Повреждения шеи бывают закрытыми и открытыми .

Закрытая (тупая ) травма шеи может быть вызвана ударом твердым предметом по передней поверхности шеи, а также возникает при повешении и удушении.

Клиническая картина . Травма шеи сопровождается более или менее выраженными кровоизлияниями вследствие повреждения сосудов. В зависимости от места приложения силы, ее мощности следует всегда иметь в виду возможность повреждения органов шеи, и в частности хрящей гортани.

При повреждениях боковых отделов шеи, и в частности области кивательной мышцы, необходимо учитывать возможные повреждения ветвей шейного и плечевого сплетения, которые в средней трети этой мышцы выходят по заднему краю на ее переднюю поверхность. Повреждение влечет за собой двигательные и чувствительные параличи (=полное отсутствие произвольных движений)соответствующих отделов шеи и верхней конечности.

При повреждении мышцы пострадавшие жалуются на боли в области травмы. Голова наклонена в сторону повреждения, лицо несколько повернуто. При осмотре определяется припухлость. Большие кровоизлияния в глубине шеи, вблизи пищевода и трахеи могут нагнаиваться.

Лечение консервативное. Сводится к созданию покоя, наложению повязки, симптоматической терапии, физиолечению.

Раны шеи в мирное время встречаются редко. Ранения шеи описаны и протекают тяжело вследствие расположения в области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.

Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи. Резаные раны обычно наносятся при попытке самоубийства. Они имеют поперечное направление, располагаются ниже подъязычной кости. Особенность этих ран состоит в повреждении вен и значительном кровотечении, а также ранении стенки трахеи.

При ранениях шеи одновременно с кровотечением возможна воздушная эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не спадаются, так как сращены с плотными фасциями. Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

Классифицируют по виду ранящего оружия.

Практически можно выделить раны поверхностные и глубокие . При поверхностных повреждаются кожа, поверхностная фасция, поверхностные крупные кровеносные сосуды, нервы, грудной проток.

Из крупных артерий шеи чаще всего ранятся a. Carotiscommunis, =сонная артерия (изолированно или же вместе с v. Jugularisinterna, =внутренняя яремная вена иn. Vagus, =блуждающий нерв ).

Не являясь редкими, ранения общей сонной артерии в то же время нечасто служат объектом хирургического вмешательства в силу того, быстро приводят к смерти. При резаных ранах, нанесенных обычно с целью самоубийства, общие сонные артерии обычно ускользают от разреза, хотя рана может проникать в глубину до позвоночника. Эта способность ускользать объясняется легкой подвижностью артерий в рыхлой клетчатке (из – за эластичности и смещения их вглубь при запрокидывании головы назад в момент нанесения ранения). При этом выпячивающаяся вперед гортань и трахея принимают удар на себя. При ранении артерии небольших размеров ткани, окружающие место сосуда, играют роль тампона, препятствующего истечению крови наружу. Сама излившаяся кровь вокруг сосуда усиливает эту тампонаду, сдавливая сосуд. Падение АД вследствие кровопотери в свою очередь является моментом, благоприятствующим остановке кровотечения. Гематомы могут сдавливать дыхательные пути и затем нагнаиваться.

Диагноз ранения общей сонной артерии может быть поставлен легко при наличии кровотечения и затруднен при его прекращении.

Неотложная помощь при ранениях шеи:

€ С целью обезболивания ввести внутримышечно 1 мл 2 % раствора промедола ;

€ Остановить кровотечение в зависимости от его вида: при венозном кровотечении наложить тугую повязку, при артериальном кровотечении – наложить жгут или использовать другие методы временной остановки кровотечения;

€ При развитии геморрагического шока необходима инфузионная терапия кровозамещающими растворами;

€ Госпитализировать пострадавшего в лечебно – профилактическое учреждение.

Лечение оперативное. Заключается в наложении сосудистого шва или перевязке артерии выше или места повреждения вместе с яремной веной. Производится блокада симпатических узлов.

Могут быть ранения a. Subclavia (= Подключичная артерия) , что приводит к нарушению питания конечности и a. Vertebralis (= позвоночная артерия) . В этих случаях лечение оперативное.

