная кишка/верхнеампулярный отдел прямой кишки.
Участки критического кровоснабжения: краевая артерия (артерия Драммонда) вариабельна как для левых, так и для правых отделов. Точка Гриффита (у селезеночного изгиба): анастомоз по краевому сосуду между ВБА и НБА слабый или отсутствует (5%); дополнительное соединение между ВБА и НБА: дуга Риолана (60%). Точка Зюдека: водораздел между сигмовидной и прямой кишкой.

Венозный отток :
Отток по ВБВ и НБВ в портальную систему. Ограниченные коллатерали с системным кровотоком.
Правые отделы и поперечно-ободочная кишка: отток в ВБВ => ход параллельно ВБА => впадает в селезеночную вену: место венозного слияния воротной вены.
От селезеночного изгиба до ректосигмоидного отдела: отток в НБВ => ход вены раздельно от НБА по направлению к хвосту поджелудочной железы => слияние с селезеночной веной.

3. Сосуды прямой кишки

Артериальное кровоснабжение :
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется из двух источников: ВБА и внутренних подвздошных артерий.
ВБА => верхняя прямокишечная артерия (синоним: верхняя геморроидальная артерия) => богатая сосудистая сеть в подслизистом слое с большим количеством коллатералей.
Внутренние подвздошные артерии :
- Средние прямокишечные артерии (синоним: средние геморроидальные артерии).
- Нижние геморроидальные артерии: обширная сеть с двойным источником кровоснабжения => отчетливая сосудистая сеть при эндоскопии.
Срединная крестцовая артерия (начинается от задней поверхности аорты и спускается позади прямой кишки к верхушке копчика) - вариабельный сосуд.

Венозный отток : Кровь от аноректального сегмента собирается в артериовенозных сплетениях => отток через:
- Непарную верхнюю геморроидальную вену => селезеночную вену => воротную вену.
- Билатеральные средние геморроидальные вены -> внутренние подвздошные вены => НПВ.
- Билатеральные нижние геморроидальные вены: соединение между наружным и внутренним геморроидальным сплетением => частичный отток от внутреннего геморроидального сплетения => половые вены => НПВ.
- Внимание: близко расположенные к прямой кишке, но не связанные с ней пресакральные вены!

4. Сосуды анального канала и тазового дна

Артериальное кровоснабжение :
Артериальное кровоснабжение осуществляется в основном из внутренних подвздошных артерий.
Средние прямокишечные артерии => широкая интрамуральная сеть коллатералей.
Внутренняя половая артерия => нижние геморроидальные артерии.

Венозный отток :
Через широкую сеть средних и нижних геморроидальных вен, не подверженных воздействию портальной гипертензии.

Клиническое значение анатомии сосудов кишечника для колопроктолога :
Онкологическая резекция должна соответствовать артериальному кровоснабжению и лимфо-венозному оттоку.
Гематогенное метастазирование опухолей: ободочная кишка: портальная венозная система (=> печень); прямая кишка: портальная венозная система (=> печень) и системный кровоток (=> легкие).
Ишемия кишечника: толстая кишка - водоразделы у селезеночного изгиба, ректосигмоидного соединения, правых отделов; для прямой кишки риск ишемии практически отсутствует в силу большого количества коллатералей (за исключением ситуаций после перенесенных операций, прервавших пути кровоснабжения, или при полной артериальной окклюзии).

Патологические и вариационные изменения сосудов кишечника :
Ишемический колит.
Анатомические варианты.
Варикозные вены прямой кишки.
Геморрой.

Учебное видео анатомии верхней, нижней брыжеечных артерий и их ветвей кровоснабжаюших кишечник

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы