Клинические рекомендации: Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации по сердечной недостаточности Европейские рекомендации по лечению хсн

НУЗ ДКБ ст. Челябинск
20 июня 2017
Диагностика и лечение ХСН
Рекомендации 2016
Михайлов Е.В.

Определение

ХСН представляет собой заболевание с комплексом
характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение
физической активности, отеки и др.), которые связаны с
неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при
нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Первопричиной является ухудшение способности сердца к
наполнению или опорожнению, обусловленное
повреждением миокарда, а также дисбалансом
вазоконстрикторных и вазодилатирующих
нейрогуморальных систем.
РКО 2016

Этиология и патогенез

Основными причинами развития ХСН в РФ являются АГ (95,5 %),
ИБС (69,7 %), перенесенный инфаркт миокарда или ОКС (15,3%),
сахарный диабет (15,9%). Комбинация ИБС и АГ встречается у
большинства больных ХСН. Отмечается увеличение количества
пациентов с пороками сердца (4,3 %) с преобладанием
дегенеративного порока аортального клапана. Менее
распространенными причинами формирования ХСН являются
перенесенные миокардиты (3,6 %), кардиомиопатии,
токсические поражения миокарда различной этиологии, в том
числе ятрогенного генеза (химиотерапия, лучевые поражения
миокарда и другое), анемии (12,3%). К числу частых причин ХСН
также относятся ХОБЛ (13 %), хроническая и пароксизмальная
ФП (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового
кровообращения (10,3 %).
РКО 2016

Этиология и патогенез

ХСН – это патофизиологический синдром, при котором в
результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой
системы или под влиянием других этиологических причин
происходит нарушение способности сердца к наполнению
или опорожнению, сопровождающееся дисбалансом
нейрогуморальных систем (РААС, симпато-адреналовой
системы, системы натрийуретических пептидов, кининкалликреиновая системы), с развитием вазоконстрикции и
задержкой жидкости, что приводит к дальнейшему
нарушению функции сердца (ремоделированию) и других
органов мишеней (пролиферации), а также к несоответствию
между обеспечением органов и тканей организма кровью и
кислородом с их метаболическими потребностями.
РКО 2016

Эпидемиология

Распространенность ХСН в различных регионах РФ варьирует
в пределах 7–10%.
Доля пациентов с ХСН I–IV ФК увеличилась с 4,9% (1998 год)
до 8,8% (2014 год) в репрезентативной выборке европейской
части РФ.
Более значимо возросла доля пациентов с тяжелой (III–IV ФК)
ХСН: с 1,2% до 4,1%.
За 16 лет число пациентов с любым ФК ХСН увеличилось в 2
раза (с 7,18 млн. до 14,92 млн.), а пациентов с тяжелой ХСН
III–IV ФК – в 3,4 раза (с 1,76 млн. до 6,0 млн. человек).
РКО 2016

Эпидемиология

Распространенность в репрезентативной выборке Российской
Федерации ХСН I ФК составляет 23%, II ФК – 47%, III ФК – 25%
и IV ФК – 5% (Госпитальный этап ЭПОХА-ХСН).
Больные ХСН стали достоверно старше: их средний возраст
увеличился с 64,0±11,9 лет (1998 год) до 69,9±12,2 лет (2014
год). Более 65 % больных ХСН находятся в возрастных группах
старше 60 лет.
Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин
составляет, примерно, 3:1 .
РКО 2016

Кодирование по МКБ 10

Сердечная недостаточность (I50)
I50.0 – Застойная сердечная недостаточность
I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

Классификация

По фракции выброса ЛЖ (ФВЛЖ)*:
ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
* - Рекомендованным методом ЭхоКГ измерения ФВЛЖ является
верхушечный биплановый метод дисков (модифицированное
правило Симпсона). Расчёт ФВЛЖ по линейным измерениям с
помощью методов Teichholz и Quinones, а также измерение фракции
укорочения не рекомендуются.
РКО 2016

Классификация

По стадиям ХСН:
I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения)
сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная
недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания
(поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из
кругов кровообращения, выраженные умеренно.
Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
РКО 2016

Классификация

По стадиям ХСН:
IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения)
сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих
кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование
сердца и сосудов;
III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные
изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые)
структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких,
сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия
ремоделирования органов.
РКО 2016

Классификация

По функциональному классу (см. ШОКС и 6МТХ):
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют:
привычная физическая активность не сопровождается
быстрой утомляемостью, появлением одышки или
сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но
она может сопровождаться одышкой и/или замедленным
восстановлением сил;
II ФК. Незначительное ограничение физической активности:
в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая
активность сопровождается утомляемостью, одышкой или
сердцебиением;
РКО 2016

Классификация

По функциональному классу
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в
покое симптомы отсутствуют, физическая активность
меньшей интенсивности по сравнению с привычными
нагрузками сопровождается появлением симптомов;
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую
нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН
присутствуют в покое и усиливаются при минимальной
физической активности.
РКО 2016

Примеры формулировки диагноза

ИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный
кардиосклероз, ХСН со сниженной ФВ (32%), стадия IIА,
ФК III.
Гипертоническая болезнь, стадия 2, степень II, риск 4. ХСН
с сохраненной ФВ (58%), стадия I, ФК II.
РКО 2016

Диагностика

Что делать?

Симптомы и признаки

Типичными симптомами ХСН являются:
одышка,
слабость,
повышенная утомляемость,
сердцебиение,
ортопноэ,
отеки.
Менее типичными симптомами ХСН являются:
ночной кашель,
сердцебиение.
РКО 2016

Симптомы и признаки

Специфичными признаками ХСН являются:
набухание шейных вен,
гепатоюгулярный рефлюкс,
третий тон сердца (ритм галопа),
смещение верхушечного толчка влево.
РКО 2016

Симптомы и признаки

Менее специфичными признаками ХСН являются:
периферические отеки (лодыжек, крестца, мошонки),
застойные хрипы в легких,
притупление в нижних отделах легких (плевральный
выпот),
тахикардия,
нерегулярный пульс,
тахипноэ (ЧДД>16 в мин),
увеличение печени,
асцит,
кахексия,
увеличение веса (>2 кг / неделя).
РКО 2016

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови
Для исключения анемии и других причин, приводящих к
одышке, назначается развернутый общий анализ крови

РКО 2016

Лабораторная диагностика

Биохимический анализ крови:
– содержание Na+, K+, Ca++,
– мочевины в крови,
– печеночных ферментов, билирубина,
– ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости
крови,
– рСКФ по формуле CKD-EPI, соотношения
альбумин/креатинин в моче и
– оценка функции щитовидной железы.
РКО 2016

Лабораторная диагностика

Перечисленные исследования показаны в следующих
случаях: перед началом приема диуретиков, средств,
подавляющих РААС, и антикоагулянтов для контроля их
безопасности, для выявления устранимых причин СН
(например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной
железы) и сопутствующих заболеваний (например,
дефицита железа) для определения прогноза (класс

РКО 2016

Лабораторная диагностика

Натрийуретические гормоны
Исследование содержания в крови натрийуретических
гормонов (BNP и NT-proBNP) показано для исключения
альтернативной причины одышки и определения прогноза.
Диагностически значимыми являются:
уровень BNP
– более 35 пг / мл,
уровень NT-proBNP
– более 125 пг / мл
(класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Нормальные уровни BNP и NT-proBNP исключают диагноз СН!
РКО 2016

Кардиологические
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
СН
ОКС
ТЭЛА
Миокардит
Гипертрофия ЛЖ
ГКМП или рестриктивная КМП
Заболевания клапанов сердца
ВПС
Предсердные и желудочковые тахиаритмии
Ушиб сердца
Кардиоверсия
Хирургические вмешательства на сердце
Легочная гипертензия

Причины повышенного уровня NP

Некардиологические
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Пожилой возраст
Ишемический инсульт
Субарахноидальное кровоизлияние
Нарушение функции почек
Дисфункция печени (в основном при циррозе
печени с асцитом)
Паранеопластический синдром
ХОБЛ
Тяжелые инфекции (в том числе пневмония и
сепсис)
Сильные ожоги
Анемия
Тяжелые метаболические и гормональные
нарушения (например, тиреотоксикоз,
диабетический кетоацидоз)

Инструментальная диагностика

Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для определения
ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также
выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает
определить дальнейший план лечения и оценить прогноз.
Нормальная ЭКГ практически исключает наличие
систолической СН (класс рекомендаций I, уровень
доказанности C).
РКО 2016

Инструментальная диагностика

Трансторакальная эхокардиография
Рекомендована для оценки структуры, систолической и
диастолической функции миокарда, в т.ч. у пациентов,
находящихся на лечении, потенциально повреждающем
миокард (например, химиотерапия), а также для выявления и
оценки клапанной патологии, оценки прогноза (класс
рекомендаций I, уровень доказанности C).
Дополнительные технологии (включая тканевую
допплерографию, показатели деформации миокарда, в т.ч.
Strain и Strain rate), могут включаться в протокол ЭхоКГ
исследования у пациентов с риском развития СН для выявления
дисфункции миокарда на доклинической стадии (класс
рекомендаций IIa, уровень доказанности С).
РКО 2016

Инструментальная диагностика

ЭхоКГ – Диагностика в случае первоначального доказательства
СНсФВ / СНпФВ состоит из объективной оценки структурных и/или
функциональных изменений сердца, как основной причины
клинических проявлений:
Основные структурные изменения проявляются при индексе
объема ЛП >34 мл/м2, или индексе массы миокарда ЛЖ ≥115
г/м2 для мужчин и ≥95 г/м2 для женщин.
Основные функциональные изменения наблюдаются при E/e’
≥13, и значении скорости раннего диастолического наполнения
(e’) перегородки и боковой стенки <9 см/с.
Другими полученными измерениями ЭхоКГ (непрямыми)
являются: продольная деформация или скорость
трикуспидальной регургитации.
ESC 2016