Главной задачей службы скорой медицинской помощи в крупном городе является скорейшая транспортировка пострадавшего с , груди и живота в хирургический стационар. Чем раньше пострадавшие поступают в стационар, тем меньше летальность и число осложнений.

По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского , среди раненых, поступивших с ранениями шеи в течение 1-го часа, осложнения наблюдаются в 6,3 %, а летальность составляет 3,2%, в то время как при поступлении через 12-24 ч частота осложнений и уровень летальности увеличиваются вдвое. Самой большой ошибкой будет стремление добиться на месте происшествия нормализации гемодинамики и дыхания.

Тем не менее ряд реанимационных мероприятий должен быть быстро и решительно выполнен в следующей последовательности:
1) обеспечение проходимости дыхательных путей;
2) временная остановка кровотечения;
3) устранение выраженной гипоксии;
4) поддержка гемодинамики.

Обструкцию дыхательных путей устраняют механическим путем. На месте происшествия (вне салона санитарного автомобиля) полость рта освобождают при помощи салфеток; трахею и крупные бронхи - ножным отсосом. В салоне автомобиля рвотные массы и кровь можно удалять электроотсосом. После освобождения дыхательных путей необходимо решить проблему поддержания их проходимости.

В большинстве случаев для этого используют воздуховоды . Клинические признаки выраженной гипоксии (одышка, цианоз) независимо от ее причины служат показанием к ингаляции кислорода.

При резком угнетении или отсутствии дыхания пострадавшему необходимо с первых минут обеспечить искусственное дыхание. Для этого достаточно применения S-образного воздуховода и ручной инсуффляции воздуха мешком «Амбу». При необходимости длительной (более 15-20 мин) транспортировки пострадавшего следует подключить к аппарату искусственной вентиляции легких.

Иногда на догоспитальном этапе возникают показания к эндотрахеальной интубации (например, при продолжающемся кровотечении из носоглотки, полости рта и гортаноглотки, когда без раздувания манжеты эндотрахеальной трубки невозможно сохранить проходимость дыхательных путей).

Наложение трахеостомы требует хорошего освещения, правильной укладки больного и достаточного опыта врача. В противном случае попытки наложения трахеостомы могут привести к серьезным осложнениям (чаще всего наблюдается ранение задней стенки трахеи с одновременным ранением шейного отдела пищевода). Показанием к наложению трахеостомы с установкой трубки, снабженной манжетой, является невозможность выполнить интубацию трахеи при продолжающемся кровотечении в трахею.

Но даже в таких случаях эта операция оправдана только при наличии трахеостомической трубки с манжетой. Необходимо подчеркнуть, что если транспортировка пострадавшего в специализированный стационар занимает менее 20 мин, целесообразнее ограничиться введением воздуховода с постоянным отсасыванием крови из трахеи, не теряя времени на интубацию трахеи и тем более на трахеостомию. При невозможности устранить механическое препятствие на уровне гортаноглотки следует немедленно выполнить пункцию передней стенки трахеи иглой типа Дюфо.

Сразу после этого при наличии сильного наружного кровотечения следует принять меры к его временной остановке. Наружное кровотечение из ран груди и живота в подавляющем большинстве случаев прекращается при наложении тугой круговой повязки. Что касается кровотечения при ранении магистральных сосудов груди и живота, то догоспитальная медицинская помощь при этом является часто символической - единственным жизнеспасающим действием должна быть быстрейшая госпитализация в хирургический стационар.

При ранениях шеи самым простым, достаточно эффективным, но неудобным приемом является прижатие поврежденного сосуда пальцем с надетой стерильной перчаткой. В таких случаях один из членов бригады СМП пальцем в стерильной перчатке (или через стерильную салфетку) с силой прижимает сосудистый пучок шеи в месте ранения к поперечным отросткам шейных позвонков, обеспечивая временный гемостаз. Такое сдавление должно быть постоянным, вплоть до передачи пострадавшего дежурному врачу стационара.

