Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов. Они развиваются на территориигистиона, который, как известно, образован отрезком микроциркуляторного русла с окружающими его элементами соединительной ткани (основное вещество, волокнистые структуры, клетки) и нервными волокнами. Понятными становятся в связи с этим преобладание среди механизмов развития стромально-сосудистых
дистрофий нарушений транспортных систем трофики, общность морфогенеза, возможность не только сочетания различных видов дистрофии, но и перехода одного вида в другой.
При нарушениях обмена в соединительной ткани, преимущественно в ее межклеточном веществе, накапливаются продукты метаболизма, которые могут приноситься с кровью и лимфой, быть результатом извращенного синтеза или появляться в результате дезорганизации основного вещества и волокон соединительной ткани.
В зависимости от вида нарушенного обмена мезенхимальные дистрофии делят на белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы) и углеводные.
Стромально-сосудистые белковые дистрофии (диспротеинозы)
Среди белков соединительной ткани основное значение имеет коллаген, из макромолекул которого строятся коллагеновые и ретикулярные волокна. Коллаген является неотъемлемой частью базальных мембран (эндотелия, эпителия) и эластических волокон, в состав которых, помимо коллагена, входит эластин. Коллаген синтезируется клетками соединительной ткани, среди которых главную роль играют фибробласты. Кроме коллагена, эти клетки
синтезируют гликозаминогликаны основного вещества соединительной ткани, которое содержит также белки и полисахариды плазмы крови.
Волокна соединительной ткани имеют характерную ультраструктуру. Они хорошо выявляются с помощью ряда гистологических методов: коллагеновые - окраской пикрофуксиновой смесью (по ван Гизону), эластические - окраской фукселином или орсеином, ретикулярные - импрегнацией солями серебра (ретикулярные волокна являются аргирофильными).
В соединительной ткани, помимо ее клеток, синтезирующих коллаген и гликозаминогликаны (фибробласт, ретикулярная клетка), а также ряд биологически активных веществ (лаброцит, или тучная клетка), находятся клетки гематогенного происхождения, осуществляющие фагоцитоз (полиморфно-ядерные лейкоциты, гистиоциты, макрофаги) и иммунные реакции (плазмобласты и плазмоциты, лимфоциты, макрофаги).
К стромально-сосудистым диспротеинозам относят мукоидное набухание, фибриноидное набухание (фибриноид), гиалиноз, амилоидоз.
Нередко мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз являются последовательными стадиямидезорганизации соединительной ткани; в основе этого процесса лежат накопление продуктов плазмы крови в основном веществе в результате повышения тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия), деструкция элементов соединительной ткани и образование белковых (белково-полисахаридных) комплексов. Амилоидоз отличается от этих процессов тем, что в состав образующихся белково- полисахаридных комплексов входит не встречающийся обычно фибриллярный белок, синтезируемый клетками - амилоидобластами (схема II).
Схема II. Морфогенез стромально-сосудистых диспротеинозов
набухание
Мукоидное
Мукоидное набухание - поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани. При этом в основном веществе происходят накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения содержания прежде всего гиалуроновой кислоты. Гликозаминогликаны обладают гидрофильными свойствами, накопление их обусловливает повышение тканевой и сосудистой проницаемости. В результате этого к гликозаминогликанам примешиваются белки плазмы (главным образом глобулины) и гликопротеиды. Развиваются гидратация и набухание основного межуточного вещества.
Основное вещество базофильное, при окраске толуидиновым синим - сиреневое или красное (рис. 30, см. на цв. вкл.). Возникает феномен метахромазии, в основе которого лежит изменение состояния основного межуточного вещества с накоплением хромотропных веществ. Коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое строение, но набухают и подвергаются фибриллярному разволокнению. Они становятся малоустойчивыми к действию коллагеназы и при окраске пикрофуксином выглядят желто-оранжевыми, а не кирпично-красными. Изменения основного вещества и коллагеновых волокон при мукоидном набухании могут сопровождаться клеточными реакциями - появлением лимфоцитарных, плазмоклеточных и гистиоцитарных инфильтратов.
Мукоидное набухание встречается в различных органах и тканях, но чаще в стенках артерий, клапанах сердца, эндокарде и эпикарде, т.е. там, где хромотропные вещества встречаются и в норме; при этом количество хромотропных веществ резко возрастает. Наиболее часто оно наблюдается при инфекционных и аллергических заболеваниях, ревматических болезнях, атеросклерозе, эндокринопатиях и пр.
Внешний вид. При мукоидном набухании ткань или орган сохранены, характерные изменения устанавливаются с помощью гистохимических реакций при микроскопическом исследовании.
Причины. Большое значение в его развитии имеют гипоксия, инфекция, особенно стрептококковая, иммунопатологические реакции (реакции гиперчувствительности).
Исход может быть двояким: полное восстановление ткани или переход в фибриноидное набухание. Функция органа при этом страдает (например, нарушения функции сердца в связи с развитием ревматического эндокардита - вальвулита).
Фибриноидное набухание (фибриноид)
Фибриноидное набухание - глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция ее основного вещества и волокон, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида.
Фибриноид представляет собой сложное вещество, в состав которого входят белки и полисахариды распадающихся коллагеновых волокон, основного вещества и плазмы крови, а также клеточные нуклеопротеиды. Гистохимически при различных заболеваниях фибриноид различен, но обязательным компонентом его является фибрин (рис. 31) (отсюда и термины
«фибриноидное набухание», «фибриноид»).
31. Фибриноидное набухание:
а - фибриноидное набухание и фибриноидный некроз капилляров почечных клубочков (системная красная волчанка); б - в фибриноиде среди набухших, потерявших поперечную исчерченность коллагеновых волокон (КлВ), массы фибрина (Ф). Электронограмма. х35 000 (по Гизекингу)
Микроскопическая картина. При фибриноидном набухании пучки коллагеновых волокон, пропитанные белками плазмы, становятся гомогенными, образуя с фибрином нерастворимые прочные соединения; они эозинофильны, пирофуксином окрашиваются в желтый цвет, резко ШИК-положительны и пиронинофильны при реакции Браше, а также аргирофильны при импрегнации солями серебра. Метахромазия соединительной ткани при этом не выражена или выражена слабо, что объясняется деполимеризацией гликозаминогликанов основного вещества.
В исходе фибриноидного набухания иногда развивается фибриноидный
некроз, характеризующийся полной деструкцией соединительной ткани. Вокруг очагов некроза обычно выражена реакция макрофагов.
Внешний вид. Различные органы и ткани, где встречается фибриноидное набухание, внешне мало изменяются, характерные изменения обнаруживаются обычно лишь при микроскопическом исследовании.
Причины. Чаще всего это проявление инфекционно-аллергических (например, фибриноид сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями), аллергических и аутоиммунных (фибриноидные изменения соединительной ткани при ревматических болезнях, капилляров почечных клубочков при гломерулонефрите) и ангионевротических (фибриноид артериол при гипертонической болезни и артериальных гипертензиях) реакций. В таких случаях фибриноидное набухание имеет распространенный (системный)
характер. Местно фибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно хроническом (фибриноид в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка, трофических язв кожи и т.д.).
Исход фибриноидных изменений характеризуется развитием некроза, замещением очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалинозом. Фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недостаточность при злокачественной гипертонии, характеризующейся фибриноидным некрозом и изменениями артериол клубочков).
Гиалиноз
При гиалинозе (от греч. hyalos - прозрачный, стекловидный), или гиалиновой дистрофии, в соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ. Ткань уплотняется, поэтому гиалиноз рассматривается и как разновидность склероза.
Гиалин - это фибриллярный белок. При иммуногистохимическом исследовании в нем обнаруживают не только белки плазмы, фибрин, но и компоненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента), а также липиды. Гиалиновые массы устойчивы по отношению к кислотам, щелочам, ферментам, ШИК-положительны, хорошо воспринимают кислые красители (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет.
Механизм гиалиноза сложен. Ведущими в его развитии являются деструкция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия) в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метаболическими и иммунопатологическими процессами. С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волокнистых структурах с последующей преципитацией и образованием белка
Гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки.
Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: плазматического пропитывания, фибриноидного набухания (фибриноида), воспаления, некроза, склероза.
Классификация. Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз собственно соединительной ткани. Каждый из них может быть распространенным (системным) и местным.
Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артериолы. Ему предшествуют повреждение эндотелия, его мембраны и гладкомышечных клеток стенки и пропитывание ее плазмой крови.
Микроскопическое исследование. Гиалин обнаруживают в субэндотелиальном пространстве, он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку, средняя оболочка истончается, в финале артериолы превращаются в утолщенные стекловидные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом (рис. 32).
Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер, но наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже. Он особенно характерен для гипертонической болезни и гипертонических состояний (гипертонический артериологиалиноз), диабетической микроангиопатии (диабетический артериологиалиноз) и заболеваний с нарушениями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально- морфологические особенности селезенки как органа депонирования крови.
Сосудистый гиалин - вещество преимущественно гематогенной природы. В его образовании играют роль не только гемодинамические и метаболические, но и иммунные механизмы.
Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют 3 вида сосудистого гиалина: 1) простой, возникающий вследствие инсудации неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови (встречается чаще при гипертонической болезни доброкачественного течения, атеросклерозе и у здоровых людей); 2) липогиалин, содержащий липиды и β-липопротеиды (обнаруживается чаще всего при сахарном диабете); 3) сложный гиалин, строящийся из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки (см. рис. 32) (характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями, например для ревматических заболеваний).
32. Гиалиноз сосудов селезенки:
а - стенка центральной артерии фолликула селезенки представлена гомогенными массами гиалина; б - фибрин среди гиалиновых масс при окраске по методу Вейгерта; в - фиксация в гиалине IgG иммунных комплексов (люминесцентная микроскопия); г - массы гиалина (Г) в стенке артериолы; Эн - эндотелий; Пр - просвет артериолы. Электронограмма.