Инструментальная диагностика

Рентгенография грудной клетки
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить
кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50 %),
венозный застой или отёк лёгких (класс рекомендаций IIa,
уровень доказанности C).
РКО 2016

Инструментальная диагностика

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ сердца рекомендована для оценки структуры и функции
миокарда (включая правые отделы) с плохим акустическим
окном, а также у пациентов со сложной сочетанной
врожденной патологией сердца (с учетом
ограничений/противопоказаний к МРТ), а также для
характеристики миокарда при подозрении на миокардит,
амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри, некомпактный
миокард, гемохроматоз (класс рекомендаций I, уровень
доказанности С).
РКО 2016

Инструментальная диагностика

Коронарная ангиография
Коронарная ангиография рекомендована для оценки
поражения коронарных артерий у больных со стенокардией
напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена
реваскуляризация миокарда (класс рекомендаций I, уровень
доказанности C).
Катетеризация левых и правых отделов сердца
рекомендована перед трансплантацией сердца или
имплантацией устройства для длительного
вспомогательного кровообращения с целью оценки функции
левых и правых отделов сердца, а также легочного
сосудистого сопротивления (класс рекомендаций I, уровень
доказанности C).
РКО 2016

Инструментальная диагностика

Стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ, ПЭТ
Для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда могут
применяться: стресс-ЭхоКГ с физической или
фармакологической нагрузкой, однофотонная эмиссионная
компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) у пациентов с СН и ИБС для
принятия решения о реваскуляризации (класс рекомендаций
IIb, уровень доказанности B).
РКО 2016

Инструментальная диагностика

Холтеровский мониторинг ЭКГ
Холтеровский мониторинг ЭКГ рутинно не применяется у
больных ХСН и показан только при наличии симптомов,
предположительно связанных с нарушениями ритма сердца
и проводимости (например, при сердцебиении или
обмороках). У больных с ФП при суточном мониторинге ЭКГ
следят за частотой желудочковых сокращений (класс
рекомендаций IIb, уровень доказанности С);
РКО 2016

Инструментальная диагностика

Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ
Пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ
позволяют получить объективную оценку переносимости
физической нагрузки, а также выяснить наличие ишемии
миокарда (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности
C).
РКО 2016

Инструментальная диагностика

6-минутный тест ходьбы (6МТХ)
Дистанция 6МТХ может быть использована для
определения функционального класса ХСН и объёма
физических тренировок (класс рекомендаций IIa, уровень
доказанности C);
РКО 2016

Инструментальная диагностика

Шкала оценки тяжести сердечной недостаточности (ШОКС)
Шкала при сборе анамнеза и клиническом обследовании
больного позволяет в динамике оценивать эффективность
проводимого лечения ХСН (класс рекомендаций I, уровень
доказанности B).
РКО 2016

Инструментальная диагностика

Шкала оценки клинического состояния больного ХСН
(ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.)
Симптом/признак
Выраженность
Одышка
0 – нет
1 – при нагрузке
2 – в покое
Изменился ли за
последнюю неделю вес
0 – нет
1 – увеличился
Жалобы на перебои в
работе сердца
0 – нет
1 – есть
В каком положении
находится в постели
0 – горизонтально
1 – с приподнятым головным
концом (две и более подушек)
2 – плюс просыпается от удушья
3 – сидя
Количество
баллов
РКО 2016

Симптом/признак
Выраженность
Набухшие шейные вены
0 – нет
1 – лежа
2 – стоя
Хрипы в легких
0 – нет
1 – нижние отделы (до ⅓)
2 – до лопаток (до ⅔)
3 – над всей поверхностью легких
Наличие ритма галопа
0 – нет
1 – есть
Печень
0 – не увеличена
1 – до 5 см
2 – более 5 см
Количество
баллов

Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.)

Симптом/признак
Количество
баллов
Выраженность
Отеки
0 – нет
1 – пастозность
2 – отеки
3 – анасарка
Уровень САД
0 – более 120 мм рт. ст.
1 – 100–120 мм рт. ст.
2 – менее 100 мм рт. ст.
ИТОГО
…
0 баллов – отсутствие клинических признаков СН.
I ФК – меньше или равно 3 баллам;
II ФК – от 4 до 6 баллов;
III ФК – от 7 до 9 баллов;
IV ФК – больше 9 баллов
РКО 2016

Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.)

Сердечная недостаточность с низкой ФВ
(СН-нФВ)
1. Симптомы ± Признаки*
2. ФВЛЖ <40%

пациентов, леченых диуретиками
ESC 2016

Сердечная недостаточность с низкой ФВ (СН-нФВ)

Сердечная недостаточность с промежуточной ФВ
(СН-пФВ)
1. Симптомы ± Признаки*
2. ФВЛЖ 40-49%
3. Повышение уровня NP**

* - признаки могут не наблюдаться на ранних стадиях СН и у

** - BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP >125 пг/мл.
ESC 2016

Сердечная недостаточность с промежуточной ФВ (СН-пФВ)

Сердечная недостаточность с сохраненной ФВ
(СН-сФВ)
1. Симптомы ± Признаки*
2. ФВЛЖ ≥50%
3. Повышение уровня NP**
4. Как минимум один из дополнительных критериев:
a) соответствующее структурное изменение
(гипертрофия ЛЖ и/или расширение ЛП)
b) диастолическая дисфункция.
* - признаки могут не наблюдаться на ранних стадиях СН и у
пациентов, леченых диуретиками;
** - BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP >125 пг/мл.
ESC 2016

Сердечная недостаточность с сохраненной ФВ (СН-сФВ)

ESC 2016

Пациенты с СН-сФВ и СН-пФВ

ESC 2016

Пациенты с СН-сФВ и СН-пФВ

Лечение

Консервативное лечение
Задачи лечения: предотвращение прогрессирования ХСН
(при I ФК), уменьшение симптомов, повышение качества
жизни, торможение и обратное развитие ремоделирования
органов-мишеней, уменьшение количества госпитализаций,
снижение смертности.
Алгоритм ведения пациентов с ХСН представлен в
приложении Б.
Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной
ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории
соответственно степени доказанности (рисунок 1).
РКО 2016

Консервативное лечение

РКО 2016

Основные препараты,
влияющие на прогноз больных с ХСН
Ингибиторы АПФ
В максимально переносимых дозах применяются у всех
больных ХСН I–IV ФК и с ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска
смерти, повторных госпитализаций и улучшения
клинического состояния. Отказ от назначения иАПФ больным
с низкой и промежуточной ФВ ЛЖ не может считаться
оправданным при уровне САД >85 мм рт.ст. и ведёт к
повышению риска смерти больных с ХСН (класс
рекомендаций I уровень доказанности А).
РКО 2016

Ингибиторы АПФ
ИАПФ пока не доказали своей способности улучшать прогноз
пациентов с СНпФВ. Тем не менее, в связи с улучшением
функционального статуса пациентов и уменьшением риска
вынужденных госпитализаций иАПФ показаны всем
пациентам с СНпФВ (класс рекомендаций IIa, уровень
доказанности В).
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Стартовая
доза
Стартовая доза
при гипотонии
2,5 х 2
1,25 х 2
10 х 2
20 х 2
6,25 х 3 (2)*
3,125 х 3 (2)
25 х 3 (2)
50 х 3 (2)
Фозиноприл
5 х 1 (2)
2,5 х 1 (2)
10-20 х 1 (2)
20 х 1 (2)
Периндоприл
2х1
1х1
4х1
8х1
Лизиноприл
2,5 х 1
1,25 х 1
10 х 1
20 х 1
Рамиприл
2,5 х 2
1,25 х 2
5х2
5х2
Спираприл
3х1
1,5 х 1
3х1
6х1
Трандолаприл
1х1
0,5 х 1
2х1
4х1
5 х 1 (2)
2,5 х 1 (2)
10-20 х 1 (2)
40 х 1 (2)
7,5 х 1 (2)
3,75 х 1 (2)
15 х 1 (2)
30 х 1 (2)
Препарат
Эналаприл
Капторил
Хинаприл
Зофеноприл
Терапевтическая Максимальная
доза
доза
* - цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения
иАПФ при ХСН
РКО 2016

Дозировки иАПФ для лечения ХСН (мг × кратность приема)

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН
АРА
В максимально переносимых дозах применяются у больных
ХСН I–IV ФК c ФВ ЛЖ <40 % для снижения комбинации риска
смерти и госпитализаций по поводу ХСН при
непереносимости иАПФ (класс рекомендаций IIa, уровень
доказанности A).
АРА не доказали способности улучшать прогноз больных с
СНсФВ и с СНпФВ. Применение АРА кандесартана у больных
с СНсФВ и с СНпФВ может снизить частоту госпитализаций
(класс рекомендаций IIb, уровень доказанности В), а при
непереносимости иАПФ у таких больных кандесартан может
быть препаратом выбора (класс рекомендаций IIa, уровень
доказанности В).