Видео временной остановки кровотечения из сонной артерии при ранении шеи

При длительной транспортировке приходится менять руку или даже члена дежурной бригады. Хотя в одном из первых наблюдений такого рода, относящемся к XIX в., Betrand добился выздоровления пациента с колотым ранением шеи и повреждением наружной сонной артерии путем ее прижатия пальцем, которое продолжалось трое суток. Под влиянием этого отчаянного наблюдения в прошлом для временного гемостаза сонных артерий был предложен ряд специальных сосудистых компрессов (Аржанцева, Буренкова, Пти), которые однако не нашли применения в практике.

Другой метод заключается в тугой тампонаде раны большой стерильной салфеткой или бинтом. Проблема при этом заключается в том, что тугой тампон не удерживается в ране и кровотечение тут же возобновляется.

Микулич предложил поверх тампона накладывать давящую повязку, плотно фиксированную не к мягким тканям шеи, что невозможно, а к проволочной шипе, опирающейся вверху на череп, внизу па плечо.

Наиболее эффективным является метод Бира , заключающийся в том, что фиксация тугого тампона в ране производится наложением на края кожной раны одного-двух грубых швов из толстого шелка или лавсана и завязыванием их над тампоном. В критическом состоянии пострадавшего эта манипуляция выполняется без анестезии и спасает ему жизнь. В этом мы неоднократно убеждались в своей практической работе, принимая пациентов с ранениями сонных артерий с использованием этого метода врачами скорой медицинской помощи.

Что касается рекомендаций с целью временного гемостаза накладывать на догоспитальном этапе в ране шеи кровоостанавливающие зажимы, следует помнить, что этот метод небезопасен и может быть применен только при достаточном освещении и отчетливой визуализации поврежденного сосуда при разведении краев раны и ее осушивании. Ясно, что в заливаемой кровью ране такие условия могут встретится не часто.

Видео техники применения роторасшерителя и устанвоки воздуховода

Проникающая травма шеи

В большинстве случаев, повреждения мягких тканей шеи являются объектом внимания общих/сосудистых хирургов или травматологов. Однако, в зависимости от практики конкретного учреждения нейрохирурги могут участвовать в оказании помощи при этих повреждениях или их могут привлекать в связи с сопутствующими спинальными повреждениями. См. также Огнестрельные ранения позвоночника , с. 728.

Травматологи традиционно выделяют проникающие ранения шеи 3 -х областей 149 , и хотя названия отличаются, общая схема состоит в следующем 150:

I -ая зона : ниже головки ключицы, включая область выходного отверстия грудной клетки

II -ая зона : от ключицы до угла нижней челюсти

III -ья зона : от угла нижней челюсти до основания черепа

Летальность при проникающих ранениях шеи составляет »15%. Наиболее ранние летальные исходы наступают либо в результате асфиксии из-за нарушения проходимости дыхательных путей, либо кровотечения (наружного или в грудную клетку или в верхние дыхательные пути). Поздняя летальность связана с ишемией мозга или осложнениями травмы СМ.

Сосудистые повреждения : венозные повреждения наблюдаются в »18% случаев проникающих ран шеи, артериальные – в »12% случаев. Из шейных артерий наиболее часто страдает ОСА, затем ВСА, НСА, а затем ВА. Исходы наиболее тесно коррелируют, независимо от лечения, с неврологическим состоянием пострадавшего при поступлении.

Вертебральная артерия (ВА ): в большинстве случаев повреждения являются проникающими. В связи с близостью др. сосудов, СМ, нервных корешков изолированные повреждения ВА бывают редко. В 72% случаев подтвержденных повреждений ВА при осмотре не было изменений, связанных с ее травмой.

Диагностика

Неврологический осмотр : общие нарушения могут быть вызваны шоком или гипоксемией в результате асфиксии. Мозговые неврологические нарушения обычно в результате сосудистых повреждений, вызывающих ишемию мозга. Очаговые симптомы могут быть вызвавны травмой ЧМН. Неврологические нарушения одной руки могут быть при травме нервных корешков или плечевого сплетения. Нарушения функций срединного и локтевого нерва бывают при их сдавлении псевдоаневризмой проксимальной части подмышечной артерии. Повреждение СМ может носить полный или неполный характер (см. с.698 ). Шок при травме СМ обычно сопровождается брадикардией (см. с.987 ), в отличие от шока, наблюдающегося при гиповолемии, для которого характерна тахикардия.