Гиалиноз собственно соединительной ткани. Развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.
Микроскопическое исследование. Находят набухание соединительнотканных пучков, они теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии. Этот механизм развития системного гиалиноза соединительной ткани особенно часто встречается при заболеваниях с иммунными нарушениями (ревматические болезни). Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения в дне хронической язвы желудка, в
червеобразном отростке при аппендиците; он подобен механизму местного гиалиноза в очаге хронического воспаления.
Гиалиноз как исход склероза имеет в основном также местный характер: он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе, инволюционном склерозе артерий, при организации тромба, в капсулах, строме опухоли и т.д. В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена соединительной ткани.
Подобный механизм имеет гиалиноз некротизированных тканей и фибринозных наложений.
Внешний вид. При выраженном гиалинозе внешний вид органов изменяется. Гиалиноз мелких артерий и артериол ведет к атрофии, деформации и сморщиванию органа (например, развитие артериолосклеротического нефроцирроза).
При гиалинозе собственно соединительной ткани она становится плотной, белесоватой, полупрозрачной (например, гиалиноз клапанов сердца при ревматическом пороке).
Исход. В большинстве случаев неблагоприятный, но возможно и рассасывание гиалиновых масс. Так, гиалин в рубцах - так называемых келоидах - может подвергаться разрыхлению и рассасыванию. Обратим гиалиноз молочной железы, причем рассасывание гиалиновых масс происходит в условиях гиперфункции желез. Иногда гиалинизированная ткань ослизняется.
Функциональное значение. Различно в зависимости от локализации, степени и распространенности гиалиноза. Распространенный гиалиноз артериол может вести к функциональной недостаточности органа (почечная недостаточность при артериолосклеротическом нефроциррозе). Местный гиалиноз (например, клапанов сердца при его пороке) также может быть причиной функциональной недостаточности органа. Но в рубцах он может не причинять особых расстройств.
Амилоидоз
Амилоидоз (от лат. amylum - крахмал), или амилоидная дистрофия, - стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества - амилоида.
В 1844 г. венский патолог К. Рокитанский описал своеобразные изменения паренхиматозных органов, которые, помимо резкого уплотнения, приобретали восковой, сальный, вид.
Заболевание, при котором возникали подобные изменения органов, он назвал «сальной болезнью». Спустя несколько лет Р. Вирхов показал, что изменения эти связаны с появлением в органах особого вещества, которое под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет. Поэтому он назвал его амилоидом, а «сальную болезнь» - амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена М.М. Рудневым вместе с Кюне в 1865 г.
Химический состав и физические свойства амилоида. Амилоид представляет собой гликопротеид, основным компонентом которого являются фибриллярные белки (F-компонент).
Они образуют фибриллы, имеющие характерную ультрамикроскопическую структуру (рис. 33).
Фибриллярные белки амилоида неоднородны. Выделяют 4 типа этих белков, характерных для определенных форм амилоидоза: 1) АА-белок (неассоциированный с иммуноглобулинами), образующийся из своего сывороточного аналога - белка SAA; 2) AL- белок (ассоциированный с иммуноглобулинами), предшественником его являются L-цепи (легкие цепи) иммуноглобулинов; 3) AF-белок, в образовании которого участвует главным образом преальбумин; 4) ASC^-белок, предшественник которого также преальбумин.
Белки фибрилл амилоида можно идентифицировать с помощью специфических сывороток при иммуногистохимическом исследовании, а также ряде химических (реакции с перманганатом калия, щелочным гуанидином) и физических (автоклавирование) реакций.
Фибриллярные белки амилоида, которые продуцируют клетки - амилоидобласты, входят в сложные соединения с глюкопротеидами плазмы крови. Этот плазменный компонент (Р- компонент) амилоида представлен палочковидными структурами («периодические палочки» - см. рис. 33). Фибриллярный и плазменный компоненты амилоида обладают антигенными свойствами. Фибриллы амилоида и плазменный компонент вступают в соединения с хондроитинсульфатами ткани и к образующемуся комплексу присоединяются так называемые гематогенные добавки, среди которых основное значение имеют фибрин и иммунные комплексы. Связи белков и полисахаридов в амилоидном веществе чрезвычайно прочные, чем объясняется отсутствие эффекта при действии на амилоид различных ферментов организма.
33. Ультраструктура амилоида:
а - фибриллы амилоида (Ам), х35 000; б - палочковидные образования, состоящие из пентагональных структур (ПСт), х300 000 (по Гленнер и др.)
Характерным для амилоида является его красное окрашивание конго красным, метиловым (илигенциановым) фиолетовым; характерна специфическая люминесценция с тиофлавинами S или Т. Амилоид выявляют также с помощью поляризационного микроскопа. Ему свойственны дихроизм и анизотропия (спектр двойного лучепреломления лежит в пределах
540-560 нм). Эти свойства позволяют отличать амилоид от других фибриллярных белков. Для макроскопической диагностики амилоидоза пользуются воздействием на ткань люголевским раствором, а затем 10% раствором серной кислоты; амилоид становится синефиолетовым или грязно-зеленым.
Красочные реакции амилоида, связанные с особенностями его химического состава, могут быть различными в зависимости от формы, вида и типа амилоидоза. В ряде случаев они отсутствуют, тогда говорят об ахроматическом амилоиде, или ахроамилоиде.
Классификация амилоидоза учитывает следующие признаки: 1) возможную причину; 2) специфику белка фибрилл амилоида; 3) распространенность амилоидоза; 4) своеобразие клинических проявлений в связи с преимущественным поражением определенных органов и систем.
1. Руководствуясь причиной, выделяют первичный (идиопатический), наследственный (генетический, семейный), вторичный (приобретенный) и старческий амилоидоз. Первичный, наследственный, старческий амилоидозы рассматривают в качестве нозологических форм. Вторичный амилоидоз, встречающийся при тех или иных заболеваниях, является осложнением этих заболеваний, «второй болезнью».
Для первичного (идиопатического) амилоидоза характерно: отсутствие предшествующего или сопутствующего «причинного» заболевания; поражение преимущественно мезодермальных тканей - сердечно-сосудистой системы, поперечно-полосатых и гладких мышц, нервов и кожи (генерализованный амилоидоз); склонность к образованию узловатых отложений, непостоянство красочных реакций амилоидного вещества (часты отрицательные результаты при окраске конго красным).
Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз. Значение генетических факторов в развитии амилоидоза подтверждается своеобразием его географической патологии и особой предрасположенностью к нему определенных этнических групп населения. Наиболее часто встречающийся тип наследственного амилоидоза с преимущественным поражением почек характерен для периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), которая чаще наблюдается у представителей древних народов (евреи, армяне, арабы).
Встречаются и другие типы наследственного амилоидоза. Так, известен семейный нефропатический амилоидоз, протекающий с лихорадкой, крапивницей и глухотой, описанный в английских семьях (форма Маккла и Уэллса). Наследственный нефропатический амилоидоз имеет несколько вариантов. Для наследственной нейропатии I типа (португальский амилоидоз) характерно поражение периферических нервов ног, а для нейропатии II типа, встречающейся в американских семьях, - поражение периферических нервов рук. При нейропатии III типа, которая описана также у американцев, встречается сочетание ее с не-
фропатией, а при нейропатии IV типа, описанной в финских семьях, отмечается сочетание не только с нефропатией, но и сетчатой дистрофией роговицы. Наследственный
кардиопатический амилоидоз, встречающийся у датчан, мало чем отличается от генерализованного первичного амилоидоза.
Вторичный (приобретенный) амилоидоз в отличие от других форм развивается как осложнение ряда заболеваний («вторая болезнь»). Это хронические инфекции (особенно туберкулез), болезни, характеризующиеся гнойно-деструктивными процессами (хронические неспецифические воспалительные заболевания легких, остеомиелит, нагноение ран), злокачественные новообразования (парапротеинемические лейкозы, лимфогранулематоз, рак), ревматические болезни (особенно ревматоидный артрит). Вторичный амилоидоз, при котором, как правило, поражаются многие органы и ткани (генерализованный амилоидоз), встречается по сравнению с другими формами амилоидоза наиболее часто.
При старческом амилоидозе типичны поражения сердца, артерий, головного мозга и островков поджелудочной железы. Эти изменения, как и атеросклероз, обусловливают старческую физическую и психическую деградацию. У старых людей имеется несомненная связь между амилоидозом, атеросклерозом и диабетом, которая объединяет возрастные нарушения обмена. При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы (амилоидоз предсердий, головного мозга, аорты, островков поджелудочной железы), хотя встречается и генерализованный старческий амилоидоз с преимущественным поражением сердца и сосудов, который клинически мало чем отличается от генерализованного первичного амилоидоза.
2. Специфика белка фибрилл амилоида позволяет выделить AL-, АА-, AF- и ASC1- амилоидоз.
AL-амилоидоз включает первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при
«плазмоклеточной дискразии», которая объединяет парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина), злокачественные лимфомы и др. AL-амилоидоз всегда генерализованный с поражением сердца, легких и сосудов. АА-амилоидоз охватывает вторичный амилоидоз и две формы наследственного - периодическую болезнь и болезнь Маккла и Уэллса. Это также генерализованный амилоидоз, но с преимущественным поражением почек. AF-амилоидоз - наследственный, представлен семейной амилоидной нейропатией (FAP); поражаются прежде всего периферические нервы. ASC-амилоидоз - старческий генерализованный или системный (SSA) с преимущественным поражением сердца и сосудов.
3. Учитывая распространенность амилоидоза, различают генерализованную и локальную формы. Кгенерализованному амилоидозу, как это видно уже из сказанного, относят первичный амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии» (формы AL- амилоидоза), вторичный амилоидоз и некоторые типы наследственного (формы АА- амилоидоза), а также старческий системный амилоидоз (ASC^-амилоидоз).Локальный амилоидоз
объединяет ряд форм наследственного и старческого амилоидоза, а также локальный опухолевидный амилоидоз («амилоидная опухоль»).