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и
лечения ХСН (мг х кратность)
Стартовая
доза
Стартовая доза
при гипотонии
Терапевтическая
доза
Максимальная
доза
Кандесартан
4х1
2х1
16 х 1
32 х 1
Валсартан
40 х 2
20 х 2
80 х 2
160 х 2
Лозартан а,б
50 х 1
25 х 1
100 х 1
150 х 1
Препарат
Примечание: а - препараты, более высокие дозы которых продемонстрировали
снижение заболеваемости-смертности по сравнению с низкими, но нет
существенных плацебо-контролируемых РКИ и оптимальные дозы не установлены;
б - указанное лечение не показало снижение кардиоваскулярной и общей
смертности у пациентов с СН или после ОИМ (не ухудшало эффективность
проводимого лечения).
РКО 2016

Дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН (мг х кратность)

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Разработан новый терапевтический класс препаратов,
действующий на РААС и систему нейтральных эндопептидаз
(ARNI). Первый препарат из этой группы - LCZ696, вещество,
которое состоит из фрагментов валсартана и сакубитрила
(ингибитора неприлизина). Благодаря ингибированию
неприлизина замедляется разрушение NP, брадикинина и
других пептидов. Циркуляция высоких концентраций АNP и
BNP вызывает физиологические эффекты через связывание
со своими рецепторами и повышенную выработку
циклического ГМФ, тем самым повышая диурез, натрийурез,
вызывая расслабление миокарда и препятствуя процессам
ремоделирования.
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН
Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ)
Кроме того, ANP и BNP являются ингибиторами секреции
ренина и альдостерона. Избирательная блокада рецепторов
ангиотензина II (подтип АТ1) уменьшает вазоконстирикцию,
задержку натрия и воды и гипертрофию миокарда.
Последние исследования показали долгосрочное влияние
сакубитрила/валсартана по сравнению с иАПФ (эналаприл)
на уровень заболеваемости и смертности на амбулаторных
пациентах, имеющих симптоматическую СН-нФВ ФВ ≤40%.

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН
Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ)
АРНИ рекомендуются больным с ХСН II-III ФК с ФВ ЛЖ <40%
стабильного течения (без декомпенсации, назначения в/в
или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД > 100
мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА). Перевод
данной категории больных на АРНИ (в дозе 100 мг х 2 раза в
день не ранее, чем через 36 часов после последней дозы
иАПФ (АРА), с последующей титрацией дозы до оптимальной
200 мг х 2 раза в день) производится для дополнительного
снижения риска смерти и последующих госпитализаций в
связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций I,
уровень доказанности В).
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН
Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ)
Можно рассмотреть применение АРНИ у больных с ХСН II-III
ФК с ФВ ЛЖ <35% стабильного течения в качестве стартовой
терапии (вместо иАПФ) для снижения риска смерти и
госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс

Комбинация двух блокаторов ренин-ангиотензиновой
системы (исключая АМКР) не рекомендуется для лечения
больных ХСН в связи с существенным ростом серьезных
нежелательных явлений, включающих симптомную
гипотонию и ухудшение функции почек (класс рекомендаций
III, уровень доказанности A).
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН
Бета-адреноблокаторы
БАБ применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40%
для снижения риска смерти и повторных госпитализаций
вместе с иАПФ (АРА) и АМКР (класс рекомендаций I, уровень
доказанности A).
БАБ назначаются начиная с 1/8 средней терапевтической
дозы, оптимально после достижения состояния
компенсации, и медленно титруются до максимально
переносимой.
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН
Бета-адреноблокаторы
БАБ могут быть назначены больным СНпФВ и СНсФВ с
целью уменьшения ЧСС и выраженности ГЛЖ.
α-β-адреноблокатор карведилол, помимо снижения ЧСС,
оказывает положительное влияние на показатели
релаксации ЛЖ у пациентов с СНсФВ (класс рекомендаций
IIb, уровень доказанности С).
РКО 2016

Дозировки БРБ, рекомендуемых для профилактики и
лечения ХСН (мг х кратность)
Стартовая доза
Терапевтическая
доза
Максимальная
доза
Бисопролол
1,25 х 1
10 х 1
10 х 1
Метопролол сукцинат
замедленного
высвобождения
12,5 х 1
100 х 1
200 х 1
Карведилол
3,125 х 2
25 х 2
25 х 2
Небиволол *
1,25 х 1
10 х 1
10 х 1
Препарат
* - у больных старше 70 лет
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН
Бета-адреноблокаторы (БАБ)
Дополнительный анализ исследования SENIORS
продемонстрировал способность небиволола снижать риск
госпитализаций и смерти больных с СНпФВ (класс
рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Ивабрадин
Применяется у больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % c
синусовым ритмом и ЧСС >70 уд / мин при
непереносимости БАБ для снижения риска смерти и
госпитализаций (класс рекомендаций IIa, уровень
доказанности С).

Таблица перевода больных ХСН с атенолола и
метопролола тартрата на рекомендованные БАБ
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН
АМКР
АМКР в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН
II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти,
повторных госпитализаций и улучшения клинического
состояния вместе с иАПФ (АРА) и БАБ (класс рекомендаций I,
уровень доказанности A).
Антагонисты МКР могут быть назначены пациентам с СНсФВ
и с СНпФВ для снижения числа госпитализаций по поводу
ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Стартовая доза, мг
Препарат
Суточная доза,
мг
+ иАПФ/БРА
- иАПФ/БРА
+ иАПФ/БРА
Спиронолактон
12,5 - 25
50
50
Эплеренон
12,5 - 25
50
50
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Таким образом тройная нейрогормональная блокада: иАПФ
(при непереносимости - АРА) или АРНИ (при стабильной
ХСН с САД> 100 Hg) в сочетании с БАБ и АМКР является
основой терапии СНнФВ и суммарно на 45% снижают
смертность пациентов с ХСН I–IV ФК.
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Препараты, влияющие на прогноз больных с
ХСН и применяемые в определённых
клинических ситуациях

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Диуретики
Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВ
ЛЖ <40 % и признаками застоя для улучшения клинической
симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций
(класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Диуретики могут быть назначены в случае задержки
жидкости в организме у пациентов с СНсФВ/СНпФВ, но их
следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать
чрезмерное снижение преднагрузки на ЛЖ и падение
сердечного выброса (класс рекомендаций IIb, уровень
доказанности С);
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Диуретики
Терапия в активной фазе (при наличии застойных явлений)
проводится с превышением выделенной мочи над выпитой
жидкостью не более 1–1,5 литра в сутки во избежание
электролитных, гормональных, аритмических и
тромботических осложнений.
Комбинируются петлевые диуретики торасемид или
фуросемид с диуретической дозой АМКР (100-300 мг/сут).
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Диуретики
Торасемид имеет преимущества над фуросемидом по силе
действия, степени всасываемости (удобство приёма внутрь),
длительности действия (лучше переносимость, при
меньшей частоте мочеиспусканий), положительному
влиянию на нейрогормоны (меньше электролитных
нарушений, уменьшение прогрессирования фиброза
миокарда и улучшение диастолического наполнения
сердца) и достоверно снижает риск повторных
госпитализаций в связи с обострением ХСН (класс

РКО 2016

Дозировки БРБ, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН (мг х кратность)

Дозировки диуретиков, использующиеся
для лечения пациентов с СН (мг)
Препарат
Стартовая доза
Суточная доза
Фуросемид
20 – 40
40 – 240
Торасемид
5 – 10
10 – 20
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Диуретики
После достижения эуволемии диуретики назначаются
ежедневно в минимальных дозах, позволяющих
поддерживать сбалансированный диурез (торасемид или
фуросемид).
Для поддержания оптимального кислотно-основного
состояния, сохранение чувствительности к петлевым
диуретикам и нормализации почечного кровотока, раз в 2
недели рекомендуются 4–5 дневные курсы ИКАГ
ацетозоламида (0,75 /сут) (класс рекомендаций I, уровень
доказанности С).
РКО 2016

Таблица перевода больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные БАБ

Ивабрадин
При недостижении ЧСС 70 уд/мин ивабрадин добавляется к
основной терапии (в том числе к БАБ) для снижения риска
смерти и повторных госпитализаций (класс рекомендаций
IIa, уровень доказанности B).
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Дигоксин
Дигоксин назначается пациентам с ХСН с ФВ ЛЖ <40 % и
синусовым ритмом при недостаточной эффективности
основных средств лечения декомпенсации для уменьшения
риска повторных госпитализаций (класс рекомендаций IIa,
уровень доказанности B).
Назначение дигоксина производится при контроле уровня
препарата в крови (при концентрации более 1,1–1,2 нг/мл
необходимо уменьшение дозировки) как при синусовом
ритме, так при ФП (оптимальные значения концентрации
дигоксина в крови <0,9 нг/мл) при отсутствии
противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень
доказанности C).
РКО 2016

Режим дозирования АМКР для лечения СН

Дигоксин
При невозможности определения концентрации дигоксина,
прием препарата может быть продолжен в малых дозах
(0,25–0,125мкг) в случае, если нет данных о гликозидной
интоксикации (при МТ <60 кг (особенно у женщин), в
возрасте >75 лет и при СКФ <60 (мл/мин/1,73 м2) не более
0,125 мг) (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
У больных, ранее не принимавших дигоксин, его назначение
должно быть рассмотрено при тахисистолической форме ФП
(класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C) и при
синусовом ритме в случае наличия нескольких эпизодов
ОДСН в течение года, низкой ФВ ЛЖ ≤25%, дилатации ЛЖ и
высокого ФК (III–IV) вне эпизода ОДСН (класс рекомендаций
IIa, уровень доказанности B)
РКО 2016

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
(Омега-3 ПНЖК)
Назначение Омега-3 ПНЖК должно быть рассмотрено у
пациентов с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска
смерти, в т. ч. внезапной и повторных госпитализаций, в
дополнение к основным средствам лечения ХСН (класс
рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
РКО 2016

Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определённых клинических ситуациях

ОАКГ должны быть назначены больным ХСН II–IV ФК для
снижения риска смерти и госпитализаций при ФП (класс
рекомендаций I, уровень доказанности A) или
внутрисердечном тромбозе (класс рекомендаций IIa,
уровень доказанности A).
ОАКГ не должны применяться у всех больных ХСН I–IV ФК
при синусовом ритме без признаков внутрисердечного
тромба, так как не снижают риск тромбоэмболий при
увеличении риска кровотечений (класс рекомендаций III,
уровень доказанности B).
РКО 2016