Шейные спондилограммы : для оценки траектории повреждения и целостности шейного отдела.

Ангиография : при стабильном состоянии пострадавшего показана в большинстве случаев (особенно при ранениях в зонах I и III; при ранениях в зоне II, если нет др. показаний для ревизии раны; при ранениях заднего треугольника шеи; при ранах в области поперечных отростков, где легко может быть повреждена ВА). При наличии активного кровотечения пострадавшего направляют в операционную без АГ. Возможные изменения на АГ:

1. экстравазация крови:

A. нарастающая гематома мягких тканей: может вызвать сдавление дыхательных путей

B. псевдоаневризма

C. артерио-венозная фистула

D. кровотечение в дыхательные пути

E. наружное кровотечение

2. внутреннее расслоение сосуда с

A. окклюзией ИЛИ

B. сужением просвета (включая возможный «симптом нити»)

3. окклюзия мягкими тканями или костями

Лечение

Дыхательные пути : если пострадавший находится в стабильном состоянии без признаков нарушения проходимости дыхательных путей, то «профилактическая» интубация для защиты дыхательных путей не показана. Немедленная интубация показана, если у пациента имеется нестабильная гемодинамика или нарушение проходимости дыхательных путей. Варианты:

1. эндотрахеальная: продпочтительнее

2. крикотиреоидотомия: если нельзя произвести эндотрахеальную интубацию (напр., из-за смещения трахеи или возбуждения пациента) или если есть признаки повреждения шейного отдела и манипуляции с шеей противопоказаны. При крикотиреоидотомии вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой #6 или 7 (после стабилизации больного уже в операционной производят стандартную трахеостомию)

3. назотрахеальная интубация пациента, находящегося в сознании: может быть показана при возможном повреждении позвоночника

Ревизия раны : ревизия показана во всех случаях, когда рана проникает через платизму в пределах передних шейных треугольников 152 , хотя в 40-60% случаев при этих ревизиях никаких повреждений обнаружить не удается. Хотя на основании АГ можно использовать более избирательный подход, из-за наличия ложно отрицательных результатов некоторые авторы все равно рекомендуют ревизию всех ран в пределах II -ой зоны 153 .

Сонные артерии : возможные варианты: первичное восстановление, шунт или перевязка. Пациенты в коме или с тяжелым инсультом в результате окклюзии сонной артерии являются плохими кандидатами для реконструктивных операций в связи с высокой частотой летальных исходов (≥40% 150), однако исходы перевязки сонных артерий еще хуже. Реконструктивные операции показаны пациентам, не имеющим или с min неврологическим дефицитом. Перевязка ВСА показана при неостанавливающемся кровотечении. К ней пришлось прибегнуть у 1 пациента из-за наличия экстравазации в области основания черепа 154 .

Вертебральная артерия : при повреждениях чаще прибегают к перевязке, чем к прямой реконструкции 155 , особенно если кровотечение возникает во время ревизии. При не столь неотложных состояниях (напр., артерио-венозная фистула) перед тем как принять решение о перевязке ВА необходимо определить проходимость противоположной ВА, а также возможность ретроградного заполнения ЗНМА через ОА (АГ аномалии были противопоказаниями для перевязки ВА в 15% случаев). Проксимальную окклюзию можно осуществить передним доступом после отделения кивательной мышцы от грудины. ВА в норме является первой ветвью подключичной артерии. В качестве альтернативы можно использовать эндоваскулярные методики, напр., отделяемый баллон для проксимальной окклюзии или тромбогенные спирали при псевдоаневризме. Также может потребоваться и дистальная окклюзия, для осуществления которой производят открытую перевязку. Оптимальная тактика лечения тромбированной ВА в результате повреждения в области отверстия поперечного отростка остается неустановленной. Если нельзя осуществить перевязку, то может потребоваться создание артериального шунта.

Раны шеи можно классифицировать по виду ранящего оружия: колотые, резаные, огнестрельные . Практически можно выделить раны поверхностные и глубокие . При поверхностных ранах шеи повреждаются: кожа, поверхностная фасция, поверхностные кровеносные сосуды шеи. При глубоких - крупные кровеносные сосуды, нервы, пищевод, трахея.