4. Своеобразие клинических проявлений в связи с преимущественным поражением органов и систем позволит выделять кардиопатический, нефропатический, нейропатический, гепатопатический, эпинефропатический, смешанный типы амилоидоза и APUD-амилоидоз. Кардиопатический тип, как говорилось ранее, чаще встречается при первичном и старческом системном амилоидозе, нефропатический - при вторичном амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла и Уэллса; для вторичного амилоидоза характерны и смешанные типы (сочетание поражения почек, печени, надпочечников, желудочно-кишечного тракта). Нейропатический амилоидоз, как правило, имеет наследственный характер. APUD-амилоид развивается в органах APUD-системы при развитии в них опухолей (апудом), а также в островках поджелудочной железы при старческом амилоидозе.
Морфо- и патогенез амилоидоза. Функцию амилоидобластов, продуцирующих белок фибрилл амилоида (рис. 34), при различных формах амилоидоза выполняют разные клетки. При генерализованных формах амилоидоза - это главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки; однако не исключается роль фибробластов, ретикулярных клеток и эндотелиоцитов. При локальных формах в роли амилоидобластов могут выступать кардиомиоциты (амилоидоз сердца), гладкие мышечные клетки (амилоидоз аорты), кератиноциты (амилоидоз кожи), В-клетки островков поджелудочной железы (инсулярный амилоидоз), С-клетки щитовидной железы и другие эпителиальные клетки APUD-системы.
34. Амилоидобласт. Фибриллы амилоида (Ам) в инвагинатах плазмолеммы звездчатого ретикулоэндотелиоцита с гиперплазией гранулярной эндоплазматической сети (ЭС), свидетельствующей о его высокой синтетической активности. х30 000
Появление клона амилоидобластов объясняет мутационная теория амилоидоза (Серов В.В., Шамов И.А., 1977). При вторичном амилоидозе (исключая амилоидоз при
«плазмоклеточной дискразии») мутации и появление амилоидобластов можно связать с длительной антигенной стимуляцией. Клеточные мутации при «плазмоклеточной дискразии» и амилоидозе опухолей, а возможно, и при опухолевидном локальном амилоидозе обусловлены опухолевыми мутагенами. При генетическом (семейном) амилоидозе речь идет о мутации гена, которая может произойти в различных локусах, чем и определяются различия в составе амилоидного белка у разных людей и животных. При старческом амилоидозе, вероятнее всего, имеют место подобные механизмы, так как эту разновидность амилоидоза рассматривают как фенокопию генетического. Поскольку антигены белка амилоидных фибрилл являются чрезвычайно слабыми иммуногенами, мутирующиеся клетки не распознаются иммунокомпетентной системой и не элиминируются. Развивается иммунологическая толерантность к белкам амилоида, что обусловливает прогрессирование амилоидоза, чрезвычайно редкое рассасывание амилоида - амилоидоклазия - с помощью макрофагов (гигантские клетки инородных тел).
Образование амилоидного белка может быть связано с ретикулярными (периретикулярныи амилоидоз) или коллагеновыми (периколлагеновыи амилоидоз) волокнами.
Для периретикулярного амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (паренхиматозный амилоидоз). Для периколлагенового амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз).
Таким образом, амилоидные отложения имеют довольно типичную локализацию: в стенках кровеносных и лимфатических капилляров и сосудов в интиме или адвентиции; в строме органов по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон; в собственной оболочке железистых структур. Амилоидные массы вытесняют и замещают паренхиматозные элементы органов, что ведет к развитию их хронической функциональной недостаточности.
Патогенез амилоидоза сложен и неоднозначен у различных его форм и типов. Лучше других форм изучен патогенез АА- и AL-амилоидоза.
При АА-амилоидозе фибриллы амилоида образуются из поступающего в макрофаг - амилоидобласт плазменного предшественника фибриллярного белка амилоида - белка SAA, который усиленно синтезируется в печени (схема III). Усиленный синтез SAA гепатоцитами стимулирует макрофагальный медиаторинтерлейкин-1, что приводит к резкому увеличению содержания SAA в крови (предамилоидная стадия). В этих условиях макрофаги не в состоянии осуществить полную деградацию SAA, и из
Схема III. Патогенез AA-амилоидоза
Его фрагментов в инвагинатах плазматической мембраны амилоидобласта происходит сборка фибрилл амилоида (см. рис. 34). Стимулирует эту сборку амилоидстимулирующий фактор (АСФ), который обнаруживается в тканях (селезенка, печень) в предамилоидной
стадии. Таким образом, ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза играет макрофагальная система: она стимулирует усиленный синтез белка предшественника - SAA печенью, она же участвует и в образовании фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов этого белка.
При AL-амилоидозе сывороточным предшественником белка амилоидных фибрилл являются L-цепи иммуноглобулинов. Считают, что возможны два механизма образования AL- амилоидных фибрилл: 1) нарушение деградации моноклоновых легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации в амилоидные фибриллы; 2) появление L-цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных заменах. Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов может происходить не только в макрофагах, но и в плазматических и миеломных клетках, синтезирующих парапротеины (схема IV). Таким образом, к патогенезу AL-амилоидоза причастна прежде всего лимфоидная система; с ее извращенной функцией связано появление «амилоидогенных» легких цепей иммуноглобулинов - предшественника амилоидных фибрилл. Роль макрофагальной системы при этом вторичная, соподчиненная.
Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и амилоидоз
Схема IV. Патогенез AL-амилоидоза
обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе орган увеличивается в объеме, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный, или сальный, вид.
В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах (рис. 35) или же равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидноизмененные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса.
В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом (см. рис. 35), разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.
В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотная, выглядит «сальной».
В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется.
Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.
35. Амилоидоз:
а - амилоид в фолликулах селезенки (саговая селезенка); б - амилоид в сосудистых клубочках почек; в - амилоид между мышечными волокнами сердца; г - амилоид в стенках сосудов легких
В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда (см. рис. 35), а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к резкому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.
В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах.
Периваскулярно и периневрально нередко образуются массивные отложения амилоидного вещества. Мышцы становятся плотными, полупрозрачными.
В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвлений легочных артерии и вены (см. рис. 35), а также в перибронхиальной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.
В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.
Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и по периферии сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических волокон и резкой атрофией эпидермиса.
Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобразие. Помимо артерий железы, встречается и амилоидоз островков, что наблюдается в глубокой старости.
Амилоидоз щитовидной железы также своеобразен. Отложения амилоида в строме и сосудах железы могут быть проявлением не только генерализованного амилоидоза, но и медуллярного рака железы (медуллярный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы). Амилоидоз стромы часто встречается в опухолях эндокринных органов и APUD-системы (медуллярный рак щитовидной железы, инсулома, карциноид, феохромоцитома, опухоли каротидных телец, хромофобная аденома гипофиза, гипернефроидный рак), причем в образовании APUD-амилоида доказано участие эпителиальных опухолевых клеток.
Исход. Неблагоприятный. Амилоидоклазия - исключительно редкое явление при локальных формах амилоидоза.
Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе возможна хроническая почечная, печеночная, сердечная, легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного всасывания) недостаточность.
Стромально-сосудистые жировые дистрофии (липидозы)
Стромально-сосудистые жировые дистрофии возникают при нарушениях обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.
Нарушения обмена нейтральных жиров
Нарушения обмена нейтральных жиров проявляются в увеличении их запасов в жировой ткани, которое может иметь общий или местный характер.
Нейтральные жиры - это лабильные жиры, обеспечивающие энергетические запасы организма. Они сосредоточены в жировых депо (подкожная клетчатка, брыжейка, сальник, эпикард, костный мозг). Жировая ткань выполняет не только обменную, но и опорную, механическую, функцию, поэтому она способна замещать атрофирующиеся ткани.
Ожирение, или тучность, - увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо, имеющее общий характер. Оно выражается в обильном отложении жиров в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке, средостении, эпикарде. Жировая ткань появляется также там, где она обычно отсутствует или имеется лишь в небольшом количестве, например в строме миокарда, поджелудочной железе (рис. 36, а). Большое клиническое зна-
36. Ожирение:
а - разрастание жировой ткани в строме поджелудочной железы (сахарный диабет); б - ожирение сердца, под эпикардом толстый слой жира
чение имеет ожирение сердца при тучности. Жировая ткань, разрастаясь под эпикардом, окутывает сердце, как футляром (рис. 36, б). Она прорастает строму миокарда, особенно в субэпикардиальных отделах, что ведет к атрофии мышечных клеток. Ожирение обычно резче выражено в правой половине сердца. Иногда вся толща миокарда правого желудочка замещается жировой тканью, в связи с чем может произойти разрыв сердца.
Классификация. Она основывается на различных принципах и учитывает причину, внешние проявления (типы ожирения), степень превышения «идеальной» массы тела, морфологические изменения жировой ткани (варианты ожирения).
По этиологическому принципу выделяют первичную и вторичную формы ожирения. Причина первичного ожирения неизвестна, поэтому его называют также идиопатическим. Вторичное ожирение представлено следующими его видами: 1)
алиментарное, причиной которого является несбалансированное питание и гиподинамия; 2) церебральное, развивающееся при травме, опухолях мозга, ряде нейротропных инфекций; 3) эндокринное, представленное рядом синдромов (синдромы Фрелиха и Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, гипогонадизм, гипотиреоз); 4) наследственное в виде синдрома Лоренса-Муна-Бидля и болезни Гирке.
По внешним проявлениям различают симметричный (универсальный), верхний, средний и нижний типы ожирения. При симметричном типе
жиры относительно равномерно откладываются в разных частях тела. Верхний тип характеризуется накоплением жира преимущественно в области подкожной клетчатки лица, затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, молочных желез. При среднем типе жир откладывается в подкожной клетчатке живота в виде фартука, при нижнем типе - в области бедер и голеней.