Диуретики

Оральные антикоагулянты (ОАКГ)
Для больных с ХСН и неклапанной ФП, которым показана
(количество баллов по CHA2DS2-VASc ≥2) антикоагулянтная
терапия следует предпочесть назначение новых оральных
антикоагулянтов (НОАК) вместо антагонистов витамина К
(АВК) (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
Применение НОАК противопоказано при наличии
механических клапанов и митральном стенозе с
наложениями на клапанах (класс рекомендаций III, уровень
доказанности B).
Вне зависимости от риска тромбоэмболий НОАК не должны
применяться у пациентов с ФП и СКФ <30 мл / мин/1,73 м2
(класс рекомендаций III, уровень доказанности A).
РКО 2016

Диуретики

Препараты, не влияющие на прогноз
больных с ХСН и используемые для
улучшения симптоматики

Диуретики

Антиаритмики
Антиаритмики (амиодарон, соталол) не влияют на прогноз
больных с ХСН и могут применяться лишь для устранения
симптомных желудочковых нарушений ритма сердца (класс

РКО 2016

Дозировки диуретиков, использующиеся для лечения пациентов с СН (мг)

Дигидропиридиновые БМКК (амлодипин и фелодипин) не
влияют на прогноз больных с ХСН.
Эти препараты могут быть назначены на фоне основной
терапии ХСН для дополнительного контроля АД, давления в
лёгочной артерии и клапанной регургитации (класс
рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
РКО 2016

Диуретики

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)
Пациентам с СНнФВ и СНпФВ антагонисты кальция
верапамил и дилтиазем противопоказаны (класс
рекомендаций III, уровень доказанности C).
Назначение верапамила и дилтиазема пациентам с СНсФВ
для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в
случае непереносимости БАБ и при отсутствии выраженной
ХСН, проявляющейся, например, задержкой жидкости, и ФВ
ЛЖ >50% (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С).
РКО 2016

Препараты железа
Внутривенное применение трёхвалентных препаратов
железа должно быть рассмотрено у больных с ХСН и
уровнем гемоглобина <120 г/л для уменьшения симптомов и
улучшения толерантности к физическим нагрузкам (класс
рекомендаций IIa, уровень доказанности A).
РКО 2016

Применение статинов не доказало влияния на прогноз
больных с ХСН, но приводило к уменьшению числа
госпитализаций при ишемической этологии.
Первичное назначение статинов может быть рассмотрено у
больных с ХСН ишемической этиологии (класс рекомендаций
IIb, уровень доказанности A).
Первичное назначение статинов больным с ХСН
неишемической этиологии не рекомендуется (класс
рекомендаций III, уровень доказанности B).
Назначенная ранее терапия статинами больным с
ишемической этиологией ХСН должна быть продолжена
(класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
РКО 2016

Аспирин
Назначение аспирина не влияет на прогноз больных с ХСН и
в некоторых случаях ослабляет действие основных средств
лечения. Поэтому назначение аспирина может быть
рассмотрено лишь у пациентов, перенёсших ОКС не более 8
недель назад и подвергнутых процедурам чрескожного
внутрисосудистого воздействия (класс рекомендаций IIb,
уровень доказанности B).
РКО 2016

Цитопротекторы (триметазидин МВ)
Назначение триметазидина МВ должно быть рассмотрено у
больных ХСН ишемической этиологии в дополнение к
основным средствам лечения декомпенсации для
устранения симптомов, нормализации гемодинамики (и
роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и
повторных госпитализаций (класс рекомендаций IIA, уровень
доказанности А).
Доказательств положительного влияния на симптомы и
прогноз других цитопротекторов в настоящее время нет.
РКО 2016

Периферические вазодилятаторы
Убедительных данных о влиянии вазодилататоров (в том
числе нитратов и их комбинации с гидралазином) нет, и их
применение может быть рассмотрено лишь для устранения
стенокардии при неэффективности других методов (класс
рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
РКО 2016

Коэнзим Q-10
Применение коэнзима Q-10 вдобавок к основным средствам
лечения ХСН может приводить к росту ФВ ЛЖ и устранению
симптомов и даже, как показано в относительно небольшом
по объёму рандомизированном клиническом исследовании,
уменьшать смертность. Поэтому применение коэнзима Q-10
может быть рассмотрено как дополнение к основной
терапии ХСН (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности
B).
РКО 2016

Лечение пациентов с СН-сФВ и СН-пФВ
В основе патофизиологии СН-сФВ и СН-пФВ лежат различные
причины, которые включают в себя разные сопутствующие
как сердечно-сосудистые заболевания (например, ФП, АГ,
ИБС, легочная гипертензия) так и другие заболевания, не
относящиеся к сердечно-сосудистым (диабет, хроническая
болезнь почек (ХБП), железодефицитная анемия, ХОБЛ и
ожирение). В отличие от пациентов с СН-нФВ,
госпитализация и смерть у пациентов с СН-сФВ/СН-пФВ чаще
не связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
ESC 2016

Лечение пациентов с СН-сФВ и СН-пФВ
До сих пор нет доказанного лечения пациентов с СН-сФВ и
СН-пФВ, которое снижало бы заболеваемость и смертность
этих пациентов. Так как эти люди, как правило, пожилые
пациенты с выраженной симптоматикой, и зачастую имеют
низкое качество жизни, важной целью лечения таких
пациентов является уменьшение симптомов и улучшение их
самочувствия.
ESC 2016

на симптомы
Диуретики как правило уменьшают застойные явления, если
таковые имеются, таким образом уменьшая симптомы и
проявления СН. Доказано, что диуретики уменьшают
симптомы СН вне зависимости от ФВЛЖ (класс I С).
Нет доказательств того, что ББ и АМКР уменьшают симптомы
СН у данных пациентов.
Существуют противоречивые данные относительно
эффективности иАПФ и БРА у таких пациентов (доказана
только эффективность кандесартана, оценку производили по
шкале NYHA).
ESC 2016

Ивабрадин

Влияние лечения пациентов с СН-сФВ и СН-пФВ
на госпитализацию
Некоторые исследования свидетельствуют о том, что
небиволол, дигоксин, спиронолактон и кандесартан могут
уменьшать число госпитализаций по поводу СН у пациентов с
синусовым ритмом.
Для пациентов с ФП ББ не эффективны, а дигоксин на
предмет влияния на госпитализацию у данных пациентов не
изучался.
Доказательства в поддержку БРА и иАПФ не убедительны.
ESC 2016

Дигоксин

Влияние лечения пациентов с СН-сФВ и СН-пФВ
на смертность
По данным исследований иАПФ, БРА, ББ и АМКР не снижают
смертность у пациентов с СН-сФВ или СН-пФВ.
Тем не менее, у пожилых пациентов с СН-нФВ, СН-сФВ или
СН-пФВ небиволол снижал комбинированную конечную
точку смертность/госпитализация по поводу сердечнососудистых заболеваний, без значимой корреляции между
эффектом лечением и базовой ФВ.
ESC 2016

Дигоксин

ESC 2016

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омега-3 ПНЖК)

Медикаментозное лечение СНпФВ

Препараты
Класс и уровень
Ингибиторы АПФ
IIa B
Антагонисты РА
IIb B
- АРА непеносимости иАПФ
(кандесартан)
IIа B
Бетаблокаторы
IIb C
- Небиволол
IIa C
АМКР
IIa B
Диуретики
IIb C
БМКК (верапамил и дилтиазем)
III C
РКО 2016

Оральные антикоагулянты (ОАКГ)

Медикаментозное лечение СНcФВ
Для улучшения ФК и снижения риска госпитализаций
Препараты
Класс и уровень
Ингибиторы АПФ
IIa B
Антагонисты РА
IIa B
- АРА непеносимости иАПФ
(кандесартан)
IIа B
Бетаблокаторы
IIb C
- Карведилол
IIb C
АМКР
IIa B
Диуретики
IIb C
БМКК (верапамил и дилтиазем)
IIb C
РКО 2016

Оральные антикоагулянты (ОАКГ)

Имплантация СРТ и ИКД

Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и используемые для улучшения симптоматики

ритмом, имеющим СН-нФВ II–IV ФК с ФВ ЛЖ ≤35%, блокаду
левой НПГ при длительности комплекса QRS ≥150мс с целью
улучшения клинического течения СН и уменьшения
смертности (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).
Имплантация СРТ/СРТ-Д показана пациентам с синусовым
ритмом, имеющим СНнФВ II–IV ФК с ФВ ЛЖ ≤35%, блокаду
левой НПГ при длительности комплекса QRS 130–149 мс с
целью улучшения клинического течения заболевания и
уменьшения смертности (класс рекомендаций I, уровень
доказанности B).
РКО 2016

Антиаритмики

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)
Имплантация СРТ/СРТ-Д может быть рассмотрена у
пациентов с СН-нФВ имеющих ФВЛЖ ≤35%, II–IVФК при
наличии у них блокады правой НПГ или неспецифического
нарушении проводимости при длительности QRS ≥150мс
(класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
Имплантация СРТ / СРТ-Д не показана пациентам с СНнФВ II–
IV ФК при наличии у них блокады правой НПГ или
неспецифического нарушении проводимости при
длительности QRS < 150 мс (класс рекомендаций III, уровень
доказанности B).
РКО 2016

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)
Имплантация СРТ/СРТ-Д должна быть рассмотрена у
пациентов с СНнФВ II–IV ФК, c постоянной формой ФП при
ФВ ЛЖ ≤35%, несмотря на ОМТ, при длительности QRS >130
мс, наличии БЛНПГ и проведенной или планируемой
радиочастотной катетерной абляции АВ узла (класс
рекомендаций IIa, уровень доказанности B), или при
фармакологическом контроле ЧСС, который обеспечивает
более 95% навязанных комплексов (класс рекомендаций IIb,
уровень доказанности C) с целью снижения риска смерти и
улучшения клинического течения СН.
РКО 2016

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)
Имплантация СРТ/СРТ-Д противопоказана пациентам с
СНнФВ II–IV ФК при продолжительности QRS <130 мс (класс
рекомендаций III, уровень доказанности A).
РКО 2016