Клиническая картина

Главным признаком ранения артерий является кровь, которая изливается наружу струей алого цвета. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба. Главными симптомами при повреждении крупных артерий (сонной артерии) являются кровотечения (первичные и вторичные), нарушения кровообращения (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД), гнойные осложнения. Травмы артерий могут приводить к образованию пульсирующей гематомы, которая проявляется пульсирующей припухлостью в области шеи.

Повреждение вен шеи встречаются реже , чем артерий. Основным признаком является сильное венозное кровотечение. Ранения вен шеи (особенно внутренней яремной и подключичной) могут сопровождаться опасным осложнением - воздушной эмболией, при которой засасывается воздух вследствие отрицательного давления в грудной клетке. Кроме того, вены шеи не спадаются, так как сращены плотными фасциями. При этом может возникнуть тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях трахеи и гортани появляются приступообразный кашель, резкая одышка и цианоз. Через рану всасывается и выходит воздух с пенистой кровью. Затруднение дыхания может усиливаться за счёт затекания в просвет гортани и трахеи крови, что часто приводит к асфиксии и смерти. Как правило, отмечается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной клетки. При этих ранениях часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Признаками повреждения пищевода являются боль при глотании, истечение из раны слюны.

Первая помощь

Необходимое мероприятие первой помощи при ранении вен шеи, способствующее также остановке кровотечения, - это быстрое пальце­вое прижатие, искусственное дыхание с прекращением давления в момент выдоха, тампонада и давящая по­вязка; иммобилизация головы. Больной подлежит на­правлению на срочное хирургическое лечение.

Кровотечение из крупных артерий шеи останавливают прижатием в ране и на протяжении, на середине шеи кнутри от грудно-ключично-сосковой мышцы, к бу­горку поперечного отростка VI шейного позвонка. Возможна остановка кровотечения тампонадой раны, причем при профузных кровотечениях необходимо стягивать кожу швами над тампонами для их удержания.

При ранениях гортани и трахеи основная опасность, угрожающая раненому - это попадание в дыхательные пути большого количества крови, поэтому первая по­мощь должна быть направлена на ликвидацию угрозы асфиксии. Больной должен находиться в полусидячем положении, рану оставляют открытой для оттока крови, иногда можно вводить трахеотомическую трубку через рану, в других случаях, при угрозе удушья, необходима трахеотомия.

Раненные в шею подлежат самой срочной госпитализации для первичной хирургической обработки ввиду возможности повреждения органов шеи.

Лечение

В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят окончательную остановку кровотечения.

При ранениях пищевода и трахеи проводят первичную хирургическую обработку, ушивание стенок с последующим дренированием.

Уход в послеоперационном периоде

Пациенты с ранениями шеи нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Их помещают на функциональную кровать в полусидячем положении. Медицинская сестра следит за состоянием повязки для профилактики вторичных кровотечений, обеспечивает проведение кислородотерапии через катетер, следит за функцией дыхания и кровообращения.

Пациентам с ранением пищевода после операции запрещают пить и принимать пищу через рот. Кормление осуществляется через зонд, введённый в желудок через нижний носовой ход. После трахеостомии возможно развитие опасных осложнений. приводящих к асфиксии.

Может закупориться слизью внутренняя канюля трубки, или она может выпасть при ненадёжной фиксации, может развиться отёк слизистой трахеи в результате травматизации её трахеотомической трубкой, нагноение раны, кровотечение. Поэтому в первые дни после операции пациента нельзя оставлять одного даже на короткое время, так как пациент сам позвать помощь не может. Невозможность общаться угнетает пациента. Необходимо объяснить ему, что он сможет говорить, если прикроет наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем, обёрнутым стерильной салфеткой.

См. хирургические заболевания и повреждения шеи, гортани, трахеи и пищевода

Саенко И. А.

Источники:

1. Барыкина Н. В. Хирургия/Н. В. Барыкина.- Ростов н/Д: Феникс, 2007.
2. Барыкина Н. В. Сестренское дело в хирургии: учеб. пособие/Н. В. Барыкина, В. Г. Зарянская.- Изд. 14-е. - Ростов н/Д: Феникс, 2013.