По превышению массы тела больного выделяют несколько степеней ожирения. При I степени ожирения избыточная масса тела составляет 20-29%, при II - 30-49%, при III - 50-99% и при IV - до 100% и более.
При характеристике морфологических изменений жировой ткани при ожирении учитывают число адипозоцитов и их размер. На этом основании выделяют гипертрофический и гиперпластический варианты общего ожирения. При гипертрофическом варианте жировые клетки увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов, чем обычные; при этом число адипозоцитов не меняется. Адипозоциты малочувствительны к инсулину, но высокочувствительны к липолитическим гормонам; течение болезни злокачественное.
При гиперпластическом варианте число адипозоцитов увеличено (известно, что число жировых клеток достигает максимума в пубертатном периоде и в дальнейшем не меняется). Однако функция адипозоцитов не нарушена, метаболические изменения их отсутствуют; течение болезни доброкачественное.
Причины и механизмы развития. Среди причин общего ожирения, как уже говорилось, большое значение имеют несбалансированное питание и гиподинамия, нарушение нервной (ЦНС) и эндокринной регуляции жирового обмена, наследственные (семейно- конституциональные) факторы. Непосредственный механизм ожирения лежит в нарушении равновесия липогенеза и липолиза в жировой клетке в пользу липогенеза (схема V). Как видно из схемы V, усиление липогенеза, как и ослабление липолиза,
Схема V. Липогенез и липолиз в жировой клетке
Связано не только с активацией липопротеиновой липазы и угнетением липолитических липаз, но и нарушением гормональной регуляции в пользу антилиполитических гормонов, состоянием жирового обмена в кишечнике и печени.
Значение. Будучи проявлением ряда заболеваний, общее ожирение определяет развитие тяжелых осложнений. Избыточная масса тела, например, является одним из факторов риска при ишемической болезни сердца.
Исход общего ожирения редко бывает благоприятным.
Антиподом общего ожирения является истощение, в основе которого лежит атрофия. Истощение наблюдается также в терминальной стадии кахексии (от греч. kakos - плохой, hexis - состояние).
При увеличении количества жировой клетчатки, имеющем местный характер, говорят
o липоматозах. Среди них наибольший интерес представляет болезнь Деркума (lipomatosis dolorosa), при которой в подкожной клетчатке конечностей и туловища появляются узловатые болезненные отложения жира, похожие на липомы. В основе заболевания лежит полигландулярная эндокринопатия. Местное увеличение количества жировой ткани нередко является выражением вакатного ожирения (жировое замещение) при атрофии ткани или органа (например, жировое замещение почки или вилочковой железы при их атрофии).
Антиподом липоматозов служат регионарные липодистрофии, сущность которых состоит в очаговой деструкции жировой ткани и распаде жиров, нередко с воспалительной реакцией и образованием липогранулем (например, липогранулематоз при рецидивирующем ненагнаивающемся панникулите, или болезни Вебера-Крисчена).
Нарушения обмена холестерина и его эфиров
Нарушения обмена холестерина и его эфиров лежат в основе тяжелого заболевания - атеросклероза. При этом в интиме артерий накапливаются не только холестерин и его эфиры, но и β-липопротеиды низкой плотности и белки плазмы крови, чему способствует
повышение сосудистой проницаемости. Накапливающиеся высокомолекулярные вещества ведут к деструкции интимы, распадаются и омыляются. В результате этого в интиме образуется жиробелковый детрит (athere - кашицеобразная масса), разрастается соединительная ткань (sclerosis - уплотнение) и формируется фиброзная бляшка, нередко суживающая просвет сосуда (см.Атеросклероз).
Наследственной дистрофией, развивающейся в связи с нарушением обмена холестерина, является семейный гиперхолестеринемический ксантоматоз. Его относят к болезням накопления, хотя характер ферментопатии не установлен. Холестерин откладывается в коже, стенках крупных сосудов (развивается атеросклероз), клапанах сердца и других органах.
Подробности
Мезенхимальные дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строе органов и стенках сосудов. При нарушениях обмена в соединительной ткани, преимущественно, в ее межклеточном веществе, накапливаются продукты метаболизма, которые могут приноситься с кровью и лимфой, быть результатом извращенного синтеза или появляться в результате дезорганизации основного вещества и волокон соединительной ткани.
1. Стромально-сосудистые диспротеинозы
С дистрофиям такого типа относят мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз.
Нередко мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани. В основе этого процесса лежат накопление продуктов плазмы крови в основном веществе в результате повышения тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия ), деструкция элементов соединительной ткани и образование белково-полисахаридных комплексов. Амилоидоз отличается тем, что в состав образующихся комплексом входит аномальный белок, который синтезируют амилоидобласты.
1) Мукоидное набухание
Поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани. При этом в основном веществе происходят накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения содержания прежде всего глюкуроновой кислоты. Так как гликозаминогликаны обладают повышенными гидрофильными свойствами, их накопление обуславливает повышение тканевой и сосудистой проницаемости. В результате к ГАГ примешиваются белки плазмы (в основном, глобулины) и гликопротеиды. Развиваются гидратация и набухание основного межуточного вещества.
Микроскопия : основное вещество базофильное. Возникает феномен метахромазии – изменение состояния основного межуточного вещества из-за изменения рН с накоплением хромотропных веществ. Коллагеновые волокна набухают, обычно сохраняют пучковое строение. Становятся малоустойчивыми к действию коллагеназы.
Изменения могут сопровождаться появлением лимфоцитарных, плазмоклеточных и гистиоцитарных инфильтратов.
Такой тип набухания встречается в различных органах и тканях, но чаще в стенках артерий, клапанах сердца, эндокарде, эпикарде, то есть там, где хромотропные вещества встречаются и в норме (однако при патологии их количество резко возрастает).
Внешний вид: ткань или орган сохранены.
Причины : гипоксия, инфекционные и аллергические заболевания, ревматические болезни, атеросклероз, эндокринопатия и т.д.
Исход : двоякий. Либо полное восстановление ткани, либо переход в фибриноидное набухание.
2) Фибриноидное набухание.
Глубока и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция ее основного вещества и волокон, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и образование фибриноида. Фибриноид – сложное вещество, в состав входят белки и полисахариды распадающихся коллагеновых волокон, основного вещества и плазмы крови, а также клеточные нуклеопротеиды. Обязательным компонентом является фибрин.
Микроскопия : пучки коллагеновых волокон, пропитанные плазмой, становятся гомогенными, образуя с фибрином нерастворимые прочные эозинофильные соединения. Метахромазия тканей не выражена или выражена слабо (так как ГАГ основного вещества деполимеризованы).
Внешний вид : внешне органы и ткани мало изменяются.
Причины : чаще всего это проявление инфекционно-аллергических, аутоиммунных и ангионевротических реакций. В таких случаях набухание носит системный характер. Местно фибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно, хроническом.
Исход: характеризируется развитием фибриноидного некроза, замещением очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалинозом.
Такое набухание ведет к нарушению, иногда к прекращению функции органа.
3) Гиалиноз
В соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы, напоминающие гиалиновый хрящ. Ткань при этом уплотняется.
В развитии гиалиноза ведущую роль играют деструкция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости. С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волокнистых структурах с последующей преципитацией и образованием гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки. Гиалиноз может развиваться в исходе различных процессов: плазматического пропитывания, фибриноидного набухания, воспаления.
Различают:
А) гиалиноз сосудов
Гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и артериолы. Ему предшествуют повреждения эндотелия, его мембраны и гладкомышечных клеток стенки и пропитывание ее плазмой крови.
Микроскопия : гиалин обнаруживается в субэндотелиальном пространстве6 он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку, средняя оболочка истончается, в фиале артериолы превращаются в утолщенные стеклянные трубки с резко суженным или полностью закрытым просветом.
Такой гиалиноз носит системный характер, однако6 наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе., коже. Характерен для гипертонической болезни, диабетической микроангиопатии и заболеваний с нарушениями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей (отражает функционально-морфологические особенности этого органа – депонирование крови).
Сосудистый гиалин – вещество преимущественно гематогенной природы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют:
- простой сосудистый гиалин
Возникает вследствие инсудации неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови, Такой тип гиалина чаще встречается у пациентов с доброкачественной гипертензией, атеросклерозе, а также у здоровых людей.
- липогиалин
Содержит липиды и бета-липопротеиды. Такой тип гиалина часто обнаруживается при сахарном диабете.
- сложный гиалин
Строится из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки. Такой гиалин характерен для пациентов с иммунопатологиями, например, с ревматическими заболеваниями.
Б) гиалиноз собственно соединительной ткани
Развивается, как правило, в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.
Имеет большое клиническое значение гиалиноз миометрия. После выполнения Кесарево сечения на матке остается рубец, на границе с мышцей в клетках откладывается гиалин. Если женщина будет рожать второго ребенка естественным путем, то произойдет разрыв.
Микроскопия : соединительнотканные пучки теряют фибриллярность, а клеточные элементы превращаются в хрящеподобную массу.
Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения в очаге хронического воспаления. Гиалиноз как исход склероза имеет, в основном, местный характер: он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе.
Внешний вид : при выраженном гиалинозе внешний вид органов изменяется. Гиалиноз артериол и мелких артерий ведет к атрофии, деформации и сморщиванию органа. При гиалинозе собственно соединительной ткани она становится плотной, белесоватой, полупрозрачной.
Исход : в большинстве случаев неблагоприятный, однако, возможно и рассасывание гиалиновых масс.
4) Амилоидоз
Сопровождается глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов амилоида.