Препараты железа

ИКД рекомендуется больным с ожидаемой
продолжительностью жизни более 1 года для вторичной
профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС),
пережившим фибрилляцию желудочков или желудочковую
тахикардию с нестабильной гемодинамикой, либо с потерей
сознания, которые произошли спустя 48 часов после
инфаркта миокарда (ИМ), а также в том случае, если нет
обратимых причин возникновения этих нарушений ритма
(класс рекомендаций I, уровень доказанности A).
ИКД рекомендуется всем больным СН II-III ФК после
перенесенного не менее 40 дней назад ИМ при ФВ ЛЖ ≤35%
с целью первичной профилактики ВСС (класс рекомендаций
I, уровень доказанности A).
РКО 2016

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
ИКД рекомендуется всем больным ХСН II-III ФК
неишемической этиологии при ФВ ЛЖ ≤35% с целью
профилактики ВСС (класс рекомендаций IIb, уровень
доказанности A).
ИКД может быть рекомендован больным ХСН I ФК при ФВ
ЛЖ ≤30% с ишемической дисфункцией ЛЖ спустя 40 дней
после перенесенного инфаркта миокарда и при
неишемической ХСН для предотвращения риска внезапной
сердечной смерти (класс рекомендаций I, уровень
доказанности B) или при неишемической ХСН (класс
рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
РКО 2016

Аспирин

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД)
ИКД не показан пациентам при IV ФК ХСН, сохраняющемся
несмотря на ОМТ, у которых невозможно достижение
компенсации и благоприятного прогноза и не планируется
трансплантация сердца, имплантация искусственного левого
желудочка и нет показаний к СРТ (класс рекомендаций III,
уровень доказанности C).
Для пациентов с ХСН IV ФК, ожидающих постановки
искусственного ЛЖ или трансплантации сердца,
имплантация ИКД возможна по решению команды,
состоящей из кардиолога, электрофизиолога и
кардиохирурга (класс рекомендаций IIb, уровень
доказанности C).
РКО 2016

Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure, а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

Сердечную недостаточность имеют примерно 1-2% взрослой популяции развитых стран.

По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.

Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.

Другим обновлением стал тот факт, что на сегодняшний день ресинхронизирующая терапия не должна применяться при длительности комплекса QRS на ЭКГ менее 130 мс. В рекомендациях 2012 года граничным значением выступал показатель менее 120 мс. Впервые в рекомендации включено применение ингибитора рецептора ангиотензина/неприлизина.

Во время обсуждения новой классификации было указано, что ранее существовала «серая зона» между #СН с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ. Теперь же, выделение отдельной группы пациентов с СН и средней ФВ, по мнению авторов, будет способствовать дальнейшему изучению особенностей, патофизиологии и лечения данной категории пациентов.

В следующей презентации обсуждалась медикаментозная терапия пациентов с СН. В частности, вопросы замены ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) на препарат LCZ696 у амбулаторных пациентов, у которых симптоматика сохраняется, несмотря на оптммальную медикаментозную терапию. Отмечается, что данный подход возможен лишь у пациентов, которые нормально переносят прием #иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА). Однако, на сегодняшний день остаются некоторые вопросы касательно безопасности препарата, такие как развитие симптомной гипотензии и риск ангионевротиечского отека.

Пациентам с симптомной СН и ФВ ЛЖ < 35% на фоне синусового ритма с частотой > 70 уд/мин показано назначение ивабрадина.

Комбинация иАПФ и #БРА может применяться только у пациентов, которые получают бета-блокатор и имеют непереносимость антагонистов минералокортикоидных рецепторов. При этом данные пациенты требуют жесткого мониторинга.

Несмотря на отсутствие четких данных касательно применения фиксированной дозы комбинации гидралазина и изоорбида динитрата, данный подход может рассматриваться у пациентов с непереносимостью иАПФ или сартанов.

Применение #дигоксин’а может рассматриваться у пациентов с синусовым ритмом с целью снижения риска госпитализаций (IIb, B)

Препараты дигиталиса могут назначаться лишь при постоянном мониторинге и должны применяться с осторожностью у женщин, пожилых пациентов и лиц со сниженной функцией почек.

У данной категории пациентов не рекомендован прием пероральных антикоагулянтов (в случае отсутствия ФП или тромбозов вен), статинов и аспирина (в случае отсутствия атеросклеротических поражений и ИБС), а также ингибитора ренина. Было показано, что недигидропиридиновые антагонисты кальция ухудшают прогноз, а применение амлодипина и фелодипина возможно при наличии показаний.

Во время презентации, посвященной имплантации различных устройств, было отмечено, что применение ресинхронизирующей терапии показано у пациентов с СН и длительностью QRS от 150 мс и морфологией блокады левой ножки пучка Гиса с целью улучшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности (1А). У пациентов с длительностью QRS от 130 до 149 мс – 1В. Исходя из результатов исследования EchoCRT на сегодняшний день не рекомендована имплантация устройства при длительности QRS менее 130 мс.

Касательно имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с СН – данная процедура не рекомендована в течение 40 дней после инфартка миокарда (ИМ) – так как не улучшает прогноз, а также у многих пациентов с IV ФК по NYHA.

В отношении острой СН было отмечено, что раннее начало соответствующей терапии при данном состоянии так же важно, как и при остром коронарном синдроме. Рекомендации включают и новый комбинрованный алгоритм диагностики и лечения. Так, все пациентам с остро возникшей одышкой и подозреваемой острой сердечной недостаточностью рекомендовано определение уровня натрийуретического пептида

Касательно фармакотерапии у данных пациентов – изменения коснулись каждой группы препаратов, включая диуретики, вазодилататоры и инотропные агенты.

#ЕОК, #HF, #ESC, #guidelines

3,1,1 Основные цели лечения больного хронической сердечной недостаточностью.

В лечении каждого пациента ХСН важно добиваться не только устранения симптомов ХСН (одышка, отеки и тд;), но и уменьшения количества госпитализаций и улучшения прогноза. Снижение смертности и числа госпитализаций являются главными критериями эффективности терапевтических мероприятий. Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций натрийуретических пептидов (НУП).
Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза больного ХСН. Тем не менее, отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является достижение всех обозначенных целей лечения.

3,1,2 Терапия, рекомендованная всем больным симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (β-АБ) и альдостерона антагонисты (антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АМКР) рекомендуется для лечения всем больным симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ.

Два крупных рандомизированных исследования (CONSENSUS и SOLVD-Лечебная ветвь), также как мета-анализ менее крупных исследований убедительно доказали, что иАПФ увеличивают выживаемость, снижают количество госпитализаций, улучшают ФК и качество жизни пациентов ХСН независимо от тяжести клинических проявлений заболевания . Результаты трех других крупных рандомизированных исследований (SAVE, AIRE, TRACE) продемонстрировали дополнительную эффективность иАПФ и снижение смертности у больных с наличием систолической дисфункции ЛЖ/симптомами ХСН после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) . В свою очередь, исследование ATLAS показало, что лечение больных высокими дозами иАПФ имеет преимущество перед терапией низкими дозами и снижает риск смерти/госпитализации при длительном применении у пациентов с ХСН . Кроме того, в клиническом испытании SOLVD-Профилактическая ветвь было показано, что иАПФ могут отсрочить или предотвратить развитие симптомов ХСН у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ .
иАПФ дополнительно к β-АБ рекомендуются всем больным симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
иАПФ рекомендуются больным бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
иАПФ рекомендуются больным бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН .

В России зарегистрированы к применению следующие иАПФ: зофеноприл, каптоприл**, хинаприл, лизиноприл**, периндоприл**, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл**.
Рекомендуются для применения иАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. В таблице 9 приведены дозы иАПФ, которые имеют наиболее значимую доказательную базу при ХСН.
Таблица 9. Рекомендованные препараты и дозы.
Практические аспекты применения иАПФ у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г1.
Результаты нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследований (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) убедительно доказали, что бета-адреноблокаторы увеличивают выживаемость, снижают число госпитализаций, улучшают функциональный класс ХСН и качество жизни при добавлении к стандартной терапии (диуретики, дигоксин** и иАПФ) у пациентов со стабильной легкой и умеренной ХСН, а так же у больных тяжелой ХСН . В исследовании SENIORS, которое существенно отличалось по дизайну от вышеупомянутых исследований (пожилые пациенты, часть из них с сохраненной систолической функцией левого желудочка, более длительный период наблюдения), эффект от применения небиволола был выражен несколько в меньшей степени, по сравнению с предыдущими протоколами, однако напрямую их сопоставить невозможно . В еще одном крупном клиническом испытании, COMET , было показано значимое преимущество карведилола** по сравнению с метопрололом тартратом** короткого действия в отношении снижения риска смерти больных ХСН (метопролол сукцинат** длительного действия с замедленным высвобождением препарата был использован в исследовании MERIT-HF).
Бета-адреноблокаторы дополнительно к иАПФ рекомендуются всем больным стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. На сегодняшний день является общепризнанным тот факт, что иАПФ и β-АБ в силу своего механизма действия дополняют эффекты друг друга, и терапия этими группами лекарственных препаратов должна начинаться как можно раньше у больных ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. Дополняя положительные эффекты иАПФ, β-АБ оказывают гораздо более выраженное влияние на ремоделирование ЛЖ и ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности больных ХСН по любой причине.
β-АБ рекомендуются больным после перенесенного ИМ и наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Назначение β-АБ не рекомендуется при наличии симптомов декомпенсации (сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков). Если β-АБ уже были назначены до возникновения симптомов декомпенсации рекомендуются продолжение терапии, при необходимости - в уменьшенной дозе .
Уровень убедительности рекомендаций IIA (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии β-АБ, с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния перед выпиской из стационара .
Рекомендованые при ХСН бета-адреноблокаторы и их дозировки представлены в таблице 10.
Таблица 10. Препараты и дозировки.
Практические аспекты применения бета-адреноблокаторов у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г2.
Исследования RALES показало, что применение спиронолактона** к стандартной терапии (иАПФ, β-АБ, диуретики, дигоксин**) уменьшает число госпитализаций и улучшает клиническое состояние больных ХСН (III-IV ФК), в 2010 году результаты исследования EMPHASIS-HF убедительно показали, что добавление эплеренона к стандартной терапии пациентов с ХСН II и выше любого генеза уменьшает число госпитализаций, снижает общую смертность и смертность по причине ХСН . Ранее данные этих клинических испытаний были подтверждены результатами исследования EPHESUS (эплеренон) у больных ОИМ, осложнившимся развитием ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ .
АМКР рекомендуются всем больным ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 35%, у которых остаются симптомы сердечной недостаточности, несмотря на лечение иАПФ и бета-адреноблокаторами для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А) .
Комментарии. При применении АМКР в комбинации с иАПФ/БРА и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях .
АМКР должны назначаться как во время стационарного лечения, так амбулаторно, если не были назначены ранее.
Рекомендованные дозы:
Начальная доза Целевая доза.
Спиронолактон** 25 мг однократно 25-50 мг однократно.
Эплеренон 25 мг однократно 50 мг однократно.
Практические аспекты применения АМКР у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г3.