Характер огнестрельного ранения зависит не только от вида ранящего снаряда, но и от анатомических и физиологических особенностей лица.
Рассмотрим положительные и отрицательные стороны этих особенностей .
Повреждение богатой сосудистой сети лица сопровождается сильным кровотечением , которое в ряде случаев может приводить к развитию геморрагического шока. Прохождение ранящего снаряда рядом с крупным сосудом заставляет его вибрировать вместе со стенками временной пульсирующей полости, создаваемой ранящим снарядом. Внутри сосуда возникает очень мощная ударная волна крови. Распространяясь вверх, она наносит изнутри удар по веществу головного мозга, что формирует картину ушиба головного мозга со всеми вытекающими последствиями.

С другой стороны, богатое кровоснабжение - прекрасная микроциркуляторная сеть, которая обеспечивает высокий темп полноценной репаративной регенерации тканей . Это нельзя объяснить только хорошей насыщенностью тканей необходимыми питательными веществами и кислородом для существующих клеток, поставкой избыточного количества пластического материала и источников энергии для заживления раны. Необходимы строители ткани. Между количеством мелких сосудов, темпом и качеством регенерации имеется прямая зависимость. Дело в том, что вдоль этих сосудов располагаются невзрачные очень вытянутой веретенообразной формы клетки, предназначение которых очень долгое время оставалось неясным, и лишь сравнительно недавно стала известна их роль. После этого появилась возможность научно обосновать высокую регенераторную потенцию тканей лица по сравнению с тканями других областей тела, за исключением, пожалуй, половых органов.

Эти низкодифференцированные клетки называются перицитами, периваскулярными, перикапиллярными, адвентициальными, полипотентными, плюрипотентными клетками, клетками-предшественниками. Под влиянием морфогенетических белков разрушенных тканей клетки-предшественники претерпевают определенные изменения и через ряд переходных форм трансформируются в зависимости от ситуации в ране (вид ткани, рО2 в ткани и др.) в фибро-, хондро- или остеобласты. Эти скелетогенные клетки принимают самое активное участие в заживлении раны мягких и костной тканей.
Следует отметить не только богатую микроциркуляторную сеть, но и способность сосудистой сети лица к быстрой активации коллатералей (резервных сосудов), обычно не участвующих в кровообращении и открывающихся лишь в стрессовых ситуациях. Эту особенность отмечали еще хирурги прошлого столетия. Именно этим объясняется продолжающееся иногда кровотечение из раны лица даже после перевязки наружной сонной артерии, а также возникновение повторных кровотечений через 4-5 дней после перевязки магистральных сосудов, т.е. тогда, когда еще не закончилась организация кровяного тромба в поврежденном сосуде.
Богатая и разнообразная иннервация лица также имеет две стороны . Разрушение больших участков тканей сопровождается повреждением огромного количества чувствительных нервов и их окончаний, больше, чем в других участках человеческого тела. Это сопровождается большим потоком болевых импульсов в головной мозг, что может приводить к возникновению травматического (болевого) шока.
Повреждение ветвей или ствола лицевого нерва даже при наличии очень небольшой раны (d=6-7 мм) сопровождается параличом мимической мускулатуры и искажением лица раненого, а при повреждении двигательных ветвей тройничного нерва - некоторым дисбалансом жевательной функции.
И в то же время богатая хорошо сбалансированная нервная сеть обеспечивает тонкую корреляцию обменных процессов, что положительно влияет на регенераторные возможности тканей лица.
Анатомическое строение нижней челюсти (дугообразная форма) с точки зрения огнестрельного ранения является очень неудачным. Толщина тела челюсти колеблется от 0,5 до 1,8 см. Имея толстый корковый слой, нижняя челюсть образует очень прочные осколки, обладающие большой разрушительной силой.
Ни в каком другом месте человеческого тела не приходится наблюдать, чтобы осколки одной и той же кости были в то же время и вторичными снарядами , разрушающими ту кость, из которой они возникли. Костные осколки и зубы одной половины нижней челюсти, образовавшиеся при огнестрельном ранении, исполняя роль вторичных снарядов, разрушают, дробят другую половину челюсти. В этом случае образуется большая рана костной и мягких тканей, превосходящая входное отверстие в 20-80 раз.