Амилоид представляет собой гликопротеид, основным компонентном которого являются фибриллярные белки (F-компонент, синтезируется амилоидобластами). Они образуют фибриллы. Фибриллярные белки амилоида неоднородны:
а) AA белок: неассоциированный с иммуноглобулинами, образующийся из своего сывороточного аналога – белка SAA
б) AL белок: ассоциированный с иммуноглобулинами, его предшественником являются легкие цепи иммуноглобулинов
в) AF белок: в его образовании участвует преальбумин
г) ASC 1 белок – белок, предшественником которого также является преальбумин
Эти фибриллярные белки входят в сложные соединения с глюкопротеидами плазмы крови. Этот плазменный компонент (Р-компонент) амилоида представлен палочковидными структурами.
И F, и P-компоненты обладают антигенными свойствами. Фибриллы амилоида и плазменный компонент вступают в соединения в хондроитин-сульфатами ткани, а к образующемуся комплексу присоединяются «гематогенные добавки», среди которых основное значение имеют фибрин и иммунные комплексы. Все связи в амилоиде очень прочные, поэтому на него не действуют ферменты организма.
Классификация амилоидоза основывается на возможных причинах, специфике фибриллярных белков, распространенности, клинических проявлениях.
А. По причинам возникновения:
Первичный (идиопатический) амилоидоз
Для него характерно: отсутствие предшествующего или сопутствующего «причинного» заболевания; поражение преимущественно мезодермальных тканей – ССС, скелетных и гладких мышц, нервов и кожи; склонность к образованию узловатых отложений, непостоянство красочных реакций амилоидного вещества
Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз
Наследственный амилоидоз с преимущественным поражением почек характерен для периодической болезни (семейная средиземноморская лихорадка), которая чаще наблюдается у представителей древних народов (евреи, армяне, арабы).
Вторичный (приобретенный) амилоидоз
В отличие от других форм развивается как осложнение, а не как самостоятельная болезни. К такому амилоидозу приводят хронические неспецифические воспалительные заболевания легких, туберкулез, остеомиелит, злокачественные новообразования, ревматические болезни.
Такой амилоидоз, как правило, генерализован и встречается наиболее часто.
Старческий амилоидоз
Типичны поражения сердца, артерий, головного мозга, островков Лангерганса. Эти изменения обуславливают физическую и психическую старческую деградацию. При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы, хотя встречается и генерализованный старческий амилоидоз.
Б. По специфике фибриллярных белков:
AL-амилоидоз
Включает первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии», которая объединяет парапротеинемические лейкозы, злокачественные лимфомы и др.
Всегда генерализованный с поражением сердца, легких и сосудов.
AA-амилоидоз
Охватывает вторичный амилоидоз и болезни Маккла и Уэльса. Также генерализован, но преимущественно поражает почки.
AF-амилоидоз
Наследственный, представлен семейной амилоидной нефропатией. Поражаются, главным образом, периферические нервы.
ASC 1 -амилоидоз
Старческий генерализованный или системный с преимущественным поражением сердца и сосудов.
В. По распространенности
- генерализованная форма
Первичный амилоидоз, амилоидоз при “плазмоклеточной дискразии” (AL), вторичный амилоидоз и некоторые типы наследственного (AA), старческий системный амилоидз (ASC 1).
Локальный амилоидоз
Объединяет ряд форм наследственного и старческого амилоидоза, а также локальный опухолевидный амилоидоз.
Г. По клиническим проявлениям
- кардиопатический
Чаще встречается при первичном и старческом системном амилоидозе.
- нефропатический
При вторичном амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла и Уэллса.
- нейропатический
Как правило, имеет наследственный характер.
Гепатопатический
Эпинефропатический
- смешанный
Вторичный амилоидоз.
APUD-амилоидоз
Развивается в органах APUD системы при развитии в них опухолей (апудом), а также в островках поджелудочной железы при старческом амилоидозе.
Морфо- и патогенез амилоидоза
Иногда функцию амилоидобластов выполняют макрофаги, плазматические клетки, фибробласты и т.д. При локальных формах в роли амилоидобластов могут выступать кардиомиоциты, гладкомышечные клетки, кератиноциты.
При вторичном амилоидозе (исключая амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии») мутации и появление амилоидобластов можно связать длительной антигенной стимуляции.
Клеточные мутации при «плазмоклеточной дискразии» и при амилоидозе опухолей обусловлено опухолевыми мутагенами.
При генетическом амилоидозе речь идет о мутации гена, которая может произойти в различных локусах, чем и различаются составы амилоидных белков. Вероятно, имеют место подобные механизмы и при старческом амилоидозе.
Поскольку антигены белка амилоидных фибрилл являются чрезвычайно слабыми иммуногенами, мутирующие клетки не распознаются и не элиминируются. Развивается иммунологическая толерантность к белкам амилоида, что приводит к прогрессированию амилоидоза.
Образование амилоидного белка может быть связано с:
Ретикулярными волокнами (периретикулярный амилоидоз)
Амилоид выпадает по ходу мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов. Характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (паренхиматозный амилоидоз).
Коллагеновыми волокнами (периколлагеновый)
Амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз).
Патогенез амилоидоза сложен и неоднозначен. Лучше всего изучен патогенез AA – и AL-амилоидоза.
При АА-амилоидозе фибриллы амилоида образуются из поступающего в макрофаг предшественника фибриллярного белка амилоида – белка SAA, который синтезируется в печени. Синтез SAA стимулирует макрофагальный медиатор интерлейкин-1, что приводит к резкому увеличению SAA в крови. В этих условиях макрофаги не осуществляют полную деградацию SAA, и из его фрагментов и инвагинатах плазматической мембраны амилоидобласта происходит сборка фибрилл амилоида. Эту сборку стимулирует амилоидстимулярующий фактор – АСФ, который обнаруживается в тканях в предамилоидной стадии.
Итак, ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза играет магрофагальная система: она стимулирует усиленный синтез SAA,она же участвует в образовании фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов белка.
При AL-амилоидозе сывороточным предшественником белка амилоидных фибрилл являются L-цепи иммуноглобулинов. Возможны два механизма образования AL-фибрилл: 1) нарушение деградации легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации а фибриллы; 2) появление легких цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных заменах.
Синтез амилоидных фибрилл может происходить не только в макрофагах, но и в плазматических и миеломных клетках, синтезирующих парапротеины.
Соответственно, с извращенной функцией лимфоидной системы связано появление амилоидогенных легких цепей иммуноглобулинов – предшественника амилоидных фибрилл.
Макро- и микроскопия
Внешний вид органов зависит от степени процесса, Если отложения небольшие, внешний вид органа мало изменен. При выраженном амилоидозе орган увеличивается, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет восковидный, сальный вид.
В селезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах (саговая селезенка - плотная, увеличена, на разрезе полупрозрачные зерна) или равномерно по всей пульпе (сальная селезенка - увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе).
В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в стреме. Почки становятся плотными, большими, сальными. По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание.
В печени отложение амилоида наблюдается по ходу ретикулярной стромы долек. В стенках сосудов, протоков, соединительной ткани портальных трактов. Гепатоциты сморщиваются и погибают. Печень увеличена, плотная, выглядит сальной.
В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подслизистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется.
В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также в эпикарде по ходу вен. Отложение ведет к амилоидной кардиомегалии. Сердце становится плотным, сальным.
Исход амилоидоза неблагоприятный.
2. Стромально-сосудистые липидозы
Возникают при нарушениях обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.
Нейтральные жиры – лабильные жиры, обеспечивающие энергетические запас организма.
Ожирение – увеличение количества нейтральных жиров в жировых депо, имеющее общий характер. Оно выражается в обильном отложении жиров в подкожной клетчатке, сальнике, брыжейке. средостении, эпикарде. Жировая ткань появляется также там, где она в норме отсутствует, например, в строме миокарда, поджелудочной железе.
Классификация основывается на различных принципах:
А. По этиологическому признаку:
Первичная форма
Его причина неизвестна, поэтому его называют идиопатическим.
Вторичная форма
Представлено следующими видами:
Алиментарное, причина которого – гиподинамия и несбалансированное питание
Церебральное, развивающееся при травме, опухолях, ряде нейротропных инфекций
Эндокринное-синдромы Иценко-Кушинга, Фрелиха
Наследственное – синдром Лоренса-Муна-Бидля, болезнь Гирке
Б. По внешним проявлениям:
Симметричный тип
Жиры откладываются равномерно в разных частях тела.
Накопление в подкожной клетчатке лица, затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, молочных желез.
Жир откладывается в подкожной клетчатке живота в виде фартука
В области бедер и голеней
В. По превышению массы тела:
I степень – 20-29% избыточной массы тела
II степень – 30-49%
III степень - 50-99%
IV степень – 100% и более
Г. По характеристике морфологических изменений
Учитывают число адипоцитов и их размер.
Гипертрофический тип
Жировые клетки увеличены и содержат в несколько раз больше триглицеридов, чем обычные. Число адипоцитов не меняется. Адипоциты малочувствительны к инсулину, но высокочувствительны к липолитическим гормонам.
Гиперпластический тип
Число адипоцитов увеличивается. Функция адипоцитов не нарушена, метаболические изменения отсутствуют, течение болезни доброкачественное.
Причины и механизмы развития
Большое значение имеют несбалансированное питание, гиподинамия, нарушение ЦНС, эндокринной регуляции, наследственные факторы.
Непосредственный механизм ожирения лежит в нарушении равновесия липогенеза и липолиза в жировой клетке в пользу липогенеза.
Исход : редко бывает благоприятным.
Нарушения обмена холестерина и его эфиров.
Такие нарушения лежат в основе атеросклероза. При этом в интиме артерий накапливаются и холестерин и его эфиры, но и бета-липопротеиды низкой плотности, и белки плазмы крови, чему способствует повышение сосудистой проницаемости.
Накопление ведет к деструкции интимы.
В результате в интиме образуется жиробелковый детрит, разрастается соединительная ткань, формируется фиброзная бляшка, сужающая просвет сосуда.
3. Стромально-сосудистые углеводные дистрофии
Могут быть связаны с нарушением баланса гликопротеидов и гликозаминогликанов.