3,1,3 Терапия, рекомендованная отдельным группам пациентов симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность больных ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов убирает симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у больных ХСН независимо от ФВ ЛЖ .
Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов СН и повышения физической активности у больных с признаками задержки жидкости .

Назначение диуретиков рекомендуется для снижения риска госпитализации из-за СН у больных с симптомами задержки жидкости .

Комментарии. Диуретики вызывают быстрое улучшение симптомов ХСН в отличие от других средств терапии ХСН.
Только диуретики способны адекватно контролировать водный статус у больных ХСН. Адекватность контроля (оптимальный «сухой» вес больного – эуволемическое состояние) во многом обеспечивает успех/не успех терапии β-АБ, иАПФ/БРА и АМКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек.
Оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая обеспечивает поддержание больного в состоянии эуволемии, тд; когда ежедневный прием мочегонного препарата обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела.
У больных ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с β-АБ, иАПФ/БРА, АМКР.
Диуретики, рекомендуемые для лечения ХСН представлены в таблице 11.
Таблица 11. Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении больных ХСН.

Диуретик	Начальная доза		Обычная дневная доза
Петлевые диуретики
Фуросемид**	20-40мг		40-240мг
Торасемид	5-10мг		10-20мг
Буметанид *	0,5-1мг		1-5мг
Этакриновая кислота	25-50мг		50-250мг
Тиазидные диуретики
Бендрофлюметиазид*	2,5мг		2,5-10мг
Гидрохлоротиазид**	12,5-25мг		12,5-100мг
Метолазон*	2,5мг		2,5-10мг
Индапамид**	2,5мг		2,5-5мг
Калий-задерживающиедиуретики
	+ иАПФ/БРА	- иАПФ/БРА	+ иАПФ/БРА	- иАПФ/БРА
Амилорид *	2,5мг	5мг	5-10мг	10-20мг
Триамтерен ^	25мг	50мг	100мг	200мг

Примечание: * - препарат не зарегистирован и не используется в Российской Федерации; ^ - применяетя только в комбинации с гидрохлоротиазидом 12,5мг.
Практические аспекты применения диуретиков у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г4.
Новый класс терапевтических агентов, одновременно влияющий и на активность РААС, и на активность системы натрийуретических пептидов (НУП). Первым препаратом в этом классе был LCZ696, в котором удалось соединить 2 субъединицы, состоящие из молекул валсартана (блокатора рецепторов к ангиотензину) и сакубитрила (ингибитора неприлизина). Соответственно блокада рецепторов к ангиотензину снижает активность РАС, а ингибирование неприлизина приводит к замедлению деградации НУП и брадикинина. В итоге такого двойного механизма действия снижается системная вазоконстрикция, уменьшается фиброз и гипертрофия сердца и сосудов, повышается диурез и натрийурез, и превалируют вазодилатирующие эффекты, направленные против развития дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.
На сегодняшний день было проведено одно крупное рандомизированное исследование (PARADIGM-HF) по оценке долгосрочных эффектов сакубитрила/валсартана в сравнение с ИАПФ эналаприлом** на заболеваемость и смертность амбулаторных больных симптоматической СН (ФК II-IV) и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% (в ходе исследования была проведена коррекция до ≤35%), имевших повышенные концентрации НУП и госпитализацию из-за СН в течение года. Важным критерием включения в исследование явился вводный период, в котором тестировалась способность больных переносить необходимые дозы исследуемых препаратов (эналаприла** 10мг 2 раза/день, LCZ696 200мг 2 раза/день). Исследование было остановлено досрочно (средний период наблюдения - 27 месяцев), и снижение риска смерти по СС причине/госпитализаций из-за СН (основная конечная точка исследования) составило 20% в группе больных, принимавших сакубитрил/валсартан (97/103мг 2 раза/сутки) по сравнению с эналаприлом** (10мг 2 раза/сутки), что позволило включить данную группу лекарственных преапратов в современные рекомендации по лечению больных СН со сниженной ФВ ЛЖ.
Валсартан+Сакубитрил рекомендуется вместо иАПФ у амбулаторных больных со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ, бета-адреноблокаторами и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти .
Уровень убедительности рекомендаций I (У ровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Несмотря на превосходство сакубитрила/валсартан перед эналаприлом** в исследовании PARADIGM-HF, остаются вопросы, связанные с профилем безопасности нового класса препаратов, особенно важные при их использовании в клинической практике. Одним из наиболее важных является риск развития гипотонии в начале лечения, особенно у пожилых больных старше 75 лет (развитие гипотонии у 18% в группе сакубитрила/валсартана против 12% в группе эналаприла**), хотя это не приводило к увеличению частоты вывода больного из исследования . Развитие ангионевротического отека было редким явлением (соответственно 0,4% и 0,2%), что могло быть отчасти обусловлено наличием вводного периода. Также не до конца решен вопрос с влиянием Валсартан+Сакубитрил на деградацию бета-амилоида, что требует продолжения наблюдения и оценки безопасности в длительном периоде.
Рекомендуется стартовая доза Валсартан+Сакубитрил 49/51мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103мг 2 раза в день .
На сегодняшний день применение БРА рекомендуется пациентам ХСН и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% только в случае непереносимости иАПФ (CHARM-Alternative, VAL-HeFT и VALIANT) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
БРА не рекомендуются у больных, имеющих симптомы СН (II-IV ФК), несмотря на лечение иАПФ и β-АБ .

Комментарии. В этом случае дополнительно к иАПФ и β-АБ рекомендуется присоединение антагониста МКР эплеренона или спиронолактона. Такой алгоритм назначения лекарственных препаратов обусловлен результатами клинического испытания EMPHASIS-HF, где было продемонстрировано гораздо более выраженное снижение заболеваемости/смертности при применении эплеренона по сравнению с аналогичным эффектом БРА в исследованиях Val-HeFT и CHARM-Added, а также протоколов RALES и EMPHASIS-HF, в которых оба АМКР оказались способны снижать смертность по любой причине у больных ХСН, в отличие от БРА (исследования с присоединением БРА «сверху» иАПФ и β-АБ) . Дополнительное назначение БРА возможно только в том случае, если у пациента с ХСН по какой-то причине имеется непереносимость АМКР, и сохраняются симптомы СН на фоне подобранной терапии иАПФ и β-АБ, что будет требовать последующего жесткого клинического и лабораторного контроля.
БРА рекомендуются для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти по СС причине у больных с симптомами СН, неспособных переносить иАПФ (больные также должны принимать бета-адреноблокаторы и АМКР) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Под «непереносимостью» иАПФ следует понимать - наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении иАПФ в понятие «непереносимость» не входит и может наблюдаться у больных ХСН с одинаковой частотой как при применении иАПФ, так и БРА .
БРА рекомендуются у отдельных больных с симптомами СН, принимающих бета-блокаторы, и не способных переносить АМКР.
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).
«Тройная» блокада РААС (комбинация ИАПФ + антагонист МКР + БРА) не рекомендована к применению у больных ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии .

БРА, рекомендуемые для применения у больных ХСН, представлены в табл. 12.
Таблица 12. Блокаторы рецепторов к ангиотензину:
Практические аспекты применения БРА у больных ХСН-снФВ изложены в Приложении Г5.
Применение ивабрадина** рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин. , обязательно находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/БРА и антагонистами МКР .
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Механизм действия ивабрадина** заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в If-каналах синусового узла без какого-либо влияния на инотропную функцию сердца. Препарат действует только у больных с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин. , несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/БРА и антагонистами МКР, присоединение к лечению ивабрадина** снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости β-АБ, у этой же категории пациентов применение ивабрадина** к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН .
Применение ивабрадина** рекомендуется для снижения риска госпитализаций из-за СН и смертности по СС причине у больных с симптомами СН и ФВ ЛЖ≤35%, синусовым ритмом, ЧСС в покое ≥ 70уд/мин, находящихся на терапии ИАПФ (БРА) и АМКР, которые неспособны переносить или имеют противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов 120].
Уровень убедительности рекомендаций II а (У ровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Рекомендуется начальная доза ивабрадина** составляет 5мг х 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7,5мг х 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина** в сторону ее уменьшения.
На сегодняшний день применение сердечных гликозидов (СГ) у больных ХСН ограничено. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин**, эффективность и безопасность других СГ (например, дигитоксин**) при ХСН изучена недостаточно. Назначение дигоксина** больным ХСН не улучшает их прогноз, но снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни [ 121-126]. Применение дигоксина** в ряде случаев может только дополнять терапию β-АБ, ИАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками.
Дигоксин** рекомендуется для лечения больных ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% (исследование DIG, данные мета-анализа) с синусовым ритмом, с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ, бета-адреноблокаторами и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и по любой причине .