: субтотальный отстрел тела нижней челюсти с образованием лоскутной раны, превосходящей входное отверстие в 80 раз.

Находящиеся на пути летящих осколков мышцы дна рта и язык оказываются не только разорванными, но и нафаршированными (напичканными, наполненными) этими осколками. Вторичные ранящие снаряды отрывают кусочки мягких тканей и выбивают участки кости, они создают длинные искривленные каналы, достигающие иногда в длину 20 см и заканчивающиеся в других областях тела.
Хорошо известны результаты многолетних наблюдений нескольких поколений хирургов, свидетельствующие о высокой толерантности тканей лица к ротовой микрофлоре . Поэтому воспалительные явления вокруг осколков зубов или кости, инфицированных оральной микрофлорой, возникают далеко не всегда. Однако ткани нижнего отдела шеи и верхнего плечевого пояса, где сочетанные ранения встречаются довольно часто, весьма болезненно реагируют на внедрение ротовой микрофлоры. Здесь возникают бурно протекающие гнилостно-некротические флегмоны со значительной интоксикацией, высокой температурой тела и обширным поражением клетчатки и мышечной ткани. Мы наблюдали 2 раненых: первому пуля раздробила тело нижней челюсти, а второму она же нанесла касательное ранение первого пальца левой руки. У первого раненого после ПХО и наложения КДА рана зажила первичным натяжением, у второго - возник абсцесс первого пальца, который превратился во флегмону кисти, потребовавшую проведения нескольких разрезов и интенсивной антимикробной терапии.
Нижняя челюсть , будучи сломанной с обеих сторон, под влиянием мышц дна рта смещается назад и способствует западению языка, что приводит к возникновению дислокационной асфиксии. При отстреле тела нижней челюсти (травматическая ампутация) подъязычная кость теряет поддержку со стороны челюстно-подъязычной мышцы и перестает удерживать гортань на необходимом анатомическом уровне. Обе они, подъязычная кость и гортань, смещаясь вниз, тянут за собой сохранившийся язык и вызывают дислокационную асфиксию.
При ранении стенок тела верхней челюсти , толщина которых не превышает 2 мм, не может образоваться осколков, способных серьезно повреждать ткани. Обычно при таких ранениях обнаруживают несколько тонких пластинок, запутавшихся в мягких тканях или осевших в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. Выходное отверстие оказывается на 1—2 мм больше входного, что существенно отличает сквозные ранения тела нижней челюсти. Однако если формирование временной пульсирующей полости происходит в верхнечелюстной пазухе, то она подвергается полному или почти полному разрушению.
Совсем другая картина наблюдается при ранении альвеолярного отростка верхней челюсти. Вторичными снарядами становятся не только толстые куски альвеолярного отростка, но и зубы, находящиеся в нем. При таких ранениях всегда обнаруживают большие дефекты костной ткани, сочетающиеся с образованием либо больших мягкотканных лоскутов, либо дефекта мягких тканей.

: отстрел левой половины верхней губы и всей левой верхней челюсти с сохранением лишь дна глазницы. Справа под ушной раковиной виден зонд, введенный во входное отверстие, которое в 80 раз меньше выходного