Ослизнение тканей – дистрофия, связанная с нарушением обмена гликопротеидов. Хромотропные вещества высвобождаются из связей с белками и накапливаются в межуточном веществе. В отличие от мукоидного набухания при этом происходит замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой. Соединительная ткань, строма органов, жировая ткань, хрящ становятся полупрозрачными, слизеподобными, а клетки их – звездчатыми.
Причина : чаще всего вследствие дисфункции эндокринных желе, истощения (например, микседема, слизистый отек, ослизнение соединительных тканей при кахексии).
Исход : процесс может быть обратимым, однако его прогрессирование приводит к колликвации и некрозу.
Определение. Гиалиноз - это сосудисто-стромальная дистрофия, характеризующаяся внеклеточным накоплением в тканях несуществующего в норме белкового вещества - гиалина1.
Гиалиноз - не химическое понятие, а лишь удобное условное обозначение любых белковых отложений определенного внешнего вида.
Встречаемость. Гиалиноз сосудов - явление чрезвычайно распространенное из-за высокой заболеваемости населения гипертонической болезнью и вторичными гипертензиями, при которых он чаще всего и наблюдается. Другие формы гиалиноза встречаются реже.
Классификация. Выделяют три формы гиалиноза, отличающихся по механизму возникновения, морфологическим проявлениям и клиническому значению:
1) гиалиноз сосудов ;
2) гиалиноз соединительной ткани ;
3) гиалиноз серозных оболочек.
Гиалиноз сосудов и соединительной ткани может быть распространенным или местным, гиалиноз серозных оболочек - только местным.
Условия возникновения. Гиалиноз в сосудах развивается при условиях повышения в них давления крови и/или повышения их проницаемости. Дополнительным условием может быть длительный спазм сосуда.
Гиалинозу соединительной ткани должно предшествовать ее предварительное повреждение и дезорганизация под действием иммунных комплексов или иных факторов.
Гиалиноз серозных оболочек развивается как один из вариантов исхода экссудативного фибринозного воспаления - перитонита, перикардита, плеврита, при которых фибрин откладывается местно на оболочке.
Механизмы возникновения. Для гиалиноза сосудов основным механизмом является инфильтрация . Гиалиноз развивается в мелких артериях и артериолах. При артериальной гипертензии белки плазмы крови под давлением просачиваются в стенку сосуда, что называется плазматическим пропитыванием . Стенка сосуда при этом утолщается и окрашивается базофильно. В дальнейшем проникшие в стенку сосуда компоненты плазмы соединяются с компонентами межуточного вещества в сосуде, образуя гиалин. В состав гиалина могут входить и продукты разрушения гладкомышечных клеток медии сосуда, хотя это не обязательно. Процесс этот носит многоэтапный характер, при этом выраженность гиалиноза постепенно нарастает.
Помимо артерий и артериол гилинозу могут подвергаться почечные клубочки. При повышенном давлении крови в приносящей артериоле компоненты плазмы проникают в мезангий почечного клубочка (рис.14.1) и, соединяясь с компонентами мезангиального матрикса почечного клубочка, превращаются в гиалин. Вероятно, в реализации этого механизма определенную роль играет местное повышение проницаемости капилляров клубочка, так как гиалиноз обычно первоначально развивается только в каком-то сегменте клубочка (рис.14.2.) и лишь потом пораженным оказывается весь клубочек. По мере накопления в мезангии гиалина капиллярные петли клубочка сдавливаются и запустевают, и клубочек из сосудистого образования превращается в комок гомогенного белка. Этому способствует развивающийся параллельно гиалиноз приносящей и выносящей артериол и их сужение, способствующее местному повышению давления крови в капиллярах клубочка и более интенсивной инфильтрации.
При васкулитах и гломерулонефритах инфильтрации стенок сосудов и мезангия почечных клубочков способствует, в первую очередь, повышенная проницаемость стенок артериол и/или капилляров под действием иммунных комплексов и биологически активных веществ, выделяемых клетками воспалительного инфильтрата и макрофагами мезангия. За счет повторяющихся эпизодов алкогольной интоксикации, сопровождающихся повышением проницаемости артериол и плазматическим пропитыванием их стенок, развивается гиалиноз сосудов при хроническом алкоголизме.
Причины и механизмы часто наблюдающегося в секционном материале гиалиноза артериол селезенки не ясны (рис.14.3а).
В основе гиалиноза соединительной ткани лежат инфильтрация и декомпозиция . Наиболее изученными являются механизмы развития гиалиноза при ревматизме, при котором иммуноглобулины, представляющие собой антитела против антигенов гемолитического стрептококка, начинают перекрестно реагировать с антигенами соединительной ткани, приводя к ее дезорганизации в виде мукоидного и фибриноидного набухания1. К измененным компонентам соединительнотканного матрикса присоединяются белки плазмы крови, в том числе фибриноген, что связывают с повышенной проницаемостью микрососудов или, как частный случай, створок, питающихся омывающей их кровью клапанов сердца. Соединение этих веществ приводит к образованию гиалина.
Механизм гиалиноза рубцов в целом остается неясным (рис.14.4а). Можно предположить инфильтрацию из незрелых вновь формирующихся сосудов, но неясно, почему это наблюдается не во всех случаях. Нельзя также исключить роль избыточного или извращенного синтеза: известно, например, что высокое содержание в организме витамина С способствует формированию гиалиноза в рубце, а подавление функции тучных клеток - препятствует.
Практические не изучен механизм формирования гиалиноза в опухолях, встречающегося в ряде как доброкачественных, так и злокачественных опухолей.
Гиалиноз серозных оболочек связан с трансформацией фибрина, не рассосавшегося после выхода фибриногена из сосудов при воспалении. В развитии такой трансформации играют роль какие-то невыясненные местные факторы, поскольку в большинстве случаев (в том числе и на серозных оболочках) нерассосавшийся фибрин подвергается прорастанию соединительной тканью или обызвествлению.
Макроскопическая картина. Гиалиноз сосудов виден только при офтальмоскопии, да и то с использованием лупы. Артериолы глазного дна при гипертонической болезни или сахарном диабете выглядят утолщенными, извитыми - такая картина офтальмологами обозначается как гипертоническая или, соответственно, диабетическая ретинопатия.
Гиалиноз соединительной ткани наиболее демонстративен при ревматическом поражении створок (заслонок) клапанов сердца: вместо того, чтобы быть тонкими и полупрозрачными, они выглядят молочно-белыми, непрозрачными, утолщенными, плотными, почти не смещаемыми (рис.14.5).
Гиалиноз серозных оболочек невозможно с чем-либо спутать. Чаще всего он наблюдается на поверхности печени или селезенки в виде локального молочно-белого утолщения капсулы. При обширном гиалинозе оболочек этих органов их описывают как «глазурную селезенку» или «глазурную печень» за их сходство с булочкой, покрытой застывшей на ее поверхности сахарной глазурью (рис.14.6, 14.7а). Очаговый гиалиноз нередко наблюдается на передней поверхности болезненно увеличенного сердца в области его верхушки, что связывают с ударами сердца о внутреннюю поверхность грудины (рис.14.8а). Округлые или округло-звездчатой формы молочно-белые бляшки диаметром до 1–10 см встречаются как случайная находка на вскрытии на поверхности плевры, реже, брюшины. Толщина очагов гиалиноза серозных оболочек обычно не более 0,5 см, но иногда может достигать 1 см и более (рис.14.9а).
Микроскопическая картина. При гиалинозе мелких артерий и артериол стенки их выглядят утолщенными за счет накопления в них гомогенных эозинофильных масс, интенсивно окрашивающихся кислыми красителями, в частности, эозином (рис.14.10а). Ядра гладкомышечных клеток среди этих масс редки. В почечных клубочках отложение масс гиалина наблюдается в каком-то секторе клубочка, затем весь клубочек оказывается замещенным гиалином и, утратив капсулу, приобретает вид округлого, меньшего по размерам, чем диаметр нормального клубочка, эозинофильного гомогенного включения в интерстиции почки с единичными ядрами сохранившихся в нем клеток (рис.14.11а). Гиалиноз развивается не во всех клубочках одновременно: постепенно дистрофически измененными становится все большее число клубочков. Откладывающийся в сосудах при гипертонической болезни гиалин является простым, при сахарном диабете - липогиалином.
При гиалинозе соединительной ткани расстояние между образующими ее клетками увеличено за счет накопления между ними гомогенного вещества, не всегда окрашивающегося эозином так интенсивно, как гиалин в стенках сосудов. Аналогичная картина наблюдается и при гиалинозе серозных оболочек (рис.14.12а).
Клиническое значение. Поскольку гиалинозу подвергаются резистивные сосуды, их поражение играет неблагоприятную роль в прогрессировании артериальной гипертензии. Гиалиноз почечных клубочков на определенном этапе компенсируется увеличением в объеме и усилением функции еще неизмененных клубочков, однако при субтотальном поражении клубочков развивается хроническая почечная недостаточность, которая при сахарном диабете может быть одной из непосредственных причин смерти больных. Гиалиноз артериол глазного дна у гипертоников и диабетиков ведет к нарушениям зрения вплоть до полной слепоты. Гиалиноз мелких артерий конечностей при некоторых системных васкулитах сопровождается выраженными, иногда нестерпимыми болями в недостаточно кровоснабжающихся конечностях и в итоге - омертвением пальцев. Сходные изменения в конечностях наблюдаются и при сахарном диабете, при этом за счет гиалиноза артериол кожи может развиваться ее локальное патологическое истончение, при котором сквозь образовавшееся «окошко» становятся видны сосуды и подкожная жировая клетчатка. Чаще же исходом такого поражения оказывается формирование плохо заживающих кожных язв.
Гиалиноз створок (заслонок) клапанов сердца приводит к их сморщиванию, неполному смыканию и развитию порока сердца в форме недостаточности соответствующего клапана, что в итоге заканчивается смертью от хронической сердечной недостаточности. Гиалиноз суставных тканей и околосуставных рубцов сопровождается нарушением движений в этих суставах.