Комментарии. У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к его назначению, и предпочтительно применять при наличии у больного тяжелой сердечной недостаточности III-IVФК, низкой ФВ ЛЖ (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
Применение дигоксина** для контроля ЧСС у пациентов с симптомами ХСН и наличием тахиформы фибрилляции предсердий (ФП) (см Главу 3,1,7).
Применение эфиров омега-3 ПНЖК рекомендуется у отдельных больных ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящихся на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками для снижения риска смерти и госпитализаций по сердечно-сосудистой причине .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Доказательная база при ХСН не значительна. Небольшой дополнительный эффект препаратов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) был показан в отношении снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистой (СС) причине больных ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящихся на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/БРА, антагонистами МКР и диуретиками в исследовании GISSI-HF . Влияния на госпитализации из-за ХСН выявлено не было. Эффект был подтвержден результатами протокола GISSI-Prevenzione у больных после перенесенного инфаркта миокарда, но не данными клинического испытания OMEGA .
В связи с отсутствием доказательной базы периферические вазодилататоры в настоящее время не показаны для лечения больных ХСН. Исключение составляет комбинация нитрата и гидралазина, которая может улучшать прогноз, но только при применении у афроамериканцев (исследования V-HeFT-I, V-HeFT-II и A-HeFT) .
Терапия гидралазином и изосорбидом динитратом рекомендуется для снижения риска смерти и госпитализации из-за ХСН больным афроамериканцам с ФВ ЛЖ≤35% или ФВ ЛЖ≤45% при наличии дилатированного ЛЖ и III-IVФК СН, несмотря на терапию ИАПФ, бета-блокаторами и АМКР .
Уровень убедительности рекомендаций II а (Уровень достоверности доказательств В).
Терапия гидралазином и изсорбидом динитратом рекомендуется в редких случаях для снижения риска смерти у симптоматических больных СН со сниженной ФВЛЖ, не способных переносить иАПФ или БРА (или имеются противопоказания) .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств В).

3,1,4 Терапия, не рекомендованная (не доказан положительный эффект) симптоматическим больным сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Терапии статинами не рекомендуется больным ХСН .

Комментарии. Польза от применения статинов у пациентов с ХСН не доказана. Исследования CORONA и GISSI-HF, в которых наблюдались больные ХСНII-IV ФК, ишемической и не ишемической этиологии, с ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящиеся на стандартной терапии β-АБ, ИАПФ/БРА и антагонистами МКР не выявили дополнительного влияния розувастатина на прогноз . В то же время, лечение розувастатином больных ХСН было относительно безопасно. Поэтому, в том случае, если лечение статином было назначено пациенту с ИБС до развития симптомов ХСН, терапия статином может быть продолжена.
Применение непрямых антикоагулянтов не рекомендуется у больных ХСН и синусовым ритмом .

Комментарии. Согласно результатам исследования, WARCEF применение непрямых антикоагулянтов не влияет на прогноз и заболеваемость больных ХСН с синусовым ритмом в сравнение с плацебо и аспирином, в отличие от пациентов с ФП.
Прямые ингибиторы ренина (как дополнительное средство терапии к иАПФ/БРА, β-АБ и антагонистам МКР) не рекомендуются для лечения ни одной из групп больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
Комментарии. Результаты завершившихся исследований с алискиреном (ASTRONAUT - больные после декомпенсации ХСН, высокого риска; ALTITUDE - больные с сахарным диабетом, остановлено досрочно) свидетельствуют об отсутствии дополнительного положительного влияния прямых ингибиторов ренина на прогноз и госпитализации больных ХСН, а также об увеличении риска развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушения функции почек особенно у больных с сахарным диабетом .

3,1,5 Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендовано для больных хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Тиазолидиндионы (глитазоны не рекомендуются больным ХСН), так как вызывают задержку жидкости, в связи с чем повышают риск развития декомпенсации .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств А).
Большинство БМКК (дилитиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуются к применению при СН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. Исключение составляют фелодипин и амлодипин**, которые не влияют на прогноз пациентов с ХСН (исследования PRAISE I и II; V–HeFT III) .
Применение НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 не рекомендуется при ХСН, так как НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).
«Тройная» блокада РААС в любой комбинации: иАПФ+АМКР+БРА (или прямой ингибитор ренина) не рекомендуются при лечении больных ХСН из-за высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Антиаритмики I класса не рекомендуются больным ХСН, так как повышают риск внезапной смерти у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств А).

3,1,6 Особенности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и желудочковыми нарушениями ритма сердца.

Рекомендуется коррекция факторов, провоцирующих желудочковые аритмии (коррекция нарушений электролитов, отмена лекарств, провоцирующих желудочковые аритмии, реваскуляризация при желудочковых тахикардиях, вызванных ишемией) .

Рекомендуется оптимизация доз иАПФ (или БРА), бета-блокаторов, АМКР и Валсартан+Сакубитрил для пациентов ХСН-снФВ .

Имплантация ИКД (имплантируемый кардиовертер дефибриллятор) или CРТ-D (сердечная ресинхронизирующая терапия - дефибриллятор) рекомендуется определенной группе больных ХСН-снФВ (см главу 6) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Для принятия решения о лечении повторяющихся эпизодов ЖА у пациентов с ИКД (или у тех, которым имплантация ИКД невозможна) рекомендуется рассматривать несколько возможных вариантов, включая коррекцию факторов риска, оптимизацию терапии ХСН, амиодарон**, катетерная аблация и СРТ (сердечная ресинхронизирующая терапия) .
Уровень убедительности рекомендаций II а (Уровень достоверности доказательств C).
Рутинное назначение антиаритмических препаратов не рекомендуется пациентам ХСН и бессимптомными ЖА по соображениям безопасности (декомпенсация ХСН, проаритмогенный эффект или смерть) .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Применение антиаритмических препаратов IA, IC классов и дронедарона не рекомендуется у пациентов с систолической ХСН для профилактики пароксизмов желудочковой тахикардии .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Комментарии. Амиодарон** (обычно в комбинации с бета-адреноблокаторами) может быть использован для предупреждения симптоматичных ЖА, однако следует учитывать, что такая терапия может оказать обратный эффект на прогноз, особенно у тяжелых пациентов ХСН-снФВ .

3,1,7 Оснобенности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий.

Вне зависимости от ФВ ЛЖ всем пациентам ХСН и фибрилляцией предсердий (ФП), особенно в случае впервые зарегистрированного эпизода ФП или пароксизмальной форме ФП, следует выполнить :
выявить потенциально корректируемые причины (гипо- или гипертиреоидизм, электролитные нарушения, неконтролируемая АГ, пороки митрального клапана) и провоцирующие факторы (хирургическое вмешательство, инфекция дыхательных путей, обострение астмы/хронической обструктивной болезни легких, острая ишемия миокарда, злоупотребление алкоголем), определяющие основную тактику ведения больного;
оценить риск инсульта и необходимость назначения антикоагулянтной терапии;
оценить частоту желудочковых сокращений и необходимость их контроля;
оценить симптомы ФП и ХСН.
За более детальной информацией необходимо обратиться в Рекомендации по ведению больных с ФП .
Проводимая терапия иАПФ , БРА , бета-блокаторами , и антагонистами МКР может снизить частоту возникновения ФП, в отличие от ивабрадина** . СРТ не оказывает существенного влияния на частоту возникновения ФП .
Амиодарон** снижает частоту возникновения ФП, применяется для фармакологической кардиоверсии, у большинства больных способствует сохранению синусового ритма после кардиоверсии и может быть использован для контроля симптомов у пациентов с пароксизмальной формой ФП в случае неэффективности терапии бета-блокаторами .
Рекомендации по начальному лечению больных хронической сердечной недостаточностью и фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращения в острой или хронической ситуации.
Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендуется, если ФП привела к гемодинамической нестабильности, для улучшения клинического состояния пациента .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
Для пациентов с ХСН IV ФК, в дополнение к лечению ОСН - внутривенное болюсное введение амиодарона** или дигоксина** рекомендуется у большинства пациентов для уменьшения частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) .

Для пациентов с ХСН I-III ФК пероральное назначение бета-блокаторов безопасно и рекомендуется в качестве первой линии терапии для контроля ЧСЖ, при условии, что пациент находится в состоянии эуволемии .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Для пациентов с ХСН I-III ФК класса дигоксин** рекомендуется в случае высокой ЧСЖ, несмотря на прием бета-блокаторов, или в случае, когда назначение бета-блокаторов невозможно или противопоказано .
Уровень убедительности рекомендаций II а (Уровень достоверности доказательств B).
Катетерная аблация АВ узла рекомендуется в отдельных случаях для контроля ЧСС и улучшения симптомов у пациентов резистентных или не отвечающих на интенсивную фармакологическую терапию контроля ритма или ЧСС, принимая во внимание, что эти пациенты становятся зависимыми от кардиостимулятора .

Лечение дронедароном для контроля ЧСЖ у больных ХСН не рекомендуется . Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Электрическая кардиоверсия или медикаментозная кардиоверсия амиодароном** рекомендуется у пациентов с сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и адекватный контроль ЧСЖ, для улучшения симптомов/клинического статуса больного .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Радиочастотная аблация ФП рекомендуется для восстановления синусового ритма и улучшения симптомов у пациентов с сохраняющимися симптомами и/или признаками ХСН, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и адекватный контроль ЧСЖ, для улучшения симптомов/клинического статуса .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Амиодарон** рекомендуется до (и после) успешной электрической кардиоверсии для поддержания синусового ритма .
Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B).
Дронедарон не рекомендуется для контроля ритма, так как он повышает риск сердечно-сосудистых госпитализаций и смерти у пациентов с III-IV ФК .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
Антиаритмические препараты I класса не рекомендуются больным ХСН, т. Они повышают риск смерти .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).

3,1,8 Особенности профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у больных с сердечной недостаточностью.