Сохранившаяся часть верхней челюсти может отламываться от костей черепа - возникает отраженный перелом вследствие сдвига.
Зубы, выбитые из луночек целиком или их осколки, являются самыми мощными вторичными ранящими снарядами. Разлетаясь при ранении, как бильярдные шары, они ломают кости и глубоко внедряются в мягкие ткани, инфицируя их. Проникновение вторичных ранящих снарядов, инфицированных ротовой флорой, в ткани других областей тела обычно вызывает бурную воспалительную реакцию. Причем преобладает развитие гнилостной флоры, сопровождающееся значительной интоксикацией, высокой температурой тела, очень плохим самочувствием, снижением артериального давления, иногда расстройством работы желудочно-кишечного тракта. При вскрытии таких гнойников выделяется серо-бурый гной с гнилостным запахом и пузырьками газа. Даже ткани приротовой области, хорошо адаптировавшиеся к ротовой флоре, не всегда могут подавить ее без мобилизации защитного механизма - острого гнойного воспаления. Особенно тяжело протекают гнойники окологлоточного пространства и корня языка.
Однако есть и положительная сторона у зубов : они помогают точно проводить топическую диагностику перелома челюсти. Даже небольшое смещение отломка челюсти, подчас невидимое глазом, очень четко воспринимается раненым, который отмечает нарушение смыкания зубов. Описанный нами симптом «зеркальца» также облегчает топическую диагностику перелома челюсти. Огромна роль зубов в иммобилизации отломков сломанной челюсти. При консервативном лечении с помощью назубных проволочных шин они служат для фиксации этих шин, а затем и для вытяжения и закрепления отломков сломанной челюсти. Они могут использоваться при долечивании раненого с помощью назубных или зубонадесневых шин лабораторного изготовления. При остеосинтезе правильность сопоставления отломков в ране контролируют по восстановлению центральной окклюзии.
К негативным особенностям ранений лица следует отнести анатомические или функциональные нарушения жизненно важных органов, расположенных поблизости. К жизненно важным органам относят те органы, повреждение которых несовместимо с жизнью. Это прежде всего головной и спинной мозг (шейный отдел), крупные сосуды, гортань и трахея. Именно повреждение этих органов становится причиной смерти раненого на передовых этапах медицинской эвакуации.
Ударная волна по кости может распространяться на значительное расстояние . При ранении верхней челюсти ударная волна по кости распространяется в лобную и клиновидную кости (в дно и стенки передней и средней черепных ямок), а через них в вещество головного мозга. Это вызывает ушиб головного мозга, что сопровождается развитием комы и потерей сознания продолжительностью от нескольких часов до недели. В легких случаях кратковременная (до 30 мин) потеря сознания будет признаком сотрясения головного мозга.
Нижняя челюсть соединена с основанием черепа через демпфирующее устройство - височно-нижнечелюстной сустав и к тому же площадь ее контакта во много раз меньше, чем у верхней челюсти. Благодаря этому сила ударной волны значительно снижается и травма головного мозга значительно меньше. Именно поэтому ранение нижней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга гораздо чаще, чем его ушибом.
Кроме того, при тотальном или субтотальном разрушении верхней челюсти очень часто выламываются участки основания черепа: глазничная часть лобной кости, решетчатая кость, в том числе решетчатая пластинка, с возникновением ликвореи. Причем ликворея бывает настолько активна, что при поступлении раненого в госпиталь через несколько часов после ранения внутричерепное давление успевает снизиться наполовину.
Прохождение пули рядом с шейным отделом позвоночника вызывает его сотрясение, которое в лучшем случае осложняется нарушением функций верхних конечностей, а в худшем - смертью раненого вследствие восходящего отека спинного мозга и заклинивания продолговатого мозга на уровне IV желудочка.
О роли сосудов в возникновении ушиба головного мозга было изложено выше. Здесь же необходимо отметить, что ранение стенки крупного сосуда (сонной артерии, наружной и внутренней яремных вен) или его полный разрыв сопровождается сильным, подчас смертельным кровотечением. Опасно для жизни и образование закрытой расслаивающей гематомы шеи, которая может вызвать стенотическую асфиксию. «Миной замедленного действия» следует считать и травматическую аневризму крупного сосуда.
Ранениями гортани и трахеи обычно занимаются отоларингологи, но борьбу с клапанной асфиксией за жизнь раненого чаще приходится вести челюстно-лицевому хирургу, так как клапаны в виде мягкотканных лоскутов обычно образуются при ранении верхней челюсти, языка, щеки и боковой стенки глотки.
Мимические мышцы начинаются от кости и вплетаются в кожу. Усилия этих мышц левой и правой сторон сбалансированы с помощью кожи. При повреждении кожных покровов этот физиологический баланс нарушается, и края раны расходятся - создается впечатление наличия дефекта тканей, обезображивающего лицо. Возникает несоответствие объема поражения опасности для жизни раненого.