Небольшой по объему гиалиноз серозных оболочек никакого клинического значения не имеет и лишь свидетельствует о предшествовавшем когда-то фибринозном воспалении. Если селезенка или печень оказываются в своеобразном панцире, препятствующем их расширению при увеличении кровенаполнения, это может сопровождаться болями при физической нагрузке.
Гиалиноз необратим за исключением гиалиноза рубцов, которые со временем или в результате некоторых лечебных воздействий, например, электрофоретического введения в них лидазы, могут становиться более эластичными, хотя и в этом случае гиалин из них полностью не исчезает.
Гиалиноз – это белковая внеклеточная дистрофия, для которой характерно образование однородных, полупрозрачных, плотных масс, напоминающих гиалиновые хрящи. Этот патологический процесс может проявляться как самостоятельное заболевание, а может протекать с основным недугом и быть одним из симптомов его тяжелого течения.
Дистрофия может распространяться и захватывать большинство тканей и органов человеческого организма. Заболевание встречается довольно часто у взрослых, вне зависимости от пола. Причины появления имеют разную природу происхождения.
Диагностируется заболевание после комплексного исследования, а при тяжелом течении недуга прогноз неблагоприятный.
Этиология
Данный патологический процесс является собирательным понятием, которое объединяет в себе различные биологические процессы.
Основными причинами патологических процессов в тканях или органах являются:
- системные заболевания (диабет, болезни сосудов, сердца, суставов);
- нарушения белкового обмена.
Патология может проявляться в местной форме, а может затрагивать целую систему.
Гиалиноз капсулы селезенки, как и другой формы, вызывает деструкцию волокнистых структур соединительных тканей, а также приводит к изменениям:
- в метаболизме;
- в иммунной системе;
- нарушается непроницаемость тканей;
- вызывает скопление белков;
- приводит к увеличению волокнистой структуры тканей.
В процессе дистрофии образуется гиалин-фибриллярный белок, что скапливается в тканях и является устойчивым:
- к воздействию щелочей;
- не поддается окислению;
- на него не влияют ферменты.
Однако под действием эозина и фуксина меняет цвет на желтый или красный.
Заболевание может протекать бессимптомно и никак не проявляться, а может иметь тяжелое течение и вызывать различные нарушения в тканях или органах, где он локализуется. Избыточное образование гиалина вызывает уплотнение, бледность, может приводить к деформационным изменениям и сморщиванию органов.
Классификация
Патология имеет две формы существования в соединительной ткани и сосудах, может иметь как местный (очаговый), так и системный характер. К местному характеру относят гиалиноз клапанов сердца, что способствует увеличению органа, расширяет желудочки, митральный клапан становится плотным, с беловатым оттенком, деформируется.
Гиалиноз сосудов бывает трех видов:
- простой – образуется из-за выхода плазмы из своего русла по причине расширения и снижения плотности сосудистых стенок, часто такая картина наблюдается при и ;
- липогиалин – в его структуре содержатся липиды и бета-липопротеины, встречается при ;
- сложный – состоит из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся компонентов, встречается при ревматических иммунологических заболеваниях.
Патологический процесс в сосудах развивается из-за повышения артериального давления и снижения проницаемости сосудов или при длительном спазмировании сосудов.
Патология соединительной ткани возникает после ее повреждения и дезорганизации под действием иммунных комплексов. Проявляется при ревматических поражениях заслонок клапанов сердца, снижается их проходимость, подвижность, они уплотняются. Накопление гомогенного вещества вызывает увеличение расстояния между клетками.
Гиалиноз стромы встречается довольно часто. Строма состоит из соединительной ткани, которая выполняет поддерживающую функцию опорных структур органа, а при ее повреждении нарушаются функциональные способности и работа органа.
Патологический процесс серозных оболочек является одним из вариантов исхода фиброзного воспаления, которое характерно для , . В этом случае фибрин откладывается на оболочке. Чаще всего наблюдается гиалиноз капсулы селезенки, что проявляется локально, вызывает молочно-белое утолщение капсулы: она будто покрывается глазурью. Такая же картина наблюдается на печени, сердце, легких. Увеличивается расстояние между оболочкой из-за скопления вещества.
Симптоматика
Признаки заболевания будут напрямую зависеть от того, в каком органе или тканях наблюдаются патологические процессы:
- гиалиноз сосудов – нарушается проходимость и эластичность, возможны кровотечения, частые головные боли и воспаления, может нарушаться сосудистая проходимость, что уменьшает поставку кислорода и питательных веществ в органы и ткани;
- гиалиноз плевры – вызывает хронический процесс спаек легких из-за нарушения белкового обмена или в результате туберкулезного заболевания, в этом случае ограничивается легочная вентиляция, но когда процесс носит легкий характер, течение заболевания никак себя не проявляет;
- белковая дистрофия в органах – вызывает их деформацию и сморщивание, способствует возникновению болевых ощущений, склерозированию, частичной потере функциональности, ухудшается питание и нарушается поставка полезных веществ и кислорода;
- патология молочной железы – вызывает уплотнение и тяжесть в груди, может само рассосаться и не вызывать никаких осложнений из-за сбоев в белковом образовании;
- гиалиноз в миоме – наблюдается при воспалительных процессах или опухолевидных образованиях, может проявляться болезненными ощущениями, выделениями из половых органов.
Гиалиноз местного характера поддается терапевтическим мероприятиям, системный же имеет неблагоприятные последствия.
Когда появляется гиалиноз капсулы селезенки, то чаще всего нарушаются ее функциональные возможности, что приводит к страшным последствиям: нарушается кровоток, обмен веществ, происходит фильтрация зараженных клеток крови.
В этом случае человек испытывает сильные недомогания, болевые ощущения, имеет место возникновение кровотечений, ухудшается иммунитет.
Диагностика
Диагноз ставится только после комплексного обследования.
Пациента направляют на следующие исследования:
- сдается анализ крови общий и биохимический;
- исследуется моча;
- назначают ультразвуковое исследование сосудов, внутренних органов или тканей;
- может назначаться магнитно-резонансная томография;
- берутся мазки и проводится УЗИ женских половых органов;
- рентгенологические исследования легких.
Макропрепарат может иметь спайки, уплотнения, наблюдается белесое обволакивание органа. После исследований устанавливается причина и разновидность заболевания, а в зависимости от поставленного диагноза будет назначаться лечение.
Лечение
После установления основного диагноза врач определяет тактику терапевтических мероприятий. В первую очередь устраняется основной патологический процесс.
Могут назначаться средства для улучшения работы:
- селезенки;
- сердца;
- сосудов;
- печени;
- легких.
При воспалительных процессах прописывают антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства. В очень тяжелых случаях назначается хирургическое вмешательство, которое направлено на устранение патологического процесса.
Возможные осложнения
Такое заболевание может быть спровоцировано уже имеющимся недугом, являясь одним из симптоматических его проявлений и усугубляя клиническую картину.
Последствия патологии следующие:
- нарушается функционирование органов, системы, тканей;
- происходит деформация в местах локализации гиалинов;
- способствует появлению порока сердца, усугублению диабета, нарушению сосудистой проходимости;
- вызывает воспалительные процессы.
При первых же отклонениях от нормы и появлении вышеуказанных симптомов, следует обратиться в клинику за помощью, так как гиалиноз капсулы селезенки, как и любой другой формы, приводит к тяжелым последствиям.
Профилактика
Лучшей профилактикой будет ведение здорового образа жизни, своевременное лечение всех заболеваний, правильное питание и профилактический медицинский осмотр.
1. Гиалиноз сосудов селезенки - в центральных артериях фолликулов в утолщенной сосудистой стенке среди волокнистой соединительной ткани располагаются гомогенные массы гиалина, интенсивно окрашенного эозином (препарат N 38).
2. Гиалиноз капсулы селезенки - в утолщенной капсуле среди волокнистой соединительной ткани расположены глыбчатые гомогенные массы гиалина, интенсивно окрашенные эозином (препарат N 54).
3. Амилоидоз селезенки по типу "саговой" (окраска конго-рот) - гомогенные розовые массы амилоида избирательно откладываются в фолликулах селезенки, оставляя красную пульпу свободной (препарат N 42).
4. Амилоидоз селезенки по типу "сальной" (окраска конго-рот) - гомогенные розовые массы амилоида откладываются в красной пульпе селезенки по ходу базальных мембран синусов, причем последние разъединены массами амилоида. Кроме того, амилоид в виде розовых венчиков откладывается по ходу сосудов. В фолликулах селезенки отложения амилоида незначительны (препарат N 41).
5. Амилоидоз печени (окраска гематоксилин-эозин) - гомогенные бледно-розовые массы амилоида откладываются в пространствах Диссе между базальными мембранами синусоидов и печеночных балок. Гепатоциты, сдавленные амилоидом, уменьшены в размерах, в цитоплазме их в перинуклеарной зоне зерна липофусцина, окрашенные в золотисто-желтый цвет (препарат N 40).
6. Амилоидоз почки (окраска конго-рот) - в клубочках видны гомогенные массы амилоида, окрашенные в красный цвет. Амилоид откладывается также по ходу базальных мембран эпителия канальцев и артериол (препарат N 44).
7. Амилоидный нефроз со сморщиванием – в клубочках по ходу сосудистых петель и в канальцах по ходу базальных мембран видны гомогенные массы амилоида красновато-бурого цвета. Местами между извитыми канальцами разрастается соединительная ткань. В просвете части канальцев эритроциты и розоватые белковые массы. Отмечается лимфоидная инфильтрация (препарат N 20).
8. Амилоидоз надпочечника (окраска гематоксилин-эозин) - розовые массы амилоида откладываются в корковом веществе надпочечников, сдавливая эпителиальные клетки и сосуды. Зональная структура коры надпочечников прослеживается с трудом (препарат N 51).