Обследование больного с ХСН должно включать мероприятия по выявлению возможных источников и факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Обязательна также оценка функции почек (клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации), нарушение которой является дополнительным фактором риска ТЭО и требует коррекции доз ряда антитромботических препаратов .
Профилактика венозных ТЭО рекомендуется больным, госпитализированным с острой СН или выраженной декомпенсированной ХСН (III или IV ФК), а также если ХСН сочетается с дополнительными факторами риска (см таблицу 13), которые не получают антикоагулянты по другим показаниям .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. При отсутствии противопоказаний к средствам выбора относится подкожное введение антикоагулянтов - нефракционированного гепарина (5000 ЕД 2-3 раза/сут; контроль АЧТВ не требуется), эноксапарина (40 мг 1 раз/сут) .
Длительность медикаментозной профилактики венозных ТЭО должна составлять от 6 до 21 суток (до восстановления полной двигательной активности или до выписки – в зависимости от того, что наступит ранее). У больных с кровотечением, высоким риском кровотечения или другими противопоказаниями к использованию антикоагулянтов следует использовать механические способы профилактики венозных ТЭО (компрессионный трикотаж или перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей). Широкое использование объективных методов диагностики тромбоза глубоких вен (компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей и другие) у больных, не имеющих симптомов венозных ТЭО, не рекомендуется .
Таблица 13. Оценка риска и определение показаний к профилактике венозных ТЭО у госпитализированных нехирургических больных - профилактика целесообразна при сумме баллов ≥4 .

Фактор риска	Балл
Активный рак (метастазы и/или химиотерапия или радиотерапия < 6 месяцев назад)	3
Венозные ТЭО в анамнезе (за исключение тромбоза поверхностных вен)	3
Ограниченная подвижность (постельный режим с выходом в туалет ≥3 дней) из-за ограничений, имеющихся у больного, или по предписанию врача	3
Известная тромбофилия (дефекты антитромбина, протеина С или S, фактор V Лейден, мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром)	3
Травма и/или операция ≤1 месяца назад	2
Возраст ≥70 лет	1
Сердечная и/или дыхательная недостаточность	1
Инфаркт миокарда или ишемический инсульт	1
Острая инфекция и/или ревматологическое заболевание	1
Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)	1
Продолжение использования гормональной заместительной терапии или пероральных контрацептивов	1

ИМТ-индекс массы тела.
Протезы клапанов сердца.
При наличии механического протеза клапана сердца у больного с ХСН рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) использовать антагонист витамина К под контролем международного нормальзованного отношения (МНО), в виде монотерапии или в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты** (75-100 мг/сут) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. Целевое МНО зависит от типа протеза, его позиции, наличия дополнительных факторов риска ТЭО и одновременного применения ацетилсалициловой кислоты. Неопределенно долгое (пожизненное) использование антагониста витамина К под контролем МНО показано также при наличии биологического протеза клапанов сердца у больных со сниженной ФВ ЛЖ (.
Применение новых оральных антикоагулянтов (апиксабан, ривароксабан**, дабигатран**, эдоксабан (препарат не зарегистирован и не используется в Российской Федерации)) не рекомендуется .

Пороки сердца.
Больным с гемодинамически значимым пороком митрального клапана и наличием тромба в левом предсердии, предшествующими артериальными ТЭО или фибрилляцией предсердий рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) получать антагонист витамина К с целевым МНО 2-3 .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. Аналогичный подход может использоваться при выраженном увеличении диаметра левого предсердия (55 мм).
Фибрилляция предсердий.
Больные с фибрилляцией предсердий, имеющие ревматическое поражение клапанного аппарата сердца (прежде всего митральный стеноз), рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) получать антагонист витамина К с целевым МНО 2-3 .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Применение новых оральных антикоагулянтов (апиксабан, ривароксабан**, дабигатран**, эдоксабан (препарат не зарегистирован и не используется в Российской Федерации)) у больных, имеющих по крайней мере умеренный стеноз митрального клапана не рекомендуется .
Уровень убедительности рекомендаций II I (Уровень достоверности доказательств B).
Для установления риска тромбоэмболических осложнений и риска развития геморрагических осложнений рекомендовано использовать соответственно шкалы CНA2DS2-VASc и HAS-BLED .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).
Комментарии. Необходимость профилактики инсульта и артериальных ТЭО при неклапанной фибрилляции предсердий определяется суммой баллов по шкале CНA2DS2-VASc.
Шкала C Н A 2 DS 2. VASc - Congestive heart failure (хроническая сердечная недостаточность) , Hypertension (Артериальная гипертония), Age (возраст - старше 75 лет), Diabetes mellitus (сахарный диабет) , Stroke (инсульт/ТИА/системные эмболии в анамнезе) , Vascular disease (заболевание сосудов), Age (возраст 65–74года), Sex category - (женский пол).
Шкала HAS. BLED - Hypertension (Артериальная гипертония), Abnormal renal-liver function (нарушение функции почек и/или печени), Stroke (перенесенный инсульт), Bleeding history or predisposition (кровотечение в анамнезе или наличие предрасположенности), Labile international normalized ratio (лабильный уровень МНО), Elderly (65 years) (возраст старше 65 лет), Drugs or alcohol concomitantly (употрепление определенных лекарств или алкоголя).
Терапия оральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложенений рекомендуется всем больным с пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП, имеющих 2 и более баллов по шкале CНA2DS2-VASc, при отсутствии противопоказаний и независимо от выбранной стратегии ведения пациента (контроль ЧСС и контроль ритма) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А).
Комментарии. При этом в зависимости от особенностей конкретного больного, доступности могут быть выбраны антагонисты витамина К с целевым МНО, а при неклапанной фибрилляции предсердий, отсутствии тяжелой почечной недостаточности и других противопоказаний - новые пероральные антикоагулянты - апиксабан в дозе 5 мг 2 раз/сут (при наличии как минимум двух факторов из трех - возраст 80 ≥ лет, масса тела ≤ 60 кг, креатинин ≥ 133 мкмоль/л, клиренсе креатинина 15-29 мл/мин - доза должна быть уменьшена до 2,5 мг 2 раз/сут); дабигатрана этексилат** [ 199] в дозе 110 или 150 мг 2 раз/сут (с осторожностью при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин, противопоказан при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин), возраст ≥80 лет, умеренное снижение функции почек (КК 30-50 мл/мин), одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина, или указание на желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе могут повышать риск кровотечения, потому у пациентов с одним или более указанных факторов риска, по усмотрению врача, возможно снижение суточной дозы до 110 мг 2 раз/сут; ривароксабан** [ 200]в дозе 20 мг 1 раз/сут (при клиренсе креатинина < 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
У больных ХСН и неклапанной ФП, имеющих показания для проведения антикоагулянтной терапии на основании шкалы CНA2DS2-VASc, рекомендуется назначение новых оральных антикоагулянтов, но не варфарина, в связи с меньшим риском развития инсульта, геморрагических интракраниальных осложнений и смерти, несмотря на более высокий риск появления желудочно-кишечных кровотечений .
Уровень убедительности рекомендаций I Ia (Уровень достоверности доказательств B).

3,1,9 Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сочетанной патологией.

Наличие у пациента с ХСН сочетанной патологии может влиять на особенности его ведения. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, наличие у пациента с ХСН поражения других органов может являться значимым неблагоприятным прогностическим фактором. Во-вторых, требующаяся при этом лекарственная терапия может неблагоприятно влиять либо на течение ХСН, либо на сопутствующие заболевания. Наконец, при сочетанном приеме нескольких групп лекарственных препаратов могут выявляться серьезные лекарственные взаимодействия между препаратами. Серьезным аргументом является также тот факт, что очень часто в рандомизированных клинических исследованиях специально не изучалось сочетание ХСН и заболеваний других органов и систем. Это ведет к недостатку доказательной информации по ведению таких пациентов и очень часто алгоритмы лечения основаны лишь на мнения экспертов по данной проблеме. Следует отметить, что для ведения таких групп пациентов применяются все общие подходы к диагностике и лечению, за исключением особых ситуаций, описанных ниже.
Артериальная гипертония.
Артериальная гипертония в настоящий момент является одним из основных этиологических факторов ХСН. Доказано, что антигипертензивная терапия значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН.
Ингибиторы АПФ (при непереносимости – БРА), бета-адреноблокаторы или АМКР (или комбинация) рекомендуются для снижения уровня АД в качестве первой, второй и третьей линии терапии, соответственно, ввиду их доказанной эффективности у больных сниженной ФВ ЛЖ (снижение риска смерти и госпитализаций из-за СН) .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Комментарии. Данная терапия также безопасна у больных ХСН с сохраненной ФВЛЖ.
Тиазидные диуретики (или петлевые, если больной уже принимает тиазидные диуретики) рекомендуются для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения иАПФ (БРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-блокаторов и АМКР у больных ХСН.
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
Назначение амлодипина** рекомендуется для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения иАПФ (БРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-блокаторов, АМКР и диуретиков у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A).
Назначение фелодипина рекомендуется для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения иАПФ (БРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-блокаторов, АМКР и диуретиков у больных ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).
Большинство БМКК (дилитиазем, верапамил**, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуется больным ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).
Комментарии. БМКК оказывают отрицательное инотропное действие, что способствует развитию декомпенсации ХСН.
Моксонидин не рекомендуется больным ХСН .
Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств В).

Клинические рекомендации: Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации по сердечной недостаточности Европейские рекомендации по лечению хсн

Сергей Есенин – презентации на тему Биография и творчество, скачать бесплатно

Установка параметров учетной политики бухгалтерского учета

Образование Научные статьи на английском языке по педагогике

Домашняя кулинария и рецепты

О том, как считать большие числа в японском языке

Тимофей белозеров город на иртыше

Одежда кубанского казака и казачки презентация к уроку (подготовительная группа) на тему