9. Жировая инфильтрация миокарда или простое ожирение сердца - мышечные волокна разъединены жировой клетчаткой, проникающей в миокард, вплоть до эндокарда. Мышечные волокна в зоне жировой инфильтрации истончены (препарат N 153).
ВОПРОСЫ ПРОГРАММИРОВАННОГО КОНТРОЛЯ.
1. Укажите, какие Вы знаете мезенхимальные дистрофии, развивающиеся в зависимости от вида нарушенного обмена.
2. Укажите, какие Вы знаете мезенхимальные диспротеинозы.
3. Дайте определение понятия «метахромазия».
4. Дайте определение понятия «фибриноидное набухание».
5. Укажите, какие компоненты входят в состав фибриноида.
6. Укажите исходы фибриноидных изменений.
7. Укажите проявлением каких реакций является развитие системных фибриноидных изменений.
8. Укажите, какие компоненты входят в состав гиалина.
9. Укажите, какие процессы являются ведущими в развитии гиалиноза.
10. Укажите в исходе каких процессов развивается гиалиноз.
11. Укажите, какие различают виды гиалиноза.
12. Укажите, какие сосуды преимущественно поражаются при гиалинозе.
13. Укажите, для каких заболеваний наиболее характерно образование сосудистого гиалина.
14. Укажите виды артериологиалиноза.
15. Укажите виды сосудистого гиалина.
16. Укажите, какой вид сосудистого гиалина встречается при сахарном диабете (а); гипертонической болезни (б); ревматических заболеваниях (в).
17. Дайте определение понятия «амилоидоз».
18. Укажите составные части амилоида.
19. Укажите виды фибриллярных белков амилоида.
20. Укажите, по каким признакам классифицируется амилоидоз.
21. Укажите виды амилоидоза в зависимости от возможной причины развития процесса.
22. Укажите, в качестве примера, при каких заболеваниях развивается вторичный амилоидоз (5 заболеваний).
23. Укажите повреждение каких органов наиболее типичны при старческом (а, б, в, г) и наследственном (д) амилоидозе.
24. Укажите этиологические формы AL- (а, б), AA- (в, г), AF- (д), ASC 1 - амилоидоза (е).
25. Укажите, какие органы преимущественно поражаются при AL- (а, б, в), AA- (г), AF- (д), ASC 1- (е, ж) амилоидозе.
26. Укажите, какой вид амилоида образуется при первичном (а), наследственном (б, в), вторичном (г, д), старческом (е) амилоидозе.
27. Укажите виды амилоидоза в зависимости от его распространенности.
28. Укажите виды амилоидоза в зависимости от своеобразия клинических проявлений.
29. Укажите, какие клетки могут выполнять функцию амилоидобластов при генерализованных формах амилоидоза.
30. Укажите виды амилоидоза в зависимости от особенностей образования амилоида по отношению к соединительнотканным волокнам.
31. Укажите по ходу каких соединительнотканных волокон при образовании амилоида развивается паренхиматозный (а) и мезенхимальный (б) амилоидоз.
32. Укажите, какие белки являются предшественниками фибриллярного белка амилоида при АА - (а) и АL – (б) амилоидозе.
33. Укажите для развития какого типа амилоидоза характерна большая роль макрофагальной (а) и лимфоидой (б) клеточных систем.
34. Укажите, где происходит отложение амилоида при развитии «саговой» (а) и «сальной» (б) селезенки.
35. Укажите название селезенки при отложении амилоида в пульпе (а) и в лимфатических фолликулах (б).
36. Укажите, по каким принципам классифицируются типы ожирения.
37. Укажите формы ожирения по причинам их развития.
38. Укажите виды вторичного ожирения.
39. Укажите, какой тип ожирения развивается при гиподинамии (а), синдроме Иценко–Кушинга (б); болезни Гирке (в), опухолях мозга (г).
40. Укажите типы ожирения по внешним его проявлениям.
41. Укажите виды ожирения в зависимости от превышения массы тела.
42. Укажите, какие показатели учитываются при характеристике морфологических изменений общего ожирения.
43. Укажите виды общего ожирения в зависимости от морфологической его характеристики.
44. Укажите, какой характер течения процесса характерен для гипертрофического (а) и гиперпластического (б) типов ожирения.
45. Дайте определение понятия «липоматоз».
46. Дайте определение понятия «ожирение».
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.
1. а) белковые (диспротеинозы); б) жировые (липидозы); в) углеводные
2. а) мукоидное набухание; б) фибриноидное набухание; в) гиалиноз; г) амилоидоз
3. Метахромазия – феномен, в основе которого лежит изменение состояния основного межуточного вещества с накоплением хромотропных веществ
4. Фибриноидное набухание – процесс глубокой, необратимой дезорганизации соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция основного вещества и волокон, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида
5. а) фибрин; б) тканевые белки; в) полисахариды; г) белки плазмы крови; д) нуклеопротеиды
6. а) некроз; б) склероз; в) гиалиноз
7. а) инфекционно-аллергические; б) аллергические (аутоаллергические; в) ангионевротические
8. а) белки плазмы крови; б) фибрин; в) иммунные комплексы; г) липиды
9. а) деструкция волокнистых структур; б) плазморрагия
10. а) плазморрагия; б) фибриноидное набухание; в) воспаление; г) некроз; д) склероз
11. а) гиалиноз сосудов; б) гиалиноз соединительной ткани
12. а) мелкие артерии; б) артериолы
13. а) гипертоническая болезнь (гипертонические состояния); б) сахарный диабет; в) иммунные нарушения
14. а) гипертонический; б) диабетический
15. а) простой; б) липогиалин; в) сложный
16. а) липогиалин; б) простой; в) сложный
17. Амилоидоз – стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов амилоида
18. а) фибриллярный белок; б) плазменный компонент; в) гематогенные добавки; г) хондроитинсульфаты
19. а) АА-белок; б) АL-белок; в) АF-белок; г) АSC 1 -белок
20. а) по причине развития; б) по виду фибриллярного белка; в) по распространенности процесса; г) по клиническим проявлениям
21. а) первичный (идиопатический); б) наследственный (семейный, генетический); в) вторичный (приобретенный); г) старческий
22. туберкулез, ХНЗЛ, остеомиелит, парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденштрема, болезнь Франклина), рак, ревматоидный артрит
23. а) сердце; б) артерии; в) головной мозг; г) островки Лангерганса поджелудочной железы; д) почки
24. а) первичный (идиопатический); б) вторичный; в) вторичный; г) наследственный; д) наследственный; е) старческий
25. а) сердце; б) легкие; в) сосуды; г) почки; д) периферические нервы; е) сердце; ж) сосуды
26. а) AL- амилоид; б) AA- амилоид; в) AF- амилоид; г) AL- амилоид; д) AA- амилоид; е) ASC 1 – амилоид
27. а) генерализованный; б) локальный
28. а) кардиопатический; б) нефропатический; в) нейропатический; г) гепатопатический; д) эпинефропатический; е) смешанный; ж) APUD – амилоидоз
29. а) макрофаги; б) плазматические клетки; в) миеломные клетки; г) фибробласты; д) ретикулярные клетки; е) эндотелиоциты
30. а) периколлагеновый; б) периретикулярный
31. а) ретикулярные; б) коллагеновые
32. а) SAA; б) L – цепи иммуноглобулинов
33. а) АА – амилоидоз; б) АL – амилоидоз
34. а) лимфатические фолликулы; б) пульпа
35. а) “сальная” селезенка; б) “саговая” селезенка
36. а) по этиологическому принципу; б) по внешним проявлениям; в) по степени превышения массы тела; в) по характеру морфологических изменений
37. а) первичное; б) вторичное
38. а) алиментарное; б) церебральное; в) эндокринное; г) наследственное
39. а) алиментарное; б) эндокринное; в) наследственное; г) церебральное
40. а) симметричный (универсальный); б) верхний; в) средний; г) нижний
41. I степень (20 – 29%); б) II степень (30 – 49%); в) III степень (50 – 99%); г) IV степень (100% и более)
42. а) количество адипозоцитов; б) размер адипозоцитов
43. а) гипертрофический; б) гиперпластический
44. а) элокачественное; б) доброкачественное
45. Липоматоз – патологический процесс, характеризующийся местным увеличением количества жировой клетчатки
46. Ожирение – патологическое состояние, характеризующееся общим увеличением количества нейтральных жиров в жировых депо
ЗАНЯТИЕ 5. Нарушение обмена кальция и фосфора. Камнеобразование. Рахит. Болезни костной системы.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить морфологические изменения в тканях при нарушении обмена кальция и фосфора, патологическую анатомию холецистита и почечнокаменной болезни, механизм образования камней, патогенез рахита и основных заболеваний костной системы.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Условия возникновения в организме гипер- и гипокальциемии, гипер- и гипофосфатемии.
2. Нарушение обмена кальция при гипер- и гипокальциемии.
3. Нарушение обмена кальция при гипер- и авитаминозе Д.
4. Изменение обмена кальция и фосфора при избытке или недостатке кальцитонина. Роль щелочной фосфатазы при дистрофическом обызвествлении.
5. Нарушение обмена кальция при кишечных и почечных заболеваниях. Патогенез нефрогенной остеопатии и остеогенной нефропатии.
6. Понятие о дистрофическом обызвествлении и известковых метастазах. Условия их возникновения.
7. Условия камнеобразования. Виды камней. Осложнения мочекаменной и желчекаменной болезни.
8. Калькулез желчного пузыря и калькулезный холецистит. Причины возникновения. Морфологические изменения. Исходы.
9. Рахит. Виды. Механизм развития повреждения костной системы.
10. Паратиреоидная остеодистрофия. Этиология, патогенез, патологическая анатомия.
11. Остеомиелит. Виды. Причины и механизм развития изменений в костной ткани.
12. Фиброзная дисплазия. Остеопетроз. Болезнь Педжета. Этиология, патогенез, морфологические изменения в костной ткани.